HIPOGLICEMIA 5.12.2013

download HIPOGLICEMIA 5.12.2013

If you can't read please download the document

  • date post

    24-Oct-2015
  • Category

    Documents

  • view

    31
  • download

    0

Embed Size (px)

description

curs diabet

Transcript of HIPOGLICEMIA 5.12.2013

  • HIPOGLICEMIA

    Sef de Lucrari Dr. Nicolae Mircea PANDURU

    UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA DIN BUCURETI Departamentul Clinic II

    Disciplina Diabet, Nutritie si Boli Metabolice

    1

  • CUPRINS

    Definitie

    Clasificare

    Mecanisme compensatorii

    Efecte fiziopatologice

    Cauze

    Hipoglicemie la pacientul cu diabet zaharat Prevalenta Factori de risc Tratament Complicatii hipoglicemiilor severe si prelungite Educatia anturajului

    2

  • HIPOGLICEMIA

    simptome i semne sugestive de hipoglicemie (iniial - transpiraie, palpitaii, senzaie de foame - ulterior vedere nceoat, grea, sincop, convulsii, com)

    hipoglicemie evideniat pe baza examenelor de laborator,

    dispariia simptomelor prin aplicarea metodelor terapeutice de cretere la normal a glicemiei

    Definitie - Triada Whiple

    3

  • HIPOGLICEMIA

    Simptome i semne sugestive

    Autonome Neuroglicopenice Neurologice

    Transpiratii Slabiciune Instabilitate

    Tremuraturi Somnolenta Coordonare dificila

    Palpitatii, tahicardie Tulburari de concentrare Vedere dubla

    Paloare Ameteala Incetosarea vederii

    Anxietate Confuzie Tulburari de vorbire

    Nervozitate Senzatie de cap greu

    Comportament bizar

    Coma hipoglicemica: - Debut brusc (n plina activitate); - Debut precedat de semne premonitorii; - Debut n somn (respiratie zgomotoasa, transpiratii profuze, convulsii, cosmar).

    4

  • Prelungire QT

    Aritmii severe, IMA

    - mai frecvente la pacientii cu boala cardiaca ischemica

    Tahicardie, cresterea TA

    HIPOGLICEMIA

    Alte manifestari - Efectul hipoglicemiei asupra intervalului QT

    90 mg/dl 45 mg/dl

    B A

    QTc= 610 ms HR= 61 bpm

    QTc= 456 ms HR= 66 bpm

    International Diabetes Monitor 2009; 21(6): 234-241.

    5

  • La persoanele sanatoase simptomele apar la glicemie de 60 mg/dl si alterarea functiilor creierului la 50 mg/dl. La pacientii cu diabet zaharat:

    < 72 mg/dl (4 mmol/l) ADA 2005 American Diabetes Association (ADA) workgroup on Hypoglycaemia. Defining and reporting hypoglycaemia in diabetes. Diabetes Care 2005;28:12451249.

    < 54 mg/dl (3 mmol/l) European Agency for Evaluation of Medicinal Products (EMEA) Note for guidance on clinical investigation of medicinal products in the treatment of diabetes mellitus. 2006.

    utilitate clinica: < 63 mg/dl (3,5 mmol/l)

    HIPOGLICEMIA

    Hipoglicemie evideniat pe baza examenelor de laborator - definitie

    6

  • Usoara

    Simptomele autonome sunt prezente

    Individul este capabil sa se auto-trateze

    Moderata

    Simptomele autonome si neuroglicopenice sunt prezente

    Individul este capabil sa se auto-trateze

    Severa

    Necesita asistenta din partea altei persoane

    Pierderea de cunostinta poate aparea

    Glicemia tipica este < 50 mg/dl (2.8 mmol/L)

    HIPOGLICEMIA

    Clasificare

    7

  • Scaderea secretiei de insulina la glicemie 80 mg/dl creste productia hepatica si renala de glucoza si scade utilizarea periferica de glucoza

    Glucagon stimuleaza glicogenoliza si neoglucogeneza hepatica

    Stimularea simpatica inhiba secretia de insulina utilizarea periferica a glucozei stimuleaza lipoliza si proteoliza glicogenoliza n muschi

    Cortizol, hormon de crestere n hipoglicemii prelungite, mai severe nu contribuie substantial la contrareglarea acuta

    HIPOGLICEMIA

    Mecanisme compensatorii

    8

  • HIPOGLICEMIA

    Service FJ: N Engl J Med 1995; 332: 1144-1152

    Mecanisme compensatorii

    9

  • glucoza - singura sursa imediata de energie pentru celula nervoasa

    corpii cetonici - a doua sursa energetica pentru celula nervoasa; operanta n timp

    leziuni cerebrale n hipoglicemia severa

    asemanatoare cu cele din hipoxie

    initial: la nivelul neuronilor - microvacuolizare

    ulterior modificari ischemice celulare

    hipoglicemii severe prelungite: apar leziuni ireversibile corticale subcorticale bulbare.

