Hygienemanagement:

Versorgung von MRSA-PatientenLehrtext

2

1. Einleitung 3

2. MRSA als Problemerreger 3

2.1 Mikrobiologische Grundlagen ........................................................................................................42.2 Infektiologische Grundlagen ..........................................................................................................52.3. Epidemiologische Grundlagen .......................................................................................................6

2.3.1 National ...............................................................................................................................62.3.2 International ........................................................................................................................8

3. Strategien der MRSA-Bekämpfung 9

3.1 Screening von Patienten mit Risikofaktoren für MRSA ...................................................................93.2 Dekolonisierung/Eradikationstherapie bei MRSA ........................................................................103.3 Mikrobiologische Kontrolle der Dekolonisierung ..........................................................................113.4 Informationsübermittlung an Weiterbehandelnde ........................................................................11

4. Hygienemaßnahmen bei MRSA-Patienten 11

4.1 Übertragungswege für MRSA .......................................................................................................114.2 Grundsätzlich erforderliche Hygienemaßnahmen ........................................................................124.3 Umgang mit MRSA-Patienten in der Arztpraxis ............................................................................124.4 Umgang mit MRSA-Patienten beim Hausbesuch/Bereitschaftsdienst .........................................13

5. Öffentlicher Gesundheitsdienst und MRSA-Netzwerke 15

5.1 Meldeverpflichtungen nach Infektionsschutzgesetz .....................................................................155.2 Surveillance-Daten zur MRSA-Prävalenz ......................................................................................165.3 Netzwerkaktivitäten in Bayern .....................................................................................................17

6. Antibiotikatherapie und MRSA-Selektion 18

7. Quellenverzeichnis 19

Hinweis:Wenn aus Gründen der Lesbarkeit die männliche Form eines Wortes genutzt wird („der Arzt“), ist selbstverständlich auch die weibliche Form („die Ärztin“) gemeint.

3

Nicht erst seit der öffentlichen Diskussion um Hygienemängel in Kliniken ist ein effektives Hygienemanagement auch in den Pra-xen der niedergelassenen Ärzte ein zentrales Thema. Auch in den Praxen geht es darum, Patienten und Mitarbeiter vor Infek-tionen zu schützen. Im Juli 2011 hat die Bundesregierung ein Gesetz verabschiedet zur Optimierung der Hygiene in medizini-schen Einrichtungen („Gesetz zur Änderung des Infektionsschutz- gesetzes und weiterer Gesetze“), durch das Hygienemaßnahmen in Kliniken und Arztpraxen sowie die sachgerechte Verordnung von Antibiotika gefördert werden sollen.

Praxen sind bereits heute durch Gesetzgeber und Überwachungs- behörden aufgefordert, geltende gesetzliche und berufsgenos-senschaftliche Anforderungen an Hygiene und Arbeitsschutz um- zusetzen. Bei Beachtung der geforderten Maßnahmen lässt sich die Übertragung von Krankheitserregern verhindern und das Ri-siko für Infektionserkrankungen im Zusammenhang mit medizi-nischen Tätigkeiten („nosokomiale Infektionen“) minimieren.

Praxisbegehungen durch Gesundheits- und Gewerbeaufsichts-ämter zeigen aber immer wieder, dass Unsicherheit und fehlen-des Wissen zu Hygieneproblemen führen können. Die Kassen-ärztliche Vereinigung Bayerns (KVB) stellt in ihrer Mitgliederzeit-schrift daher seit Oktober 2010 regelmäßig praktische Anleitun-gen und Tipps zum Hygienemanagement in der Praxis vor. Auch

Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) sind die häufigsten multiresistenten Erreger nosokomialer Infektionen in Europa. Nach aktuellen Schätzungen belasten jährlich etwa 170.000 MRSA-Infektionen die europäischen Gesundheitssys-teme mit mehr als 5.000 Todesfällen, mehr als einer Million zu-sätzlichen Hospitalisationstagen und Mehrkosten von zirka 380 Millionen Euro (1). Jedoch berichten einige europäische Länder, insbesondere die Niederlande, auch über Erfolge in der Kontrol-le nosokomialer MRSA-Infektionen.

„Kampf gegen MRSA lässt Ärzte zusammenrücken!“ – mit dieser

weiterhin sollen so alle wichtigen Aspekte und Regelungen auf-gegriffen werden. Über ihr Online-Fortbildungsportal Cura Cam-pus bietet die KVB jetzt auch eine auf diesen Artikeln basieren-de Fortbildungsreihe an, die im April 2011 begonnen wurde.

Wie bei jeder zertifizierten Fortbildung finden sich am Ende des Lehrtextes Fragen zur Selbstkontrolle, die von Ärzten und Pra-xispersonal beantwortet werden können. Ärzte können bei be-standener Prüfung CME-Fortbildungspunkte bei der Bayerischen Landesärztekammer erwerben. Das nicht-ärztliche Praxisperso-nal erhält ein Teilnahmezertifikat.

Der vorliegende Lehrtext befasst sich mit dem Thema „Versor-gung von MRSA-Patienten“.

Die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns bietet ihren Mitglie-dern Unterstützung und Informationsmaterial zur Thematik MRSA in der ambulanten Versorgung an. Unter www.kvb.de in der Rubrik Praxis/Praxisfuehrung/Hygiene und Medizinprodukte finden Sie unter anderem auch folgende wichtige Informationen:

� Hinweise zur Vergütung der Versorgung von MRSA-Patienten � Hinweise auf das KVB-Seminar „MRSA positiv!“

Dort finden Sie auch KVB FORUM-Artikel zur Thematik MRSA zum Download.

Schlagzeile wies im Juli 2011 die Ärzte-Zeitung darauf hin, dass die seit Anfang des Jahres erarbeitete Aktualisierung von Infek- tionsschutzgesetz (IfSG) und Sozialgesetzbuch Buch V (SGB V) parlamentarisch beschlossen wurde. Ziel dieser Gesetzesände-rungen ist es, die Häufigkeit nosokomialer Infektionen und die Ausbreitung multiresistenter Erreger wie MRSA in der stationä-ren, aber auch in der ambulanten Versorgung zu minimieren.

Die Bundesgesetzgebung erteilt dabei im geänderten § 87 SGB V auch den Auftrag „…eine Regelung zu treffen, nach der ärztli-che Leistungen zur Diagnostik und ambulanten Eradikationsthe-

1. Einleitung

2. MRSA als Problemerreger

4

rapie einschließlich elektronischer Dokumentation von Trägern mit (…) MRSA vergütet werden.“ Damit werden Anfang 2012 die finanziellen Voraussetzungen geschaffen, die Anstrengungen von Ärzten im Krankenhaus und im niedergelassenen Bereich

bei der Versorgung von Patienten mit MRSA in Kliniken, in Pra-xen, bei Hausbesuchen und in Alten- und Pflegeheimen besser zu vernetzen.

2.1 Mikrobiologische Grundlagen

MRSA-Kultur auf Blutagar

MRSA steht für „Methicillin/Oxacillin-resistenter Staphylococ-cus aureus“ und benennt S. aureus-Stämme, die aufgrund der Bildung eines veränderten Penicillin-bindenden Proteins gegen alle ß-Laktam-Antibiotika (Penicilline, Cephalosporine aller Gruppen, Carbapeneme) unempfindlich sind. Durch diesen Resistenz- mechanismus sind auch βß-Laktamase-Inhibitoren gegen MRSA unwirksam. Bei weit verbreiteten Epidemiestämmen von MRSA liegt zusätzlich Multiresistenz vor, sehr häufig gegen Makrolide, Lincosamide und Chinolone, zum Teil auch gegen weitere Anti-biotika-Substanzklassen. In Einzelfällen wurde bereits über MRSA mit Resistenz gegen das Glykopeptid Vancomycin oder neuere Antibiotika wie Linezolid oder Daptomycin berichtet. Da-mit sind die Möglichkeiten für die antibiotische Therapie einer MRSA-Infektion stark eingeschränkt. Gegen MRSA wirksame Antibiotika sind zum Teil sehr teuer und oft nebenwirkungsreich.

MRSA weisen oft auch eine ausgeprägte „epidemische Viru-lenz“ auf, das heißt sie überleben auf Oberflächen und in Staub- ansammlungen, insbesondere durch Selektionsvorteile in Ver-sorgungsbereichen, in denen häufig Antibiotika zum Einsatz kommen, gegen die MRSA resistent sind. MRSA profitieren da-bei wie S. aureus allgemein auch von einer erheblichen Toleranz gegen Umwelt-Einflüsse wie Austrocknung und Schwankungen des pH-Wertes (2).

