Hepatozelluläres Karzinom (HCC)

Verantwortlich: Prof. Dr. R. Thimme, Dr. M. Schultheiß

Freigabe: HCC-Board des Leberzentrums

Stand 09/2017, gültig bis 09/2019

Version 3

Struktur der SOP´s

Zeichenerklärung

Bedeutung: trifft zu

Bedeutung: trifft nicht zu

Bedeutung: optional

Befund

Diagnostik

individuelle

Therapie

Nachsorge

Tumorboard

Therapie

Pfeil gestrichelt

Pfeil waagrecht

Pfeil senkrecht

Entscheidungsfrage?

Studienfrage?

ja

nein

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Freigabe: HCC-Board des Leberzentrums; Stand 09/17, gültig bis 09/19, Version 3

Hepatozelluläres Karzinom

Leberraumforderung in der Sonographie

< 1cm 1-2cm >2cm

Biopsie

4-Phasen-KM-CT

oder -MRT

Sonographische Kontrolle

nach 4 Monaten

HCC

nein

ja ja

adaptiert nach: EASL-EORTC

clinical practice guidelines Eur J Cancer 2012;48:599-41

HCC

HCC-typische

radiologische

Kriterien in

1 oder 2

Bildgebungen?

HCC-typische

radiologische

Kriterien in

1 Bildgebung?

Diagnostik

weiter wie HCC

Behandlung

weiter wie HCC

Behandlung

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Child C,

AZ 3-4

Gefäßinvasion

N1, M1, AZ 1-2 multinodulär

singulär oder

3 Herde ≤ 3cm

singulär < 2cm

Carcinoma in situ

Symptomat.

Therapie

RFTA

Alternativen: SBRT/

TACE (SIRT)/ Nivolumab/

med. Studie

Alternativen: SIRT/

med. Therapie/ SBRT

LTX Resektion Sorafenib

(Lenvatinib)

TACE

nein ja ja

nein

1 Herd 3 Herde

Pfortader-

druck/

Bilirubin

normal?

Komorbi-

ditäten?

BCLC A

early stage

BCLC 0

very early stage

BCLC B

intermediate

stage

BCLC D

terminal stage

BCLC C

advanced stage

Hepatozelluläres Karzinom

Behandlung HCC

adaptiert nach: EASL-EORTC

clinical practice guidelines Eur J Cancer 2012;48:599-41

Regorafenib

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Freigabe: HCC-Board des Leberzentrums; Stand 09/17, gültig bis 09/19, Version 3

1. Charakterisierung der Leberzirrhose

- Abklärung der Genese einer Leberzirrhose (Anamnese, Virusserologie, AI-Serologie, etc.)

- Bestimmung des Ausmaßes einer portalen Hypertension (Aszites, Ösophagusvarizen, Hypersplenismus, etc.)

- Stadieneinteilung der Leberzirrhose mittels Child Pugh Score, MELD Score, ALBI Grade

2. Charakterisierung des HCCs

- Diagnosestellung des HCCs gemäß Diagnosealgorithmus (4-Phasen-CT oder –MRT, bzw. Biopsie)

- Ermittlung des BCLC Stadiums

- Bestimmung des Tumormarkers AFP als Verlaufsparameter

- Staging mittels CT Thorax und ggf. Knochenszintigraphie

- Abdominelle Sonographie, ggf. kontrastmittelverstärkt

3. Allgemeine Maßnahmen

- Körperliche Untersuchung inkl. Bestimmung des Karnofsky Index und des Allgemeinzustandes nach ECOG

- Basislaboruntersuchung vor Therapieeinleitung: BB, Quick, INR, Na, K, Ca, Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure, gGT, AP,

GOT, GPT, LDH, Bilirubin, Albumin, Gesamteiweiß, TSH

Hepatozelluläres Karzinom Initiale Diagnostik

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Stadium

AZ

Tumor

Okuda-

Stadium

Leberfunktion

Stad. A

(Frühstad.)

