H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 1 Nutzen und Risiko der...

H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006

1

Nutzen und Risiko der Substitutionsbehandlung

Nutzen und Risiko der Substitutionsbehandlung

Hans HaltmayerÄrztlicher Leiter

Ambulatorium GanslwirtVerein Wiener Sozialprojekte

Hans HaltmayerÄrztlicher Leiter

Ambulatorium GanslwirtVerein Wiener Sozialprojekte


2

Die Substitutionsbehandlung.....Die Substitutionsbehandlung.....• ....ist eine von mehreren Behandlungsoptionen bei

Opiatabhängigkeit und führt nachweislich........

• ....zu einer Abnahme der Überdosis-Mortalität• ....zu einer Abnahme der Delinquenz• ....zu einer Verbesserung der körperlichen u. psychischen

Verfassung• ....zu einer Verbesserung der Erwerbsfähigkeit• ....zu einer gesteigerten Lebensqualität

• ....ist eine von mehreren Behandlungsoptionen bei Opiatabhängigkeit und führt nachweislich........

• ....zu einer Abnahme der Überdosis-Mortalität• ....zu einer Abnahme der Delinquenz• ....zu einer Verbesserung der körperlichen u. psychischen

Verfassung• ....zu einer Verbesserung der Erwerbsfähigkeit• ....zu einer gesteigerten Lebensqualität


3

Indikationsstellung Indikationsstellung


4

Behandlungs-Voraussetzungen Behandlungs-Voraussetzungen

• Opioidabhängigkeit

• Volljährigkeit (mit Einschränkungen)

• Krankenversicherung

• Meldezettel

• Identitätsnachweis

• Opioidabhängigkeit

• Volljährigkeit (mit Einschränkungen)


• Meldezettel

• Identitätsnachweis


5

Behandlungs-Voraussetzungen .......Opioidabhängigkeit

Behandlungs-Voraussetzungen .......Opioidabhängigkeit

• (Drogen-)Anamnese• Somatische Statuserhebung (Einstiche, etc.)• Urinkontrolle

• On-site-Test (immunologisches Verfahren)• Labortest (chromatograph. Verfahren)

• Klin. Diagnose nach ICD 10 (F11.2)• Im Zweifel Entzugssymptome verifizieren!

• (Drogen-)Anamnese• Somatische Statuserhebung (Einstiche, etc.)• Urinkontrolle

• On-site-Test (immunologisches Verfahren)• Labortest (chromatograph. Verfahren)

• Klin. Diagnose nach ICD 10 (F11.2)• Im Zweifel Entzugssymptome verifizieren!


6

Behandlungs-Voraussetzungen .......Volljährigkeit I

Behandlungs-Voraussetzungen .......Volljährigkeit I

Abs. II. Indikation:„Bei Personen unter dem 20. Lebensjahr ist die Indikation

zur Substitutionsbehandlung besonders zurückhaltend zu stellen und die Indikationsstellung für eine Abstinenzbehandlung besonders sorgfältig zu prüfen. Die Indikation wäre bei dieser Personengruppe von einem Arzt einer Einrichtung gemäß § 15 SMG zu stellen;

Abs. II. Indikation:„Bei Personen unter dem 20. Lebensjahr ist die Indikation

zur Substitutionsbehandlung besonders zurückhaltend zu stellen und die Indikationsstellung für eine Abstinenzbehandlung besonders sorgfältig zu prüfen. Die Indikation wäre bei dieser Personengruppe von einem Arzt einer Einrichtung gemäß § 15 SMG zu stellen;

Erlass zur „Oralen Substitutionsbehandlung von Suchtkranken“ des BM für Arbeit , Gesundheit und Soziales von 1998


7

Behandlungs-Voraussetzungen .......Volljährigkeit III

Behandlungs-Voraussetzungen .......Volljährigkeit III

Zur Behandlung Jugendlicher ist noch folgender Abschnitt von § 11 Abs.1 von Interesse:

„...Bei Minderjährigen haben die Eltern oder anderen Erziehungsberechtigten im Rahmen ihrer Pflicht zur Pflege und Erziehung dafür zu sorgen, dass sie sich solchen Maßnahmen unterziehen.“

Einwilligung Minderjähriger in medizinische Behandlungen (§ 146 c ABGB)

- Vorliegen der Einsichts- und Urteilsfähigkeit (der mündige Minderjährige)

Zur Behandlung Jugendlicher ist noch folgender Abschnitt von § 11 Abs.1 von Interesse:

„...Bei Minderjährigen haben die Eltern oder anderen Erziehungsberechtigten im Rahmen ihrer Pflicht zur Pflege und Erziehung dafür zu sorgen, dass sie sich solchen Maßnahmen unterziehen.“

Einwilligung Minderjähriger in medizinische Behandlungen (§ 146 c ABGB)

- Vorliegen der Einsichts- und Urteilsfähigkeit (der mündige Minderjährige)


8

Behandlungs-Voraussetzungen .......Volljährigkeit IV

Behandlungs-Voraussetzungen .......Volljährigkeit IV

leichte Behandlung: der Einsichts- und Urteilsfähige darf alleine entscheiden

dringende Behandlung: aus Zeitgründen auch ohne Einwilligung möglich

schwere Behandlung: zusätzliche Einwilligung des Erziehungs- berechtigten erforderlich– Umfasst auch Behandlungen die mit einer schweren oder

nachhaltigen Beeinträchtigung der Persönlichkeit verbunden sind (z.B. Verabreichung von Psychopharmaka länger als 24 d)

leichte Behandlung: der Einsichts- und Urteilsfähige darf alleine entscheiden

dringende Behandlung: aus Zeitgründen auch ohne Einwilligung möglich

schwere Behandlung: zusätzliche Einwilligung des Erziehungs- berechtigten erforderlich– Umfasst auch Behandlungen die mit einer schweren oder

nachhaltigen Beeinträchtigung der Persönlichkeit verbunden sind (z.B. Verabreichung von Psychopharmaka länger als 24 d)


9

Behandlungs-VoraussetzungenBehandlungs-Voraussetzungen


• Meldezettel

• Identitätsnachweis:• (Lichtbild-)Ausweis• Geburtsurkunde, Staatsbürgerschaftsnachweis und

Identitätsbezeugung durch Begleitperson


• Meldezettel

• Identitätsnachweis:• (Lichtbild-)Ausweis• Geburtsurkunde, Staatsbürgerschaftsnachweis und

Identitätsbezeugung durch Begleitperson


10

Indikationsstellung ....GrundlagenIndikationsstellung ....Grundlagen

• Diagnose: Abhängigkeit von Opioiden

(ICD-10: F11.2)

• Ausschluss einer unmittelbar indizierten Entzugsbehandlung

• „informed consent“ = Einwilligung des Patienten (Umfassend informierter und einverstandener Patient)

• Diagnose: Abhängigkeit von Opioiden

(ICD-10: F11.2)

• Ausschluss einer unmittelbar indizierten Entzugsbehandlung

• „informed consent“ = Einwilligung des Patienten (Umfassend informierter und einverstandener Patient)


11

Indikationsstellung .......weitere Aspekte IIndikationsstellung .......weitere Aspekte I

• Patientenziele explorieren

• Vereinbarung und dokumentieren von Behandlungszielen!

• Information/Aufklärung über die Behandlungsstrukturen

(Dokumentation/Patienteninformation)

• Patientenziele explorieren

• Vereinbarung und dokumentieren von Behandlungszielen!

• Information/Aufklärung über die Behandlungsstrukturen

(Dokumentation/Patienteninformation)


12

Es geht darum die Patienten über • Rahmenbedingungen der Behandlung• Behandlungsmodalitäten• Medikamentenwirkungen / -nebenwirkungen• Risken• Sicherheitsaspekte• Verkehrstauglichkeit, etc.

zu informieren.

Es geht darum die Patienten über • Rahmenbedingungen der Behandlung• Behandlungsmodalitäten• Medikamentenwirkungen / -nebenwirkungen• Risken• Sicherheitsaspekte• Verkehrstauglichkeit, etc.

zu informieren.

Vom „Substitutionsvertrag“ zur Patienteninformation.......

Vom „Substitutionsvertrag“ zur Patienteninformation.......


13

Wahl des SubstitutionsmittelsWahl des Substitutionsmittels


14

Wahl des Substitutionsmittels .......allgemeine Aspekte IWahl des Substitutionsmittels .......allgemeine Aspekte I

Die Wahl des Substitutionsmittels muss

individualisiert erfolgen.

Richtige Dosis ist unterschiedlich

von Person zu Person und von Zeit zu Zeit.

Die Wahl des Substitutionsmittels muss

individualisiert erfolgen.

Richtige Dosis ist unterschiedlich

von Person zu Person und von Zeit zu Zeit.


