Husten: Abklärung

und Behandlung

PD Dr. Ladina Joos Zellweger

Pneumologie FMH

St. Claraspital Basel

Husten ist...

• Häufig

• Ansteckend

• Schlecht für die Lebensqualität

• Stigmatisierend

• mit Komplikationen verbunden...

Komplikationen des Hustens

• Rippenfrakturen

• Hustensynkopen Verletzungen

• Muskelläsionen

• Pneumothorax

• Gefässrupturen

• Urininkontinenz

• Gastrooesophagealer Reflux

Aber...

• ...Husten ist keine Krankheit, sondern ein

lebenswichtiger Abwehrreflex

– Schutz vor Aspiration

– Befreiung der Atemwege von Sekret etc.

• Fehlen des Hustenreflexes oder schwacher

Hustenstoss führen zu Aspirationspneumonie

Pathophysiologie

Trigger

Reizschwelle

Komplikationen des Hustens

• Rippenfrakturen

• Hustensynkopen Verletzungen

• Muskelläsionen

• Pneumothorax

• Gefässrupturen

• Urininkontinenz

• Gastrooesophagealer Reflux

Definitionen

• Akut: Bis 3 Wochen

• Subakut: 3-8 Wochen

• Chronisch: > 8 Wochen

Produktiv nicht produktiv

Akuter Husten

Akuter Husten • Häufigster Konsultationsgrund beim Grundversorger

• Durchschnittlich 2 Episoden/Jahr bei Erwachsenen, 7/y

bei Kindern

• Diagnostisch wenig herausfordernd

– Akute Bronchitis: viral >> bakteriell

– Akute Exazerbation Asthma/COPD

– Pneumonie

Akute Bronchitis – Aetiologie

• > 90% Viren: – Kinder: RS-, Adeno-, Coxsackie-, Echo-Viren

– Erwachsene: Influenza und Parainfluenza, Adenovirus

• < 10% Bakterien: – primär selten, häufiger als bakterielle Superinfektion: H. influenzae und S.

pneumoniae

• Andere Erreger: – Mycoplasma pneumoniae vor allem bei jungen Erwachsenen

– Chlamydia pneumoniae

– B. pertussis, Masern, Varizellen

– Pilzinfektionen

Bronchitis - andere Aetiologien

• Allergisch

• Tabakrauch

• Drogen: Cannabis, Heroin, Cocain

• Umweltnoxen: Ozon, Schwefeldioxid

• Arbeitsplatz: Ammoniak, Salzsäure,

Nitrosegase

• Strahlentherapie

Bronchitis - Differentialdiagnose

• Pneumonie

• Exposition exogene Noxen

• Exazerbation COPD/Asthma

• Kardial

• Tbc

• Bronchiektasen

• Karzinom

• Sarkoidose

Bronchitis – Differentialdiagnose

bei Kindern

• Fremdkörper

• Pseudokrupp

• Bronchiolitis

• Epiglottitis

• Erstmanifestation Asthma

Therapie

• Symptomatisch

– Bettruhe (?) und NSAR/Paracetamol

– Antitussiva (Codein- oder Dextromethorphan) in

Reserve

– Mukolytika: kaum hilfreich

– Hyperreaktives Bronchialsystem: Beta2-agonisten,

Inhalative Steroide, Ipratropiumbromid

• Antibiotika NICHT indiziert

Akute Bronchitis:

Azithromycin oder Vitamin C?

Evans et al, Lancet 2002

Antibiotika bei Akuter Bronchitis

Tage mit eingeschränkter Aktivität

Cochrane Database Syst Rev. 2004

Antibiotika bei Akuter Bronchitis

„This review confirms the impression of clinicians that antibiotics may have some beneficial

effects in acute bronchitis. However, some of the benefits are slight and may appear to be

of questionable clinical significance. Furthermore, if we compare the number-needed-to-

treat (NNT) for improvement in symptoms with the number-needed-to-harm (NNH) for

adverse effects, it seems that the clinical benefits from antibiotics need to be balance

against potential risks“

Tage mit Husten

Cochrane Database Syst Rev. 2004

Zusammenfassung akuter

Husten

• Extrem häufig, meist harmlos, selbstlimitierend

• Meist viraler Infekt

• Red flags: Schwere Allgemeinsymptome, Hämoptoe,

V.a. Fremdkörperaspiration -> Diagnostik

• Bei Rauchern COPD suchen!

