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HELIOS Geburtshilfe sanft & sicher

HELIOS Kliniken GmbH

Pathologie der

Spätschwangerschaft

9. April 2014 W. Poleska


Pathologie der Spätschwangerschaft

Hypertensive Schwangerschaftserkrankung / Präeklampsie

Thromboembolie

Diabetes

Gestationsdiabetes

Herzerkrankungen

Nierenerkrankungen

Lebererkrankungen

Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen

Orthopädische Erkrankungen

Chirurgische Erkrankungen

Akutes Abdomen



Thromboembolie

Das Thromboserisiko steigt in der SS um Faktor 4

Im Wochenbett um Faktor 14

Sectio steigert Thromboembolie-Risiko um Faktor 2,5-10 gegenüber

Spontangeburt

Notsectio verdoppelt diesen Faktor noch

Lungenembolie: 1:100000 SS (30-40% der maternalen Sterblichkeit,

Hauptursache in entwickelten Ländern)

Tötliche thromboembolische Komplikationen nehmen trotz verbesserter

Prophylaxe zu, weil steigende Risikofaktoren:

Maternales Alter nimmt zu (>35 Jahre)

Adipositas (BMI>27)

Z.n. Herzklappenersatz

Erhöhte Sectiorate



Diabetes / Gestationsdiabetes

BZ-Zielwerte in der SS:

Präprandial < 90mg/dl

1h post < 140 mg/dl

2h post < 120 mg/dl

HbA1c in der Spätschwangerschaft im unteren Referenzbereich < 5,3%

Fetale Komplikationen lassen sich in der Spätschwangerschaft auf die

Entstehung eines fetalen Hyperinsulinismus zurückführen

Intrauteriner Fruchttod 0,7 – 2,8%

Schwere kongenitale Fehlbildungen hängen eher mit schlecht ein-

gestelltem BZ in der Frühschwangerschaft zusammen

Geburtshilfliches Vorgehen: gut eingestellter BZ: spontan am Termin

Makrosomie: ev. Sectio wg. Gefahr der Schulterdystokie

Einleitung falls möglich erst nach der 37.SSW (verzög. Lungenreife)



Gestationsdiabetes

Screening: 50g Glucose (24 – 28 SSW)

BZ 1h-Wert <140mg% normal, oGTT nur bei Glucosurie o. Makrosomie

BZ 1h-Wert >140mg% 75g oGTT

nüchtern <90mg%

1h-Wert <180mg%

2h-Wert <155mg%

wenn 2 Werte pathologisch: Gestationdiabetes:

wenn 1 Wert pathologisch: impaired glucose tolerance:

Ernährungsberatung, BZ-Selbstkontrolle, BZ-Tagesprofil

BZ-Tagesprofil: unauffällig: Ernährungsprogramm, Sportprogramm, 2-wöchentl. BZ-Kontr.

BZ-Tagesprofil: nü > 90mg%

1h-Wert > 130mg%

2h-Wert > 120mg% : Insulintherapie



Komplikationen des Kindes

Fehlbildungen (Herz, ZNS, Nieren) gehäuft bei BZ-nü-Werten>120mg%

Diabetogene Fetopathie: Makrosomie, Reifungsverzögerung Herz

Lunge

ZNS

Intrauteriner Fruchttod durch Wachstumsstörung der Placenta

Intrauterine Wachtumsretardierung durch Placentainsuffizienz und

begleitende Präeklampsie



Herzerkrankungen

Der überwiegende Anteil von Herzerkrankungen bei Schwangeren hat bei

entsprechender Betreuung während der SS und Geburt eine sehr gute Prognose.

Physiologische Kreislaufveränderung:

hyperdyname Kreislauffunktion

verminderter peripherer Gefäßwiderstand

gleichzeitige Hämodilution

Volumenzunahme (Plasmavolumen)

Herzgrößenzunahme

Steigerung des Schlagvolumens

Anstieg des Herzzeitvolumens



Kardiale Belastung unter der Geburt

Volumenerhöhung von ca. 500ml durch Wehen

Wehenschmerz erhöht duch Herzfrequenz und Schlagvolumen das Herzzeitvolumen

Erhöhung des syst. und diast. RR während Wehentätigkeit

Verminderte Oxygenisierung unter Wehenbelastung

In der Austreibungsphase werden Veränderungen noch extremer

Kreislaufbelastung ist bei Spontangeburt größer als bei Sectio



Nierenerkrankungen

Chronische Niereninsuffizienz: 45% Folge eines Diabetes

70% Folge einer arteriellen Hypertonie

15% der Glomerulonephritiden enden in chronischer Nierenisuffizienz

SS unter Dialyse sind selten und risikoreich

SS nach Nierentransplantat haben bei stabiler Transplantatfunktion eine gute maternale und fetale Prognose

