Husten: Abklärung und Behandlung...•Akut: Bis 3 Wochen •Subakut: 3-8 Wochen •Chronisch: > 8...

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Husten: Abklärung und Behandlung PD Dr. Ladina Joos Zellweger Pneumologie FMH St. Claraspital Basel

Transcript of Husten: Abklärung und Behandlung...•Akut: Bis 3 Wochen •Subakut: 3-8 Wochen •Chronisch: > 8...

  • Husten: Abklärung

    und Behandlung

    PD Dr. Ladina Joos Zellweger

    Pneumologie FMH

    St. Claraspital Basel

  • Husten ist...

    • Häufig

    • Ansteckend

    • Schlecht für die Lebensqualität

    • Stigmatisierend

    • mit Komplikationen verbunden...

  • Komplikationen des Hustens

    • Rippenfrakturen

    • Hustensynkopen Verletzungen

    • Muskelläsionen

    • Pneumothorax

    • Gefässrupturen

    • Urininkontinenz

    • Gastrooesophagealer Reflux

  • Aber...

    • ...Husten ist keine Krankheit, sondern ein

    lebenswichtiger Abwehrreflex

    – Schutz vor Aspiration

    – Befreiung der Atemwege von Sekret etc.

    • Fehlen des Hustenreflexes oder schwacher

    Hustenstoss führen zu Aspirationspneumonie

  • Pathophysiologie

  • Trigger

    Reizschwelle

  • Komplikationen des Hustens

    • Rippenfrakturen

    • Hustensynkopen Verletzungen

    • Muskelläsionen

    • Pneumothorax

    • Gefässrupturen

    • Urininkontinenz

    • Gastrooesophagealer Reflux

  • Definitionen

    • Akut: Bis 3 Wochen

    • Subakut: 3-8 Wochen

    • Chronisch: > 8 Wochen

    Produktiv nicht produktiv

  • Akuter Husten

  • Akuter Husten • Häufigster Konsultationsgrund beim Grundversorger

    • Durchschnittlich 2 Episoden/Jahr bei Erwachsenen, 7/y

    bei Kindern

    • Diagnostisch wenig herausfordernd

    – Akute Bronchitis: viral >> bakteriell

    – Akute Exazerbation Asthma/COPD

    – Pneumonie

  • Akute Bronchitis – Aetiologie

    • > 90% Viren: – Kinder: RS-, Adeno-, Coxsackie-, Echo-Viren

    – Erwachsene: Influenza und Parainfluenza, Adenovirus

    • < 10% Bakterien: – primär selten, häufiger als bakterielle Superinfektion: H. influenzae und S.

    pneumoniae

    • Andere Erreger: – Mycoplasma pneumoniae vor allem bei jungen Erwachsenen

    – Chlamydia pneumoniae

    – B. pertussis, Masern, Varizellen

    – Pilzinfektionen

  • Bronchitis - andere Aetiologien

    • Allergisch

    • Tabakrauch

    • Drogen: Cannabis, Heroin, Cocain

    • Umweltnoxen: Ozon, Schwefeldioxid

    • Arbeitsplatz: Ammoniak, Salzsäure,

    Nitrosegase

    • Strahlentherapie

  • Bronchitis - Differentialdiagnose

    • Pneumonie

    • Exposition exogene Noxen

    • Exazerbation COPD/Asthma

    • Kardial

    • Tbc

    • Bronchiektasen

    • Karzinom

    • Sarkoidose

  • Bronchitis – Differentialdiagnose

    bei Kindern

    • Fremdkörper

    • Pseudokrupp

    • Bronchiolitis

    • Epiglottitis

    • Erstmanifestation Asthma

  • Therapie

    • Symptomatisch

    – Bettruhe (?) und NSAR/Paracetamol

    – Antitussiva (Codein- oder Dextromethorphan) in

    Reserve

    – Mukolytika: kaum hilfreich

    – Hyperreaktives Bronchialsystem: Beta2-agonisten,

    Inhalative Steroide, Ipratropiumbromid

    • Antibiotika NICHT indiziert

  • Akute Bronchitis:

    Azithromycin oder Vitamin C?