15

Methadon ...........gut geeignetMethadon ...........gut geeignet

Gut eingeführte Substanz (seit 1965) Rasche Resorption (Wirkung nach ~30‘) Lange Wirkdauer (24-36h), Einmalgabe Im Harntest von Morphin unterscheidbar Relativ geringer Schwarzmarktwert billig Kein registriertes Arzneimittel protrahiertes Entzugssyndrom Kumulationsgefahr, Überdosierungs-Risiko (v.a. Initialphase!) Viele AM-Interaktionen (CYP450) Häufig Nebenwirkungen (Schwitzen, Gewichtszunahme,

Libidoverlust ) Geringe Akzeptanz bei Patienten

Gut eingeführte Substanz (seit 1965) Rasche Resorption (Wirkung nach ~30‘) Lange Wirkdauer (24-36h), Einmalgabe Im Harntest von Morphin unterscheidbar Relativ geringer Schwarzmarktwert billig Kein registriertes Arzneimittel protrahiertes Entzugssyndrom Kumulationsgefahr, Überdosierungs-Risiko (v.a. Initialphase!) Viele AM-Interaktionen (CYP450) Häufig Nebenwirkungen (Schwitzen, Gewichtszunahme,

Libidoverlust ) Geringe Akzeptanz bei Patienten


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Vergiftung ..............Begriffe IVergiftung ..............Begriffe I

ToleranzToleranz

Wirkung

Zeit(Wochen)

1 2 3 4

- über Beschleunigung des Substanzabbaus- über Verminderung der Rezeptorempfindlichkeit


17

Vergiftung .............Begriffe IIVergiftung .............Begriffe II

Halbwertzeit Die Zeit, nach der die Konzentration einer Substanz im Blut auf die Hälfte des

ursprünglichen Wertes gesunken ist.

Halbwertzeit Die Zeit, nach der die Konzentration einer Substanz im Blut auf die Hälfte des

ursprünglichen Wertes gesunken ist.

Konz.

Zeit

optimalwirksam

50%


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Vergiftung .........Begriffe IIIVergiftung .........Begriffe III

KumulationDem Organismus wird mehr zugeführt, als er eliminieren

kann.

KumulationDem Organismus wird mehr zugeführt, als er eliminieren

kann.

Konz.

Stunden

tödlich

optimalwirksam

24 h 48 h

Atemstillstand


19

Morphin retard ......gut geeignetMorphin retard ......gut geeignet

Morphinsulfat-pentahydrat (Substitol®, Kapanol®)Morphinhydrochlorid (Compensan®)

Von Patienten erwünschte Wirkung Gute Verträglichkeit, gute Akzeptanz Rascher Wirkungseintritt ( ~20-30‘) Lange Wirkdauer (24 h), Einmalgabe Registriertes Arzneimittel

Im Harntest von Heroin nicht unterscheidbar Hoher Schwarzmarktwert / i.v. Konsum / „Währungscharakter“ teuer

Morphinsulfat-pentahydrat (Substitol®, Kapanol®)Morphinhydrochlorid (Compensan®)

Von Patienten erwünschte Wirkung Gute Verträglichkeit, gute Akzeptanz Rascher Wirkungseintritt ( ~20-30‘) Lange Wirkdauer (24 h), Einmalgabe Registriertes Arzneimittel

Im Harntest von Heroin nicht unterscheidbar Hoher Schwarzmarktwert / i.v. Konsum / „Währungscharakter“ teuer


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Morphinsulfat-pentahydrat (Mundidol ret.®)Morphinhydrochlorid (Vendal®)

Von Patienten erwünschte Wirkung, Gute Verträglichkeit, gute Akzeptanz Registriertes Arzneimittel Rascher Wirkungseintritt

Kurze Wirkdauer (~12 h), daher Mitgabe notwendig Im Harntest von Heroin nicht unterscheidbar Hoher Schwarzmarktwert / i.v. Konsum / „Währungscharakter“ teuer

Morphinsulfat-pentahydrat (Mundidol ret.®)Morphinhydrochlorid (Vendal®)

Von Patienten erwünschte Wirkung, Gute Verträglichkeit, gute Akzeptanz Registriertes Arzneimittel Rascher Wirkungseintritt

Kurze Wirkdauer (~12 h), daher Mitgabe notwendig Im Harntest von Heroin nicht unterscheidbar Hoher Schwarzmarktwert / i.v. Konsum / „Währungscharakter“ teuer

Morphin retard ......weniger geeignetMorphin retard ......weniger geeignet


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Codein .......bedingt geeignetCodein .......bedingt geeignet

