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FACHWEITERBILDUNG FÜR ANÄSTHESIE UND INTENSIVPFLEGE AM UNIVERSITÄTSKLINIKUM HEIDELBERG Kurs 2001/03 Referat zum Thema Herztransplantation Razvan Beaca Krankenpfleger in Weiterbildung Heidelberg, 14.07.2003
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FACHWEITERBILDUNG FÜR ANÄSTHESIE UND INTENSIVPFLEGE AM UNIVERSITÄTSKLINIKUM HEIDELBERG
Kurs 2001/03
Referat zum Thema
Herztransplantation
Razvan Beaca Krankenpfleger in Weiterbildung
Heidelberg, 14.07.2003
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Inhaltsverzeichnis
1. Historisches und Bürokratisches...................................................................................................................3
2. Indikationen für eine Herztransplantation...............................................................................................4
3. Der Patient auf der Warteliste.........................................................................................................................5
4. Die Operation.........................................................................................................................................................8
4.1 Operationsvorbereitung....................................................................................................................................8
4.2 Narkose...................................................................................................................................................................10
4.3 Chirurgische Technik.........................................................................................................................................11
5. Der transplantierte Patient.............................................................................................................................16
5.1 Postoperative Phase auf der Intensivstation...........................................................................................16
5.1.1 Immunsuppression..........................................................................................................................................16
5.1.2 Infektprophylaxe.................................................................................................................................................18
5.1.3 Monitoring der Abstoßungsreaktion........................................................................................................20
5.1.4 Weitere Frühkomplikationen.......................................................................................................................21
5.2 Postoperative Phase auf der Allgemeinstation.....................................................................................23
5.3 Rehabilitation/Nachsorge/Prognose......................................................................................................24
6. Psychosoziale Betreuung................................................................................................................................26
7. Zukünftige Bedeutung der Herztransplantation.................................................................................27
Literaturverzeichnis..............................................................................................................................................................31
Anhang: Internetquellen...................................................................................................................................................33
3
1. Historisches und Bürokratisches
Als dem südafrikanischen Arzt Christiaan Barnard am 3.12.1967 die erste
Herztransplantation gelang, erregte dies nicht nur in der medizinischen
Fachwelt Aufsehen, sondern beschäftigte als Sensationsmeldung die
Weltöffentlichkeit. In den folgenden Jahren wurden überall auf der Welt
Herztransplantationen durchgeführt (1969 erste deutsche
Herztransplantation), doch der therapeutische Nutzen für die Patienten
war bis in die 80er Jahre hinein gering. Dafür war nicht die chirurgische
Technik verantwortlich, die sich bis heute nur wenig verändert hat. Die
Einjahresüberlebensrate lag 1970 bei nur 7%, weil es noch nicht möglich
war, eine Organabstoßung durch gezielte Immunsuppression zu
verhindern. Es standen nur Kortikosteroide als Immunsuppressiva zur
Verfügung, die das Immunsystem des Patienten so stark unterdrückten,
dass harmlose Keime zu schweren, oft tödlichen Erkrankungen führten.[1]
Den entscheidenden Aufschwung erfuhren die Herztransplantationen
Anfang der 80er Jahre durch die Einführung von Cyclosporin A als
Immunsuppressivum. Bis Ende 1999 wurden weltweit 55.359
Herztransplantationen in 301 Zentren durchgeführt.[2] In Deutschland gibt
es 31 Transplantationszentren, an denen bis zum Jahr 2001 insgesamt
7076 Herzen transplantiert wurden.[3]
Ein Transplantationsgesetz trat in Deutschland am 1.12.1997 in Kraft; es
regelt die Spende, Entnahme, Vermittlung und Übertragung von Organen,
die nach dem Tod oder zu Lebzeiten gespendet werden. Für die
Entscheidung über die Entnahme von Organen gilt eine „erweiterte
Zustimmungslösung“, d.h. wenn der Wille des Verstorbenen nicht
dokumentiert oder bekannt ist, entscheiden die nächsten Angehörigen auf
der Grundlage des mutmaßlichen Willen des Verstorbenen.[4] Für die
[1] Vgl. Hoffmann, Falk, S. 31 und 38 [2] Vgl. Tenderich, Gero: Aktueller Stellenwert der Herztransplantation.
http://www.vod-ev.de/download/aps2001/APS2001_T1.pdf (siehe Anhang) [3] Vgl. Hoffmann, Falk, S. 32 [4] Vgl. Deutsche Stiftung Organtransplantation – Transplantationsgesetz – Einführung http://www.dso.de/
4
bundesweite Organisation und Koordination der Organspende ist die
Deutsche Stiftung Organtransplantation (DSO) in Neu-Isenburg
zuständig. Dabei muss die Zusammenarbeit zwischen etwa
1.400 Krankenhäusern und rund 50 Transplantationszentren abgestimmt
werden.[4]
Die Stiftung Eurotransplant in Leiden (Niederlande) ist die
Vermittlungsstelle für Organe in Österreich, Belgien, Deutschland,
Luxemburg, den Niederlanden und Slowenien. Patienten, die auf eine
Organtransplantation warten, werden bei Eurotransplant angemeldet und
mit ihren medizinischen Daten (z.B. Blutgruppe, Gewebeeigenschaften,
Erkrankungsursache, Größe/Gewicht, Dringlichkeit) auf einer Warteliste
erfasst.[5] Sobald ein Organspender bei Eurotransplant gemeldet wird,
ermittelt ein Computerprogramm nach Dringlichkeit und
Erfolgsaussichten den am besten passenden Empfänger. Das
Computerauswahlverfahren erfolgt nach einem komplexen Verteilungs-
schlüssel, der durch ein Punktesystem möglichst viele Faktoren erfasst, die
eine erfolgreiche Transplantation versprechen. Die Mitglieder von
Eurotransplant diskutieren dieses Verfahren in regelmäßigen Konferenzen
und passen die Kriterien ggf. an, um die Verteilung so gerecht wie möglich
zu machen. Weil es jedoch weit weniger Organe gibt als Patienten auf der
Warteliste, sterben etwa 30 Prozent während der Wartephase.[6]
2. Indikationen für eine Herztransplantation
Eine Herztransplantation wird erst erwogen bei terminaler
Herzinsuffizienz von Grad IV, d.h. wenn das Ruhe-Herzzeitvolumen so
stark erniedrigt ist, dass in Ruhe Beschwerden auftreten und selbst geringe
körperliche Anstrengungen nicht mehr möglich sind. Koronare
[5] Vgl. Eurotransplant: Arbeitsverfahren.
http://www.eurotransplant.nl/index.php?id=arbeitsverfahren, 22.07.2003 (siehe Anhang)
5
Herzkrankheit, Herzmuskelschäden durch Infarkt, Klappenfehler und
angeborene Herzfehler sind die häufigsten Diagnosen, die zur
Herztransplantation führen. Zuvor müssen jedoch alle medikamentösen
Therapiemöglichkeiten und organerhaltenden herzchirurgischen
Methoden ausgeschöpft werden. Das Risiko des Eingriffs sowie der zu
erwartenden postoperativen Komplikationen muss geringer sein als das
Risiko der bestehenden Herzerkrankung. Als Indikation wird ein
voraussichtliches Einjahresüberleben unter 75% angegeben[7], z.T. wird in
Anbetracht der Knappheit von Spenderorganen sogar noch strenger
entschieden und erst bei einer Überlebenschance von 50%
transplantiert.[8] Die Patienten werden medikamentös optimal eingestellt
mit ACE-Hemmern, AT1-Rezeptor-Antagonisten, Beta-Blockern,
Aldosteron-Antagonisten, Digitalispräparaten und Diuretika, ggf. auch
Antikoagulantien.[9] Ebenso wichtig ist ein vernünftiger Lebensstil
(körperliche Schonung, Salz- und Flüssigkeitsreduktion, nicht Rauchen,
kein Alkohol, ausgewogene Ernährung).
