Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni...

62
1 UNIVERSITÄTSKLINIKUM HAMBURG-EPPENDORF Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Univ.-Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Max Heiland Prospektive biomechanische Untersuchung der Langzeit-Entnahmemorbidität nach Hebung eines Radialistransplantates Dissertation zur Erlangung des Grades eines Doktors der Zahnmedizin an der Medizinischen Fakultät der Universität Hamburg vorgelegt von Henri Konstantin Kreiker geb. in Henstedt-Ulzburg Hamburg 2016

Transcript of Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni...

Page 1: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

1

UNIVERSITÄTSKLINIKUM HAMBURG-EPPENDORF

Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

Univ.-Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Max Heiland

Prospektive biomechanische Untersuchung der Langzeit-Entnahmemorbidität nach Hebung eines Radialistransplantates

Dissertation

zur Erlangung des Grades eines Doktors der Zahnmedizin an der Medizinischen Fakultät der Universität Hamburg

vorgelegt von

Henri Konstantin Kreiker geb. in Henstedt-Ulzburg

Hamburg 2016

Page 2: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

2

Angenommen von der Medizinischen Fakultät der Universität Hamburg am: 26.09.2016 Veröffentlicht mit Genehmigung der Medizinischen Fakultät der Universität Hamburg. Prüfungsausschuss, der/die Vorsitzende: Prof. Dr. Dr. M. Heiland Prüfungsausschuss, zweite/r Gutachter/in: PD Dr. M. Priemel

Page 3: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

3

Page 4: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

4

Inhaltsverzeichnis

1 EINLEITUNG 6 1.1 EINFÜHRUNG IN DIE THEMATIK 6 1.2 MÖGLICHKEITEN DER ENTNAHME EINES RADIALISTRANSPLANTATES 8 1.3 MÖGLICHKEITEN DER PLASTISCHEN DECKUNG DES ENTNAHMEDEFEKTES 9 1.4 ENTNAHMEMORBIDITÄT 10 1.5 ZIEL DER ARBEIT 11

2 MATERIAL UND METHODEN 12 2.1 STUDIENHYPOTHESE 12 2.2 DESIGN DER STUDIE 12 2.3 PATIENTENPOPULATION, EINSCHLUSSKRITERIEN, AUSSCHLUSSKRITERIEN 13 2.4 OPERATIVES VORGEHEN UND PLASTISCHE DECKUNG DES ENTNAHMEDEFEKTS

AM UNTERARM 13 2.5 UNTERSUCHUNG DER PATIENTEN 15 KRAFTMESSUNGEN 15 BEWEGUNGSUMFANG DES HANDGELENKES UND UNTERARMUMFANG 17 SENSIBILITÄTSUNTERSUCHUNG 18 SCORES UND FRAGEBÖGEN 19 2.6 PRIMÄRER ENDPUNKT UND SEKUNDÄRE ENDPUNKTE 25 2.7 STATISTISCHE AUSWERTUNG DER ERHOBENEN DATEN 25 AUSWERTUNG DER KRAFTMESSUNGEN 25 AUSWERTUNG VON DASH UND MAYO-WRIST-SCORE 26 AUSWERTUNG DES BEWEGUNGSUMFANGS 26 AUSWERTUNG DER BEFRAGUNG ZUR ÄSTHETIK 26 AUSWERTUNG DER PRÜFUNG DER SENSIBILITÄT UND DER WUNDHEILUNG 27

3 ERGEBNISSE 28 3.1 PATIENTENKOLLEKTIV UND ZEITRAUM DER UNTERSUCHUNG 28 3.2 HANDKRAFT – PRIMÄRER ENDPUNKT 29 KRAFTMESSUNGEN HANDKRAFT 29 3.3 SEKUNDÄRE ENDPUNKTE 30 KRAFTMESSUNGEN FINGERKRAFT 30 TIP-PINCH 31 PALMAR-PINCH 31 KEY-PINCH 32 MAYO-WRIST-SCORE UND DASH-SCORE 33 3.4 BEWEGUNGSUMFANG 35 DORSALEXTENSION 35 PALMARFLEXION 36 RADIALABDUKTION 36 ULNARABDUKTION 36 3.5 UMFANG DES UNTERARMS 37 3.6 ÄSTHETIK 38 3.7 SENSIBILITÄT 41 3.8 WUNDHEILUNG 43

4 DISKUSSION 44

5 SCHLUSSFOLGERUNG 50

6 ZUSAMMENFASSUNG 51 6.1 SUMMARY 52

Page 5: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

5

7 LITERATURVERZEICHNIS 53

8 ABBILDUNG-, TABELLEN- UND BILDVERZEICHNIS 59

9 DANKSAGUNG 60

10 LEBENSLAUF 61

11 EIDESSTATTLICHE ERKLÄRUNG 62

Page 6: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

6

1 Einleitung

1.1 Einführung in die Thematik Die operative Versorgung von Weichgewebsdefekten ist ein zentraler Bestandteil der

rekonstruktiven Chirurgie. Unabhängig von der Ätiologie gehen diese Defekte in der

Regel sowohl mit ästhetischen als auch mit funktionellen Beeinträchtigungen einher.

Insbesondere im Kopf-Hals-Bereich ist bei bestehender Defektsituation eine

suffiziente chirurgische Therapie zum Erhalt und zur Wiederherstellung relevanter

Funktionen wie der Artikulation der Sprache, des Schluckens und des Atmens

unerlässlich. Entsprechende Dysfunktionen können einen direkten Einfluss auf die

psychische Konstitution, das Selbstwertgefühl und die gesellschaftliche Integrität der

betroffenen Patienten haben. Während bei kleineren Läsionen in der Regel eine

lokale plastische Deckung durch Primärverschluss oder via lokaler Lappenplastik

möglich ist, wird bei größeren Defekten zumeist die Entnahme von autologen

Transplantaten erforderlich. Je nach Defektgröße, ästhetischem Anspruch und

jeweiligen anatomischen und funktionellen Anforderungen des Gewebes kommen in

diesem Zusammenhang entweder freie, gefäßgestielte oder mikrochirurgisch

anastomosierte Transplantate in Frage.

Seit Erstbeschreibung der freien Lappentransplantation (Seidenberg et al. 1959), bei

der Hypopharynx und zervikaler Oesophagus nach Resektion durch ein

Jejunumtransplantat rekonstruiert wurden sowie Erstbeschreibung der

grundlegenden Operationstechnik für die mikrochirurgische Anastomosierung von

Gefäßen unter dem Mikroskop (Jacobson u. Suarez 1960), haben sich die

Operationsmethoden und die Varianten von freien Transplantaten stetig

weiterentwickelt und verbessert. Eine Variante solcher Transplantate ist das erstmals

von Yang und Mitarbeitern beschriebene fasziokutane radiale Unterarmtransplantat

(Yang et al. 1981). Bereits Mühlbauer und Mitarbeiter beschrieben 1982 dessen

vielseitige Verwendbarkeit für die Wiederherstellung extraoraler Defekte (Mühlbauer

et al. 1982).

Durch seinen verhältnismäßig langen und großlumigen Gefäßstiel, bestehend aus

der Arteria radialis und den beiden Begleitvenen, bietet das Radialistransplantat die

Möglichkeit zur Durchführung einer zuverlässigen mikrochirurgischen

Page 7: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

7

Anastomosierung mit Gefäßen der Halsregion (Yang et al. 1981, Soutar et al. 1983,

Ho et al. 2006).

Als vorteilhaft hat sich ferner die Beschaffenheit der Haut im Bereich des ventralen

Unterarms erwiesen, die relativ weich, geschmeidig und nur wenig bis gar nicht

behaart ist. Ebenso ist das Transplantat durch seine geringe Dicke leicht

modellierbar. Da sich Weichgewebsdefekte im orofazialen Bereich oftmals auf Haut

und Schleimhaut beschränken und daher häufig von verhältnismäßig geringer Tiefe

sind, eignet sich die Haut des ventralen Unterarms ausgezeichnet, um das verloren

gegangene Gewebe zu ersetzen (Soutar u. McGregor 1986, Soutar u. Tanner 1984).

Die Möglichkeit der plastischen Rekonstruktion des Mundbodens und des Gaumens

mittels Radialistransplantat wurde relativ früh beschrieben (Hatoko et al. 1990, Chen

et al. 1992, Soutar et al. 1983).

Seikaly und Mitarbeiter demonstrierten umfassend die Eignung dieses Transplantats

für die plastische Deckung und Rekonstruktion von Entnahmedefekten nach

Resektion oropharyngealer Tumoren, wenn mehrere anatomische Strukturen wie die

Rachenwand, harter und weicher Gaumen sowie der Zungengrund

zusammenhängend betroffen sind (Seikaly et al. 2003). Auch auf die Funktion der

verlorengegangenen Struktur bezogen, kamen Rieger und Mitarbeiter zu dem

Schluss, dass sich die Rekonstruktion mittels Radialistransplantat dazu eigne, um

den Sprech- und Schluckakt für den Patienten wiederherzustellen (Rieger et al.

2007).

Auf Grund der genannten anatomischen Vorteile und der beschriebenen klinischen

Erfolge in der rekonstruktiven Chirurgie ist der Radialislappen mittlerweile eines der

am häufigsten verwendeten autologen Transplantate (Urken et al. 1994, Gurtner und

Evans 2000).

Die Transplantation von körpereigenem Gewebe bedingt jedoch grundsätzlich einen

sekundären Entnahmedefekt. Dies ist auch beim Radialistransplantat an einer

funktionell und ästhetisch wichtigen Stelle der Fall. Die entstandene Wunde kann

zwar via lokaler Vollhauttransplantation versorgt werden, muss jedoch über einen

bestimmten Zeitraum ausheilen und führt zu einer in der Literatur bereits häufiger

beschriebenen Entnahmemorbidität (McGregor 1987, Lutz et al. 1999, Orlik et al.

2014).

Page 8: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

8

Das Ausmaß der entstehenden Einschränkungen und Komplikationen im Bereich der

Entnahmestelle von autologen Transplantaten ist dabei sehr unterschiedlich und

sowohl von individuellen Faktoren des Patienten und dessen Gesundheitsstatus

als auch vom gewählten operativen Verfahren der Transplantatentnahme abhängig.

In der Entnahmeregion werden Sehnen freigelegt und es entsteht ein relativ gering

durchblutetes Wundbett. So können für den Patienten Störungen der Motorik, der

Sensibilität und des ästhetischen Empfindens entstehen (Richardson et al. 1997,

McGregor 1987, Avery 2010). Diese Komponenten können die Entnahmemorbidität,

abhängig von ihrer quantitativen und qualitativen Ausprägung, im Verlauf sowohl

kurz- als auch langfristig beeinflussen.

1.2 Möglichkeiten der Entnahme eines Radialistransplantates Für die Entnahme eines Radialistransplantates eignet sich im Grunde genommen

das gesamte Hautareal des Unterarmes, das von der Arteria radialis durchblutet wird

(Timmons 1986). In der Literatur besteht jedoch Uneinigkeit über die vorzuziehende

Dissektionsebene. Bevorzugt wird die subfasziale Ebene, jedoch wird von einigen

Autoren auch auf die Variante der Hebung von der suprafaszialen Ebene

hingewiesen (Schaverien et al. 2008, Wong et al. 2008 ). Bei der subfaszialen

Variante wird die Haut, also Kutis und Subkutis, inklusive der Unterarmfaszie

entnommen. Daher wird das Transplantat als fasziokutan bezeichnet. Die

suprafasziale Hebung hingegen zeichnet sich dadurch aus, dass die Unterarmfaszie

in der Entnahmeregion des Transplantates belassen wird. Dies ist möglich, da die

Arteria radialis und ihre kutanen Äste oberhalb der Unterarmfaszie in einem Septum

verlaufen (Cormack und Lamberty 1984). Der Vorteil der suprafaszialen Variante

besteht darin, dass subfaszial verlaufende Strukturen, wie die Muskelbäuche und

Sehnen des Unterarmes und der Nervus radialis, intraoperativ geschont werden und

somit dem Risiko von postoperativen Verwachsungen vorgebeugt wird (Avery et al.

2001, Chang et al. 1996, Webster und Robinson 1995).

Des Weiteren kann entschieden werden, ob das Transplantat weiter distal oder

proximal am Unterarm entnommen wird und somit direkt Einfluss auf die Länge des

Gefäßstiels genommen werden. Bei einer weiter proximal gelegenen Entnahmestelle

ist die Unterarmfaszie dicker und die Muskelbäuche bilden ein besseres Wundbett,

Page 9: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

9

als dies bei den subfaszial verlaufenden Sehnen bei weiter distal gelegener

Entnahmestelle der Fall ist (Soutar et al. 1983).

Wird die Entnahmestelle weiter proximal gewählt, besteht ferner die Möglichkeit, den

Gefäßstiel nach distal oder sowohl nach distal als auch nach proximal zu präparieren

(Boorman und Green 1986, Médard de Chardon et al. 2009).

Zusätzlich besteht die Möglichkeit einer Nervenanastomose. Diese kann

durchgeführt werden, wenn zum Beispiel die Nervi cutanei antebrachii lateralis et

medialis oder der Ramus superficialis des Nervus radialis zusammen mit dem

Radialistransplantat entnommen werden und mit einem sensiblen Nervenast, zum

Beispiel dem Nervus lingualis, anastomosiert werden (Urken et al. 1990). Ob die

Hebung dieser neurofasziokutanen Radialistransplantate für eine gelungene

Defektdeckung und Rekonstruktion tatsächlich nötig ist, wird in der Literatur jedoch

kontrovers diskutiert (Baumann et al. 1996, Vesper et al. 2002).

