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Hygiene in Küchen, Arztpraxen …Grundlagenlehrgang

Arbeitsmedizin, Düsseldorf, 13. März 2007

Prof. Dr. W. PoppKrankenhaushygiene

Universitätsklinikum Essenwww.uk-

essen.de/krankenhaushygiene

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Themen

Erkrankungen durch Lebensmittel

Rechtsvorschriften

Praktische Hinweise

Wasser

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Beispiele für von Lebensmitteln potentiell ausgehende Gefahren(u.a. nach Deutscher Hotel- und Gaststättenverband 2006)

Physikalische GefahrenMetallsplitter (Konservendosen)Glassplitter (Flaschen, Gläser, Beleuchtung)Knochensplitterandere Fremdkörper

Chemische GefahrenReinigungs- und DesinfektionsmittelRückstände aus nicht geeignetem VerpackungsmaterialAlte Frittierfette (Acrylamid)

Biologische GefahrenBakterien und ihre GiftstoffeVirenParasitenSchimmelpilze und ihre GiftstoffeFischtoxineBSE

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Lebensmittelverursachte Erkrankungen

Lebensmittelintoxikationen

Lebensmittelinfektionen

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SchalentiereNoroviren

Schalentiere, rohes Obst und GemüseHepatitis A Virus

Rohmilch, Geflügel, SchweinefleischYersinien

Roher Fisch, Krabben, SchalentiereVibrionen

Kartoffel-, Eiersalate, Rohmilch, rohes FleischShigella

Fleisch, Geflügel, Eier, Milchprodukte, Schokolade, Eis, Keimlinge, Tee, Gewürzpulver

Salmonella non typhi

Rohe MilchMycobacteriumbovis

Rohe Milch, Käse, rohes FleischListerien

Salat, rohes Gemüse, rohes Rindfleisch, nicht pasteurisierte Milch, nicht pasteurisierte Obst- und Gemüsesäfte

E. coli

Rohe Milch, rohes Fleisch und GeflügelCampylobacterjejuni

Rohe Milch, MilchprodukteBrucella spp.

RisikolebensmittelErreger

LebensmittelinfektionenBakterien und Viren

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Mit Ausscheidungen verschmutzte LebensmittelTrichiuris trichiura

Nicht durchgegartes FleischTrichinella spiralis

Nicht durchgegartes FleischTaenia

Rohes FleischToxoplasma gondii

Rohes Gemüse und ObstEntamöba histolytica

RisikolebensmittelErreger

LebensmittelinfektionenProtozoen und Helminthen

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z.B. AflatoxineNüsse, Mais, Reis, WeizenSchimmelpilze

Enterotoxin kann sowohl im Lebensmittel nach Hitzeschock bei der Sporulation als auch bei der Sporulation im Darm gebildet werden

Gekochtes Fleisch und Geflügel, Bratensoße, Bohnen

Clostridium perfringens

Bombagenbildung – ungeöffnet wegwerfen

Fisch, Fleisch, Gemüse (hausgemachte Konserven)

Clostridium botulinum

Toxin thermostabil bis 120°CSchinken, Geflügel, Eiersalate, cremehaltige Backwaren, Milcherzeugnisse, Käse

Staphylococcus aureus(enterotoxisch)

Phänomen des Hitzeschocks, bei dem Sporen zu schnellerem und vermehrtem Auskeimen angeregt werden

Gewürze, trockene stärkehaltige Lebensmittel

Bacillus cereus

HinweiseLebensmittelUrsache

Lebensmittelintoxikationen

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1.74950.92752.245Salmonellen

1.58065.78554.240Rotaviren

75850.00762.114Campylobacter

2.01565.43562.619Noroviren

Ausbrüche 2005

2006 gemeldet (1.-50. KW)

2005 gemeldetErreger

Gemeldete Gastroenteritiden

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Quellen mikrobieller Lebensmittelkontaminationen

Lebensmittel selbst

Personal (Hände, Niesen, mangelhafte persönliche Hygiene)

Umgebung (ungenügend gereinigte Gerätschaften, Arbeitsflächen, verunreinigtes Geschirr, verunreinigtes Besteck, verunreinigtes Trinkwasser, Schimmelpilze aus der Luft, unzureichende Trennung unreiner und reiner Lebensmittel)

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Ergebnisse von Planproben-Untersuchungen der amtlichen Lebensmittelüberwachung

(Epidem Bull 41/2006)

Campylobacter:35 % von 2015 untersuchten Geflügelfleischproben.42 % der 1334 untersuchten Masthähnchenproben.15 % der 238 untersuchten Truthühner und Puten.8 % der 191 untersuchten Hühnerfleischerzeugnissen.2 % der 47 untersuchten Rindfleischproben.0,5 % der 391 untersuchten Schweinefleischproben.

Salmonellen3 % der 3030 untersuchten Frischfleischproben (ohne Geflügel).3 % der 1831 untersuchten Proben von zerkleinertem rohem

Schweinefleisch (Hackfleisch).1 % der 544 untersuchten Rindfleischproben.10 % der 2767 untersuchten Geflügelfleischproben.0,5 % der 8285 untersuchten Planproben von Eiern (überwiegend

Nachweis auf der Eischale).

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Lebensmittelrecht der EU

Verordnung (EG) 178/2002„Verordnung zur Festlegung der allgemeinen Grundsätze und Anforderungen

des Lebensmittelrechts, zur Errichtung der Europäischen Behörde für Lebensmittelsicherheit und zur Festlegung von Verfahren zur Lebensmittelsicherheit.“

=EU-Basisverordnung

Verordnung (EG) 852/2004„Verordnung über Lebensmittelhygiene“

Verordnung (EG) 853/2004„Verordnung mit spezifischen Hygienevorschriften für Lebensmittel tierischen

Ursprungs“

Verordnung (EG) 854/2004„Verordnung mit besonderen Verfahrensvorschriften für die amtliche

Überwachung von zum menschlichen Verzehr bestimmten Erzeugnissen tierischen Ursprungs.“

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Nationale Rechtsvorschriften

Infektionsschutzgesetz

Gesetz zur Neuordnung des Lebensmittel- und des FuttermittelrechtsZusammenfassung von vorher 11 Gesetzen, u. a.

Lebensmittel- und Bedarfsgegenständegesetz und Futtermittelgesetz.

Verbot, Lebensmittel unter irreführender Bezeichnung oder Aufmachung in Verkehr zu bringen.