3. Der Patient auf der Warteliste
Bevor ein Patient auf der Warteliste für ein Spenderherz akzeptiert wird,
sind umfangreiche Untersuchungen erforderlich, die feststellen sollen, ob
der allgemeine Gesundheitszustand und die Lebensumstände eine
Transplantation zulassen und ob mit einer deutlichen Verbesserung der
Lebensqualität und Lebenserwartung zu rechnen ist. Der Patient sollte der
Operation motiviert gegenüberstehen und sich auf die feste Unterstützung
seiner Familie verlassen können.[10]
[6] Vgl. Tenderich, Gero: Aktueller Stellenwert der Herztransplantation. http://www.vod-
ev.de/download/aps2001/APS2001_T1.pdf (siehe Anhang) [7] Vgl. Czerny, Martin: Herztransplantation.
http://beginn.at/pflegeserver/gesamt/htx.htm, 20.07.2003 (siehe Anhang) [8] Vgl. Koch, Achim; et al., S. 2 [9] Vgl. Tenderich, Gero: Aktueller Stellenwert der Herztransplantation.
http://www.vod-ev.de/download/aps2001/APS2001_T1.pdf (siehe Anhang) [10] Vgl. o.V.: Herztransplantation – was ist das? Herztransplantation Südwest e.V.
http://www.organspende.solution.de/herz/htx.htm, 24.07.2003 (siehe Anhang)
6
Bei der Erstbegutachtung finden ausführliche Labortests und
apparative Untersuchungen statt:[11]
Routinehämatologie und Biochemie
Bestimmung von Virus- und Pilztitern im Serum
Kultur von Rachenabstrich, Sputum, Urin
Bestimmung von HLA-Antikörpern
(HLA=Histokompatibilitätsantigene: individuelle Proteinstrukturen in
Zellmembranen. Wenn Antikörper dagegen vorliegen, besteht ein
erhöhtes Abstoßungsrisiko.)
Schilddrüsenfunktion
Kreatininclearance
Röntgendiagnostik: Thorax, Nasennebenhöhlen (Infekte?),
Kiefer-Panorama (Entzündungen?)
Herzecho, Rechtsherzkatheter, Holter-EKG,
Koronarangiogramm, Ultraschall der Halsschlagadern
Lungenfunktion (Spirometer, arterielle Blutgase)
Oberbauch-Sonogramm (Leber/Nieren)
Belastungstests
Diese Diagnostik kann zum Teil ambulant erfolgen, einige
Untersuchungen bedingen aber einen meist kurzen stationären Aufenthalt.
Die Werte werden während der Wartezeit in regelmäßigen Abständen
überprüft. Besonders wichtig ist der Immunstatus, der bei jedem
ambulanten Vorstellungstermin getestet wird.
Kontraindikationen gegen eine Herztransplantation sind:[12]
Erhöhter pulmonaler Gefäßwiderstand (PVR):
Wenn trotz optimaler medikamentöser Therapie (Nitroglycerin,
Dobutamin, Amrinon oder Prostaglandin E1) der PVR über 6 Wood-
Einheiten liegt, ist keine Herztransplantation möglich: Da das
Spenderherz nicht an den erhöhten Widerstand angepasst ist, würde es
während oder kurz nach der Operation zum Rechtsherzversagen
[11] Vgl. Scheld, H.H.; et al., S. 36-38
7
kommen. Bei mäßig erhöhtem PVR besteht die Möglichkeit, ein etwas
größeres Spenderherz zu transplantieren, das die erhöhte Belastung
bewältigen kann.[13]
Infekte: Unter Immunsuppression schwer kontrollierbar
Irreversible Schädigung von Nieren, Leber und/oder Lunge:
Organversagen unter der Belastung der Operation bzw. der
Immunsuppressionstherapie ist zu erwarten. Evtl. kann eine
kombinierte Transplantation mehrerer Organe erfolgen.
Drogen/Alkohol/Rauchen
Diabetes ist heute nur noch dann eine Kontraindikation, wenn schwere
Organschädigungen (v.a. Niere) bestehen.[14] Auch das Alter des Patienten
allein wird nicht mehr als alleiniges Ausschlusskriterium angewendet.
Entscheidend ist nicht das Lebensalter, sondern das „biologische Alter“:
Ein 70jähriger mit gutem Organstatus, angemessener Lebensführung und
positiver Einstellung zu Operation und Klinik kann durchaus bessere
Langzeitergebnisse erwarten als ein 50jähriger, bei dem diese Kriterien
nicht zutreffen. Die Kontraindikationen sind sehr sorgfältig abzuwägen,
die Entscheidung sollte möglichst im Team erfolgen.[15]
Wenn der Patient nach allen Untersuchungen zur Transplantation
zugelassen wurde, liegt eine schwierige Zeit vor ihm: Der Begriff
„terminale“ Herzinsuffizienz umschreibt, in welchem körperlichen und
seelischen Zustand er sich befindet: Er weiß und fühlt genau, dass er „am
Ende“ ist, dass das Warten auf ein passendes Spenderherz ein Wettlauf auf
Leben und Tod ist. Eine intensive Betreuung und Beratung ist in dieser
Zeit unbedingt notwendig. Oft kann die Wartezeit zu Hause verbracht
werden, wobei regelmäßige Kontrollen in der Transplantationsklinik
stattfinden. Bei akuter Verschlechterung der Verfassung kann eine
längerfristige stationäre Betreuung erforderlich werden, ggf. auch auf der
[12] Vgl. Scheld, H.H.; et al., S. 34 [13] Vgl. Czerny, Martin: Herztransplantation.
http://beginn.at/pflegeserver/gesamt/htx.htm, 20.07.2003 (siehe Anhang) [14] Vgl. Tenderich, Gero: Aktueller Stellenwert der Herztransplantation.
http://www.vod-ev.de/download/aps2001/APS2001_T1.pdf (siehe Anhang)
8
Intensivstation, z.B. für die perfusorgesteuerte Versorgung mit Medika-
menten, die Stabilisierung von Organfunktionen (Dialyse) oder die
Versorgung mit einem Kunstherz. Durch die ständige Verbesserung dieser
präoperativen Therapien und den Mangel an Spenderorganen hat die
Wartezeit stark zugenommen (1989: 37,6 Tage / 1999: 487 Tage).[16]
Neben einer speziellen psychologischen Betreuung ist die positive und
vertrauensvolle Beziehung zu den Schwestern/Pflegern von großer
Bedeutung. Dies gilt ganz besonders für den stationären Patienten, denn
sie sind die Personen, zu denen er den meisten Kontakt hat. Der
ambulante Patient sollte ebenfalls die Klinik als einen Ort der Sicherheit
und Geborgenheit erleben können, an dem er stets Gesprächsbereitschaft,
Ermutigung und Antwort auf seine vielen Fragen erhält. Wenn sich in
dieser Phase eine positive Zusammenarbeit zwischen Patient und
Pflegepersonal entwickeln kann, bildet das eine gute Grundlage für die
Bewältigung aller Probleme in der postoperativen Phase.
4. Die Operation
4.1 Operationsvorbereitung
Kurz vor der Operation sind Transplantationspatienten oft erstaunlich
ruhig und gefasst: Nach der zermürbenden Wartezeit auf das
Spenderorgan sind sie erleichtert, rechtzeitig ein Herz erhalten zu haben,
und hoffen darauf, sich nun bald besser zu fühlen. Trotzdem bereitet der
Eingriff Unsicherheit und Angst. Das Transplantationsteam sollte also im
Umgang mit dem Patienten einfühlsam, beruhigend und geduldig sein, ein
Gefühl von Sicherheit und Geborgenheit vermitteln und alle Fragen
verständlich beantworten, auch wenn es bei den technischen
Vorbereitungen auf genaues Einhalten des Zeitplans ankommt.