Zur molekularen Charakterisierung von MRSA stehen verschie-dene Typisierungsverfahren zur Verfügung, die auch bei Aus-bruchgeschehen mit gehäuften MRSA-Nachweisen zur Prüfung von klonalen Identitäten und Übertragungsketten herangezogen werden können. Zu nennen ist die Typisierung auf den Clonal Complex (CC), den Multilocus-Sequenz-Typ (ST), den S. aureus-Protein A-Gen (spa)-Typ und die Makrorestriktion (RFLP/PFGE) -Methode.

5

MRSA sind leicht auf Patienten mit bestimmten Risikofaktoren übertragbar, insbesondere bei Mängeln der Händehygiene des medizinischen Personals. Aus einer asymptomatischen Besiede-lung von Patienten mit MRSA, vor allem auf den Schleimhäuten im Nasen-Rachen-Raum, chronischen Wunden und krankhaft veränderten Hautarealen, entwickeln sich nicht selten im Verlauf MRSA-Infektionen, zum Beispiel Haut- und Weichgewebe-Infek-tionen (Abszesse, Furunkel, Pyodermien), (postoperative) Wund-infektionen, Pneumonien, Fremdkörper-assoziierte Infektionen wie die Gelenkimplantat-Osteomyelitis oder die Kunstklappen-Endokarditis und auch Septikämien (2). Prinzipiell können MRSA alle für S. aureus insgesamt typischen pyogenen und invasiven Infektionen und Toxin-vermittelten Erkrankungen verursachen. MRSA-Infektionen führen zu erhöhter Morbidität und Letalität. Somit ist jeder Patient mit einer MRSA-Besiedelung individuell gefährdet. Je häufiger MRSA übertragen werden, desto mehr nimmt aber auch die Wahrscheinlichkeit zu, dass molekulare Resistenz-Determinanten von MRSA auf bisher empfindliche, klinisch aggressive S. aureus-Stämme übergehen (horizontaler Gentransfer: „Resistenz trifft Virulenz!“).

Nach dem primären Auftreten und den Übertragungsmechanis-men werden drei Gruppen von MRSA-Stämmen („Subtypen“) unterschieden (3):

� HA-MRSA: hospital/health care-associated/acquired MRSA � CA-MRSA: community-associated/acquired MRSA � LA-MRSA: livestock-associated MRSA

In Deutschland mit Abstand am häufigsten sind die im Kranken-haus beziehungsweise in der gesamten medizinischen Versor-gung im Zusammenhang mit medizinischen oder pflegerischen Maßnahmen erworbenen HA-MRSA. Sie betreffen vor allem älte-re Menschen und sind assoziiert mit Risikofaktoren wie häufige und längere Krankenhausaufenthalte, wiederholte Antibiotika-Anwendungen, Operationen, invasive medizinische Verfahren wie die Dialyse und liegende Harnweg- oder Gefäßkatheter. Charak-teristisch für HA-MRSA: die Patienten haben eine chronische Be- siedelung der Haut, ausgehend insbesondere von den Nasen-Vor- höfen, und können den Erreger bei jedem stationären Aufenthalt auf andere gefährdete Patienten mit Risikofaktoren übertragen, wenn die erforderlichen Hygienemaßnahmen einschließlich der räumlichen Isolierung im Krankenhaus nicht umgesetzt werden.

Davon zu unterscheiden ist die Gruppe der CA-MRSA, die nicht mit den oben genannten typischen Risikofaktoren assoziiert sind. CA-MRSA treten vor allem bei ansonsten gesunden Perso-nen auf, insbesondere bei Kindern und Jugendlichen, und verur-sachen häufiger Infektionen als HA-MRSA. Charakteristisch für CA-MRSA sind rezidivierende, disseminierte Hautabszesse und invasive Weichgewebe-Infektionen (Fasziitis/Myositis), die zur lebensbedrohenden nekrotisierenden hämorrhagischen Pneu-monie oder zu anderen schweren Organinfektionen führen kön-nen. CA-MRSA bilden häufig das so genannte Panton-Valentine-Leukozidin (PVL), das als Zytotoxin die neutrophilen Granulozy-ten bis hin zur Granulozytopenie schädigt und so bei S. aureus zu einer erhöhten Virulenz beiträgt.

LA-MRSA stellen die dritte, auch molekular eindeutig unter-scheidbare MRSA-Gruppe dar. LA-MRSA werden bei Tieren, ins-besondere zunehmend in der landwirtschaftlichen Tierzucht und Nutztierhaltung vor allem in der Schweinemast und bei entspre-chenden Kontaktpersonen und Berufsgruppen nachgewiesen, in Einzelfällen aber auch bei Haus- und Hobbytieren wie Hunden, Katzen, Nagern und Pferden. Dabei dominiert der MRSA-Klon „CC/ST 398“, der leicht auf Menschen mit direktem Tierkontakt übertragbar ist, bisher aber bei Nicht-Immunsupprimierten und auch bei den Tieren selbst eher selten zur Infektion führt. MRSA-Reservoire bei Tieren sind aber von Bedeutung wegen des potentiellen Eintrags in Krankenhäuser mit dort möglichen LA-MRSA-Ausbruchgeschehen. Ein Transfer des PVL-Virulenz-Gens von CA-MRSA auf LA-MRSA stellt ein infektiologisches Droh-Szenario dar.

2.2. Infektiologische Grundlagen

6

Nach den Ergebnissen des Moduls MRSA im Krankenhaus-In-fektions-Surveillance-System (KISS) wurde die Zahl der MRSA-Fälle in Krankenhäusern in Deutschland 2008 auf etwa 132.000 (Kolonisationen und Infektionen) und die Zahl der nosokomial erworbenen Fälle auf etwa 34.000 geschätzt (3,5). Die meisten MRSA-Patienten waren bereits bei der stationären Aufnahme ins Krankenhaus besiedelt (zirka 80 % „mitgebrachte“ Fälle). Insbesondere Bewohner von Pflegeeinrichtungen in Altenhei-men, die wiederholt in Kliniken behandelt werden, stellen eine Risikogruppe für den Erwerb von MRSA im Krankenhaus dar.

Die Krankheitslast durch CA-MRSA ist in Deutschland derzeit noch gering. Eine prospektive Untersuchung von 248 Patienten mit Hautinfektionen in einer dermatologischen Ambulanz hat gezeigt, dass der Anteil von PVL-bildenden CA-MRSA bei 22 % aller MRSA, bei 3 % aller Patienten mit S. aureus und 1,6 % aller Patienten mit Hautinfektion lag (6). In 4.815 MRSA-Isolaten, die von 145 Laboren mit dem Verdacht einer CA-MRSA-Infektion an das deutsche Referenzzentrum für Staphylokokken versandt wurden, wurden PVL-kodierende Gene in 1,8 % (2005) bezie-hungsweise 3,1 % (2006) nachgewiesen. Dies weist darauf hin, dass es sich bei der Mehrzahl der außerhalb der Krankenhäuser auftretenden MRSA-Infektionen um solche mit klassischen HA-MRSA-Klonen handelt, die zuvor in Einrichtungen des Gesund-heitswesens erworben wurden (7). Demnach zeigt sich bisher nur eine geringe Inzidenz von Infektionen durch PVL-bildende MRSA in Deutschland. Es ist jedoch darauf hinzuweisen, dass auch Methicillin-sensible S. aureus (MSSA) PVL produzieren können. Deshalb sollte insbesondere bei rezidivierenden Abs-zessen, auch bei Immunkompetenten, vor allem Kindern und Ju-gendlichen, an PVL-assoziierte Infektionen gedacht werden (8,9).