Verbot, Lebensmittel so herzustellen oder zu behandeln, dass ihr Verzehr gesundheitsschädlich ist.

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Nationale „Leitlinien für eine gute Hygienepraxis“

Branchenspezifisch.

Werden von betroffenen Verbänden und Berufsgenossenschaften gemeinsam erarbeitet und von Behörden geprüft.

Übersicht www.bll-online.de

z. B. Deutscher Hotel- und Gaststättenverband e. V. (DEHOGA): Leitlinie für eine gute Hygienepraxis in der Gastronomie (1/2006)

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DIN-Normen, die als nationale Leitlinien gelten:

DIN 10508 „Lebensmittelhygiene – Temperaturen für Lebensmittel“ (10/2002).

DIN 10514 „Lebensmittelhygiene – Hygieneschulung“ (5/2004).

DIN 10516 „Lebensmittelhygiene – Reinigung und Desinfektion“(1/2001).

DIN 10523 „Schädlingsbekämpfung im Lebensmittelbereich“(1/2001).

DIN 10524 „Lebensmittelhygiene – Arbeitskleidung in Lebensmittelbetrieben“ (1/2001).

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EG-Verordnung 852/2004/EG: Verordnung über Lebensmittelhygiene

Verantwortung liegt beim Lebensmittelunternehmer.

Die Sicherheit der Lebensmittel muss auf allen Stufen der Lebensmittelkette gewährleistet sein.

Bei Lebensmitteln, die nicht ohne Bedenken bei Raumtemperatur gelagert werden können, darf die Kühlkette nicht unterbrochen werden.

Die Verantwortlichkeit der Lebensmittelunternehmer sollte durch die allgemeine Anwendung von auf den HACCP-Grundsätzen beruhenden Verfahren in Verbindung mit einer guten Hygienepraxis gestärkt werden.

Die Lebensmittelunternehmer haben ein oder mehrere ständige Verfahren, die auf den HACCP-Grundsätzen beruhen, einzurichten, durchzuführen und aufrechtzuerhalten. Dies ist der zuständigen Behörde gegenüber nachzuweisen.

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HACCP-Konzept: Hazard Analysis and Critical Control Points (nach Codex Alimentarius)

Grundsätze des HACCP-Systems:1. Identifizierung möglicher Gefährdungen bei der Lebensmittelherstellung2. Abschätzung der Wahrscheinlichkeit des Vorkommens der Gefährdungen3. Festschreiben von Vorbeugemaßnahmen zur Beherrschung4. Festlegung von CCPs, die zur Überwachung der identifizierten Gefahren

nötig sind5. Festlegung kritischer Grenzwerte (Sollwerte), die eingehalten werden

müssen, um eine mikrobielle, chemische oder physikalische Gesundheitsgefahr auszuschließen

6. Festlegung von Verfahren zur Prüfung/Beobachtung der kritischen Grenzwerte

7. Festlegung von Korrekturmaßnahmen bei Erreichen kritischer Werte, um akute oder mögliche Gefahren sicher auszuschalten

8. Dokumentation des HACCP-Planes9. Prüfung des Systems zur Bestätigung der ordnungsgemäßen

Überwachung der CCPs (Verifikation)

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Beispiele für kritische Kontrollpunkte:

Wareneingang:Etikettenkontrolle, z.B.

VerbrauchsdatumSicht- und GeruchskontrolleTemperaturmessung (Fleisch in

Kühlkette)Gegebenenfalls

AnnahmeverweigerungDokumentation

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Beispiele für kritische Kontrollpunkte:

Warme Küche:KerntemperaturmessungDokumentation

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Meine Mutter gab mir vor Reden immer Rotwein mit Ei, damit meine Stimme besser klingt.

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EG-Verordnung 852/2004/EG, Anhang II:

Die Basishygiene betreffende Mindestanforderungen an

• Betriebsstätten, Produktionsräume

• Wasser, Abfälle, Abwasser

• Maschinen und Anlagen

• Reinigung und Desinfektion, Schädlingsbekämpfung

• Umgang mit Lebensmitteln, Gestaltung des Herstellungsprozesses

• Persönliche Hygiene, Verhalten am Arbeitsplatz, Ausbildung der Mitarbeiter

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Räumlich-technische Voraussetzungen

Sind die Räume sauber?

Räumliche Trennung zwischen einzelnen Funktionsbereichen (Küche, Spülküche, Putzräume, Vorratsräume, Abfallräume).

Ausreichend Arbeitsflächen?

Geeignete Lagerräume, die eine Temperaturkontrolle ermöglichen?

Alle Oberflächen einschließlich angemessener Wandhöhe desinfizierbar? Oberflächen dürfen keine Risse haben. Keine Holzschneidebretter

Gesonderter Abfallraum vorhanden?

Toiletten in ausreichender Zahl vorhanden? Keine Öffnung der Toiletten in Räume, in denen mit Lebensmitteln umgegangen wird.

Sind in Betriebsräumen ausreichend Handwaschbecken mit Warm- und Kaltwasser vorhanden? Sind die Handwaschbecken so angebracht, dass es zu keiner Spritzwasserkontamination von Lebensmitteln kommen kann?

Vorrichtungen zum Waschen der Lebensmittel von Handwaschbecken getrennt?

Ausreichende Belüftung. Keine künstliche Luftströmung von unreinen in reine Bereiche. Bei Fensterlüftung: Sind Insektengitter vorhanden?

Angemessene Umkleideräume?

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Organisation

Keine Lagerung von Lebensmitteln direkt auf dem Fußboden.

Keine erdhaltigen Pflanzen (Kräutertöpfe).

Fertige Speisen nur abgedeckt lagern.

Fertig zubereitete Speisen müssen, wenn sie nicht zur Ausgabe gelangen, innerhalb von maximal 3 Stunden auf +10° C abgekühlt und bei +4 bis +7° C aufbewahrt werden.

Kein Einfrieren roher Hackfleischerzeugnisse.

Käse- und Wurstspeisen nicht durchmischen, getrennte Cutter.

Gefrorene Güter, wenn erforderlich, nur gekühlt auftauen.

Gesonderter Raum zum Auftauen von Geflügel. Flächen und Geräte nach Auftauen von Geflügel desinfizieren. Separate Geräte zur Bearbeitung von rohem Geflügel.

Rohe Eier müssen räumlich getrennt von anderen Lebensmitteln gelagert und verarbeitet werden.