[15] Vgl. Scheld, H.H.; et al., S. 35 [16] Vgl. Tenderich, Gero: Aktueller Stellenwert der Herztransplantation. http://www.vod-
ev.de/download/aps2001/APS2001_T1.pdf (siehe Anhang)
9
Der Patient muss u.U. innerhalb einer Stunde nach der stationären
Aufnahme an den OP übergeben werden können: Kardial voroperierte
Patienten sollten zwei Stunden vor Eintreffen des Spenderherzens im OP
sein, bei nicht voroperierten Patienten genügen 90 Minuten.[17] Die
Operationsvorbereitung erfolgt in enger Absprache mit dem
Explantationsteam, da die Ischämiezeit des Spenderorgans vier Stunden
nicht überschreiten darf (bei optimalen Transportbedingungen sind bis zu
fünf Stunden möglich[18]). Alle an der Transplantation beteiligten Personen
müssen frühzeitig informiert werden, wobei Ablauf und Zeitplan festgelegt
werden: Anästhesist, OP-Schwestern/Pfleger, Kardiotechniker, Herz-MTA,
Leitung der postoperativen Intensivstation. Sobald das Explantationsteam
meldet, dass das Spenderherz geprüft und akzeptiert ist, wird mit der
Operation begonnen, damit bei Eintreffen des Transplantats der Patient
sofort an die Herz-Lungen-Maschine genommen werden kann.
Die ärztliche und pflegerische Vorbereitung des
Transplantationspatienten umfasst die folgenden
Maßnahmen[19]:
Prüfen, ob ein postoperativer Intensivplatz zur Verfügung
steht und ggf. Verlegungen planen
Transplantationsakte und Röntgentüte bereitlegen. Falls
Röntgenbilder älter als 4 Wochen, Rö-Thorax.
Aufklärung des Patienten über den Eingriff,
Operationseinwilligung und Narkoseeinwilligung. Der Patient
muss auf die mögliche Enttäuschung vorbereitet sein, dass die
Transplantation noch kurzfristig abgesagt wird, wenn sich das
Spenderorgan als ungeeignet erweist. Wichtig ist, den Patienten über
die Situation beim Aufwachen aus der Narkose aufzuklären: Pat. ist
intubiert, kann nicht sprechen, Fremdkörpergefühl, Beatmung durch
Respirator, Pat. soll möglichst nicht gegenatmen, pressen.
[17] Vgl. Scheld, H.H.; et al., S. 72 [18] Vgl. Koch, Achim; et al., S. 8 [19] Vgl. Scheld, H.H.; et al., S. 70-81
10
Zentralvenöse Katheter am Hals mit Leitungen zu Infusionspumpen
und Perfusoren. Blasenkatheter.
Präoperative Immunsuppression mit 1g Methyl-Prednisolon
i.v.
EKG
Blutabnahme (Verweilkanüle für Narkoseeinleitung):
Notfall-Labor, Kreuzblut (s.u.), 40 ml Heparinblut + 10 ml
EDTA-Blut für Crossmatch
Blutkonserven (CMV-negativ!) anfordern:
10 Erythrozytenkonzentrate, 6 geforene Frischplasmen,
4 Thrombozytenkonzentrate
Rasur (einschließlich Leisten wegen evtl. nötiger
Kanülierung)
Prämedikationsvisite des Anästhesie-Teams
Nach Narkoseeinleitung:
Multilumenkatheter legen. Beim Legen aller Zugänge ist
sorgfältigst auf steriles Arbeiten zu achten, da katheterassoziierte
Infektionen für Immunsupprimierte eine ernsthafte Komplikation
darstellen.
Schleuse für Pulmonaliskatheter einführen
Überwachung: arterielle Druckmessung (A. radialis),
Pulsoxymeter, endexspiratorischer CO2-Monitor, EKG-
Monitoring (Abl. II und V5), Temperatursonde
Präoperative Antibiotikaprophylaxe z.B. mit 500mg Zienam®
(Infektionsgefahr durch arterielle und venöse Zugänge, Katheter und
Thoraxdrainagen)
Blasenkatheter
4.2 Narkose
Bei herzinsuffizienten Patienten sind Narkosemittel anzuwenden, die
keine starken Blutdruckschwankungen bewirken. Außerdem muss
beachtet werden, dass wegen des niedrigen Herzzeitvolumens die
Medikamente langsamer im Kreislauf verteilt werden und die
11
Narkoseeinleitung darum länger dauert. Die Anästhetika werden langsam
injiziert und unter ständiger Beobachtung der Herz-Kreislauffunktion
dosiert.
Eine bewährte Kombination für die Narkoseeinleitung bei stark
eingeschränkter Herzfunktion ist Dormicum®, Sufenta®, Etomidat® und
Pancuronium Organon®.[20] Unterhalten wird die Narkose durch
Narkosegase. Trasylol® wird zur Reduktion des Blutverlustes eingesetzt:
Mit Beginn des Hautschnitts 2.000.000 IE über 20 Minuten, dann
kontinuierlich 10.000 IE/kg/h bis Abgang von der Herz-Lungen-
Maschine.[21]
4.3 Chirurgische Technik
Nach großem medianem Brustkorbschnitt und Durchtrennung des
Brustbeins wird das Perikard geöffnet und die Herz-Lungen-Maschine
über die Aorta (bei kardial voroperierten Patienten evtl.
Leistenkanülierung) und die beiden Hohlvenen angeschlossen. Zuvor
erfolgt Heparinisierung über den zentralen Venenkatheter (üblicherweise
mit 400 IE/kg im Bolus) um die Blutgerinnung vollständig aufzuheben,
damit das Blut nicht in der Maschine gerinnt.[22] Während der
extrakorporalen Zirkulation ist keine Beatmung notwendig. Nachdem über
die Herz-Lungen-Maschine die Körpertemperatur leicht gesenkt
(34,5°C)[23] wurde, wird Kammerflimmern elektrisch induziert, das Herz
ausgeklemmt und entfernt. Das Spenderherz wird eingepasst und die
Verbindungsnähte erfolgen in der Reihenfolge: Linker Vorhof – Rechter
Vorhof – Pulmonalarterie – Aorta.
[20] Vgl. Scheld, H.H.; et al., S. 80 [21] Vgl. Scheld, H.H.; et al., S. 81 [22] Vgl. Scheld, H.H.; et al., S. 82 [23] Vgl. Scheld, H.H.; et al., S. 82
12
Bei der klassischen biatrialen Methode nach Lower und Shumway
(siehe Abb. 1) erfolgt die Verbindung zunächst links, dann rechts an den
Vorhofresten, die vom Empfängerherzen zurückgelassen wurden.[24]
[24] Vgl. o.V.: Herztransplantation – was ist das? Herztransplantation Südwest e.V.
http://www.organspende.solution.de/herz/htx.htm, 24.07.2003 (siehe Anhang)
13
Abb. 1: Biatriale Transplantationstechnik. Links: Bei der Entfernung des Empfängerherzens wurden Reste beider Vorhöfe belassen (RA=Rechter Vorhof, LA=Linker Vorhof, PA= Pulmonalarterie). Die quergeklemmte Aorta (Ao) und die beiden gedrosselten Hohlvenen sind kanüliert für den Anschluss an die Herz-Lungen-Maschine. Rechts: Die fertiggestellten Nähte am implantierten Spenderherzen. (Quelle: The Child’s Doctor. Journal of Children’s Memorial Hospital Chicago. Vol. 16, Nr. 4., Illustration by R. Idriss, http://www.childsdoc.org/Fall99/hearttransplt.asp)
Abb. 2: Bicavale Transplantationstechnik. Links: Bei der Entfernung des Empfängerherzens wurde der rechte Vorhof vollständig an den beiden Hohlvenen abgetrennt (SVC=Obere Hohlvene, IVC=Untere Hohlvene, LA=Linker Vorhof, PA=Pulmonalarterie). An der quergeklemmten Aorta (Ao) und den gedrosselten Hohlvenen ist die Herz-Lungen-Maschine angeschlossen. Rechts: Die fertiggestellten Nähte am implantierten Spenderherzen. (Quelle: The Child’s Doctor. Journal of Children’s Memorial Hospital Chicago. Vol. 16, Nr. 4. Illustration by R. Idriss, http://www.childsdoc.org/Fall99/hearttransplt.asp)
14
Seit den 90er Jahren findet zunehmend die bicavale Methode (siehe
Abb. 2) Anwendung: Links erfolgt die Verbindung im Bereich des
Vorhofes, der rechte Vorhof des Spenderherzens hingegen bleibt intakt
und wird mit den Hohlvenen anastomiert. Bei dieser Technik dauert die
Operation etwas länger (Ischämiezeit!), es ist jedoch eine bessere
Rechtsherzfunktion gewährleistet:[25] Weil die Größenverhältnisse von
Spenderorgan und Empfängerorgan nie exakt übereinstimmen, kann eine
Naht innerhalb des Vorhofes anatomische Verziehungen bewirken, die zu
einer Trikuspidalisinsuffizienz führen.[26]
Die anatomisch und funktionell beste Möglichkeit ist die von Dreyfuss
1991 eingeführte bicaval-bipulmonalvenöse Implantationstechnik
(siehe Abb. 3), bei der auch der linke Vorhof des Spenderherzens
weitgehend erhalten bleibt, indem die beiden Einmündungsstellen der
Pulmonalvenenpaare fächerförmig ausgeschnitten werden.[27] Die
Pulmonalvenen des Empfängers werden hier eingepasst und anastomiert.
