Herz im Focus 2009 - herzzentrum-saar.de · auf Myokarditis: Fazit • Gezielte Anamnese,...

Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf Myokarditis

& 18 Monate interventioneller

Aortenklappenersatz: Eigene Ergebnisse

W. Bay

Congresshalle Saarbrücken, 5.12.09

Herz im Focus 2009


• Aktuelle Klassifikation: primäre erworbene Kardiomyopathie• Leitsymptome• Primärdiagnostik• Labordiagnostik – evidenzbasiert?• Basistherapie• Indikationen und Technik der Myokardbiopsie • Ergebnisse der Myokardbiopsie• Mögliche Therapieoptionen• Fazit

AHA Klassifikation der KardiomyopathienPrimäre Kardiomyopathien

Genetisch

HCM

ARVD

LV Noncompaction

Glycogen Speichererkr.

Leitungsstör.

Mitochondriopathien

Ionenkanalerkr.

DilatativeKardiomyopathie (DCM)

RestriktiveKardiomyopathie

Inflammatorische

Kardiomyopathie

(Myokarditis)

Stress induziert (Tako-Tsubo)

Schwangerschaftskardiomyopathie

Tachykarde KardiomyopathieKardiomyopathie bei Kindern

insulinabhängiger diabetischer Mütter

Gemischt Erworben

Maron, Circulation 113 (2006): 1807

Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf Myokarditis: Leitsymptome

• Leistungsknick ± kardiale Dekompensation ± Perikarderguss

• Im oder ohne Zusammenhang mit einem hochfieberhaften Infekt

• Im frischen Stadium EKG Veränderungen häufig

• Echokardiographisch diastolische später systolische Funktionseinschränkung, mit oder ohne Perikarderguss, Thromben möglich

Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf Myokarditis: Primärdiagnostik

• EKG, ggf. Monitoring• Echokardiographie, bei Thrombenverdacht TEE• Linksherzkatheter z. Ausschluß KHK• MR im frühen Akutstadium richtungsweisend, unsichere

Datenlage zur chronischen Myokarditis• CAVE: late enhancement ~ Ödemnachweis, Ödem auch

ischämiebedingt möglich (immer Koronarangiographie bei positivem Nachweis oder suspektem EKG)

Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf Myokarditis:

Labordiagnostik – evidenzbasiert?• Im eigenen Krankengut mehrfach bioptisch gesicherte schwere

Virusmyokarditiden ohne laborchemische Entzündungzeichen (CRP, BSG, Leukozytose)

• Leukopenie möglich, im Akutstadium Trop +• Ausschluß einer bakteriellen Ursache (ASL, Borrellien,

Chlamydien, Lues etc.) zwingend, jedoch• „Virale Myokarditisserologie“ durch tradierte Bestimmung aller

in Frage kommenden Virus KBRs oder PCRs teuer (bis € 1.500,-) und bislang nicht evidenzbasiert.

• Bei bioptisch gesichertem Erreger an eigenen Patienten Serum PCR außer im Frühstadium regelhaft negativ, KBR ohne Korrelation (Ausnahme: falsch positive KBRs bei CMV).

• Publikation Kindermann/Gärtner erwartet.

Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf Myokarditis: Basistherapie

• Bettruhe, körperliche Schonung (6 Wochen bis 6 Monate!)• ß Blocker• ACE Hemmer• Mit dem Ziel den Myozytenverlust zu minimieren• Engmaschige klinische und echokardiographische

Verlaufskontrollen (hohe Spontanerholungsrate!)• Auf Grund tierexperimenteller Befunde im eigenen

Krankengut zusätzlich Vermeidung von Herzglykosiden und NSA (erhöhter Zellverlust im Tiermodell)

TED Frage:Patienten mit neu aufgetretener LV

Funktionseinschränkung und klinischem Verdacht auf Myokarditis stellen sich in Ihrer Praxis/Klinik

1. Nach 2 Wochen2. Nach 3 Monaten3. Nach 6 Monaten4. Gelegentlich noch später vor


• Aktuelle Klassifikation: primäre erworbene Kardiomyopathie• Leitsymptome• Primärdiagnostik• Labordiagnostik – evidenzbasiert?• Basistherapie• Indikationen und Technik der Myokardbiopsie• Ergebnisse der Myokardbiopsie• Mögliche Therapieoptionen• Fazit

Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf Myokarditis: Indikationen und Technik

der Myokardbiopsie I• ESC/AHA Indikationen zur Myokardbiopsie:• Empfehlung Klasse I (allgemeine Übereinstimmung)

Evidenzgrad B

• Unerklärte neu aufgetretene Herzinsuffizienz innerhalb von 2 Wochen bei normalem oder dilatiertem Ventrikel

• Unerklärte neu aufgetretene Herzinsuffizienz innerhalb von 2 Wochen bis 3 Monaten mit dilatiertem Ventrikel, ventrikulären Arrhythmien, AV Block II oder III oder fehlendes Ansprechen auf Herzinsuffizienztherapie innerhalb von 2 Wochen

Cooper, Eur Heart J 28 (2007): 3076


der Myokardbiopsie II


• Empfehlung Klasse IIa (geteilte Meinung, überwiegend zu Gunsten der Biopsie) Evidenzgrad C

• Unerklärte neu aufgetretene Herzinsuffizienz jenseits von 3 Monaten mit dilatiertem Ventrikel, ventrikulären Arrhythmien, AV Block II oder III oder fehlendes Ansprechen auf Herzinsuffizienztherapie innerhalb von 2 Wochen

• Bild einer dilatativen Kardiomyopathie mit V.a. allergische oder eosinophile Reaktion

• V.a. Anthrazyklin Kardiomyopathie• Restriktive Kardiomyopathie


der Myokardbiopsie III


• Empfehlung Klasse IIa (geteilte Meinung, überwiegend zu Gunsten der Biopsie) Evidenzgrad C

• V.a. kardiales Malignom, kardiale Tumorbeteiligung• Unerklärte Kardiomyopathie im Kindesalter


der Myokardbiopsie IV


• Empfehlung Klasse IIb (geteilte Meinung, Nutzen weniger gut belegt)

• Neu aufgetretene unerkärte Herzinsuffizienz 2 Wochen bis 3 Monate oder >3 Monate ohne Rhythmusstörungen, die auf Herzinsuffizienztherapie anspricht (Evidenzgrad B)

• Unerklärte hypertrophische Kardiomyopathie• V.a. AVRD• Unerklärte VT

(alle Evidenzgrad C)

• Zu keiner Empfehlung eindeutiger Evidenzgrad A (multiple randomisierte Studien!)


der Myokardbiopsie V• Eigenes Vorgehen:

• Myokardbiopsie bei unerklärter neu aufgetretener Herzinsuffizienz mit prognostischer (EF < 40%), sozialmedizinischer (Pilot etc.), oder apparativer (ICD, CRTD) Konsequenz

• Bei Myokarditisverdacht, Herzinsuffizienz, EF < 40% oder AV Block oder VT:• Biopsie so früh wie möglich, ausgenommen bei frischen

Abscheidungsthromben

• Bei Myokarditisverdacht, ohne Herzinsuffizienz, LV Funktionseinschränkung und Rhythmuskomplikationen:• Abwartende Haltung gerechtfertigt, da günstiger

Spontanverlauf und fehlende klinische Konsequenz


der Myokardbiopsie VI• Myokardbiopsie:• Komplikationsraten Literatur 1 bis 6%,

davon 0,2% Tamponade, 0,1% Tod, 0,01% Insult

• Eigene Komplikationen: 1 TIA, 1 Tamponade, 1 Sehnenfadenverletzung, kein Todesfall (n=260)

• Rechtsventrikuläre Biopsie über re. V. jugularis interna (6F Schleuse) mit formbarer kurzer Zange

• Linksventrikuläre Biopsie über A. femoralis (8F Schleuse) Führung der flexibel federnden Zange über 8F JR 3,5 Führungskatheter


der Myokardbiopsie VII• Biopsietechnik:• 1,8 mm Bioptome mit scharf geschliffenem

Maul zur Minimierung von Verletzung und Gewebsbedarf

• Probenmenge: 6 Biopsien an unterschiedlichen Stellen

• 3 davon in gepuffertem Formaldehyd (HE und Immunhistochemie möglich)

