Häufige Gesundheitsstörungen in der Reisemedizin ... · 27.05.2014 1 Mag. Dr. Maria...

27.05.2014

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Mag. Dr. Maria Paulke-Korinek, PhD, DTMInstitut f. Spezifische Prophylaxe und TropenmedizinMedizinische Universität Wien

� Häufige Gesundheitsstörungen in der Reisemedizin

� Kinetosen� Höhenkrankheit

� Tauchmedizin

+3,3% per +3,3% per +3,3% per +3,3% per yearyearyearyear

� gastroenteritische Probleme

� Gefahr durch Malaria� übermäßige Sonneneinstrahlung

� Adaptionsbeschwerden durch Klimawechsel beziehungsweise Zeitverschiebung

� Sonnenbrände/Sonnenstich

� klassische Verletzungen und Unfälle� banale Infekte

� Kopfschmerz

� gastroenteritische Probleme/Durchfall� Influenza

� Dengue� Potentiell tollwutverdächtiger Tierkontakt

� Nr.1-Todesursache bei gesundenReisenden: Aufounfälle

� Weltweit 1.3 Millionen Todesfälle� 20–50 Millionen Verletzte bei Straßenunfällen� 85% davon in “low- or middle-income countries”� Langsame Erst-Versorgung in vielen

Entwicklungsländern� 25,000 der Todesfälle bei Touristen� 50% der “Rückholungen” von

Reisenden in den US wegenStraßenunfällen.

.

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J Travel Med 2009; 16: 304–310

2361 Reisende; (2004-2006)„Voilent Deaths“: Mord, Selbstmord, Terroristische Aktivitäten

100%

10%

1%

0.01%

0.001%

Malaria (no chemoprophylaxis West Africa)

Typhoid (South Asia, N/W-Africa)

PPD conversion

Cholera

Influenza A or B

Typhoid (other areas)

Dengue infection (symptomatic)Animal bite with rabies risk

Tick borne encephalitis (rural Austria)

Legionella infection

Meningococcal disease

0.1%

Traveler’s diarrhea(ETEC > 15% of total)

0.0001%

20 - 60 %

Hepatitis AHepatitis B (symptomatic, Asia)

HIV-infection

Japanese Encephalitis

Malaria (with + without chemoprophylaxis Tropical Africa)

Fatal accident

Poliomyelitis

Steffen R, JTM 2008

� Häufigste Gesundheitsstörung bei Interkontinentalreisenden

� Risiko variiert mit Destination, Jahreszeit (Subtropen), Herkunftsland, Reisestil und Nahrungsmittelkonsumverhalten

� Bei Erwachsenen meist harmlos

� Risiko für Kinder und chron. Kranke� Genese ist multifaktoriell

� Deutliche Risikoreduktion (~Halbierung) in den letzten 3 Jahrezehnten in◦ Tunesien◦ Marokko◦ Türkei◦ Südeuropa (bis zu 80% RR)

� Wenig Veränderung in◦ Mexiko/Mittelamerika◦ Indien, mittlerer Osten◦ Schwarzafrika

� Parallele Entwicklung mit der Verbesserung der gesamten Infrastruktur der Regionen

Steffen, CID, 2005, DuPont, JTM 2009

� „„„„BoilBoilBoilBoil itititit, , , , cookcookcookcook itititit, , , , peelpeelpeelpeel itititit orororor forgetforgetforgetforget it.“it.“it.“it.“� allg. Nahrungsmittelhygiene allg. Nahrungsmittelhygiene allg. Nahrungsmittelhygiene allg. Nahrungsmittelhygiene wenig wenig wenig wenig

effizienteffizienteffizienteffizient: : : : <<<<10% Risikoreduktion10% Risikoreduktion10% Risikoreduktion10% Risikoreduktion� Diätfehler durch Ambiente „verdeckt“, Diätfehler durch Ambiente „verdeckt“, Diätfehler durch Ambiente „verdeckt“, Diätfehler durch Ambiente „verdeckt“,

Risikosituation wird als solche nicht Risikosituation wird als solche nicht Risikosituation wird als solche nicht Risikosituation wird als solche nicht erkannterkannterkannterkannt

Weltweite Inzidenz von TD durch ETEC (%)Weltweite Inzidenz von TD durch ETEC (%)Weltweite Inzidenz von TD durch ETEC (%)Weltweite Inzidenz von TD durch ETEC (%)

Steffen et al, 2005, J. Travel Med

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� InfektassoziierteInfektassoziierteInfektassoziierteInfektassoziierte DurchfallserkrankungDurchfallserkrankungDurchfallserkrankungDurchfallserkrankung◦ >90% wässrige Diarrhoen>90% wässrige Diarrhoen>90% wässrige Diarrhoen>90% wässrige Diarrhoen◦ ~ 10% fieberhaft (invasiv) ~ 10% fieberhaft (invasiv) ~ 10% fieberhaft (invasiv) ~ 10% fieberhaft (invasiv)

� Erkrankungsgipfel: 3Erkrankungsgipfel: 3Erkrankungsgipfel: 3Erkrankungsgipfel: 3----6666. Aufenthaltstag. Aufenthaltstag. Aufenthaltstag. Aufenthaltstag� Inzidenz: Inzidenz: Inzidenz: Inzidenz: rd. 40%/rd. 40%/rd. 40%/rd. 40%/4 Wochen4 Wochen4 Wochen4 Wochen� Dauer: 3Dauer: 3Dauer: 3Dauer: 3----4 Tage4 Tage4 Tage4 Tage� mittlmittlmittlmittl. Stuhlfrequenz/d: 3. Stuhlfrequenz/d: 3. Stuhlfrequenz/d: 3. Stuhlfrequenz/d: 3----6666◦ ausgeprägt selbstlimitierende Erkrankung ausgeprägt selbstlimitierende Erkrankung ausgeprägt selbstlimitierende Erkrankung ausgeprägt selbstlimitierende Erkrankung