Rückstellproben, mind. 100 g, separater Kühlschrank, max. 4°C oder eingefroren, 7 Tage aufbewahren.

Speisen nicht länger als 3 Stunden heiß halten. Temperatur der heiß zu haltenden Speisen darf nicht unter 65° C liegen.

Abfälle so schnell wie möglich aus Räumen, in denen mit Lebensmitteln umgegangen wird, entfernen. Abfälle in verschließbaren Behältern lagern.

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Trennung Rein - Unrein

Räumlich getrennte Annahme schmutzigen Geschirrs und Ausgabe gespülten sauberen Geschirrs.

Getrennte Arbeitsflächen für Verarbeitung von Rohwaren und Zubereitung von Fertigspeisen.

Getrennte Lagerung von rohen und fertigen Speisen.

Getrennte Aufbewahrung stark mikrobiell belasteter Lebensmittel (z. B. Kartoffeln, Gemüse, Waren in Transportkartons) von unverpackten Lebensmitteln und Rohprodukten wie Fleisch und Fisch.

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Reinigung und Desinfektion

Sind Reinigungsgeräte und Putzlappen sauber?

Desinfektionsmittel aus DVG-Liste.

Abspülen der Flächen, die mit Lebensmitteln in Kontakt kommen, nach der Reinigung/Desinfektion mit Wasser von Trinkwasserqualität.

Kein Abfüllen von Reinigungs- oder Desinfektionsmitteln in Lebensmittel- oder Getränkebehältnisse.

Keine Stückseifen.

Einmalhandtücher.

Reinigung vor Desinfektion.

Keine offene Lagerung von Reinigungs- und Desinfektionsmitteln und Reinigungsgeräten in Räumen, in denen mit Lebensmitteln umgegangen wird.

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EG-Verordnung 852/2004/EG, Anhang II

Schulung:

Lebensmittelunternehmer haben zu gewährleisten, dass alle, die mit Lebensmitteln umgehen, entsprechend ihrer Tätigkeit überwacht und in Fragen der Lebensmittelhygiene unterwiesen und/oder geschult werden.

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Personal

Saubere Arbeits- und ggf. Schutzkleidung.

Haare bedeckt.

Saubere, kurz geschnittenen Fingernägel. Kein Nagellack.

Kein Schmuck, keine Uhr an Händen und Unterarmen.

Kein Pflaster. Ansonsten evtl. Handschuhe.

Arbeitskleidung nicht zum Waschen mit nach Hause nehmen.

Werden Einmalhandschuhe bei Handkontakt mit zubereiteten Speisen getragen?

Händereinigung zwischen Bearbeitung verschiedener Lebensmittel und zwischen verschiedenen Arbeitsplätzen.

Bescheinigung des Gesundheitsamtes über Belehrung für jeden Mitarbeiter vorhanden?

Dokumentation der jährlichen Wiederholung der Belehrung und der regelmäßigen Hygieneschulungen vorhanden?

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Infektionsschutzgesetz (IfSG)

§ 6:Meldepflicht von Verdacht auf oder Erkrankung an mikrobiell bedingter

Lebensmittelerkrankung oder akuter Gastroenteritis bei Personen, die beim Herstellen, Behandeln oder Inverkehrbringen von Lebensmitteln beschäftigt sind oder die in Küchen von Gaststätten oder Einrichtungen zur Gemeinschaftsverpflegung arbeiten (Bezug zu in § 42 genannten Lebensmitteln und Tätigkeiten).

§ 42:Tätigkeitsverbot für Personen, die an einer Erkrankung leiden, die durch

Kontamination von Lebensmitteln übertragen werden kann oder die Erreger solcher Erkrankungen ausscheiden. Die Erkrankungen und Erreger werden in § 42 genannt.

§ 43:Pflicht zur Belehrung vor erstmaliger Aufnahme der Tätigkeit durch das

Gesundheitsamt und zur regelmäßigen Wiederholung durch den Arbeitgeber u. a. über Tätigkeitsverbote des § 42.

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Personalhygiene - IfSG

§ 42 Tätigkeits- und Beschäftigungsverbote(1) Personen, die

1. an Typhus abdominalis, Paratyphus, Cholera, Shigellenruhr, Salmonellose, einer anderen infektiösen Gastroenteritis oder Virushepatitis A oder E erkrankt oder dessen verdächtig sind,

2. an infizierten Wunden oder an Hautkrankheiten erkrankt sind, beidenen die Möglichkeit besteht, dass deren Krankheitserreger über Lebensmittel übertragen werden können,

3. die Krankheitserreger Shigellen, Salmonellen, enterohämorrhagischeEscherichia coli oder Choleravibrionen ausscheiden,

dürfen nicht tätig sein oder beschäftigt werdena) beim Herstellen, Behandeln oder Inverkehrbringen der in Absatz 2

genannten Lebensmittel, wenn sie dabei mit diesen in Berührung kommen, oder

b) in Küchen von Gaststätten oder sonstigen Einrichtungen mit oder zur Gemeinschaftsverpflegung.

…(4) Das Gesundheitsamt kann Ausnahmen … zulassen…

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Personalhygiene - IfSG

§ 43 Belehrung, Bescheinigung des Gesundheitsamtes(1) Personen dürfen gewerbsmäßig die in § 42 Abs. 1 bezeichneten Tätigkeiten

erstmalig nur dann ausüben und mit diesen Tätigkeiten erstmalig nur dann beschäftigt werden, wenn durch eine nicht mehr als drei Monate alte Bescheinigung des Gesundheitsamtes oder eines vom Gesundheitsamtbeuaftragten Arztes nachgewiesen ist, dass sie1. über die in § 42 Abs. 1 genannten Tätigkeitsverbote und über die

Verpflichtungen nach den Absätzen 2, 4 und 5 in mündlicher und schriftlicher Form vom Gesundheitsamt oder von einem durch das Gesundheitsamt beauftragten Arzt belehrt wurden und

2. nach der Belehrung im Sinne der Nummer 1 schriftlich erklärt haben, dass ihnen keine Tatsachen für ein Tätigkeitsverbot bei ihnen bekannt sind.

Liegen Anhaltspunkte vor…. ärztliches Zeugnis nachgewiesen….(2) Treten bei Personen nach Aufnahme ihrer Tätigkeit Hinderungsgründe nach § 42

Abs. 1 auf, sind sie verpflichtet, dies ihrem Arbeitgeber oder Dienstherrn unverzüglich mitzuteilen.