1.3 Möglichkeiten der plastischen Deckung des Entnahmedefektes

Durch Entnahme eines Radialistransplantates entsteht in der Entnahmeregion ein

vaskulärer und ein kutaner Defekt.

Während, bei ausreichender Durchblutung der Hand durch die Arteria ulnaris, auf

eine Rekonstruktion der Arteria radialis verzichtet werden kann (Bardsley et al. 1990,

Meland et al 1993), wird die plastische Deckung des Entnahmedefektes mittels

lokaler oder freier Hauttransplantation empfohlen (McGregor 1987). In der Literatur

wird die Möglichkeit der Deckung mit Spalthaut beschrieben. Um ein geeignetes

Wundbett für die Aufnahme eines Spalthauttransplantates zu schaffen und die Sehne

des Musculus flexor carpi radialis zu schützen, wurden von Fenton, Kolker und

Mitarbeitern Methoden beschrieben, bei denen die Muskelbäuche des Musculus

flexor digitorum superficialis mit denen des Musculus flexor pollicis longus und

adductor pollicis longus durch eine Naht miteinander verbunden werden (Fenton und

Roberts 1985, Kolker et al. 2000).

Da Spalthauttransplantate eine weitere Spenderregion benötigen und anfällig für

Wundheilungsstörungen sind, wurden alternative Methoden, wie der ulnare

fasziokutane V-Y-Transpositionslappen, die präoperative Transplantationen von

Spalthaut in die Entnahmeregion des Radialistransplantates oder der Einsatz von

Page 10: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

10

Expandern zum Hautgewinn durch Dehnung, entwickelt (Bardsley et al. 1990, Wolff

et al. 1996, Hallock 1988, Masser 1990).

Am weitesten verbreitet sind in diesem Zusammenhang jedoch

Vollhauttransplantate, die sich durch eine vergleichsweise geringe postoperative

Schrumpfung, eine hohe Resistenz gegenüber machanischen Reizen und eine

konstante Pigmentierung sowie gute Reinnervationsfähigkeit auszeichnen (Müller

2000, Lutz et al. 1999). Als geeignete Spenderregionen werden in der Literatur die

anteriore Bauchwand, die Leistengegend und der innenseitige Oberarm beschrieben,

da an diesen Stellen auf Grund des in der Regel vorhandenen Hautüberschusses ein

primärer Verschluss erfolgen kann (Sleeman et al. 1994, Kim et al. 2007, Avery

2007). In der Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie am

Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf wird die Technik des lokalen

Vollhauttransplantates vom Entnahmearm angewendet (Riecke et al. 2015 a).

1.4 Entnahmemorbidität In der Literatur wird der Erfolgsrate von Radialistransplantaten bei der Deckung von

verschiedenen Kopf- und Halsdefekten große Aufmerksamkeit geschenkt (Blackwell

1999, Taylor u. Haughey 2002, Haughey et al. 2002). Dabei wird über die

Entnahmemorbidität kontrovers diskutiert.

Obwohl die Hebung eines Radialistransplantates für die Weichteilrekonstruktion im

orofazialen Bereich eine häufig angewendete Methode ist, existieren nur wenige

Langzeitstudien (Loeffelbein et al. 2012, Wirthmann et al. 2014). Einige Studien

beschreiben nur geringe Einschränkungen bei hoher Patientenzufriedenheit

(Ho T et al. 2006, de Bree et al. 2004, Smith et al. 2005), wobei in diesem

Zusammenhang zumeist Einschränkungen des Bewegungsumfangs des

Handgelenkes, eine Minderung der Handkraft, Störungen der Sensibilität sowie

ästhetische Einschränkungen und Wundheilungsstörungen beschrieben werden

(Santamaria et al. 2000, Brown et al. 1996, Swanson et al. 1990, Anthony et al.

1994, Riecke et al. 2016).

Auf Grund ihrer Bedeutung für Aktivitäten des alltäglichen Lebens sind demnach die

Hand- und Fingerkraft, der Bewegungsumfang im Handgelenk sowie die Sensibilität

und Ästhetik der Hand und des Unterarmes von Bedeutung (Orlik et al. 2014).

Page 11: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

11

1.5 Ziel der Arbeit Nach aktueller Literaturrecherche existiert keine vergleichbare Studie, die in einem

prospektiven Studiendesign die Langzeit-Entnahmemorbidität nach

mikrochirurgischem Radialistransplantat untersucht. Ziel der vorliegenden Arbeit ist

es daher, die Entwicklung etwaiger funktioneller Einschränkungen über einen

Zeitraum von mehr als einem Jahr zu analysieren und Aussagen über die zu

erwartenden Komplikationen nach Entnahme eines Radialistransplantates zu treffen.

Page 12: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

12

2 Material und Methoden Im Folgenden wird die Methodik der Datenerhebung und Datenauswertung

beschrieben. Zur besseren Lesbarkeit werden alle Patienten unabhängig ihres

Geschlechts in der männlichen Form als „der Patient“ oder in der Mehrzahl als „die

Patienten“ bezeichnet.

2.1 Studienhypothese Basierend auf Voruntersuchungen in der Abteilung für Mund-, Kiefer- und

Gesichtschirurgie am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf wurde in einer

Kurzzeitstudie eine signifikante Entnahmemorbidität nach Transplantation eines

mikrochirurgischen Radialistransplantats festgestellt.

Die Nullhypothese der aktuellen Studie besagt, dass es in der Langzeituntersuchung

zu keiner signifikanten Reduktion der Kurzzeitentnahmemorbidität kommt. Die

Alternativhypothese besagte, dass es zu einer signifikanten Reduktion der

Kurzzeitentnahmemorbidität in der Langzeitbeobachtung kommt.

2.2 Design der Studie

Es handelt sich bei der vorliegenden Arbeit um eine prospektive, longitudinale

Langzeitstudie, mit der die Funktion des Unterarms und der Hand sowie die

Patientenzufriedenheit zu verschiedenen Zeitpunkten vor und nach der Entnahme

eines Radialistransplantates untersucht wurden.

Die Untersuchungen erfolgten am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf in der

Abteilung für Mund- Kiefer- und Gesichtschirurgie; sowohl der Untersuchende als

auch der Untersuchte wussten, zu welchem Zweck die Untersuchungen dienten. Es

handelt also um eine unizentrische und unverblindete Studie.

Page 13: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

13

2.3 Patientenpopulation, Einschlusskriterien, Ausschlusskriterien

Die Studienpopulation setzte sich aus Patienten zusammen, bei denen in der Zeit

zwischen Juni 2011 und Dezember 2012 auf Grund eines bestehenden Defektes in

der Kopf-Hals-Region die Entnahme eines freien Radialistransplantats erforderlich

wurde. Ein Mindestalter von 18 Jahren wurde ebenso vorausgesetzt, wie die

schriftliche Zustimmung zur Teilnahme an der Studie nach umfassender Aufklärung

durch den Operateur. Zur Vermeidung von systematischen Fehlern bei der

Untersuchung der Patienten und zur Minimierung der Einflussfaktoren auf die

Ergebnisse wurden nur diejenigen Patienten in die Studie eingeschlossen, bei denen

keine angiologische, neurologische oder orthopädische Grunderkrankung bekannt

war. Insbesondere pathologische Befunde im Bereich der Hände und des Unterarms

führten zum Studienausschluss. Entsprechend der im Rahmen der Planung dieser

Studie durchgeführten Fallzahlkalkulation wurden insgesamt 32 Patienten in die

Studie eingeschlossen.

2.4 Operatives Vorgehen und plastische Deckung des Entnahmedefekts am Unterarm

Das hier geschilderte Verfahren der Hebung eines Radialistransplantates wird in der

Abteilung für Mund- Kiefer- und Gesichtschirurgie am Universitätsklinikum Hamburg-

Eppendorf standardmäßig durchgeführt. Dieses Verfahren kam auch bei allen

Patienten dieser Studie zur Anwendung.

Bei allen Patienten wurde der Radialislappen als subfaszialer fasziokutaner Lappen,

mit einem Mindestabstand von zwei Zentimetern proximal von den Hautfalten der

Handgelenksbeuge und ohne Blutsperre gehoben. Dies fand zeitgleich zur ablativen

Chirurgie im Kopf-Hals-Bereich statt.

Präoperativ wurde zur Gewährleistung der postoperativen Durchblutung der Hand

durch die Arteria ulnaris der Allen-Test durchgeführt. Cable und Kollegen haben die

Durchführung folgendermaßen beschrieben: Die Arteria radialis und Arteria ulnaris

werden durch den Untersuchenden getastet und der Patient wird gebeten, seine

Faust zu schließen, wodurch das sich in der Hand befindende Blut durch die

Muskelkontraktion aus der Hand gepresst wird. Daraufhin werden die Arteria radialis

und die Arteria ulnaris durch den Untersuchenden mit den Daumen komprimiert um

Page 14: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

14

den Blutfluss zu unterbinden. Nun wird der Patient gebeten, seine Hand zu öffnen.

Kehrt dann nach Auflösung der Kompression auf der Arteria ulnaris die

durchblutungsbedingte Farbe in die Hand zurück, ist die Blutversorgung der Hand

durch die Arteria ulnaris gewährleistet (Cable et al. 1999).

Bei der Entnahmegröße des Transplantats wurde darauf geachtet, dass eine

Ausdehnung nach dorsal am Unterarm vermieden wird, um die ästhetische

Beeinträchtigung gering zu halten.

Für die Zugangsinzision zum Gefäßstiel des Transplantats wurde ein sinusförmiger

Verlauf gewählt. Sowohl González-García als auch Riecke und Kollegen beschreiben

diese Form der Inzision als Vorteil, da das zweiteilige Vollhauttransplantat, mit dem

die Entnahmestelle gedeckt wird, aus der Konvexität der sinusförmigen Inzision

stammt (González-García et al. 2009, Riecke et al. 2015). Daher wurde der Verlauf

der Inzision im Vorfeld so geplant, dass die Fläche der beiden zu entnehmenden

Vollhauttransplantate der Fläche der Entnahmestelle entspricht.

Beschrieben durch González-García und Mitarbeiter sowie Riecke und Kollegen

bietet diese Methode zur Deckung der Entnahmestelle den Vorteil, dass kein weiterer

Defekt am Körper des Patienten entsteht. Außerdem führe die Technik zu einer

robusten Wundabdeckung und einem zufriedenstellenden ästhetischen Ergebnis bei

ausreichend erhaltener Funktion (González-García et al. 2009, Riecke et al. 2015).

Das Peritendineum der Flexoren wurde unter besonderer Sorgfalt nicht berührt,

sodass ein präzise abgegrenztes Wundbett entsteht. Auf eine ausgiebige

Mobilisierung und ein Vernähen benachbarter Muskelbäuche wurde verzichtet. Der

superfizielle Ast des Nervus radialis wurde über dem Peritendineum des Musculus

brachioradialis dargestellt und während der weiteren Lappenhebung geschont. Dies

diente der Vermeidung von Missempfindungen der Haut auf dem Handrücken sowie

zwischen Daumen und Zeigefinger. Die Arterie und die Vene des Gefäßstiels,

bestehend aus Arteria radialis und Begleitvene, wurden nicht rekonstruiert. Die

Entnahmestellen der Vollhauttransplantate wurden nach einer leichten subkutanen

Mobilisierung der Haut im Zuge der Versorgung der Inzision primär mit Nähten

verschlossen.

Ergänzend wurde darauf geachtet, dass die Naht, mit der die beiden

Vollhauttransplantate verbunden wurden, nicht parallel zu den darunter liegenden

Sehnen verläuft, um mögliche Verwachsungen der Länge nach mit den

darunterliegenden Sehnen und das Auftreten von Wunddehiszenzen zu vermeiden.

Page 15: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

15

Fensterungen der Vollhauttransplantate wurden nicht vorgenommen. Um der

Entstehung von Hämatomen vorzubeugen, wurde vor Verschluss der Inzisionen eine

Drainage gelegt. Zur Sicherstellung einer ausreichenden Ernährung des frischen

Vollhauttransplantats durch Diffusion aus dem Wundgrund erfolgte bei allen

Patienten die Anlage eines komprimierenden Überknüpfverbands.

2.5 Untersuchung der Patienten Die Untersuchung der Patienten wurde zu drei verschiedenen Zeitpunkten

durchgeführt. Die Erstuntersuchung fand präoperativ am Vortage der Operation statt

(Untersuchungszeitpunkt 1), die Zweituntersuchung (Untersuchungszeitpunkt 2)

erfolgte in einem Zeitraum von drei bis sechs Monaten postoperativ. Die dritte

Untersuchung (Untersuchungszeitpunkt 3) wurde frühestens 18 Monate nach

Transplantation vorgenommen.

Die Drittuntersuchungen fanden nach Absprache eines Termins mit den Patienten in

der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie des

Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf im Zeitraum zwischen März und Juli 2014

statt. Die Untersuchungen wurden am Spenderarm und kontralateral auf die gleiche

Art und Weise durchgeführt.

Kraftmessungen Zu Beginn der Untersuchung wurde festgestellt, von welchem Unterarm der

Radialislappen gehoben wurde. Zur Bestimmung der Handkraft wurde ein B&L

Engineering Hand Dynamometer verwendet. Der Patient wurde aufgefordert, das

Dynamometer zu greifen und die Hand mit maximaler Kraft zusammenzudrücken.