(>90%)(>90%)(>90%)(>90%)◦ für Erwachsene praktisch nie bedrohlichfür Erwachsene praktisch nie bedrohlichfür Erwachsene praktisch nie bedrohlichfür Erwachsene praktisch nie bedrohlich◦ für Kinder unter 3a fast immer gefährlichfür Kinder unter 3a fast immer gefährlichfür Kinder unter 3a fast immer gefährlichfür Kinder unter 3a fast immer gefährlich◦ 30% 30% 30% 30% bettlägrigbettlägrigbettlägrigbettlägrig, 2/3 müssen geplante Aktivitäten , 2/3 müssen geplante Aktivitäten , 2/3 müssen geplante Aktivitäten , 2/3 müssen geplante Aktivitäten

stornierenstornierenstornierenstornieren

� Komplikationen:Komplikationen:Komplikationen:Komplikationen:---- „postinfektiöse Colitis“„postinfektiöse Colitis“„postinfektiöse Colitis“„postinfektiöse Colitis“(Reizdarmsyndrom) (Reizdarmsyndrom) (Reizdarmsyndrom) (Reizdarmsyndrom) ---- Morbus ReiterMorbus ReiterMorbus ReiterMorbus Reiter(postinfektiöse Arthritis)(postinfektiöse Arthritis)(postinfektiöse Arthritis)(postinfektiöse Arthritis)---- schwerwiegende Komplikationen bei schwerwiegende Komplikationen bei schwerwiegende Komplikationen bei schwerwiegende Komplikationen bei Loperamidabusus (nekrotisierende Colitis, Loperamidabusus (nekrotisierende Colitis, Loperamidabusus (nekrotisierende Colitis, Loperamidabusus (nekrotisierende Colitis, Perforation) möglichPerforation) möglichPerforation) möglichPerforation) möglich

� einfache Rehydratationeinfache Rehydratationeinfache Rehydratationeinfache Rehydratation

� nichtantibiotische Therapeutikanichtantibiotische Therapeutikanichtantibiotische Therapeutikanichtantibiotische Therapeutika� AntibiotikaAntibiotikaAntibiotikaAntibiotika

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� Bewährtes Konzept der WHO in Entwicklungsländern

� Als Therapeutikum bei akuter RD allgemein empfohlen, jedoch:◦ Kein objektivierter Wirksamkeitsnachweis bei

Erwachsenen (Caiero et al CID 1999)◦ Kann Durchfalldauer nicht reduzieren (neue Lsg.

schon!)◦ Ist anwendungsbeschränkt bei Kleinkindern

(Erbrechen)◦ Muss bei Zubereitung hygienisch einwandfrei

sein

� Oral rehydration and ingestion of salty foods� replace fluid and electrolyte � commercially available oral rehydration solutions� Homemade:1 liter of clean water 8 teaspoons, 1

teaspoon salt � Rather than fasting, eating is recommended,

helps the renewal of enterocytes, shortens the duration of diarrhea

� ideal diet during mild diarrhea: salted crackers, carbonated drinks, fruit juice, water and clear soups.

� Avoid caffeine and dairy products� Diet low in fiber and high in carbohydrates

Paulke-Korinek, Curr Treat Opt 2013

� Eingeschränkt nutzbar (bei Verdacht auf Invasivität nur mit AB)

� Wismuth-Subsalizylat: In Europa nicht zugelassen (Schwermetallverbindung, toxikolog.Bedenken)◦ Gesicherte klinische Wirksamkeit◦ Antisekretorisch wirksam

� Loperamidpräparationen◦ Motilitätshemmer und Antisekretorikum◦ Rasch wirkend◦ Verkürzen die KH-Dauer signifikant◦ Kontraindiziert bei Verdacht auf Invasivität (fieberhafter

Diarrhoe)◦ Nicht bei Kindern unter 2 Jahren einsetzbar◦ Zeitlich Gabe auf 48 Stunden limitiert◦ Als Monotherapie umstritten

DuPont JTM 2009

� Kaolin, Pectin:◦ Kein Effekt nachgewiesen, ausser dass Stuhl eher geformt wird

� Carbo medicinalis:◦ Keine kontrollierten Studien, kein substantieller Effekt

� Probiotika:◦ Verkürzen das Krankheitsgeschehen nicht

◦ Sind praktisch nebenwirkungsfrei

� Antisektretorika der neueren Generation:◦ Zaldaride

◦ Crofelemer

◦ Racecadotril

◦ Konzept vielversprechend, klinisch nicht reif, keine Zulassung in Europa

DuPont, 2009, Kollaritsch, 1988

� Zielvorstellung: rasche Elimination des Durchfallauslösers bedingt Beschwerdefreiheit

� Probleme:◦ Heterologes Keimmuster bedeutet hohe Anforderung an

das Spektrum des AB◦ Toxininduzierte Diarrhoen sprechen nur stark

zeitverzögert an◦ Antimikrobielle Resistenz regional stark unterschiedlich◦ Langsamer Wirkungseintritt bei an sich kurzdauernder