    Evans et al, Lancet 2002

  • Antibiotika bei Akuter Bronchitis

    Tage mit eingeschränkter Aktivität

    Cochrane Database Syst Rev. 2004

  • Antibiotika bei Akuter Bronchitis

    „This review confirms the impression of clinicians that antibiotics may have some beneficial

    effects in acute bronchitis. However, some of the benefits are slight and may appear to be

    of questionable clinical significance. Furthermore, if we compare the number-needed-to-

    treat (NNT) for improvement in symptoms with the number-needed-to-harm (NNH) for

    adverse effects, it seems that the clinical benefits from antibiotics need to be balance

    against potential risks“

    Tage mit Husten

    Cochrane Database Syst Rev. 2004

  • Zusammenfassung akuter

    Husten

    • Extrem häufig, meist harmlos, selbstlimitierend

    • Meist viraler Infekt

    • Red flags: Schwere Allgemeinsymptome, Hämoptoe,

    V.a. Fremdkörperaspiration -> Diagnostik

    • Bei Rauchern COPD suchen!

    • Therapie: Symptomatisch, Antitussiva

    (Dextromethorphan), „Milch und Honig“

  • Subakuter Husten

    • Husten 3-8 Wochen

    • Oft im Anschluss an Infekt („postviral“)

    • An Bordetella pertussis denken

    (Keuchhusten, Erbrechen)

    • Ansonsten symptomatische Therapie

    (Inhalation Betaagonisten/Steroide –

    Therapiedauer begrenzen!)

    • Reflux ev. behandeln

  • Pertussis

    • Bordetella pertussis: kleine Gram-neg.

    Stäbchen

    • Hochansteckend (Tröpfchen), 7-14d

    Inkubationszeit, gefährlich für Säuglinge

    • 60-370/100000 Fälle pro Jahr in CH

    • „100-Tage Husten“ in 3 Phasen

    – Stadium catarrhale (2 Wo, grippaler Infekt,

    ansteckend!)

    – Stadium convulsivum (2-6 Wo, Keuchhusten,

    Erbrechen)

    – Stadium decrementi (3-6 Wo, abnehmende Sy)

  • Pertussis

    • Diagnostik:

    – PCR vom Nasopharynxabstrich

    – Kultur: Goldstandard, aber geringe Sensitivität

    – Serologien zur Frühdiagnostik ungeeignet, Tests nicht

    standardisiert, Konfusion bei St.n. Impfung

    • Therapie:

    – Makrolide für 2 Wochen (zB Clarithromycin 2x250mg), nur

    im Frühstadium wirksam!

    • Impfung: Im Kindesalter (Komb mit dT), neu bei

    Jugendlichen, Auffrischimpfung im Erwachsenenalter

    (25-29J), Risikogruppen (Säuglingskontakt,

    Schwangere)

  • Chronischer Husten

  • Epidemiologie

    • Ca. 10% der erwachsenen Bevölkerung leidet

    an chronischem Husten

    • Risikofaktoren: Rauchen (Aktiv/Passiv),

    Wohnort (Feinstaubbelastung), Frauen,

    Übergewicht

    • SAPALDIA-Studie:

    Zemp E et al. AJRCCM 1999

  • Ursachen

    Häufig (>80%) • Nichtraucher

    – UACS/Post-nasal Drip

    – Asthma

    – Gastro-oesophagealer Reflux

    • Raucher

    – Chronische Bronchitis/COPD

    – Tracheobronchialkollaps

    Selten ACE-Hemmer

    Aspiration

    Bronchiektasen

    Bronchuskarzinom

    Herzinsuffizienz

    Interstitielle Pneumopathien

    Eosinophile Bronchitis

    postinfektiöser Husten

    psychogener Husten?

  • Fall 1: Frau JN, 1951, Hausfrau

    • Reizhusten seit 3 Jahren, subjektiv störend seit 6

    Monaten ohne bekannten Auslöser, Stressinkontinenz

    • Rezidivierende Infekte der oberen Luftwege, 2x Sinusitis

    in den letzten 4 Mte, chronische Rhinitis

    • Keine Dyspnoe, kein symptomatischer Reflux, SA bland,

    Nichtraucherin

    • PA: arterielle Hypertonie, Adipositas (BMI 31)

    wie weiter ?

  • Wie weiter ?

    • Thoraxröntgenbild ?

    • CT NNH +/- Thorax ?

    • HNO-Beurteilung ?

    • Lungenfunktion ?

    • Metacholinprovokationstest ?

    • Bronchoskopie ?

    • Obere Panendoskopie ? pH-Metrie ?

    • Empirische Therapie ?