Page 16: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

16

Bild 1 Handkraft

Dann wurde mit den Kraftmessungen der Finger mit Hilfe eines B&L pinch gauge der

Firma B&L Engineering begonnen. Gemessen wurde der tip pinch, bei dem der

Patient Zeigefinger und Daumen zusammendrückt, der palmar pinch, bei dem Zeige-,

Mittelfinger und Daumen zusammengedrückt werden und der key pinch, bei dem der

Daumen, ähnlich wie beim Greifen eines Schlüssels, auf den mittleren Teil des

Zeigefingers drückt.

Bild 2 Tip-Pinch Bild 3 Palmar-Pinch

Bild 4 Key-Pinch

Page 17: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

17

Alle Messungen wurden in sitzender Position, bei neutraler Haltung der Schultern,

90° angewinkeltem Ellenbogen und neutral gehaltenem Unterarm vorgenommen. Die

jeweilige Messung wurde insgesamt drei Mal durchgeführt, das Ergebnis von der

Skala des Messgerätes abgelesen und notiert, wobei für die statistische Auswertung

jeweils nur der höchste Wert berücksichtigt wurde. Gemessen wurde die jeweilige

Kraft in der Einheit Kilogramm.

Bewegungsumfang des Handgelenkes und Unterarmumfang Mit dem Bewegungsumfang des Handgelenkes beschäftigte sich der nächste Teil

der Untersuchung. Hierzu wurde ein einfaches Goniometer verwendet.

Bild 5 Goniometer

Gemessen wurden die Dorsalextension, die Palmarflexion sowie die Radial- und

Ulnarabduktion des Handgelenkes nach der Neutral-Null-Methode.

Bild 6 Dorsalextension Bild 7 Palmarflexion

Page 18: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

18

Bild 8 Radialabduktion Bild 9 Ulnarabduktion

Hierbei wurde jeweils das aktive Bewegungsausmaß in Grad erfasst. Der Patient

wurde aufgefordert, seine Hand, soweit eigenständig möglich, in die jeweils

vorgegebene Richtung zu bewegen. Während der Untersuchung befand sich der

Patient in sitzender Position. Der untersuchte Arm wurde im Ellbogengelenk um 90°

gebeugt.

Schließlich wurde bei allen Patienten der Umfang des Unterarms 5 cm proximal des

Processus styloideus gemessen.

Sensibilitätsuntersuchung Um eine Aussage über etwaige Sensibilitätsstörungen (Anästhesie, Hyperästhesie,

Parästhesie) des Unterarmes und der Entnahmeregion zu treffen, wurden die

Patienten befragt und klinisch im Seitenvergleich untersucht. Die klinische Prüfung

fand grob orientierend bei geschlossenen Augen des Patienten statt. Erfasst wurde

das Berührungsempfinden am gesamten Unterarm und der Hand bei Berührung der

Haut mit den Fingern des Untersuchers. Bei jeder Berührung wurde der Patient

gefragt, ob die Berührung zu spüren sei und ob im Vergleich zur vorher berührten

Stelle ein Unterschied festgestellt werde. Zudem wurden Bemerkungen der Patienten

zu ihrer persönlichen Empfindung im Alltag notiert.

Page 19: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

19

Scores und Fragebögen Zur Beurteilung des Einflusses etwaiger funktioneller Einschränkungen auf das

alltägliche Leben wurden modifizierte Varianten des „Disabilities of the Arm, Shoulder

and Hand Questionnaire“ (DASH Score) und des Mayo-Wrist-Scores verwendet. Der

Beurteilung des Einflusses der ästhetischen Veränderungen durch den stattgehabten

Eingriff diente ein individueller Ästhetik-Score.

DASH Score Im Jahr 1996 wurde der DASH-Score von der „American Academy of Orthopedic

Surgeons” zusammen mit dem „Institute for Work and Health“ und dem „Council of

Musculoskeletal Specialty Societies” (MODEMS) entwickelt (Hudak et al. 1996).

Er wird in der Literatur als ein herausragendes Instrument beschrieben, um

Beschwerden der oberen Extremität zu evaluieren. Das Ziel dieses Fragebogens ist

es, die vom Patienten subjektiv wahrgenommene Funktion der oberen Extremität zu

beurteilen (Changulani et al. 2008).

Er beinhaltet 30 Elemente. 21 bewerten die Fähigkeit, bestimmte Tätigkeiten

auszuführen. Weitere fünf Elemente enthalten die Symptome Schmerz, Taubheit,

Steife und Schwäche. Die übrigbleibenden vier Elemente bewerten soziale

Aktivitäten, Arbeit, Schlaf und Selbstvertrauen.

Der Patient hat die Möglichkeit, die genannten Elemente in ihrer Ausführung für sich

als nicht möglich, mit erheblichen, mäßigen, geringen oder mit keinen

Schwierigkeiten zu beschreiben. Die Antwortmöglichkeiten werden auf einer

absteigenden Skala von „nicht möglich“ mit fünf Punkten bis „keine Schwierigkeiten“

mit einem Punkt bewertet (Slutsky 2013).

Den Patienten der Studiengruppe dieser Arbeit wurde zu allen drei

Untersuchungszeitpunkten eine modifizierte Version des DASH-Scores vorgelegt.

Aus den insgesamt 30 Elementen wurden dabei 20 berücksichtigt, die die Fähigkeit

beschreiben, alltägliche Tätigkeiten auszuführen. Jede einzelne Tätigkeit wurde

durch den Patienten ohne Einflussnahme des Untersuchenden bewertet und die sich

daraus ergebenden Punktwerte summiert.

Dadurch war eine Bewertung zwischen 0 und 100 Punkten möglich. Je höher die

Punktzahl, desto größer die Einschränkung des Patienten bei alltäglichen Aktivitäten.

Page 20: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

20

Abbildung 1 Modifizierter DASH-Score – Teil 1

Page 21: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

21

Abbildung 2 Modifizierter DASH-Score – Teil 2

Page 22: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

22

Mayo-Wrist-Score Der hier verwendete Mayo-Wrist-Score, ist eine modifizierte Variante des Clinical

Evaluation Scoring nach Green und O´Brien (Green und O´Brien 1978). Er ist ein

vom Patienten subjektiv erhobener Punktwert, der die Parameter Schmerz,

Zufriedenheit sowie Bewegungsumfang und Griffstärke im Vergleich zum

kontralateralen Arm beinhaltet. Für die einzelne Bewertung dieser Parameter durch

den Patienten hat dieser folgende Antwortmöglichkeiten, die jeweils einer

bestimmten Punktzahl entsprechen:

Schmerzen Ichhabe…

Zufriedenheit

•keine 25•LeichtebeistarkerAktivität 20•NurbeiWetteränderung 20•MittelgradigebeistarkerAktivität 15•LeichtebeiAlltagstätigkeiten 15•MittelgradigebeiAlltagstätigkeiten 5•Ruheschmerzen 0

Ichbin…

Bewegungsumfang

•sehrzufrieden 25•mittelmäßigzufrieden 20•nichtzufrieden,aberarbeitsfähig 10•nichtzufrieden,arbeitsunfähig 0

VergleichzurGegenseite

Griffstärke

•100% 25•75-99% 15•50-74% 10•25-49% 5•0-24% 0

VergleichzurGegenseite

•100% 25•75-99% 15•50-74% 10•25-49% 5•0-24% 0

Abbildung 3 Mayo Wrist Score Fragebogen

Page 23: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

23

Das Ergebnis der Befragung variiert zwischen 0 und 100 Punkten. Eine Punktzahl

von 90 bis 100 Punkten wird als sehr gut, 80 bis 89 Punkte als gut und 65 bis 79

Punkte als befriedigend gewertet. Eine Punktzahl unter 65 hingegen wird als

mangelhaft beurteilt (Slutsky et al. 2013).

Ästhetik-Fragebogen Da eine operationsbedingte Narbe im Bereich Entnahmestelle auch nach optimaler

Wundheilung zu erwarten ist, wurden alle Patienten nach ihrem ästhetischen

Empfinden in Bezug auf den operierten Unterarm befragt. Für diese subjektive

Beurteilung durch den Patienten diente ein eigens entworfener Fragebogen.

Der Fragebogen setzt sich dabei aus sieben Fragen zusammen. Die erste Frage

bezieht sich auf die arm- und handbezogene ästhetische Zufriedenheit des

Patienten. Die zweite Frage beschäftigt sich mit subjektiv empfundenen ästhetischen

Einschränkungen. Die dritte Frage zielt auf den Umgang des Patienten mit der

Ästhetik seines Unterarmes in der Öffentlichkeit ab. Frage vier und fünf fragen nach

dem Einfluss der Ästhetik auf das soziale Leben des Patienten. Die sechste Frage

beschäftigt sich damit, ob der Patient traurig oder niedergeschlagen hinsichtlich der

Ästhetik seines Unterarmes ist. Als letztes wird durch Frage sieben ermittelt, ob der

Patient die Operation trotz der entstandenen Narbe und damit eventuell verbundenen

ästhetischen Einschränkungen noch einmal durchführen lassen würde.

Der Fragebogen wurde dem Patienten mit der Bitte, nur eine einzige der

Antwortmöglichkeiten pro Frage anzukreuzen, vorgelegt.

Page 24: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

24

1.WiezufriedensindSiemitderÄsthetikIhresUnterarmesundIhrerHand?SehrzufriedenZufriedenEinigermaßenzufriedenUnzufriedenSehrunzufrieden2.FühlenSiesichdurchdasAussehenIhresUnterarmes/Handgestört?ImmerHäufigManchmalSeltenGarnicht3.VerdeckenSieihrenUnterarm/IhreHandinderÖffentlichkeit?ImmerHäufigManchmalSeltenGarnicht4.BehindertdasAussehenIhresUnterarmes/IhrerHandIhrsozialesLeben?ImmerHäufigManchmalSeltenGarnicht

5.HabenSienegativeErfahrungenmitBekanntenwegenderÄsthetikdesUnterarmes/derHandgehabt?JaNein6.FühlensiesichinletzterZeittraurigundniedergeschlagenwegenderÄsthetikdesUnterarmes/derHand?Ja,immerJa,häufigJa,manchmalJa,aberseltenNein,nie7.WürdenSiedengleichenEingriffunterBerücksichtigungderentstandenenNarbeundeventuellenBeeinträchtigungenderÄsthetiknocheinmaldurchführenlassen?AufjedenFallWahrscheinlichVielleichtWahrscheinlichnichtAufkeinenFall

Abbildung 4 Ästhetik Fragebogen

Page 25: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

25

2.6 Primärer Endpunkt und sekundäre Endpunkte Als primärer Endpunkt wurde die zeitabhängige Veränderung der Handkraft der

operierten Hand in Kilogramm definiert. Als sekundäre Endpunkte wurden

zeitabhängige Veränderungen der Kraft bei feinmotorischen Bewegungen (tip pinch,

key pinch, palmar pinch) sowie der Bewegungsumfang des Handgelenkes und die

Sensibilität der Entnahmeregion festgelegt. Ebenso das subjektive Empfinden der

Patienten in Bezug auf die Funktionalität und Ästhetik der Entnahmeregion und die

mittels modifiziertem DASH-Score und Mayo-Wrist-Score erhobene

Globalfunktionalität des Handgelenks. Ferner wurden Störungen der Wundheilung

dokumentiert.

2.7 Statistische Auswertung der erhobenen Daten Von den insgesamt 32 Patienten wurden 18 zu allen drei Untersuchungszeitpunkten

untersucht. Die restlichen 14 Patienten wurden zum ersten Zeitpunkt und zum

zweiten oder dritten Zeitpunkt untersucht.

Die zur Analyse der Kraftmessungen benutzten statistischen Modelle sollen

potentielle Veränderungen entsprechend der Differenzen zwischen den beiden

postoperativen Untersuchungszeitpunkten und der präoperativen Erstuntersuchung

erheben. Die gerechneten Modelle bieten den Vorteil, dass die Daten eines

Patienten in die Analyse mit aufgenommen werden können, obwohl er nicht zu allen

drei Zeitpunkten untersucht werden konnte oder eine vollständige Untersuchung

nicht möglich war.

Auswertung der Kraftmessungen

Zur statistischen Analyse der erhobenen Daten unter Berücksichtigung der Einflüsse

der verschiedenen Parameter wurde das Programm STATA 13.1 (STATA

Corporation) genutzt. Die erhobenen Werte der Kraftmessungen für den primären

Endpunkt und die sekundären Endpunkte wurden gemittelt und die

Standardabweichungen bestimmt.

Zur Analyse der Veränderung von der präoperativen Untersuchung zu den

postoperativen Untersuchungszeitpunkten 2 und 3 sowie dem Einfluss der Hände

Page 26: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

26

(kontralateral vs Spenderarm) bei dem primären Endpunkt (Handkraft) sowie den

sekundären Endpunkten (Tip-pinch, Palmar-Pinch und Key-pinch) wurden gemischte

lineare Modelle angewandt, mit dem Patienten als Zufallseffekt, um die Abhängigkeit

in den Daten zu adjustieren.

Die Modelle wurden bezüglich folgender Variablen adjustiert: die jeweilige Messung

bei der Erstuntersuchung, Alter, Geschlecht, Entnahmegröße, Tumorerkrankung,

adjuvante Therapie sowie die zweifachen Wechselwirkungen zwischen Zeit und

Handkraft (sofern signifikant).

Auswertung von DASH und Mayo-Wrist-Score

Der Mayo-Wrist-Score und der DASH-Score als weitere sekundäre Endpunkte

wurden mit einem analogen Modell analysiert. Hierbei wurde der Parameter

„Handkraft“ als unabhängige Variable ausgeschlossen. Ein zweiseitiger p-Wert von

<0.05 wurde als statistisch signifikant betrachtet.