Erkrankung◦ Nebenwirkungen (z.B. C.difficile)◦ Kosten◦ Viren und Parasiten bedingen völlig andere

Substanzklassen

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� Alte Substanzen wie TMP/SMX resistenzbedingt oft unwirksam

� Gyrasehemmer (Cipro- ,Nor-, Ofloxacin etc): Ausser in Asien (Campylobacter!) gut brauchbar, verkürzen KH-Dauer um etwa 50%

� Rifaximin als nichtabsorbierbares AB etwa wirkungsgleich mit Ciprofloxacin

� Azithromycin als neueres AB mit günstigem Resistenzverhalten

� Kombinationen von Ab+Loperamid vereinigen positive Effekte beider Substanzgruppen

3 Tage

500 mg can be taken, followed by 250 mg 4 times a day for 2 days

3 Tage

� Studien belegen, dass saisonale Influenza bei Reisenden ein quantifizierbares, bedeutendes Problem ist:◦ 0,49-0,46% aller überhaupt erkrankten Reisenden

haben Influenza, VFR‘s als spezielle Risikogruppe (Leder et al CID, 2003)◦ 2,8% aller Reisenden in (sub-)tropische Gebiete

serokonvertierten während der Reise (entspricht 1,0 pro 100 Personenmonate, Mutsch et al CID, 2005)

� Dunkelziffer??

Leder K.et al, CID., 2003; Mutsch et al, CID, 2005

� besonders in kühlen Wintermonaten in der nördlichen Hemisphäre optimale Bedingungen zur Ausbreitung

� In tropischen Gebieten während des gesamten Jahres Influenza-Aktivität

� klimatisierte Räume und Flugzeuge: trockene Luft, dadurch Schleimhäute des Nasen-Rachen-Raums ausgetrocknet, begünstigt Ansteckung mit Influenzaviren

� Große Menschenansammlungen� Influenza-Impfung für Reisende sinnvoll,

besonders wichtig für Kinder, ältere Personen und chronisch Kranke

Reiseassoziiertes höheres Risiko:

� Flug:◦ Flugbegleiter haben erhöhtes Risiko

respiratorischer Infektionen (und geben diese auch weiter) – Daten insgesamt dürftig

� Seereisen:◦ Gut belegt für Kreuzfahrtsschiffe mit ILI Inzidenz

17-37% während eines Ausbruchs◦ Zwischen 1970 und 2007 mehr als 100

Krankheitsausbrüche (inkl.Influenza) auf Kreuzfahrtsschiffen beobachtet (WHO)

Marti et al, Exp.Rev.Vacc. 2008

Reiseassoziiertes höheres Risiko:

� Massenveranstaltungen◦ Typisch: Haji. 5,4% brit.Pilger mit

Verkühlungssymptomen positiv auf Influenza◦ Schätzung: mind. 24.000 Influenzafälle unter 2 Mio

Pilgern jährlich

� Andere internationale Massenveranstaltungen: wenig Zahlen, aber potentiell riskant:◦ FIFA Weltmeisterschaft/Europameisterschaft◦ Olympische Spiele

Marti et al, Exp.Rev.Vacc. 2008

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� Für Reisende generell empfohlen.

� Impfschema Impfschema Impfschema Impfschema ::::� erstmalige Impfung von Kindern bis zum

vollendetem 8. Lebensjahr (Kinder bis 36 Monate erhalten eine halbe Erwachsenendosis bzw. einen Kinderimpfstoff): 2 Impfungen im Abstand von mindestens 4. Wochen

� Jugendliche und Erwachsene: einmalige Impfung pro Jahr

� Stechmücken der Gattung Aedes

� Tagaktiv� „Emerging Disease“

� Inkubationszeit Tage bis zu 1 Woche

� strikter Mückenschutz: Repellents für Haut und Kleidung

� InsektenschutzInsektenschutzInsektenschutzInsektenschutz� ARTHROPODE BORNE INFECTIONSARTHROPODE BORNE INFECTIONSARTHROPODE BORNE INFECTIONSARTHROPODE BORNE INFECTIONS

(z.B.: Malaria, Denguefieber, Gelbfieber, Schlafkrankheit, (z.B.: Malaria, Denguefieber, Gelbfieber, Schlafkrankheit, (z.B.: Malaria, Denguefieber, Gelbfieber, Schlafkrankheit, (z.B.: Malaria, Denguefieber, Gelbfieber, Schlafkrankheit, Chagas, Filariosen, Leishmaniosen)Chagas, Filariosen, Leishmaniosen)Chagas, Filariosen, Leishmaniosen)Chagas, Filariosen, Leishmaniosen)

� Hautaffektionen durch div. bakterielle Hautaffektionen durch div. bakterielle Hautaffektionen durch div. bakterielle Hautaffektionen durch div. bakterielle PathogenePathogenePathogenePathogene

� allergische Reaktionen allergische Reaktionen allergische Reaktionen allergische Reaktionen � LästlingeLästlingeLästlingeLästlinge

VERHALTENSMUSTERINSEKTENSCHUTZ

� RepellentsRepellentsRepellentsRepellents� PermethrinimprägnierungPermethrinimprägnierungPermethrinimprägnierungPermethrinimprägnierung� „chemische Keulen“„chemische Keulen“„chemische Keulen“„chemische Keulen“� KlimaanlagenKlimaanlagenKlimaanlagenKlimaanlagen� FensterverdrahtungFensterverdrahtungFensterverdrahtungFensterverdrahtung

INSEKTENSCHUTZ/INTERVENTION

� Langsames Verdampfen bei Raumtemperatur

� Unabhängig vom Alter, Geschlecht und Ernährung („Süsses Blut“-Unsinn!)