MRSA haben sich seit den 1960er Jahren weltweit verbreitet. In Deutschland stieg der Anteil von MRSA beim Nachweis von S. aureus bei Krankenhaus-Patienten in den letzten zwei Jahrzehn-ten von zirka 1 % auf aktuell zirka 25 %. Damit liegt Deutschland heute international im „MRSA-Mittelfeld“. Eine Prävalenz-Unter-suchung im Saarland wies allerdings 2010 MRSA bei bereits zir-ka 2 % aller Patienten bei stationärer Aufnahme ins Kranken-

In mehreren europäischen Ländern wurde ein starkes Risiko für den Erwerb von CA-MRSA bei Reisen in Hochprävalenz-Gebiete gefunden. Dies bestätigt eine Studie in Bayern, in der 14 von 39 CA-MRSA-Fällen entweder mit Reisen assoziiert waren oder bei in Deutschland lebenden Personen mit familiärem Ursprung in Mittelmeerländern (vor allem Griechenland, Türkei, Italien) auf-traten (10). Ein weiterer Risikofaktor für CA-MRSA in Deutsch-land ist der enge Kontakt, insbesondere im gleichen Haushalt zu CA-MRSA-infizierten Personen. Bei Untersuchungen von CA-MRSA-Indexpatienten wurde nachgewiesen, dass in mehr als 40 % Übertragungen auf Haushaltsmitglieder und andere Kon-taktpersonen auftraten (zitiert aus 3).

Fazit zur CA-MRSA-Situation in Deutschland:Bei entsprechender klinischer Symptomatik und gegebener Rei-seanamnese ist auch bei ambulanten Patienten an CA-MRSA zu denken. Bei erfolglosen Versuchen einer MRSA-Dekolonisierung sind auch Familienangehörige und Kontaktpersonen im Haus-halt auf MRSA zu untersuchen. PVL-Diagnostik ist im mikrobio-logischen Labor gezielt anzufordern. Eine CA-MRSA-Infektion kann auch ambulant mit oraler Antibiotikatherapie behandelt werden.

Zur Dynamik überregional verbreiteter MRSA-Stämme in Deutschland in Kliniken 2005-2010 siehe nachstehende Tabelle des Nationalen Referenzzentrums für Staphylokokken, in der die drei häufigsten Epidemiestämme und deren Resistenzphänotyp rot markiert sind (11):

haus nach (4). Daten der letzten Jahre bestätigen, dass MRSA auch in der ambulanten Versorgung zunimmt, der MRSA-Anteil beim Nachweis von S. aureus beträgt hier nach Anhaben des Robert Koch-Institut (RKI) bereits zirka 13 %. Den skandinavi-schen Ländern und insbesondere den Niederlanden ist es dage-gen gelungen, die MRSA-Häufigkeit in der medizinischen Versor-gung vergleichsweise sehr niedrig zu halten.

2.3.1. National

2.3. Epidemiologische Grundlagen

7

Quelle: RKI, Epidemiologisches Bulletin Nr. 26, 04.07.2011

234 Robert Koch-Institut Epidemiologisches Bulletin Nr. 26 4. Juli 2011

6. Patienten mit zwei oder mehr der nachfolgenden Risiko-fak to ren: a. chronische Pflegebedürftigkeit,b. Antibiotikatherapie in den zurückliegenden 6 Mona-

ten,c. liegende Katheter (z. B. Harnblasenkatheter, PEG-

Son de),d. Dialysepflichtigkeit,e. Hautulcus, Gangrän, chronische Wunden, tiefe Weich-

teilinfektionen,f. Brandverletzungen.

CA-MRSA treten unabhängig von den o. g. Risikofaktoren auf. Vielmehr tragen eine unzureichende Standardhygiene (soziale Randgruppen), enge körperliche Kontakte (Schu-len, Saunabesuche, Sportclubs, MSM – Männer, die Sex mit Männern haben) sowie ein Erwerb im Rahmen von Auslandsaufenthalten zur Verbreitung bei.5

Moderne molekulare Typisiermethoden erfassen Bakterien-stämme auf der Grundlage ihrer genetischen Diversität, d. h. Polymorphismen infolge von Mutationen, Deletion, Inser-tion oder Translokation. Dies macht eine Unterscheidung zwischen verschiedenen Stämmen innerhalb der gleichen Erregerspezies möglich. Die klonale Gruppierung innerhalb der S.-aureus-Population ermöglicht das Erkennen epide mi-o logischer sowie evolutionärer Zusammenhänge. Mit Hil fe der molekularen Typisierung ist es möglich, innerhalb der Spezies S. aureus einzelne Stämme (klonale Linien) und da-von abgeleitet „Subklone“ zu unterscheiden. Die Einfüh-

rung einer Sequenz-basierten Typisierung (beruhend auf dem Polymorphismus der X-Region des spa-Gens) bedeutet einen erheblichen Fortschritt im Hinblick auf die Vergleich-barkeit von Typisierdaten und den Aufbau eines europäi-schen Netzwerks.6,7,8 Die spa-Typisierung wird dabei als Basismethode angewendet, die je nach Situation und Frage-stellung durch weitere Verfahren (z. B. Multi-Locus-Sequenz-Typisierung, MLST) als „Gold-Standard“ für die De fi ni tion von klonalen Linien ergänzt wird. Die Zuordnung von Iso-laten zu klonalen Linien (ST) und klonalen Komplexen (CC) nur aufgrund des spa-Typs ist bei epidemi o logischen Analy-sen über begrenzte Zeiträume oder für geo grafische Regio-nen zwar möglich, darüber hinaus sind jedoch tiefergehen-de Analysen erforderlich. Dies ist dadurch zu erklären, dass bei MRSA bestimmte klonale Linien offenbar unabhängig voneinander aus weitverbreiteten und empfindlichen Vor-läufern hervorgehen können (z. B. MRSA ST225 9).

Auftreten von epidemischen MRSA in Deutschland mit überregionaler Verbreitung in KrankenhäusernDie Methicillin-Resistenz erwirbt S. aureus durch Aufnahme einer Genkassette (staphylococcal cassette chromosome mec), welche das mecA-Gen enthält, in die chromosomale DNA. Bisher sind mindestens acht verschiedene Grundtypen (SCCmec-Elemente I – VIII) bekannt; Isolate der gleichen klo nalen Linie können verschiedene SCCmec-Elemen te er-worben haben.9 Dabei werden bei den HA-MRSA bestimm-te klonale Linien häufiger nachgewiesen. Dies führ te zum Konzept des Auftretens und der Verbreitung von ganz be-stimmten Epidemiestämmen, wobei diese epidemi schen

CC klonale Linie 2005 2007 2008 2009 2010 Resistenzphänotyp(%) (%) (%) (%) (%)

CC8 ST8; t008 („MRSA der klonalen Gruppe III“)

0 39 13,6 23 15,4 PEN, OXA, ERY, CLI, CIP, MFL

CC8 ST247; t052 („Norddeutscher Epidemiestamm“)

0,2 0,7 1,6 0 0PEN, OXA, ERY, CLI, CIP, MFL, GEN, SXT, RAM

ST239, t037 („Wiener Epidemiestamm“)

0 2,0 2,6 1,8 0,6PEN, OXA, ERY, CLI, CIP, MFL, GEN, SXT, TET, RAM (PHO, LIN)

CC 398 ST398 LA-MRSA

0 2,6 1,6 1,8 2 PEN, OXA (CIP), ERY, CLI, TET (SXT)

CC5 ST228; t001 („Süddeutscher Epidemiestamm“)

6,2 9,0 5,0 9 4 PEN, OXA, ERY, CLI, CIP, MFL, GEN, TET

ST5; t002 („Rhein-Hessen-Epidemiestamm“)

21

10,2 2,6 6 6 PEN, OXA, ERY, CLI, CIP, MFL

ST225; t003 („Rhein-Hessen-Epidemiestamm“)

47 38 70 59 PEN, OXA, ERY, CLI, CIP, MFL,

CC22 ST22; t005, t002, t032 („Barnim-Epidemiestamm“)

35,3 60 46 76 76 PEN, OXA, ERY, CLI, CIP, MFL

CC45 ST45; t004, t038, t065 („Berliner Epidemiestamm“)

8,6 31 13,6 18 30 PEN, OXA, CIP, MFL, (ERY,CLI)