Dihydrocodein (Codidol ret.®) Registriertes Arzneimittel Gut verträglich

Für die meisten Patienten zu schwach euphorisierend Langsamer Wirkeintritt Kurze Wirkdauer (5-6 h) teuer

Dihydrocodein (Codidol ret.®) Registriertes Arzneimittel Gut verträglich

Für die meisten Patienten zu schwach euphorisierend Langsamer Wirkeintritt Kurze Wirkdauer (5-6 h) teuer


22

Buprenorphin .........gut geeignetBuprenorphin .........gut geeignet

Subutex®, Temgesic®

Rascher Wirkungseintritt (~15-20‘) Im Harntest von Heroin unterscheidbar Hohe Anwendungssicherheit („ceiling-effekt“)

in bezug auf ÜD Lange Wirkdauer (24-72h) Gut verträglich Registriertes Arzneimittel partieller Agonist/Antagonist (geringe Atemdepression aber

auch geringere Euphorie); Entzugssyndrom bei Einstellung und Umstellung Nur für psychosozial stabile PatientInnen hohe Affinität zum Rezeptor (verdrängt Heroin aber auch Antidot!). teuer ÜD schwer zu Antagonisieren

Subutex®, Temgesic®

Rascher Wirkungseintritt (~15-20‘) Im Harntest von Heroin unterscheidbar Hohe Anwendungssicherheit („ceiling-effekt“)

in bezug auf ÜD Lange Wirkdauer (24-72h) Gut verträglich Registriertes Arzneimittel partieller Agonist/Antagonist (geringe Atemdepression aber

auch geringere Euphorie); Entzugssyndrom bei Einstellung und Umstellung Nur für psychosozial stabile PatientInnen hohe Affinität zum Rezeptor (verdrängt Heroin aber auch Antidot!). teuer ÜD schwer zu Antagonisieren


23

Morphinum hydrochloricum...........bedingt geeignet

Morphinum hydrochloricum...........bedingt geeignet

In Wasser gelöstes Morphinpulver Von PatientInnen erwünschte Wirkung, Gut verträglich, gute Akzeptanz Rascher Wirkungseintritt Kurze Wirkdauer (6-8 h), mehrmals tgl. Einnahme

Schwankende Morphin-Blutspiegel! Im Harntest von Heroin nicht unterscheidbar Kein registriertes Arzneimittel Gewisser Schwarzmarktwert / i.v. Konsum

In Wasser gelöstes Morphinpulver Von PatientInnen erwünschte Wirkung, Gut verträglich, gute Akzeptanz Rascher Wirkungseintritt Kurze Wirkdauer (6-8 h), mehrmals tgl. Einnahme

Schwankende Morphin-Blutspiegel! Im Harntest von Heroin nicht unterscheidbar Kein registriertes Arzneimittel Gewisser Schwarzmarktwert / i.v. Konsum


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Wahl des Substitutionsmittels .........wichtige Aspekte IWahl des Substitutionsmittels .........wichtige Aspekte I

1.) Vorerfahrung des Patienten– Aversive oder positiv getönte– Nebenwirkungen, „erfolglose“ Behandlungen

2.) Erfahrung des/r Arztes/Ärztin mit einer Substanz

3.) Einstellung des Patienten der Substanz gegenüber– Mythen, Zuschreibungen, Stellenwert in der Peer group, etc.– Es ist unsinnig, ein Arzneimittel zu verabreichen das vom

Pat. entschieden abgelehnt wird.

1.) Vorerfahrung des Patienten– Aversive oder positiv getönte– Nebenwirkungen, „erfolglose“ Behandlungen

2.) Erfahrung des/r Arztes/Ärztin mit einer Substanz

3.) Einstellung des Patienten der Substanz gegenüber– Mythen, Zuschreibungen, Stellenwert in der Peer group, etc.– Es ist unsinnig, ein Arzneimittel zu verabreichen das vom

Pat. entschieden abgelehnt wird.