� Bei hoher Temperatur schneller, beschleunigt durch Verdünnungseffekt durch Schwitzen

� Maskieren den Körpergeruch � Lösen beim Insekt unangenehme Reize aus

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� AquisitionAquisitionAquisitionAquisition mit bestimmten mit bestimmten mit bestimmten mit bestimmten Verhaltensweisen Verhaltensweisen Verhaltensweisen Verhaltensweisen korrelierend:korrelierend:korrelierend:korrelierend:Beispiele:Beispiele:Beispiele:Beispiele:„„„„LarvaLarvaLarvaLarva migransmigransmigransmigrans cutaneacutaneacutaneacutanea“/“/“/“/Barfußgehen am StrandBarfußgehen am StrandBarfußgehen am StrandBarfußgehen am StrandBilharzioseBilharzioseBilharzioseBilharziose////Baden in BinnengewässernBaden in BinnengewässernBaden in BinnengewässernBaden in Binnengewässern

� „Hautmaulwurf“� Ankylostoma braziliense – Hundehakenwurm –

Mensch Fehlwirt� Larve invadiert perkutan, erkennt „Fehlwirt“� Irrt in den oberen Kutisschichten herum

(Gangsysteme!)� Löst dabei allergische Reaktion auf

Wurmantigene und Stoffwechselprodukte aus: Jucken

� Stirbt spontan nach ½ bis 1 Jahr� Oder wird ordentlich mit Albendazol 3 Tage

behandelt…

„...a link probablyprobablyprobablyprobably exists between air travel and venous thrombosis; such a link is likely to be small, and mainly affects

passengers with additional risk factors for venous thromboembolism. Similar associations may exist for other forms of travel. The available evidence does not permit an

estimation of actual risk...“

3%(1,0-8,7)

0%(0-3,1)Phlebitis

0%(0-3,2)

10%(4,8-16,0)

DVT(All asymptomatic)

StockingNo stocking

All: D-Dimer negative !

� Jede Reise über mehrere Stunden in sitzender Position bei jedermann

•Empfehlung:

•Bewegungsübungen

•Flüssigkeitsaufnahme (>0,25l/2h)

•Keine Schlaf-, Beruhigungsmittel

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• Schwangerschaft /Postpartal-oder mindestens 2 Faktoren :

• Alter > 60• Klinisch relevante

Herzinsuffizienz• Thrombophilie /

Familienanamnese VTE• Varizen, CVI• Orale Kontrazeptiva, Hormon-

ersatztherapie• Übergewicht (BMI>30)• Exsikkation

EmpfehlungEmpfehlungEmpfehlungEmpfehlung::::

zusätzlichzusätzlichzusätzlichzusätzlich

• • • • WadenstrümpfeWadenstrümpfeWadenstrümpfeWadenstrümpfe KlasseKlasseKlasseKlasse I, I, I, I, beibeibeibeiCVI CVI CVI CVI KlasseKlasseKlasseKlasse IIIIIIII

•••• BesondereBesondereBesondereBesondere FälleFälleFälleFälle((((SchwangerschaftSchwangerschaftSchwangerschaftSchwangerschaft, , , , ThrombophilieThrombophilieThrombophilieThrombophilie): NMH): NMH): NMH): NMH

Mittleres Risiko

• Vorangegangene Vorangegangene Vorangegangene Vorangegangene ThromboThromboThromboThromboembolieembolieembolieembolie

•••• Karzinom oder schwere Karzinom oder schwere Karzinom oder schwere Karzinom oder schwere ErkrankungErkrankungErkrankungErkrankung

•••• Immobilisation der unteren Immobilisation der unteren Immobilisation der unteren Immobilisation der unteren ExtremitätExtremitätExtremitätExtremität

•••• Rezente Operation mit Rezente Operation mit Rezente Operation mit Rezente Operation mit hohem Thromboserisiko hohem Thromboserisiko hohem Thromboserisiko hohem Thromboserisiko

Empfehlung:Empfehlung:Empfehlung:Empfehlung:

zusätzlichzusätzlichzusätzlichzusätzlich

• NMH- s.c. vor Reiseantritt

Bei Rundreisen 1x/d

-”high risk dose”

Hohes Risiko

� Aspirin: kein Ersatz für NMH

� Venotrope Medikamente: kein antithrombotischer Effekt, eventuell antiödematöser Effekt (Travellers ankle, „jet-leg“)

� Besondere Art der „Sitz-Thrombose“� Selten, eher bei Risiko Patienten � Aufgabe des Arztes:

seriöse Beratung,Risiko-Einschätzung, dann:

-Generelle Maßnahmen-Wadenstrümpfe-Niedermolekulares Heparin

� Tollwut gibt es weltweit

� ein Tollwut-infiziertes, ansteckendes Tier muss nicht krank aussehen, um den Erreger zu übertragen

� Anstecken auch durch Belecken nicht intakter Haut oder Schleimhäute möglich

� Information und effektive Impfstoffe: prä-und postexpositionelle Prophylaxe

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�RingelspielRingelspielRingelspielRingelspiel