    HIPOGLICEMIA

    Efecte fiziopatologice

    10

  • Diabetul zaharat in tratament cu ADO / insulina

    Insuficiena renal cronic (scderea clearance-ului renal al insulinei, afectarea gluconeogenezei, malnutriie, etc.)

    Intoxicaia acut cu etanol cea mai comun cauz de hipoglicemie sever cu mortalitate ridicat (inhibarea gluconeogenezei, inhib eliberarea de cortizol i hormon de cretere hormoni hiperglicemiani)

    Insuficiena hepatic (scdere gluconeogenez i glicogenogenez)

    Neoplazii (creterea consumului de glucoz de ctre celulele neoplazice, deficitul de aport caloric, afectarea gluconeogenezei, secreia de peptide cu aciune asemntoare insulinei)

    Boli endocrine: - insulinom, insuficien corticosuprarenal, insuficien hipofizar

    Nou-nscui:

    o prematuri

    o din mame cu diabet gestaional

    Sepsisul

    Hipoglicemia reactiv

    HIPOGLICEMIA

    Cauze frecvente

    11

  • Pacienti cu control glicemic strns:

    - 2 episoade hipoglicemice / saptamna

    - minim o hipoglicemie severa /an.

    Multe episoade de hipoglicemie asimptomatica (

  • Aproximativ 10% din pacientii insulinotratati prezinta o hipoglicemie severa/an. UKDPS: cel putin un episod de hipoglicemie severa / an la:

    - 3,3% din pacientii tratati cu sulfoniluree - 11,2% din pacientii tratati cu insulina.

    Mai frecventa la tineri sau la persoanele vrstnice.

    Prevalenta la pacientii cu diabet zaharat tip 2

    0

    10

    20

    30

    40

    Rata

    anuala

    (%

    )

    0 4 5 6 7 8 9 10 11

    Cea mai recenta HbA1C (%)

    Wright et al. J Diabetes Complications. 2006;20:395-401.

    HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT

    13

  • Riscul unei hipoglicemii severe creste cu durata tratamentului cu insulina

    0

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    7

    8

    Fara hipoglicemii severe

    Hipoglicemii severe

    Dura

    ta m

    edie

    a t

    rata

    mentu

    lui cu

    insulin

    a (

    ani)

    DZ tip 2 DZ tip 1

    Hepburn et al. Diabetic Med 1993; 10(3): 231-7.

    HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT

    14

  • UKPDS 33. Lancet 1998;352:837-853.

    Dieta Chlorpropamid Glibenclamid Insulina

    Orice Hipoglicemie Hipoglicemie severa

    1.2

    11

    17.7

    36.5

    0

    10

    20

    30

    40

    Media

    (%

    )

    0.1

    0.4 0.6

    2.3

    0.0

    0.5

    1.0

    1.5

    2.0

    2.5

    3.0

    Media

    (%

    )

    Hipoglicemiile si tratamentul cu ADO sau insulina

    HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT

    15

  • ADOPT Study N Engl J Med 2006;355:2427-2463.

    38.7

    11.69.8

    0.6 0.1 0.10

    10

    20

    30

    40

    Pro

    centu

    l de p

    acie

    nti c

    u h

    ipoglic

    em

    ie

    Orice

    hipoglicemie

    Hipoglicemie severa

    Gliburid Metformin Rosiglitazona Gliburid Metformin Rosiglitazona

    Hipoglicemiile si tratamentul cu secretagoge sau insulinosensibilizante

    HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT

    16

  • Aproximativ 75% din cazurile de hipoglicemie severa (cu pierderea de constienta), secundare tratamentului cu sulfoniluree, apar la pacientii cu afectare renala

    Ris

    cul d

    e h

    ipo

    glic

    emie

    sev

    era

    (in

    cid

    en

    ce r

    ate

    rati

    o)

    0

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    7

    8

    9

    +CKD / +Diabetes

    CKD / + Diabetes

    + CKD / Diabetes

    CKD / Diabetes

    BRD cu RGF scazut

    Diabet cu RFG normal

    CJASN 2009;4:112127; Nephrol Dial Transplant 2011;26:188894

    Scaderea ratei filtrarii glomerulare si diabetul cresc riscul de hipoglicemie

    Scaderea RFG de alta cauza

    Fara diabet iar RFG normal

    Hipoglicemiile si rata de filtrare glomerulara

    HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT

    17

  • 1. Duckworth W, et al. N Engl J Med 2009;360:129-39; 2. Bonds DE, et al, BMJ 2010;340:b4909; 3. ADVANCE Study Group. N Engl J Med 2008;358(24):2560-72

    % HbA1c at study end 7.3 6.4 6.9

    % change from baseline -0.2 -1.7 -2.5

    8.4

    -1.0

    7.5

    -0.6

    6.5

    -1.0

    ACCORD2

    ADVANCE3

    Tratament intensiv Tratament conventional

    Paci

    enti

    cu

    cel

    pu

    tin

    un

    ep

    iso

    d

    hip

    ogl

    icem

    ic s

    ever

    (%

    )