• 3 davon in RNA-Later (nested PCR zum Erregernachweis)

• Zusätzlich 20ml EDTA Blut zur Kontroll PCR im Serum (nur bei frischer Infektion korrelierend)

• Kosten: HKL ca. € 400,- , Pathol. ca. € 400,-

Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf Myokarditis: Ergebnisse der

Myokardbiopsie IDiagnostikprogramm Myokardbiopsie Abt. Molekulare Pathologie, Universitätskliniken Tübingen (Prof. Kandolf)

Histologie:HE, Masson-Trichrom, Spezialfärbungen zum Ausschluß Amyloidose,

Gykogenose, Hämochromatose, ggf. Elektronenmikroskopie

Immunhistochemie:anti-CD3 (T Zellen), anti-CD68 (Makrophagen), optional anti-CD4 (T-

Helferzellen), anti-CD8 (zytotoxische T Zellen), MHC I + II, alpha-SMA (Myofibroblasten, glatte Muskelzellen)

Molekularbiologie:Nested PCR zum Nachweis von Enteroviren, PV B19, Adenoviren, Herpesv

(HHV6, EBV, HSV, CMV), Influenzagruppe, Hep C, Borrelien etc.Sequenzanalyse der PCR ProdukteQuantitative Real Time PCRIn Situ Hybridisierung (Enteroviren, PV B19, HHV 6, EBV, CMV etc.)

Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf Myokarditis: Ergebnisse der Myokardbiopsie IIImmunhistochemie erlaubt – im Gegensatz zur HE Färbung

(Dallas Kriterien) differenzierte Darstellung der Entzündung

CD3 CD68 MHCII

CD3 CD68 MHCII

Chronische Myokarditis

Akute Myokarditis Makrophagen

T Zellen

T Zellen

Makrophagen

Antigenpräsentation

Antigenpräsentation

Kandolf, pers Mitteilung

PVB19 (36.7 %)

EV (9.7 %)

HHV6 (20.1 %)

ADV (1.1%)

PVB19/EV (0.7%)

HSV1 (0.7%)HCMV (2.1%)

HCV (0.4%)EBV (7.4%)

PVB19/ADV (0.3%)PVB19/HCMV (0.4%)

PVB19/HSV-1 (0.6%)PVB19/HCV (0.9%)

PVB19/EBV (2.1%)

PVB19/HHV6 (11.6 %)HHV6/EV (0.3%)

HHV6/HCMV (0.2%)HHV6/EBV (1.1%)

PVB19/HHV6/EV (0.3%)PVB19/HHV6/ADV (0.1%)

PVB19/HHV6/HCMV (0.2%)PVB19/HHV6/EBV (1.3%)

Doppel Infek

tionen

Dreifach Infektionen

Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf Myokarditis: Ergebnisse der Myokardbiopsie III

Intramyokardialer Nachweis viraler Genome bei Patienten mit Verdacht auf Myokarditis und dilatativer Kardiomyopathie

n = 3219 Patientenvirus positiv n = 1474 (46%)virus negativ n = 1745 (54%)

Kandolf, DMW 129 (2004): 2187

Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf Myokarditis: Ergebnisse der Myokardbiopsie IV

Quantifizierung der Viruslast:Intramyokardiale Viruslast von PV B19 infizierten Patienten bei

Myokarditisverdacht und dilatativer Kardiomyopathie

Kandolf, pers Mitteilung

Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf Myokarditis: Ergebnisse der Myokardbiopsie V

Immunhistochemische Entzündungszeichen(nicht Dallas Kriterien!) sind Mortalitätsprädiktoren bei der

imflammatorischen Kardiomyopathie

Kindermann, Circulation 118 (2008): 639

Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf Myokarditis: Ergebnisse der Myokardbiopsie VI

Freiheit von Herztod und HTx nach einem 3faktoriellen Risikostratifikationsmodell (NYHA, Entzündungszeichen (IH),

Betablocker)


entzündlich

Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf Myokarditis: Ergebnisse der Myokardbiopsie VII

Immunhistochemische Entzündungszeichen, nicht der Virusnachweis sind prognostische Faktoren für Freiheit von

