P . b . b . 0 2 Z 0 3 1 1 0 5 M , V e r l a g s p o s t a m t : 3 0 0 2 P u r k e r s d o r f , E r s c h e i n u n g s o r t : 3 0 0 3 G a b l i t z

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Herzinsuffizienz

akut-therapierefraktär:

Interdisziplinäres Management

Herztransplantation - Akut- und

Langzeitergebnisse

Antretter H

Journal für Kardiologie - Austrian Journal

of Cardiology 2004; 11 (Supplementum B)

46-47

Kardiologie im ZentrumFortbildung der Klinik für Kardiologie und Internistische Intensivmedizin

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46 J KARDIOL 2004; 11 (Suppl B)

Herztransplantation

Herztransplantation – Akut- und LangzeitergebnisseH. Antretter

� Zusammenfassung

Die Herztransplantation (HTx) ist nach Ausschöpfung allerpharmakologischen, interventionellen und chirurgischen The-rapieansätze die letzte Behandlungsmodalität der terminalenHerzinsuffizienz. Seit der ersten Herztransplantation durchChristiaan Barnard am 3. 12. 1967, durchgeführt im GrooteSchuur Hospital in Kapstadt, Südafrika, sind bis heute mehrals 60.000 Herzen transplantiert worden. Somit ist diese Ope-ration längst aus einem experimentellen Stadium heraus-getreten und zu einem klinisch fest etablierten Therapie-konzept geworden. Der permanente Organmangel zwingt je-doch zu strengster Indikation, limitierend bleiben vor allemqualitativ ausgezeichnete Spenderorgane, die bei weitemnicht ausreichen, den Bedarf zu decken. Jährlich profitierensomit weltweit nur knapp mehr als 2500 Patienten von einerHTx. Die kontinuierliche Verbesserung der immunsup-pressiven Therapie, neue Immunsuppressiva und verbessertebegleitende Prophylaxeschemata zur Prävention bakteriellerund viraler Infektionen, die in der frühen Phase nach HTximmer noch für hohe Morbidität und Mortalität sorgen, habenAkut- und Langzeitergebnisse über die letzten 4 Jahrzehntedramatisch verbessert.

� Einleitung

Die erste Herztransplantation im Dezember 1967 war eineWeltsensation und ist bis heute jene medizinische Einzellei-stung geblieben, die das größte mediale Echo hervorgerufenhat. Bereits drei Tage nach Barnards erster HTx wurde in denVereinigten Staaten das erste Herz transplantiert (AdrianKantrowitz, Brooklyn, USA). Bis Ende 1968 waren weltweitin 17 Ländern an 50 Institutionen 102 Herzen transplantiertworden, die Ergebnisse waren jedoch ernüchternd: 60 % Mor-talität am 8. postoperativen Tag, das mittlere Überleben betrugnur 29 Tage. Um so verständlicher war daher das fast vollstän-dige Sistieren der Transplantationsaktivitäten in den meistenZentren, lediglich in Stanford, Palo Alto, USA, wurde unterder Leitung von Norman Shumway äußert aktiv in allen Berei-chen weitergeforscht, sodaß das Einjahresüberleben voninitial 22 % auf 65 % im Jahre 1979 gesteigert werden konnte.

1980 wurde Cyclosporin A als Immunsuppressivum kli-nisch verfügbar, das Überleben dadurch deutlich verbessert,und somit kam es weltweit zu einer raschen Wiederaufnahmeder Herztransplantationsaktivitäten. Im Oktober 1983 wurdean der Innsbrucker Universitätsklinik für Chirurgie durchRaimund Margreiter die erste HTx in Österreich erfolgreichdurchgeführt.

