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Julia Henke

Schmerztherapie- Wie? Wann? Wem? Womit?-

1. Opioide (Bsp. Buprenorphin)

2. Antipyretika (Bsp. Metamizol)

3. NSAIDs(Bsp. Carprofen, Meloxicam)

Substanz-gruppen

Modulation

z.B. P

l. mye

nteric

us.

Synov

ialis

?Welches Analgetikum

kann verwendet werden?

- gute Analgesie- stressfreie Applikation durch lange Wirkdauer- geringe Sedation- geringes Nebenwirkungsspektrum- mit Anästhetika kombinierbar

Das „ideale“ Analgetikum

OpioideOpioide

- stark wirksamer Agonist-Antagonist- Wirkstärke nach oben begrenzt, Ceiling-Effekt- langsame Bindung, langsamer Wirkungseintritt

erst nach 30 min, Max. nach 3 h- feste Bindung, kaum antagonisierbar- geringe Atemdepression- s.c., i.v. bei allen Tierspezies einsetzbar - lange Wirkdauer (8-12-18h)- Dosierung: stark speziesabhängig

Buprenorphin (Temgesic®)

- verursacht Verhaltensänderungen:Ratte: Pica-VerhaltenKaninchen: schaut nach oben in die Ferne

diese spezielle Wirkung ist in Beurteilungdes Verhaltens einzubeziehen

Buprenorphin (Temgesic®)

Buprenorphin

Vorteile:

• Stark wirkend

• S.c. applizierbar

• Lang wirksam (6-8-12h)

• Bei allen Spezieseinsetzbar

Nachteile:

• Verhaltensveränderungen

• Langsam anflutend, 30 min Wartezeit bis Narkose-einleitung, sonst gefährliche Narkosevertiefungen

• Nur schwer zu antagonisieren

- mittelstark wirksamer Agonist-Antagonist- Wirkstärke nach oben begrenzt, Ceiling-Effekt- schnelle Bindung, kürzere Wirksamkeit- feste Bindung, kaum antagonisierbar- geringe Atemdepression, gering sedierend- stark antitussiv- s.c., i.v. bei allen Tierspezies einsetzbar - kürzere Wirkdauer (4-6h)

Butorphanol(Torbugesic®, D, Morphasol®, CH; Butomidor®, A)

- analgetisch und antipyretisch- gering antiphlogistisch- stark spasmolytisch- zus. mit Anästhetika/Analgetika Wirkungsverstärkung- p.o., (s.c.), i.m., i.v. (langsam und verdünnt)- v.a. nach Baucheingriffen + Tumorschmerzen sinnvoll- kurze Halbwertszeit (4-6h), häufige Applikation od. DTI- äußerst geringe Toxizität- Katzen schäumen bei Gabe im Wachzustand

Metamizol (Novalgin®, Vetalgin®)

Metamizol

Vorteile:

• Rasch wirkend

• Auch oral applizierbar,wohlschmeckend?

• Keine Atemdepression, keine Kreislaufdepression

• Opiatsparend, auch spasmolytisch

Nachteile:

• Nur 4-6 h wirksam

• (Zu rasche i.v. Applikation kann Schock bewirken)

NSAIDsNSAIDs

(Kau)Tabletten, ad inj.

- bei allen Spezies in ähnlicher Dosierung einsetzbar

- geringes NW-Spektrum- auch für Katze zugelassen, gut einsetzbar- in Langzeitbehandlung geringste Nebenwirkungen- Hd/Ktz süchtig nach Kautabletten- Schwein frisst Kautabletten gerne

Carprofen (Rimadyl®)

- Dosisreduktion nach 1 d- Bei allen Spezies einsetzbar- Suspension wohlschmeckend→ auch gut bei Katzen, Nagern, Exoten einsetzbar

Suspensionstropfen, ad inj.

Meloxicam (Metacam®)

Nichtsteroidale AntiphlogistikaNSAIDs

Vorteile:• Entzündungshemmend

• Abschwellend

• Langzeitwirkung

• Dauermedikationmöglich

Nachteile:• Keine Wirkung gegen akute

Op.-Schmerzen• Selten gastrointestinale

od. Nieren-Nebenwirkungen• Evtl. schlechte Dosierbarkeit

• Kombination von Schmerzmitteln– Geringere Dosis ⇒ weniger Nebenwirkungen– Verstärkung der Wirkung– Wirkung über verschiedene Wirkmechanismen

Balancierte Analgesie

Pragmatisch:1 Substanz aus jeder Gruppe

ist ausreichend

Antipyretikum NSAID Opiat

Schmerzapotheke(„balanzierte Analgesie)

?Wie oft muss appliziert werden

?