(3) Werden dem Arbeitgeber … Anhaltspunkte…bekannt, … unverzüglich …erforderlichen Maßnahmen einzuleiten.

(4) Der Arbeitgeber hat … jährlich … zu belehren … zu dokumentieren.(5) Die Bescheinigung … beim Arbeitgeber aufzubewahren….

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Bales, Baumann, Schnitzler: Infektionsschutzgesetz. Kommentar und Vorschriftensammlung. 2. Auflage. Kohlhammer, 2003

Die Tätigkeits- oder Beschäftigungsverbote treten automatisch ein und bedürfen keiner behördlichen Anordnung!

Gleiches gilt für die Aufhebung der Verbote!Auch hierfür ist weder eine behördliche Anordnung noch eine

Bescheinigung oder eine Beurteilung durch einen Arzt vorgeschrieben!

Der Arbeitgeber kann den Erkrankten oder Ausscheider in einer anderen Tätigkeit einsetzen.

Hautläsionen bei einer Schuppenflechte (Psoriasis) sind häufig mit Krankheitserregern (insbes. Streptococcus pyogenes) besiedelt, die die Lebensmittel kontaminieren können.

In Zweifelsfällen Votum des Gesundheitsamtes einholen.

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Bales, Baumann, Schnitzler: Infektionsschutzgesetz. Kommentar und Vorschriftensammlung. 2. Auflage. Kohlhammer, 2003

Pflegepersonal in Krankenhäusern und Heimen:Falls nur Speiseausgabe („Kellner“ – keine unmittelbare

Berührung): Keine Anwendung von § 42 IfSG.Wenn Speisen z.B. in Küchen von Kindertagesstätten,

Hortplätzen oder Stationsküchen (oder Milchküchen) zubereitet oder portioniert werden: Anwendung von § 42 IfSG.

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jajaRegelmäßige oder turnusmäßige Ausgabe von Schulfrühstück durch Schüler oder Eltern in Schulen und Kindergärten, wenn Lebensmittel zubereitet und nicht nur verpackte Lebensmittel ausgegeben werden

jajaLehrer von Kochunterricht in allgemein bildenden Schulen

jajaSchüler und Lehrer in Hauswirtschaftsschulen

jajaBetriebspraktika für Schüler in allgemein bildenden Schulen und Praktika von Studenten

jajaRegelmäßige und häufige, meist professionelle, Tätigkeit bei Veranstaltungen wie z. B. in Vereinen oder bei Festen mit großem Publikumszulauf wie Dorffeste, Feuerwehrfeste, Erntedankfeste u. ä.

jajaKüchentätigkeiten in Justizvollzugsanstalten

Belehrungnach § 43

Tätigkeitsverbotnach § 42

Tätigkeit

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jajaLehrer von Kochunterricht allgemein bildender Schulen

neinjaSchüler allgemein bildender Schulen im Kochunterricht

neinjaMithilfe der Gruppenmitglieder in der Küche der Jugendherberge

neinjaAbwechselndes Kochen für die eigene Gruppe im Ferienlager

neinjaEinmalige Tätigkeiten bei Straßenfesten, Sommerfesten, Trödelmärkten, Vereinsveranstaltungen, unabhängig davon, ob Gewinn erzielt wird

Belehrungnach § 43

Tätigkeitsverbotnach § 42

Tätigkeit

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neinneinPflegepersonal, das von der Küche vorportionierte Speisen lediglich verteilt, auch wenn es den Pflegebedürftigen beim Essen (in der Regel unter Benutzung von Besteck) behilflich ist

jaKellner betritt die Küche, um Lebensmittel zum Service abzuholen

neinneinKellner, dem Speisen aus der Küche gereicht werden und der diese lediglich transportiert

jajaKüchen von „Essen auf Rädern“ oder Pizza-Service

neinjaIn therapeutisch betreuten Wohngemeinschaften und Heimen, in denen die Personen familienähnlich zusammenleben und für ihre eigene Gruppe kochen

Belehrungnach § 43

Tätigkeitsverbotnach § 42

Tätigkeit

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Personalhygiene - IfSG

Bales et al.: Gesetz, Begründung und Kommentar:

Belehrung beim Gesundheitsamt auch durch nichtärztliches Personal möglich.

Ein beauftragter Arzt kann auch ein Betriebsarzt oder Arzt im Krankenhaus sein.

Inhalt der Belehrung:• Rechtliche Regelungen• Hintergrundinformationen, die die Sinnhaftigkeit der Regelungen klar machen• Personal- und Lebensmittel-rechtliche Kenntnisse (DIN 10514)• „Anhaltspunkte“ zur Meldung, z.B.

• Gelbfärbung der Haut- und Bindehäute,• selbst festgestellte Symptome (Durchfall, infizierte Wunden,

Hauterkrankungen wie Psoriasis),• epidemiologisch (z.B. vorangegangener Aufenthalt in Epidemiegebiet).

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BerufskleidungWechsel täglich und bei BedarfEinrichtung nicht in Berufskleidung verlassen

SchutzkleidungKopfbedeckungen in der Küche, die die Haare vollständig

bedeckenTäglicher Wechsel der KopfbedeckungFlüssigkeitsdichte Schürze und ggfs. Flüssigkeitsdichtes

Schuhwerk bei allen FeuchtarbeitenWechsel der Schutzkleidung täglich und bei BedarfSchutzkleidung ablegen bei Verlassen der Küche

BetriebsfremdeSchutzkittel, Kopfbedeckung und Händedesinfektion vor

Betreten der Küche

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Wasser

Eventuell Untersuchung nach Vorgaben des Gesundheitsamtes, z.B.