� Patientenselektion

In den letzten Jahren sind teilweise revolutionäre pharmakolo-gische Behandlungskonzepte etabliert worden, trotzdembleibt die Lebensqualität für Patienten im fortgeschrittenen

Stadium der Herzinsuffizienz gering, die Kurzzeitmortalitäthoch [1]. Immer mehr Patienten versterben – auch aufgrundder Änderung in der Bevölkerungspyramide – an Herzinsuffi-zienz. Neben vielversprechenden chirurgischen Therapiean-sätzen (Multisite-Pacing, Implantierbarer Cardioverter-Defibril-lator, assist devices als bridging therapy oder als alternative totransplantation, Klappen- und Bypassoperationen bei Hoch-risikopatienten mit massiv eingeschränkter Ventrikelfunk-tion) kann nur durch eine HTx eine exzellente Lebensqualitätmit Reetablierung der vollen Leistungsfähigkeit erzielt wer-den. Bei weltweit Millionen Herzinsuffizienz-Patienten mußjedoch der Impact der HTx als Therapiemodalität epidemiolo-gisch trivial bleiben [2]. Somit kommt der Selektion jenerEmpfänger, die am meisten von dieser Therapie profitierenwerden, zentrale Bedeutung zu: Patienten mit terminalerHerzerkrankung, die nach Ausschöpfung aller alternativenBehandlungsmöglichkeiten ein hohes Risiko aufweisen, in-nerhalb eines Jahres zu versterben. Klinische und hämo-dynamische Parameter sowie funktionelle, rhythmologischeund neurohumorale Informationen werden dazu prognostischherangezogen [3]. Andererseits sollen sie aber keine nicht-kardialen Begleiterkrankungen aufweisen, die ihre Lebenser-wartung reduzieren, das Risiko für frühes Transplantat-versagen, Infektion, Abstoßung oder lebensbedrohliche Kom-plikationen unter Dauerimmunsuppression erhöhen.

� Spenderselektion

Potentielle Organspender müssen in jedem Fall rigoros abge-klärt werden, da auch ein jugendlicher Spender z. B. Anoma-lien auf Klappenebene oder bereits eine höhergradigelinksventrikuläre Dysfunktion aufweisen kann. Der Mangelan qualitativ ausgezeichneten Organen jugendlicher Spenderwird auch in Österreich kompensiert, indem man den Spen-derpool ausweitet und auf ältere Organspender zurückgreift(kontinuierliches Ansteigen des mittleren Spenderalters überdie letzten Jahre, dzt. in Innsbruck 33,1 Jahre). Ältere Spenderkönnten zudem bevorzugt älteren Empfängern zugeteiltwerden (old to old-Allokation). Unabdingbar – um ein frühesTransplantatversagen zu verhindern – sollte neben den Stan-darduntersuchungen eine Koronarangiographie beim über45jährigen Spender sein, da durch eine transösophageale odertransthorakale Echokardiographie zwar ein unauffälligesKontraktionsverhalten der Ventrikel diagnostiziert werdenkann, dies jedoch nicht zwangsläufig blande Koronarien vor-aussetzt.

� Ergebnisse

Über all die Jahre, in denen routinemäßig transplantiertwurde, konnten die Ergebnisse kontinuierlich verbessertwerden. Dies hat multifaktorielle Ursachen: bessere Empfän-gerselektion, verbessertes Spendermanagement (vor allemnach Abschluß der Hirntoddiagnostik), Weiterentwicklung der

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J KARDIOL 2004; 11 (Suppl B)

Herztransplantation

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Dabei hat seit 1997 der Anteil der am Herzen voroperiertenPatienten auf 38,6 % zugenommen (1995–1996: 26,2 %), dieHTx ist somit chirurgisch wesentlich komplexer geworden,deutlich mehr Patienten mußten vom Kunstherz weg trans-plantiert werden. Das Spenderalter ist im gleichen Zeitraumebenfalls kontinuierlich angestiegen, d. h., die Spender wer-den immer älter, wenngleich dieser Trend noch nicht stati-stisch signifikant ist. Die invasive Abklärung älterer Spender(> 45 Jahre) mittels Koronarangiographie bleibt leider immernoch die Ausnahme, somit ist die Gefahr, ein marginalesSpenderorgan zu transplantieren, eher größer geworden.