  • Erweiterte Anamnese

    • Ex-raucherin seit 8 Jahren, ca. 10py

    • Antihypertensivum (AT II Antagonist)

    • Und jetzt?

  • Spirometrie

  • Spirometrie: „Fun & easy!“ L/Sec

    L

    L/Sec

    L

    L/Sec

    L

    L/Sec

    L

    L/Sec

    L

    Normal Asthma Emphysem

    Restriktion Extrath.

    Obstruktion

    Fixierte

    Stenose

  • Beurteilung der Fluss-Volumen-Kurve FEV1/FVC % (Tiffeneau)

    < 70% > 70%

    Obstruktion Restriktion Normal

    FVC < 80% Soll FVC > 80% Soll

    Schweregrad je nach FEV1 % Sollwert

    Leicht 80%

    Mittelschwer 50-80 %

    Schwer 30-50 %

    Sehr schwer < 30%

    Schweregrad je nach FVC %

    Sollwert

    Leicht 70-80%

    Mittelschwer 50-70 %

    Schwer < 50%

    Bronchodilatations-

    versuch

  • Verlauf

    • CT NNH:

    chronische

    Pansinusitis

    • Therapie: 1 Woche

    Xylometazolin, >8

    Wochen Nasonex-

    Spray

  • Upper airway cough syndrome

    (früher Post-nasal drip) • Häufigste Ursache des chronischen Hustens (ca.

    57%)

    • Reizung der Rezeptoren in Nase/Pharynx +- posteriore Rhinorrhoe

    • Symptome und klinische Befunde: – oft unspezifisch, Räusperreiz, Gefühl von Nasensekret im

    Rachen, chron. Rhinitis

    – Ev. Sekretstrassen pharyngeal

    • Diagnose – allergische und nicht-allergische Rhinitis

    – chronische Sinusitis

    – Kombination

  • UACS/PND: Therapie

    • Rhinitis

    – Abschwellende Nasentropfen (1 Woche)

    – Inhalative nasale Steroide (mind. 8 Wochen)

    – Ev. Antihistaminikum (sedierend/nicht sedierend)

    • Sinusitis

    – Ev Antibiotika

    – Inhalative nasale Steroide (mind. 8 Wochen)

    • Allergische Rhinitis

    – Antihistaminikum, inhalative nasale Steroide

  • Verlauf: 8 Wochen später

    • Hustet immer noch ...

    • ...hätte gelegentlich doch etwas saures

    Aufstossen...

    wie weiter ?

  • Abklärungsschritte

    • Diagnose ex iuvantibus mit

    Protonenpumpenblocker / H2-Blocker

    • Endoskopie

    • pH-Metrie

    • Erweitertes Labor

    • CT-Thorax

    • Helicobacternachweis

  • Kombinierte Ursachen

    • 1 Diagnose in ~30%!

    • Häufige Kombinationen

    – Asthma & UACS

    – Asthma & Reflux

  • Gastro-oesophagealer Reflux

    • Co-Existenz mit Husten sehr häufig

    • Mechanismus:

    – Mikro-Aspiration

    – Vagaler Reflex

    • oft keine typischen Symptome (ca. 75%!)

    – Räusperreiz, Heiserkeit

    – Husten, Engegefühl, „Asthma“

    • Husten kann zu GER führen

  • Gastro-oesophagealer Reflux

    • Diagnostik:

    – Endoskopie

    – 24h-pH-Metrie, Impedanzmessung

    • Sensitivität > 90%

    • Spezifität > 90%

    • -> gute Korrelation pH-Metrie/Endoskopie

    – Problem: auch nicht-saurer Reflux führt zu Husten

    • Empfehlung: Zuerst Probatorische Therapie

    • Ausnahme: Red flags (Erstmanifestation >50,

    Gewichtsabnahme, Anämie, unklare Schmerzen etc.)

  • Therapie GERD:

    Allgemeine Empfehlungen

    • Vermeiden üppiger, fettreicher

    Mahlzeiten (v.a. am Abend)

    • Das Kopfende des Bettes erhöhen

    • Übergewicht vermeiden oder

    reduzieren

    • Kohlensäurehaltige Getränke meiden

    • Vorsicht mit Kaffee und Alkohol

    • Saure Speisen und Getränke meiden

    • Das Rauchen einstellen

  • Therapie GERD

    • Allgemeine Empfehlungen (Merkblatt für Patienten

    zB. www.sge-ssn.ch):

    • Protonenpumpeninhibitor (20-40mg 2x tgl oder

    abends, Effekt erst nach 4-8 Wochen! Dosisreduktion

    nicht vergessen)

    • Ultima ratio: Fundoplicatio nach Nissen

    Therapie der GERD braucht Zeit, Geduld

    und Disziplin!