CC30 ST36; t018 („Epidemiestamm EMRSA-16“), UK

0,3 0,7 3,1 2,3 0 PEN, OXA, ERY, CLI, CIP, MFL

Anzahl Krankenhäuser mit Epidemiestämmen 194 151 191 121 162

Tab. 1: Dynamik des Auftretens von epidemischen MRSA in Deutschland mit überregionaler Verbreitung in Krankenhäusern, 2005 und 2007 – 2010; Datenbank NRZ für Staphylokokken, 2010Abkürzungen: ST = Sequenztyp, t = spa-Typ; CC = Klonaler Komplex; PEN = Benzylpenicillin, OXA = Oxacillin, TET = Tetrazyklin, GEN = Gentamicin, SXT = Trimethoprim/Sulfamethoxazol, ERY = Erythromycin, CLI = Clindamycin, FUS = Fusidinsäure, CIP = Ciprofloxacin, MFL = Moxifloxacin, RAM = Rifampicin, PHO = Fosfomycin, LIN = Linezolid, OXA/SU = Oxacillin/Sulbactam (im Röhrchentest). (Angaben der Antibiotika-Substanzklassen in Klammern wurden nur bei einem Teil der Isolate nachgewiesen). Im Jahr 2010 selten aufgetretene klonale Linien: ST7, n = 6; ST8, t024, n = 11; ST125, t067, n = 2

8

Der prozentuale MRSA-Anteil von S. aureus-Isolaten hat sich im Vergleich zu den Vorjahren in vielen europäischen Ländern sta-bilisiert. In Österreich, Frankreich, Irland, Großbritannien war ein anhaltender Trend zur Abnahme der MRSA-Prävalenz in 2010 feststellbar. Die MRSA-Häufigkeit lag aber weiterhin über 25 % in mehreren süd- und osteuropäischen Ländern. Ein Nord-Süd-Gefälle ist erkennbar. Deutschland hatte im Meldeverfahren des EARS-Net 2010 eine MRSA-Prävalenz von 21 % (seit 2008 in etwa unverändert).

Weltweit ist die MRSA-Häufigkeit am größten in Japan, dem mittleren Osten und in den USA. Besonders viele MRSA-Infekti-onen werden in den USA nachgewiesen, wo CA-MRSA bereits der häufigste Erreger (> 50 %) von ambulant erworbenen Haut- und Weichgewebeinfektionen (vor allem Abszesse) geworden ist. Dort hat sich die Zahl dieser Infektionen innerhalb von

sechs Jahren fast verdoppelt. Die Hauptlast von MRSA-Infektio-nen, gemessen an der Inzidenz pro 100 000 Einwohner, liegt in-zwischen in der Allgemeinbevölkerung. In den USA wurden CA-MRSA-Infektionen vor allem dort beobachtet, wo Menschen räumlich eng zusammenleben (Haushalte, Kasernen, Gefängnis-se), Sportarten mit einer Tendenz zu Hautabrasionen betreiben (Football, Rugby) und Hygieneartikel (zum Beispiel Handtücher) gemeinsam nutzen. Außerdem wurden HIV-Positive und men-who-have-sex-with-men als Risikopopulationen definiert (zitiert aus 3).

In Deutschland gibt es bisher keinen Anhalt für eine mit den USA vergleichbare Situation um CA-MRSA. Allerdings zeigt die Entwicklung in den USA die möglichen Risiken bei Ansteigen der MRSA-Prävalenz in der stationären und ambulanten medizi-nischen Versorgung auf.

2.3.2. International

Zur MRSA-Häufigkeit (MRSA-Anteil in % von invasiven S. aureus-Isolaten) in Europa 2010 siehe unten stehende Grafik des Euro-

pean Centre for Disease Prevention and Control (12):

31

Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2010SURVEILLANCE REPORT

Figure 5.8: Staphylococcus aureus: proportion of invasive isolates resistant to meticillin (MRSA) in 2010

LuxembourgLiechtenstein

Malta

Non-visible countries

toto

No data reported or less than 10 isolatesNot included

toto

Table 5.3: Number and proportion of invasive S. aureus isolates resistant to meticillin (MRSA) and rifampin (RIF), including 95% confidence intervals (95% CI), reported per country in 2010

CountryMeticillin Rifampin

Number of isolates tested % MRSA (95%CI) Number of isolates tested % RIF (95%CI)Austria 1 813 7.4 (6-9) 1 736 0.2 (0-1)Belgium 1 057 20.5 (18-23) 246 0.8 (0-3)Bulgaria 200 19.0 (14-25) 123 7.3 (3-13)Cyprus 99 32.3 (23-42) 99 0.0 (0-4)Czech Republic 1 593 13.5 (12-15) 591 1.5 (1-3)Denmark 1 362 1.3 (1-2) 1 362 0.7 (0-1)Estonia 145 0.7 (0-4) 33 0.0 (0-11)Finland 1 094 2.3 (1-3) 1 006 0.3 (0-1)France 4 859 21.6 (20-23) 4 594 1.1 (1-1)Germany 1 980 20.9 (19-23) 1 303 0.7 (0-1)Greece 867 39.2 (36-43) 0 -Hungary 1 224 30.2 (28-33) 427 0.9 (0-2)Iceland 65 1.5 (0-8) 1 0.0 (0-98)Ireland 1 207 23.9 (21-26) 973 0.5 (0-1)Italy 1 766 36.5 (34-39) 1 798 3.2 (2-4)Latvia 153 13.7 (9-20) 150 0.7 (0-4)Lithuania 255 14.1 (10-19) 204 0.0 (0-2)Luxembourg 104 17.3 (11-26) 62 1.6 (0-9)Malta 108 48.1 (38-58) 108 0.0 (0-3)Netherlands 1 564 1.2 (1-2) 1 305 0.2 (0-1)Norway 1 047 0.6 (0-1) 383 0.3 (0-1)Poland 526 13.1 (10-16) 213 0.9 (0-3)Portugal 718 52.2 (49-56) 334 0.6 (0-2)Romania 46 39.1 (25-55) 45 13.3 (5-27)Slovenia 476 12.0 (9-15) 457 0.2 (0-1)Spain 1 986 25.3 (23-27) 1 827 0.5 (0-1)Sweden 2 856 0.5 (0-1) 1 854 0.1 (0-0.3)United Kingdom 2 684 21.6 (20-23) 1 715 0.3 (0-1)

Quelle: ECDC, Stockholm 2011, Annual Report of EARS-Net 2010

9

„Search – destroy – follow“ umschreibt das insbesondere in den Niederlanden erfolgreiche Konzept gegen MRSA, das auch in Deutschland mit der neuen Gesetzgebung des Bundes (Ände-rungen im IfSG und SGB V) gefördert werden soll. Folgende Eckpunkte haben sich zur MRSA-Bekämpfung und Prävention wirksam gezeigt:

� MRSA-Screening aller Patienten mit Risikofaktoren bei einer Aufnahme ins Krankenhaus

Aus zwei Zielsetzungen heraus ist es sinnvoll, den MRSA-Träger-status eines Patienten durch gezielte mikrobiologische Untersu-chungen zu bestimmen:

� Vorbereitung einer stationären Behandlung: Dekolonisierung vorab bei einer geplanten Operation oder einem anderen in-vasiven Verfahren, optimierte Antibiotika-Prophylaxe

� Prävention weiterer MRSA-Übertragung: Umsetzung nötiger Hygienemaßnahmen im Krankenhaus und ambulanten Be-reich, Planung und Durchführung der Dekolonisierung

Patienten mit den folgenden Kriterien sind prädestiniert für eine MRSA-Besiedelung und sollten einem MRSA-Screening unterzo-gen werden (13,14):

� Patienten mit Herkunft aus Ländern oder Einrichtungen mit hoher MRSA-Prävalenz

� Patienten mit bekannt positivem MRSA-Nachweis in der Anamnese

� Patienten mit längerem (mindestens vier Tage) und wieder-holtem Krankenhausaufenthalt

� Patienten mit zwei oder mehr der nachfolgenden Risikofakto-ren: Antibiotikatherapie in den zurückliegenden sechs Mona-ten, liegende Katheter (zum Beispiel Harnableitung, PEG-Sonde), Dialysepflichtigkeit, Tracheostoma, chronische Wunde/n, diabetischer Fuß/Gangrän, Hautulcus, Hauter-krankungen einschließlich Infektionen (zum Beispiel Abszes-se, Furunkulose), chronische Pflegebedürftigkeit (stationär, aber auch ambulant)

� Patienten mit (beruflich) direktem Kontakt zur landwirtschaft-lichen Tierzucht und Nutztierhaltung (insbesondere Schwei-ne- und Rinder-Mast).