�AutoAutoAutoAuto

�AutobusAutobusAutobusAutobus

�EisenbahnEisenbahnEisenbahnEisenbahn

Aus: Jarisch R, Histamin-Intoleranz, Histamin und Seekrankheit; Tieme Verlag 2004, 153ff

�Schiffsreisen: 36%Schiffsreisen: 36%Schiffsreisen: 36%Schiffsreisen: 36%�Reisebuspassagiere: 43%Reisebuspassagiere: 43%Reisebuspassagiere: 43%Reisebuspassagiere: 43%

�SchiffeSchiffeSchiffeSchiffe

�FlugzeugeFlugzeugeFlugzeugeFlugzeuge

�RaumfahrtRaumfahrtRaumfahrtRaumfahrt

Häufigkeit:Häufigkeit:Häufigkeit:Häufigkeit:

�GähnenGähnenGähnenGähnen

�GesichtsblässeGesichtsblässeGesichtsblässeGesichtsblässe

�GesichtsschweißGesichtsschweißGesichtsschweißGesichtsschweiß

�SchwindelSchwindelSchwindelSchwindel

�ÜbelkeitÜbelkeitÜbelkeitÜbelkeit

�ErbrechenErbrechenErbrechenErbrechen

�Vermindeter SpeichelflußVermindeter SpeichelflußVermindeter SpeichelflußVermindeter Speichelfluß


„„„„ClassicalClassicalClassicalClassical sensorysensorysensorysensory mismatchmismatchmismatchmismatch theorytheorytheorytheory“ “ “ “ bzw.bzw.bzw.bzw.

„„„„SubjectiveSubjectiveSubjectiveSubjective verticalverticalverticalvertical conflictconflictconflictconflict modelmodelmodelmodel“:“:“:“:

Übelkeit tritt dann auf, wenn eine Übelkeit tritt dann auf, wenn eine Übelkeit tritt dann auf, wenn eine Übelkeit tritt dann auf, wenn eine Diskrepanz zwischen Diskrepanz zwischen Diskrepanz zwischen Diskrepanz zwischen erwartenden erwartenden erwartenden erwartenden und und und und tatsächlich tatsächlich tatsächlich tatsächlich eintretenden Ereigniseintretenden Ereigniseintretenden Ereigniseintretenden Ereignis nichtnichtnichtnicht

übereinstimmt.übereinstimmt.übereinstimmt.übereinstimmt.

MissinformationMissinformationMissinformationMissinformation im Gehirnim Gehirnim Gehirnim Gehirn


�Histaminerges Neuronensystem Histaminerges Neuronensystem Histaminerges Neuronensystem Histaminerges Neuronensystem ––––motion sickness motion sickness motion sickness motion sickness

�Acetylcholinerges Neuronensystem Acetylcholinerges Neuronensystem Acetylcholinerges Neuronensystem Acetylcholinerges Neuronensystem ––––GewöhnungGewöhnungGewöhnungGewöhnung

Zum Histaminabbau ist Vitamin C nötig;Zum Histaminabbau ist Vitamin C nötig;Zum Histaminabbau ist Vitamin C nötig;Zum Histaminabbau ist Vitamin C nötig;VitaminVitaminVitaminVitamin----CCCC----MangelMangelMangelMangel begünstigt das Entstehen begünstigt das Entstehen begünstigt das Entstehen begünstigt das Entstehen einer Seekrankheit.einer Seekrankheit.einer Seekrankheit.einer Seekrankheit.


Histamin:Histamin:Histamin:Histamin:Abbau Abbau Abbau Abbau im Gehirn bzw.im Gehirn bzw.im Gehirn bzw.im Gehirn bzw.Freisetzung/ProduktionFreisetzung/ProduktionFreisetzung/ProduktionFreisetzung/Produktion verhindertverhindertverhindertverhindert

zBzBzBzB. durch . durch . durch . durch AntihistiaminikaAntihistiaminikaAntihistiaminikaAntihistiaminika((((DimenhydrinatDimenhydrinatDimenhydrinatDimenhydrinat ((((VertirosanVertirosanVertirosanVertirosan®); ®); ®); ®); CinnarizinCinnarizinCinnarizinCinnarizin((((StutgeronStutgeronStutgeronStutgeron®)), die meisten Medikamente ®)), die meisten Medikamente ®)), die meisten Medikamente ®)), die meisten Medikamente gegen Seekrankheit.gegen Seekrankheit.gegen Seekrankheit.gegen Seekrankheit.


�Bestimmte Bestimmte Bestimmte Bestimmte MedikamenteMedikamenteMedikamenteMedikamente ((((NaloxonNaloxonNaloxonNaloxon, , , , ErythromycinErythromycinErythromycinErythromycin) verstärken Symptome.) verstärken Symptome.) verstärken Symptome.) verstärken Symptome.

�Alternative Maßnahmen haben keinen Effekt Alternative Maßnahmen haben keinen Effekt Alternative Maßnahmen haben keinen Effekt Alternative Maßnahmen haben keinen Effekt (Akupunktur,…), (Akupunktur,…), (Akupunktur,…), (Akupunktur,…), …..ABER ….. die …..ABER ….. die …..ABER ….. die …..ABER ….. die PlaceboratePlaceboratePlaceboratePlaceboratebei Medikamenten liegt bei bei Medikamenten liegt bei bei Medikamenten liegt bei bei Medikamenten liegt bei 30%30%30%30%!!!!

