HerzinsuffizienzHerzinsuffizienz

Tertial Innere ITertial Innere I

Letalität in Abhängigkeit vom Letalität in Abhängigkeit vom Stadium der HerzinsuffizienzStadium der Herzinsuffizienz

0102030405060708090

100

0 1 2 3 4 5

Beobachtungszeitraum (Jahre)

ku

mu

lati

ve L

etal

ität

(%

)

NYHA IVNYHA III

NYHA II-III

LV-Funktionsstörungohne Herzinsuffizienz

Die NYHA-Klasse als prädiktiver Faktor der kumulativen Letalität bei Herzinsuffizienz. Die Ergebnisse stammen aus den Plazebogruppen der Studien „CONSENSUS“, „Minnesota Heart“ und „SOLVD-Treatment/-Prevention“.

Mortalität der HIMortalität der HI

Stewart et al. Eur J Heart Failure 2001

Häufigkeit der Häufigkeit der HerzinsuffizienzHerzinsuffizienz

0

10

20

30

40

50

60

<66y 66-74y

75-84y

>85y

Altersgruppen

Inzi

denz

rate

/100

0pts

FrauenMänner

McCollough et al., JACC 2002

Remodeling - Neurohumorale Remodeling - Neurohumorale HypotheseHypothese

Primäre Noxe

KompensatorischeAktivierung

des neurohumoralenSystems

Adaptationsvorgänge Fetales Programm - Hypertrophie - Bindegewebs vermehrung

ApoptoseProgression

HerzinfarktMyokarditis

Art. HypertonieVitien

Remodeling and progressive Remodeling and progressive LV-DysfunctionLV-Dysfunction

EuroHeart Failure Survey: EuroHeart Failure Survey: LVEFLVEF

Klinik der Herzinsuffizienz IKlinik der Herzinsuffizienz I

Kompensierte Herzinsuffizienz:Kompensierte Herzinsuffizienz:

asymptomatisch oder Belastungsdyspnoeasymptomatisch oder Belastungsdyspnoe

NYHA I-IIINYHA I-III

Dekompensierte HerzinsuffizienzDekompensierte Herzinsuffizienz

Linksherzinsuffizienz (Lungenstauung, low-Linksherzinsuffizienz (Lungenstauung, low-output, output, NYHA IV)NYHA IV)

Rechtsherzinsuffizienz (Beinödeme, Aszites, Rechtsherzinsuffizienz (Beinödeme, Aszites, Leberkapselspannungsschmerz, Leberkapselspannungsschmerz, Stauungsgastritis) Stauungsgastritis)

Klinik der Herzinsuffizienz IIKlinik der Herzinsuffizienz II

Cerebral: - KonzentrationsstörungenCerebral: - Konzentrationsstörungen - Depressio- Depressio

Gastrointestinal – StauungsgastritisGastrointestinal – Stauungsgastritis

Anämie ( Verdünnungsanämie und Erythropoetinmangel)Anämie ( Verdünnungsanämie und Erythropoetinmangel)

Hyperglykämie (43% der Patienten haben einen gestörten Hyperglykämie (43% der Patienten haben einen gestörten Insulin/Glucosestoffwechsel - Insulinresistenz) Insulin/Glucosestoffwechsel - Insulinresistenz)

Vitamin D Mangel ( renale Insuffizienz und kutane Vitamin D Mangel ( renale Insuffizienz und kutane Minderperfusion) mit konsekutivem Hyperparathyreoidismus Minderperfusion) mit konsekutivem Hyperparathyreoidismus ( Folge ist eine manifeste Osteoporose im fortgeschrittenen ( Folge ist eine manifeste Osteoporose im fortgeschrittenen Stadium)Stadium)

Endotheliale Dysfunktion mit weiterer Verschlechterung der Endotheliale Dysfunktion mit weiterer Verschlechterung der Leistungsfähigkeit Leistungsfähigkeit

Kardiale Kachexie mit MuskelatrophieKardiale Kachexie mit Muskelatrophie

CHF und NiereCHF und Niere Progredientes chronisches Nierenversagen mit Anstieg des Progredientes chronisches Nierenversagen mit Anstieg des

Kreatinin (Ausdruck einer chronischen Minderperfusion)Kreatinin (Ausdruck einer chronischen Minderperfusion)

Therapie:Optimierung der pharmakologischen Basistherapie und Therapie:Optimierung der pharmakologischen Basistherapie und des Flüssigkeitsstatusdes Flüssigkeitsstatus

Elektrolytentgleisung Elektrolytentgleisung

- Hyperkaliämie- Hyperkaliämie

Therapie: Basistherapie beachten ( ACE-Hemmer und Therapie: Basistherapie beachten ( ACE-Hemmer und Aldosteronantagonisten)Aldosteronantagonisten)

- hypoosmolare Hyponatriämie- hypoosmolare Hyponatriämie

Therapie (erst ab Natrium <120): Flüssigkeitsrestrikion, Therapie (erst ab Natrium <120): Flüssigkeitsrestrikion, Absetzen von ACE-Hemmer und Furosemid. Nur bei Oligurie Absetzen von ACE-Hemmer und Furosemid. Nur bei Oligurie oder Verwirrtheitszuständen langsame Natriumsubstitution.oder Verwirrtheitszuständen langsame Natriumsubstitution.

Ursachen der Ursachen der HerzinsuffizienzHerzinsuffizienz

Erkrankung der Erkrankung der HerzkranzgefäßeHerzkranzgefäße

BluthochdruckBluthochdruck

HerzmuskelerkrankungenHerzmuskelerkrankungen

Erkrankungen der Herzklappen Erkrankungen der Herzklappen und angeborene und angeborene HerzerkrankungenHerzerkrankungen

RhythmusstörungenRhythmusstörungen

Drogen, MedikamenteDrogen, Medikamente

„„high-output“ Herzinsuffizienzhigh-output“ Herzinsuffizienz

PerikarderkrankungenPerikarderkrankungen

Primäre RechtsherzinsuffizienzPrimäre Rechtsherzinsuffizienz

Herzinfarkt, chronische Durchblutungsstörungen des Herzinfarkt, chronische Durchblutungsstörungen des HerzensHerzens

- Dilatativ (familiär, infektiös, toxisch, nutritiv, endokrin, - Dilatativ (familiär, infektiös, toxisch, nutritiv, endokrin, Schwangerschaft, Kollagenerkrankungen, Schwangerschaft, Kollagenerkrankungen,

neuromuskulär, neuromuskulär, idiopathisch) idiopathisch)

- Hypertroph/obstruktiv- Hypertroph/obstruktiv- Restrikiv (zB Amyloidose, Sarkoidose, - Restrikiv (zB Amyloidose, Sarkoidose, Hämochromatose)Hämochromatose)- Obliterativ- Obliterativ

- Mitral- und Aortenklappenerkrankungen- Mitral- und Aortenklappenerkrankungen- Vorhof- und Ventrikelseptumdefekt- Vorhof- und Ventrikelseptumdefekt

Tachykard, bradykard; Vorhofflimmern/ -flattern;Tachykard, bradykard; Vorhofflimmern/ -flattern;

- Alkohol, Kokain- Alkohol, Kokain - Kardiotoxische Medikamente (zB Adriamycin, - Kardiotoxische Medikamente (zB Adriamycin,

Doxorubicin, Zidovudine)Doxorubicin, Zidovudine)

Anämie, Thyreotoxikose, arteriovenöse Fisteln, Paget Anämie, Thyreotoxikose, arteriovenöse Fisteln, Paget ErkrankungErkrankung

Perikarditis konstriktiva, PerikardergussPerikarditis konstriktiva, Perikarderguss

Pulmonale Hypertonie, TrikuspidalklappeninsuffizienzPulmonale Hypertonie, TrikuspidalklappeninsuffizienzLip GYH et al. Br Med J 2000

Ursachen der Herzinsuffizienz Ursachen der Herzinsuffizienz in Framingham Studiein Framingham Studie

Ätiologie Framingham- Ätiologie Framingham- StudieStudie** Männer FrauenMänner Frauen

Ischämisch 59 48 Ischämisch 59 48 Nicht ischämisch 41 52 Nicht ischämisch 41 52 Arterielle Hypertonie 70 78 Arterielle Hypertonie 70 78

Herzklappen 22 31 Herzklappen 22 31 Andere 7 7 Andere 7 7

* Gesamtzahl über 100%, da koronare Herzerkrankung und Hypertonie gleichzeitig angeführt werden konnten* Gesamtzahl über 100%, da koronare Herzerkrankung und Hypertonie gleichzeitig angeführt werden konnten

