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Interventionelle Radioonkologie –

Brachytherapie

HNO Tumore Brachytherapie

Strahlenklinik im Klinikum Augsburg

Direktor: PD Dr. G. Stüben

Augsburg, 14.12.2018

OA Nikolaos Balagiannis

15.12.2018 Strahlentherapie Klinikum Augsburg, OA Balagiannis

Blutiges Rezidiv im Bereich des Tracheostomas (mäßig

diff. PECA)

rpT4a, cN0, L0, V0, pN1, G2 Mehretagen (Zungenrand bis

Oropharynx rechts) Rezidiv/Zweitkarzinom rechts 09/16

- Radikale Tumorresektion über Unterkieferspaltung mit

Teilglossektomie, Pharyngektomie und Epiglottektomie,

Tracheotomie, Neck dissection-Revision rechts,

Defektdeckung mittels Pectoralis major-Lappen der

rechten Seite

Residualtumor ypT1, ypN2c, M0, L0, V0, R0, G2 08/09

Z.n. Zungenteilresektion li + Neck diss. bds. 08/09

Z.n. Radiochemotherapie extern

Zungenrand-Ca pT1 cN0 cM0 (ED 04/09)

Z.n. Resektion extern


5x4Gy

Mono-Multidisziplinäre Therapie

HNO-Chirurgie

(Induktions-) Chemotherapie

Strahlentherapie: - EBRT +/- Chemo/Immuno

- Brachytherapie

=> Kombinationen aller Möglichkeiten bleibt die Therapie

=> Voraussetzung: Interdisziplinarität


Herausforderung für beteiligte Disziplinen

- lebenswichtige Strukturen

- ästhetische und funktionelle Exponiertheit des Tumorgebiets

- Hohe Lokalrezidivrate

Herausforderung für uns Strahlentherapeuten

Reziprokes Verhältnis der applizierten Strahlendosis zum

Überleben der Tumorzellen und der lokalen Tumorkontrolle


Lokoregionäre Erkrankung:

in der Mehrzahl, bei Diagnose

geringe Inzidenz von Fernmetastasen


Einsatzmöglichkeiten der HDR-BT

Interstitielle, Intrakavitäre, Oberflächen Brachytherapie

-Alleinige, primär kurative Therapie (TU < 4 cm)

-Boost nach primärer kurativen RT (+- CTX, Immuno)

-Postoperativ adjuvant: +/- EBRT

-Perioperativ als vorgezogener oder alleiniger Boost (NNH)

-Palliative, Salvage, Rezidiv



Patienten Voraussetzungen

Compliance des Patienten

Narkosefähigkeit (Tracheostoma, PEG)

Diagnostik: CT, MRT, PET-CT

Panendoskopie

Zahnsanierung


Indikationen

Tumoranatomie: Größe und Lokalisation

LK-Status

Resektionsstatus

G3-Differenzierung, L1, V1

Kontraindikation

Knocheninfiltration


Vorbereitung des Patienten

Rechtzeitig Vorstationär (Absetzen ASS, Ersatz Marcumar)

Stationäre Aufnahme (Pflegeanamnese)

Blutentnahme (BB, Gerinnung, CRP, Serumwerte)

EKG, Rö-Tx

24h – Aufklärungsfrist und Anästhesievorbereitung

OP – Vorbereitung (nüchtern, Medikamente)


Material

Interventionstisch OncoSmart


Patientenlagerung

Implantation am CT Explantation im OP

Videolaryngoskop


Zungen- und Mundboden-CA: Implantation

- Austasten in Narkose

- CT, MRT

- klinisches Gefühl

- parallele Anordnung des Implantates

(Äquidistanz)

- ca. 10mm (<15mm) Nadelabstand


Zungen- und Mundbodenkarzinome

Tubes / OncoSmart-Katheter

Anschlussknöpfe

Kürzen der Katheter

Fixierung durch Schmelzpistole

CT-Marker fürs Planungs-CT


3D-Planung: EBRT + BT


Ergebnis: 09.2012 – 12.2016:

kein Dysphonie, keine Dysphagie, keine Dysgeusie, aber Xerostomie

Alleinige BT der Zunge:

Tu < 30mm

Post-OP alleinige BT nur N0:

Resektionsrand < 5mm

Tu-Infiltrationstiefe > 5mm

L1, V1, G3

Bei N+ EBRT (CTX/IMM)+ BT-Boost:

R < 5mm, R1, L1, V1, G3

KI: Unterkieferinfiltration



Dosis und Fraktionierung (HDR)

1-2 x täglich 2,0-3,5 Gy (mit min. 6 h Pause) 5 Tage / Woche bis 35-60 Gy

(Empfehlungen: Prof. Dr. Strnad, Prof. Dr. Pötter, Prof. Dr. Kovács)