25

Wahl des Substitutionsmittels .......wichtige Aspekte IIWahl des Substitutionsmittels .......wichtige Aspekte II

4.) Schwere/Dauer der Abhängigkeit:– Leicht/Kurz: eher partieller Antagonist (Buprenorphin)– Schwer/Lang: eher Morphin ret. (ist der Orginalsubstanz

pharmakologisch am ähnlichsten) oder Methadon

5.) Grund-/Begleitstörung des Patienten– Bei manischer Komponente, Angstniveau eher Med. mit

dämpfender Wirkkomponente (Methadon)– Bei Antrieb eher Med mit aktivierendem Wirkanteil. (Buprenorphin, Morphin)– Psychosoziale Desintegration: eher kein Buprenorphin

4.) Schwere/Dauer der Abhängigkeit:– Leicht/Kurz: eher partieller Antagonist (Buprenorphin)– Schwer/Lang: eher Morphin ret. (ist der Orginalsubstanz

pharmakologisch am ähnlichsten) oder Methadon

5.) Grund-/Begleitstörung des Patienten– Bei manischer Komponente, Angstniveau eher Med. mit

dämpfender Wirkkomponente (Methadon)– Bei Antrieb eher Med mit aktivierendem Wirkanteil. (Buprenorphin, Morphin)– Psychosoziale Desintegration: eher kein Buprenorphin


26

Wahl des Substitutionsmittels ........wichtige Aspekte IIIWahl des Substitutionsmittels ........wichtige Aspekte III

6.) Arzneimittelinteraktionen

Berücksichtigung bestehender/geplanter Begleitmedikation. Methadon am besten untersucht. – Beeinflussung des Metabolisnus von Methadon (beschleunigter oder

verzögerter Abbau)

– veränderter Metabolismus der Begleitmedikation.

z.B.: Benzodiazepine; IFN/Ribavirin; PI+(N)NRTI; Rifampicin; Carbamazepin; Fluconazol; Grapefruitsaft; SSRI; Cimetidine; Ciprofloxacin; COX-2 Inhib.; etc.

http://www.pain-topix.com/pdf/Methadone-Drug_Intx_2006.pdf

6.) Arzneimittelinteraktionen

Berücksichtigung bestehender/geplanter Begleitmedikation. Methadon am besten untersucht. – Beeinflussung des Metabolisnus von Methadon (beschleunigter oder

verzögerter Abbau)

– veränderter Metabolismus der Begleitmedikation.

z.B.: Benzodiazepine; IFN/Ribavirin; PI+(N)NRTI; Rifampicin; Carbamazepin; Fluconazol; Grapefruitsaft; SSRI; Cimetidine; Ciprofloxacin; COX-2 Inhib.; etc.

http://www.pain-topix.com/pdf/Methadone-Drug_Intx_2006.pdf


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Wahl des Substitutionsmittels .........wichtige Aspekte IVWahl des Substitutionsmittels .........wichtige Aspekte IV

7.) Aktuell konsumiertes Opioid– Wenn längerer HWZ und aktiven Metaboliten (O-

Tee, Opium, Methadon), dann eher kein Buprenorphin (Einstellung wegen part. Antagonismus schwierig)

7.) Aktuell konsumiertes Opioid– Wenn längerer HWZ und aktiven Metaboliten (O-

Tee, Opium, Methadon), dann eher kein Buprenorphin (Einstellung wegen part. Antagonismus schwierig)


28

Wahl des Substitutionsmittels .........wichtige Aspekte VWahl des Substitutionsmittels .........wichtige Aspekte V

8.) Kontrollaspekt Wenn von übergeordneter Bedeutung:

– Arzneimittel einsetzen, das im HT von Heroin unterscheidbar ist (Methadon, Buprenorphin)

– Substanzen mit geringem Schwarzmarktwert und/oder geringer i.v.-Tauglichkeit (Methadon, Buprenorphin, Codein)

– Primär Substanzen mit 24h-Wirksamkeit (Methadon, Substitol®, Compensan®, Kapanol®, Subutex®)

8.) Kontrollaspekt Wenn von übergeordneter Bedeutung:

– Arzneimittel einsetzen, das im HT von Heroin unterscheidbar ist (Methadon, Buprenorphin)

– Substanzen mit geringem Schwarzmarktwert und/oder geringer i.v.-Tauglichkeit (Methadon, Buprenorphin, Codein)

– Primär Substanzen mit 24h-Wirksamkeit (Methadon, Substitol®, Compensan®, Kapanol®, Subutex®)


29

Einstellung – Umstellung – Dosisreduktion

Einstellung – Umstellung – Dosisreduktion


30


31

Einstellungsphase ........... Kritische ParameterEinstellungsphase ........... Kritische Parameter

• Setting (Ordination, Ambulanz, Station)

• Erstdosis

• Dosierungsintervall

• Toleranz des Patienten

• Arzneimitteleigenschaften (HWZ, Metaboliten, Enzyminduktion)

• Individuelle Verstoffwechselung (rapid/slow-metabolizer)

• Nieren-/Leberfunktionsstörungen

• Patientencompliance

• Erfahrung des Patienten mit dem Arzneimittel

• Beigebrauch (Alkohol, Tranquillizer/Hypnotika, and. Psychoph.)