Auswertung des Bewegungsumfangs Die vom Patienten durchzuführenden Bewegungen wurden notiert und mit dem

Programm STATA 13.1 von STATA Corporation verarbeitet. Ausgewertet wurde nur

die operierte Seite mit einem analogen Modell. Aus den Messergebnissen wurde für

jede Bewegung die Differenz zwischen dem ersten und zweiten

Untersuchungszeitpunkt sowie dem ersten und dem dritten Untersuchungszeitpunkt

errechnet. Des Weiteren wurde bestimmt, ob ein signifikanter Unterschied zwischen

dem ersten und dem zweiten Untersuchungszeitpunkt vorliegt.

Auswertung der Befragung zur Ästhetik

Alle Fragebögen wurden gesammelt und geschlechterspezifisch aufgeteilt. Die

angekreuzten Antwortmöglichkeiten wurden daraufhin summiert und prozentual

dargestellt. Eine geschlechterunspezifische Gesamtdarstellung der beantworteten

Fragen wurde ebenfalls erstellt und in Kreisdiagrammen veranschaulicht.

Für die Auswertung des Fragebogens wurde das Programm Excel von Microsoft

(Office 2012) verwendet. Es erfolgt eine rein deskriptive Darstellung der Ergebnisse.

Page 27: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

27

Auswertung der Prüfung der Sensibilität und der Wundheilung

Die während der Untersuchung notierten Ergebnisse der Sensibilitätsprüfung wurden

mit Hilfe einer Tabelle aufgelistet und dargestellt. Zudem wurden Bemerkungen der

Patienten zu ihren Empfindungen notiert. Hierfür wurde das Programm Word von

Microsoft (Office 2012) genutzt.

Um sich bei Wundheilungsstörungen nicht ausschließlich auf die Erinnerung und das

subjektive Empfinden der Patienten zu verlassen, wurden die im Programm Evident

(Evident GmbH) niedergelegten elektronischen Dokumentationen der einzelnen

Untersuchungen, die im Zuge von Verbandswechseln, Wundkontrollen oder anderen

Krankenhausbesuchen vorgenommen wurden, vergleichend durchsucht. Notiert und

tabellarisch dargestellt wurden die Ergebnisse ebenfalls mit Hilfe des Programms

Word von Microsoft (Office 2012). Die Ergebnisse der Sensibilitätsprüfung sowie der

Verlauf der Wundheilung wurden deskriptiv ausgewertet.

Page 28: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

28

3 Ergebnisse

3.1 Patientenkollektiv und Zeitraum der Untersuchung Aus einem Pool von 32 Patienten, die in der vorausgegangenen Studie „Prospective

Biomechanical Evaluation of Donor Site Morbidity After Radial Forearm Free Flap”

von Riecke et al. untersucht wurden (Riecke et al. 2016), konnten 20 Patienten für

weitere Untersuchungen rekrutiert werden. Sechs der Patienten waren in der

Zwischenzeit verstorben und sechs Patienten wurden nicht mehr erreicht.

Tabelle 1 - Patientenkollektiv und Grundmerkmale

Zahl der Patienten (n) 32

männlich/weiblich 18/14

Alter (Jahre)

(Mittelwert (±Standardabweichung) 61.7±15.9

Transplantatgröße (cm2 )

(Mittelwert (±Standardabweichung) 25.1±8.1

adjuvante Therapie / keine (%) 12/32 (37.5)

Von den insgesamt 32 in die Studie eingeschlossenen Patienten waren 14

weiblichen und 18 männlichen Geschlechts. Das durchschnittliche Alter betrug 61,7

Jahre. Die durchschnittliche Größe der allesamt vom nicht-dominaten Arm

gehobenen Radialistransplantate war 25,1 cm2. Zwölf Patienten wurden im Rahmen

einer Tumorbehandlung einer adjuvanten Therapie im Sinne von Bestrahlung oder

Chemotherapie unterzogen.

Im Durchschnitt wurde die zweite postoperative Untersuchung 814,5 Tage (2,2

Jahre) nach der Hebung des Radialistransplantates durchgeführt, wobei die früheste

Untersuchung 535 Tage und die späteste nach 1066 Tagen postoperativ erfolgte.

Page 29: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

29

3.2 Handkraft – Primärer Endpunkt

Kraftmessungen Handkraft Das Ausmaß der Abweichung der Handkraft vom Ausgangswert hängt davon ab, ob

auf der operierten oder der kontralateralen Seite gemessen wurde. Dieser Effekt der

Zeit (Zeiteffekt) auf die Entwicklung der Handkraft ist signifikant (p=0.019).

Die Abnahme der Kraft ist bei beiden Händen im Intervall zwischen präoperativer und

erster postoperativer Untersuchung signifikant. Bei der operierten Hand ist er im

Mittel um 2,68 Kilogramm geringer (95%-CI [0.39;4.97]; p=0.022). Im Vergleich

zwischen präoperativer und zweiter postoperativer Untersuchung (Zeitpunkt 1 und 3)

ist der Kraftunterschied beider Hände hingegen nicht signifikant (p=0.277).

Für die Hand der OP-Seite stellt man eine signifikante Verbesserung der Handkraft

zischen den Untersuchungszeitpunkten früher und später postoperativer

Untersuchung fest (+3.77, 95%-CI [1.22;6.32]; p=0.004). Dieser Effekt wurde an der

gesunden Hand nicht beobachtet (p=0.734).

Tabelle 2 – Primärer Endpunkt (Handkraft) zu den Untersuchungszeitunkten

Differenz

Zeitpunkt 2 – 1

Differenz

Zeitpunkt 3 – 1

Differenz

Zeitpunkt 3 vs 2

p-Wert

Zeit*Hand

Zeit-

effekt

Hand-

effekt

OP-Hand KO-Hand OP-Hand KO-Hand OP-Hand KO-Hand

Handkraft

(kg)

-6.6±5.5

(p<0.001)

-3.9±3.6

(p<0.001)

-2.7±5.5

(p=0.009)

-4.3±4.8

(p<0.001) p=0.004 p=0.734 p = 0.019 - -

p-Wert p=0.022 p=0.277

Page 30: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

30

Abbildung 5 Handkraft Messungen

Zusammenfassend bedeuten diese Ergebnisse, dass der nach 6 Monaten

postoperativ signifikante Kraftunterschied zwischen Spenderarm und Gegenseite im

zeitlichen Verlauf wieder verschwindet.

3.3 Sekundäre Endpunkte

Kraftmessungen Fingerkraft Tabelle 3 – Sekundärer Enpunkt (Fingerkraft) zu den Unteruchungszeitpunkten

Differenz Zeitpunkt 2 – 1

Differenz Zeitpunkt 3 – 1

p-Wert Zeit*Hand

Zeiteffekt Handeffekt

OP-Hand KO-Hand OP-Hand KO-Hand

tip

pinch

(kg)

-2.7±3.5 (p<0.001)

-1.4±2.5 (p<0.001)

-2.1±3.6 (p<0.001)

-0.1±2.9 (p=0.630)

p=0.631 p=0.103 p=0.002

palmar

pinch

(kg)

-2.6±3.2 (p<0.001)

-1.7±2.4 (p=0.001)

0.2±2.4

(p=0.900) 0.1±2.5

(p=0.862) p=0.272 p<0.001 p=0.099

key

pinch

(kg)

-2.5±3.5

(p<0.001)

-1.6±2.7

(p=0.003)

-0.3±2.6

(p=0.523)

0±2.9

(p=0.939) p=0.496 p<0.001 p=0.134

Page 31: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

31

Tip-Pinch Beim Tip-Pinch ergibt sich ein signifikanter Unterschied zwischen der operierten und

der kontralateralen Hand (p=0.002). Dieser ist jedoch unabhängig von der Zeit

(p=0.631). Entsprechend besteht dieser Unterschied auch noch zu

Untersuchungszeitpunkt 3 (Abbildung 6).

Abbildung 6 Tip-Pinch Messungen

In der kontralateralen Hand ist die Kraft im Mittel um 1,42 Punkte höher (95%-CI

[0.53;2.32]) als in der Hand der Donorseite. Die gemessenen Kräfte bei erster und

zweiter postoperativer Untersuchung (Zeitpunkt 2 und 3) unterscheiden sich sowohl

auf der Donorseite als auch auf der kontralateralen Seite nicht signifikant (p=0.103).

Für die beim Tip-Pinch gemessene Fingerkraft beim ersten und zweiten

Untersuchungszeitpunkt hingegen ließ sich auf der Donorseite und der

kontralateralen Seite eine signifikante Abnahme der gemessenen Kraft beobachten

(p<0.001). Vergleicht man wiederum Zeitpunkt 3 mit Zeitpunkt 1, so hat die Kraft nur

auf der Donorseite signifikant abgenommen (p<0.001). Auf der kontralateralen Seite

existiert zwischen Zeitpunkt 1 und 3 kein signifikanter Unterschied mehr (p=0.630).

Palmar-Pinch

Beim Palmar-Pinch besteht ein signifikanter Effekt der Zeit auf die gemessenen

Kräfte (p<0.001). Dieser ist seitenunabhängig (p=0.272). Die präoperativ gemessene

Page 32: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

32

Kraft nimmt an beiden Händen signifikant ab (p<0.001). Beim Vergleich des

Zeitpunktes 3 mit dem Zeitpunkt 1 hingegen ist sowohl am operierten (p=0.900) als

auch am kontralateralen Arm (p=0.862) kein signifikanter Unterschied zu

beobachten. Der Unterschied zwischen beiden Händen ist nicht signifikant (p=0.099).

Abbildung 7 Palmar-Pinch Messungen

Zwischen den Untersuchungszeitpunkten 2 und 3 steigt die Differenz im Mittel um

1,92 Punkte (95%-CI [0.85;2.98]). Dies gilt sowohl für die Hand der Donorseite als

auch für die Hand des kontralateralen Armes.

Key-Pinch Beim Key-Pinch sind die Ergebnisse ähnlich denen des Palmar-Pinch. Der Einfluss

der Zeit auf die Handkraft stellt sich als signifikant dar (p<0.001) und ist unabhängig

von der betrachteten Seite (p=0.496). Vergleicht man Zeitpunkt 1 mit Zeitpunkt 2,

beobachtet man eine signifikante Abnahme der Kraft der Donorhand (p<0.001) und

der kontralateralen Hand (p=0.003).

Zum Zeitpunkt der zweiten postoperativen Untersuchung liegen sowohl an der

operierten (p=0.523) als auch an der kontralateralen Hand (p=0.939) im Vergleich mit

der präoperativen Untersuchung keine Unterschiede mehr vor. Der gemessene

Kraftunterschied beider Hände im Vergleich ist nicht signifikant (p=0.134).

Page 33: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

33

Abbildung 8 Key-Pinch Messungen

Im Mittel steigt die Kraft an beiden Händen zwischen Zeitpunkt 2 und 3 um die

Differenz von 1.92 Kilogramm (95%-CI [0.99;2.85]).

Mayo-Wrist-Score und DASH-Score

Tabelle 4 – Mayo-Wrist und DASH-Score Differenzen

Differenz Differenz Zeitpunkt

3 vs. 2 Zeitpunkt 2- 1

Zeitpunkt 3- 1

Mayo-Wrist-S. -11.3±13 1±21.7 p=0.001 Differenz (p<0.001) (p=0.605)

DASH-Score 16.1±15.9 -6.6±13.6 p<0.001 Differenz (p<0.001) (p=0.053) Der Mayo-Wrist-Score verbesserte sich zwischen Zeitpunkt 1 und Zeitpunkt 3 im

Mittel um einen Punkt und weist somit im Langzeitvergleich keinen signifikanten

Unterschied auf (p=0.605). Hingegen hatte sich der Score zwischen der

präoperativen und der ersten postoperativen Untersuchung im Mittel um 11,3 Punkte

reduziert (p<0.001).

Der Unterschied des insgesamt erreichten Scores zwischen Zeitpunkt 2 und

Zeitpunkt 3 stellt sich dementsprechend signifikant dar (p=0.001).

Page 34: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

34

Abbildung 9 Mayo-Wrist-Score Ergebnisse

Die beim DASH-Score erreichte Punktzahl sank zwischen Zeitpunkt 1 und Zeitpunkt

3 im Mittel um 6,6 Punkte (p=0.053). Zwischen dem präoperativen Zeitpunkt 1 und

ersten postoperativen Zeitpunkt 2 war die im Mittel errichte Punktzahl um 16,1

signifikant gestiegen (p<0.001). Die Differenz zwischen erster postoperativer und

zweiter postoperativer Untersuchung ist ebenfalls signifikant (p<0.001).

Abbildung 10 DASH- Score Ergebnisse

Bei Betrachtung der absoluten Zahlen stellen sich die beiden Scores

folgendermaßen dar.