1-2 x täglich 2,0-3,0 Gy (min. 6 h Pause) 5 Tage / Woche bis 12-20 Gy

Boost ca. 14 Tage nach EBRT (72 Gy/1,8 Gy EHD +- Systemtherapie)

(Empfehlungen: Prof. Dr. Strnad, Prof. Dr. Pötter, Prof. Dr. Kovács)


Dosisspezifikation

Analog der Empfehlungen der ICRU 58

Qualitätssicherung für max. Therapiewirkung und min. Nebenwirkungen:

V100 < 28 -30 cm³

V150 < 10 cm³

V100 > 95-90 %

V90 ~ 100 %

D90 > 100 %

Distanz der Plastiktubes zu einander 7 – 14 mm

Sicherheitssaum > 5 mm

Gesamtdosis nominell 60 – 65 Gy post-OP, <70 – 75 Gy primär

Intervall zwischen perkutaner RT und Brachytherapie < 20 Tage

(Prof. Dr. Strnad, Prof. Dr. Pötter, Prof. Dr. Kovács)



CAVE: Narben-Nekrosen

Problem:

initial zerklüfteter TU-Ulcus => radiogener Ulcus

anatomisch enger Unterkiefer (Durchführung)

lange Zunge (Knöpfe oral sichtbar)




Gute Verträglichkeit

Ambulant möglich



Perkutane RT und

interstitielle Brachy

vor 15 Jahren;

Zweittumor

Salvage Therapie

50 Gy, 2,5 Gy ED,

2 x / d



Autor Patientenzahl Dosis(Gy) Rezidivrate(%) Nekroserate(%)

Decroix 602 60-70 24 13-24

Pernot 655 20-80 T1 = 7 3-17

T2 = 35

T3 = 51

Strnad 236 24-60 7-20 0,9-3,8

Mazeron 283 60-75 6-35 9-36

Karakoyun-Celik 122 9,6-24 22 5,7

Lusinchi 108 22-84 17-49 27 (Prof. Dr. Strnad, Prof. Dr. Pötter, Prof. Dr. Kovács)

Insgesamt: 2006 10-80 ~25 <15

Zungen-Zungengrundtumore interne Daten

Beobachtungszeitraum von 2008-2016, (N=79):


3 radiogene Ulcera/Nekrosen

< 72Gy EBRT + 5x2/3Gy

Lippen- und Wangenkarzinome 13x3Gy (<4cm)



Lippen- und Wangenkarzinome

2006 Laryngektomie und Neck diss. bds. pT3, pN2b, R2 Larynx-Ca

adjuvante perkutane RCTX: 72 Gy, 5 x 1,8 Gy ED / Woche + Cisplatin

10.2010 Mundboden-Ca Primäre sequentielle RCTX:

Perkutan bis 39,6 Gy, 1,8 Gy ED + Cisplatin

Interstitiell bis 34 Gy, 2 Gy ED, 2 x / d

06.2011 Wangen-Ca

Primäre Brachytherapie

48 Gy, 2 Gy ED, 2 x / d



Lippen- und Wangenkarzinome


Mazeron 1267 60-75 1,6-10 3-9

Beauvois 237 65-68 5-8 3

Conill 54 60-65 2 0

Finestres-Zubeldia 28 60-80 3,5 10,7

Gerbaulet 266 65-70 19 15-20


Insgesamt: 1852 50-80 <10 <10


Oro- Epipharynxkarzinome

Lokalrezidiv Tonsillenloge

perkutan 39,6 Gy, 1,8 Gy ED

interstitieller Boost 3 x 2 Gy ED


Oro- Epipharynxkarzinome


Strnad 236 24-60 0-20 0,9-3,8

Wang 112 7-12 18-36 -

Chang 41 5-16,5 17 9

Thiagarajan 33 10 6 0

Ng 38 8-15 4 3


Insgesamt 460 5-60 <20 <10

Nasenhaupthöhlenkarzinom rechts ED 11/2017

pT4a, pN0 (0/35), L0, V0, Pn0, lokal R0, G2, 1mm close margin


Vorgezogener Boost 5x2,5Gy

+ 50,4Gy EBRT


Perioperative Implantation (20x2Gy BT + 27x1,8Gy EBRT)



Kopf- und Schleimhauttumore

MALT-Lymphom der Bindehaut

Extranodales Marginalzonen-

lymphom mit geringer

plasmozytischer Differenzierung

„Freiburg“-Flap 40 Gy, 2 Gy ED / d

Lymphom




Lentigo Maligna

70 Gy, 2 Gy ED, 2 x/d

Mycosis fungoides

40 Gy, 2 Gy ED / d



Autor Patientenzahl Behandlung Lokale Kontrolle(%)