� Konsequente Sanierung von MRSA-Trägern auch post-statio-när im ambulanten Bereich

� Nach Dekolonisierung Durchführung von mikrobiologischer Erfolgs- und Verlaufskontrolle

� Umsetzung der erforderlichen Hygienemaßnahmen bei MRSA-Patienten

� Information von Weiterbehandelnden über den MRSA-Status eines Patienten

3. Strategien der MRSA-Bekämpfung: search – destroy – follow

3.1. Screening von Patienten mit Risikofaktoren für MRSA

Bei solchen Patienten oder aktuell auch asymptomatischen Per-sonen sollte mittels Abstrich von Nasen-Vorhof (beidseits mit gleichem Tupfer), Rachen und gegebenenfalls Wunde/n gezielt nach MRSA gesucht werden, insbesondere nach Entlassung (bis zu sechs Monate) mit unbekanntem MRSA-Status aus dem Krankenhaus beziehungsweise unmittelbar vor Aufnahme in das Krankenhaus.

Ein Merkblatt zum MRSA-Screening im stationären und ambu-lanten Bereich wurde von der Bayerischen Landesarbeitsge-meinschaft Multiresistente Erreger (LARE) erstellt und steht im Internet zum Download bereit (siehe bitte: Quellenverzeichnis/ Weiterführende Links).

10

Die meisten MRSA-positiven Personen sind mit MRSA besiedelt und nicht infiziert. Oft bleibt bei MRSA-Trägern mit Grunder-krankungen (siehe Risikofaktoren) diese Besiedelung lange, eventuell auch dauerhaft bestehen. Gesunde Kontaktpersonen haben dagegen nur ein geringes Risiko, sich nach einer MRSA-Kontamination längerfristig zu kolonisieren.

Grundsätzlich ist es möglich, MRSA-positive Personen mit An-wendung von antiseptischen Lösungen und (lokaler) Antibiotika-Applikation von MRSA zu befreien. Dieser Vorgang wird Sanie-rung, Dekolonisierung oder Eradikationstherapie genannt. Eine Sanierungsbehandlung ist vor allem sinnvoll, wenn die betroffe-ne Person immunsupprimiert ist beziehungsweise mit häufigen Klinikaufenthalten rechnen muss oder auch vor einer elektiven Operation.

Bei jedem MRSA-Nachweis ist vom behandelnden Arzt zu ent-scheiden, ob und wann eine MRSA-Dekolonisierung durchge-führt wird. Eine stationär begonnene Sanierungsbehandlung ist ambulant konsequent abzuschließen und durch Kontrollabstri-che auf Erfolg zu prüfen.

Die MRSA-Dekolonisierung sieht fünf (bis sieben) Tage lang folgende Maßnahmen vor:

� Applikation von antibiotischer Mupirocin-Nasensalbe, Nasen-Vorhöfe beidseits, dreimal täglich (Alternative (zum Beispiel MRSA-Stamm mit Mupirocin-Resistenz): Octenidin-Nasensal-be 0,05 %)

� Gurgeln/Mundpflege mit antiseptischer (zum Beispiel Chlor-hexidin) Rachenspüllösung, dreimal täglich

� Duschen beziehungsweise Ganzkörperwaschung, inklusiv der Haare, mit MRSA-Waschlotion, täglich (Präparate der Desin-fektionsmittelhersteller mit zum Beispiel Octenidin oder Poli-hexanid als Wirkstoff)

Während dieses Dekolonisierungszyklus ist zusätzlich Folgen-des zu beachten:

� Wechseln von Wäsche, Bettwäsche, Waschlappen, Handtü-chern (60°C-Wäsche), täglich

� Händedesinfektion des Patienten und seiner Mitbewohner/Angehörigen im Haushalt

� Erneuerung/Desinfektion persönlicher Utensilien (zum Bei-spiel Rasierer, Zahnbürste, Kamm, Haarbürste, Brille, Hörge-

rät), Wischdesinfektion von Handkontaktstellen im Haushalt � Fertigsets zur MRSA-Dekolonisierung (inklusive Desinfektions- tüchern) haben sich bewährt.

Eine dauerhafte MRSA-Dekolonisierung ist nicht bei allen Be-troffenen erreichbar, sollte aber angestrebt werden (individuelle und epidemiologische Indikation). Ob, wann und wie oft eine Sanierungsbehandlung durchgeführt wird, ist immer eine ärztli-che Einzelfall-Entscheidung. Bei Nachweis von CA-MRSA be-steht aber wegen der hohen Erreger-Virulenz grundsätzlich eine Indikation dafür. Bei Fragen zur Sanierungsbehandlung sollte die Beratung durch einen Infektiologen oder einen qualifizierten MRSA-Experten eingeholt werden.

Der Dekolonisierungserfolg (die Sanierungsbehandlung beinhal-tet Abstrichkontrollen) ist von mehreren Faktoren abhängig: Vollständigkeit/Qualität der Durchführung der Maßnahmen, Art /Schwere der Grunderkrankungen des Patienten, sanierungs-hemmende Faktoren wie:

� chronische Wundheilungsstörung (zum Beispiel bei Diabetes mellitus, pAVK, Ulcus cruris)

� chronische großflächige Erkrankung der Haut (zum Beispiel Psoriasis, Ekzem)

� Erkrankung an einer MRSA-Prädilektionsstelle (zum Beispiel Sinusitis, chronische Rhinitis)

� liegende medizinische Devices (relative Kontraindikation für eine Dekolonisierung zum Beispiel bei Harnwegkatheter, PEG)

� akute Infektion (bei Bedarf Durchführung einer systemischen Antibiotikatherapie vorab)

Auch bei Vorliegen solcher sanierungshemmender Faktoren kann es sinnvoll sein, eine Dekolonisierung zu versuchen (zum Beispiel bevorstehende elektive Operation). Die Behandlung von Grunderkrankungen sollte aber Vorrang haben, um die Erfolgs-aussicht der Dekolonisierung zu erhöhen. Erfahrungsgemäß sind mehr als zwei Sanierungszyklen nicht anzuraten. Nach erfolglo-sen Dekolonisierungen sollten auch Kontakt-/Bezugspersonen (gemeinsame Nutzung von Schlafraum und/oder Einrichtung(en) zur Körperpflege über mindestens vier Tage) auf MRSA unter-sucht werden. Bei einer MRSA-Infektion sollen die genannten Sanierungsmaßnahmen auch begleitend zu einer systemischen Antibiotikatherapie durchgeführt werden (13,14).

3.2. Dekolonisierung / Eradikationstherapie bei MRSA

11

Mikrobiologische Kontrollabstriche in der Regel von Nasen-Vor-hof (beidseits mit gleichem Tupfer), Rachen und gegebenenfalls Wunde/n folgen nach der Dekolonisierung. Zwischen dem Ende der Eradikationstherapie und den Kontrollabstrichen sollten mindestens drei Tage liegen.

Im ambulanten Bereich erfolgt danach die erste Abstrichreihe (spätestens nach vier Wochen). Ist dabei an den vorher bestä-tigt besiedelten Lokalisationen MRSA nicht mehr nachweisbar, besteht ein „vorläufiger Sanierungserfolg“. Weitere Verlaufskon-trollen sind im ambulanten Bereich dann noch zweimal vorgese-

Die Information an weiterbehandelnde Ärzte oder Institutionen über den MRSA-Status eines Patienten soll sektorübergreifend stationär/ambulant in beide Richtungen übermittelt werden. Zum einen soll die schriftliche Mitteilung vom Krankenhaus bei der Entlassung eines MRSA-Patienten an den Nachversorger er-

hen: frühestens drei Monate und spätestens sechs Monate, so-wie frühestens elf Monate und spätestens 13 Monate nach De-kolonisierungsabschluss. War bei diesen drei Kontrollreihen in allen Abstrichen MRSA nicht mehr nachweisbar (im Kulturver-fahren) besteht ein „Langzeit-Sanierungserfolg“ und die Sanie-rungsbehandlung ist abgeschlossen. Muss ein ambulant vorläu-fig oder abgeschlossen erfolgreich dekolonisierter Patient im Krankenhaus stationär aufgenommen werden, ist aber über die MRSA-Anamnese zu berichten und zeitnah, möglichst noch prä-stationär, ein MRSA-Screening erneut ratsam.

3.3. Mikrobiologische Kontrolle der Dekolonisierung

3.4. Informationsübermittlung an Weiterbehandelnde

folgen und zum anderen soll der Hausarzt bei Einweisung ins Krankenhaus entsprechend informieren. Für den strukturierten und sichergestellten Fluss der Informationen hat sich die Ver-wendung eines „MRSA-Übergabebogens“ bewährt.