Lip GYH et al. Br Med J 2000

Algorithmus für die Diagnose Algorithmus für die Diagnose HerzinsuffizienzHerzinsuffizienz

Suspected Heart FailureSuspected Heart Failurebecause of symptoms and because of symptoms and

signssigns

Assess presence of cardiac disease by ECG, Assess presence of cardiac disease by ECG, X-Ray or Natriuretic peptides (where X-Ray or Natriuretic peptides (where

available)available)

Tests abnormalTests abnormal

Imaging by Imaging by EchocardiographyEchocardiography

(RNV or Angiography or MRI (RNV or Angiography or MRI where available)where available)

Assess etiology, degree, precipitatingAssess etiology, degree, precipitatingfactors and type of cardiac factors and type of cardiac

dysfunctiondysfunction

Choose therapyChoose therapy

NormalNormalHeart FailureHeart Failure

unlikelyunlikely

Additional diagnostic testsAdditional diagnostic testswhere appropriatewhere appropriate

(e.g. coronary (e.g. coronary angiography)angiography)

Tests abnormalTests abnormal

NormalNormalHeart FailureHeart Failure

unlikelyunlikely

ESC Guidelines Eur Heart J 2005ESC Guidelines Eur Heart J 2005

Suspected LV Suspected LV dysfunction because of dysfunction because of

signssigns

Screening der systolischenScreening der systolischen LV-LV-DysfunktionDysfunktion

Die mittlere Die mittlere Plasmakonzentration von Plasmakonzentration von NT-ANP und BNP war NT-ANP und BNP war signifikant höher bei signifikant höher bei Teilnehmern mit Teilnehmern mit systolischer Dysfunktion systolischer Dysfunktion im Vergleich zu im Vergleich zu Teilnehmern normaler Teilnehmern normaler Systolischer Funktion (NT-Systolischer Funktion (NT-ANP p<0.001; BNP ANP p<0.001; BNP p<0.001)p<0.001)

McDonagh Lancet 1998McDonagh Lancet 1998

Differentialdiagnose Differentialdiagnose DyspnoeDyspnoe

Maisel et al N Maisel et al N Engl J Med 2003Engl J Med 2003

1586 Patienten 1586 Patienten aus der aus der Notfallaufnahme Notfallaufnahme mit der Diagnose mit der Diagnose DyspnoeDyspnoe

BNP BNP Sensitivität 86%, Sensitivität 86%, Spezifität 96%Spezifität 96%

NPs und PrognoseNPs und PrognoseCHF chronic, symptomaticCHF chronic, symptomatic

yearsTsutamoto Circulation 1997

Variable 

BNP 60.83 <.0001 19.68 <.0001

NYHA functional class 35.03 <.0001 1.54 NS

ANP 33.19 <.0001 3.38 NS

NE 27.90 <.0001 0.005 NS

PCWP 25.38 <.0001 8.62 .003

Mean pulmonary arterial pressure 24.31 <.0001 0.036 NS

LVEF 15.81 <.0001 0.0001 NS

Right atrial pressure 9.42 .002 0.33 NS

Age 4.59 .032 0.26 NS

cGMP 4.26 .039 0.34 NS

Gender (female) 3.41 NS 0.45 NS

Heart rate 3.24 NS 0.50 NS

Cardiac index 1.30 NS 0.004 NS

Mean arterial blood pressure 0.69 NS 3.58 NS

Univariate Multivariate

CHF chronic, symptomaticCHF chronic, symptomatic

Tsutamoto Circulation 1997

Röntgen - Cor/PulmoRöntgen - Cor/Pulmo

Herz/ThoraxdurchmesserHerz/Thoraxdurchmesser StauungszeichenStauungszeichen ErgüsseErgüsse Infiltrate ( Infekte sind häufig bei Infiltrate ( Infekte sind häufig bei

Lungenstauung – Aggravierung der Lungenstauung – Aggravierung der Dyspnoe)Dyspnoe)

EchokardiographieEchokardiographie

Linksventrikelfunktion (grobe Linksventrikelfunktion (grobe Quantifizierung)Quantifizierung)

RechtsventrikelfunktionRechtsventrikelfunktion Klappenstatus ( Mitralinsuffizienz primär Klappenstatus ( Mitralinsuffizienz primär

oder sekundär ?)oder sekundär ?) Regionale Wandbewegungsstörungen Regionale Wandbewegungsstörungen

(Hinweis auf KHK)(Hinweis auf KHK) VentrikeldurchmesserVentrikeldurchmesser Grösse der Vorhöfe (wichtig bei VHF zur Grösse der Vorhöfe (wichtig bei VHF zur

Entscheidung Kardioversion)Entscheidung Kardioversion)

EchokardiographieEchokardiographie

Normalbefund Systolische Dysfunktion

Therapie-Ziele bei Therapie-Ziele bei HerzinsuffizienzHerzinsuffizienz

Progression der ErkrankungProgression der Erkrankung MorbiditätMorbidität

Erhaltung oder Verbesserung der Erhaltung oder Verbesserung der QOLQOLVerhinderung von Verhinderung von DekompensationenDekompensationenSpitalsaufnahmen vermeidenSpitalsaufnahmen vermeiden

MortalitätMortalität

HI-KostenHI-Kosten

Hospital

Drugs

Home Health Care

Nursing Home

Physicians/other Professionals

AHA heart and stroke statistical update 2005

Drug CouncellingDrug Councelling Selbst-management bzgl. DiuretikaSelbst-management bzgl. Diuretika Nebenwirkungen erklärenNebenwirkungen erklären Patientenbeteiligung erhöhenPatientenbeteiligung erhöhen Informieren:Informieren:

-- nur allmähliche Verbesserung über Wochennur allmähliche Verbesserung über Wochen- Titration notwendig unabh. von - Titration notwendig unabh. von VerbesserungVerbesserung- Husten, Geschmacksänderung durch ACE-I- Husten, Geschmacksänderung durch ACE-I- vermeiden von NSAR (over the counter?)- vermeiden von NSAR (over the counter?)- akut Nitrate für akute Dyspnoe- akut Nitrate für akute Dyspnoe

ACE-HemmerACE-Hemmer

ACE-HemmerACE-Hemmer

First-line Therapie in jedem Stadium der HIFirst-line Therapie in jedem Stadium der HI Ziel-Dosen entsprechend der landmark-trialsZiel-Dosen entsprechend der landmark-trials

KI: bds NAST, früheres Angioödem nach ACE-IKI: bds NAST, früheres Angioödem nach ACE-I

130

135

140

145

150

155

160

baseline 4 months 12months

Placebo Enalapril

SOLVD Echocardiography SOLVD Echocardiography SubstudySubstudy

35% EF, no recent MI (30days)35% EF, no recent MI (30days) mL

Greenberg et. Circulation 1995

ESV

ATLAS (Lisinopril)ATLAS (Lisinopril)Tod oder CHF-Tod oder CHF-

RehospitalisierungRehospitalisierung

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2,5-5mg/d 32,5-35mg/d

P<0.01

Welchen ACE-I in welcher Dosierung ?Welchen ACE-I in welcher Dosierung ?

DrugDrug Initiating doseInitiating dose Maintenance Maintenance dosedose

CaptoprilCaptopril 6.25 mg 3x/d6.25 mg 3x/d 25-50 mg 3x/d25-50 mg 3x/d

EnalaprilEnalapril 2.5 mg/d2.5 mg/d 10 mg 2x/d.10 mg 2x/d.

LisinoprilLisinopril 2.5 mg/d2.5 mg/d 5-20 mg/d5-20 mg/d

RamiprilRamipril 1.25-2.5 mg/d1.25-2.5 mg/d 2.5-5 mg 2x/d2.5-5 mg 2x/d

FosinoprilFosinopril 10 mg/d10 mg/d 20 mg/d20 mg/d

ESC-Guidelines 2005

ACE-Hemmer TitrationACE-Hemmer Titration

Start low – go slowStart low – go slow RR syst. RR syst. 90mmHg90mmHg

Krea <2,5 mg/dlKrea <2,5 mg/dl

Ko von RR, Krea, E-Lyte:Ko von RR, Krea, E-Lyte:1-2 Wochen nach jeder Steigerung1-2 Wochen nach jeder Steigerungnach 3 Monach 3 Moalle 6 Monate alle 6 Monate

DiuretikaDiuretika

DiuretikaDiuretika Keine kontroll., randomisierten StudienKeine kontroll., randomisierten Studien Vermutlich keine Effekte auf PrognoseVermutlich keine Effekte auf Prognose Rekompensation und Rekompensation und Erhalt der Erhalt der

EuvolämieEuvolämie Immer gemeinsam mit ACE-I (u. BB)Immer gemeinsam mit ACE-I (u. BB)

Kein Ansprechen ->Kein Ansprechen ->1) Dosis erhöhen1) Dosis erhöhen2) Schleifendiuretikum 2x/d2) Schleifendiuretikum 2x/d3) Schleifen- und Thiaziddiuret. 3) Schleifen- und Thiaziddiuret. kombinierenkombinieren4) i.v.4) i.v.