- abhängig von Substanz- abhängig von Applikationsart (s.c. oft Depot-Effekt)

Therapielöcher müssen vermieden werden

Applikationsintervall

Durogesic® – Fentanyl-TTS

Foto: S. Tacke, Giessen

10 mg/kg/hMetamizol Perfusor

Foto: S. Tacke, Giessen

?Welche Applikationsart ist sinnvoll

?

stressfrei, für Langzeitapplikation,ins Futter nur bei Einzeltier unterBeobachtung, in Wasser nicht sinnvoll

peroral

epidural,intrathekal

lokal

bis Meerschweinchengröße(Praxisrelevanz?)

zu kurz wirksam, evtl. präemptiv Bupivacain

Applikationsart

systemisch - Stressfrei!! Für Patient und Forscher

-i.v., s.c., perkutan (Fentanyl- undBuprenorphin-Pflaster)

- s.c. alle 12-24h, i.v. über DTI, Pflaster

Nicht i.m., i.p. alle 4 h!!

Applikationsart

?Wieviel muss appliziert werden

?

- Dosierungen müssen für Säugerpatienten nicht mehretabliert werden

- CAVE Übertragungen von Spezies zu Spezies- Bei Vögeln, Reptilien und Amphibien nochForschungsbedarf, rein empirische Angaben

Dosierungen siehe („Schmerzmanagement bei Klein- und Heimtieren“,

Henke und Erhardt 2001 und „Gelbe Hefte der GV-SOLAS“)http://www.gv-solas.de/

Applikationsdosis

?Wann soll appliziert werden

?

nach heutigem Kenntnisstand:

- so früh wie möglich, d.h. vor Auftreten einesnozizeptiven Reizes = präemptiv

- ausreichend stark- v.a. die ersten 24 h konsequent abdecken(ohne Therapielöcher)

Applikationsbeginn

Grundsätze des perioperativen Schmerzmanagements

• Bei elektiven Eingriffen– Grundsätze der präemptiven Analgesie wahren!

• Bei bestehendem schmerzhaftem Zustand– Therapiebeginn bei Diagnose

– Vor einem evtl. nötigen Eingriff

– Unter Berücksichtigung des Allgemeinzustandes

Perioperative Schmerztherapie

• Art des Eingriffes &Art der zu erwartenden Schmerzen

• Dauer des Eingriffes &Dauer der zu erwartenden Schmerzen

• Gesundheitszustand des Patienten

• (individueller Schmerzempfindung des Patienten)

Intraoperative AnalgesieAbhängigkeit von Anästhesieart

1. Inhalationsmononarkose

- erzeugt keine intra- und p.op. Analgesie,

→ zusätzliche präemptive Gabe vonOpiat u/o Metamizol u/o NSAID

Intraoperative Analgesie

2. Ketamin/α2-Kombination- erzeugt mäßige und kurze intraop. Analgesie

mit kurzer p.op. Analgesie

3. VAA (vollständig antagonisierbare Anästhesie)

→ präemptiv oder am AnästhesieendeNSAID u/o Metamizol

- erzeugt tiefe intraop. Analgesie,keine Analgesie nach Antagonisierung

→ präemptiv NSAID und vor Erwachen Metamizol

Praktische Überlegungen

Buprenorphin MeloxicamCarprofen

Metamizol

Indikationen moderate bis starke Schmerzenaller Art

alle Arten von Entzündungsschmerz, v.a. chir. Trauma und Gewebeverletzung, präemptiv am effektivsten

nicht-entzündliche Schmerzen, v.a. Spasmen der Bauchorgane

Kontra-indikationen(bestimmteVersuchsziele)

Versuche zur GIT-Motilität und Gallesekretion

Versuche zum Entzündungs-geschehen

Tiere, die durch häufige Applikation ge-stresst werden (v.a. IM), und Kat-zen (Salivation)

Beispielfür eine multimodale Analgesie

Thorakotomie bei Hund, SchweinProblem: mechanische und algetische Atemdepression

präemptiv: NSAIDpräoperativ: lokale Analgesie der Interkostalnervenintraoperativ: Opioide vor dem Rippenspreizenvor Erwachen: Opioid-Agonist-Antagonist

+ Metamizol IVpostoperativ: multimodale Analgesie für 2-3d,

dann NSAID für 3-5d

- Suche nach Literatur zu nächstverwandter Spezies(ähnlichen Körpergewichts)

- Beginn mit niedrigster Referenzdosis- möglichst s.c. Appplikation, evtl. i.m.,p.o. bei Meloxicam-Suspension

- Führen von Aufzeichnungen- potentielles Nebenwirkungsspektrum beachten

(CAVE bei sehr kranken Tieren, bei Nieren-/GIT-Schäden)- bei Wirkungslosigkeit Erhöhung der Dosis um 50-100%oder evtl. Verkürzung des Intervalls

Procedere bei Exoten

Grundregeln

• Rechtzeitiger Beginn (präemptiv)• Ausreichend stark (mindestens 24h)• Sinnvolle Kombinationen• Anpassung an Anästhesieregime• Anpassen an Art des Schmerzes(z.B. bei Entzündungsschmerz NSAID)