�HistaminHistaminHistaminHistamin----SpiegelSpiegelSpiegelSpiegel sinkt im sinkt im sinkt im sinkt im SchlafSchlafSchlafSchlaf gegen gegen gegen gegen NULLNULLNULLNULL, , , , bei beginnender Übelkeit hat Schlaf einen bei beginnender Übelkeit hat Schlaf einen bei beginnender Übelkeit hat Schlaf einen bei beginnender Übelkeit hat Schlaf einen positiven Effekt.positiven Effekt.positiven Effekt.positiven Effekt.


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�Optische ReizeOptische ReizeOptische ReizeOptische Reize: in Fahrtrichtung und mittschiffs : in Fahrtrichtung und mittschiffs : in Fahrtrichtung und mittschiffs : in Fahrtrichtung und mittschiffs sitzensitzensitzensitzen

�Histaminarme Histaminarme Histaminarme Histaminarme Ernährung (Ernährung (Ernährung (Ernährung (Verzicht auf histaminreiche Verzicht auf histaminreiche Verzicht auf histaminreiche Verzicht auf histaminreiche Nahrungsmittel wie RotNahrungsmittel wie RotNahrungsmittel wie RotNahrungsmittel wie Rot---- und Weißwein, Bier, Salami, und Weißwein, Bier, Salami, und Weißwein, Bier, Salami, und Weißwein, Bier, Salami, Hartkäse, DosenHartkäse, DosenHartkäse, DosenHartkäse, Dosen----Thunfisch, Tomaten, Schokolade)Thunfisch, Tomaten, Schokolade)Thunfisch, Tomaten, Schokolade)Thunfisch, Tomaten, Schokolade)

�Vitamin CVitamin CVitamin CVitamin C: Kautabletten, mind. 2 Gramm: Kautabletten, mind. 2 Gramm: Kautabletten, mind. 2 Gramm: Kautabletten, mind. 2 Gramm

�Ausreichend Ausreichend Ausreichend Ausreichend SchlafSchlafSchlafSchlaf

�ProphylaktischProphylaktischProphylaktischProphylaktisch Stunden (ideal 1 Woche)Stunden (ideal 1 Woche)Stunden (ideal 1 Woche)Stunden (ideal 1 Woche) VOR VOR VOR VOR Fahrtantritt Cinnarizin Fahrtantritt Cinnarizin Fahrtantritt Cinnarizin Fahrtantritt Cinnarizin (Stutgeron®)(Stutgeron®)(Stutgeron®)(Stutgeron®) 1111----2 mal tägl. 2 mal tägl. 2 mal tägl. 2 mal tägl.


� akute Höhenkrankheit

� Höhenhirnödem� Höhenlungenödem

◦ erreichte Höhe◦ Schlafhöhe◦ Aufstiegsgeschwindigkeit◦ (körperl. Belastung)

� … ab 2500 m möglich� ev nach 1-2 Tagen Besserung

� Kein Einfluss von: ◦ Rauchen◦ Trainingszustand◦ Alter (nur Kinder anfälliger)

� Zu rascher Aufstieg

� Überanstrengung� Alkohol

� Flüssigkeits- und Mineralmangel

� Vermehrte Ausscheidung („Höhendiruese“)

� Infekte (Zahnherde!)� Schlafmittel

� Kopfschmerz

� Übelkeit� Appetitlosigkeit

� Leistungsabfall

� Ödeme� Beschleunigter Ruhepuls (>20%)

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� Abnehmender Luftdruck mit zunehmender Höhe, Sauerstoff-Partialdruck vermindert

� Hypoxische pulmonale Vasokonstriktion ◦ – Flüssigkeit tritt leichter aus◦ - verringerte Sauerstoffaufnahme

� Atemzentrum durch CO-Gehalt im Blut gesteuert, CO-Gehalt bei abnehmendem Luftdruck nicht höher◦ - körpereigene Regulationsmechanismen gestört

� Hyperventilation ◦ - respirator. Alkalose

� Dehydratation ◦ - Nierenfunktion gestört, keine metabol. Kompensation der Alkalose

� …. Kompensationsmechanismen, für bessere Sauerstoffversorgung

� … neurohumorale und hämodynamische Regulation:◦ erhöhte Hirndurchblutung, ◦ Permeabilitätsänderung der Blut- Hirn-

Schranke ◦ Hirnödemerhöhter Schädelinnendruck

� Aufstieg abbrechen� Nachtruhe abwarten� Kopfschmerzen (sprechen nicht auf „normle“

Schmerzmittel an): zB. Ibuprofen 600mg� Azetazolamid (Diamox®) einmal täglich

Bei Verschwinden der Symptome am nächsten Morgen kann der Aufstieg langsam fortgesetzt werden.

� nichtkardiales Lungenödem, dabei kommt es zu pulmonaler Hypertension (Genese vermutl. multifaktoriell)

� Symptome:◦ zunächst trockener Husten -> blasig, feuchter (

evtl. blutiger) Husten◦ Ruhedyspnoe, ◦ Tachypnoe, ◦ Tachykardie, ◦ Zyanose, ◦ Rasselgeräusche

� Meist erst 2-4 Tage nach Erreichen von Höhen oberhalb von 2500 m

� Männer häufiger betroffen als Frauen� Risikofaktoren: ◦ körperliche Belastung, ◦ virale Atemwegsinfekte,

◦ individuelle Disposition, ◦ erhöhter pulmonaler Druck

� SOFORTIGER Abstieg UNABDINGBAR

� Warten auf gleicher Höhe GEFÄHRLICH (auch nicht zur Übernachtung, dann ist nächtlicher Abstieg vorzuziehen)