4. Hygienemaßnahmen bei MRSA–Patienten

4.1. Übertragungswege für MRSA

Die Übertragung von MRSA erfolgt in den meisten Fällen über die Hände des medizinischen Personals oder des Patienten selbst, entweder direkt oder indirekt über kontaminierte Hand-kontaktstellen. Eine Übertragung durch Sekrete, Aerosole sowie Erreger-tragende Hautschuppen und Staubpartikel ist ebenfalls möglich. Bei Beachtung und Umsetzung von basalen Hygiene-maßnahmen sind Übertragungen im medizinischen Bereich ver-meidbar (15,16).

12

� Die wichtigste Maßnahme zur Verhütung einer Erregerüber-tragung ist prinzipiell die korrekt durchgeführte hygienische Händedesinfektion. Sie ist vor und insbesondere nach dem Kontakt mit einem MRSA-Patienten im Rahmen der medizini-schen Versorgung durchzuführen. Sie ist auch grundsätzlich erforderlich nach dem Ausziehen von Einmalhandschuhen, um mögliche Kontaminationen der Hände mit MRSA zu beseitigen.

� Bei medizinischen Maßnahmen (zum Beispiel Verbandwech-sel) und möglichem Kontakt mit Sekreten sowie dem Um-gang (zum Beispiel Aufbereitung) mit kontaminierten Instru-menten, Materialien, Gegenständen und Geräten nach dem Einsatz bei einem MRSA-Patienten sind grundsätzlich Ein-malhandschuhe zu tragen. Vorsicht vor Erregerverschlep-pung durch kontaminierte Handschuhe nach Kontakt mit ei-nem MRSA-Patienten!

� Bei umfangreicher körperlicher Untersuchung oder dem Wechsel großflächiger Verbände bei einem MRSA-Patienten ist von Arzt und Praxispersonal Einmalschürze/Schutzkittel zu tragen. Diese Schutzkleidung ist unmittelbar nach dem Patientenkontakt abzulegen.

� Mund-Nasen-Schutz ist bei Nachweis einer naso-pharyngea-len MRSA-Besiedelung, insbesondere bei hustenden Patien-ten (respiratorischer Infekt) oder bei Tracheostoma anzule-gen. Auch bei Erneuerung von durchnässten Verbänden, bei Wundspülungen oder Drainagewechsel ist ein Mund-Nasen-Schutz zu tragen (aerogene MRSA-Freisetzung).

� Alle Untersuchungsutensilien/Medizinprodukte, Geräte- und Kontaktflächen, wie zum Beispiel Stethoskop, Blutdruck- manschette, EKG-Kabel, Ultraschallkopf oder Behandlungs-liege sind unmittelbar nach dem Einsatz bei einem MRSA-Pa-tienten zu desinfizieren. Diese Desinfektion erfolgt vorzugs-weise im Wischverfahren (Sprühdesinfektion als Ausnahme) mit einem Desinfektionsmittel für Flächen oder Kleinutensili-en nach Hygieneplan. Nach Desinfektion von Flächen und Geräten ist die Wiederbenutzung möglich, sobald das „nebel-feucht“ aufgebrachte Desinfektionsmittel abgetrocknet ist. Die Aufbereitung von Instrumenten nach Einsatz bei MRSA-Patienten erfolgt routinemäßig nach Hygieneplan.

� Medizinische Abfälle aus der Behandlung eines MRSA-Pati-enten können wie üblich mit dem Restmüll zusammen ent-sorgt werden. Separate Sammlung (Ausnahme: „Sharps“) oder Desinfektion ist nicht erforderlich. Der verwendete Plastiksack sollte aber direkt nach der Behandlung ver-schlossen und dem übrigen Restmüll zugeführt werden.

� Mit MRSA kontaminierte Wäsche sollte bei mindestens 60°C oder als Kochwäsche gewaschen werden. Praxiswä-sche/Berufskleidung: Waschverfahren nach Hygieneplan.

4.2. Grundsätzlich erforderliche Hygienemaßnahmen

4.3. Umgang mit MRSA-Patienten in der Arztpraxis

Auch in der Arztpraxis kann es zur MRSA-Übertragung kommen. Deshalb sind die unter 4.2. genannten Hygienemaßnahmen bei allen Untersuchungen und Behandlungen von MRSA-Patienten umzusetzen. Das Praxispersonal muss in diese Maßnahmen ein-gewiesen sein, sowie regelmäßig (zum Beispiel jährlich) und auch laufend (Vorbildfunktion des Arztes) geschult werden. In den Hygieneplan und die Organisation der Arztpraxis ist zusätz-lich aufzunehmen:

� Bekannt MRSA-positive Patienten sollen sich nicht im Warte-bereich der Praxis aufhalten, um unnötige, längere Kontakte mit anderen Patienten zu vermeiden. MRSA-Patienten sind möglichst direkt in einen Untersuchungs-/Behandlungsraum

der Praxis zu bitten. Die Einbestellung zu Randzeiten kann sinnvoll sein, auch um nach der Konsultation die nötige Des-infektion von Flächen-/Handkontaktstellen (Türklinke) der Patientenumgebung (benutzte Patiententoilette nicht verges-sen) unmittelbar und in Ruhe durchführen zu können. Für die Terminfindung ist aber immer das aktuelle Beschwerdebild maßgebend.

� Die Patientenliege und die Ablage für die Patientenkleidung ist mit einer Papier-Auflage abzudecken. Nach Patientenkon-takt werden diese Auflagen und die sonstigen (potenziell) MRSA-kontaminierten Abdeckungen unmittelbar in den da-für vorgesehenen Abfall entsorgt. Während Untersuchung

13

4.4. Umgang mit MRSA-Patienten beim Hausbesuch/Bereitschaftsdienst

und Behandlung sollen nicht benötigte Gegenstände, Geräte oder medizinische Utensilien nicht mit dem MRSA-Patienten in Berührung kommen (bei Bedarf abdecken). Nach Möglich-keit werden alle benötigten Utensilien (Verbandwechsel) be-reits vorher bereit gelegt. Nach Versorgung des MRSA-Pa- tienten werden benutzte Handschuhe ebenfalls unmittelbar entsorgt und eine hygienische Händedesinfektion durchge-führt. Danach folgt die erforderliche Flächendesinfektion.

Auch in der Arztpraxis ist die hygienische Händedesinfektion die wichtigste Maßnahme, um Erregerübertragungen von Personal auf Patient, aber auch von Patient auf Personal zu vermeiden. Ein bekannt MRSA-positiver Patient sollte deshalb nach Betre-ten der Praxis zur Händedesinfektion angehalten werden. Ein

Es ist nicht nötig, einen bekannt MRSA-positiven Patienten prin-zipiell als letzten von mehreren Patienten bei einer Reihe von Hausbesuchen zu versorgen. Hausbesuche sollten aber ent-sprechend vorbereitet werden. Unabhängig davon, ob dem be-handelnden Arzt oder medizinischen Personal der MRSA-Status eines Patienten bekannt ist, sollten folgende Artikel immer zur mitgeführten Ausstattung bei Hausbesuchen gehören:

� Alkoholisches Händedesinfektionsmittel (auch als kleinere „Kitteltaschenflasche“).

� Alkoholisches Hautdesinfektionsmittel, vorzugsweise als Sprayflasche. Dieses kann auch zur Wisch- oder Sprüh-Des-infektion für medizinische Utensilien wie Stethoskop und Blutdruckmanschette genutzt werden.

� Einmalhandschuhe, Einmalschürze, Mund-Nasen-Schutz zum Personalschutz vor Ort

� Ausreichend Verbandmaterial und Papier-Auflage (Ablegen/Abstellen von Utensilien)

� Materialien für mikrobiologische Abstriche � Kleine Abfallbeutel und fester „Sharp“-Abwurfbehälter (kor-rekte Kanülen-Entsorgung).

Zu einem größeren Verbandwechsel bei einem bekannt MRSA-positiven Patienten sollte möglichst eine Assistenzperson zum Hausbesuch mitfahren - oder die Vereinbarung eines gemeinsa-men Besuchstermins mit dem versorgenden ambulanten Pflege-dienst erfolgen.

MRSA-Patient mit Tracheostoma oder starkem Husten sollte selbst einen Mund-Nasen-Schutz angelegt bekommen. Dabei ist sensibles Vorgehen gefragt. „Bloßstellen“ oder Verursachung unnötiger Ängste ist zu vermeiden.