Beta-BlockerBeta-Blocker

BetablockerBetablocker

Indiziert im NYHA-Stadium (I)-II-IV (?)Indiziert im NYHA-Stadium (I)-II-IV (?) Verbesserung der Mortalität und Verbesserung der Mortalität und

MorbiditätMorbidität Einfluss auf Leistungsfähigkeit (?)Einfluss auf Leistungsfähigkeit (?) Nicht jeder Betablocker gutNicht jeder Betablocker gut Additiv zu ACE-Hemmer (welches Additiv zu ACE-Hemmer (welches

zuerst ?)zuerst ?)

Beta-Blocker und Beta-Blocker und MortalitätMortalität

CIBIS II:CIBIS II:BisoprololBisoprolol -34% (RRR) -34% (RRR)

MERIT-HF:MERIT-HF:MetoprololsuccinatMetoprololsuccinat (CR/XL) –34% (RRR) (CR/XL) –34% (RRR)

COPERNICUS:COPERNICUS:CarvedilolCarvedilol –35% (RRR) –35% (RRR)

SENIORS:SENIORS:NebivololNebivolol –14% (RRR) –14% (RRR)

BEST:BEST:Bucindolol kein EffektBucindolol kein Effekt

Carvedilol Dosis-Titrations Studie Carvedilol Dosis-Titrations Studie (MOCHA)(MOCHA)

Placebo (n=84); Carvedilol (n=261)Placebo (n=84); Carvedilol (n=261)Die Patienten erhielten Diuretica, ACE-Hemmer ± digoxin; follow-up 6 MonateDie Patienten erhielten Diuretica, ACE-Hemmer ± digoxin; follow-up 6 Monate

Placebo 6.25 12.5 25Placebo 6.25 12.5 2500

44

88

1212

1616

Mo

rtal

ität

(%

)M

ort

alit

ät (

%)

MortalitätMortalitätpp<0.001

<0.001

**** **

****

Bristow et al (1996)Bristow et al (1996)

Carvedilol (mg 2xtgl)Carvedilol (mg 2xtgl)Carvedilol (mg 2xtgl)Carvedilol (mg 2xtgl)

PlaceboPlacebo001122334455667788

LV

EF

(E

F E

inh

eite

n)

LV

EF

(E

F E

inh

eite

n)

LVEFLVEF

pp<0.001<0.001

25256.256.25 12.512.5

Time course of LVEF in Time course of LVEF in CHF patients with ß-CHF patients with ß-

blockadeblockade

Hall S et al; JACC 1995

Angiotensin-Angiotensin-Rezeptor-BlockerRezeptor-Blocker

Angiotensinrezeptorblocker Angiotensinrezeptorblocker (ARB)(ARB)

ARB als Ersatz für ACE-Hemmer bei ARB als Ersatz für ACE-Hemmer bei IntoleranzIntoleranz

Bei HI sind ACE-Hemmer und ARB Bei HI sind ACE-Hemmer und ARB äquivalentäquivalent

Als additive Therapie zum ACE-HemmerAls additive Therapie zum ACE-Hemmer

Das Renin-Angiotensin-Das Renin-Angiotensin-Aldosteron-SystemAldosteron-System

Angiotensinogen

Nicht-ACE-Wege(z.B. Chymase)

Vasokonstriktion Proliferation Na-/ Wasserretention Sympath. Aktivierung

Renin Angiotensin I

Angiotensin II

ACE

Husten,AngioödemVorteile?

BradykininInaktive

Fragmente

Vasodilation Antiproliferation

(Kinine)

Aldosteron AT2

AT1

Schieffer JACC 2004

ACE-I ACE-IARB ARB

IL6 hsCRP

Anti-inflammatorische Wirkung

CHARM-added:CHARM-added:cardiovasc. death or CHF-cardiovasc. death or CHF-

hospitalizationhospitalization

-15%

ARBs for HFARBs for HF Documented Effect on Morbidity/MortalityDocumented Effect on Morbidity/Mortality

ValsartanValsartan 320mg/d320mg/dCandesartanCandesartan 32mg/d32mg/d

Also AvailableAlso AvailableEprosartanEprosartanLosartanLosartanIrbesartanIrbesartanTelmisartanTelmisartan

ESC HF-Guidelines 2005

Aldosteron-Aldosteron-Rezeptor-BlockerRezeptor-Blocker

Aldosteron ist schlecht für Aldosteron ist schlecht für das Herzdas Herz

FibroseFibrose Endotheliale DysfunktionEndotheliale Dysfunktion InflammationInflammation

Eplerenone and RemodelingEplerenone and Remodeling(rats, 2weeks post MI)(rats, 2weeks post MI)Sham

Vehicle

Enomoto et al. Heart 2005

Eplerenone

Eplerenone and Eplerenone and RemodelingRemodeling

Fibrose Hypertrophie

Enomoto et al. Heart 2005

RALES-TrialRALES-Trial

Pitt, B. et al. N Engl J Med 1999;341:709-717

Chronic heart failureNYHA III, IVACE-I + loop diureticLVEF <35%

Mortality –30%

NW-Rate unter Aldosteron-NW-Rate unter Aldosteron-BlockadeBlockade

Adverse EventsAdverse EventsSpironolactone Spironolactone

(n=119)(n=119)

ImpotenceImpotence 3 (2,5%)3 (2,5%)

GynaecomastiaGynaecomastia 16 (13.6%)16 (13.6%)

Menstrual Menstrual irregularitiesirregularities

11(9.3%)11(9.3%)

Female Breast Female Breast painpain

19(16.1%)19(16.1%)

Withdrawal due to Withdrawal due to adverse eventsadverse events

10(8.4%)10(8.4%)

EplerenoneEplerenone(n=220)(n=220)

00

2(0.8%)2(0.8%)

00

00

9(4.1%)9(4.1%)

Therapie mit Aldosteron-AntagonistenTherapie mit Aldosteron-Antagonisten

ACE-I + Diuretikum (+Betablocker)ACE-I + Diuretikum (+Betablocker) Krea <2,5 mg/dl, K <5mmol/LKrea <2,5 mg/dl, K <5mmol/L Start mit 12,5 oder 25mg/dStart mit 12,5 oder 25mg/d Krea + K nach 1 WocheKrea + K nach 1 Woche Krea + K nach 1 MonatKrea + K nach 1 Monat Falls irgendwann K 5,0-5,5 mmol/L -> 50% DosisFalls irgendwann K 5,0-5,5 mmol/L -> 50% Dosis Falls irgendwann K>5,5 mmol/L -> AbsetzenFalls irgendwann K>5,5 mmol/L -> Absetzen Falls nach 1 Monat keine sympt. BesserungFalls nach 1 Monat keine sympt. Besserung

-> Erhöhung der Dosis-> Erhöhung der Dosis

Heart Failure TherapyHeart Failure Therapy

ACE-I first-line, ARB if ACE-I intolerantbetablockeradd aldost. antag. if post MI

+/-diureticfluid retention?

Reduce/stop diuretic

+ diuretics,+ digitalis

+ diuretics, + digitalis,temporary inotropic support

For survival/morbidity=mandatory

For symptoms

I

II

III

IV

Cont. ACE-I, ARBCont. Aldost. Antag if post MIBetablocker if post MI

ACE-I + ARB or ARB alone if ACE-I intolerantBeta-blockeradd aldost. antag.

Cont. NYHA III ther.