Herztod oder HTx


TED Frage:Bei einem schwer herzinsuffizienten Patienten

aus Ihrem Krankengut mit V.a. Myokarditis würden Sie zur Klärung eine Myokardbiopsie anstreben

1. Ja2. Nein3. Bin unsicher

Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf Myokarditis: Mögliche Therapieoptionen I

Myokarditis und inflammatorische KardiomyopathieAntiinflammatorische Therapieoptionen

Viruspostiv mit Entzündung(akute/persistierende Entzündung)

n=914 (28%) Antivirale Therapie(Eigenes Krankengut: 26/260)

Viruspositiv ohne Entzündung(latente Infektion)

n=560 (18%) Keine antivirale Therapie

Virusnegativ mit Entzündung

n=384 (12%) ImmunsuppressionImmunadsorption?

Virusnegativ ohne Entzündung

n=1.361 (54%) Herzinsuffizienztherapie

Patientenkollektiv/Verteilung aus: Kandolf, DMW 129 (2004): 2187

Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf Myokarditis: Mögliche Therapieoptionen II

Bei prognostisch ungünstiger Konstellation antivirale Therapie im juristischen Rahmen eines Therapieversuches möglich, CAVE therapeutische Spiegel von Ganciclovir im

Myokard nur unter höchstdosierter iv. Gabe (Verteilungsvolumen!),ß Interferon über mindestens 3 Monate

Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf Myokarditis: Fazit

• Gezielte Anamnese, Echokardiographie, Labor und Angiographie führen zu dem Verdacht auf Myokarditis.

• Neben der Kernspinuntersuchung bei akuten Fällen ist nur die Myokardbiopsie in der Lage die Verdachtsdiagnose zu objektivieren.

• Bei Hochrisikopatienten trägt die Biopsie darüber hinaus zur Risikostratifkation der betroffenen Patienten bei und weist bei prognostisch ungünstiger Konstellation auf weitere Therapieoptionen hin.

18 Monate interventioneller Aortenklappenersatz: Eigene Ergebnisse

Herz im Focus 2009

18 Monate interventioneller Aortenklappenersatz: Eigene Ergebnisse

• n=24, mittl. Alter 83J, mittl. log. Euroscore 53% (Kollektiv Siegburg: 21- 23%), m:w 10:14, kein Restgradient, keine AI > I°, 8/24 (33%) SM, 4 Todesfälle inhospital, 4 im Verlauf.

• Todesfälle inhospital: 3 Blutungskomplikationen femoral, 1Perikardtamponade.

0

5

10

15

20

25

30

0 100 200 300 400 500 600

Follow up:Median: 194 Tageim Mittel: 247 TageMaximal: 1,5 Jahre

Erstimplantation: 05.06.2008

16 (67%)

n=24

Analyse der ersten 10 eigenen Corevalve Patienten: Geriatrische Funktionstests und Hämodynamik

Ausgangsbefund 3 Monate T TestMNA(Mini Nutritional Assessment max=30)

19,8 ± 2,6 24,4 ± 3,2 < 0,01

SPPB(Short Physical Performance Battery max=12)

4,2 ± 2,8 8,6 ± 3,1 < 0,01

NYHA Grad 3,3 ± 0,7 1,0 ± 0 < 0,01

Aortengradient (Echo) 60,5 ± 13,4 6,8 ± 2,1 < 0,01

P. Watremez Diplomarbeit Fachärztin f. Geriatrie, Nancy 2009

18 Monate interventioneller Aortenklappenersatz: Fazit

• In der initial hoch negativ vorselektionierten Gruppe findet sich ein vertretbares Eingriffsrisiko.

• Das Hauptproblem besteht in Blutungskomplikationen am Leistenzugang der teilweise verkalkten Gefäße.

• Lösung: chirurgische Freilegung der Leiste oder großzügige Indikation zum transapikalen Zugang (Edwards Sapien, eingeführt seit 10/09 durch OA Greilach).

• Bei beiden Prothesentypen besteht weiterhin das Problem der fehlenden restlichen Prothesengrößen (<20, >26mm bzw. <18, >24mm), die viele der betroffenen Patienten von der Therapieoption ausschließt.

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