Page 35: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

35

Tabelle 5 – Mayo-Wrist-Score und DASH-Score - Absolute Zahlen

Zeitpunkt 1 Zeitpunkt 2 Zeitpunkt 3

Mayo-Wrist-Score

Punkte 82,19 70,94 84,44

Standardabweichung 3,8 12,28 22,35 DASH-Score

Punkte 34,72 50,82 29,94

Standardabweichung 9,97 19,72 14,44

3.4 Bewegungsumfang Tabelle 6 - Aktiver Bewegungsumfang

Bewegung Differenz

Zeitpunkt 2 – 1

Differenz

Zeitpunkt 3 – 1

Differenz

Zeitpunkt 3 vs 2

Dorsalextension (°) -9.5±13 (p<0.001) -12.5±14 (p<0.001) p=0.574

Palmarflexion (°) -10.9±12 (p<0.001) 0.4±10.8 (p=0.815) p<0.001

Radialabduktion(°) -2.6±7.1 (p=0.002) -0.2±11.7 (p=0.424) p=0.004

Ulnarabduktion (°) -4.6±9.8 (p=0.007) 0.5±16.4 (p=0.782) p=0.058

Dorsalextension Bei den Patienten war die durchschnittliche Bewegung der Dorsalextension zum

zweiten postoperativen Zeitpunkt, verglichen mit dem präoperativen Zeitpunkt, um

12,3° verringert (p<0.001). Ein signifikanter Unterschied zur ersten postoperativen

Untersuchung besteht jedoch nicht (p=0.574).

Page 36: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

36

Palmarflexion Die Palmarflexion war zum zweiten postoperativen Zeitpunkt um 0,4° größer als

präoperativ (p=0.815). Zum ersten postoperativen Zeitpunkt war die Bewegung um

10,9° signifikant verringert (p<0.001). Im Vergleich der beiden postoperativen

Untersuchungszeitpunkte besteht dadurch ein signifikanter Unterschied (p<0.001).

Radialabduktion Zum zweiten postoperativen Zeitpunkt war die Radialabduktion nicht signifikant um

0,2° verringert (p=0.424). Zum ersten postoperativen Zeitpunkt hatte die Bewegung

um 2,6° signifikant abgenommen (p=0.002). Der Unterschied zwischen den beiden

postoperativen Zeitpunkten ist somit signifikant (p=0.004)

Ulnarabduktion Die Ulnarabduktion war zum zweiten postoperativen Zeitpunkt im Durchschnitt um

0,5° verringert (p=0.782), während die Bewegung zum ersten postoperativen

Zeitpunkt noch um 4,7° signifikant verringert war (p=0.007). Zwischen den beiden

postoperativen Zeitpunkten gibt es keinen signifikanten Unterschied (p=0.058).

Tabelle 7 – Aktiver Bewegungsumpfang, absolute Werte

Bewegung Zeitpunkt 1 Zeitpunkt 3 p Wert

Dorsalextension (°) 67.0 ± 14.1 54.4 ± 14.3 0.008

Palmarflexion (°) 71.4 ± 11.6 71.8 ± 11.62 0.914

Radialabduktion (°) 28.7±10.4 28.5±8.9 0.961

Ulnarabduktion (°) 41.0 ± 10.9 41.5±13.2 0.886

Page 37: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

37

3.5 Umfang des Unterarms Der in Zentimetern gemessene Umfang des Unterarmes zeigte sich sowohl auf der

Seite des Spenderarms als auch auf der kontralateralen Seite nur wenig verändert.

Zwischen dem präoperativen und dem zweiten postoperativen Zeitpunkt betrug p auf

der operierten Seite p= 0.600 und auf der nicht operierten Seite p= 0.611. Untersucht

wurden 20 Patienten.

Abbildung 11 Umfang OP-Seite Abbildung 12 Umfang Kontralateral

12,0013,0014,0015,0016,0017,0018,0019,0020,00

Prä Post1

Post2

Umfangincm 17,44 17,44 17,11

Standardabweichung 2,18 1,95 1,54

cmOP-Umfang

12,0013,0014,0015,0016,0017,0018,0019,0020,00

Prä Post1

Post2

Umfangincm 17,47 17,17 17,14

Standardabweichung 2,27 2,03 1,57

cmKO-Umfang

Page 38: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

38

3.6 Ästhetik Der vorgelegte Fragebogen wurde von allen Patienten beantwortet, die zum zweiten

postoperativen Zeitpunkt untersucht wurden (n=20).

Die erste Frage zur Ästhetik fragte nach der arm- und handbezogenen ästhetischen

Zufriedenheit des Patienten.

Abbildung 13 Ästhetikfragebogen Frage 1

Bei der ersten Frage fielen 50% der Antworten in den Bereich „Sehr zufrieden“ bis

„zufrieden“, wobei weitere 40% angaben „Einigermaßen zufrieden“ zu sein. Jeweils

5% gaben an „Unzufrieden“ und „Sehr unzufrieden“ zu sein.

Darauf folgte die zweite Frage nach den subjektiv empfundenen ästhetischen

Einschränkungen des Patienten.

Abbildung 14 Ästhetikfragebogen Frage 2

20%

30% 40%

5% 5%

1. Wie zufrieden sind Sie mit der Ästhetik ihres Untermarmes und ihrer Hand?

Sehr zufrieden

Zufrieden

Einigermaßen zufrieden

Unzufrieden

Sehr unzufrieden

10%

20%

30%

40%

2. Fühlen Sie sich durch das Aussehen ihres Unterarmes/ Hand gestört?

Immer

Häufig

Manchmal

Selten

Gar nicht

Page 39: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

39

Auf Frage 2 antworteten 40% der Patienten mit „Gar nicht“ und insgesamt weitere

50% mit „Selten“ bis „Manchmal“. „Häufig“ gaben 10% der Befragten als Antwort an.

Abbildung 15 Ästhetikfragebogen Frage 3

Mit der dritten Frage wurde ermittelt, ob die Patienten den Unterarm oder die Hand in

der Öffentlichkeit verdecken. Dies beantworteten 80% der Patienten mit „Gar nicht“

und jeweils 5% mit „Manchmal“ und „Selten“. „Häufig“ gaben 10% der Befragten als

Antwort.

Abbildung 16 Ästhetikfragebogen Frage 4

Die vierte Frage nach Behinderungen des sozialen Lebens durch die Ästhetik wurde

von 85% der Befragten mit „Gar nicht“ beatwortet. „Manchmal“ gaben 15% als

Antwort.

10% 5%

5%

80%

3. Verdecken Sie ihren Unterarm/ ihre Hand in der Öffentlichkeit?

Immer

Häufig

Manchmal

Selten

Gar nicht

15%

85%

4. Behindert das Aussehen ihres Unterarmes/ ihrer Hand ihr soziales

Leben?

Immer

Häufig

Manchmal

Selten

Gar nicht

Page 40: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

40

Abbildung 17 Ästhetikfragebogen Frage 5

Ob es negative Erfahrungen mit Bekannten oder Fremden gegeben habe,

beantworteten die Untersuchten in der fünften Frage mit 90% „Nein“ und 10% „Ja“.

Nach dem ästhetisch bedingten Einfluss auf ihren emotionalen Zustand antworteten

die Patienten auf Frage 6.

Abbildung 18 Ästhetikfragebogen Frage 6

Mit „Nein, nie“ antwortete der Großteil der Befragten mit 80%. „Ja, aber selten“ gaben

10% als Antwort. Jeweils 5% der Patienten antworteten mit „Ja manchmal“ und „Ja

häufig“.

10%

90%

5. Haben Sie negative Erfahrungen mit Bekannten oder Fremden wegen der Ästhetik des Unterarmes/ der Hand

gehabt?

Ja

Nein

5% 5%

10%

80%

6. Fühlen sie sich in letzer Zeit traurig und niedegeschlagen wegen der Ästhetik des

Unterarmes/ der Hand?

Ja, immer

Ja, häufig

Ja, manchmal

Ja, aber selten

Nein, nie

Page 41: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

41

In der letzten, der siebten Frage des Fragebogens wurde ermittelt, ob die Patienten

unter Berücksichtigung der entstandenen Narbe und eventuellen ästhetischen

Beeinträchtigungen den gleichen Eingriff noch einmal durchführen lassen würden.

Abbildung 19 Ästhetikfragebogen Frage 7

Diese Frage wurde von 55% der Patienten mit „Auf jeden Fall“ beantwortet.

„Wahrscheinlich“ gaben 30% und „Vielleicht“ 5% als Antwort. 10%der Befragten

antworteten mit „Auf keinen Fall“.

3.7 Sensibilität Zu Zeitpunkt 3 wurde bei 20 Patienten eine Sensibilitätsprüfung durchgeführt. .

Abbildung 20 Sensibilitätsstörung pro Patientenzahl

55% 30%

5% 10%

7. Würden Sie den gleichen Eingriff unter Berücksichtigung der entstandenen Narbe und eventuellen Beeinträchtigungen der

Ästhetik noch einmal durchführen lassen?

Auf jeden Fall

Wahrscheinlich

Vielleicht

Wahrscheinlich nicht Auf keinen Fall

6

6

8

Sensibilitätsstörungen bei n=20 Patienten

keine Sensibilitätsstörung

eine Sensibilitätsstörung

>1 Sensibilitätsstörungen

Page 42: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

42

Dabei zeigte sich bei sechs von 20 Patienten keine oder nur eine

Sensibilitätsstörung. Acht der 20 Untersuchten hatten mehrere Arten von

Sensibilitätsstörungen.

Abbildung 21 Hypästhesie

Hypästhesien wurden dreimal im Bereich der Entnahmestelle, viermal im Bereich

der Narbe und wiederum dreimal im Bereich des Handballens, Daumens oder

Zeigefingers festgestellt.

Abbildung 22 Anästhesie Abbildung 23 Parästhesie

3

4

3

Hypästhesie bei bei n=20 Patienten

Entnahmestelle

Narbe

H.,D.,Z.

3

2

0

partielle Anästhesie bei n=20 Patienten

Entnahmestelle

Narbe

H.,D.,Z. 1

0 0

Parästhesie bei n=20 Patienten

Entnahmestelle

Narbe

H.,D.,Z.

Page 43: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

43

Eine partielle Anästhesie wurde im Bereich der Entnahme dreimal und im Bereich der

Narbe zweimal festgestellt. Lediglich einmal trat eine Parästhesie im Bereich der

Entnahmestelle auf. Durch die Untersuchung stellte sich heraus, dass 18 der 20

Patienten mit der Sensibilität und Sensorik ihres Unterarmes zufrieden waren.

3.8 Wundheilung Bei vier von 32 Patienten waren Wundheilungsstörungen in den Patientenakten

vermerkt.

In einem Fall wurde von einer T-förmigen Wundheilungsstörung vier Wochen

postoperativ berichtet, die nach Reinigung mit Octenisept (Schülke,

Hamburg/Norderstedt, Deutschland) und Versorgung mit einem Hydrokoloid-Verband

(Mepithel, Mölnlycke Health Care GmbH, Erkrath-Unterfeldhaus, Deutschland)

erfolgreich behandelt wurde. Ein weiterer Fall wies drei Wochen postoperativ leicht

gerötete Wundränder sowie eine 3mm lange Dehiszenz auf.

Nach erneuter Naht der Dehiszenz verlief die Wundheilung stadiengerecht. Ein

Patient zeigte eine verlangsamte Wundheilung und bei einem weiteren Patienten

wurde ein Keloid entfernt.

Bei all diesen Fällen heilte die Wunde nach der entsprechenden Behandlung und

Wundpflege ohne weitere Komplikationen.

Page 44: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

44

4 Diskussion Der Unterarm ist eine Körperregion, die im täglichen Leben funktionell stark

beansprucht wird und bei der, auf Grund der häufigen Exposition, auch die Ästhetik

eine wichtige Rolle spielt. Die Entnahme eines Transplantats aus dieser Region

muss daher gut begründet sein, um die Indikation für diese Operation zu

rechtfertigen.

In der Literatur werden verschiedene Indikationen für die Defektdeckung mittels

eines Radialistransplantates beschrieben (Yang et al. 1981, Jones et al. 1996,

Gurtner u. Evans 2000). Die Morbidität der Entnahmestelle und des betroffenen

Unterarmes nach der Hebung eines solchen Transplantates wird allerdings in nur

wenigen Studien mit validen Daten beschrieben (Sidebottom et al. 2000, Riecke et

al. 2015). Loeffelbein und Mitarbeiter zeigten, dass der Großteil der existierenden

Studien retrospektiv durchgeführt wurde und der nicht operierte kontralaterale Arm

als Referenz benutzt, nicht aber der operierte Arm im präoperativen Zustand zum

Vergleich herangezogen wurde. Die Beweiskraft der Studien sei damit limitiert

(Loeffelbein et al. 2012). Insbesondere gibt es in der Literatur keinen Hinweis darauf,

dass sich postoperative Einschränkungen wie Verminderungen des

Bewegungsumfangs des Handgelenkes oder der Handkraft in der

Langzeituntersuchung eines Patientenkollektives in der Regel wieder verbessern.

Die Ergebnisse dieser Arbeit legen das langfristige, klinische Resultat der

Entnahmemorbidität dar, wobei die Ergebnisse der Untersuchung des operierten

Armes zu prä- und postoperativen Zeitpunkten miteinander verglichen wurden und

ein besonderer Fokus auf die Motorik des Unterarmes und der Hand gelegt wurde.

Effekte, die einen Einfluss auf den Gesundheitszustand von operierten Patienten

haben, lassen sich in systemische, das heißt den Gesamtorganismus betreffende

Effekte von therapeutischen Maßnahmen, und in lokale, das heißt die Region der

Entnahme betreffende Effekte, aufteilen. Auch in Bezug auf die Entnahmemorbidität

nach Hebung eines Radialistransplantates sind diese Effekte zu unterscheiden.

Riecke und Mitarbeiter belegten in der Studie über die biomechanischen

Kurzzeiteffekte der Entnahme eines Radialistransplantates einen signifikanten

Verlust der Hand- und Fingerkraft am operierten und am kontralateralen Arm.