• Setting (Ordination, Ambulanz, Station)

• Erstdosis

• Dosierungsintervall

• Toleranz des Patienten

• Arzneimitteleigenschaften (HWZ, Metaboliten, Enzyminduktion)

• Individuelle Verstoffwechselung (rapid/slow-metabolizer)

• Nieren-/Leberfunktionsstörungen

• Patientencompliance

• Erfahrung des Patienten mit dem Arzneimittel

• Beigebrauch (Alkohol, Tranquillizer/Hypnotika, and. Psychoph.)


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Einstellungsphase ...........max. Initialdosis W.Werner in: Beubler, Haltmayer, Springer: Opiatabhängigkeit; 2006 (in Produktion)

Einstellungsphase ...........max. Initialdosis W.Werner in: Beubler, Haltmayer, Springer: Opiatabhängigkeit; 2006 (in Produktion)

• Methadon 30 – 40 mg

• Morphin 100 – 300 mg

• Buprenorphin 2 – 8 mg

• Dihydrocodein 240 – 360 mg

• Methadon 30 – 40 mg

• Morphin 100 – 300 mg

• Buprenorphin 2 – 8 mg

• Dihydrocodein 240 – 360 mg


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Einstellungsphase........... Einstellungsphase...........

• wenn Initialdosis als Einzeldosis voraussichtlich zu gering ist: – Aufteilung auf 2 Teildosen (Gesamt max. 50mg Methadon/die)

um Wirkungsmaximum abzuwarten• Abstand mindestens 3 Stunden (nach dem Wirkungsmaximum von 2-4h).

Bei Buprenorphin 90 min.

– Ko-Medikation mit kurz wirksamem Opioid mit geringer atemdepressiver Potenz (z.B. Dihydrocodein)

• In den ersten Tagen möglichst täglicher Kontakt• Bei Fernbleiben: Toleranzverlust bis zu 20% pro Tag!!

Nach 5 Tagen neue Einstellung erforderlich.

• wenn Initialdosis als Einzeldosis voraussichtlich zu gering ist: – Aufteilung auf 2 Teildosen (Gesamt max. 50mg Methadon/die)

um Wirkungsmaximum abzuwarten• Abstand mindestens 3 Stunden (nach dem Wirkungsmaximum von 2-4h).

Bei Buprenorphin 90 min.

– Ko-Medikation mit kurz wirksamem Opioid mit geringer atemdepressiver Potenz (z.B. Dihydrocodein)

• In den ersten Tagen möglichst täglicher Kontakt• Bei Fernbleiben: Toleranzverlust bis zu 20% pro Tag!!

Nach 5 Tagen neue Einstellung erforderlich.


34

Einstellungsphase ........Methadon

Einstellungsphase ........Methadon

MethadonMethadon

AlkoholAlkohol

BDZBDZ

Minderung derAtemfunktionMinderung derAtemfunktion

SchlafSchlaf LungenödemLungenödem

HirnödemHirnödem

TODTOD


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Dosierungen......... W.Werner in: Beubler, Haltmayer, Springer: Opiatabhängigkeit; 2006 (in Produktion)

Dosierungen......... W.Werner in: Beubler, Haltmayer, Springer: Opiatabhängigkeit; 2006 (in Produktion)

niedrigniedrig mittelmittel hochhoch

MethadonMethadon < 60 mg< 60 mg 70-90 mg70-90 mg > 100mg> 100mg

MorphinMorphin < 300 mg< 300 mg 400-600 mg400-600 mg > 700 mg> 700 mg

BuprenorphinBuprenorphin < 6 mg< 6 mg 8-16 mg8-16 mg > 18 mg> 18 mg

CodeinCodein < 360 mg< 360 mg 480-840 mg480-840 mg > 960 mg> 960 mg


36

Äquivalenzdosen......... W.Werner in: Beubler, Haltmayer, Springer: Opiatabhängigkeit; 2006 (in Produktion)

Äquivalenzdosen......... W.Werner in: Beubler, Haltmayer, Springer: Opiatabhängigkeit; 2006 (in Produktion)

DosisDosis Methadon-Methadon-

ÄquivalentÄquivalent

Umrechnungs-Umrechnungs-

FaktorFaktor

StrassenheroinStrassenheroin (1g)(1g) (40-80 mg)(40-80 mg)

MorphinMorphin 40-80 mg40-80 mg 10 mg10 mg (4-8) : 1(4-8) : 1

Codein (DHC)Codein (DHC) 100-120 mg100-120 mg 10 mg10 mg (10-12) : 1(10-12) : 1

BuprenorphinBuprenorphin 2 mg2 mg 10 mg10 mg 1 : (5-6)1 : (5-6)


37

Äquivalenzdosen.......Äquivalenzdosen.......