• Therapie: Symptomatisch, Antitussiva

(Dextromethorphan), „Milch und Honig“

Subakuter Husten

• Husten 3-8 Wochen

• Oft im Anschluss an Infekt („postviral“)

• An Bordetella pertussis denken

(Keuchhusten, Erbrechen)

• Ansonsten symptomatische Therapie

(Inhalation Betaagonisten/Steroide –

Therapiedauer begrenzen!)

• Reflux ev. behandeln

Pertussis

• Bordetella pertussis: kleine Gram-neg.

Stäbchen

• Hochansteckend (Tröpfchen), 7-14d

Inkubationszeit, gefährlich für Säuglinge

• 60-370/100000 Fälle pro Jahr in CH

• „100-Tage Husten“ in 3 Phasen

– Stadium catarrhale (2 Wo, grippaler Infekt,

ansteckend!)

– Stadium convulsivum (2-6 Wo, Keuchhusten,

Erbrechen)

– Stadium decrementi (3-6 Wo, abnehmende Sy)

Pertussis

• Diagnostik:

– PCR vom Nasopharynxabstrich

– Kultur: Goldstandard, aber geringe Sensitivität

– Serologien zur Frühdiagnostik ungeeignet, Tests nicht

standardisiert, Konfusion bei St.n. Impfung

• Therapie:

– Makrolide für 2 Wochen (zB Clarithromycin 2x250mg), nur

im Frühstadium wirksam!

• Impfung: Im Kindesalter (Komb mit dT), neu bei

Jugendlichen, Auffrischimpfung im Erwachsenenalter

(25-29J), Risikogruppen (Säuglingskontakt,

Schwangere)

Chronischer Husten

Epidemiologie

• Ca. 10% der erwachsenen Bevölkerung leidet

an chronischem Husten

• Risikofaktoren: Rauchen (Aktiv/Passiv),

Wohnort (Feinstaubbelastung), Frauen,

Übergewicht

• SAPALDIA-Studie:

Zemp E et al. AJRCCM 1999

Ursachen

Häufig (>80%) • Nichtraucher

– UACS/Post-nasal Drip

– Asthma

– Gastro-oesophagealer Reflux

• Raucher

– Chronische Bronchitis/COPD

– Tracheobronchialkollaps

Selten ACE-Hemmer

Aspiration

Bronchiektasen

Bronchuskarzinom

Herzinsuffizienz

Interstitielle Pneumopathien

Eosinophile Bronchitis

postinfektiöser Husten

psychogener Husten?

Fall 1: Frau JN, 1951, Hausfrau

• Reizhusten seit 3 Jahren, subjektiv störend seit 6

Monaten ohne bekannten Auslöser, Stressinkontinenz

• Rezidivierende Infekte der oberen Luftwege, 2x Sinusitis

in den letzten 4 Mte, chronische Rhinitis

• Keine Dyspnoe, kein symptomatischer Reflux, SA bland,

Nichtraucherin

• PA: arterielle Hypertonie, Adipositas (BMI 31)

wie weiter ?

Wie weiter ?

• Thoraxröntgenbild ?

• CT NNH +/- Thorax ?

• HNO-Beurteilung ?

• Lungenfunktion ?

• Metacholinprovokationstest ?

• Bronchoskopie ?

• Obere Panendoskopie ? pH-Metrie ?

• Empirische Therapie ?

Erweiterte Anamnese

• Ex-raucherin seit 8 Jahren, ca. 10py

• Antihypertensivum (AT II Antagonist)

• Und jetzt?