Page 45: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

45

Dies würde bedeuten, dass die Entnahmeoperation als solche nicht die maßgebliche

Ursache für auftretende Funktionseinschränkungen ist und andere Faktoren wie der

allgemeine Gesundheitszustand des Patienten und die Tumortherapie mit

Hospitalisierung und gegebenenfalls adjuvanter Therapie für die Entnahmemorbidität

prägend sind (Riecke et al. 2016). Ein systemischer Effekt wäre also anzunehmen.

Da sich jedoch auch im Seitenvergleich signifikante Unterschiede in der kurzzeitigen

Betrachtung ergaben, kann gleichzeitig ein entnahmespezifischer Effekt

angenommen werden (Riecke et al. 2016). Durch die nun vorliegende Langzeitanalyse und deren Resultate bei der Messung

der Handkraft lässt sich jedoch feststellen, dass dieser kurzfristige entnahme- und

operationsspezifische Effekt in der Langzeituntersuchung nicht mehr nachzuweisen

ist. Zu einer ähnlichen Erkenntnis gelangten auch Boorman und Mitarbeiter in ihrer

Studie aus dem Jahr 1987, wonach die operierte Hand im Vergleich mit der nicht

operierten Hand 99% der Kraft wiedererlangte (Boorman et al. 1987). Vergleichbare

Messergebnisse bei deutlich kleinerem Patientenkollektiv präsentierten Orlik und

Kollegen (Orlik et al. 2014). Auch Ho und Mitarbeiter berichteten in einer

Beobachtung an acht Patienten einen Seitenunterschied von nur 14% (Ho et al.

2006).

Bei der feinmotorischen Kraft (Palmar-Pinch und Key-Pinch) wurde im Vergleich zur

Handkraft in der Kurzzeitanalyse eine andere Entwicklung beobachtet. Hier bestand

der Kraftverlust am operierten und am nicht operierten Arm gleichermaßen (Riecke et

al. 2016).

Bei der Langzeitanalyse war diese Verminderung nun auf beiden Seiten wieder

aufgehoben, woraus sich für Key- und Palmar-Pinch ein Überwiegen des

systemischen Effektes über den entnahmespezifischen Defekt ableiten lässt. Hätte

die Operation den maßgeblichen Einfluss auf den Kraftverlust gehabt, so wäre eine

stärkere Verminderung auf der operierten Seite zu erwarten gewesen. Ho et al. Und

Orlik et al. kamen in ihren Untersuchungen zu vergleichbare Ergebnissen (Ho et al.

2006, Orlik et al. 2014).

Ein gegenteiliger Effekt zeigt sich bei der Auswertung der mittels Tip-Pinch

gemessenen Kraftunterschiede zwischen operiertem und nicht operiertem Arm, die

auch in der Langzeitanalyse noch deutlich sind. Auch Neher-Tairych et al. fanden

eine mit 65% ausgeprägte Reduktion der Kraft beim Pinzettengriff nach

Page 46: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

46

durchschnittlich 14 Monaten post operationem (Nehrer-Tairych et al. 2002). Es finden

sich jedoch auch Quellen, in denen in diesem Zusammenhang keine signifikante

Kraftminderung beschrieben wird (Boorman et al. 1987, Lutz et al. 1999).

Ähnlich wie bei der Hand- und Fingerkraft zeigte sich auch bei der Beweglichkeit des

Unterarmes eine Verbesserung der gemessenen Werte zwischen der postoperativen

Kurz- und Langzeituntersuchung. Zum ersten postoperativen

Untersuchungszeitpunkt waren alle gemessenen Bewegungen signifikant vermindert

(Riecke et al. 2016). Zwischen der präoperativen Untersuchung und der

Langzeitanalyse konnte bei der Palmarflexion, Radial- und Ulnarabduktion kein

signifikanter Unterschied festgestellt werden. In der Studie von Orlik und Mitarbeitern

wurde zum Zeitpunkt der Langzeitanalyse ebenfalls keine Bewegungseinschränkung

mehr beobachtet (Orlik et al. 2014). Es muss jedoch berücksichtigt werden, dass

Orlik den kontralateralen Arm als Referenz verwendete, sodass hier keine

ausreichende Aussage über den zeitlichen Verlauf getroffen werden konnte.

Hingegen wurden bei der Analyse der Dorsalextension gegenteilige Effekte

beobachtet. Die signifikante Reduktion im Vergleich zum präoperativen

Bewegungsumfang in der Kurzzeitanalyse zeigte sich hier in der

Langzeituntersuchung persistent.

Von einem nachteiligen Effekt der Operation auf die Dorsalextension ist also

auszugehen. Auch Richardson und Mitarbeiter, die allerdings Spalthaut zur

Defektdeckung benutzten, beschrieben ein Jahr postoperativ eine signifikante

Verminderung der Dorsalextension (Richardson et al. 1997). Eine plausible

Begründung hierfür wäre das Auftreten von Narbenzügen im Bereich der

Entnahmestelle, die folglich passiv das Ausmaß der Bewegung in die

entgegengesetzte Richtung hemmen. Suominen und Mitarbeiter berichten sogar von

drei Fällen aus einem Kollektiv von 18 Patienten, bei denen die Dorsalextension um

20% bis 40% eingeschränkt war (Suominen et al. 1996). Milkov beobachtete bei

allen Patienten mit eingeschränkter Dorsalextension eine Verringerung um 19% im

Vergleich zum Kontrollarm (Milkov 2011). Toschka und Mitarbeiter stellten bei der

Radialabduktion eine signifikante Verminderung um 4,7° fest (Toschka et al. 2001).

Brown sah die Palmarflexion um 7,1° verringert (Brown et al. 1996). Im Gegensatz

dazu konnten Orlik und Mitarbeiter bei keiner Bewegung im Handgelenk signifikante

Einschränkungen feststellen (Orlik et al. 2014).

Page 47: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

47

Bezüglich der Wahl von Spalt- oder Vollhauttransplantaten zur Deckung des

Entnahmedefektes, konnten sowohl Ho also auch Zudiam et al. zeigen, dass mit

beiden Methoden vergleichbare Ergebnisse der postoperativen Beweglichkeit im

Handgelenk zu erzielen sind (Ho et al. 2006, Zuidam et al. 2005).

Auch die Sensibilität ist ein Kriterium, das für die Entnahmemorbidität und schließlich

die Lebensqualität der Patienten wichtig ist. Hierbei spielt sowohl die Art als auch die

Schwere einer auftretenden Gefühlsstörung eine Rolle. Hypästhesien traten im

Bereich der Entnahmestelle und im Bereich des Handballens bei jeweils 15% und

direkt auf der Inzisionsnarbe bei 20% der Patienten auf. Insgesamt ließ sich bei 70%

der Patienten eine persistente Empfindungsstörung am Spenderarm nachweisen.

Von den betroffenen Patienten hatten 57,1% mehr als eine und 42,1% lediglich eine

Art der Sensibilitätsstörung. Aus Untersuchungen anderer Autoren sind

unterschiedlich hohe Raten an persistenten Sensibilitätsstörungen nach

Vollhauttransplantation bekannt. So berichteten Karimi und Mitarbeiter von 36%,

Suominen et al. von 56% und Ito und Mitarbeiter von 82,6% betroffenen Patienten

(Karimi et al. 2007, Suominen et al. 1996, Ito et al. 2005). Die Evaluationsergebnisse

der vorliegenden Studie hinsichtlich der Sensorik des operierten Unterarmes sind im

Vergleich mit der Literatur als durchschnittlich zu betrachten.

Im Bereich der Entnahmestelle kam es bei 15% der Patienten zu einer partiellen

Anästhesie. In nur einem Fall wurde eine Parästhesie festgestellt. Milkov berichtete

in seiner Studie, dass 87% der untersuchten Patienten Gefühlsstörungen an der

Entnahmestelle aufwiesen und erklärte dies mit dem zum Teil sehr kurzen

Beobachtungsintervall zwischen Operation und Nachuntersuchung (Milkov 2011).

Bardsley und Mitarbeiter berichteten nach einer durchschnittlichen

Nachbeobachtungszeit von 21,5 Monaten bei 17% der Patienten von Hypästhesie

distal der Entnahmeregion sowie bei 3% von einer Hyperästhesie (Bardsley et al.

1990). In der Studie von Ito und Mitarbeitern gaben 4,3% der Untersuchten an,

unzufrieden mit der Sensibilität ihres Unterarmes zu sein (Ito et al. 2005). In der hier

vorgelegten Arbeit waren dies zwei von 20 Patienten (10%). Eine langfristig gestörte

postoperative Sensibilität am Unterarm trat in dem hier untersuchten

Patientenkollektiv in einer ähnlichen Häufigkeit auf, wie sie auch in der Literatur

beschrieben wird.

Page 48: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

48

Der Umfang des Unterarmes blieb zu allen drei Untersuchungszeitpunkten im

Wesentlichen gleich. Es kann also davon ausgegangen werden, dass es zu keiner

langfristigen operationsbedingten Zu- oder Abnahme des Unterarmumfangs

gekommen ist. Die Wundheilung war in nur vier von 32 Patientenfällen dieser Studie

gestört. Bei allen Patienten kam es zu einer vollständigen Wundheilung.

Persistierende oder schwerwiegende postoperative Schwellungen, Ödeme durch

gestörten Lymphabfluss oder ein Verlust von Gewebe am Unterarm, entsprechend

einer Atrophie der Muskulatur durch verminderte Belastung und Funktion, wurden

nicht beobachtet.

Neben den objektiven Parametern spielt auch die subjektive Einschätzung der

Patienten eine wichtige Rolle bei der abschließenden Beurteilung der Bedeutung

bestehender Einschränkungen nach Radialistransplantation. Dieser Aspekt wurde in

der vorgelegten Studie durch Verwendung von Fragebögen, des Mayo-Wrist-Scores

und des modifizierten DASH-Scores, berücksichtigt.

Bezüglich des Mayo-Wrist-Scores ließ sich beobachten, dass der Mittelwert der

erreichten Punktzahl zum Zeitpunkt der zweiten postoperativen Analyse der

präoperativen Punktzahl annähernd gleich war. Hier spielen sowohl objektive als

auch die subjektiven Parameter Schmerz und Patientenzufriedenheit eine Rolle.

Eine ähnliche Tendenz zeigte sich bei Auswertung des modifizierten DASH-Scores,

der ausschließlich subjektive Parameter erfasst. Zum ersten Analysezeitpunkt sechs

Monate post operationem zeigte sich hier eine signifikante Verschlechterung. Auch

Fang und Mitarbeiter stellten noch circa 12 Monate postoperativ signifikant

verringerte Werte fest. Hier wurde beobachtet, dass die Hebung des

Radialistransplantates zumindest bis zum Zeitpunkt der postoperativen

Untersuchung eine hochgradige Einschränkung für die Funktionalität der betroffenen

oberen Extremität zur Folge hatte (Fang et al. 2014).

In der nun durchgeführten Langzeituntersuchung über einen Zeitraum von mehr als

zwei Jahren nach erfolgter Radialistransplantation wurden beim modifizierten DASH-

Score wieder Werte auf präoperativem Niveau erreicht. Die Persistenz der objektiv

messbaren Defizite beim „Tip-Pinch“ und der Dorsalextension scheinen also keinen

relevanten Einfluss auf die Durchführung alltäglicher Aktivitäten und die

Patientenzufriedenheit mit dem funktionellen Outcome zu haben.

Page 49: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

49

In puncto Patientenzufriedenheit spielt bei chirurgischen Eingriffen neben der

Funktion die Ästhetik eine entscheidende Rolle. In diesem Zusammenhang kann bei

Positivantworten im Bereich von 80-90% eine insgesamt recht hohe

Patientenzufriedenheit festgestellt werden. Diese Ergebnisse sind konform mit denen

anderer Arbeitsgruppen, bei denen der Anteil positiver Bewertungen durch die

Patienten bei 70 bis 95% lag (Toschka et al. 2001, Lutz et al. 1999, Bootz und

Biesinger 1991, Richardson et al. 1997). Auf Grund der Auswahl eigens für diese

Studie entworfener Items, die zum „Ästhetik-Score“ zusammengefasst wurden, ist ein

Vergleich der Ergebnisse der aktuellen Studie mit der Literatur schwierig.

Insbesondere ist ein Vergleich der ästhetischen Zufriedenheit zwischen der hier

verwendeten lokalen Hautlappenplastik nach sinusoidaler Schnittführung und

alternativen Verschlusstechniken nicht abschließend vorzunehmen.

Um während der operationsbedingten Heilungsphase des Unterarmes die Funktion

des dominanten Armes des Patienten zu erhalten, wurde das Radialistransplantat

bei allen Patienten der vorliegenden Studie vom nicht-dominanten Arm gehoben. Ob

die Wahl des Spenderarmes einen Einfluss auf die Langzeit-Entnahmemorbidität

gehabt haben könnte, lässt sich deshalb aus dieser Studie nicht erschließen. Auch in

der Literatur finden sich dafür keine eindeutigen Belege. So vergleichen Toschka und

Mitarbeiter die Entnahme von nicht-dominanter und dominanter Seite und finden

geringe Unterschiede, die jedoch für den Patienten nicht von funktioneller Relevanz

sind (Toschka et al. 2001). Während in den meisten Studien das Radialistransplantat

vom nicht-dominanten Arm gehoben wurde (Suominen et al. 1996, Brown et al.

1996, Lutz et al. 1999, Ito et al. 2005, Ho et al. 2006, Orlik et al. 2014), schlugen Belli

und Mitarbeiter vor, bewusst vom dominanten Arm zu transplantieren (Belli et al.