Cardiac Cardiac Resynchronization Resynchronization

TherapyTherapy

Asynchrony and CHF-Asynchrony and CHF-HospitalizationHospitalization

Bader JACC 2004

CRTCRT

                                                                       

 

Cardiale Cardiale Resynchronisationstherapie Resynchronisationstherapie

(CRT)(CRT)

CRT and CRT and ReverseReverse RemodelingRemodeling

10

15

20

25

30

35

baseline 6Mo 12Mo

ischemic HFnon-ischemic

Sutton Circulation 2006 (MIRACLE)

LVEF%

CRT and MortalityCRT and Mortality

Cleland Eur Heart J 2006 (CARE-HF)

ResynchronisationstherapieResynchronisationstherapieIndikationIndikation

Reduzierter EFReduzierter EF NYHA III-IVNYHA III-IV QRS-Weite >120msQRS-Weite >120ms Optimierte TherapieOptimierte Therapie

ResynchronisationstherapieResynchronisationstherapie

Verbessert die Symptome (Recom.I Verbessert die Symptome (Recom.I Evid.A)Evid.A)

Reduziert Hospitalisation (Recom Reduziert Hospitalisation (Recom I,Evid A)I,Evid A)

Reduziert Mortalität (Recom.I; Evid B)Reduziert Mortalität (Recom.I; Evid B)

Impedanz und VolumenImpedanz und Volumen

Hämodynamik vor Hämodynamik vor manifester manifester

DekompensationDekompensation

Invasive ImpedanzmessungInvasive Impedanzmessung(CRT mit (CRT mit

„Wasserstandsmesser“)„Wasserstandsmesser“)

„„Wasserstand“ während Wasserstand“ während RekompensationRekompensation

Prophylaktischer AICDProphylaktischer AICDIndikationIndikation

Reasonable in selected patientsReasonable in selected patients ??

LVEF <30-35%LVEF <30-35% >40 Tage nach MI>40 Tage nach MI Unter optimierter TherapieUnter optimierter Therapie

Zur Reduktion des sudden cardiac deathZur Reduktion des sudden cardiac deathRecommendation I, Evidence ARecommendation I, Evidence A

Bardy, G. et al. N Engl J Med 2005;352:225-237

SCD-HEFT: Amiodaron vs Placebo vs ICD

Überweisung zum HF-Überweisung zum HF-SpezialistenSpezialisten

Ursache des HF nicht bekanntUrsache des HF nicht bekannt

RRsyst <100mmHgRRsyst <100mmHg

Krea >2,5mg/dlKrea >2,5mg/dl

Natrium <135mmol/LNatrium <135mmol/L

Schwerer HFSchwerer HF

Klappenerkrankung als primäre Klappenerkrankung als primäre UrsacheUrsache

BehandlungskomponentenBehandlungskomponenten(Klasse I-Empfehlung)(Klasse I-Empfehlung)

Multidisziplinärer AnsatzMultidisziplinärer Ansatz Vigilantes FU, 1. Visite 10d nach EVigilantes FU, 1. Visite 10d nach E Discharge planningDischarge planning TherapieoptimierungTherapieoptimierung Frühe Erkennung von Symptomen Frühe Erkennung von Symptomen

(Telemonitoring)(Telemonitoring) Schulung (Patient und Angehörige)Schulung (Patient und Angehörige) Complianceprobleme ansprechenComplianceprobleme ansprechen

Multidisciplinary Program (Nurse-Multidisciplinary Program (Nurse-Led)Led)

Su

rviv

alNurse Intervention

Usual Care

days

Stromberg et al Eur Heart J 2003

DigitalisDigitalis

Vorhofflimmern und Herzinsuff.Vorhofflimmern und Herzinsuff.

0

20

40

60

80

100

Herz

frequenz

(bpm

) Carvedilol alleineCarvedilol + Dig

Khand et al., JACC 2003

Digoxin-Serumkonzentration und Digoxin-Serumkonzentration und Überleben mit HIÜberleben mit HI

Rathore et al. JAMA 2003

Konz. nieder

Konz. hoch

Konz. mittel& Placebo

Digitalis bei HerzinsuffizienzDigitalis bei Herzinsuffizienz Vorhofflimmern zur FrequenzkontrolleVorhofflimmern zur Frequenzkontrolle Vermeidung von häufigen Dekompensationen und HI-Vermeidung von häufigen Dekompensationen und HI-

Hospitalisationen unter optimierter TherapieHospitalisationen unter optimierter Therapie(HF-Guidelines, ESC 2001)(HF-Guidelines, ESC 2001)

So niedrig wie möglichSo niedrig wie möglich Kumulierung vermeiden (Digitoxin, Lanitop, 5d/Woche)Kumulierung vermeiden (Digitoxin, Lanitop, 5d/Woche)

Falls möglich, absetzen (CAVE: Follow-up!, Pat-Falls möglich, absetzen (CAVE: Follow-up!, Pat-Schulung!)Schulung!)

Antithrombotische Therapie:Antithrombotische Therapie:

bei Herzinsuffizienz keine Evidence für bei Herzinsuffizienz keine Evidence für Safety oder BenefitSafety oder Benefit

ASS und Carvedilol:ASS und Carvedilol:LVEF-Verbesserung gehemmtLVEF-Verbesserung gehemmt

Lindenfeld et al., JACC 2001

WASH-TrialWASH-TrialWWarfarin/arfarin/AAspirin spirin SStudy in tudy in HHeart failureeart failure

Cleland J et al Am Heart J 2004

Warfarin (n.s.)Control

ASS 300mg(p<0.001)

CH

F-H

ospi

talie

rung

WASH-TrialWASH-Trial

„„Antithrombotische Therapie in Antithrombotische Therapie in Herzinsuffizienzpatienten ist nicht Herzinsuffizienzpatienten ist nicht Evidence-based sondern trägt lediglich zur Evidence-based sondern trägt lediglich zur Polypharmacy bei“Polypharmacy bei“

Antithrombotische TherapieAntithrombotische Therapie

Bei A-Fib (u. a. Indikationen): CoumarinBei A-Fib (u. a. Indikationen): Coumarin Bei dokumentierter KHK: 100mg ASABei dokumentierter KHK: 100mg ASA

-> keine AK bloß wegen reduzierter LVF-> keine AK bloß wegen reduzierter LVF

Therapie - Algorithmus

Jessup M et al N Engl J Med 2003

HerzinsuffizienztherapieHerzinsuffizienztherapie

Danke

Rechtsherz - (Pulmonalis) Rechtsherz - (Pulmonalis) katheterkatheter

Nur indiziert bei fortgeschrittener Nur indiziert bei fortgeschrittener HerzinsuffizienzHerzinsuffizienz

HTx-Evaluierung, HTx-Evaluierung, Intravenöse TherapieformenIntravenöse Therapieformen Optimierung des FlüssigkeitsstatusOptimierung des Flüssigkeitsstatus Wesentliche Parameter: Wesentliche Parameter:

Herzminutenvolumen, PCWP, PVRI Herzminutenvolumen, PCWP, PVRI ( Lungengefäßwiderstand – R=U/I – Ohm( Lungengefäßwiderstand – R=U/I – Ohm´sches Gesetz), SVRI (peripherer ´sches Gesetz), SVRI (peripherer Gefäßwiderstand)Gefäßwiderstand)

„„4 distinct syndromes of 4 distinct syndromes of decompensated heart failure“decompensated heart failure“

SyndromeSyndrome PathophysiologyPathophysiology TreatmentTreatment

Ac. pulm. edemaAc. pulm. edema rapid onset of intense,rapid onset of intense, vasodilation:vasodilation:systemic vasoconstrictionsystemic vasoconstriction morphine + morphine +

diureticsdiuretics

cardiogenic shockcardiogenic shock rapid onset of rapid onset of i.v. pressorsi.v. pressorscirculatory failurecirculatory failure

assist deviceassist device

revascularisationrevascularisationtransplantationtransplantation

CHF + fluid retentionCHF + fluid retention gradual onsetgradual onset i.v. diuretics + i.v. diuretics + comb. of diureticscomb. of diuretics

CHF withoutCHF without gradual onset of worseninggradual onset of worsening clinical stabilizationclinical stabilizationfluid retentionfluid retention symptoms with/withoutsymptoms with/without (i.v. inotropes, (i.v. inotropes,

fluid retention based onfluid retention based on i.v. vasodilators)i.v. vasodilators)neurohumoral activationneurohumoral activation

neurohumoral neurohumoral antagonistsantagonistsACE-I/ATACE-I/AT11-Bl. + ß--Bl. + ß-BlockersBlockers

M. Packer, ESC Stockholm 2001

Intravenöse TherapienIntravenöse Therapien

Dobutamin (bis 5mcg/kg/min, sonst Dobutamin (bis 5mcg/kg/min, sonst proarrhythmogen, schneller proarrhythmogen, schneller Toleranzeffekt)Toleranzeffekt)

