HIV-Test - labor- · PDF file1 Labor Lademannbogen HIV-Test Wann ist eine HIV-Infektion...

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1 Labor Lademannbogen HIV-Test Wann ist eine HIV-Infektion ausgeschlossen? Christian Noah Labor Lademannbogen, Hamburg Labor Lademannbogen Antiretrovirale Therapie: das aktuelle Arsenal 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 Rescriptor Retrovir Videx Hivid Zerit Invirase Epivir Viramune Combivir Viracept Fortovase Norvir Crixivan Sustiva Ziagen Agenerase Trizivir Viread Kaletra Emtriva Fuzeon Kivexa Reyataz Telzir Truvada Aptivus Prezista Celsentri CCR5A FI PI NNRTI NRTI 08 II Isentress Intelence

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Labor Lademannbogen

HIV-TestWann ist eine HIV-Infektion ausgeschlossen?

Christian NoahLabor Lademannbogen, Hamburg

Labor Lademannbogen

Antiretrovirale Therapie: das aktuelle Arsenal

87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07

Rescriptor

Retrovir

Videx

Hivid

Zerit

Invirase

Epivir

Viramune

Combivir

Viracept

Fortovase

Norvir

Crixivan

Sustiva

Ziagen

Agenerase

Trizivir

Viread

Kaletra

Emtriva

Fuzeon

Kivexa

Reyataz

Telzir

Truvada

Aptivus

Prezista

Celsentri

CCR5A

FI

PI

NNRTI

NRTI

08

II

Isentress

Intelence

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Labor Lademannbogen

(Fast) normalisierte Lebenserwartung durch rechtzeitige ART

Daten aus 14 Kohortenmit 43.355 Patienten

Beispiel: Patient 20 Jahre

Gesamtlebenserwartung

Heute 1997-199969,4 Jahre 56,1 Jahre

= + 13 Jahre

Labor Lademannbogen

„Late Presenter“ in Deutschland

Idealer Diagnosezeitpunkt:● CDC A● > 350 CD4-Zellen/µl

CDC-Stadien:

A: asymptomatische InfektionB: HIV-assoziierte SymptomeC: AIDS-definierende Erkrankungen

30 bis 50 % der Infiziertenwerden zu spät diagnostiziert

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3

Labor Lademannbogen

Bestätigungstest

positiv

Suchtest

negativ reaktiv

Bestätigung in 2. Probe

Stufendiagnostik

Labor Lademannbogen

MEIA =Mikropartikel-Enzym-Immuno-Assay

Ergebnis am gleichen Tag verfügbar,ggf. 1 Stunde nach Probeneingang

HIV-Suchtest

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Labor Lademannbogen

Das Virus

gp120 (Envelope)

gp41 (Envelope)

Lipid-Doppelmembran

p17 (Matrix)

p24 (Capsid)

p11 (Protease)

p32 (Integrase)

p51 (Reverse Transkriptase)mit p66 (RT + RNase H)

HIV-Suchtest

Labor Lademannbogen

► HIV-Test der 4. Generation(Combotest)

► Nachweis von Antikörpern gegenHüllprotein sowie p24-Antigen

► Erkennung von HIV-1 und HIV-2(alle bekannten Subtypen)

Hüllprotein

p24-Antigen(Core-Antigen)

HIV-Suchtest

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Labor Lademannbogen

1. Generation(1985)

2. Generation(1989)

3. Generation(1995)

4. Generation(2002)

● Viruslysat● nur IgG

● RekombinanteAntigene

● nur IgG

● + IgM● + HIV-2● + HIV-O

● + p24-Antigen

● Verbesserte Sensitivität● Bessere Subtypenerkennung● Verkürzung des diagnostischen Fensters● Bessere Standardisierung

HIV-Suchtest: die Generationen

Labor Lademannbogen

100 %

50 %

60-65 %

80 %

90 %<100 %

2 4 6 8 10 12

Serokonversionszeit

Wochen

Das diagnostische Fenster

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6

Labor Lademannbogen

Serokonversion

Tage0

p24-Antigen

- 5

Das diagnostische Fenster

Labor Lademannbogen

Ein negativer HIV-Test ist erst nach 3 Monaten ausreichend sicher

Eine spätere Testung (nach 6 Monaten) wird nur empfohlen:

► aus versicherungsrechtlichen Gründen(NSV: Zeitpunkte 0, 6 Wochen, 3 Monate, 6 Monate)

► bei Auftreten von Symptomen, die miteinem akuten retroviralen Syndromvereinbar sind

gem. deutsch-österreichischer Richtlinien zur Postexpositionsprophylaxesowie Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts

Vorgehen nach Exposition

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Labor Lademannbogen

Bestätigungstest

positiv

Suchtest

negativ reaktiv

ggf. Kontroll-untersuchungen

Bestätigung in 2. Probe

Stufendiagnostik

Labor Lademannbogen

gp160gp120

p66p51

gp41p39

p31

p24

p17

Kontrolle

HIV-2

p55

Immunoblot

Bestätigungstest

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Labor Lademannbogen

Interpretation des Bestätigungstests

Positiv gemäß deutscher Richtlinien:

1 env + 1 gag oder 1 pol

Positiv gemäß WHO-Richtlinien:

2 env

gp160gp120

p66p51

gp41p39

p31

p24

p17

Kontrolle

HIV-2

p55

Immunoblot

Labor Lademannbogen

Interpretation des Bestätigungstests

gp160(env)

gp41(env)

KontrolleKontrolle

p24(gag)

gp160gp160((envenv))

WHO: fraglichWHO: fraglichD: positivD: positiv

WHO: positivWHO: positivD: fraglichD: fraglich

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Labor Lademannbogen

Kontrolle

Serologisch kein Anhaltfür eine HIV-Infektion, aber...

Suchtest: Antikörper +Antigen5 Tage früher positiv!

Bestätigungstest: Antikörper

... eine akute Infektion ist nicht ausgeschlossen!

Interpretation des Bestätigungstests

Labor Lademannbogen

HIV-Bestätigungstests

28.016 HIV-Suchtestsdavon reaktiv: 250 (0,89%)

67 %

27 %

6 %

Positiv: 167

164 x HIV-13 x HIV-2

Negativ: 68

Fraglich: 15

HIV-Testung – eine Bilanz

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10

Labor Lademannbogen

Negativ (68)

HIV-Infektion: 10

Keine HIV-Infektion: 26

Keine Kontrolle: 32

HIV-Infektion: 7

Keine HIV-Infektion: 2

Keine Kontrolle: 6

Fraglich (15)

Ein negativer oder fraglicher Bestätigungstest sollte kontrolliert werden

HIV-Testung – eine Bilanz

Labor Lademannbogen

HIV-Bestätigungstests

28.016 HIV-Suchtestsdavon reaktiv: 250 (0,89%)

67 %

27 %

6 %

Positiv: 167

164 x HIV-13 x HIV-2

Negativ: 68

Fraglich: 15

+ 17 = 184

74 %

HIV-Testung – eine Bilanz

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Labor Lademannbogen

HIV-PCR

Labor Lademannbogen

HIV-PCR in der primären Diagnostik

Serokonversion

Tage0

p24-AntigenHIV-RNA

- 5- 12

- 7

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Labor Lademannbogen

Fiebig EW et al. (2003), AIDS, 17:1871-1879

Stadium RNA p24-Ag AK AK Blot Dauer (Tage) Dauer2. Gen. 3. Gen. (kumulativ)

0 - - - - - 10 (7-21) 10 (7-21)

1 + - - - - 5,0 (3,1-8,1) 5,0 (3,1-8,1)2 + + - - - 5,3 (3,7-7,7) 10,3 (7,1-13,5)3 + + - + - 3,2 (2,1-4,8) 13,5 (10,0-17,0)4 + +/- - + GW (p24) 5,6 (3,8-8,1) 19,1 (15,3-22,9)5 + +/- +/- + + (-p31) 69,5 (39,7-121,7) 88,6 (47,4-129,8)6 + +/- + + + open-ended open-ended

N = 51 Serokonverter

Dynamik von HIV-Markern

Labor Lademannbogen

Problem: Mutationen im Primer-/Sondenbereich können dieSensitivität der HIV-PCR beeinflussen