1999). Dies habe den Vorteil, dass durch das häufigere Benutzen des dominanten

Armes des Patienten eine verbesserte Rehabilitation der Funktionalität erreicht

werden könne (Belli et al. 1999). Da aber auf lange Sicht, wie die nun vorgelegte

Studie zeigt, auch bei der Wahl des nicht-dominanten Armes eine gute

Wiederherstellung der Funktionalität des Spenderarmes erreicht wird und die

gezeigten kurzfristigen Einschränkungen am dominanten Arm einen eher größeren

Einfluss auf die Lebensqualität haben dürften, ist eine Entnahme vom nicht

dominanten Arm sicherlich zu bevorzugen.

Page 50: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

50

5 Schlussfolgerung Die Ergebnisse der vorliegenden Studie zeigen, dass auftretende funktionelle

Defizite nach Hebung eines Radialistransplantates zum größten Teil reversibel sind

und die Patienten langfristig wieder in der Lage sind, manuelle Tätigkeiten des

Alltags ohne Einschränkungen durchzuführen. Die notwendige Information für die

sachgerechte Aufklärung betroffener Patienten wurde durch diese Studie erweitert

und die Ergebnisse festigen den Stellenwert des Radialistransplantates in der

mikrochirurgisch rekonstruktiven Chirurgie im Kopf- Halsbereich.

Page 51: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

51

6 Zusammenfassung Einleitung: Der Rehabilitation eines am Patienten geschaffenen Defektes durch die

Entnahme eines Radialistransplantats ist ebenso wie der Versorgung des zu

deckenden Defektes größtmögliche Aufmerksamkeit zu schenken, um ein Maximum

an Lebensqualität und Zufriedenheit für den Patienten wiederherzustellen. Um dies

zu erreichen, sind objektive Untersuchungen und Messungen genauso wie die

Dokumentation und Auswertung von subjektiven Patientenerfahrungen wichtig. Das

Ziel, die Entnahmemorbidität auf ein Minimum zu senken, ist ohne diese Kenntnisse

nicht möglich, da diese für die Entwicklung und Weiterentwicklung von Operations-

und Therapiemethoden von großer Bedeutung sind.

Methodik: Mit der vorliegenden Studie wurden 31 Patienten prospektiv vor und zu

zwei Zeitpunkten nach Entnahme eines Radialistransplantats zur Rekonstruktion

eines weichgewebigen Defektes im Kopf-Hals-Bereich in Bezug auf das Auftreten

funktioneller Defizite untersucht. Neben dem prä-postoperativen Vergleich stand

dabei insbesondere die Veränderung etwaiger Funktionseinschränkungen zwischen

postoperativer Kurz- und Langzeitanalyse im Fokus. Es wurden objektive und

subjektive Parameter erhoben, um den Einfluss auf Alltagsaktivitäten und das

subjektive Empfinden des Patienten zu untersuchen. Als primärer Endpunkt diente

die Handkraft. Sekundäre Endpunkte waren die Maximalkraft bei feinmotorischen

Tätigkeiten, Sensibilitätsstörungen, Bewegungseinschränkungen sowie subjektive

Fragebögen (modifizierter DASH-Score, Mayo-Wrist-Score, Ästhetik-Score).

Ergebnisse: Aus den Ergebnissen dieser Studie resultiert, dass die in der

postoperativen Kurzzeitanalyse zunächst nachweisbaren funktionellen Defizite einer

reduzierten Hand- und Fingerkraft und eines limitierten Bewegungsumfanges im

weiteren Verlauf teilweise reversibel und nach über zwei Jahren größtenteils nicht

mehr nachzuweisen sind. Subjektiv fühlen sich die Patienten durch die

Funktionseinschränkungen, die bei Untersuchungszeitpunkt 3 teilweise noch

nachweisbar sind, bei alltäglichen Aktivitäten nicht gestört. Auch das ästhetische

Ergebnis stellt die Patienten größtenteils zufrieden.

Schlussfolgerung: Insgesamt zeigt die vorliegende Studie zur Langzeit-

Entnahmemorbidität nach Radialistransplantation ein eher geringes Ausmaß an zu

erwartenden funktionellen Einschränkungen.

Page 52: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

52

6.1 Summary

Much attention is paid in the literature to the reduction of donor site morbidity after

raising a radial forearm free flap. The rehabilitation of the defect created by raising a

radial forearm free flap in the patient, as well as the defect to be covered by a radial

forearm free flap, must have maximum attention to recover a maximum of quality of

life and satisfaction for the patient. To achieve this objective tests and measurements

are important as well as the documentation and analysis of subjective patient data.

Without knowledge of this data it is not possible to develop surgical and therapeutic

methods with the aim of reducing donor site morbidity to a minimum.

The methods of this study include objectively verifiable parameters of donor site

morbidity measured and comparatively evaluated by the examiner. Additional criteria

are inquired about to detect the subjectively perceived donor site morbidity by the

patient. As a result, this study shows that measurable function-related parameters as

well as the subjective point of view of the patient on the everyday life skills of the

operated forearm show not to be significantly restricted. Therefore, the analyses

show that the encountered limitations for the patient during the short-term analysis

are almost completely reversed by the start of long-term analysis.

This prospective study of long-term donor site morbidity after microsurgical tissue

transfer for reconstruction of defects in the head and neck area shows that the raising

of the fasciocutaneous radial forearm free flap produces an acceptable low donor site

morbidity for the patient.

Page 53: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

53

7 Literaturverzeichnis Anthony JP, Singer MI, Deschler DG, Dougherty ET, Reed CG, Kaplan MJ (1994) Long-term functional results after pharyngoesophageal reconstruction with the radial forearm free flap. Am J Surg. 168(5):441-5. Avery CM, Pereira J, Brown AE (2001) Suprafascial dissection of the radial forearm flap and donor site morbidity. Int J Oral Maxillofac Surg. 30(1):37-41. Avery, C (2007) Prospective study of the septocutaneous radial free flap and suprafascial donor site. Br J Oral Maxillofac Surg. 45(8):611-6. Avery, C (2010) Review of the radial free flap: is it still evolving, or is it facing extinction? Part one: soft-tissue radial flap. Br J Oral Maxillofac Surg. 45(8):611-6. Bardsley AF, Soutar DS, Elliot D, Batchelor AG (1990) Reducing morbidity in the radial forearm flap donor site. Plast Reconstr Surg. 86(2):287-92. Baumann I, Greschniok A, Bootz F, Kaiserling E (1996) Free transplanted, microvascular reanastomosed forearm flap for reconstruction of the mouth cavity and oropharynx. Clinical and morphologic findings with special reference to reinnervation. HNO. (11):616-23. Belli E, Govoni FA, Matteini C, Migliano E (1999) Radial forearm free cutaneous flap. Evaluation of the level of damage to the donor site. Minerva Stomatol. 48(3):63-9. Blackwell, K (1999) Unsurpassed reliability of free flaps for head and neck reconstruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 125(3):295-9. Boorman JG, Brown JA, Sykes JP (1987) Morbidity in the forearm flap donor arm. Br J Plast Surg. 40(2):207-12. Boorman JG, Green MF (1986) A split Chinese forearm flap for simultaneous oral lining and skin cover. British Journal of Plastic Surgery. 39(2):179-82. Bootz F, Biesinger E (1991) Reduction of complication rate at radial forearm flap donor sites. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 53(3):160-4. Brown MT, Cheney ML, Gliklich RL, Sheffler LR, Varvares MA (1996) Assessment of functional morbidity in the radial forearm free flap donor site. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 122(9):991-4. Chang SC, Miller G, Halbert CF, Yang KH, Chao WC, Wei FC (1996) Limiting donor site morbidity by suprafascial dissection of the radial forearm flap. Microsurgery. 17(3):136-40. Changulani M, Okonkwo U, Keswani T, Kalairajah Y (2008) Outcome evaluation measures for wrist and hand – which one to choose?. Int Orthop. 32(1):1-6.

Page 54: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

54

Chen HC, Ganos DL, Coessens BC, Kyutoku S, Noordhoff MS (1992) Free forearm flap for closure of difficult oronasal fistulas in cleft palate patients. Plast Reconstr Surg. 90(5):757-62. Cormack GC, LB (1984) Fasciocutaneous vessels. Their distribution on the trunk and limbs, and their clinical application in tissue transfer. Anat Clin. 6(2):121-31. Cable DG, Mullany CJ, v. Schaff H (1999) The Allen Test . Ann Thorac Surg. 67(3):876-7. de Bree R, Hartley C, Smeele LE, Kuik DJ, Quak JJ, Leemans R (2004) Evaluation of donor site function and morbidity of the fasciocutaneous radial forearm flap. Laryngoscope. 114(11):1973-6. Fang QG, Shi S, Zhang X, Li ZN, Liu FY, Sun CF (2014) Upper extremity morbidity after radial forearm flap harvest: a prospective study . J Int Med Res. 42(1):231-5. Fenton OM, Roberts JO (1985) Improving the donor site of the radial forearm flap. Br J Plast Surg. 38(4):504-5. González-García R, Ruiz-Laza L, Manzano D, Moreno C, Maestre O, Serrano H, Villanueva L, Monje F (2009) Combined Local Triangular Full-Thickness Skin Graft for the Closure of the Radial Forearm Free Flap Donor Site: A New Technique. J Oral Maxillofac Surg. 67(7):1562-7. Green DP, O’Brien ET (1978) Open reduction of carpal dislocations: indications and operative techniques. J Hand Surg Am. 3(3):250-65. Gurtner GC, Evans GR (2000) Advances in head and neck reconstruction. Plast Reconstr Surg. 106(3):672-82 Hallock, G (1988) Refinement of the radial fore- arm flap donor site using skin expansion. Plast Reconstr Surg. 81(1):21-5. Hatoko M, Harashina T, Inoue T, Tanaka I, Imai K (1990) Reconstruction of palate with radial forearm flap; a report of 3 cases. Br J Plast Surg. 43(3):350-4. Haughey BH, Taylor SM, Fuller D (2002) Fasciocutaneous flap reconstruction of the tongue and floor of mouth. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 128(12):1388-95. Ho T, Couch M, Carson K, Schimberg A, Manley K, Byrne PJ (2006) Radial forearm free flap donor site outcomes comparison by closure methods. Otolaryngol Head Neck Surg. 134(2):309-15. Hudak PL, Amadio PC, Bombardier C (1996) Development of an upper exremity outcome mesure: the DASH (disabilities of the arm, shoulder and hand). Am J Ind Med. 29(6):602-8. Ito O, Igawa HH, Suzuki S, Muneuchi G, Kawazoe T, Saso Y, Onodera M, Park S, Hata Y. (2005) Evaluation of the donor site in patients who underwent reconstruction with a free radial forearm flap. J Reconstr Microsurg. 21(2):113-7.

Page 55: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

55

Jacobson JH, Suarez EL (1960) Microsurgery in anastomosis of small vessels. Surg Forum. 11: 243-245. Jones NF, Johnson JT, Shestak KC, Myers EN, Swartz WM (1996) Microsurgical reconstruction of the head and neck: interdisciplinary collaboration between head and neck surgeons and plastic surgeons in 305 cases. Ann Plast Surg. 36(1):37-43. Karimi A, Mahy P, Reychler H (2007) Closure of radial forearm free flap donor site defect with a local meshed full-thickness skin graft: a retrospective study of an original technique. J Craniomaxillofac Surg. 35(8):369-73. Kim TB, Moe KS, Eisele DW, Orloff LA, Wang SJ (2007) Full-thickness skin graft from the groin for coverage of the radial forearm free flap donor site. Am J Otolaryngol. 28(5):325-9. Kolker AR, Coombs CJ, Meara JG (2000) A method for minimizing donor site complications of the radial forearm flap. Ann Plast Surg. 45(3):329-31. Loeffelbein DJ, Al-Benna S, Steinsträßer L, Satanovskij RM, Rohleder NH, Mücke T, Wolff KD, Kesting MR (2012) Reduction of donor site morbidity of free radial forearm flaps: what level of evidence is available? Eplasty. 12:e9. Lutz BS, Wei FC, Chang SC, Yang KH, Chen IH (1999) Donor site morbidity after suprafascial elevation of the radial forearm flap: a prospective study in 95 consecutive cases. Plast Reconstr Surg. 103(1):132-7. Mühlbauer W, Herndl E, Stock W (1982) The forearm flap. Plast Reconstr Surg. 70(3):336-44. Müller W (2000) Split skin and full-thickness skin grafts. Mund Kiefer Gesichtschir. 4(1):314-21. Masser M (1990) The preexpanded radial free flap. Plast Reconstr Surg. 86(2):295-301. McGregor A (1987) The free radial forearm flap-the management of the secondary defect. Br J Plast Surg. 40(1):83-5. Meland NB, Core GB, Hoverman VR (1993) The radial forearm flap donor site: should we vein graft the artery? A comparative study. Plast Reconstr Surg. 91(5):865-70. Milkov, V. (2011). Die mikrochirurgische Transplantation des Radialislappens auf orofaziale Weichgewebsdefekte – eine Untersuchung zu den funktionellen und ästhetischen Ergebnissen in der Spender- und Empfängerregion. Julius-Maximilians-Universität zu Würzburg