Abb. 3: Bicaval-bipulmonalvenöse Transplantationstechnik. Die pulmonalvenösen Einmündungsstellen (Pv) werden mit dem linken Spendervorhof verbunden (Ao=Aorta, Pa=Pulmonalarterie, Vcs=Obere Hohlvene, VCI=Untere Hohlvene). An der quergeklemmten Aorta und den gedrosselten Hohlvenen ist die Herz-Lungen-Maschine angeschlossen. (Quelle: Scheld, H.H.; Deng, M.C.; Hammel, D.: Leitfaden Herztransplantation. S. 85)
[25] Vgl. Koch, Achim; et al., S. 9 [26] Vgl. Scheld, H.H.; et al., S. 86 [27] Vgl. Koch, Achim; et al., S. 9
15
Sobald die Implantation vollendet ist, werden die vier Herzhöhlen
entlüftet, die Kardioplegielösung abgesaugt und die Aortenabklemmung
freigegeben. Wenn der Herzschlag nicht spontan einsetzt, wird elektrisch
defibrilliert. Das Herz wird mindestens 1/3 so lange reperfundiert wie
seine Ischämie gedauert hat.[28] Dabei erfolgt die Wiedererwärmung auf
normale Körpertemperatur. Während dessen werden
Schrittmacherelektroden am Herzen befestigt, um über einen externen
Schrittmacher (AV-sequentiell) die Herzfrequenz steuern zu können
(optimal: 100-130/min).[29] Anschließend wird die Durchflussrate der
Herz-Lungen-Maschine nach und nach reduziert, so dass das Herz
zunehmend selbst mehr Blut pumpen muss. Zur Unterstützung werden
positiv inotrop wirkende Medikamente gegeben, z.B. Dobutamin
(6-12 µg/kg/min) oder/und Adrenalin (0,2-1 µg/kg/min).[30]
Es kann zu Rechtsherzversagen kommen, weil das Spenderherz nicht an
einen erhöhten Pulmonalarteriendruck angepasst ist; deshalb wird
spätestens in der Reperfusionsphase der Pulmonaliskatheter
eingeschwemmt, damit die Rechtsherzbelastung überwacht werden kann.
Bei zu hohen Werten kann zunächst Beatmung mit Stickstoffmonoxid (5-
50 ppm), versucht werden; wenn das keinen Erfolg hat, wird Nitroglycerin
(0,5-0,3 µg/kg/min) gegeben oder ein Prostaglandinderivat (z.B. Minprog
5-80 ng/kg/min).[31]
Nach Abgang von der Herz-Lungen-Maschine wird die Blutgerinnung mit
Protamin (2mg/kg in 200ml Glukose[32]) wiederhergestellt. Wenn die
Retransfusion des aufbereiteten Blutes aus der Herz-Lungen-Maschine
abgeschlossen ist, wird die Blutgerinnung überprüft und falls nötig noch
einmal Protamin gegeben (50-100mg[33]). Erst bei hämodynamischer
Stabilität werden die Wunddrainagen eingelegt, das Perikard verschlossen,
[28] Vgl. Scheld, H.H.; et al., S. 87 [29] Vgl. Scheld, H.H.; et al., S. 91 [30] Vgl. Koch, Achim; et al., S. 10 [31] Vgl. Koch, Achim; et al., S. 10 [32] Vgl. Scheld, H.H.; et al., S. 91
16
das Sternum verdrahtet und die Operationswunde schichtweise
geschlossen.
5. Der transplantierte Patient
5.1 Postoperative Phase auf der
Intensivstation
Besonderheiten bei der intensivmedizinischen Betreuung von
transplantierten Patienten im Vergleich zu anderen Herzoperierten sind
die immunsuppressive Therapie, die strengeren Hygienemaßnahmen und
die engmaschige Kontrolle auf Abstoßungsreaktionen. Gefährliche
Komplikationen sind Infektionen, hyperakute Abstoßung,
Multiorganversagen und Rechtsherzversagen.[34]
5.1.1 Immunsuppression
Transplantierte Patienten müssen lebenslang immunsuppressive
Medikamente einnehmen, die verhindern, dass ihr Immunsystem das
fremde Gewebe des transplantierten Organs angreift und zerstört. Die
Entwicklung besserer, spezifischerer Medikamente mit geringeren
Nebenwirkungen hatte einen wesentlichen Anteil am wachsenden Erfolg
der Herztransplantation in den letzten zwanzig Jahren. In den siebziger
Jahren war es ein unlösbares Dilemma, einerseits eine Organabstoßung zu
verhindern (es standen nur Kortikosteroide für die Immunsuppression zur
Verfügung), andererseits aber das Immunsystem des Patienten nicht so
stark zu unterdrücken, dass harmlose Keime zu schweren, evtl. tödlichen
Erkrankungen führten.[35] Eine entscheidende Verbesserung brachte
1982[36] die Einführung von Cyclosporin A – bis heute das wichtigste
Immunsuppressivum für Transplantationspatienten. Es hemmt spezifisch
die T-Zellen ohne andere Zellen des Immunsystems beeinträchtigen. Jean
[33] Vgl. Scheld, H.H.; et al., S. 92 [34] Vgl. Tenderich, Gero: Aktueller Stellenwert der Herztransplantation.
http://www.vod-ev.de/download/aps2001/APS2001_T1.pdf (siehe Anhang) [35] Vgl. Hoffmann, Falk, S. 31 [36] Vgl. o.V.: Novartis Transplant. Die Geschichte von Cyclosporin. http://www.pharma.at.novartis.com/tx/simhist5.asp, 24.07.2003 (siehe Anhang)
17
Borel, einer der Entdecker von Cyclosporin A, veranschaulichte seine
Wirkungsweise so: „Vergleicht man die Immunantwort mit beißenden
Hunden, dann ist Cyclosporin A ein Maulkorb, der bestimmte Zellen des
Immunsystems am Beißen hindert, ohne sie umzubringen.“ [37]
Die übliche immunsuppressive Medikation besteht aus Cyclosporin A
(Sandimmun®), Azathioprin (Imurek®, wirkt ebenfalls auf die T-Zellen)
und Prednisolon (Urbason®, Decortin®).[38]
Die Behandlung mit Prednisolon beginnt bereits vor der Operation in
hoher Dosierung und wird dann schrittweise reduziert auf eine möglichst
geringe Langzeitdosis (Nebenwirkungen: Diabetes mellitus, Osteoporose,
Hypertonie, Gewichtszunahme).
Azathioprin wird ab dem zweiten postoperativen Tag in stufenweise
steigender Dosis gegeben, bis die Zahl der peripheren Leukozyten
genügend gesenkt ist. Die langfristige Erhaltungsdosis wird an den
individuellen Bedarf des Patienten angepasst, so dass die Leukozytenzahl
zwischen 4.000 und 8.000/mm3 liegt.[39]
Cyclosporin A ist nephrotoxisch und sollte daher in der postoperativen
Phase vorsichtig und unter Berücksichtigung von Kreislaufsituation und
Nierenfunktion des Patienten dosiert werden. Die Dosis wird innerhalb
einer Woche langsam gesteigert. Weil die Aufnahme des Wirkstoffes aus
dem Gastrointestinaltrakt zahlreichen Wechselwirkungen unterliegt, muss
der Blutspiegel kontrolliert werden – zunächst täglich, später wöchentlich
– und die orale Dosis entsprechend angepasst werden.[40] In den ersten
drei Monaten sollte der Cyclosporinspiegel bei 200-300ng/ml liegen,
später bei 150-250ng/ml.