HIV und das Problem der Sequenzvariabilität

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Labor Lademannbogen

Januar 2007: HIV-Test negativPCR (Minipool, Roche Taqman) negativ

April 2007: HIV-Serokonversion bei einem BlutspenderPCR (Minipool, Roche Taqman) negativ

Februar 2007: ● 63jähriger Patient, Herz-OP mit Transfusion● 10 Tage später Nachweis einer HIV-Infektion

mittels PCR (retrospektiv)● Viruslast <100 Kopien/ml

Untersuchung der Rückstellproben:

Falsch-negative HIV-PCR und die Folgen

Schmidt et al. (2009), Transfusion, 49(9), 1836-44

Labor Lademannbogen

Schmidt et al. (2009), Transfusion, 49(9), 1836-44

Januar 2007: HIV-Test negativPCR (Minipool, Roche Taqman) negativPCR (Einzeltestung, Roche Taqman) positiv: 75 Kopien/mlSiemens/Abbott: >100 fach höhere Viruslast

April 2007: HIV-Serokonversion bei einem BlutspenderPCR (Minipool, Roche Taqman) negativ

Februar 2007: ● 63jähriger Patient, Herz-OP mit Transfusion● 10 Tage später Nachweis einer HIV-Infektion

mittels PCR (retrospektiv)● Viruslast <100 Kopien/ml

Untersuchung der Rückstellproben:

Falsch-negative HIV-PCR und die Folgen

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Labor Lademannbogen

HIV und das Problem der Sequenzvariabilität

Labor Lademannbogen

36 jährige PatientinSchwanger

HIV-Suchtest: Reaktiv Bestätigungstest: Positiv

ED: 05. Jan. 2011

HIV-Suchtest: Reaktiv Bestätigungstest: Positiv

Viruslast: 66 Kopien/mlCD4: 442 Zellen/µl

Zweitprobe: 12.01.2011

Viruslast: <20 Kopien/mlCD4: 545 Zellen/µl

Kontrolle: 19.01.2011

Viruslast: 64 Kopien/mlCD4: 516 Zellen/µl

Kontrolle: 21.02.2011

HIV-PCR und Controler

Überweisung

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Labor Lademannbogen

HIV-Suchtest: Reaktiv Bestätigungstest: gp160, p24

ED: 31. Okt. 2007

Viruslast: <25 Kopien/mlCD4: 1860 Zellen/µl

Kontrolle: 25.02.2009

HIV-Suchtest: Reaktiv Bestätigungstest: gp160, p24Viruslast: <20 Kopien/mlCD4: 1168 Zellen/µl

Kontrolle: 11.03.201027 jährige Patientin

Alternativer Bestätigungstest:PositivHIV-PCR proviral: negativHIV-2-PCR: negativLTR-PCR: negativHTLV-AK: negativ

Viruslast: <20 Kopien/mlCD4: 1404 Zellen/µl

Kontrolle: 09.07.2010

Viruslast: 71 Kopien/mlCD4: 1404 Zellen/µl

Kontrolle: 25.11.2010

HIV-PCR und Elite-Controler

Überweisung

Labor Lademannbogen

Probleme der HIV-PCR in der Primärdiagnostik

■ Sequenzvariabilität

■ Controler/Elite-Controler

■ HIV-2

■ Dünne Datenlage im Hinblick auf den Ausschluss einer Infektion

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Labor Lademannbogen

● ARS bei 90 % der Patienten● 1-4 Wochen nach Übertragung● Dauer 7-10 Tage● Serokonversion ca. 1-2 Wochen nach

Symptombeginn● PCR positiv ca. 1 Woche vor

Symptombeginn

Test Sensitivität Spezifität

p24-Antigen 79 (60-92) 99 (97-100)bDNA HIV-RNA 100 (88-100) 95 (91-98)PCR HIV-RNA 100 (85-100) 97 (90-100)GenProbe HIV-RNA 100 (82-100) 98 (95-100)

Hecht et al. (2002), AIDS, 16:1119-1129

Akutes retrovirales Syndrom (ARS) und HIV-PCR

Labor Lademannbogen

● Verdacht auf akutes retrovirales Syndrom

● Risikokontakt mit bekannt HIV-positivem Patientenab der 3. Woche

● Neugeborene HIV-positiver Mütter2 negative HIV-Tests (nach 1. und 3. Monat)

● Reaktiver Suchtest, fraglicher Immunoblot

● Hochreaktiver Suchtest, negativer Immunoblot

Nachweis vs. Ausschluss!!!