KBE/mlKein E. coliKein Pseudomonas aeruginosaLegionellenChem. Parameter (Blei, Nickel, Cadmium …)

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Hygiene in der Arztpraxis

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z.B. BGA 250BG-VorschriftenBerufs-genossenschaft

Quasi-Gesetze

z.B. zu RLT-AnlagenVDI-VorschriftenVDI

z.B. zu Legionellen in Wassersystemen

DVGW-ArbeitsblätterDVGW

Richtlinie für Krankenhaushygiene und InfektionspräventionRKIRichtlinie, Empfehlung z.B. von DGKH, DGSVLeitlinien u.a.Fachgesell-

schaften

z.B. zu Wasserleitungen, RLT-Anlagen, Sterilisation

DIN-NormenDINStand der Technik

Krankenhaushygiene-Verordnung NW

Krankenhausgesetz NRWLandesgesetz

Qualitätssicherungs-Vorgaben der gemeinsamen Selbstverwaltung

Sozialgesetzbuch V (SGB V)

Arbeitsschutzgesetz

z.B. TRBA 250Biostoff-Verordnung

Gefahrstoff-Verordnung

Medizinproduktebetreiber-Verordnung

Medizinproduktegesetz

Infektionsschutzgesetz (IfSG)BundesgesetzGesetze

Dazugehörige VerordnungenGesetzVorschriften-Verfasser

VorschriftHygienisch relevante Rechtsnormen

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Infektionsschutzgesetz (IfSG)

Seit 2001 gültig.Ersetzt u.a. Bundesseuchengesetz (BSeuchG) und Gesetz zur Bekämpfung der Geschlechtskrankheiten.

Definition von Begriffen (§ 2).

Aufgaben des RKI (Robert-Koch-Institut): Empfehlungen erstellen (§ 4).

Meldepflichten für bestimmte Krankheiten und „Ausbrüche“ (§§ 6, 7).

Behördlich angeordnete Desinfektionsmaßnahmen (§ 18).

Erfassung nosokomialer Infektionen und resistenter Erreger einschl. Bewertung und Dokumentation (§ 23).

Einhaltung der Infektionshygiene: Hygienepläne, Begehungen (§ 36).

Wasserqualität (§ 37)

Küchenhygiene (§§ 42, 43).

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Meldepflichten nach IfSG – Beispiele -

xSalmonellen

Lebensmittelvergiftung (Küchenpersonal, Ausbruch)ImpfreaktionAusbruch (Gefahr für Allgemeinheit)

xLegionellen

xTbc

xTyphus

xTollwut

xPolio

xMeningokokken-Meningitis und -Sepsis

xMasern

xHUS

xAkute Virushepatitis

xDiphtherie

xBotulismus

Labor nach § 7

Erkrankung, Tod

Verdacht, Erkrankung, Tod

Krankheit

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RKI: Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention

1976 begonnen.

Loseblattsammlung mit Ergänzungslieferungen, Urban & Fischer Verlag, Erstveröffentlichung im Bundesgesundheitsblatt.

Erarbeitet und fortgeschrieben durch die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am RKI.

Komplette Neufassung Ende 2003.Evidenz-basiert ab Ende 1997.Frühere Empfehlungen noch auf mitgelieferter CD zugänglich, aber Verbindlichkeit eingeschränkt.

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Baulich-funktionelle Anforderungen an Arztpraxen

Fußböden und Wände: wischbar, fugendichtInventar: glatt, wischbar, keine Holzmöbel, Schränke statt RegalLiegen: Einmal(papier)abdeckungSichtschutz: keine Gardinen, stattdessen glatte vertikale

Lamellen (Nassreinigung), ebenso Trennwände abwischbaroder waschbar

Pflanzen: nicht in Behandlungszimmern, keine Trockengestecke, am ehesten Hydrokultur (Schimmel!)

Handwaschbecken: kaltes und warmes Wasser, wandständige Spender für Händedesinfektionsmittel, Flüssigseife, Textil-(einmal)- oder Papierhandtücher, möglichst Einhebelmischbatterie, ggfs. Pflegemittel (Tube, Spender, keine Dosen); falls Perlatoren: regelmäßig reinigen!

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Baulich-funktionelle Anforderungen an Arztpraxen

Behandlungs-/UntersuchungsräumeHandwaschbecken

SanitärräumeGetrennt für Personal und PatientenHandwaschbecken

Lagerräume rein/unreinGgfs. „reiner“ Raum für Lagerung von Sterilgütern, sauberer

Wäsche usw.„Unreiner“ Raum für Schmutzwäsche, Abfall, Aufbereitung

WartezimmerStühle, Garderobe, Lüftung?MRSA-Patienten?

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Abtötung aller Mikroorganismen und Inaktivierung aller Viren, auch Sporen.

Reduzierung der Anzahl krankmachender Keime, so daß von dem behandelten Gegenstand keine Infektionsgefahr mehr ausgeht.

Mechanisches Entfernen von Mikroorganismen, keine Abtötung erforderlich.Meist nass, wischen.Ggfs. auch Saugen, Hochdruckreiniger

Definition

1 von 1.000.000 sterilisierten

Produkten darf unsteril sein.

Sterilisa-tion

1.000 – 100.000Desinfek-tion

10 - 100Reinigung

Keimzahl-reduktion um

Faktor

Begriff

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Desinfektion

FlächendesinfektionEimer mit Wasser und DesinfektionsmittelFußböden (oft nur Reinigung)Möbel (bes. in Patientennähe)

InstrumentendesinfektionBenutzte Instrumente (reinigen – desinfizieren –sterilisieren)Wünschenswert maschinell (Spülmaschinen), sonst manuell, Desinfektionsmittel

HautdesinfektionVor OP, Stich usw.Alkohol

HändedesinfektionAlkohol

Schleimhautdesinfektion

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Reinigung:Eimer mit Wasser und ReinigungsmittelFußboden - MoppMöbel - Oberflächentuch

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Flächenreinigung

Tägliche Reinigung des Fußbodens

Tägliche Desinfektion patientennaher Gegenstände: z.B. Liegen, Auflageflächen, ArbeitsflächenGgfs. häufiger, z.B. nach jedem Patienten

Trockene Anlieferung der Mopps und Tücher.Waschen der Tücher.

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Desinfektionsmittel

Gelistete Desinfektionsmittel einsetzen:VAH-Liste (ehemals DGHM): Hände-, Haut-, Flächen-,

Instrumenten-, WäschedesinfektionMhp-Verlag, Ostring 13, 65205 Wiesbaden

Kalt ansetzen, Dosierhilfe benutzen, Handschuhe, Schutzbrille, nicht mischen!

Flächendesinfektion: Scheuer-Wisch-Methode

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Sprühdesinfektion nur in Ausnahmefällen:

-Alkohol (eingeschränktes Wirkspektrum, Explosionsgefahr)

-Nur mit Wischen kombiniert!