Spirometrie

Spirometrie: „Fun & easy!“ L/Sec

L

L/Sec

L

L/Sec

L

L/Sec

L

L/Sec

L

Normal Asthma Emphysem

Restriktion Extrath.

Obstruktion

Fixierte

Stenose

Beurteilung der Fluss-Volumen-Kurve FEV1/FVC % (Tiffeneau)

< 70% > 70%

Obstruktion Restriktion Normal

FVC < 80% Soll FVC > 80% Soll

Schweregrad je nach FEV1 % Sollwert

Leicht 80%

Mittelschwer 50-80 %

Schwer 30-50 %

Sehr schwer < 30%

Schweregrad je nach FVC %

Sollwert

Leicht 70-80%

Mittelschwer 50-70 %

Schwer < 50%

Bronchodilatations-

versuch

Verlauf

• CT NNH:

chronische

Pansinusitis

• Therapie: 1 Woche

Xylometazolin, >8

Wochen Nasonex-

Spray

Upper airway cough syndrome

(früher Post-nasal drip) • Häufigste Ursache des chronischen Hustens (ca.

57%)

• Reizung der Rezeptoren in Nase/Pharynx +- posteriore Rhinorrhoe

• Symptome und klinische Befunde: – oft unspezifisch, Räusperreiz, Gefühl von Nasensekret im

Rachen, chron. Rhinitis

– Ev. Sekretstrassen pharyngeal

• Diagnose – allergische und nicht-allergische Rhinitis

– chronische Sinusitis

– Kombination

UACS/PND: Therapie

• Rhinitis

– Abschwellende Nasentropfen (1 Woche)

– Inhalative nasale Steroide (mind. 8 Wochen)

– Ev. Antihistaminikum (sedierend/nicht sedierend)

• Sinusitis

– Ev Antibiotika

– Inhalative nasale Steroide (mind. 8 Wochen)

• Allergische Rhinitis

– Antihistaminikum, inhalative nasale Steroide

Verlauf: 8 Wochen später

• Hustet immer noch ...

• ...hätte gelegentlich doch etwas saures

Aufstossen...

wie weiter ?

Abklärungsschritte

• Diagnose ex iuvantibus mit

Protonenpumpenblocker / H2-Blocker

• Endoskopie

• pH-Metrie

• Erweitertes Labor

• CT-Thorax

• Helicobacternachweis

Kombinierte Ursachen

• 1 Diagnose in ~30%!

• Häufige Kombinationen

– Asthma & UACS

– Asthma & Reflux

Gastro-oesophagealer Reflux

• Co-Existenz mit Husten sehr häufig

• Mechanismus:

– Mikro-Aspiration

– Vagaler Reflex

• oft keine typischen Symptome (ca. 75%!)

– Räusperreiz, Heiserkeit

– Husten, Engegefühl, „Asthma“

• Husten kann zu GER führen

Gastro-oesophagealer Reflux

• Diagnostik:

– Endoskopie

– 24h-pH-Metrie, Impedanzmessung

• Sensitivität > 90%

• Spezifität > 90%

• -> gute Korrelation pH-Metrie/Endoskopie

– Problem: auch nicht-saurer Reflux führt zu Husten

• Empfehlung: Zuerst Probatorische Therapie

• Ausnahme: Red flags (Erstmanifestation >50,

Gewichtsabnahme, Anämie, unklare Schmerzen etc.)

Therapie GERD:

Allgemeine Empfehlungen

• Vermeiden üppiger, fettreicher

Mahlzeiten (v.a. am Abend)

• Das Kopfende des Bettes erhöhen

• Übergewicht vermeiden oder

reduzieren

• Kohlensäurehaltige Getränke meiden

• Vorsicht mit Kaffee und Alkohol

• Saure Speisen und Getränke meiden

• Das Rauchen einstellen

Therapie GERD

• Allgemeine Empfehlungen (Merkblatt für Patienten

zB. www.sge-ssn.ch):

• Protonenpumpeninhibitor (20-40mg 2x tgl oder

abends, Effekt erst nach 4-8 Wochen! Dosisreduktion

nicht vergessen)

• Ultima ratio: Fundoplicatio nach Nissen

Therapie der GERD braucht Zeit, Geduld

und Disziplin!