Bei Nierentransplantierten zw. 20 u. 40 Jahren 22,9% SS-Rate

Harnwegsinfektionen in SS sehr häufig

asymptomatisch in 2-10% bei älteren Mehrgebärenden häufiger

Unbehandelt führt diese in 30-50% zu symptomatischen HWI und in ca.25% kann diese in eine akute Pyelonephritis übergehen



Lebererkrankungen

HELLP-Syndrom wird bei Präeklampsie erörtert

Akute Schwangerschftsfettleber ist eine sehr seltene SS-spezifische Lebererkrankung, die durch ein fulminantes Leberversagen mit schwerster mikrovesikulärer Steatose gekennzeichnet ist.

Meist plötzlicher Beginn zwischen 30. und 38. SSW

Übelkeit, Erbrechen, Oberbauchschmerzen, Fieber

30-50% Zeichen einer Präeklampsie

zunehmender Ikterus und Aszites, Entwicklung einer DIG

fulminantes Leberversagen

Therapie der Wahl: Beendigung der SS durch Sectio

intensivmedizinische Überwachung



Orthopädische Erkrankungen

Beckenringlockerung, Symphysenschaden:

schmerzhafte Auflockerung des symphysären Bindegewebes

Symphysenruptur: Ruptur des symphysären Bandapparates

Durch SS-bedingte Bindegewebsveränderungen kommt es zur Auflockerung und physiologischen Erweiterung des Symphysenspaltes.

Belastungsabhängige Schmerzen im Bereich der Symphyse, Watschelgang

Therapie: Paracetamol, Physiotherapie, Beckengurt

Bildet sich 4-6 Wochen post partum komplett zurück, keine Sectioindikation



Chirurgische Erkrankungen

Cholezystitis: Entzündung der Gallenblase in SS sehr selten

Appendizitis: häufigste gastrointestinale Erkrankung in der SS, die zur chirurgischen Intervention führt.

Typische Symptome der Appendizitis in SS durch physiologische Veränderungen verschleiert, Verlagerung nach kranial im späteren Verlauf der SS, in 20. SSW z.B. in Nabelhöhe

Differenzialdiagnostik:

vorzeitige Wehen

vorzeitige Plazentalösung

Chorionamnionitis

stielgedrehte Adnexe

Extrauteringravidität

nekrotisierende Myome

HELLP-Syndrom



Akutes Abdomen

Erkrankungen ohne eindeutiges sonografisches Korrelat:

Pulmonal: basale Pneumonie, Pleuritis, Lungenembolie, Pneumothorax

Kardiovaskulär: Angina pectoris, Myokardinfarkt, Perikarditis, Aneurysma

Metabolisch: akute intermittierende Porphyrie, Urämie, Amyloidose

Endokrines System: Pseudoperitonitis diabetica, Hypoglykämie, NNR-Insuff.

Hämatopoetisches System: Leukosen, Sichelzellanämie,hämolyt. Krise

Neurologisch: Diskusprolaps, Wirbelfraktur, Meningitis, Herpes Zoster

Infektionen: akut. Rheumat. Fieber, Tuberkulose, Malaria, Typhus

Intoxikation: Blei, Thallium, Arsen, Quecksilber

Autoimmunerkrankungen: Panarteritis nodosa, system. Lupus erythematodes

Drogen- oder Medikamentenabhängigkeit: Entzugssymptomatik



Akutes Abdomen mit sonogr. Korrelat

Ulcus ventriculi (Perforation)

Akute Pankreatitis

Akute Appendizitis

Cholelithiasis

Akute Cholezystitis

Gallenblasenempyem/-perforation

Milzinfarkt/-ruptur

Nephrolithiasis

Magenperforation

Ileus (Dünn/Dickdarm)

Mesenterialinfarkt

Colitis ulcerosa

Ureterstein

Meckel-Divertikulitis



Hypertensive Schwangerschaftserkrankung

Schwangerschaftshochdruck:

RR-sys > 140mmHg und/oder RR-dist. > 90mmHg

bei mindstens 2 Messungen im Abstand von 6h

gemessen nach der 20.SSW

bei normalem RR vor der SS und der 20. SSW

Schwerer SS-Hochdruck:

RR-sys > 160mmHg und /oder RR-diast >110mmHg

Praeeklampsie:

zusätzlich Auftreten einer Proteinurie > 300mg/24h

Schwere Präeklampsie:

Proteinurie > 5g/24h

Kopfschmerzen, Augenflimmern, Wesensveränderungen

Lungenödem / Oligurie

Thrombozytopenie / erhöhte Leberenzyme9. April 2014 W. Poleska


SIH - Präeklampsie

Vorkommen: in 3 – 5% aller SS

am oder in Terminnähe

schwere Präeklampsie auch schon vor 35 SSW

Risikofaktoren für das Vorkommen einer Präeklampsie:

Erstgravida

Jugendliche oder „ältere“ Erstgravida

Präeklampsie in vorangegangener SS

präexistente Hypertonie (Pfropfgestose)

präexistente Nierenerkrankung

erhöhter BMI

Mutter, Schwester hatte Präeklampsie

Autoimmunerkrankungen



Pathophysiologie

Schwangerschaftsspezifische Erkrankung, heilt nach Entfernung der

Plazenta rasch ab.

Das Endothel steht im Mittelpunkt der Veräderungen

durch Hypoxie (Minderperfusion in der Plazenta) wird das

Endothel aktiviert und führt zu:

Plättchenaggregation und –adhäsion

Vasokonstrikion und Hypertonie

Fetale Retardierung durch utero-plazentare Perfusionsstörung

Ödeme

Proteinurie



Klinik

Sehstörungen

Gesichtsödem

Kopfschmerzen

Krampfanfälle (Eklampsie)

Hypertonus

Lungenödem

Epigastrischer Schmerz (Oberbauchbeschwerden)

Proteinurie

Nierenversagen

Gerinnungsstörung

Intrauterine Wachstumsretardierung (IUGR)

Vorzeitige Plazentalösung

Hyperreflexie

Ödeme



Indikationen zur Klinikeinweisung

RR-sys > 160mmHg bzw. RR-dist > 100 (90)mmHg

RR >140/90mmHg und Proteinurie > 0,3 g/l

Proteinurie und Ödeme, Gewichtzunahme >1kg/Woche

Hinweise für fetale Bedrohung:

suspektes CTG

Wachstumsstillstand

pathologische Doppler

abnehmende Kindsbewegungen

Zentrale Symptome: drohende Eklampsie

Oberbauchschmerzen: Verd. A. HELLP-Syndrom

Aus der Präeklampsie kann sich jederzeit ohne obligate Vorwarnzeichen eine

für Mutter und Kind lebensbedrohliche Komplikation (Eklampsie oder ein

HELLP-Syndrom) entwickeln.



Behandlung

Antihypertensiva der ersten Wahl:

Alpha-2 Agonist: Methyldopa 3 X 250mg/Tag bis 3g/Tag

Ca-Antagonist: Nifedipin 2 X 30mg/Tag bis 150mg/Tag

Beta-Blocker: Metoprolol 1 X 50mg/Tag bis 100mg/Tag

Bei schwerer Präeklampsie als Eklampsie-Prophylaxe:

Mg iv initial 2-4g, dann 1-2g/h als Infusion

dabei aber intensive Überwachung von:

Urinausscheidung (> 50ml/h)

Patellarsehnenreflex

Atemfrequenz

Herzfrequenz

Antidot: Kalziumgluconat (1 Amp. = 10ml Ca-Gluconat 10% iv)



Behandlung

Rasche Entbindung ist die beste Behandlung, je nach Ausprägung der

Symptome und Zustand des Kindes und SS-Alter:

Spontanpartus

Sectio

Aber: eine Eklampsie oder HELLP-Syndrom können auch im

Wochenbett auftreten !!



HELLP-Syndrom

Schwere Form der Präeklampsie, kündigt sich in den meisten

Fällen durch Oberbauchbeschwerden und –schmerzen an und ist

gekennzeichnet durch

H Hämolyse

E elevated

L liver enzyme

L low

P platelets

In den meisten Fällen Beendigung der SS durch Sectio, bei geburts-

bereitem MM-Befund auch Spontanpartus möglich, dann aber auf

keinen Fall Kristeller-Hilfe (Gefahr der Leber-Ruptur)


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