� Abstieg immer in Begleitung, weil häufig auch psychische Beeinträchtigung

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� Konstante, schwere Kopfschmerzen� retinale Blutungen� Schwere Übelkeit, Erbrechen� Rapider Leistungsabfall� Atemnot in Ruhe� Herzjagen� Schlaflosigkeit� Schwindel, Gangunsicherheit� Benommenheit� Ausscheidung von dunklem Harn� Reduzierte Harnmenge (< 0.5l pro Tag)

zwischen ersten Symptomen und

Koma liegen u.U. nur 12 h

� Verwirrtheit

� Schwere Atmung in Ruhe� Unstillbarer Husten

� Rasselnde Atmung

� Bläuliche Verfärbung der Lippen� Fehlende Harnproduktion

� ABSOLUTE LEBENSGEFAHR!!� Absolute Priorität: sofortiger Abstieg oder

besser Abtransport, wenn auch nur um einige hundert Höhenmeter

� Ergänzend/überbrückend Stabilisierung: ◦ Sauerstoff: 3000l für 12h◦ Verbess. des Sauerstoffangebots der Gewebe: zB.

Adalat® bei LÖ◦ Behandl. Des Hirn- oder Lungenödems:

Dexamethason (Fortecortin®)◦ „hyperbare Kammer“ für den Abtransport:

aufblasbarer Rettungssack zB. von Certec oder Treksafe (simuliert Abstieg)

Tauchen

Journal of Travel MedicineJournal of Travel MedicineJournal of Travel MedicineJournal of Travel MedicineVolume 20, Issue 5, pages 289-295, 29 JUL 2013 DOI: 10.1111/jtm.12059

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jtm.12059/full#jtm12059-fig-0001

132 Freizeit-Taucher, Ankara

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Journal of Travel MedicineJournal of Travel MedicineJournal of Travel MedicineJournal of Travel MedicineVolume 20, Issue 5, pages 289-295, 29 JUL 2013 DOI: 10.1111/jtm.12059

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jtm.12059/full#jtm12059-fig-0001

� Asthma� COPD� Pneumothorax

� Hypertonie� Koronare Herzerkrankung� Herzrhythmusstörungen� Vitien� Intrakardiale Rechts-Links-Shunts� Z.n.Venenthrombose

� Trommelfellperforation� u.U. gehörverbessernde Operationen/

Implantate� Störungen vom Gleichgewichtsorgan

� Fehlsichtigkeit� Netzhautablösung� Glaukom� Katarakt� St.p. refraktärer Chirurgie

� Hyperlipidämie und Adipositas� Diabetes mellitus

� Bandscheibenvorfälle

� Epilepsie� Psychische Störungen

� Schwangerschaft

� Absolute Druckveränderung ist linear zur Tauchtiefe

� Cave: relative relative relative relative Druckzunahme:Bei 10 m Wassertiefe hat sich der

Umgebungsdruck bereits verdoppelt:10 m10 m10 m10 m Wassertiefe : 2 bar2 bar2 bar2 bar

� Boyle und MariotteBoyle und MariotteBoyle und MariotteBoyle und Mariotte: p x V= konstant� DaltonDaltonDaltonDalton: Gesamtdruck eines Gasgemische =

Summe der Partialdrücke� HenryHenryHenryHenry: Die in einer Flüssigkeit gelöste

Gasmenge ist direkt proportional zum Partialdruck des Gases und abhängig vom Löslichkeitskoeffizienten des Gases für die jeweilige Flüssigkeit. ( bei konstanter Temperatur)

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� Immersion: Eintauchen des Körpers in Flüssigkeit.

� Herz: vermehrte Füllung der Lungengefäße und des rechten Herzens, Erhöhung des Druckes vor allem im rechten Vorhof, Vergrößerung des enddiastolischen Volumens im rechten Vorhof

� Taucherdiurese

� Essoufflement – Kurzatmigkeit, kann bis zu CO2-Vergiftung führen

� Stickstoff (inertes Gas): narkotische Potenz �Inertgasnarkose „TiefenrauschTiefenrauschTiefenrauschTiefenrausch“ !Nitrox (Nitrogen, Oxygen)

� HaldaneHaldaneHaldaneHaldane‘sches Gesetz Gesetz Gesetz Gesetz � Stickstoffelimination langsamer als Aufnahme

� effektive Tiefeeffektive Tiefeeffektive Tiefeeffektive Tiefe

� PaulPaulPaulPaul---- BertBertBertBert----EffektEffektEffektEffekt: toxische Wirkung vom Sauerstoffauf das ZNS.

http://www.gtuem.org/986/tauchmedizin/deko-krankheit

BarotraumenBarotraumenBarotraumenBarotraumen: während des Abtauchens� Auge: Hyposphagma� Aussenohr: Verschluss des Gehörgangs� Innenohr: Tubenbelüftungsstörung� Nasennebenhöhlen: Schleimhautschwellung� Lunge: Luftanhalten� Zähne: Karies

http://www.gtuem.org/986/tauchmedizin/deko-krankheit

� Beim AbAbAbAbtauchen: Erhöhung des Umgebungsdruckes und (DaltonDaltonDaltonDalton‘ sches Gesetz ) auch der Partialdrücke �Diffusionsgradient in Richtung Gewebe =>Aufsättigung des Gewebes ( HenryHenryHenryHenry)

