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Human FactorsWie der Mensch zu Fehlern beiträgt –

auch im Fallschirmsport.

Der Faktor MenschDefinition

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Human Factors im Fallschirmsport– Wie der Mensch zu Fehlern beiträgt

DFV INSiTA 2014

Felix Selent

• Menschliche Faktoren (Human Factors)

▫ “Die menschlichen Faktoren sind alle

physischen, psychischen und sozialen

Charakteristika des Menschen, insofern sie

unser Handeln in und mit soziotechnischen

Systemen beeinflussen oder beeinflusst werden

[…].“

Ein Beispiel aus der Praxis…

• FF-Sprung mit Instruktor

▫ Sprungauftrag: Stabil

sitzen und anfliegen

▫ Separation bei 1500 m

mittels Rückentrack

▫ Schirmöffnung bei 1000 m

• Bei 1000 m zeigte sich

folgendes Bild:

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Felix Selent

< 20 m

Ein Beispiel aus der Praxis…Was war geschehen?

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Felix Selent

• Entscheidungsfindung (bzw. Wahrnehmung)▫ Seitwärtssalto kurz vor Separationshöhe

• Ablenkung▫ Instruktor schaute weiter zu, anstatt Distanz zu

schaffen

• Mangel praktischer Fähigkeiten▫ Keine Vorerfahrung über Rückentracken seitens des

Frischlizenzlers

Der Faktor MenschGeschichtliche Entwicklung

• 1970er fiel Zunahme an Zwischenfällen in

Luftfahrt auf

▫ Trotz immer sicherer Technik

• Forschungsgruppe (NASA, Universität Houston)

ermittelte folgende Erkenntnisse:

▫ Menschen machen Fehler (Faktor Mensch)

▫ Verkettung von Fehlern führt zu Unfällen

• Beginn des Crew-Resource-Management

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DFV INSiTA 2014

Felix Selent

Der Faktor MenschGeschichtliche Entwicklung

• 1970er fiel Zunahme an Zwischenfällen in

Luftfahrt auf

▫ Trotz immer sicherer Technik

• Forschungsgruppe (NASA, Universität Houston)

ermittelte folgende Erkenntnisse:

▫ Menschen machen Fehler (Faktor Mensch)

▫ Verkettung von Fehlern führt zu Unfällen

• Beginn des Crew-Resource-Management

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DFV INSiTA 2014

Felix Selent

Wie hoch ist der Anteil des sogenannten Faktor Mensch bei

Fehlern?

ca. 75 %

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Felix Selent

Fehler- und Sicherheitskultur

Kommunikation Entscheidungs

-findung

Persönlichkeit

Situative

WahrnehmungManagement

von Aufgaben

Der Faktor MenschThemenschwerpunkte

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Felix Selent

Ich und mein TeamDie Persönlichkeit

Anlagen

Angeborene bzw. frühkindlich

erworbene Charakteristika

Beispiel:

Kampf-, Panik- und

Fluchtverhalten

Verhaltensweisen

Umgebungsabhängige Rollen zzgl.

Vor- und Nachteilen

Beispiel:

Unterschiedliches Verhalten

gegenüber Mitmenschen

Einstellung

Veränderbarer Anteil unserer

Persönlichkeit

Beispiel:

Selbstgefällig- bzw.

Unverwundbarkeit

Tagesform

Durch Psyche und Physis

beeinflusste Charakteristika

Beispiel:

24-Std-Schlafmangel wirkt sich wie

ca. 1‰ Blutalkoholgehalt aus

Ich und mein TeamWas man tun kann

• Kenne deine Grenzen und nehme sie ernst

▫ Welche Risiken bin ich bereit einzugehen? Was

bin ich bereit über meine Grenzen hinaus zu

wagen?

• Übernimm Verantwortung

▫ Für sich selbst und weitere im Team, Load, usw.

• Bleibe beharrlich

▫ Ungewöhnliche Situationen hinterfragen

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DFV INSiTA 2014

Felix Selent

Ich und mein TeamWas man tun kann

• Kenne deine Grenzen und nehme sie ernst

▫ Welche Risiken bin ich bereit einzugehen? Was

bin ich bereit über meine Grenzen hinaus zu

wagen?

• Übernimm Verantwortung

▫ Für sich selbst und weitere im Team

• Bleibe beharrlich

▫ Ungewöhnliche Situationen hinterfragen

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DFV INSiTA 2014

Felix Selent

Stimmst du dieser Aussage zu?

Auch übermüdet bin ich in der Lage, in kritischen Situationen

effektiv zu handeln?

Piloten Ärzte

26% 70%

Situative WahrnehmungWenn da nicht unser Gehirn wäre…

• Aufmerksamkeitstest

▫ Wie viele „F“ kommen im folgenden Text vor?