Levosimendan ( Bolus und Dauertherapie Levosimendan ( Bolus und Dauertherapie bis zu 48 Stunden)bis zu 48 Stunden)

Prostaglandin E1 ( 2,5-5ng/kg/min Prostaglandin E1 ( 2,5-5ng/kg/min Langzeitdosis)Langzeitdosis)

Levosimendan ( Simdax)Levosimendan ( Simdax)

Dosierung gewichtsabhängig Dosierung gewichtsabhängig

Häufig ausgeprägt diuretische Wirkung, Häufig ausgeprägt diuretische Wirkung, daher genaue Bilanz und falls keine daher genaue Bilanz und falls keine Hyperhydratation entsprechende Hyperhydratation entsprechende FlüssigkeitssubstitutionFlüssigkeitssubstitution

Gabe bis zu 48 Stunden ( Metaboliten Gabe bis zu 48 Stunden ( Metaboliten wirken bis zu 7 Tagen)wirken bis zu 7 Tagen)

Ungleichgewicht der Ungleichgewicht der KompensationsmechanismKompensationsmechanism

enen

VASOKONSTRIKTIONVASOKONSTRIKTION„„Wachstumsfaktoren“Wachstumsfaktoren“

Sympathikus Sympathikus NoradrenalinNoradrenalin

RAASRAASA II, AldosteronA II, Aldosteron

VasopressinVasopressinEndothelinEndothelinZytokineZytokine

VASODILATATIONVASODILATATION„„Wachstumshemmer“Wachstumshemmer“

Natriuretische Peptide Natriuretische Peptide ProstaglandineProstaglandineNONO

NYHA I

NYHA II

NYHA III

NYHA IV

ACE Hemmer - Warum?ACE Hemmer - Warum?

• CONSENSUS I, die SOLVD-treatment Studie und eine Meta-CONSENSUS I, die SOLVD-treatment Studie und eine Meta-

analyse kleinerer Studien zeigten eindeutig daß ACE analyse kleinerer Studien zeigten eindeutig daß ACE Hemmer das Überleben verlängern, die Hemmer das Überleben verlängern, die Rehospitalisierungsrate wegen Herzinsuffizienz reduzieren Rehospitalisierungsrate wegen Herzinsuffizienz reduzieren und das NYHA Stadium und die Lebensqualität verbessern und das NYHA Stadium und die Lebensqualität verbessern in allen Stadien der symptomatischen Herzinsuffizienzin allen Stadien der symptomatischen Herzinsuffizienz

• ATLAS zeigte klinisch wichtige Vorteile mit hohen ACE-ATLAS zeigte klinisch wichtige Vorteile mit hohen ACE-Hemmer DosenHemmer Dosen

• SAVE, AIRE und TRACE zeigten daß ACE-Hemmer das SAVE, AIRE und TRACE zeigten daß ACE-Hemmer das Überleben verlängern bei Patienten mit systolischer Überleben verlängern bei Patienten mit systolischer Dysfunktion nach einem akuten HerzinfarktDysfunktion nach einem akuten Herzinfarkt

• SOLVD-prevention Studie zeigte daß ACE-Hemmer die SOLVD-prevention Studie zeigte daß ACE-Hemmer die Entwicklung einer symptomatischen Herzinsuffizienz bei Entwicklung einer symptomatischen Herzinsuffizienz bei Patienten mit LV-systolischer Dysfunktion verhindern oder Patienten mit LV-systolischer Dysfunktion verhindern oder verzögern verzögern

ACE Hemmer – für welchen Patienten ACE Hemmer – für welchen Patienten und wann?und wann?

Indikationen:Indikationen:• potentiell potentiell allealle Patienten mit reduzirter systolischer LVF (< Patienten mit reduzirter systolischer LVF (<

40-45%) - auch NYHA I40-45%) - auch NYHA I• 1st line Behandlung von Patienten mit Herzinsuffizienz 1st line Behandlung von Patienten mit Herzinsuffizienz

(gemeinsam mit Beta-Blockern) im NYHA Stadium II-IV (gemeinsam mit Beta-Blockern) im NYHA Stadium II-IV • Die Dosis sollte langsam auf die Zieldosis (wie in den Die Dosis sollte langsam auf die Zieldosis (wie in den

großen kontrollierten Studien) angehoben werdengroßen kontrollierten Studien) angehoben werden

Kontraindikationen:Kontraindikationen:• Bekanntes angioneurotisches ÖdemBekanntes angioneurotisches Ödem• Beidseitige NASTBeidseitige NAST

ACE Hemmer – für welchen Patienten ACE Hemmer – für welchen Patienten und wann?und wann?

Vorsicht (nur mit Erfahrung):Vorsicht (nur mit Erfahrung):• significante chronische Niereninsuffizienz (Kreatinin > significante chronische Niereninsuffizienz (Kreatinin >

1.5 mg/dL)1.5 mg/dL)• Hypotonie (SBP < 100 mmHg)Hypotonie (SBP < 100 mmHg)• Unbekannte Ursache der HerzinsuffizienzUnbekannte Ursache der Herzinsuffizienz• Klappenerkrankung als Ursache der HerzinsuffizienzKlappenerkrankung als Ursache der Herzinsuffizienz

Interaktionen mit anderen Medikamenten:Interaktionen mit anderen Medikamenten:• KK++ Substitution/ K Substitution/ K++ sparende Diuretika (Spironolakton) sparende Diuretika (Spironolakton)• Nicht-steroidale Antiphlogistika Nicht-steroidale Antiphlogistika

ACE Hemmer - welche und wie dosiert?ACE Hemmer - welche und wie dosiert?

Startdosis Startdosis Zieldosis Zieldosis • CaptoprilCaptopril 6.25 mg tds 6.25 mg tds 50 - 100 mg tds50 - 100 mg tds• EnalaprilEnalapril 2.5 mg bd 2.5 mg bd 10 - 20 mg bd10 - 20 mg bd• LisinoprilLisinopril 2.5 - 5 mg od 2.5 - 5 mg od 30 - 35 mg od30 - 35 mg od• RamiprilRamipril 2.5 mg od 2.5 mg od 5 mg bd/10 mg od5 mg bd/10 mg od

od = once daily; bd = twice daily; tds = thrice dailyod = once daily; bd = twice daily; tds = thrice daily

ACE Hemmer – wie verschreiben?ACE Hemmer – wie verschreiben?

• Starten mit einer niedrigen DosierungStarten mit einer niedrigen Dosierung • Die Dosis alle 2 Wochen (oder längere Intervalle) verdoppelnDie Dosis alle 2 Wochen (oder längere Intervalle) verdoppeln • Zieldosis anstreben; wenn nicht möglich, dann die höchst-Zieldosis anstreben; wenn nicht möglich, dann die höchst-

mögliche tolerierte Dosis mögliche tolerierte Dosis

• Eine Mini-Dosis ist besser als kein ACE-HemmerEine Mini-Dosis ist besser als kein ACE-Hemmer

• Überwachung von Blutchemie (BUN, Kreatinin, KÜberwachung von Blutchemie (BUN, Kreatinin, K++) und ) und BlutdruckBlutdruck(1-2 Wochen und 3 Monate nach Dosiserhöhung, dann alle 6 (1-2 Wochen und 3 Monate nach Dosiserhöhung, dann alle 6 Monate)Monate)

ACE Hemmer – Information für Patienten ACE Hemmer – Information für Patienten (erhöht Compliance)!(erhöht Compliance)!

• Den zu erwartenden Nutzen erklären (Besserung der Den zu erwartenden Nutzen erklären (Besserung der Beschwerden, Verhindern des Fortschreitens der Beschwerden, Verhindern des Fortschreitens der Erkrankung, Überleben verlängern)Erkrankung, Überleben verlängern)

• Beschwerden verbessern sich in wenigen Wochen bis Beschwerden verbessern sich in wenigen Wochen bis

wenigen Monaten wenigen Monaten

• Den Patienten motivieren, eventuelle Nebenwirkungen zu Den Patienten motivieren, eventuelle Nebenwirkungen zu berichten (Benommenheit, symptomatische Hypotension, berichten (Benommenheit, symptomatische Hypotension, Husten)Husten)

ACE Hemmer – Problemlösung IACE Hemmer – Problemlösung I

Asymptomatische Asymptomatische Hypotension erfordert keine Hypotension erfordert keine Therapieänderung Therapieänderung

Symptomatische HypotensionSymptomatische Hypotension• bei Benommenheit und/oder Verwirrtheitszuständen bei Benommenheit und/oder Verwirrtheitszuständen

(gemeinsam mit Hypotension!!!) Begleittherapie (gemeinsam mit Hypotension!!!) Begleittherapie überdenken – Notwendigkeit von Nitraten, Ca-Kanal überdenken – Notwendigkeit von Nitraten, Ca-Kanal Blocker** oder andere Vasodilatoren ? Blocker** oder andere Vasodilatoren ?