A1 0 Einzeltumor, < 5 cm I Keine portale Hypertension, Bilirubin normal

A2 0 Einzeltumor, < 5 cm I Portale Hypertension, Bilirubin normal

A3 0 Einzeltumor, < 5 cm I Portale Hypertension, Bilirubin erhöht

A4 0 3 Tumore, < 3 cm I - II Child-Pugh, Stadium A – B

Stad. B

(Intermediär. Stad.) 0 Große Tumore, multilokulär I - II Child-Pugh, Stadium A – B

Stad. C

(Fortgeschritt. Stad.) 1 - 2

Gefäßinvasion,

Extrahepatisch I - II Child-Pugh, Stadium A – B

Stad. D

(Terminales Stad.) 3 - 4 Jedes Alle Child-Pugh, Stadium C

Hepatozelluläres Karzinom

Stadieneinteilung nach BCLC

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Parameter

Bewertungspunkte

1 2 3

Bilirubin (mg/dl)

bei Primär biliärer Zirrhose (PBC)

< 2

< 4

2 - 3

4 - 10

> 3

> 10

Prothrombinzeitverlängerung (Sek.)

International Normalized Ratio (INR)

< 4

< 1,7

4 - 6

1,7 - 2,3

> 6

> 2,3

Albumin (g/dl) > 3,5 2,8 - 3,5 < 2,8

Aszites Kein Wenig Mäßig / Viel

Encephalopathie Keine Grad 1 - 2 Grad 3 - 4

Bewertung: Grad A: 5-6 Punkte

Grad B: 7-9 Punkte

Grad C: 10-15 Punkte

Hepatozelluläres Karzinom

Child-Pugh-Klassifikation

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Kriterien / Voraussetzungen der Resektabilität

- technisch gegebene Operabilität

- keine Metastasen

- abh. von Zirrhosestadium (Child-Pugh / ALBI) und Ausmaß der portalen

Hypertension

- ausreichende funktionelle Reserve der Leber (präoperative Volumetrie!)

- Cave: auch bei guter Patientenselektion hohe Rezidivraten (60-70% in 5 Jahren)

Hepatozelluläres Karzinom

Operabilitätskriterien

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Milan-Kriterien

- 1 Herd < 5 cm oder max. 3 Herde < 3 cm

- Keine nachweisbare Gefäßinvasion

- Keine extrahepatischen Manifestationen

MELD-Score

- 10 x (0.957 x ln (Serumkreatinin) + 0.378 x ln (Bilirubin ges.) + 1.12 x ln (INR) + 0.643)

- exceptionel MELD beim HCC: initial + 15%, alle 3 Monate + 10%

Hepatozelluläres Karzinom

Lebertransplantation

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• thermisches transdermales, lokal-ablatives Verfahren

• gutes Therapieansprechen bei kleinen singulären Herden bis 3cm, nahezu

vergleichbar mit der Resektion

• Kontraindikationen / Nachteile beachten:

• Tumorlokalisation

• Kapselnähe

• Gallenblasenkontakt

• Gefäßnähe (rascher Temperaturverlust)

• Multilokularität

• HCC > 5cm

• Aszites

• fehlende Histologie

Hepatozelluläres Karzinom

RFTA

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• Applikation einer lokalen Chemotherapie in Verbindung mit einer arteriellen Gefäßembolisation

mittels Katheterverfahren

• Durchführung insbesondere im (palliativen) Stadium BCLC B zur lokalen Tumorkontrolle.

Inzwischen auch im kurativen Therapieansatz vor Resektion oder Transplantation („Bridge-to-

transplant“), bzw. als diagnostische Maßnahme etabliert.

• Technik der Durchführung sehr variabel (z.B. Auswahl des Chemotherapeutikums, Selektivität,

DEB-TACE, etc.).

• Kontraindikation dekompensierte Leberzirrhose (therapierefraktärer Aszites, Bilirubin > 4mg/dl)

beachten!