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Desinfektionsmittel für Fläche und Instrumente

Klassische Substanzen:Aldehyde (z.B. Incidin perfekt®): breites Wirkspektrum, geringer

Eiweißfehler, gute Materialverträglichkeit, starker Geruch, allergen

Achtung: Formaldehyd ist kanzerogen Klasse I (IARC)Per(essigsäure)-Verbindungen (z.B. Perform®): breites

Wirkspektrum, Eiweißfehler, korrosiv„Neuere“ Substanzen:

Glucoprotamin (z.B. Incidin plus®)Benzalkoniumchlorid, Phenoxypropanole (z.B. Terralin®)

VAH-Listung:Fläche: Konzentration entspr. 60 Min. EinwirkzeitInstrumente: Konzentration höher (Geruch!) <-> kürzere Einwirkzeit

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Instrumentenaufbereitung

Möglichst trockene Entsorgung (Personalschutz!)

Möglichst maschinelle (thermische oder chemothermische) Desinfektion

Maschinen kontrollieren: z.B. Thermologger, Bioindikatoren

Vario-Programm üblich (BGA selten)

Wartung!

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Medizinproduktebetreiberverordnung (MPBetreibV)

§ 4 Instandhaltung

§ 4 (1) Der Betreiber darf nur Personen, Betriebe oder Einrichtungen mit der Instandhaltung (Wartung, Inspektion, Instandsetzung und Aufbereitung) von Medizinprodukten beauftragen, die die Sachkenntnis, Voraussetzungen und die erforderlichen Mittel zur ordnungsgemäßen Ausführung dieser Aufgabe besitzen.

§ 4 (2) Die Aufbereitung von bestimmungsgemäß keimarm oder steril zur Anwendung kommenden Medizinprodukten ist unter Berücksichtigung der Angaben des Herstellers mit geeigneten Verfahren so durchzuführen, dass der Erfolg dieser Verfahren nachvollziehbar gewährleistet ist und die Sicherheit und Gesundheit von Patienten, Anwendern oder Dritten nicht gefährdet wird. Dies gilt auch für Medizinprodukte, die vor der erstmaligen Anwendung desinfiziert oder sterilisiert werden. Eine ordnungsgemäße Aufbereitung nach Satz 1 wird vermutet, wenn die gemeinsame Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert-Koch-Institut und des Bundesinstitutes für Arzneimittel und Medizinprodukte zu den Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten beachtet wird….

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Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten

(Bundesgesundhbl 44, 2001, 1115-1126)

Einzelschritte:- sachgerechte Vorbereitung- Reinigung → Desinfektion, Spülung, Trocknung- Prüfung auf Sauberkeit, Unversehrtheit- Pflege, Instandsetzung- Funktionsprüfung- ggfs. Kennzeichnung- ggfs. Verpacken, Sterilisation- dokumentierte Freigabe

Validierte VerfahrenVorherige RisikobewertungPersonal: benannt, qualifiziert

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Flußmesser intravasalSterilisation;Zertifizierung und Risikoanalyse nach DIN ISO 14971

Kritisch B-Produkte, die zusätzlich nicht dampfsterilisierbar sind

C) Mit besonders hohen Anforderungen an die Aufbereitung

MIC-TrokarPhakohandstückeEndoskopzangen

Immer maschinelle/thermische Reinigung/Desinfektion;Dampfsterilisation aller Teile mit Gewebekontakt

Hohlräume, schwer zugängliche Oberflächen; Probleme der Funktionssicherheit durch empfindliche Oberflächen, Knicken usw.;Anwendungen und Aufbereitungszyklen durch Hersteller begrenzt

B) Mit erhöhten Anforderungen an die Aufbereitung

WundhakenChir. PinzetteChir. SchereSkalpellgriffe

DampfsterilisationA) Ohne besondere Anforderungen an die Aufbereitung

Anwendung von Blut, Blutproduk-ten, sterilen Arzneimitteln, Haut und Schleim-häutedurchdrin-gend, Kontakt mit Blut, inneren Geweben oder Organen

Kritisch

Flexibles EndoskopLarynxmaskeTubusGuedeltubus

Ggfs. mehrB) Mit erhöhten Anforderungen an die Aufbereitung

SpekulumHNO-Mundspatel

Mind. DesinfektionA) Ohne besondere Anforderungen an die Aufbereitung

Kontakt mit Schleimhaut oder krankhaft veränderter Haut

Semi-kritisch

StethoskopRR-ManschetteEKG-ElektrodenBeatmungsmaske

Reinigung/Desinfektion ausreichend

Kontakt mit HautKontakt mit intakter Haut

Unkritisch

BeispielBesondere Anforderungen laut RKI

Weiterführende RKI-Erklärung

RKI-Erklärung

Einstufung von Medizinprodukten bezüglich ihrer Aufbereitung nach RKI

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DIN EN ISO 17664Sterilisation von Medizinprodukten –

Vom Hersteller bereitzustellende Informationen für die Aufbereitung von resterilisierbaren Medizinprodukten

Juli 2004

„Diese Norm gilt für Medizinprodukte, die für eine Mehrfachverwendung vorgesehen sind und eine Wiederaufbereitung erfordern, durch die sie nach einer Anwendung in einen sterilen Zustand gelangen und erneut gebrauchsfertig sind.“

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DIN EN ISO 17664Vom Hersteller bereitzustellende Informationen

Einstellung/Kalibrierung; Schmiermittel; Wiederzusammenbau; Austausch von Bauteilen; Spezialwerkzeuge; Anforderungen für die Sichtprüfung

Kontrolle, Wartung, Prüfung

Verpackung

Ein validiertes Sterilisationsverfahren; Sterilisiermittel, Temperatur, Druck, Einwirkzeit

Sterilisation

Ein validiertes Verfahren für die manuelle Reinigung; ein validiertes Verfahren für die maschinelle Reinigung, soweit möglich; Chemikalien: welche, Konzentration, Einwirkzeit; Temperatur; Wasserqualität; chem. Rückstände?

Reinigung

Desinfektion

Ein validiertes Trocknungsverfahren; max. Temperatur, Einwirkzeit; anzuwendende Techniken

Trocknen

„Der Hersteller muß validieren, dass jedes in den bereitgestellten Informationen festgelegte Verfahren geeignet ist für die Wiederaufbereitung des Medizinprodukts zur vorgesehenen Verwendung.“

Zerlegung des Produktes; Prüfung auf Undichtigkeit; Techniken zum Einweichen/Abbürsten; Ultraschallbehandlung?