Abbildung 1: Einjahres- und Gesamtüberleben nach Herztransplantation

Präservationslösungen, dieoptimierte Bedingungen fürlängere Organischämieto-leranz und initiale Reper-fusion schaffen. Auch dieOperationstechnik wurdemodifiziert, die von Lowerund Shumway entwickeltebiatriale Technik wurde aufbikavale Anastomosierungumgestellt, die nun aus-schließlich zum Einsatzkommt. Damit haben atrialeArrhythmien und Trikuspi-dalinsuffizienzen deutlichabgenommen, die Vorhof-kontraktion wurde verbessert[4]. Die Immunsuppression,die Anfang der 1990er Jahre aus einer Tripeltherapie bestand(Cyclosporin A, Cortison und Azathioprin), meist in Kombi-nation mit einer Induktionstherapie (polyklonales Antithymo-zytenglobulin), wurde durch einige vielversprechende Sub-stanzen erweitert (Interleukin-2-Rezeptor-Antagonisten, Tacro-limus, Mycophenolat Mofetil, Rapamycin) [5]. Sie blockierenin unterschiedlicher Weise das Immunsystem, haben dasPotential, durch weitere Reduktion akuter und chronischerAbstoßungen das Langzeitüberleben nach HTx zu verbessern,und immunsuppressivainduzierte Nebenwirkungen könneneventuell weiter minimiert werden. Somit ist eine individuel-le, an den jeweiligen Patienten adaptierte Immunsuppressionmöglich geworden. Infektprophylaxe, vor allem die derPrävention einer Zytomegalieinfektion (CMV), soll neben dendirekten deletären Effekten einer invasiven Organinfektion auchindirekte Folgen auf das Transplantat minimieren. So konnten in-direkte Einflüsse einer CMV-Infektion (Triggerung akuter undchronischer Abstoßungen, Entwicklung der Transplantatvasku-lopathie, Begünstigung opportunistischer Infektionen) seit derVerfügbarkeit neuer Virustatika weiter reduziert werden (oralesGanciclovir, Valganciclovir) [6, 7].

In unserem Zentrum wurden bis Mitte März 2004 insgesamt221 Herzen transplantiert. Durch Implementierung oben ange-führter Änderungen betreffend Operationstechnik, Spender-selektion, Einsatz neuerer Immunsuppressiva und Etablierungeiner rigorosen, dreimonatigen CMV-Prophylaxe wurden Akut-und Langzeitergebnisse stetig verbessert. In einer Serie von 91Herztransplantationen seit November 1999 haben wir keinen Pa-tienten perioperativ verloren, das Einjahresüberleben liegt bei~96 %, das 5-Jahres-Überleben bei über 80 %. Die Ergebnisseseit 1997 verglichen mit denen der Jahre 1995–1996 zeigenein hochsignifikant besseres Einjahres- und Gesamtüberleben(Abb. 1).

Literatur:

1. Kannel WB. Epidemiological aspects ofheart failure. Cardiol Clin 1989; 7: 1.

2. Tscheliessnigg KH. Surgical treatment ofheart failure – a changing paradigm? Eur Surg2002; 34: 347.

3. Deng MC. Arbeitsgruppe Thorakale Organ-transplantation der Deutschen Gesellschaftfür Kardiologie – Herz- und Kreislauffor-schung: Indikationen, Kontraindikationenund differentialtherapeutische Alternativender Herztransplantation. Z Kardiol 1996; 85:519.

4. Forni A, Faggian G, Luciani GB, Perini GP,Zanini M, Bertolini P, Mazzucco A. Reduced in-cidence of cardiac arrhythmias after orthotopic

Korrespondenzadresse:Univ.-Doz. Dr. med. Herwig AntretterKlinische Abteilung für HerzchirurgieKlinische Abteilung für TransplantationschirurgieMedizinische Universität InnsbruckA-6020 Innsbruck, Anichstraße 35E-Mail: herwig.antretter@uibk.ac.at

heart transplantation with direct bicaval anas-tomosis. Transplant Proc 1996; 28: 289.

5. Meiser BM, Reichart B. New trends in clini-cal immunosuppression. Transplant Proc 1994;26: 3181.

6. Antretter H, Höfer D, Hangler H, Larcher C,Margreiter J, Hörmann C, Mair P, Pölzl G,Margreiter R, Laufer G, Bonatti H. Dreimona-tige antivirale Prophylaxe nach Herztrans-plantation entschärft das Problem der CMV-Infektion: 6 Jahre Erfahrung mit Ganciclovir.Transplantationsmedizin 2003; 15: 97.

7. Avery RK, Pappas PG. Infections after heart(and heart/lung) transplantation. In: Kirklin JK,Young JB, McGiffin DC (eds). Heart Transplan-tation. Churchill Livingstone, New York-Edin-burgh-London-Philadelphia, 2002; 521.

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