    0

    5

    10

    15

    20

    25

    VADT1

    2.7% 1.5%

    16.2%

    5.1%

    21.2%

    9.9%

    p

  • In cohortele de pacienti cu DZ >50% au prezentat episoade de hipoglicemie asimptomatica (nerecunoscuta) ce au putut fi identificate numai prin CGMS1,2,3

    1. Chico A, et al. Diabetes Care 2003;26(4):1153-1157.

    2. Weber KK, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2007;115(8):491-494.

    3. Zick R, et al. Diab Technol Ther 2007;9(6):483-492.

    Pacienti cu 1 episod de hipoglicemie asimptomatica, %

    0

    25

    50

    75

    100

    Toti

    pacientii

    cu DZ

    DZ tip 1

    Pacie

    nti,

    %

    DZ tip 2

    55.7 62.5

    46.6

    n=70 n=40 n=30

    Hipoglicemiile asimptomatice

    HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT

  • Tratament cu insulina sau sulfoniluree1

    Rata de filtrare glomerulara < 60 ml/min/1,73m2

    Varsta2,3

    Durata diabetului2

    Program neregulat de mese3

    Exercitiu fizic3

    HbA1c < 7%4

    Perioade de post

    Episoade anterioare de hipoglicemie5,6,7

    Hipoglicemie asimptomatica8

    Alcool9

    Factori de risc pentru hipoglicemie

    HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT

    20

  • Scaderea glicemiei la 60 80mg/dl impune luarea unei decizii:

    - ingestie de hidrati de carbon;

    - amnarea efortului fizic;

    - modificarea dozei de insulina.

    Scaderea glicemiei sub 50mg/dl necesita tratament prompt.

    Tratament

    HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT

    21

  • Se administreaza oral glucide cu absorbtie rapida (20 g HC):

    - Glucoza

    - zahar

    - lichide dulci

    - La copil se administreaza 0,3 g glucoza/kg corp

    10 g glucoza p.o. - glicemia cu 40mg/dl pentru 30

    15 g glucoza p.o. - glicemia cu 35 mg/dl in 20

    20 g glucoza p.o. - glicemia cu 60mg/dl pentru 60

    glicemia ncepe sa scada dupa 60 de la ingestia glucozei

    Se continua cu alimente ce contin glucide cu absorbtie lenta: pine, biscuiti, cereale.

    Tratamentul la pacientul constient cu DZ tip 1

    HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT

    22

  • Glucoza iv (33 -50%) (20 50 ml glucoza 50%)

    Glucagon

    adult: 1 mg im/iv

    copil: 15 g/kgc im/iv

    contraindicatii:

    - hipoglicemie prelungita,

    -afectiuni hepatice,

    - alcoolici,

    - malnutriti.

    - produce hiperglicemie rapid (10 -15 )

    - nivelul glicemiei ncepe sa scada dupa 1,5 ore.

    Tratamentul la pacientul somnolent / inconstient cu DZ tip 1

    HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT

    23

  • Glucoza iv (33% sau 50%) - 20 50 ml glucoza 50%

    PEV glucoza 10% (durata variabila)

    Tratament adjuvant:

    diazoxid 300 mg iv repetat la 4h daca este necesar sau 300 mg p.o. la 4 h;

    octreoctid.

    Glucagonul este contraindicat (poate stimula secretia de insulina la pacienti cu rezerva functionala celulara).

    Coma necesita spitalizare mai multe zile.

    Tratamentul hipoglicemiilor severe n DZ tip 2 tratat cu sulfoniluree

    HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT

    24

  • AVC, IMA

    Encefalopatie posthipoglicemica; decerebrare partiala/totala

    Hemoragie retiniana masiva cu pierderea vederii

    Edem cerebral

    Mortalitate crescuta (mai mare n cazul vrstnicilor cu durata mare a DZ si complicatii macrovasculare si n cazul hipoglicemiilor severe induse de sulfonilureice)

    Complicatii hipoglicemiilor severe si prelungite

    HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT

    25

  • Cunoasterea simptomatologiei

    Sa ncerce sa administreze bolnavului un lichid dulce (apa cu zahar, suc de fructe, compot ndulcit)

    Sa administreze i.m. sau s.c. o fiola de glucagon la pacientii cu DZ tip 1

    Sa aiba ntotdeauna zahar/glucoza (la ndemna)

    Determinarea glicemiei n cazul suspectarii unei hipoglicemii

    Cunoasterea perioadelor cu risc hipoglicemic

    Educatia persoanelor din anturajul pacientului cu diabet zaharat

    HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT

    26

  • CUPRINS

    Definitie

    Clasificare

    Mecanisme compensatorii

    Efecte fiziopatologice

    Cauze

    Hipoglicemie la pacientul cu diabet zaharat Prevalenta Factori de risc Tratament Complicatii hipoglicemiilor severe si prelungite Educatia anturajului

    27