Quelle: Haltmayer, Werner, 2003

Quelle: Haltmayer, Werner, 2003

Methadon Morphin Methadon

40 200 30

60 400 50

80 600 65

100 800 80


38

Äquivalenzdosen.........Äquivalenzdosen.........

Methadon Buprenorphin

40 mg 8 mg

55 mg 12 mg

70 mg 16 mg

85 mg 20 mg

100 mg 24 mgQuelle: G.Fischer, 2002

Methadon Buprenorphin

40 mg 8 mg

55 mg 12 mg

70 mg 16 mg

85 mg 20 mg

100 mg 24 mgQuelle: G.Fischer, 2002


39

Abgabesicherheit erhöhen ........Abgabemodus

Abgabesicherheit erhöhen ........Abgabemodus• Primär tägliche Einnahme in der Apotheke

– evtl Kapseln öffnen und in Wasserglas leeren.

• Nicht mehr als eine Tagesdosis mitgeben

(excl. Wochenende)

• Nur wenn nachweislich (Berufstätigkeit, Wohnsituation, Kranheitsbedingt) die tägliche Einnahme nicht zumutbar ist, bzw. erst in späteren Behandlungsphasen (soziale Stabilisierung, Stabilisierung des Konsumverhaltens) abweichen von der kontrollierten Einnahme.

• Abgabemodus regelmäßig überprüfen und erforderlichenfalls ändern! (Destabilisierung, Arbeitslosigkeit, etc)

• Primär tägliche Einnahme in der Apotheke

– evtl Kapseln öffnen und in Wasserglas leeren.

• Nicht mehr als eine Tagesdosis mitgeben

(excl. Wochenende)

• Nur wenn nachweislich (Berufstätigkeit, Wohnsituation, Kranheitsbedingt) die tägliche Einnahme nicht zumutbar ist, bzw. erst in späteren Behandlungsphasen (soziale Stabilisierung, Stabilisierung des Konsumverhaltens) abweichen von der kontrollierten Einnahme.

• Abgabemodus regelmäßig überprüfen und erforderlichenfalls ändern! (Destabilisierung, Arbeitslosigkeit, etc)


40

Substitutionsbehandlung ......DosisreduktionSubstitutionsbehandlung ......Dosisreduktion

• Erst bei Stabilisierung über längeren Zeitraum

(bezogen auf Konsumverhalten und psychosoziale Situation) und auf Wunsch des Patienten.

• Reduktion in kleinen Schritten (etwa –10%) und über längeren Zeitraum (mehrere Monate).

• Gegen Ende evtl. Wechsel zu weniger euphorisierendem Opioid (Tramadol, Buprenorphin, Codein)

• Erst bei Stabilisierung über längeren Zeitraum

(bezogen auf Konsumverhalten und psychosoziale Situation) und auf Wunsch des Patienten.

• Reduktion in kleinen Schritten (etwa –10%) und über längeren Zeitraum (mehrere Monate).

• Gegen Ende evtl. Wechsel zu weniger euphorisierendem Opioid (Tramadol, Buprenorphin, Codein)


41

Substitutionsbehandlung und Benzodiazepine

Substitutionsbehandlung und Benzodiazepine


42

Benzodiazepine .......WirkungBenzodiazepine .......Wirkung

• Anxiolyse• Sedation, in steigenden Dosierungen (Hypnose)• Zentrale Muskelrelaxation (schlaffe

Haltemuskulatur – Einknicken im Stehen)• Antikonvulsiv• Amnesie: Hemmt Übergang vom KZG in‘s LZG

(Hippocampus)• Atemdepression in Kombination mit Opioiden,

Alkohol, etc

• Anxiolyse• Sedation, in steigenden Dosierungen (Hypnose)• Zentrale Muskelrelaxation (schlaffe

Haltemuskulatur – Einknicken im Stehen)• Antikonvulsiv• Amnesie: Hemmt Übergang vom KZG in‘s LZG

(Hippocampus)• Atemdepression in Kombination mit Opioiden,

Alkohol, etc


43

Substitution und Benzodiazepine .......IndikationenSubstitution und Benzodiazepine .......Indikationen• Benzodiazepinabhängigkeit als Begleitdiagnose• Stabilisierung bei chaotischem Konsumverhalten• Langsame Reduktionsbehandlung• Kontrollierte Behandlung von Angstzuständen (Angststörungen,

schizophrene Psychosen), Depressionen

• Immer Indikation stellen, Ziel und Dauer der Verordnung mit dem Patienten festlegen und dokumentieren.