FINISHED FILES ARE THE RE-

SULT OF YEARS OF SCIENTIF-

IC STUDY COMBINED WITH THE

EXPERIENCE OF YEARS

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Human Factors/Crisis Resource Management

Felix Selent, EEMS-P

Stand 01.2014

Situative WahrnehmungWenn da nicht unser Gehirn wäre…

• Aufmerksamkeitstest

▫ Wie viele „F“ kommen im folgenden Text vor?




EXPERIENCE OF YEARS

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Human Factors/Crisis Resource Management

Felix Selent, EEMS-P

Stand 01.2014




EXPERIENCE OF YEARS

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Felix Selent

Situative WahrnehmungAnzeichen drohenden Wahrnehmungsverlustes

• Ungewohnte Situation Fehlende Handlungsmuster, z.B. unerfahrener

Springer im großen Trackdive Informationen ergeben im Kontext keinen Sinn

Verwirrung bei z.B. unzureichender Erläuterung eines Sprungauftrages

Verlangsamung der eigenen Gedanken Entscheidungsbereitschaft und Kommunikation sind

verlangsamt Flucht in bekannte, aber unangebrachte

Handlungen Bsp. Bauchlage bei instabilem FF-Sprung

• Know your equipment

▫ Umfeld wie technisches Equipment

▫ Bsp. Kill-line

• Vier-Augen-Prinzip (Cross-Check)

▫ Bei z.B. Überprüfung des Gurtzeuges

• Aufmerksamkeit bewusst lenken

▫ Perspektivwechsel

▫ Bei Anzeichen drohender Fehler beharrlich

bleiben und Klärung suchen (im Team)

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Felix Selent

Situative WahrnehmungFür die Praxis…

• Know your equipment

▫ Umfeld wie technisches Equipment

▫ Bsp. Kill-line

• Vier-Augen-Prinzip (Cross-Check)

▫ Bei z.B. Überprüfung des Gurtzeuges

• Aufmerksamkeit bewusst lenken

▫ Perspektivwechsel

▫ Bei Anzeichen drohender Fehler beharrlich

bleiben und Klärung suchen (im Team)

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DFV INSiTA 2014

Felix Selent

Situative WahrnehmungFür die Praxis…

Wenn scheinbar nichts mehr hilft: K.I.S.S.

Keep It Simple and Stupid

Weniger ist viel zu oft mehr!

KommunikationEin Beispiel: Kausalkette nach Lorenz

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Felix Selent

„Gedacht ist noch nicht gesagt,

gesagt ist noch nicht gehört,

gehört ist noch nicht einverstanden,

Einverstanden ist noch nicht angewandt. […]“

Persönlichkeit

Gesamtsituation

Beziehung

Tagesform

KommunikationFür die Praxis…

• Gemeinsame Sprache verwenden

▫ Vermeidung fachspezifischer Ausdrücke (je nach

Empfänger)

• Kommunikationskreislauf

▫ Rückmeldung des Empfängers darüber, was

verstanden wurde

• Sage, was du tust und tue, was du sagst!

▫ Fliege den Plan! (Siehe Eingangsbeispiel)

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Felix Selent

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DFV INSiTA 2014

Felix Selent

• Kritische Situationen (gerade in Risikoumgebungen) verfügen über eine hohe Eigendynamik

• Erschwert durch zum Beispiel:▫ Leistungs- und Zeitdruck

▫ Widrige Umweltbedingungen

▫ Mangelnde Ressourcen

▫ Nicht ausreichende Informationen

• Fakt ist: Fehlentscheidungen können letale Folgen haben

Management von AufgabenSichere Entscheidungen in kritischen Zeiten

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Felix Selent

• Kritische Situationen (gerade in Risikoumgebungen) verfügen über eine hohe Eigendynamik

• Erschwert durch zum Beispiel:▫ Leistungs- und Zeitdruck

▫ Widrige Umweltbedingungen

▫ Mangelnde Ressourcen

▫ Nicht ausreichende Informationen

• Fakt ist: Fehlentscheidungen können letale Folgen haben


!Entscheidungen sind auf

Grund von Fakten, nicht

Mutmaßungen, zu treffen.

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DFV INSiTA 2014

Felix Selent

• Kritische Situationen erwarten und vorausschauend planen▫ Wie lautet unser Plan B?

• Briefing ▫ Umfang der Situation angepasst, denn:

„Proper Preflight Planning Prevents Poor Performance.“ (6 P-Regel)

• Verfügbare Ressourcen nutzen▫ z.B. Technische: Dytter

▫ Merkhilfen: z.B. TAPE


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DFV INSiTA 2014

Felix Selent

• Kritische Situationen erwarten und vorausschauend planen▫ Wie lautet unser Plan B?