In der Abteilung für Herzchirurgie der Chirurgischen Universitätsklinik
Heidelberg wird mit der Cyclosporintherapie möglichst spät begonnen
(zwischen dem dritten und fünften postoperativen Tag[41]), um zu
vermeiden, dass es aufgrund der eingeschränkten Nierenfunktion des
[37] o.V.: Novartis Transplant. Das Besondere an Cyclosporin A.
http://www.pharma.at.novartis.com/tx/simhist3.asp, 24.07.2003 (siehe Anhang) [38] Vgl. Koch, Achim; et al., S. 13 [39] Vgl. Scheld, H.H.; et al., S. 118 [40] Vgl. Scheld, H.H.; et al., S. 116-117
18
Patienten (Herzinsuffizienz, Herz-Lungen-Maschine) zu Nierenversagen
kommt. Statt dessen wird die Abstoßungsprophylaxe in der perioperativen
Phase durch eine Induktionstherapie mit T-
Lymphozytenantikörpern ergänzt: Dabei werden gegen T-Zellen
gerichtete Antikörper, die durch Immunisierung von Tieren (Kaninchen,
Maus, Pferd) gewonnen wurden, als Dauerinfusion gegeben (sehr langsam
über Zentralvenenkatheter: Venenentzündung!). Die Antikörper
inaktivieren und zerstören die T-Zellen. Die tierischen Antikörper stellen
allerdings selbst ein Fremdeiweiß dar und verursachen allergische
Reaktionen mit Fieber bis hin zum anaphylaktischen Schock
(prophylaktisch ben-u-ron® und Tavegil®). Bei Patienten mit stark
geschädigten Nieren ist diese Methode dennoch eine sinnvolle Alternative
zur hochdosierten Cyclosporintherapie.
Alle Immunsuppressiva bewirken nicht nur eine Abwehrschwäche,
sondern haben weitere schädliche Nebenwirkungen. Die Schädigung von
Nieren und Leber durch Cyclosporin A und Azathioprin ist besonders
problematisch: Nach jahrelanger Einnahme entwickeln viele
Transplantationspatienten eine Niereninsuffizienz. Die Forschung arbeitet
intensiv daran, neue Medikamente mit geringeren Nebenwirkungen zu
entwickeln. Die wichtigsten Neuentwicklungen sind Tacrolimus (FK 506),
Mycophenolat Mofetil (MMF) und Sirolimus. Tacrolimus wirkt ähnlich wie
Cyclosporin, kann aber Abstoßungsreaktionen effektiver verhindern und
wird darum vor allem bei der Behandlung akuter Abstoßungskrisen
verwendet. MMF und Sirolimus haben den Vorteil, dass sie nicht
nephrotoxisch sind.
5.1.2 Infektprophylaxe
In den ersten Tagen nach der Operation besteht ein erhöhtes
Infektionsrisiko durch die große Operationswunde und die zahlreichen
invasiven Zugänge. Gleichzeitig sind die Abwehrkräfte des Patienten durch
die hochdosierte Immunsuppression stark geschwächt. Folglich müssen in
[41] Vgl. Koch, Achim; et al., S. 14
19
den ersten 1-2 Wochen[42] in der Umgebung des Patienten und bei der
Pflege spezifische hygienische Maßregeln beachtet werden, die nach und
nach gelockert werden. Die Extubation sollte möglichst bald erfolgen
(innerhalb 6-12 Stunden[42]) und die Entfernung aller anderen Zugänge
ebenfalls zügig angestrebt werden, um katheterassoziierte Infektionen zu
vermeiden. Die Pflege zielt darauf ab, den Patienten rasch seine
Selbständigkeit wiedererlangen zu lassen, was zu einer guten Prognose
beiträgt.
Empfehlungen zur Infektprophylaxe:[43] [44]
Wünschenswert: Einzelzimmer/ Doppelzimmer (in der Praxis nicht
immer machbar)
Prophylaktische Antibiotikatherapie z.B. mit Imipenem (Zienam®),
3x500mg/Tag bis alle Zugänge entfernt sind
Antivirale Prophylaxe mit Aciclovir (Zovirax®) und Gancyclovir
(Cymeven®)
Am Bett Mundschutz
Kathetereinstichstellen, Wunddrainagen und Wunden täglich steril
verbinden
Patienten in hygienischen Maßnahmen schulen: regelmäßige
Händedesinfektion, 4x täglich Mundspülung mit Hexoral und
Amphomoronal
Nur desinfizierte bzw. gereinigte Gegenstände ins Patientenzimmer
bringen, Einwegartikel verwenden
Besucher nur nach Rücksprache mit dem zuständigen Arzt (keinerlei
Infekt!) mit Überkittel und Mundschutz
Nach Anordnung Entzündungsdiagnostik und mikrobiologische
Abstriche (Wunden, Drainageausleitung), täglich Röntgenthorax
Wöchentlich mikrobiologische Diagnostik mit Titern von CMV,
Toxoplasmose, Aspergillus, Candida, Herpes. Die intensive Diagnostik
[42] Vgl. o.V.: Herztransplantation – was ist das? Herztransplantation Südwest e.V.
http://www.organspende.solution.de/herz/htx.htm, 24.07.2003 (siehe Anhang) [43] Vgl. Koch, Achim; et al., S. 12 und 19 [44] Vgl. Scheld, H.H.; et al., S. 129-130
20
ist wichtig, weil unter der Immunsuppression die klinischen Zeichen
einer Infektion (z.B. Fieber) unterdrückt werden.
5.1.3 Monitoring der Abstoßungsreaktion
Die immunsuppressive Basisbehandlung kann akute
Abstoßungsreaktionen nicht vollständig verhindern. Bei 35% aller
Herztransplantierten kommt es im ersten Jahr zu einer
Abstoßungskrise.[45] Das Risiko ist kurz nach der Operation am höchsten
und nimmt dann kontinuierlich ab. Bei der Pflege ist auf klinische
Symptome einer Abstoßung (Unruhe, Dyspnoe, Blutdruck und
Herzfrequenz erhöht, Körpergewicht nimmt zu, Fieber) zu achten. Weil
diese jedoch wegen der Medikamente schwach ausgeprägt sein können,[46]
ist eine regelmäßige vorsorgliche Diagnostik erforderlich.
Abstoßungsdiagnostik:
Endomyokardbiopsie
Intramyokardiales EKG (über den Schrittmacher, der bei der
Transplantation eingesetzt wurde)
Immunzytochemische Diagnostik (Anzahl der verschiedenen
Lymphozytentypen, Nachweis von Antikörpern gegen Myosin und
von kardialem Troponin im Blut)
Radiologische Diagnostik
In vielen Kliniken ist es noch üblich, häufige Endomyokardbiopsien durch-
zuführen (anfangs wöchentlich, später in größeren Abständen). Die
gewonnenen Präparate ermöglichen eine genaue Aussage über den
Zustand des Transplantats. Die Untersuchung ist jedoch belastend für den
Patienten und nicht ohne Risiko (Infektion, Pneumothorax,
Ventrikelperforation, Hohlvenenthrombose). Die Entwicklung geht darum
in Richtung nichtinvasiver Verfahren.[47] Vergleichende Studien haben
gezeigt, dass computerunterstütztes intramyokardiales EKG-Monitoring
[45] Vgl. Koch, Achim; et al., S. 17 [46] Vgl. Scheld, H.H.; et al., S. 119
21
(CHARM) eine sehr gute Möglichkeit ist, Abstoßungskrisen
vorherzusagen, Infekte frühzeitig festzustellen und die Wirkung von
immunsuppressiven Maßnahmen zu verfolgen.[48] Der wesentliche Vorteil
ist, dass diese Untersuchung im Gegensatz zur Biopsie beliebig wieder-
holbar ist und somit täglich aktuelle Informationen über den Immunstatus
des Patienten liefern kann. In diese Methode werden große Hoffnungen
auf eine bessere Lebensqualität für Herztransplantierte gesetzt, denn sie
ermöglicht eine maßgeschneiderte Immunsuppression, und das bedeutet
weniger Nebenwirkungen, weniger Infekte, weniger Abstoßungsreaktionen
und ein langsameres Fortschreiten der Transplantatvaskulopathie.[49]
Die Therapie der Abstoßung erfolgt je nach Schweregrad:[50] [51]
Erhöhung der Basisimmunsuppression
Kortison-Stoßtherapie (3 Tage je 1g Methylprednisolon i.v.)
wenn nicht erfolgreich:
Tacrolimus (FK506) statt Cyclosporin A
oder:
Therapie mit T-Lymphozytenantikörpern
5.1.4 Weitere Frühkomplikationen
Aufgrund der Herzinsuffizienz und durch die extrakorporale Zirkulation
während der Operation sind sämtliche Organe des
Transplantationspatienten in Mitleidenschaft gezogen. Die
Organfunktionen müssen sorgfältig überwacht und ggf. durch
Medikamente, apparative Unterstützung (z.B. Dialyse) und pflegerische
Maßnahmen (z.B. Lagerung und Vibrationsmassagen bei
Atmungskomplikationen, Ileusprophylaxe) stabilisiert werden.