• Alternativ-Behandlungen prüfen und anstreben!! (Antidepressiva, Anxiolytika, Hypnotika)

Die kontrollierte Verordnung von Benzodiazepinen imRahmen einer Substitutionsbehandlung ist kein Kunstfehler!

• Benzodiazepinabhängigkeit als Begleitdiagnose• Stabilisierung bei chaotischem Konsumverhalten• Langsame Reduktionsbehandlung• Kontrollierte Behandlung von Angstzuständen (Angststörungen,

schizophrene Psychosen), Depressionen

• Immer Indikation stellen, Ziel und Dauer der Verordnung mit dem Patienten festlegen und dokumentieren.

• Alternativ-Behandlungen prüfen und anstreben!! (Antidepressiva, Anxiolytika, Hypnotika)

Die kontrollierte Verordnung von Benzodiazepinen imRahmen einer Substitutionsbehandlung ist kein Kunstfehler!


44

Benzodiazepinverschreibung ....... RisikenBenzodiazepinverschreibung ....... Risiken

• Tödliche Überdosierung in Verbindung mit Opioidverschreibung (Achtung Einstellungsphase!)

• Entwicklung einer Abhängigkeit

• Nebenwirkungen (OPS, Anterograde Amnesie)

• Belieferung des Schwarzmarktes

• Beeinträchtigung im Straßenverkehr

• Tödliche Überdosierung in Verbindung mit Opioidverschreibung (Achtung Einstellungsphase!)

• Entwicklung einer Abhängigkeit

• Nebenwirkungen (OPS, Anterograde Amnesie)

• Belieferung des Schwarzmarktes

• Beeinträchtigung im Straßenverkehr


45

Substitution und Benzodiazepine ........Praxis ISubstitution und Benzodiazepine ........Praxis I• Kleine Packungsgrößen• Maximal für 1 Woche, TD mit Patient festlegen• Keine szenegebräuchlichen Präparate wie

Flunitrazepam (Rohypnol, Somnubene) wegen Szenecharakter, raschem Anfluten u. ausgeprägter Amnesie

• BDZ ohne aktive Metaboliten, z.B. Oxazepam (Praxiten, Anxiolit) oder Lorazepam (Temesta).

• Tgl. Abgabe/Einnahme in der Apotheke, wenn möglich.

• Kleine Packungsgrößen• Maximal für 1 Woche, TD mit Patient festlegen• Keine szenegebräuchlichen Präparate wie

Flunitrazepam (Rohypnol, Somnubene) wegen Szenecharakter, raschem Anfluten u. ausgeprägter Amnesie

• BDZ ohne aktive Metaboliten, z.B. Oxazepam (Praxiten, Anxiolit) oder Lorazepam (Temesta).

• Tgl. Abgabe/Einnahme in der Apotheke, wenn möglich.


46

Substitution und Benzodiazepine ........Praxis IISubstitution und Benzodiazepine ........Praxis II• Maximale Tagesdosis:

– 300mg Oxazepam (100-100-100)– 3200mg Meprobamat (800-800-800-800)

• Bei Wechsel auf max TD evtl. antikonvulsive Abschirmung über 7-10d: Carbamazepin (Tegretol) Cave Methadon!

• Langsame, schrittweise und kontrollierte Reduktion – immer im Konsens mit dem Patienten!

• Entweder stationärer BDZ-Teilentzug oder Reduktion über Wochen, Monate, Jahre.

• Maximale Tagesdosis:– 300mg Oxazepam (100-100-100)– 3200mg Meprobamat (800-800-800-800)

• Bei Wechsel auf max TD evtl. antikonvulsive Abschirmung über 7-10d: Carbamazepin (Tegretol) Cave Methadon!

• Langsame, schrittweise und kontrollierte Reduktion – immer im Konsens mit dem Patienten!

• Entweder stationärer BDZ-Teilentzug oder Reduktion über Wochen, Monate, Jahre.

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