Page 56: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

56

Nehrer-Tairych GV, Millesi W, Schuhfriedt O, Rath T (2002) A comparison of the donor-site morbidity after using the prelaminated fasciomucosal flap and the fasciocutaneous radial forearm flap for intraoral reconstruction . Br J Plast Surg. 55(3):198-202. Orlik JR, Horwich P, Bartlett C, Trites J, Hart R, Taylor SM (2014) Long-term functional donor site morbidity of the free radial forearm flap in head and neck cancer survivors. J Otolaryngol Head Neck Surg. 13;43:1. Richardson D, Fisher SE, Vaughan ED, Brown JS (1997) Radial forearm flap donor-site complications and morbidity: a prospective study. Plast Reconstr Surg. 1997 (1):109-15. Riecke B, Assaf AT, Heiland M, Al-Dam A, Gröbe A, Blessmann M, Wikner J (2015) Local full-thickness skin graft of the donor arm—a novel technique for the reduction of donor site morbidity in radial forearm free flap. Int J Oral Maxillofac Surg. 2015 Aug;44(8):937-41. Riecke B, Kohlmeier C, Assaf AT, Wikner J, Drabik A, Català-Lehnen P, Heiland M, Rendenbach C (2016) Prospective Biomechanical Evaluation of Donor Site Morbidity After Radial Forearm Free Flap. Br J Oral Maxillofac Surg. 54(2):181-6. Rieger JM, Zalmanowitz JG, Li SY, Sytsanko A, Harris J, Williams D, Seikaly H. (2007). Functional outcomes after surgical reconstruction of the base of tongue using the radial forearm free flap in patients with oropharyngeal carcinoma. Head Neck. 29(11):1024-32. Santamaria E, Granados M, Barrera-Franco JL (2000) Radial forearm free tissue transfer for head and neck reconstruction: versatility and reliability of a single donor site. Microsurgery. 20(4):195-201. Schaverien M, Saint-Cyr M (2008) Suprafascial compared with subfascial harvest of the radial forearm flap: an anatomic study. J Hand Surg Am. 33(1):97-101. Seidenberg B, Rosenak SS, Hurwitt ES, Som ML (1959) Immediate reconstruction of the cervical esophagus by means of revascularized isolated Jejunal loop. Ann Surg. 149(2):162-71. Seikaly H, Rieger J, Wolfaardt J, Moysa G, Harris J, Jha N (2003) Functional Outcomes After Primary Oropharyngeal Cancer Resection and Reconstruction With the Radial Forearm Free Flap. Laryngoscope. 113(5):897-904. Sidebottom AJ, Stevens L, Moore M, Magennis P, Devine JC, Brown JS, Vaughan ED (2000) Repair of the radial free flap donor site with full or partial thickness skin grafts. A prospective randomized controlled trial. Int J Oral Maxillofac Surg. 29(3):194-7. Skoner JM, Bascom DA, Cohen JI, Andersen PE, Wax MK (2003 ) Short-term functional donor site morbidity after radial forearm fasciocutaneous free flap harvest. Laryngoscope. 113(12):2091-4.

Page 57: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

57

Sleeman D, Carton AT, Stassen LF (1994) Closure of radial forearm free flap defect using full-thickness skin from the anterior abdominal wall. Br J Oral Maxillofac Surg. 32(1):54-5. Slutsky DJ (2013) Outcomes Assessment in Wrist Surgery. J Wrist Surg. 2(1):1-4. Smith GI, Yeo D, Clark J, Choy ET, Gao K, Oates J, O’Brien CJ (2005) Measures of health-related quality of life and functional status in survivors of oral cavity cancer who have had defects reconstructed with radial forearm free flaps. Br J Oral Maxillofac Surg. 44(3):187-92. Soutar DS, McGregor IA (1986) The radial forearm flap in intraoral recon- struction: the experience of 60 consecutive cases. Plast Reconstr Surg. 78(1):1-8. Soutar DS, Scheker LR, Tanner NB (1983) The radial forearm flap: a versatile method for intra-oral reconstruction. Br J Plast Surg. (1):1-8. Soutar DS, Tanner NS (1984) The radial forearm flap in the management of soft tissue injuries of the hand. Br J Plast Surg. 37(1):18-26. Suominen S, Ahovuo J, Asko-Seljavaara S (1996) Donor site morbidity of radial forearm flaps. A clinical and ultrasonographic evaluation . Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 30(1):57-61. Swanson E, Boyd JB, Manktelow RT (1990) The radial forearm flap: reconstructive applications and donor-site defects in 35 consecutive patients. Plast Reconstr Surg. 85(2):258-66. Taylor SM, Haughey BH (2002) Combined pharyngoeophageal and cervical skin reconstruction using a single radial forearm flap. Laryngoscope. 112(7 Pt 1):1315-8 Timmons M (1986) The vascular basis of the radial forearm flap. Plast Reconstr Surg. 77(1):80-92. Toschka H, Feifel H, Erli HJ, Minkenberg R, Paar O, Riediger D (2001) Aesthetic and functional results of harvesting radial forearm flap, especially with regard to hand function. Int J Oral Maxillofac Surg. 30(1):42-8. Urken ML, Weinberg H, Vickery C, Biller HF (1990) The neurofasciocutaneous radial forearm flap in head and neck reconstruction: a preliminary report. Laryngoscope. 100(2 Pt 1):161-73. Urken ML, Weinberg H, Buchbinder D, Moscoso JF, Lawson W, Cata- lano PJ (1994) Microvascular free flaps in head and neck reconstruction. Report of 200 cases and review of complications. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 120(6):633-40. Vesper M, Heiland M, Blake F, Flinzberg S, Schmelzle R (2002) Clinical and histological results of sensory recovery after radial foreann flap transfer. Clin Oral Investig. (2):114-8.

Page 58: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

58

Médard de Chardon V, Balaguer T, Chignon-Sicard B, Riah Y, Ihrai T, Dannan E, Lebreton E (2009) The radial forearm free flap: a review of microsurgical options. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 62(1):5-10. Webster HR, Robinson DW (1995) The radial forearm flap without fascia and other refinements. Eur J Plast Surg. 18(1):11- 13. Wirthmann A, Finke JC, Giovanoli P, Lindenblatt N (2014) Long-term follow-up of donor site morbidity after defect coverage with Integra following radial forearm flap elevation. Eur J Plast Surg. 37:159-166. Wolff KD, Ervens J, Hoffmeister B (1996) Improvement of the radial forearm donor site by prefabrication of fascialsplit-thickness skin grafts. Plast Reconstr Surg. 98(2):358-62. Wong CH, Lin JY, Wei FC (2008 ) The bottom-up approach to the suprafascial harvest of the radial forearm flap. Am J Surg. 196(5):60-4 Yang GF, Chen PJ, Gao YZ (1981) Forearm free skin flap transplantation: a report of 56 cases. Br J Plast Surg. 50(3):162-5. Zuidam JM, Coert JH, Hofer SO (2005) Closure of the donor site of the free radial forearm flap: a comparison of full-thickness graft and split- thickness skin graft. Ann Plast Surg. 55(6):612-6. Aus dieser hier vorgelegten Studie ist folgende Vorveröffentlichung hervorgegangen: Riecke B, Kohlmeier C, Kreiker H, Suling A, Assaf AT, Wikner J, Hanken H, Heiland M, Gröbe A, Rendenbach C. (2015). Long-term biomechanical analysis of donor site morbidity after radial forearm free flap. Craniomaxillofac Surg.43(9):1776-80.

Page 59: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

59

8 Abbildung-, Tabellen- und Bildverzeichnis Abbildung 1 Modifizierter DASH-Score - Teil1 20 Abbildung 2 Modifizierter DASH-Score - Teil2 21 Abbildung 3 Mayo Wrist Score Fragebogen 22 Abbildung 4 Ästhetik Fragebogen 24 Abbildung 5 Handkraft Messungen 30 Abbildung 6 Tip-Pinch Messungen 31 Abbildung 7 Palmar-Pinch Messungen 32 Abbildung 8 Key-Pinch Messungen 33 Abbildung 9 Mayo-Wrist-Score Ergebnisse 34 Abbildung 10 DASH- Score Ergebnisse 34 Abbildung 11 Umfang OP-Seite 37 Abbildung 12 Umfang Kontralateral 37 Abbildung 13 Ästhetikfragebogen Frage 1 38 Abbildung 14 Ästhetikfragebogen Frage 2 38 Abbildung 15 Ästhetikfragebogen Frage 3 39 Abbildung 16 Ästhetikfragebogen Frage 4 39 Abbildung 17 Ästhetikfragebogen Frage 5 40 Abbildung 18 Ästhetikfragebogen Frage 6 40 Abbildung 19 Ästhetikfragebogen Frage 7 41 Abbildung 20 Sensibilitätsstörung pro Patientenzahl 41 Abbildung 21 Hypästhesie 42 Abbildung 22 Anästhesie 42 Abbildung 23 Parästhesie 42 Tabelle 1 Patientenkollektiv und Grundmerkmale 28 Tabelle 2 Primärer Endpunkt (Handkraft) zu den Untersuchungszeitunkten 29 Tabelle 3 Sekundärer Endpunkt (Fingerkraft) zu den Untersuchungszeitpunkten 30 Tabelle 4 Mayo-Wrist und DASH-Score Differenzen 33 Tabelle 5 Mayo-Wrist und DASH-Score absolute Zahlen 35 Tabelle 6 Aktiver Bewegungsumfang 35 Tabelle 7 Aktiver Bewegungsumpfang, absolute Werte 36 Bild 1 Handkraft 16 Bild 2 Tip-Pinch 16 Bild 3 Palmar-Pinch 16 Bild 4 Key-Pinch 16 Bild 5 Goniometer 17 Bild 6 Dorsalextension 17 Bild 7 Palmarflexion 17 Bild 8 Radialabduktion 18 Bild 9 Ulnarabduktion 18

Page 60: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

60

9 Danksagung

Mein Dank gilt meinem Doktorvater Professor Dr. Dr. Max Heiland, Klinikdirektor der

Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (MKG) am

Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, für die Möglichkeit diese Studie unter

seiner Obhut durchführen zu dürfen.

Mein besonderer Dank gilt meinen Betreuern.

Dr. Dr. Björn Riecke (MKG), der mich besonders beim Verfassen der

Dissertationsschrift unterstützte. Dr. Dr. Carsten Rendenbach (MKG) und Carsten

Kohlmeier (MKG), die mich mit der Durchführung einer klinischen Studie vertraut

gemacht haben. Ich danke ihnen sehr für das kollegiale, freundschaftliche Verhältnis,

das Verständnis und Vertrauen, dass sie mir entgegengebracht haben. Ebenso

bedanke ich mich bei Dr. Anna Suling (Medizinische Biometrie und Epidemiologie,

UKE) für die Unterstützung bei der statistischen Arbeit.

Auch möchte ich mich bei allen Patienten bedanken, die an dieser Studie

teilgenommen und somit diese Arbeit erst möglich gemacht haben.

Von ganzem Herzen danke ich meiner Familie, die ich jederzeit an meiner Seite

weiß. Vielen Dank für die Geborgenheit, den Rückhalt und die Unterstützung.

Euch widme ich diese Arbeit.

Page 61: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

61

10 Lebenslauf Persönliche Daten: Name: Henri Konstantin Kreiker

Eltern: Vater: Dr. Christoph Kreiker

Mutter: Susanne Kreiker, geb. Ulrich

Geburtstag: 14. Juli 1990

Geburtsort: Henstedt- Ulzburg

Schulische Ausbildung: 08/1996 – 04/2000 Grundschule St. Marien, Lüneburg/ Niedersachsen

04/2000 – 07/2003 Orientierungsstufe Stadtmitte, Lüneburg/ Niedersachsen

08/2003 – 03/2010 Gymnasium Lüneburger Heide, Melbeck/ Niedersachsen

Abschluss: Abitur

Studium: 10/2010 – 07/2015 Studium der Zahnmedizin am Universitätsklinikum Eppendorf

(UKE), Hamburg

03/2014 – 2/2016 Tätigkeit als Doktorand

07/2015 – 12/2015 Staatexamen der Zahnmedizin

11/01/2016 Approbation zum Zahnarzt

Berufliche Praxis und Hospitationen: 09/2012 Hospitation, Zahnarztpraxis Dr. Marios Taramides,

Nikosia/Zypern

10/2014 Hospitation Zahnklinik am ABC Bogen, Dr. Bernhard Brinkmann,

Hamburg

02/2014 – 02/2016 Werkstudent, Zahnarztpraxis LS Smart, Hamburg

seit 15/03/2016 Zahnarzt im Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde am

UKE Hamburg, Abteilung für Zahnerhaltung und Präventive

Zahnheilkunde

Gremientätigkeit: 09/2010 – 07/2015 Fachschaftsrat der Zahnmedizin UKE Hamburg

04/2011 – 04/2014 gewähltes Mitglied des Fakultätsrates UKE Hamburg

Ort, Datum: Unterschrift:

Page 62: Henri Kreiker Diss final 2016 corrected - ediss.sub.uni ...ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2016/8134/pdf/Dissertation.pdf · 1994, Riecke et al. 2016). Auf Grund ihrer Bedeutung

62

11 Eidesstattliche Erklärung Ich versichere ausdrücklich, dass ich die Arbeit selbständig und ohne fremde Hilfe

verfasst, andere als die von mir angegebenen Quellen und Hilfsmittel nicht benutzt

und die aus den benutzten Werken wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen

einzeln nach Ausgabe (Auflage und Jahr des Erscheinens), Band und Seite des

benutzten Werkes kenntlich gemacht habe.

Ferner versichere ich, dass ich die Dissertation bisher nicht einem Fachvertreter an

einer anderen Hochschule zur Überprüfung vorgelegt oder mich anderweitig um

Zulassung zur Promotion beworben habe.

Ich erkläre mich einverstanden, dass meine Dissertation vom Dekanat der

Medizinischen Fakultät mit einer gängigen Software zur Erkennung von Plagiaten

überprüft werden kann.

Unterschrift: ......................................................................