Bei der Versorgung von MRSA-Patienten ist eingewiesenes Per-sonal einzusetzen. Ein Praxismitarbeiter, der selbst eine Hauter-krankung (zum Beispiel periorale Dermatitis, Ekzem, offene Wunde) hat, sollte an der Behandlung zum eigenen Schutz nicht teilnehmen, auch wenn das Risiko für eine MRSA-Übertragung bei Beachtung der oben genannten Maßnahmen äußerst gering ist. MRSA-Kontamination führt bei gesunden Personen nur sel-ten zur Besiedelung.

Sofern der MRSA-Status eines fremden Patienten bei einem Hausbesuch nicht bekannt ist, sollte beim Vorliegen der ge-nannten Risikofaktoren (Klinikaufenthalt, Antibiotikatherapie in der Anamnese, chronische Wunde, Ulcus cruris, diabetischer Fuß etc.) danach gefragt werden beziehungsweise eine gezielte mikrobiologische Diagnostik durchgeführt oder veranlasst wer-den.

Im Übrigen sind die unter 4.2. genannten allgemeinen Hygiene-maßnahmen auch beim Hausbesuch angepasst an die Situation vor Ort umzusetzen.

14

Folgendes ist beim Hausbesuch bei einem MRSA-Patien-ten im Speziellen zu beachten:

� Setzen Sie sich nicht aufs Patientenbett und stellen Sie die Arzttasche nicht darauf ab.

� Führen Sie konsequent insbesondere die hygienische Hän-dedesinfektion durch.

� Stellen Sie die Präparate zur Hände- und Haut-/Utensilien-Desinfektion griffbereit ab, um später nicht mit kontami-nierten Händen/Handschuhen in der Arzttasche danach suchen zu müssen. Dies gilt auch für alle benötigten medi-zinischen Utensilien, die vor Untersuchung/Behandlung auf einer Papier-Auflage abgelegt werden können.

� Für das Anlegen von Mund-Nasen-Schutz gelten die glei-chen Kriterien wie in der Arztpraxis. Ziehen Sie bei Bedarf Einmalhandschuhe an. Benutzen Sie eine Einmalschürze, wenn große oder durchfeuchtete Verbände gewechselt werden.

� Legen Sie einen Abfallbeutel für den Abwurf patientennah bereit, insbesondere für kontaminiertes altes Verbandma-terial. Stellen Sie den „Sharp“-Abwurfbehälter bereit.

� Nach der Patienten-Versorgung achten Sie darauf, dass Sie verwendete Utensilien nicht in die Arzttasche zurück-packen, ohne dass Sie eine Wisch-/Sprühdesinfektion durchgeführt haben und das aufgebrachte Desinfektions-mittel verdunstet ist.

15

Nach der Patientenversorgung und dem vollständigen Abwurf der Abfälle ist die Abfalltüte zu verschließen und kann dann in der Patientenwohnung im Hausmüll entsorgt werden.

Abschließend ist eine hygienische Händedesinfektion durchzu-führen. Aufzeichnungen sollten nur mit desinfizierten Händen ge- macht werden (eventuell nach Verlassen der Patientenwohnung).In Hinblick auf den Umgang mit dem MRSA-Patienten im häusli-chen Umfeld sind Angehörige zu beraten. Gesunde Angehörige haben nur ein geringes Risiko, sich nach den üblichen Sozial-kontakten mit einem MRSA-Träger selbst längerfristig oder dau-erhaft zu kolonisieren.

Neben den Regeln der normalen persönlichen Hygiene sollte angesprochen werden:

� Möglichst Verwendung von Wäsche, Handtüchern, Waschlap-pen und Bettwäsche für den MRSA-Patienten, die bei 60°C, noch besser als Kochwäsche, gewaschen werden kann.

� Handtücher, Waschlappen und Gegenstände der Körperpflege (zum Beispiel Kamm, Haarbürste, Nagelpflege-Utensilien) sollte der MRSA-Patient nicht gemeinsam mit Anderen benutzen.

Im häuslichen Bereich sind durch die Sozialkontakte zu einem MRSA-Patienten nur selbst schwerer erkrankte Personen ge-fährdet, zum Beispiel Immunsupprimierte, Personen mit offenen Wunden oder Hautläsionen, Dialysepatienten. Solche Personen sollten Distanz zu einem MRSA-Träger im Haushalt wahren, das heißt möglichst nicht selbst die Pflege durchführen und auch nicht im gleichen Zimmer mit dem MRSA-Träger nächtigen.

Weitere Informationen für Angehörige von MRSA-Patienten wer-den vom EUREGIO MRSA-net Twente/Münsterland (mrsa-net) und von der Bayerischen Landesarbeitsgemeinschaft Multiresis-tente Erreger (LARE) angeboten (siehe bitte: Weiterführende Links).

5. Öffentlicher Gesundheitsdienst und MRSA-Netzwerke

5.1. Meldeverpflichtungen nach Infektionsschutzgesetz (IfSG)

Aufgabe des Infektionsschutzes ist es, „… übertragbaren Krank-heiten beim Menschen vorzubeugen, Infektionen frühzeitig zu er-kennen und ihre Weiterverbreitung zu verhindern“ (IfSG, § 1). Dies umfasst sowohl den Schutz des Einzelnen als auch der Allgemeinheit.

Eine zentrale Aufgabe des öffentlichen Gesundheitsdienstes (ÖGD) ist es, die Bevölkerung vor der Verbreitung von Infektions- erregern zu schützen. Zuverlässige Meldeverfahren, optimale Kommunikationssysteme auf regionaler und überregionaler Ebe-ne sowie eine enge Zusammenarbeit staatlicher Gesundheitsbe-hörden mit Ärzten in der Patientenversorgung, diagnostischen Einrichtungen und Forschungszentren sind unabdingbare Vor-aussetzungen für effektive infektionshygienische Verhütungs- und Bekämpfungsmaßnahmen.

In § 6 Absatz 3 IfSG ist festgelegt:

„Dem Gesundheitsamt ist unverzüglich das gehäufte Auftreten nosokomialer Infektionen, bei denen ein epidemischer Zusam-

menhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird, als Ausbruch nichtnamentlich zu melden.”

Dies betrifft auch einen zeitlich und örtlich gehäuften Nachweis von MRSA bei Patienten in medizinischen Einrichtungen, soweit der Verdacht auf nosokomiale Übertragungen besteht. Die Mel-deverpflichtung besteht dabei primär für den feststellenden be-ziehungsweise behandelnden Arzt.

Eine Meldeverpflichtung für einzelne MRSA-Fälle besteht für den behandelnden Arzt nicht.

Die Meldeverpflichtung für Labore nach § 7 Absatz 1 Satz 1 IfSG an das jeweils zuständige Gesundheitsamt wurde seit 1. Juli 2009 auf MRSA-Nachweise erweitert. Diese (namentli-che) Meldepflicht gilt dabei nur für den labordiagnostischen MRSA-Nachweis aus Blut und Liquor.

16

Daten aus der genannten Labor-Meldepflicht nach §7 IfSG wer-den vom Robert Koch-Institut (RKI) veröffentlicht. 2010 wurden danach 3.977 MRSA-Nachweise aus Blutkulturen (98,4 %) und Liquores (1,6 %) gemeldet. 349 der betroffenen Patienten verstarben.

5.2. Surveillance-Daten zur MRSA-Prävalenz

Quelle: RKI, Infektionsepidemiologisches Jahrbuch 2010, S. 217

Die nachstehende Grafik zeigt die geografische Verteilung der gemeldeten MRSA-Nachweise nach Bundesländern. Auffällig sind die großen regionalen Unterschiede. Zu den möglichen Gründen liegen keine weiteren Angaben vor. 89 % der dabei er-fassten MRSA-Patienten waren stationär in Kliniken.

Meldedaten aus den Labormeldungen nach §7 IfSG – MRSA aus Blut oder Liquor

217Zusätzliche Krankheiten von aktueller Bedeutung Spezielle Krankheiten

Demografi sche VerteilungAbgesehen von Säuglingen steigt die Inzidenz mit zunehmendem Alter an, wobei Männer deutlich häufi ger als Frauen betroff en sind. Das Durch-schnittsalter liegt bei 71 Jahren, mehr als vier Fünf-tel (83 %) der Betroff enen gehören der Altersgrup-pe der über 59-Jährigen an. In der Altersgruppe unter 15 Jahre weisen Säuglinge die höchsten Inzi-

denzen (1,5  Fälle pro 100.000 Einwohner) auf. Hier sind Mädchen etwas häufiger betroffen (s. Abb. 6.55.5).