[47] Vgl. Hoffmann, Falk, S. 33 [48] Vgl. Iberer, Florian; et al., S. 553 [49] Vgl. Iberer, Florian; et al., S. 557 [50] Vgl. Koch, Achim; et al., S. 18 [51] Vgl. Tenderich, Gero: Aktueller Stellenwert der Herztransplantation.
http://www.vod-ev.de/download/aps2001/APS2001_T1.pdf (siehe Anhang)
22
Es ist wichtig, auf die Thoraxdrainagen zu achten, denn ein plötzlicher
Stillstand nach vorher deutlich gesteigerter Nachblutung kann Anzeichen
einer Herzbeuteltamponade sein.[52]
Weil Rechtsherzversagen eine der häufigsten Todesursachen in den ersten
Tagen nach einer Herztransplantation ist, wird der pulmonale
Gefäßwiderstand über den Pulmonaliskatheter kontinuierlich überwacht.
Bei zu hohen Werten muss die Beatmung mit Stickstoffmonoxid länger
fortgesetzt werden oder es erfolgt eine Therapie mit
Prostaglandinderivaten (Flolan®) oder mit Nipruss®.[53]
Oft ist schon vor der Operation eine langfristige Diuretikatherapie
aufgrund der Herzinsuffizienz erforderlich. Die Herz-Lungen-Maschine
verursacht eine zusätzliche Flüssigkeitsüberladung des Körpergewebes von
1-3 Litern. Diuresestimulation, engmaschige Elektrolytkontrollen, genaue
Flüssigkeitsbilanzen und tägliche Gewichtskontrolle sind deswegen
empfehlenswert.[54] [55]
Das transplantierte Organ ist nicht mit dem Nervensystem seines neuen
„Besitzers“ verbunden („denerviertes Herz“), Herzfrequenz und
Schlagvolumen können also nicht über direkte Impulse des autonomen
Nervensystems gesteuert werden, sondern nur über die Katecholamine,
die aus dem Nebennierenmark ins Blut abgegeben werden.[56] Körperliche
Belastung, Stress und Schreck wirken sich dadurch verzögert auf die
Herzfrequenz aus. Ebenso fehlt das Schmerzempfinden (z.B. Angina-
Pectoris-Schmerz). Hämodynamik und Herzrhythmus müssen
kontinuierlich überwacht werden und eine passende
Katecholamintherapie ist erforderlich.[57]
[52] Vgl. Scheld, H.H.; et al., S. 99 [53] Vgl. Czerny, Martin: Herztransplantation.
http://beginn.at/pflegeserver/gesamt/htx.htm, 20.07.2003 (siehe Anhang) [54] Vgl. Scheld, H.H.; et al., S. 134 [55] Vgl. Koch, Achim; et al., S. 12 [56] Vgl. Scheld, H.H.; et al., S. 131-133 [57] Vgl. Koch, Achim; et al., S. 12
23
5.2 Postoperative Phase auf der
Allgemeinstation
Nach Entfernen aller invasiven Zugänge kann der Transplantationspatient
auf die Allgemeinstation verlegt werden, jedoch möglichst in ein
Einzelzimmer. Die hygienischen Maßnahmen werden Schritt für Schritt
gelockert. Dazu gehören auch bald Ausflüge aus dem Zimmer in
Begleitung von Schwester/Pfleger, wobei im Krankenhausbereich
Mundschutz und Handschuhe getragen werden sollten. Während des
4-6 Wochen dauernden Aufenthaltes stehen die Abstoßungsdiagnostik und
die Anpassung der immunsuppressiven Therapie weiterhin im
Vordergrund. Die Antibiotika-Therapie wird beendet, Zovirax® und
Amphomoronal jedoch weiterhin gegeben. Die Herz-Kreislauffunktion
wird durch optimale Einstellung der Medikamente stabilisiert.
Der Patient sollte möglichst bald selbständig und selbstverantwortlich
handeln, z.B. selbst auf die korrekte Einnahme seiner Medikamente
achten. Zur Anleitung für eine herzschonende Lebensweise erfolgt
physiotherapeutische und psychologische Betreuung (Atemtraining,
leichtes Ausdauertraining, Stressbewältigung) sowie eine
Ernährungsberatung.
Jetzt beginnt auch die seelische Verarbeitung der Transplantation, wofür
die Patienten auf der Intensivstation meistens noch zu erschöpft/sediert
sind. Unter den Organstransplantationen nimmt die Herztransplantation
insofern eine Sonderstellung ein, als das Herz eine starke symbolische
Bedeutung in Mythologie, Religion und soziokulturellem Gedankengut
hat.[58] Es wird als Sitz der Seele und der Persönlichkeit angesehen. Je
nach intellektueller Differenziertheit bereitet den Patienten und ihren
Angehörigen der Gedanke an das „Herz eines Toten“ mehr oder weniger
großes Unbehagen, fragen sie sich, ob es dadurch zu
[58] Vgl. Hoffmann, Falk, S. 36
24
Persönlichkeitsveränderungen kommen wird. Auch übersteigertes
Misstrauen in Ärzte und Behandlung kann vorkommen. Wenn in der
präoperativen Phase bereits ein vertrauensvolles Verhältnis zwischen
Patient und Klinikteam aufgebaut werden konnte, gelingt die Bewältigung
dieser Probleme normalerweise gut.
5.3 Rehabilitation/Nachsorge/Prognose
Im Anschluss an den Klinikaufenthalt folgt eine Kur in einer
kardiologischen Rehabilitationsklinik, wo sich die Patienten unter
optimaler therapeutischer und medizinischer Betreuung an das Leben mit
dem neuen Herzen gewöhnen und eine gesundheitsbewusste Lebensweise
einüben können. Anschließend sind neben wöchentlichen Kontrollen beim
Hausarzt auch regelmäßige Untersuchungen in der Transplantationsklinik
(z.B. Myokardbiopsie, Thoraxröntgen, Koronarangiografie )
einzuhalten.[59]
Die meisten Herztransplantierten empfinden ihren Gesundheitszustand
und ihre Lebensqualität als sehr gut, obwohl sie lebenslang Medikamente
einnehmen und sich häufig untersuchen lassen müssen. Die körperliche
Leistungsfähigkeit ist zwar nicht so hoch wie die eines Gesunden im
gleichen Alter (z.B. wegen der verzögerten Belastungsanpassung des
denervierten Herzens), doch im Vergleich zum Zustand vor der Operation
stehen wieder zahlreiche Lebensperspektiven offen. Auch eine
Berufstätigkeit kann u.U. wieder ausgeübt werden.