Zwischenanamnese

• Axiale Hiatushernie mit Refluxösophagitis

• 24h-pH-Metrie: pathologisch (pH < 4 in >

5.8% der Zeit, mehr als 46 Refluxepisoden)

• Therapie: Zugabe von Omeprazol 2x40mg

... hustet immer noch - psychogen ?

Psychogener Husten

• Ausschlussdiagnose

• Meist Kinder oder Adoleszente: 149/153 Patienten in 17 Publikationen Knaben (Riegel et al. Am J Phys Med Rehabil 1995), Oft assoziierter sek. Krankheitsgewinn

• 3-10% der Kinder (>1 Mt) mit chron. Husten (Holinger et al. Laryngoscope 1991)

• Eher düstere Prognose

• Kombinationsbehandlung mit: – Logopädie, Autogenes Training/Relaxation, Atemübungen,

Psychotherapie, Antitussiva

(Riegel et al. Am J Phys Med Rehabil 1995)

Funktionelle Dysphonie

• Häufiges Krankheitsbild

• Heiserkeit wechselnd (Belastung)

– Häufig Frauen in Berufen mit starkem Stimmgebrauch

(Lehrpersonen, Telefonistinnen etc.)

• Unspezifische Symptome

– Kratzen, Räuspern, Hüsteln

– Globus, Schluckzwang

– Verschleimungsgefühl

• Keine organischer Befund sichtbar

• Stimmtherapie

Und jetzt ?

• Metacholinprovokationstest

• CT-Thorax

• Bronchoskopie

• Zuweisung zum Phoniater, Logopädie

Bronchiale Hyperreaktivität

Asthma und Husten

• Husten = häufigstes Symptom

• Husten = oft einziges Symptom

• Husten-Varianten-Asthma

– 1/3 aller Asthmakinder

– 5.6-57% der Asthmatiker (Johnson et al. J Asthma

1991)

• Typische Symptome: Husten bei

Anstrengungen und nachts

Diagnose des Husten-Varianten

Asthmas

1. Anamnese/daran denken!

2. Messung der Lungenfunktion, Peakflow-Messung

3. Messung der bronchialen Hyperreaktivität

– BHR + Ansprechen auf Therapie = Diagnose

– Negative BHR schliesst Asthma aus...

4. Diagnose „ex iuvantibus“ nicht empfohlen

– andere Hustenformen sprechen auf topische Steroide an

– der Patient wird „gestempelt“

Optimales Asthmamanagement Ziele

• Prävention von Symptomen

• uneingeschränkte Aktivität im Alltag und Sport

• normale Lungenfunktion

• verhindern von Exazerbationen,

Notfallaufnahmen/Hospitalisationen

• optimale kosteneffektive Therapie mit wenig

Nebenwirkungen

• Patientenzufriedenheit

• Lebensqualität steigern

Stufentherapie des Asthma bronchiale

Step 1 Intermittierend

Step 2 leicht persistierend

Step 3 mittelschwer persistierend

Step 4 Schwer persistierend

Symptome dauernd, Aktivität beeinträchtigt

FEV1 30%

Symptome täglich, Aktivität durch Exaz. beeintr.