Locke 531 Externe RT 80-93

Abatucci 675 Kontakt RT 96

Guix 136 HDR-BT 87-99

Köhler-Brock 520 HDR-BT 92 (Prof. Dr. Strnad, Prof. Dr. Pötter, Prof. Dr. Kovács)

Lokale Kontrollraten durch:

hochkonformale Techniken kleinstvolumig erreichbar perkutan große Bestrahlungsvolumen


Neoadjuvant 10x3Gy

Palliativ / Metastasen 13x3Gy

PECA Augenwinkel

Basaliom Stirn


Nach Explantation 6 Monate nach Therapie


Infiltration des Bulbus 10x3Gy

25.06. – 06.07.2018 Januar geplante Katarakt-OP


Bulbus: 100% V(ccm) = <1Gy

0,1 ccm = 3,5Gy


Hypopharynx-CA rechts cT4 cN3 cM0 (3x3,5Gy + 72Gy + Cisplatin)

k


Merkelzellkarzinom Gl. parotis rechts OP / links BT (12x3,5Gy)


Brachytherapie alleine

oder als Boost

ist „auch“ in der

OtoRhinoLaryngologie

nicht wegzudenken



Vielen DANK!

Herzlich Willkommen 13. - 15.12.2018

Kopf-Hals-Karzinome

Inzidenz: 6-häufigste Malignomerkrankung

Hauptmanifestation: -Mundhöhle

-Pharynx

-Larynx

-Nase bzw. Nasennebenhöhlen

Histologie: überwiegend Plattenepithelkarzinome (90%)



Medikation

Antibiose:

z.B.: Clindamycin, Cefuroxim, Ciprofoxacin

Intraoperativ, so lange das Implantat liegt, nach Explantation bei Bedarf

Schmerzen:

z.B.: Paracetamol, Metamizol, Tramadol, Piritramid, Pethidin

Thromboseprophylaxe:

relativ indiziert da Patientenmobilität gegeben ist

Interventionelle Radioonkologie –Brachytherapie

ΑΙΣΩΠΕΙΩΝ ΜΥΘΩΝ ΣΥΝΑΓΩΓΗ 33,1-3

(FABULAE AESOPICAE COLLECTAE)

Der Fünfkämpfer als Prahlhans

von Äsop (6.Jh v.Chr.) "Αὐτοῦ γὰρ Ῥόδος καὶ πήδημα.„ =

„Hic Rhodus, hic salta“ =

"Beweise durch Taten,

was du vorgibst zu können."


Risikofaktoren: Leitlinienprogramm Onkologie | S3 Leitlinie Mundhöhlenkarzinom | Kurzversion | September 2012

Mundhygiene, scharfe Zahnkanten, Betelnüsse/Arekanüsse zu Mundhöhlenkarzinome

Epstein-Barr-Virus zu Nasenrachenkrebs (bei genetischer Disposition)

Karzinogene: Lösungsmittel und Hartholzstaub (Nasenhöhlen)

Speichel- und Schilddrüsenneoplasien nach Strahlenexposition



Bestrahlungsverlauf

Täglich Visite und Inspektion

Dokumentation

Mehrmals (min. 6 x / d) Mundspülung

Medikation: Analgetika, Antibiose, Antimykotika


Vorteile Brachytherapie

steiler Dosisgradient (Schonung des Normalgewebes)

Überdosierung im Tumor (hohe Effektivität)

unschlagbare Dosisverteilung in irregulär geformten u./o.

getrennten Zielvolumen

hochkonformale Dosisverteilung


Brachytherapie

Rolle im Bezug auf Organ- und Funktionserhalt

Gute lokale Kontrolle bei niedriger Komplikationsrate

Unverzichtbarer Bestandteil des onkologischen Denkens

und der onkologischen Therapie


Palliativ / Metastasen

Orbita Metastase bei

Mamma-CA

33 Gy, 3 Gy ED, 2x/d

Palliativ / Metastasen („negatives Beispiel“)

Plattenepithel-CA der Orbita links, R1 (EBRT 66,6Gy) 07-08.17


Palliativ / Metastasen („negatives Beispiel“)

Plattenepithel-CA der Orbita links, R1 (EBRT 66,6Gy) 07-08.17

Rezidiv in Orbita rechts (nur 10x3Gy) im Anschluss Systemtherapie




Äquidistantes Implantat


Palliativ / Metastasen

Filia bei Rektum-Ca nach WBI

18 Gy, 3 Gy ED, 2x / d

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