• bei fehlenden Stauungszeichen eventuell Diuretika-bei fehlenden Stauungszeichen eventuell Diuretika-Dosis reduzieren Dosis reduzieren

• bei anhaltenden Beschwerden eventuell RHKbei anhaltenden Beschwerden eventuell RHK

**** Ca-Kanal Blocker sollten abgesetzt werden außer Ca-Kanal Blocker sollten abgesetzt werden außer wenn unbedingt notwendig (AP oder Hypertension)wenn unbedingt notwendig (AP oder Hypertension)

ACE Hemmer – Problemlösung IIACE Hemmer – Problemlösung II

Husten:Husten:• Husten ist häufig bei Patienten mit Herzinsuffizienz, viele Husten ist häufig bei Patienten mit Herzinsuffizienz, viele

dieser Patienten haben Lungenerkrankungen wegen dieser Patienten haben Lungenerkrankungen wegen Nikotinabusus Nikotinabusus

• Husten ist auch ein Symptom der Lungenstauung (sollte Husten ist auch ein Symptom der Lungenstauung (sollte ausgeschlossen werden, wenn der Husten neu auftritt ausgeschlossen werden, wenn der Husten neu auftritt oder schlimmer wird)oder schlimmer wird)

• ACE Hemmer-induzierter Husten bedarf selten der ACE Hemmer-induzierter Husten bedarf selten der Behandlungsunterbrechung Behandlungsunterbrechung

• wenn der Husten sehr beschwerlich ist (zB Schlafstörung) wenn der Husten sehr beschwerlich ist (zB Schlafstörung) und ACE Hemmer nachweislich Auslöser sind (Sistieren und ACE Hemmer nachweislich Auslöser sind (Sistieren nach Absetzen), dann sollten ARBs verordnet werdennach Absetzen), dann sollten ARBs verordnet werden

ACE Hemmer – Problemlösung IIIACE Hemmer – Problemlösung III

Verschlechterung der NierenfunktionVerschlechterung der Nierenfunktion• ein leichter Anstieg der Nierenretentionsparameter (BUN, ein leichter Anstieg der Nierenretentionsparameter (BUN,

Krea, KKrea, K++) ist zu erwarten nach Einleiten einer ACE Hemmer ) ist zu erwarten nach Einleiten einer ACE Hemmer Therapie; wenn der Anstieg gering und asymptomatisch Therapie; wenn der Anstieg gering und asymptomatisch ist, besteht kein Handlungsbedarf ist, besteht kein Handlungsbedarf

• ein Kreatinin – Anstieg bis 3 mg/dL, ist akzeptabelein Kreatinin – Anstieg bis 3 mg/dL, ist akzeptabel

• CaveCave Absetzen nephrotoxischer Medikamente (zB nicht-Absetzen nephrotoxischer Medikamente (zB nicht-steroidale Antiphlogistika); steroidale Antiphlogistika);

Reduktion der Diuretika-Dosis, ev. Reduktion der Diuretika-Dosis, ev. FlüssigkeitssubstitutionFlüssigkeitssubstitution

bei deutlichem Anstieg von BUN, Krea oder Kbei deutlichem Anstieg von BUN, Krea oder K++ von Krea von Krea oder Koder K++ über den erlaubten Anstiegen sollte die ACE- über den erlaubten Anstiegen sollte die ACE-Hemmer – Dosis halbiert (ev. abgesetzt) werden Hemmer – Dosis halbiert (ev. abgesetzt) werden

BETA-BLOCKER - Warum?BETA-BLOCKER - Warum?

US-Carvedilol Trial, CIBIS II, MERIT-HF und COPERNICUS US-Carvedilol Trial, CIBIS II, MERIT-HF und COPERNICUS haben gezeigt, daß Beta-Blockerhaben gezeigt, daß Beta-Blocker

- Überleben verlängern, - Überleben verlängern,

- die Rehospitalisierungsrate wegen Herzinsuffizienz - die Rehospitalisierungsrate wegen Herzinsuffizienz reduzieren reduzieren

- und das NYHA Stadium und die Lebensqualität verbessern - und das NYHA Stadium und die Lebensqualität verbessern

wenn sie als Ergänzung zur Standarttherapie (Diuretika, wenn sie als Ergänzung zur Standarttherapie (Diuretika, Digoxin und ACE Hemmer) bei Patienten mit Digoxin und ACE Hemmer) bei Patienten mit stabilerstabiler milder milder und mäßiggradiger Herzinsuffizienz und bei manchen und mäßiggradiger Herzinsuffizienz und bei manchen Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz gegeben werdenPatienten mit schwerer Herzinsuffizienz gegeben werden

Carvedilol

Placebo

Überleben

Tage0 50 100 150 200 250 300350400

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

Risiko Reduktion=65%p<0.001

Packer et al Packer et al (1996)(1996)

CIBIS-II Investigators CIBIS-II Investigators (1999)(1999)

0 200 400 600 800

1.0

0.8

0.6

0

Bisoprolol

Placebo

Tage)

p<0.0001

Überleben

Risiko Reduktion=34%

The MERIT-HF Study Group The MERIT-HF Study Group (1999)(1999)

Monate

Mortalität (%)

0 3 6 9 12 15 18 21

20

15

10

5

0

Placebo

Metoprolol CR/XL

p=0.0062

Risiko Reduktion=34%

US Carvedilol Programme

ß-Blockade bei ß-Blockade bei HerzinsuffizienzHerzinsuffizienz

Senkung der Senkung der GesamtmortalitätGesamtmortalität

CIBIS-II MERIT-HF

COPERNICUSAll-Cause Mortality

P = 0.00013

% S

urv

ival

Carvedilol

Placebo

0 3 6 9 12 15 18 21

Months

100

90

80

60

70

035% in risk

Time course of LVEF in CHF Time course of LVEF in CHF patients with ß-blockadepatients with ß-blockade

Hall S et al; JACC 1996

BETA-BLOCKER – für welchen BETA-BLOCKER – für welchen Patient und wann? Patient und wann?

IndikationenIndikationen• Alle Pateinetn mitAlle Pateinetn mit STABILERSTABILER milder, milder,

mäßiggradiger oder schwerer Herzinsuffizienzmäßiggradiger oder schwerer Herzinsuffizienz (NYHA II-IV)(NYHA II-IV) bei reduzierter systolischer bei reduzierter systolischer Linksventrikelfunktion (unabhängig von der Genese)Linksventrikelfunktion (unabhängig von der Genese)

• Patienten mit reduzierter systolischer LinksventrikelfunktionPatienten mit reduzierter systolischer Linksventrikelfunktion

nach Myokardinfarktnach Myokardinfarkt (auch(auch

NYHA INYHA I))

BETA-BLOCKER – für welchen Patient und wann? BETA-BLOCKER – für welchen Patient und wann?

Kontraindicationen:Kontraindicationen:• Asthma bronchiale Asthma bronchiale • Schwere COPD (Reversibilität?)Schwere COPD (Reversibilität?)• Symptomatische Bradykardie oder HypotonieSymptomatische Bradykardie oder Hypotonie

Vorsicht (nur mit Erfahrung):Vorsicht (nur mit Erfahrung):• Schwere (NYHA IV) HerzinsuffizienzSchwere (NYHA IV) Herzinsuffizienz• Unbekannte ÄtiologieUnbekannte Ätiologie• Asymptomatische Bradykardie / HypotonieAsymptomatische Bradykardie / Hypotonie• Verdacht auf Asthma bronchiale oder COPDVerdacht auf Asthma bronchiale oder COPD• Frühere BB-Therapie und Therapie-Ende wegen SymptomenFrühere BB-Therapie und Therapie-Ende wegen Symptomen

Medikamenteninteraktionen:Medikamenteninteraktionen:• Verapamil/Diltiazem (absetzen!)Verapamil/Diltiazem (absetzen!)• AmiodaroneAmiodarone

BETA-BLOCKER - Welche und wie dosiert?