• Fehlende / geringe Möglichkeit der Embolisation bei:

• Pfortaderthrombose

• TIPS

• stagnierenden Pfortaderflüssen bei portaler Hypertension

Hepatozelluläres Karzinom

TACE

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• Selektive Interne RadioTherapie der Leber als lokales nuklearmedizinisches Verfahren

• Intraarterielle Applikation 90Yttrium-beladener Mikrosphären

=> Hohe lokale Strahlenwirkung („β-Strahlung“) im Bereich der HCC-Herde unter

relativer Schonung des gesunden Gewebes

=> Mikroembolisation der Tumorgefäße

• Gute Verträglichkeit, Postembolisations-Syndrom deutlich geringer ausgeprägt als bei TACE

• Durchführung bei nicht resezierbaren multilokulären HCC-Herden (palliativ), bei einseitigem

Befall aber auch mit Intention eines kontralateralen Hypertrophiereizes zur kurativen

Resektion zu späterem Zeitpunkt.

• Kontraindikationen einer Angiographie: Leberbefall > 60%, Aszites bzw. Zeichen des

klinischen Leberversagens (insbesondere Bilirubin > 1,8 mg/dl), stattgehabte externe

Leberbestrahlung, relevante extrahepatische Metastasierung, Kontraindikationen gegen eine

Angiographie

Hepatozelluläres Karzinom

SIRT

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• Weiterhin einzige zugelassene Substanz zur systemischen Behandlung in der Erstlinientherapie des

fortgeschrittenen HCCs (SHARP-Studie, 2008)

• Child-Stadium beachten:

• Gute Therapiemöglichkeit bei Child A

• Vermehrte Nebenwirkungen und geringere Wirksamkeit bei Child B

• Keine Behandlung mit Sorafenib bei Child C

• Nebenwirkungen beachten:

• Diarrhoen

• Hand-Fuß-Syndrom / Hautläsionen

• Fatigue

Hepatozelluläres Karzinom

Sorafenib

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• stereotactic body radiotherapy

• bislang nicht in den Therapieleitlinien verankert, stellt die SBRT eine weitere Option einer lokalen

Therapiemaßnahme beim HCC dar

• Leberfunktion (Child-Pugh-Score, ALBI) und Nicht-HCC-Lebervolumen (mind. 700ml) beachten

• sehr gute Verträglichkeit, sehr seltene Nebenwirkung: radiation-induced liver disease (RILD)

• in aller Regel 3-5 Therapiesitzungen

Hepatozelluläres Karzinom

SBRT

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- AI: auto-immun

- AZ: Allgemeinzustand nach ECOG

- BCLC: Barcelona Clinic Liver Cancer Group

- CT: Computertomographie

- ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group

- LTX: Lebertransplantation

- MELD: Model of End Stage Liver Disease

- MRT: Magnetresonanztomographie

- RFTA: Radio-Frequenz-Thermoablation

- RILD: radiation-induced liver disease

- SBRT: Stereotactic Body Radiotherapy

- SIRT: Selektive interne Radiotherapie

- TACE: transarterielle Chemoembolisation (DEB-TACE: Drug-Eluting Beads-TACE)

- TIPS: transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt

Hepatozelluläres Karzinom

Abkürzungsverzeichnis

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Hepatozelluläres Karzinom

• Viszeralchirurgie:

Prof. S. Lang / PD Dr. H. Neeff

• Hepatologie:

Prof. Dr. R. Thimme / PD Dr. Ch. Neumann-Haefelin / Dr. M. Schultheiß

• Interventionelle Radiologie:

Dr. L. Maruschke

• Strahlentherapie:

Prof. Dr. T. Brunner / Dr. E. Gkika / Dr. S. Kirste

• Nuklearmedizin

Dr. Dr. Goetz / PD Dr. J. Ruf

• HCC-Tumorboard:

Montag, 16.00 Uhr, Besprechungsraum neben dem kleinen Hörsaal Medizin

Anmeldung über: Tumorboardzentrale CCCF

Link zur Anmeldung: https://cccf-sql.ukl.uni-freiburg.de/tumorboard-online-system

Ansprechpartner

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