Die Lebenserwartung nach Herztransplantation hat sich ständig erhöht
dank laufend verbesserter Therapieschemata. 5-10% der
Herztransplantierten sterben in den ersten 30 Tagen nach der Operation,
[59] Vgl. o.V.: Herztransplantation – was ist das? Herztransplantation Südwest e.V.
http://www.organspende.solution.de/herz/htx.htm, 24.07.2003 (siehe Anhang)
25
meistens an Rechtsherzversagen; die Einjahresüberlebensrate beträgt 80-
90%, die Fünfjahresüberlebensrate 75%.[60]
Langfristig wird die Lebenserwartung vor allem durch eine Sklerose der
Herzkranzgefäße (Graftsklerose, Transplantatvaskulopathie)
eingeschränkt. Bei etwa 40% aller Patienten ist nach 5 Jahren eine solche
Verengung der Koronargefäße nachweisbar.[60] Im Gegensatz zur
normalen koronaren Herzkrankheit sind dabei nicht nur die zuführenden
Hauptarterien betroffen, sondern das gesamte koronare Gefäßsystem. Die
sonst üblichen Therapien (Bypass, Ballondilatation/Stenteinlage) sind
deswegen nur eingeschränkt erfolgreich. Im fortgeschrittenen Stadium ist
eine erneute Transplantation die einzige Behandlungsmöglichkeit.
Retransplantationen haben jedoch weit schlechtere Langzeiterfolge und
werden deshalb mit Rücksicht auf die knappen Spenderorgane nur
ausnahmsweise (junge Patienten, guter Allgemeinzustand)
durchgeführt.[61] Als Ursache der Graftsklerose werden in erster Linie
gegen das Endothelgewebe gerichtete Immunprozesse angenommen
(chronische Abstoßung), aber auch die üblichen Risikofaktoren spielen
eine Rolle (Bluthochdruck, fettreiche Ernährung, Übergewicht) und sind
bei der Lebensführung unbedingt zu beachten. Weiterhin wird vermutet,
dass Cytomegalie-Virus-Infektionen (CMV) das Fortschreiten einer
Graftsklerose fördern; regelmäßige Diagnostik und ggf. Behandlung mit
Gancyclovir (Cymeven®) sind also wichtig. [60]
Eine häufige Spätkomplikation sind auch Malignome aufgrund der
immunsuppressiven Behandlung: Nach Transplantation ist das Risko v.a.
für Tumore der Haut und Kaposi-Sarkome 10-100fach erhöht, weshalb
regelmäßig Vorsorgeuntersuchungen wahrgenommen werden sollten.[62]
[60] Vgl. Czerny, Martin: Herztransplantation.
http://beginn.at/pflegeserver/gesamt/htx.htm, 20.07.2003 (siehe Anhang) [61] Vgl. Tenderich, Gero: Aktueller Stellenwert der Herztransplantation.
http://www.vod-ev.de/download/aps2001/APS2001_T1.pdf (siehe Anhang) [62] Vgl. Scheld, H.H.; et al., S. 181
26
Problematisch im Langzeitverlauf sind außerdem die Nebenwirkungen der
Immunsuppression: Kortikosteroide führen zu Bluthochdruck und Über-
gewicht, was wiederum zur Schädigung der Koronargefäße beiträgt. Cyclo-
sporin A kann Nierenschäden bis hin zur terminalen Niereninsuffizienz
verursachen, so dass Dialyse oder Nierentransplantation notwendig
werden.
6. Psychosoziale Betreuung
Die praktische Pflege eines Patienten vor und nach Herztransplantation
unterscheidet sich nur wenig von der Pflege anderer Herzoperierter. Bei
der psychosozialen Betreuung hingegen ist besonderes Engagement
gefragt. Die Transplantation ist eine enorme körperliche und seelische
Belastung, und in allen Phasen benötigt der Patient neben der
medizinischen Versorgung einfühlsame Unterstützung bei der
Bewältigung dieser außergewöhnlichen Lebenssituation. Es ist sinnvoll,
von Anfang an einen mit Herztransplantation erfahrenen Psychologen
hinzuzuziehen. Die Schwestern und Pfleger als wichtigste Bezugspersonen
in der Klinik tragen jedoch ebenfalls viel zur seelischen Stabilität des
Patienten bei.
Patienten, die stationär auf ein Spenderherz warten, benötigten
Ermutigung und emotionale Bestätigung. Neben der Angst, nicht
rechtzeitig ein passendes Herz zu erhalten, haben viele Patienten damit zu
kämpfen, dass sie sich schuldig fühlen, weil sie „auf den Tod eines anderen
Menschen warten“.
Nach der Operation kann ein Durchgangssyndrom auftreten. Bei der Ver-
legung auf die Allgemeinstation werden viele Patienten euphorisch („jetzt
kann ich wieder alles“); um zu verhindern, dass sie sich überfordern,
müssen sie behutsam zu einer realistischeren Selbstwahrnehmung geführt
werden. Von großer Bedeutung für den langfristigen Behandlungserfolg ist
auch, ein Verantwortungsbewusstsein zu entwickeln für disziplinierte
27
Einhaltung der immunsuppressiven Therapie, der regelmäßigen
Kontrolluntersuchungen, einer vernünftigen Lebensweise (Ernährung,
Bewegung, kein Stress) und Infektprophylaxe.
7. Zukünftige Bedeutung der
Herztransplantation
Die Fortschritte der letzten zwanzig Jahre im Bereich der
Immunsuppression sowie bessere und schnellere Transportmöglichkeiten
für die Spenderorgane haben dazu geführt, dass die Herztransplantation
heute eine erfolgreiche Behandlung mit deutlicher Verbesserung der
Lebensqualität ist, die an vielen Kliniken durchgeführt werden kann.
Die wichtigsten Ziele der medizinischen Forschung zur Verbesserung des
Behandlungserfolges von Herztransplantation sind:
Weitere Verbesserung der immunsuppressiven Therapie (weniger
Nebenwirkungen)
Weiterentwicklung der nichtinvasiven Abstoßungsdiagnostik
Prophylaxe und Behandlung der Graftsklerose
Die Abstoßungsproblematik wird jedoch Ergebnisse und Langzeiterfolge
von Herztransplantationen immer einschränken. Aus diesem Grund – und
auch wegen der viel zu geringen Zahl der Spenderorgane – müssen die
konservativen Therapiemöglichkeiten für Herzinsuffizienz (Medikamente,
korrigierende Operationen) ebenfalls intensiv weiterentwickelt und
verbessert werden. Beispiele für vielversprechende neue Methoden sind
die Batista-Operation und die passive Kardiomyoplastie.
Bei der Batista-Operation – entwickelt vom brasilianischen Arzt Randas
Batista – „...schneidet der Chirurg im Bereich der linken Herzkammer aus
dem vergrößerten, gewissermaßen ausgeleierten und geschwächten
Herzen ein etwa zehn Zentimeter langes dreieckiges Herzstück heraus,
ähnlich wie man ein Dreiecksstück aus einer Melone herausschneidet. Das
28
deutlich verkleinerte Organ wird daraufhin gerafft und wieder
zusammengenäht.“[63] „In der Berliner Charité wird dazu seit einigen
Jahren eine Langzeitstudie durchgeführt. (...) Nach den vorläufigen
Ergebnissen sind die Heilungschancen gleich groß wie bei einer
Transplantation. Bei jungen Patienten und bei Patienten, die keine
weiteren Krankheiten haben, liegen sie sogar höher als bei Transplan-
tationen.“[64]
Die passive Kardiomyoplastie wird seit Ende der 90er Jahre am
Herzzentrum der Charité in Berlin eingesetzt. Dabei wird ein elastisches
Polyesternetz um Herz und Perikard gelegt. „Das Verfahren wurde von
Hanni Sabbah aus Detroit entwickelt und an Hunden und Schafen erprobt.
Bei den Tieren hat sich der vergrößerte Herzmuskel innerhalb von drei
Monaten stark zurückgebildet, die Pumpleistung konnte gesteigert
werden.“[65] An der Charité wurde die Methode weltweit erstmals beim
Menschen versucht und soll in einer Studie als Alternative zur
Transplantation geprüft werden.