Vorbereitung vor der Reinigung

Transportbehälter; maximale Zeitspanne zwischen Verwendung und Reinigung

Vorbereitung am Gebrauchsort

Zulässige Anzahl der WiederaufbereitungszyklenBegrenzungen und Einschränkungen bei der Wiederaufbereitung

Mindestens ein validiertes VerfahrenAnweisungen zur Wiederaufbereitung

u.a. genanntInformationen

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Instrumentenaufbereitung

Falls manuelle Desinfektion und Aufbereitung:- ggfs. zuerst Reinigung, dann Desinfektion- Desinfektionsmittelwannen mit Siebeinsatz und Deckel

verwenden- Lösung ansetzen: Kaltwasser, Dosierhilfe, Handschuhe,

Schutzbrille!- DGHM-gelistete Präparate mit Viruswirksamkeit (RKI: AB)- Einlegen: sofort nach Gebrauch, zerlegt, vollständige

Benetzung aller Oberflächen (auch Lumina!)- Einwirkzeit einhalten, danach mit Wasser abspülen (evtl. VE-

Wasser)- Lösung täglich erneuern

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Aktuelle Empfehlungen des RKI zur Prüfung auf Viruswirksamkeit:

„Begrenzt viruzid“: wirksam gegen behüllte Viren.Bedeutet auch Wirksamkeit bei HIV, HBV, HCV.

„Viruzid“: zusätzlich wirksam gegen unbehüllte Viren.

Bei Rotaviren, Noroviren, Adenoviren möglichst nur „viruzide“ Mittel einsetzen.

Zur abschließenden Instrumentendesinfektion (ohne weitere Sterilisation) nur „viruzide“ Mittel.

„Begrenzte Viruzidie“ reicht im allgemeinen für Händedesinfektion.

Achtung: „Viruzid“ deckt nicht alle Viren ab. Hepatitis-A- und Parvovirenzeigen höhere Resistenz als die eingesetzten Testviren.

(Prüfung und Deklaration der Wirksamkeit von Desinfektionsmitteln gegen Viren. Bundesgesundheitsblatt 47, 2004, 62-66; Leitlinie der Deutschen Vereinigung… Bundesgesundheitsblatt 48, 2005, 1420-1426)

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AdenovirenHAVNorovirenPapillomavirenPoliovirusRotavirus

Alternativ: separate Auslobung eines begrenzt viruziden Mittels für jeweiliges Virus

Viruzide Mittel erforderlich

SARS-CoronavirenHCVHBVHerpesvirenInfluenza A und BHIV

Begrenzt viruzide Mittel ausreichend

Viruswirksamkeit von Desinfektionsmitteln

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Instrumente in Arztpraxen, z.B.

- Ultraschallgeräte- Inhalationsgeräte- Stethoskope- Stauschläuche- Beatmungsbeutel- Blutdruckmanschetten- Lungenfunktionsgeräte (nach Herstellerangaben!)

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Sterilität

Allgemein und historisch:Steril ist der Zustand eines Produktes, das frei ist von vermehrungsfähigen Keimen: Bakterien, Pilze, Sporen, Viren; auch Prionen müssen inaktiviert sein.

Aber:Die Sterilisation folgt einer exponentiellen Kurve und 100-%ige Sicherheit gibt es nie.

Daher:Angabe eines Grades von Sicherheit (SAL = Sterility Assurance Level) für einen Sterilisationsprozeß.Im allgemeinen SAL von 10-6.Nach DIN EN 556 muß der SAL bei Medizinprodukten 10-6 sein.Dies bedeutet:Ein Sterilisationsverfahren ist als solches geeignet, wenn unter 106 (= 1 Million) sterilisierten Produkten nur ein unsteriles ist.

Steril ist also nicht relativ und kann nicht durch eine Keimzahlreduktion beschrieben werden!

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Sterilisation:

Physikalisch:Autoklav

Gesättigter, gespannter Wasserdampf121°C, 2 bar, 15-20 Min.134°C, 3 bar, 5 Min.

CJK: 18 Min.Heißluft

200°C, 10 Min.180°C, 30 Min.160°C, 200 Min.

Chemisch:Ethylenoxid (50-60°C – Auslüften!)Formaldehyd (70°C – Auslüften!)Plasma (45°C – Lumina!)

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Sterilisation - Qualitätsanforderungen

Fachkundekurse für das Personal:Nach DGSVFK 1: alleFK 2: Schichtleitung, FreigabeFK 3: Sterileitung

Validierung der Steris in regelmäßigen Abständenjährlich

Dokumentationspflichtenu.a. Mitschreiben am SteriFreigabe

Lagerfristen:Lagerung staubarm, trocken bzw. in SchränkenUngeschützt: alsbaldiger Verbrauch (max. 2 Tage)Geschützt: 6 Monate (5 Jahre mit Umhüllung)

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Sterilisation in Arztpraxis

DIN EN 13060:Dampf-Klein-Sterilisatoren. September 2004Weniger als 1 STE.

Registriergeräte oder Prozessbeurteilungssystem:Temperatur, Druck, Zeit fortlaufend

Umfangreiche Abnahmeprüfung

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Dampf-Klein-Sterilisatoren

Sterilisationszyklus- B: für verpacktes massives sowie hohles oder poröses

Sterilisiergut.- S: schriftliche Bestätigung des Herstellers über

Leistungsspektrum einfordern.- N: für feste, massive Medizinprodukte in unverpacktem Zustand

(Dampfdesinfektion) sofortige Verwendung (Verhinderung einer Kreuzinfektion, aber unsteril ab Entnahme!).

Validierung:Derzeit noch kein allgemein akzeptiertes Konzept in Deutschland.Aber grundsätzlich unabdingbar.(z.B. DGKH in Hyg Med 31, 2006, 346-347)

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Einsatz von Händedesinfektionsmitteln

Nur alkoholische Präparate> 70 % Alkohol – bessere

ViruswirksamkeitSpender mit Ellenbogenbedienung30 Sekunden Einwirkzeit einhalten

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Hautdesinfektioni.c., s.c., i.m., i.v. Injektionen, Blutentnahmen, Legen von

peripheren Verweilkanülen für Kurzzeitinfusionen

Hygienische Händedesinfektion(alkoholisches) Hautantiseptikum satt aufsprühen, mit

sterilisiertem Tupfer (z.B. PurZellin®) in einer Richtung abreiben

Einwirkzeit mind. 15 Sek.Einstichstelle soll trocken sein

Zusätzlich (unsterile) Schutzhandschuhe anlegen (Personal-schutz!) bei Blutentnahmen und i.v. Injektionen, Legen peripherer Verweilkanülen

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HautdesinfektionPunktion von Gelenken, Liquorraum, Körperhöhlen

Evtl. fertiges steriles Set verwendenMind. 1 Min. HändedesinfektionSterile Handschuhe, steriler Kittel, Mundschutz, (Kopfhaube)Antiseptik der Einstichstelle: Desinfektionsmittel mit sterilem

Tupfer satt auftragen, nach außen streichenEinwirkzeit mind. 1 Min., eher 3-5 Min.