� Beim AufAufAufAuftauchen: Gegenteil �Gasblasenbildung

� ÜbersättigungtoleranzÜbersättigungtoleranzÜbersättigungtoleranzÜbersättigungtoleranz

� Verschluss �Strukturschädigungen� Fremdoberfläche � Aktivierung der

Gerinnung, enzymatische und inflammatorische Prozesse

� Ziel der Therapie: rasche Elimination des Stickstoffes und Auflösung der Gasblasen

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� „Dekokrankheit“- Typ I:

� Meist zeitl. Latenz, langsam progredient� fleckig-marmorierte Haut, Pruritus:

„Taucherflöhe“„Taucherflöhe“„Taucherflöhe“„Taucherflöhe“� schmerzhaft geschwollene Lymphknoten� schmerzhafte Schwellung der Brüste� BendsBendsBendsBends ( Muskel-und Gelenksschmerzen)

„Dekokrankheit“- II:

� zusätzlich neurologische u/o pulmonale Symptomatik

� gleich nach dem Auftauchen: retrosternale Schmerzen, flache, rasche Atmung, typische trockene Hustenattacken: ChokesChokesChokesChokes

� StaggersStaggersStaggersStaggers: : : : Nystagmus, Hörverlust und Tinnitus

� ( DD: Barotrauma vom Innenohr)

� während, oder Sekunden bis Minuten nach dem Tauchgang

� durch Überdehnung der Lunge� ( willentliches Luftanhalten, Air-trapping-

Mechanismen)

� Symptome entsprechen einem akuten Koronarsyndrom, akutem Schlaganfall, oft Krampfanfälle, akutes Nierenversagen.

� Sicherung der VitalfunktionenVitalfunktionenVitalfunktionenVitalfunktionen, Lagerung� Sofort: normobare SauerstoffSauerstoffSauerstoffSauerstoffgabe � Eigen- oder Fremdanamnese� Neurologischer Status, Auskultation der

Lungen� Infusionstherapie� evtl.: Blasenkatheter� möglichst erschütterungsfrei, Tiefflug� HBO (hyperbare Sauerstofftherapie)� NICHT: Acetylsalicylsäure, Heparin,

Corticosteroide

WH: neurologischer Status, Thoraxröntgen (b.Vd.a. Lungen-Barotrauma),

evtl.: Blasenkatheter, Pleura-Drainage, Parazentese.Endotrachealtubus-Cuff kontrollierengute Hydrierung, Notarzt-/ Intensivtransportprotokoll

BehandlungstabellenBehandlungstabellenBehandlungstabellenBehandlungstabellen:US Navy Treatment Table 6, 5, Problemwundenschema-Abstände zwischen den Behandlungen: höchstens24h, höchstens 2 Behandlungen innerhalb 24 h.Ende: nach vollständiger und anhaltender

Symptomfreiheit.

� Reduzierte Druckbedingungen � Andere Zeit-und Klimazone

� Thromboseprophylaxe aus tauchmedizinischer Sicht unbedenklich

� Es gibt bislang keine verlässliche Untersuchung wie lange die Zeit, die zur Entsättigung notwendig ist, definitiv sein soll.

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� Nesselverletzungen� Stichverletzungen� Bissverletzungen� Schnittverletzungen� Quetschungen� Elektrische Schläge

� Nahrungsgifte

Prophylaxe:� Nichts angreifen� Sorgfältig tarieren� Tauchanzüge� Bei „Jellyfish Alert“ nicht ins Wasser

Maßnahmen bei Verletzungen:EigenschutzVerletzten aus der Gefahrenzone bringenVitalfunktionen überwachen, flach lagern, Sauerstoff,

Flüssigkeit, Wärme-u. Kälteschutz.

� A) Tiere, die giftig sind: Kugelfisch

� B) Tiere, die giftig werden:

Raubfische (am Ende der Nahrungskette)

Algen (meist Kieselalgen oder Dinoflagellaten)

� Muschelvergiftungen: Muschelvergiftungen: Muschelvergiftungen: Muschelvergiftungen: während „„„„redredredred tidestidestidestides“, “, “, “, Dinoflagellaten, die SaxitoxinSaxitoxinSaxitoxinSaxitoxin produzieren

� TetrodotoxischeTetrodotoxischeTetrodotoxischeTetrodotoxische Vergiftungen: Kugelfisch

� ScombroidScombroidScombroidScombroid---- oder Histaminoder Histaminoder Histaminoder Histamin Vergiftungen: verdorbener Fisch mit rotem Muskelfleisch: Thunfisch, Makrelen: Ikz 10 min-2h

� CiguateraCiguateraCiguateraCiguatera----VergiftungVergiftungVergiftungVergiftung

� Verzehr tropischer Riff-Fische� Hitzestabile Toxine von Dinoflagellaten� In Nahrungskette über herbivore Fische in

karnivoren Fischen angereichert� Ikz 1-6 h� Gastrointestinale Beschwerden� Dann neurologische Erscheinungen:

Dysästhesien häufig perioral, aber auch an Extremitäten

� Typisch: kalt-warm-umkehr� Schwere Fälle Atemlähmung

� Therapie: 20%iges Mannotil 250 ml über 30 min, ev. Wiederholen

� Wirksamkeit fraglich� Unbehandelt Sensibilitätsstörungen über

Monate, letztendlich aber immer reversibel

Häufige Gesundheitsstörungen in der Reisemedizin ... · 27.05.2014 1 Mag. Dr. Maria...

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