Die Transplantation kann allein schon wegen der zu geringen Zahl von
Spenderorganen nicht zur Standardbehandlung für die ständig wachsende
Zahl herzinsuffizienter Patienten (6 Millionen in Europa![66]) werden. „In
Deutschland liegt die Organspenderate – bezogen auf das Jahr 1999 – bei
12,7 Spenden pro Million Einwohner und Jahr, was im Vergleich zu
führenden Ländern wie Spanien mit 33,6 solcher Spenden eine
verhältnismäßig niedrige Zahl darstellt.“[67] Baden-Württemberg steht mit
nur 9,8 Organspendern pro Million Einwohner im Bundesvergleich an
[63] o.V.: Das Herz: Erkrankungen und Behandlung; Herzinfarkt, Herzschwäche,
Herzrhythmusstörung. Deutsches Medizin-Netz. http://www.medizin-netz.de/koerper/erkrank2.htm, 21.06.2003 (siehe Anhang)
[64] ARD-Ratgeber: Gesundheit. Batista-Operation. http://www.sfb.de/fernsehen/ratgebergesundheit/rgesundheit_arc.php3?idx=69, 21.06.2003 (siehe Anhang)
[65] Berliner Morgenpost vom 8.5.1999 [66] Berliner Morgenpost vom 5.5.1999 [67] Hoffmann, Falk, S. 37
29
vorletzter Stelle.[68] Dies liegt zum Teil daran, dass viele Krankenhäuser
Ihrer Pflicht zur Meldung potentieller Organspender nicht nachkommen.
Die Landesregierung arbeitet daher am Entwurf eines Gesetzes, das
Krankenhäuser mit Intensivbetten verpflichten soll, einen Arzt als
Transplantationsbeauftragten zu benennen. Dieser soll auf die Erfüllung
der Meldepflicht achten und für die effiziente organisatorische Abwicklung
von Organspenden sorgen.
Kunstherzen könnten in Zukunft eine Alternative zur Transplantation
werden. Zur Zeit sind Kunstherzen nur als Übergangslösung bis zu einer
Transplantation geeignet: Durch den Kontakt des Blutes mit relativ großen
Kunststoffflächen besteht ein hohes Risiko für thromboembolische
Komplikationen; die meisten Systeme sind nicht voll implantierbar, und
über die Hautdurchgänge können Infektionen aufsteigen.[69]
Intensiv geforscht wird auch an der Xenotransplantation, d.h. der
Transplantation tierischer Organe. Hier ist die Abstoßungsproblematik
jedoch noch extrem schwieriger zu kontrollieren, auch wenn man sich von
transgenen Tieren Lösungen erhofft. Ein zusätzlicher Risikofaktor besteht
darin, dass durch Transplantation Retroviren auf den Menschen
übertragen werden können, wodurch es zur Entstehung neuer Krankheiten
kommen kann, die möglicherweise schwer beherrschbar sind (vgl. AIDS!)
Nicht zuletzt sind tierethische Aspekte zu berücksichtigen, die eine
Instrumentalisierung von Tieren als „Organlieferanten“ beanstanden.
Schließlich muss bedacht werden, dass eine Herztransplantation – egal ob
ein menschliches, tierisches oder künstliches Organ eingesetzt wird – eine
extrem teure Behandlung ist. Wenn Spenderorgane unbegrenzt zur
Verfügung stünden, würde die Zahl der Transplantationen auf das 20- bis
[68] Sozialministerium Baden-Württemberg: Transplantationsbeauftragte sollen
Motivation und Engagement der Krankenhäuser für die Organspende fördern. Pressemitteilung vom 28.03.2003. http://www.baden-
wuerttemberg.de/sixcms/detail.php?id=29261&template=bwd_det1_zum_drucken (siehe Anhang)
[69] Czerny, Martin: Mechanische Herzunterstützungssysteme. Klinische Abteilung für Herz-Thorax-Chirurgie, Universität Wien-AKH. http://beginn.at/pflegeserver/gesamt/vad.htm, 21.06.2003 (siehe Anhang)
30
30fache ansteigen und Kosten in Höhe von 3,5 bis 6 Mrd. Euro
verursachen.[70] Solche Summen kann ein auf Solidargemeinschaft
beruhendes Gesundheitssystem nicht aufbringen. Würden dann nur noch
die Patienten transplantiert werden, die es sich leisten können? Oder
müssten die Kosten in anderen Bereichen der medizinischen Versorgung
eingespart werden? Es darf auch gefragt werden, ob die
Solidargemeinschaft in diesem Umfang für Gesundheitsschäden
aufkommen sollte, die durch eine verantwortungslose Lebensweise
(Rauchen, Übergewicht, Bewegungsmangel) verursacht wurden.
[70] de Wit, Christina, S. 265
31
Literaturverzeichnis
ARD-Ratgeber: Gesundheit. Batista-Operation. (22.04.2000) http://www.sfb.de/fernsehen/ratgebergesundheit/rgesundheit_arc.php3?idx=69, (siehe Anhang) Berliner Morgenpost vom 5.5.1999: Charité-Erfolg: Ein Netz ums Herz statt Transplantation. http://www.charite.de/ch/hzchir/Klinik/pr1999/bm050599.html (siehe Anhang) Berliner Morgenpost vom 8.5.1999: Mit Netzen gegen die Herzschwäche. Charité-Mediziner stoppen mit neuer Operation das Anwachsen des Herzmuskels. http://www.charite.de/ch/hzchir/Klinik/pr1999/bm050599.html (siehe Anhang) Czerny, Martin: Herztransplantation. Klinische Abteilung für Herz-Thorax-Chirurgie, Universität Wien-AKH. http://beginn.at/pflegeserver/gesamt/htx.htm, 20.07.2003 (siehe Anhang) Czerny, Martin: Mechanische Herzunterstützungssysteme. Klinische Abteilung für Herz-Thorax-Chirurgie, Universität Wien-AKH. http://beginn.at/pflegeserver/gesamt/vad.htm, 21.06.2003 (siehe Anhang) de Wit, Christina: Die Xenotransplantation als biotechnologische Ergänzung der Allotransplantation: Untersuchung und Bewertung von Entwicklungspotentialen und Folgen. Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades des Fachbereichs Chemie der Universität Hamburg, 2001 Deutsche Stiftung Organtransplantation: http://www.dso.de/ Eurotransplant: http://www.eurotransplant.nl/ Hoffmann, Falk: Herztransplantation – Geschichte, Probleme und Ethik. In: intensiv. Fachzeitschrift für Intensivpflege und Anästhesie, Georg-Thieme-Verlag, Stuttgart, 11. Jg. (2003), Heft 1, S. 31-40 Iberer, Florian; et al.: CHARM (Computerized Heart Allograft Recipient Monitoring) – Nichtinvasives Monitoring nach Herztransplantation: Eine österreichische Entwicklung. In: Journal für Kardiologie, Verlag Krause & Pachernegg, 6. Jg. (1999), Heft 10-11, S. 553-558 Koch, Achim; Sack, Falk-Udo; Hagl, Siegfried: Thorakale Organtransplantation. In: Gerhard Lauterbach (Hrsg.): Handbuch der Kardiotechnik. Urban & Fischer, München, 2002
32
Scheld, H.H.; Deng, M.C.; Hammel, D.: Leitfaden Herztransplantation. Steinkopff-Verlag, Darmstadt, 1997 Sozialministerium Baden-Württemberg: Transplantationsbeauftragte sollen Motivation und Engagement der Krankenhäuser für die Organspende fördern. Pressemitteilung vom 28.03.2003. http://www.baden-
wuerttemberg.de/sixcms/detail.php?id=29261&template=bwd_det1_zum_drucken (siehe Anhang) Tenderich, Gero: Aktueller Stellenwert der Herztransplantation (2002). Klinik für Thorax- und Kardiovaskularchirurgie, Herz- und Diabeteszentrum Nordrheinwestfalen. http://www.vod-ev.de/download/aps2001/APS2001_T1.pdf (siehe Anhang) o.V.: Das Herz: Erkrankungen und Behandlung; Herzinfarkt, Herzschwäche, Herzrhythmusstörung. Deutsches Medizin-Netz. http://www.medizin-netz.de/koerper/erkrank2.htm, 21.06.2003 (siehe Anhang) o.V.: Herztransplantation – was ist das? Herztransplantation Südwest e.V. http://www.organspende.solution.de/herz/htx.htm, 24.07.2003 (siehe Anhang) o.V.: Novartis Transplant. Das Besondere von Cyclosporin A. http://www.pharma.at.novartis.com/tx/simhist3.asp, 24.07.2003 (siehe Anhang) o.V.: Novartis Transplant. Die Geschichte von Cyclosporin. http://www.pharma.at.novartis.com/tx/simhist5.asp, 24.07.2003 (siehe Anhang)
33
Anhang: Internetquellen