• Briefing ▫ Umfang der Situation angepasst, denn:

„Proper Preflight Planning Prevents Poor Performance.“ (6 P-Regel)

• Verfügbare Ressourcen nutzen▫ z.B. Technische: Dytter

▫ Merkhilfen: z.B. TAPE


Sicherheits- und FehlerkulturEin Beispiel

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Felix Selent

• Ein Zweier-RW verläuft bis zur Öffnungshöhe von 1.200 m normal. Ein Springer öffnet wie geplant und beobachtet den zweiten, welcher bis zum Aufprall Probleme mit seiner Ausrüstung hat.

• Der getötete Springer erreichte den Sprungplatz während eines Standby für unerfahrene Springer (zu hoher Wind). Eine Gruppe erfahrener Springer vom Personal und ein Tandem waren in dem vorhergegangenen Load.

• Während der Manifestangestellte dem Tandem bei der Landung behilflich war, nahm der Springer ein Leihgurtzeug und bestieg das Flugzeug.

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Sicherheits- und FehlerkulturEin Beispiel

• Das Hand Deploy des Gurtzeugs befand sich am Containerboden, aber der Springer war gewohnt, es am Beingurt zu haben.

• Untersuchungen zeigten, dass der Springer das Cut-away gezogen hatte, der Reservegriff aber an seinem Platz war. Das System war mit einem Öffnungsautomaten ausgerüstet, aber nicht eingeschaltet.

Frage: Fehler des Individuums oder Fehler des Systems?

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Sicherheits- und FehlerkulturWo liegt das Problem?

• Keine einheitliche Verpflichtung zur Erhöhung

der Sicherheit

▫ Fehlendes Verständnis und Bereitschaft

systematischen Umgangs mit Fehlern

▫ Stattdessen sog. Theorie des Einzelversagens

(culture of blame)

• Gegenteil Luftfahrt bzw. -Rettung (JAR-OPS 3)

• Auftreten von Fehlern akzeptieren

▫ Natürlich Konstante menschlicher

Leistungserbringung

• Verpflichtung zur Steigerung der Sicherheit

▫ Setzt Bereitschaft aller Beteiligten voraus

• Änderung der Sichtweise

▫ Weg von Theorie des Einzelversagens

▫ Einbeziehung kommender Generationen

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Sicherheits- und FehlerkulturWas das System tun kann

Fazit

• Um es vereinfacht zu sagen, stellt der Mensch

ein Risiko dar

▫ Für sich selbst und in seinem Wirkungsbereich

Beteiligte

• Ein Risiko, das allerdings minimiert werden

kann

▫ Systemorientierter Ansatz: die Verhinderung von

Fehlern liegt nicht nur in der Verantwortung des

Einzelnen

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Felix Selent

AnhangDer Faktor Mensch am Beispiel dreier Ereignisse:

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Felix Selent

Flugunglück Teneriffa

(1977)

Fehler:

Kommunikation

Zeitdruck

583 Todesopfer

Untergang der Costa

Concordia (2012)

Fehler:

Kompetenzillusion

Hierarchie

32 Todesopfer

Massenpanik Loveparade

(2010)

Fehler:

Leistungsdruck

Stress

Normen bzw. Vorgaben

21 Todesopfer

• Badke-Schaub, P; Hofinger, G; Lauche, K (2008): Human Factors: Die menschlichen Faktoren und die Disziplin Human Factors. In: Lauche, K. et al (Hrsg.): Human Factors: Psychologie sicheren Handelns in Risikobranchen. Heidelberg. Springer Verlag: S. 4 – 18

• Böttiger, BW; Scholz, J; Sefrin, P; Dörges, V (2012): Notfallmedizin. Georg Thieme Verlag. Stuttgart. 3. Auflage, S. 559 – 563

• Helmreich, R.L., & Merritt, A.C. (1998). Culture at work in aviation and medicine: National, organizational, and professional influences. Brookfield, VT: Ashgate

• Koppenberg, J; Henniger, M; Gausman, P; Rall, M (2011): S. 249 – 254

• Marx, D; Richter, Linda (2013): Faktor Mensch – Sicheres Handeln in kritischen Situationen. MEDI-LEARN Verlag GbR. Ottendorf

• Rall, M; Gaba, DM (2005): Human performance and patient safety. In: Miller, R. (Hrsg.): Miller’s Anesthesia. Philadelphia: S. 3021 – 3072

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AnhangÜbersicht der Quellen

Unter folgender E-Mail-Adresse stehe ich gerne

für jegliche Fragen zur Verfügung:

felix.selent[at]googlemail[dot]com

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AnhangKontakt

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