Wann HIV-PCR?

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Labor Lademannbogen

Handelsname Hersteller Material

Determine HIV 1/2 Ag/Ab Combo Inverness Medical VB, S, PMiraCare Rapid HIV Antibody test Advena Ltd. VB, S, PVikia HIV 1/2 Biomerieux VB, S, PINSTI HIV-1/HIV-2 Antibody Test Kit Emergo Europe VB, S, PImmunoflow HIV 1-HIV2 Core Diagnostics SHexagon HIV Human VB, S, PDouble Check II HIV 1+2 Orgenics LTD S, P

Zugelassene Schnelltests in Europa (Auswahl)

Labor Lademannbogen

1. Generation(1985)

2. Generation(1989)

3. Generation(1995)

4. Generation(2002)

● Virale Lysate● nur IgG

● RekombinanteAntigene

● nur IgG

● + IgM● + HIV-2● + HIV-O

● + p24-Antigen

● Verbesserte Sensitivität● Bessere Subtypenerkennung● Verkürzung des diagnostischen Fensters● Bessere Standardisierung

Schnelltests

HIV-Suchtest: die Generationen

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Labor Lademannbogen

HIV-Test der 4. GenerationAbbott ArchitectHIV Ag/Ab Combo

Schnelltest der 4. GenerationInverness MedicalDetermine HIV1/2 Ag/Ab Combo

Das Duell

Labor Lademannbogen

56 (17 %)

280 (83 %)

chronisch

akut

N = 3362005-05/2007

Kontrolle

gp160

gp41

KontrolleKontrolle

p24 p24

44 % 25 % 31 %

HIV-Meldungen im Labor Lademannbogen

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Labor Lademannbogen

28 Proben von Patientenmit akuter HIV-Infektion

Reaktiver Suchtest +Negativer/unvollständiger Westernblot +Positive PCR

● 32,1 % der Proben warenim Schnelltest falsch negativ

● 100 % der Proben vonchronisch infizierten Patientenwaren positiv

SAMPLE CHARACTERISTICS

TEST RESULTS

Determine HIV Combo Patient

HIV Combo, Abbott

Architect (S/Co, Cut-off 1,0)

Westernblot pattern

Viral load (copies/ml) p24 antigen antibodies

Retest HIV Combo,

Abbott Architect

CONCORDANCE

01 reactive (13,94)

negative 1.418.000 negative negative reactive Χ

02 reactive (104,65)

p24 3.500.000 negative negative reactive Χ

03 reactive (4,72)

negative 1.300.000 negative negative reactive Χ

04 reactive (15,90)

negative 1.200.000 negative negative reactive Χ

05 reactive (11,47)

negative 543.000 negative negative reactive Χ

06 reactive (55,82)

negative 32.000.000 negative negative reactive Χ

07 reactive (10,18)

negative 6.200.000 negative negative reactive Χ

08 reactive (3,84)

gp160 p24

960 negative negative reactive Χ

09 reactive (9,87)

negative 1.700.000 negative negative reactive Χ

10 reactive (32,25) negative 143.000 reactive negative

11 reactive (27,46)

negative >10.000.000 reactive negative

12 reactive (35,15)

negative 4.500.000 reactive negative

13 reactive (88,64)

negative 24.000.000 reactive negative

14 reactive (100,67)

gp160 p24 16.000.000 reactive negative

15 reactive (35,39)

p24 5.272.000 negative reactive

16 reactive (99,24)

gp160 p24 76.000 negative reactive

17 reactive (32,14)

gp160 p24

800.000 negative reactive

18 reactive (17,72)

gp160 p24 4.200 negative reactive

19 reactive (40,77)

gp160 p24

734.000 negative reactive

20 reactive (28,85)

p24 23.000.000 negative reactive

21 reactive (15,33)

negative 64.000 negative reactive

22 reactive (4,66)

p24 11.000 negative reactive

23 reactive (48,72)

gp160 p24

11.000 negative reactive

24 reactive (7,02)

gp160 p24 21.000 negative reactive

25 reactive (13,78)

gp160 p24

1.600.000 negative reactive

26 reactive (11,01)

gp160 p24 220.000 negative reactive

27 reactive (213,63)

gp160 gp120

p24 231.000 negative reactive

28 reactive (30,46)

gp160 p24 223.000 negative reactive

Das Duell

Labor Lademannbogen

SAMPLE CHARACTERISTICS

(according to SeraCare) TEST RESULTS

Determine HIV Combo (3 replicates)