Startdosis (mg/Tag) Zieldosis (mg/Tag)

• Bisoprolol 1.25 10• Carvedilol 3.125 50• Metoprolol CR/XL 12.5 - 25 200• Nebivolol 1.25 10

BETA-BLOCKERS - wie verschreiben?BETA-BLOCKERS - wie verschreiben?

• Paient zuerst stabilisieren (Cave: Verschlechterung der Paient zuerst stabilisieren (Cave: Verschlechterung der Herzinsuffizienz-Symptomatik (< 4 weeks) zB als Aufnahmegrund; Herzinsuffizienz-Symptomatik (< 4 weeks) zB als Aufnahmegrund; persistierende Stauungszeichen)persistierende Stauungszeichen)

• Starten mit einer niedrigen DosierungStarten mit einer niedrigen Dosierung • Die Dosis alle 2 Wochen (oder längere Intervalle) verdoppelnDie Dosis alle 2 Wochen (oder längere Intervalle) verdoppeln • Zieldosis anstreben; wenn nicht möglich, dann die höchst-mögliche Zieldosis anstreben; wenn nicht möglich, dann die höchst-mögliche

tolerierte Dosis tolerierte Dosis

• Eine Mini-Dosis ist besser als kein ACE-HemmerEine Mini-Dosis ist besser als kein ACE-Hemmer

• Überwachung von HF, RR, klinischem status (Beschwerden, Überwachung von HF, RR, klinischem status (Beschwerden, Stauungszeichen) und KörpergewichtStauungszeichen) und Körpergewicht

• Kontrolle der Blutchemie 1-2 Wochen nach Therapiebeginn und 1-2 Kontrolle der Blutchemie 1-2 Wochen nach Therapiebeginn und 1-2 Wochen nach Erreichen der individuellen MaximaldosisWochen nach Erreichen der individuellen Maximaldosis

BETA-BLOCKERS – Information für den BETA-BLOCKERS – Information für den Patienten (erhöht Compliance!)Patienten (erhöht Compliance!)

• Erklären des NutzensErklären des Nutzens

• Betonen, daß eine möglichst hohe Dosis eine Betonen, daß eine möglichst hohe Dosis eine Verschlechterung der Beschwerden verhindern kann, Verschlechterung der Beschwerden verhindern kann, bzw die Beschwerden bessern kann; bzw die Beschwerden bessern kann; ÜberlebensvorteilÜberlebensvorteil

• Eine mögliche Verbesserung der Beschwerden Eine mögliche Verbesserung der Beschwerden entwickelt sich langsam und dauert mind. 3-6 Monateentwickelt sich langsam und dauert mind. 3-6 Monate

• Zwischenzeitliche Zwischenzeitliche Verschlechterung der Beschwerden Verschlechterung der Beschwerden ist möglichist möglich (bei 20 - 30% der Patienten) während des (bei 20 - 30% der Patienten) während des Therapiebeginns bzw während der DosissteigerungTherapiebeginns bzw während der Dosissteigerung

BETA-BLOCKER – Information für BETA-BLOCKER – Information für den Patientenden Patienten

• den Patienten motivieren, eventuelle den Patienten motivieren, eventuelle Nebenwirkungen zu berichten (Müdigkeit, Atemnot) – Nebenwirkungen zu berichten (Müdigkeit, Atemnot) – können in der Regel durch Adaptierung der können in der Regel durch Adaptierung der Begleitmedikation (Diuretika – Flüssigkeitshaushalt, Begleitmedikation (Diuretika – Flüssigkeitshaushalt, Vasodilatoren) verbessert werden; den Patienten muß Vasodilatoren) verbessert werden; den Patienten muß empfohlen werden, die Therapie nicht ohne Beratung empfohlen werden, die Therapie nicht ohne Beratung mit dem behandelnden Arzt abzusetzen mit dem behandelnden Arzt abzusetzen

• Motivation zur täglichen Gewichtskontrolle (immer zur Motivation zur täglichen Gewichtskontrolle (immer zur gleichen Zeit); Einschulung zur selbstständigen gleichen Zeit); Einschulung zur selbstständigen Adaptierung der Diuretika-Dosis – bei anhaltender (> Adaptierung der Diuretika-Dosis – bei anhaltender (> 2 Tage) Gewichtszunahme von >1.5 – 2.0 kg 2 Tage) Gewichtszunahme von >1.5 – 2.0 kg Erhöhung der Diuretika-Dosis Erhöhung der Diuretika-Dosis

BETA-BLOCKER – Problemlösung BETA-BLOCKER – Problemlösung II

Verschlechterung der Beschwerdesymptomatik, Verschlechterung der Beschwerdesymptomatik, zunehmende Stauungszeichen:zunehmende Stauungszeichen:

bei zunehmender Stauung, Verdoppelung der Diuretika-bei zunehmender Stauung, Verdoppelung der Diuretika-Dosis und/oder Halbieren der Beta-Blocker Dosis (wenn Dosis und/oder Halbieren der Beta-Blocker Dosis (wenn die Erhöhung der Diuretika-Dosis nicht ausreicht)die Erhöhung der Diuretika-Dosis nicht ausreicht)

• Bei ausgeprägter Müdigkeit Halbieren der Beta-Blocker Bei ausgeprägter Müdigkeit Halbieren der Beta-Blocker Dosis (selten notwendig) Dosis (selten notwendig)

• Bei ausgeprägter Verschlechterung Halbieren der Dosis Bei ausgeprägter Verschlechterung Halbieren der Dosis oder Absetzen des Beta-Blockers oder Absetzen des Beta-Blockers

BETA-BLOCKER – Problemlösung IIBETA-BLOCKER – Problemlösung II

Niedrige Herzfrequenz:Niedrige Herzfrequenz:

• Bei einer HF < 50 Schläge/min und zunehmenden Beschwerden Bei einer HF < 50 Schläge/min und zunehmenden Beschwerden – Halbieren der Beta-Blocker – Dosis reduzieren oder, bei – Halbieren der Beta-Blocker – Dosis reduzieren oder, bei schwerwiegender Verschlechterung, Beenden der Beta-Blocker schwerwiegender Verschlechterung, Beenden der Beta-Blocker Therapie (selten notwendig)Therapie (selten notwendig)

• Überprüfung, ob andere HF-senkende Medikamente abgesetzt Überprüfung, ob andere HF-senkende Medikamente abgesetzt werden können - zB Digoxin, Amiodarone, Diltiazemwerden können - zB Digoxin, Amiodarone, Diltiazem

• EKG zum Ausschluß eines AV-BlocksEKG zum Ausschluß eines AV-Blocks

BETA-BLOCKER – Problemlösungen IIIBETA-BLOCKER – Problemlösungen III

Asymptomatische HypotonieAsymptomatische Hypotonie::• In der Regel keine Therapie-Adaptierung notwendigIn der Regel keine Therapie-Adaptierung notwendig•

Symptomatische Hypotonie:Symptomatische Hypotonie:• bei Benommenheit und/oder Verwirrtheitszuständen bei Benommenheit und/oder Verwirrtheitszuständen

(gemeinsam mit Hypotonie !!!) Begleittherapie überdenken – (gemeinsam mit Hypotonie !!!) Begleittherapie überdenken – Notwendigkeit von Nitraten, Ca-Kanal Blocker oder andere Notwendigkeit von Nitraten, Ca-Kanal Blocker oder andere Vasodilatoren ? Vasodilatoren ?

• bei fehlenden Stauungszeichen eventuell Diuretika-Dosis bei fehlenden Stauungszeichen eventuell Diuretika-Dosis reduzieren reduzieren

• bei anhaltenden Beschwerden eventuell RHK bei anhaltenden Beschwerden eventuell RHK

Beachte: Beta-Blocker sollten nicht plötzlich abgesetzt werden, Beachte: Beta-Blocker sollten nicht plötzlich abgesetzt werden, wenn nicht unbedingt notwendig ( “rebound” Phänomen – wenn nicht unbedingt notwendig ( “rebound” Phänomen – häufigeres Auftreten von Arrhythmien) häufigeres Auftreten von Arrhythmien)

Angiotensin II Rezeptor BlockerAngiotensin II Rezeptor Blocker

Als Alternative bei ACE-I UnverträglichkeitAls Alternative bei ACE-I Unverträglichkeit

ARBs und ACE-I haben ähnliche Effekte auf ARBs und ACE-I haben ähnliche Effekte auf die Mortalitätdie Mortalität

Kombinationstherapie ARBs und ACE-I bei Kombinationstherapie ARBs und ACE-I bei Patienten, die symptomatisch bleibenPatienten, die symptomatisch bleiben

Aldosteron-AntagonistenAldosteron-Antagonisten

NYHA Stadium III-IV (dil. CMP) oderNYHA Stadium III-IV (dil. CMP) oder Herzinsuffizienz nach MCI unabhängig vom Herzinsuffizienz nach MCI unabhängig vom

NYHA-StadiumNYHA-Stadium

Keine primär diuretische Wirkung angestrebtKeine primär diuretische Wirkung angestrebt

Cave: (1) HyperkaliämieCave: (1) Hyperkaliämie

(2) Gynäkomastie (nicht mit (2) Gynäkomastie (nicht mit Eplerone)Eplerone)

Spironolactone/Eplerenone – wie Spironolactone/Eplerenone – wie verschreiben?verschreiben?