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Infusionen

Kurzinfusionen: Mehrere direkt hintereinander gegebene Kurzinfusionen können über den gleichen Zuleitungsschlauch gegeben werden (Medikamentenverträglichkeit beachten)

Perfusorspritzen nicht wieder befüllen

Zubereitung aseptisch und zeitnah – in der Schicht geben

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Infusionen

Möglichst nur Eindosisbehältnisse anwenden.

Angebrochene Ampullen wegwerfen.

Mehrfachentnahme:Nur bei gesicherter Stabilität über den ZeitraumDesinfektion der Membran vor Entnahme (Einwirkzeit beachten)Spikes, keine KanülenVerschlußstopfen: Gummimembran zuvor alkoholisch desinfizieren,

Einwirkzeit einhaltenErstentnahmedatum und –uhrzeit auf Flasche dokumentieren

Aufbrauchfristen beachten:• Lösungen ohne Konservierungsmittel max. 8 Stunden• Lösungen mit Konservierungsmittel nach Angaben des Herstellers, z.B.

Insulin, Scandicain, Xylocain

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Hygienepläne

TRBA 250: Biologische Arbeitsstoffe im Gesundheitswesen und in der Wohlfahrtspflege, Nov. 2003

4.1.2.3 „Der Arbeitgeber hat für die einzelnen Arbeitsbereiche entsprechend der Infektionsgefährdung Maßnahmen zur Desinfektion, Reinigung und Sterilisation sowie zur Ver- und Entsorgung schriftlich festzulegen (Hygieneplan) und zu überwachen.“

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HygienepläneOffene Gestaltung möglich

Ist-Analyse, Infektionsrisiken ermitteln (Biostoff-VO!), Soll-Analyse, Kontrollmaßnahmen einschl. Dokumentation, Schulungsmaßnahmen

Zuständigkeiten, Verantwortlichkeiten regeln

Ggfs. extern erstellen lassen

Regelmäßig aktualisieren!

Evtl. Aufnahme von Personalschutzmaßnahmen: z.B. Verhalten bei Stichverletzungen

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Hygieneplan – inhaltliche Vorschläge der TRBA 250

KontrolluntersuchungenProbenabnahmen und -transport

Mikrobiologische Diagnostik

Lebensmittel, SpeisenSterilgutGeschirr, Instrumente, WäscheAbfall

Ver- und Entsorgung

SchutzkleidungHaut- und SchleimhautdesinfektionPatientenvorbereitungSpezielle klinische Tätigkeiten

Diagnostik, Pflege, Therapie

BereichskleidungChirurgische HändedesinfektionInstrumenten- und GeräteaufbereitungIsoliermaßnahmen usw. bei bestimmten Krankheiten

Funktionsbereiche

Reinigungs- und Desinfektionsmittel, Konzentrationen usw.Umgang mit Flächen- und InstrumentendesinfektionsmittelnDesinfektion und Sterilisation der Geräte, Instrumente usw.Geschirrr-, Wäsche-, BettenaufbereitungDesinfektion von Raum und Mobiliar

Allgemeine Deinfektionsmaßnahmen

Dienst- und SchutzkleidungHygienische HändedesinfektionHändewaschen, HändepflegeSchutzhandschuheSofortmaßnahmen bei Verletzungen

Allgemeine Personalhygiene

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TRBA 250

2 Begriffsbestimmungen…4. Schutzkleidung ist jede Kleidung, die dazu bestimmt ist, Beschäftigte vor

schädigenden Einwirkungen bei der Arbeit oder deren Arbeits- oder Privatkleidung vor der Kontamination durch biologische Arbeitsstoffe zu schützen.

5. Arbeitskleidung ist eine Kleidung, die anstelle oder in Ergänzung der Privatkleidung bei der Arbeit getragen wird. Sie hat keine spezielle Schutzfunktion gegen schädigende Einflüsse. Zur Arbeitskleidung zählt auch Berufskleidung. Sie ist eine berufsspezifische Arbeitskleidung, die als Standes- oder Dienstkleidung, z.B. Uniform getragen wird. Sie ist keine Kleidung mit spezielle Schutzfunktion.

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TRBA 250

4.1.3 Persönliche Schutzausrüstungen4.1.3.1 Der Arbeitgeber hat erforderliche Schutzkleidung und sonstige

persönliche Schutzausrüstungen, insbesondere dünnwandige, flüssigkeitsdichte, allergenarme Handschuhe in ausreichender Stückzahl zur Verfügung zu stellen. Er ist verantwortlich für deren regelmäßige Desinfektion, Reinigung und gegebenenfalls Instandhaltung der Schutzausrüstungen. Falls Arbeitskleidung mit Krankheitserregern kontaminiert ist, ist sie zu wechseln und vom Arbeitsgeber wie Schutzkleidung zu desinfizieren und zu reinigen.

4.1.3.2 … Die Schutzkleidung darf von den Beschäftigen nicht zur Reinigung nach Hause mitgenommen werden.

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MRSA

Staphylococcus aureus

Kolonisation von Nase/Rachen bei 30 % der Bevölkerung(60 % im Gesundheitswesen)

Häufiger Erreger von Wundinfektionen und anderen Krankenhausinfektionen

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MRSA-Häufigkeit

Ca. 1 % der stationären Patienten.Ca. 3 % in Alten- und Pflegeheimen.Unter 1 % ambulant?Bis zu 3 % beim Personal?

50 % Kolonisation, 50 % Infektion.

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Gegenstände (Beispiele), die patientenbezogen benutzt werden und im Raum verbleiben sollen.

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RLT-Anlagen

Büro- und Versammlungsräume, Gewerbebetriebe:VDI 6022, Blatt 1-3

Schulung Kategorie A oder BBefeuchterwasser 14-tägigHygiene-InspektionenLegionellen

Deckenklimageräte!

Krankenhaus:DIN 1946-4VDI 2167

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Umluftkühlgerät, Stand 2003