  • Zwischenanamnese

    • Axiale Hiatushernie mit Refluxösophagitis

    • 24h-pH-Metrie: pathologisch (pH < 4 in >

    5.8% der Zeit, mehr als 46 Refluxepisoden)

    • Therapie: Zugabe von Omeprazol 2x40mg

    ... hustet immer noch - psychogen ?

  • Psychogener Husten

    • Ausschlussdiagnose

    • Meist Kinder oder Adoleszente: 149/153 Patienten in 17 Publikationen Knaben (Riegel et al. Am J Phys Med Rehabil 1995), Oft assoziierter sek. Krankheitsgewinn

    • 3-10% der Kinder (>1 Mt) mit chron. Husten (Holinger et al. Laryngoscope 1991)

    • Eher düstere Prognose

    • Kombinationsbehandlung mit: – Logopädie, Autogenes Training/Relaxation, Atemübungen,

    Psychotherapie, Antitussiva

    (Riegel et al. Am J Phys Med Rehabil 1995)

  • Funktionelle Dysphonie

    • Häufiges Krankheitsbild

    • Heiserkeit wechselnd (Belastung)

    – Häufig Frauen in Berufen mit starkem Stimmgebrauch

    (Lehrpersonen, Telefonistinnen etc.)

    • Unspezifische Symptome

    – Kratzen, Räuspern, Hüsteln

    – Globus, Schluckzwang

    – Verschleimungsgefühl

    • Keine organischer Befund sichtbar

    • Stimmtherapie

  • Und jetzt ?

    • Metacholinprovokationstest

    • CT-Thorax

    • Bronchoskopie

    • Zuweisung zum Phoniater, Logopädie

  • Bronchiale Hyperreaktivität

  • Asthma und Husten

    • Husten = häufigstes Symptom

    • Husten = oft einziges Symptom

    • Husten-Varianten-Asthma

    – 1/3 aller Asthmakinder

    – 5.6-57% der Asthmatiker (Johnson et al. J Asthma

    1991)

    • Typische Symptome: Husten bei

    Anstrengungen und nachts

  • Diagnose des Husten-Varianten

    Asthmas

    1. Anamnese/daran denken!

    2. Messung der Lungenfunktion, Peakflow-Messung

    3. Messung der bronchialen Hyperreaktivität

    – BHR + Ansprechen auf Therapie = Diagnose

    – Negative BHR schliesst Asthma aus...

    4. Diagnose „ex iuvantibus“ nicht empfohlen

    – andere Hustenformen sprechen auf topische Steroide an

    – der Patient wird „gestempelt“

  • Optimales Asthmamanagement Ziele

    • Prävention von Symptomen

    • uneingeschränkte Aktivität im Alltag und Sport

    • normale Lungenfunktion

    • verhindern von Exazerbationen,

    Notfallaufnahmen/Hospitalisationen

    • optimale kosteneffektive Therapie mit wenig

    Nebenwirkungen

    • Patientenzufriedenheit

    • Lebensqualität steigern

  • Stufentherapie des Asthma bronchiale

    Step 1 Intermittierend

    Step 2 leicht persistierend

    Step 3 mittelschwer persistierend

    Step 4 Schwer persistierend

    Symptome dauernd, Aktivität beeinträchtigt

    FEV1 30%

    Symptome täglich, Aktivität durch Exaz. beeintr.