• Kalium < 5.0mmol/L und Kreatinin < 2.5mg%Kalium < 5.0mmol/L und Kreatinin < 2.5mg%

• Startdosis: Spironolacton 12.5 - 25mg/TagStartdosis: Spironolacton 12.5 - 25mg/Tag Eplerenone 25mg/TagEplerenone 25mg/Tag

• Kontrolle von Kalium und Kreatinin nach 4-6 TagenKontrolle von Kalium und Kreatinin nach 4-6 Tagen

• Bei KBei K++ Anstieg auf 5.0 - 5.5 mmol/L -> 50%ige Anstieg auf 5.0 - 5.5 mmol/L -> 50%ige DosisreduktionDosisreduktion

• Bei KBei K++ Anstieg > 5.5 mmol/L -> Absetzen Anstieg > 5.5 mmol/L -> Absetzen

• Wenn nach 1 Monat weiterhin (1) Symptome und (2) Wenn nach 1 Monat weiterhin (1) Symptome und (2) Normokaliämie bestehen ->Dosissteigerung 50mg/Tag Normokaliämie bestehen ->Dosissteigerung 50mg/Tag und Kontrolle von Kalium und Kreatinin nach 1 Wocheund Kontrolle von Kalium und Kreatinin nach 1 Woche

Patienten im NYHA Stadium III Patienten im NYHA Stadium III trotz ACE-I und BBtrotz ACE-I und BB

Keine Evidenz für die Empfehlung Keine Evidenz für die Empfehlung des nächsten therapeutischen des nächsten therapeutischen Schritt:Schritt:

ARBARB oderoder

Aldosteron-AntagonistAldosteron-Antagonist

DigitalisDigitalis

Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern –Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern – die die Kombination von Digitalis und BB ist wesentlich effektiver Kombination von Digitalis und BB ist wesentlich effektiver als eine Monotherapieals eine Monotherapie

Therapie mit Digitalis bringt keinen Therapie mit Digitalis bringt keinen Überlebensvorteil – Überlebensvorteil – aber verhindert kardiale aber verhindert kardiale Dekompensation bei HI-Patienten mit Sinusrhythmus – bei Dekompensation bei HI-Patienten mit Sinusrhythmus – bei symptomatischen Patienten (trotz ACE-I, BB, symptomatischen Patienten (trotz ACE-I, BB, Spironolactone) im SRSpironolactone) im SR

Kontraindikationen – Kontraindikationen – Bradykardie, AV-Block II und Bradykardie, AV-Block II und III, SSS, Karotis-Sinus-Syndrom, WPW Syndrom, III, SSS, Karotis-Sinus-Syndrom, WPW Syndrom, hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie, Hypokaliämie, hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie, Hypokaliämie, HyperkaliämieHyperkaliämie

MarcoumarMarcoumar

Keine Evidenz bei herabgesetzter Keine Evidenz bei herabgesetzter LinksventrikelfunktionLinksventrikelfunktion

Indiziert bei VHF oder Indiziert bei VHF oder VentrikelthrombusVentrikelthrombus

„„Dreikammer“ - Dreikammer“ - StimulationStimulation

.

I.I. VorhofsondeVorhofsonde

II.II. Ventrikelsonde 1Ventrikelsonde 1Standard-rechtsventrikulärStandard-rechtsventrikulär

III.III. Ventrikelsonde 2Ventrikelsonde 2Koronarsinus-linksventrikulärKoronarsinus-linksventrikulär

Was Was istist kardiale Resynchronisation? kardiale Resynchronisation?Biventrikuläres PacingBiventrikuläres Pacing

Kardiale Kardiale Resynchronisationstherapie Resynchronisationstherapie

( CRT) - Indikationen( CRT) - Indikationen NYHA-Stadium III/IVNYHA-Stadium III/IV Optimierte orale TherapieOptimierte orale Therapie QRS–Breite >120msQRS–Breite >120ms LVEF <35%LVEF <35%

oderoder

Indikation zum Schrittmacher bei manifester Indikation zum Schrittmacher bei manifester HerzinsuffizienzHerzinsuffizienz

Indikationen zur Indikationen zur Implantation eines AICDImplantation eines AICD

Bei ausgewählten Patienten mit einer LVEF Bei ausgewählten Patienten mit einer LVEF <30-35% <30-35% (trotz optimierter medikamentöser Therapie; (trotz optimierter medikamentöser Therapie; nicht innerhalb von 40 Tagen nach einem MCI) – mögliche nicht innerhalb von 40 Tagen nach einem MCI) – mögliche Kriterien: „MADITT II“ Kriterien: „MADITT II“

Anhaltende ventrikuläre Tachykardie Anhaltende ventrikuläre Tachykardie (dokumentiert oder auslösbar in einer elektrophysiologischen (dokumentiert oder auslösbar in einer elektrophysiologischen

Austestung) oderAustestung) oder „sudden death“ Überlebende „sudden death“ Überlebende

Zu Erwägen bei derZu Erwägen bei der Impantation eines Impantation eines biventrikulären PMbiventrikulären PM

HerztransplantationHerztransplantation

Die HTx stellt die Letztmaßnahme Die HTx stellt die Letztmaßnahme bei therapierefraktärer bei therapierefraktärer

Herzinsuffizienz darHerzinsuffizienz dar

Die Einjahresmortalität beträgt Die Einjahresmortalität beträgt etwa 10%etwa 10%

Die Fünfjahresmortalität beträgt Die Fünfjahresmortalität beträgt etwa 30%etwa 30%

CONSENSUS ICONSENSUS ICumulative Probability of Death in the Cumulative Probability of Death in the

Placebo and Enalapril GroupsPlacebo and Enalapril Groups

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Months

Cum

ulat

ive

Prob

abili

ty o

f D

eath

Placebo

Enalapril

40% 40% reductionreductionp=0.002p=0.002

31% 31% reductionreductionp=0.001p=0.001

CONSENSUS Study GroupCONSENSUS Study GroupN Eng J Med 1987N Eng J Med 1987

CHARM-Added:CHARM-Added: Primärer Primärer EndpunktEndpunkt

Kardiovask. Tod od. HI-Kardiovask. Tod od. HI-HospitalisierungHospitalisierung

0 1 2 3 Jahre0

10

20

30

40

50

Placebo

Candesartan

Number at risk

Candesartan 1276 1176 1063 948 457

Placebo 1272 1136 1013 906 422

3.5

HR 0.85 (95% CI 0.75-0.96), p=0.011Adjusted HR 0.85, p=0.010

483 (37.9%)538 (42.3%)

%

ELITE II: Losartan vs Captopril in 3152 CHF PatientsELITE II: Losartan vs Captopril in 3152 CHF Patients

Pitt B et al. Lancet 2000, 355:1582-7

CHARM-”Added”CHARM-”Added” Sekundäre EndpunkteSekundäre Endpunkte

Kardiovaskulärer Tod 302 347

HI-Hospitalísierung 309 356

Kv. Tod, HI-Hosp., 495 550 MI

Kv. Tod, HI-Hosp., 512 559 MI, Insult

Kv. Tod, HI-Hosp., MI, 548 596Insult, Revaskularisierung

Candesartan besser

Hazard ratio

Placebo besser

0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

p-Wert

0.029

0.014

0.010

0.020

0.015

Candesartan Placebo0.84

0.83

0.85

0.87

0.87

Rales: The Effect of spironolactone on Rales: The Effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe morbidity and mortality in patients with severe

CHFCHF

B.Pitt et al N Engl. J Med 1999:341: 709-17

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