FEV1 60-80%, PEF Var >30%

Symptome >1x/Woche aber 80%, PEF Var 20-30%

Symptome 80%, PEF Var

www.ginasthma.org

Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5

Reduktion Steigerung

Patientenschulung, Kontrolle der Umweltfaktoren

SABA bei Bedarf

Low-dose

ICS

oder

Leukotrien-

antagonisten

Low-dose

ICS + LABA

oder

Low-dose ICS

+ Leukotrien-

antagonisten

High-dose

ICS

oder

High-dose

ICS + LABA

ev. +

Leukotrien-

antagonisten

Step 4 +

orale Steroide

ev. +

Anti-IgE

Asthma-Stufentherapie

Patient education

• Grundwissen über die

Erkrankung

• Wirkung und

Nebenwirkungen der

Medikamente

• Richtige Anwendung der

Medikamente,

Inhalationstechnik

• Rechtzeitiges Erkennen

einer Verschlechterung

• Handlungsplan

Kontrolliert Reduktion bis zur niedrigst-

möglichen Therapiestufe

Teilweise

kontrolliert

Ev. Steigerung bis Kontrolle

erreicht

Unkontrolliert Steigerung bis Kontrolle

erreicht

Exazerbation Behandeln als Exazerbation

Asthmakontrolle Behandlungsplan

www.ginasthma.org

Sieben Warnsymptome

Ampelzone wechselt

von Grün nach Gelb

Verbrauch an

Notfallspray steigt

Atemnot

tags und besonders nachts

Luftnot bei

Anstrengung

Nächtliche

Hustenattacken

Erkältung

Husten

und Auswurf

Verlauf

• Lungenfunktions- und Provokationstest

normal

• HR-CT normal

• Bronchoskopie normal

Eosinophile Bronchitis

• Keine BHR oder Reversibilität

– (Gibson et al. Lancet 1989 & Clin Exp Allergy 1995)

• Eosinophile im Sputum (nicht im Nasensekret!;

am besten nachweisbar durch Sputum-

Induktion), Bronchialschleimhautbiopsie

• Nicht so selten (13% [12/91])

– Brightling et al. Am J Respir Cirt Care Med 1999)

• Bessert auf Steroidmedikation

– (Hargreave et al. Am J Respir Crit Care Med 1999)

Histologie

Des Rätsels Lösung...

Chronischer Husten Häufige Aetiologien

Bei Nichtrauchern ohne ACE-Hemmer mit

normalem Thorax-Röntgen:

• Asthma bronchiale

• Gastroösophageale Refluxkrankheit

• Upper airways resistance Syndrome

ACE-Hemmer

• Symptome – nicht produktiver Husten

– 5-35% aller Patienten mit ACE Hemmer

– Akkumulation von Bradykinin und Substance P

– nicht dosisabhängig

– Auftreten innerhalb von Stunden bis Wochen/Monate

• Therapie: – Ersatz durch ARB (Dauer bis zum Abklingen der Symptome ca. 1

Monat, ev. länger!)

– NSAR, ev. Inhalative Steroide

Digpinigaitis Chest 2006

Husten:

Abklärung Anamnese /

Klinische Untersuchung

Rauchen? -> stop

ACE-Hemmer?

-> absetzen

Thorax-Röntgen

pa / seitlich

Spirometrie

Normal: Pathologisch:

je nach Befund

Asthma:

Methacholintest

Reflux:

Probatorische Therapie

UACS:

HNO-Status

ev. CT der NNH

Therapie

Unspezifische Hustentherapie

• Aufklärung der Patienten

• Symptomatische Massnahmen: Genügende

Flüssigkeitsaufnahme, Luftbefeuchtung, Rauchstopp,

Lutschtabletten, Menthol, Honig (!)

• Willkürliche Hustenunterdrückung, Logopädie

Honig als Hustentherapie bei

Kindern

Menthol als Hustentherapie

Thorax 1994

Pharmakologische

Hustentherapie • Codein (Morphin)

• Dextromethorphan

• ältere Antihistaminika (zB. Diphenhydramin, cave

Sedation)

• Anticholinergika (Ipratropiumbromid, Tiotropium)

• Mucolytica

Insgesamt sehr dünne Evidenz für Wirksamkeit!!!

Gabapentin

• Randomisierte

doppelblinde Studie

Gabapentin vs. Placebo

• Je 30 Patienten

• Pos. Effekt auf

Lebensqualität,

Hustenstärke

• Wirkung nicht anhaltend

• NW: Nausea, Fatigue,

Schwindel

Ryan et al, Lancet 2012