    FEV1 60-80%, PEF Var >30%

    Symptome >1x/Woche aber 80%, PEF Var 20-30%

    Symptome 80%, PEF Var

  • www.ginasthma.org

    Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5

    Reduktion Steigerung

    Patientenschulung, Kontrolle der Umweltfaktoren

    SABA bei Bedarf

    Low-dose

    ICS

    oder

    Leukotrien-

    antagonisten

    Low-dose

    ICS + LABA

    oder

    Low-dose ICS

    + Leukotrien-

    antagonisten

    High-dose

    ICS

    oder

    High-dose

    ICS + LABA

    ev. +

    Leukotrien-

    antagonisten

    Step 4 +

    orale Steroide

    ev. +

    Anti-IgE

    Asthma-Stufentherapie

  • Patient education

    • Grundwissen über die

    Erkrankung

    • Wirkung und

    Nebenwirkungen der

    Medikamente

    • Richtige Anwendung der

    Medikamente,

    Inhalationstechnik

    • Rechtzeitiges Erkennen

    einer Verschlechterung

    • Handlungsplan

  • Kontrolliert Reduktion bis zur niedrigst-

    möglichen Therapiestufe

    Teilweise

    kontrolliert

    Ev. Steigerung bis Kontrolle

    erreicht

    Unkontrolliert Steigerung bis Kontrolle

    erreicht

    Exazerbation Behandeln als Exazerbation

    Asthmakontrolle Behandlungsplan

    www.ginasthma.org

  • Sieben Warnsymptome

    Ampelzone wechselt

    von Grün nach Gelb

    Verbrauch an

    Notfallspray steigt

    Atemnot

    tags und besonders nachts

    Luftnot bei

    Anstrengung

    Nächtliche

    Hustenattacken

    Erkältung

    Husten

    und Auswurf

  • Verlauf

    • Lungenfunktions- und Provokationstest

    normal

    • HR-CT normal

    • Bronchoskopie normal

  • Eosinophile Bronchitis

    • Keine BHR oder Reversibilität

    – (Gibson et al. Lancet 1989 & Clin Exp Allergy 1995)

    • Eosinophile im Sputum (nicht im Nasensekret!;

    am besten nachweisbar durch Sputum-

    Induktion), Bronchialschleimhautbiopsie

    • Nicht so selten (13% [12/91])

    – Brightling et al. Am J Respir Cirt Care Med 1999)

    • Bessert auf Steroidmedikation

    – (Hargreave et al. Am J Respir Crit Care Med 1999)

  • Histologie

  • Des Rätsels Lösung...

  • Chronischer Husten Häufige Aetiologien

    Bei Nichtrauchern ohne ACE-Hemmer mit

    normalem Thorax-Röntgen:

    • Asthma bronchiale

    • Gastroösophageale Refluxkrankheit

    • Upper airways resistance Syndrome

  • ACE-Hemmer

    • Symptome – nicht produktiver Husten

    – 5-35% aller Patienten mit ACE Hemmer

    – Akkumulation von Bradykinin und Substance P

    – nicht dosisabhängig

    – Auftreten innerhalb von Stunden bis Wochen/Monate

    • Therapie: – Ersatz durch ARB (Dauer bis zum Abklingen der Symptome ca. 1

    Monat, ev. länger!)

    – NSAR, ev. Inhalative Steroide

    Digpinigaitis Chest 2006

  • Husten:

    Abklärung Anamnese /

    Klinische Untersuchung

    Rauchen? -> stop

    ACE-Hemmer?

    -> absetzen

    Thorax-Röntgen

    pa / seitlich

    Spirometrie

    Normal: Pathologisch:

    je nach Befund

    Asthma:

    Methacholintest

    Reflux:

    Probatorische Therapie

    UACS:

    HNO-Status

    ev. CT der NNH

  • Therapie

  • Unspezifische Hustentherapie

    • Aufklärung der Patienten

    • Symptomatische Massnahmen: Genügende

    Flüssigkeitsaufnahme, Luftbefeuchtung, Rauchstopp,

    Lutschtabletten, Menthol, Honig (!)

    • Willkürliche Hustenunterdrückung, Logopädie

  • Honig als Hustentherapie bei

    Kindern

  • Menthol als Hustentherapie

    Thorax 1994

  • Pharmakologische

    Hustentherapie • Codein (Morphin)

    • Dextromethorphan

    • ältere Antihistaminika (zB. Diphenhydramin, cave

    Sedation)

    • Anticholinergika (Ipratropiumbromid, Tiotropium)

    • Mucolytica

    Insgesamt sehr dünne Evidenz für Wirksamkeit!!!

  • Gabapentin

    • Randomisierte

    doppelblinde Studie

    Gabapentin vs. Placebo

    • Je 30 Patienten

    • Pos. Effekt auf

    Lebensqualität,

    Hustenstärke

    • Wirkung nicht anhaltend

    • NW: Nausea, Fatigue,

    Schwindel

    Ryan et al, Lancet 2012