Sample Days since first bleed

Viral load (copies/ml)

HIV Combo, Abbott

Architect (S/Co, Cut-off 1,0) p24 antigen antibodies

Retest HIV Combo,

Abbott Architect

CONCORDANCE

01 0 <50 negative (0,14)

negative negative

02 2 <50 negative (0,18)

negative negative

03 20 <50 negative (0,16)

negative negative

04 22 <50 negative (0,13)

negative negative

05 30 <50 negative (0,21)

negative negative

06 35 340 negative (0,18)

negative negative

07 37 1.900 negative (0,30)

negative negative

08 44 280.000 reactive (2,10)

negative negative reactive Χ 09 48 48.000 reactive

(2,10) negative negative reactive Χ

10 51 82.000 reactive (9,62)

negative reactive

HIV-Serokonversionspanel PRB966 (Seracare)

Im Vergleich zum Referenztest wurde der Schnelltest 7 Tage später positiv

Das Duell

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Labor Lademannbogen

SAMPLE CHARACTERISTICS

(according to SeraCare) TEST RESULTS

Determine HIV Combo (3 replicates)

Sample Days since first bleed

Viral load (copies/ml)

HIV Combo, Abbott

Architect (S/Co, Cut-off 1,0) p24 antigen antibodies

Retest HIV Combo,

Abbott Architect

CONCORDANCE

01 0 1.200 negative (0,2)

negative negative

02 5 96.000 reactive (2,8)

negative negative reactive Χ

03 7 180.000 reactive (3,5)

negative negative reactive Χ

04 12 700.000 reactive (15,6)

negative reactive

05 14 120.000 reactive (22,4)

negative reactive

06 21 42.000 reactive (18,8)

negative reactive

HIV-Serokonversionspanel PRB965 (Seracare)

Im Vergleich zum Referenztest wurde der Schnelltest 7 Tage später positiv

Das Duell

Labor Lademannbogen

SÖDAK 2009

Das Duell

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Labor Lademannbogen

● Notfalloperationen

● Nadelstichverletzungen

● Schwangere mit unbekanntem Serostatus vor Entbindung

● Niedrigschwellige Testangebote

● Situationen, in denen ein unmittelbar verfügbares Testergebnisgewünscht wird („nicht abgeholte Testergebnisse“)

● Entwicklungsländer mit begrenzten (Labor-) Resourcen

Einsatzmöglichkeiten des Schnelltests

Labor Lademannbogen

● Ausnahmeziffer 32006

● Rechtliches:Einverständniserklärung

● Beratung:TestkonzeptErgebniskonstellationenDiagnostisches Fensterggf. Übertragungsrisiken und Prävention

● Ergebnismitteilung:Diagnose HIV nur im persönlichen Gesprächnegatives Ergebnis ggf. auch telefonisch (Code)nur Endbefunde!

● Meldepflicht

Dies und Das

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Labor Lademannbogen

Zusammenfassung

■ Goldstandard ist das Stufendiagnostikkonzept mit einem Suchtest der 4. Generation und einem Bestätigungstest.

■ Ein negativer Suchtest ist 3 Monate nach Exposition sicher. Die Sensitivität nach 6 Wochen beträgt >80 %.

■ 0,89 % der HIV-Suchtests fallen reaktiv aus, hinter 74 % steckt eine HIV-Infektion.

■ Die Konstellation „reaktiver Suchtest, negativer Bestätigungstest“ muss abgeklärt werden (Verlaufskontrolle oder PCR).

■ Die HIV-PCR ist geeignet für den frühen Nachweis einer HIV-Infektion. Sie ist nur bedingt geeignet für den Ausschluss einer Infektion.

■ HIV-Schnelltests sind im Vergleich zum Suchtest der 4. Generation eine schlechtere Alternative und weisen insbesondere bei der Erkennung frischer Infektionen Schwächen auf.