Klinische AspekteZum Zeitpunkt der Diagnose waren 89 % der Pa-tienten stationär aufgenommen. Im Zusammen-hang mit einer invasiven MRSA-Infektion wurden

Tab. 6.55.3: Übermittelte invasive MRSA-Infektionen nach Kategorie der Falldefi nition, Deutschland, 2010

Kategorie 2010

Anzahl Anteil

klinisch-labordiagnostisch (C) 3.525 89 %

labordiagnostisch bei nicht erfülltem klinischen Bild (D) 211 5 %

labordiagnostisch bei unbekanntem klinischen Bild (E) 241 6 %

alle 3.977 100 %

Referenzdefi nition (C+D+E) 3.977 100 %

Abb. 6.55.4: Übermittelte invasive MRSA-Infektionen pro 100.000 Einwohner nach Bundesland, Deutschland, 2010 (n = 3.977)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

BerlinSachsen-AnhaltNiedersachsen

BrandenburgMecklenburg-Vorpommern

Nordrhein-WestfalenSachsen

Schleswig-HolsteinHessen

ThüringenRheinland-Pfalz

BremenBayern

HamburgBaden-Württemberg

Saarland

Bundesland

Fälle/100.000 Einwohner

2010 2010 bundesweit

17

Meldedaten aus den Labormeldungen nach §7 IfSG – MRSA aus Blut oder Liquor

Daten aus der MRSA-Meldepflicht erlauben eine Abschätzung der bevölkerungsbezogenen Belastung durch schwere, invasiv verlaufende MRSA-Infektionen. Trends in der Häufigkeit und Verteilung von MRSA-Nachweisen können zukünftig die Ent-wicklungen im Krankenhaus auch zur Gesamtbelastung aller

MRSA-Infektionen aufzeigen. Daten aus der ambulanten Versor-gung gehen in diese Erfassung dagegen kaum ein. Eine laborge-stützte Surveillance der MRSA-Häufigkeit mit Zahlen aus der stationären und ambulanten Versorgung bietet das RKI-Projekt ARS – Antibiotika-Resistenz-Surveillance in Deutschland (17).

5.3. Netzwerkaktivitäten in Bayern

Nach Beschluss der 79. Gesundheitsministerkonferenz der Län-der vom 30. Juni 2006 wurde zur Bildung von regionalen und überregionalen Netzwerken und damit von Strukturen unter der Koordination des ÖGD zur Eindämmung der Weiterverbreitung von MRSA aufgerufen.

Durch Auftrag des Bayerischen Staatsministeriums für Umwelt und Gesundheit (StMUG) an das Bayerische Landesamt für Ge-sundheit und Lebensmittelsicherheit (LGL) wurde am 3. Dezem-ber 2008 auf Basis eines Konsensusstatements das bayernweite Netzwerk LARE von Verbänden und Körperschaften der ärztli-chen Selbstverwaltung einschließlich der KVB, Behörden und

Universitäten zum Thema MRSA und andere resistente Erreger gebildet.

Aufgabe des LARE-Netzwerks ist es, spezifische Fragestellungen bezüglich des richtigen Umgangs mit Patienten mit MRSA oder anderen nosokomialen Problemerregern im Bereich der statio-nären und ambulanten medizinischen Versorgung interdiszipli-när zu bearbeiten.

Beispielgebend ist dafür auch das EUREGIO MRSA-net Twente/Münsterland zur Prävention und Kontrolle von Infektionen durch MRSA (18).

andes

rbeitsgemeinschaft

esistente

rreger

18

6. Antibiotikatherapie und MRSA-Selektion

Einer der wesentlichen Risikofaktoren für die Entstehung und Weiterverbreitung von MRSA ist die Anwendung von Antibiotika in der Therapie von Infektionskrankheiten. Insbesondere die An-wendung von Breitspektrum-ß-Laktam-Antibiotika und von Wirk-stoffgruppen (zum Beispiel Chinolone), gegen die weit verbreite-te MRSA-Epidemiestämme oft resistent sind, ist dabei von Be-deutung. Durch solchen Selektionsdruck wird sowohl beim ein-zelnen Patienten unter Antibiotikatherapie, als auch in der Bevölkerung insgesamt die MRSA-Kolonisierung und MRSA-Übertragung gefördert. Die Häufigkeit der Verordnung von Anti-biotika korreliert mit der Verbreitung von MRSA europaweit und weltweit. Um die Wirksamkeit von Antibiotika zu erhalten, sind diese nur indikationsbezogen und nach konsentierten Leitlinien einzusetzen. Hinsichtlich einer möglichst gezielten Antibiotika-therapie bekommt darüber hinaus eine rationale und rationelle mikrobiologische Diagnostik zunehmende Bedeutung (17).

Zielsetzung der überregionalen und regionalen Netzwerkaktivitä-ten in Bayern:

� Informationsaustausch zwischen den Akteuren der medizini-schen Versorgung

� Abstimmung der Hygienekonzepte unter sektorübergreifen-den Gesichtspunkten

� Abstimmung der Informationen für betroffene Patienten und deren Angehörige

� Verbesserung des Überleitungsmanagements an den Schnittstellen

� Etablierung der Surveillance in den Einrichtungen des Gesundheitswesens

� Etablierung des kontrollierten, Leitlinien-gerechten Antibiotika-Einsatzes

� Wissenstransfer und Fortbildung des medizinschen Personals

Die regionale Netzwerkbildung in Bayern entwickelt sich seit 2008. Mittlerweile haben alle 76 Gesundheitsämter mindestens eine Veranstaltung zum Thema MRSA und multiresistente Erre-

ger selbst organisiert oder zumindest daran teilgenommen. Ak-tiv wurde aus diesen Treffen heraus über den Informationsaus-tausch unter den Teilnehmern, die Gründung von Arbeitsgrup-pen und Erstellung von Merkblättern berichtet und Fortbildungs-veranstaltungen durchgeführt. Über die Netzwerkaktivitäten wird zunehmend in den lokalen Medien berichtet. Die Teilnahme von niedergelassenen Ärzten an regionalen Netzwerken und ins-besondere an MRSA-Fallkonferenzen soll ab 2012 in der MRSA-Vergütungsvereinbarung abgebildet sein.

Die LARE erstellt in folgenden Arbeitsgruppen Empfehlungen: AG Screening und Sanierung, AG Krankentransport, AG Infor-mationsweitergabe, AG Standardisierte Fachinformationen zum Patientenmanagement, AG Rehabilitationseinrichtungen, AG Ar-beitschutz und MRE sowie AG Antibiotic Stewardship. Die LARE-Merkblätter beinhalten auch Empfehlungen für die Patientenver-sorgung im ambulanten Bereich einschließlich der Pflegeeinrich-tungen. Diese Merkblätter sowie weitere Informationen, Links und Downloads zur Thematik der nosokomialen Problemerreger und Antibiotikaresistenzen finden Sie auf der LARE-Webseite.

In Hinblick auf die Antibiotikatherapie nach Antibiogramm und gemäß Lokalisation einer MRSA-Infektion wird auf die Leitlinien der Fachgesellschaften verwiesen (zum Beispiel Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie). Neben dem Glykopeptid Van-comycin, das in Kombination mit Fosfomycin, Fusidinsäure oder Rifampicin angewendet werden kann, stehen die neueren Re-serve-Antibiotika Linezolid, Daptomycin und Tigecyclin zur Ver-fügung. Für die Auswahl der Antibiotika zur Behandlung einer MRSA-Infektion ist nicht nur die in-vitro-Empfindlichkeit des MRSA-Stammes des Patienten zu berücksichtigen. Bei alleiniger MRSA-Besiedelung ist im Allgemeinen nicht mit systemisch wirksamen Antibiotika zu behandeln. Fragen zur MRSA-Antibio-tikatherapie sollen zukünftig auch in den MRSA-Fallkonferenzen diskutiert werden.

19

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20

Weiterführende Links:

Bayerische Landesarbeitsgemeinschaft Multiresistente Erreger (LARE):http://www.lgl.bayern.de/gesundheit/infektionsschutz/anti-biotikaresistenzen/lare/index.htm

EUREGIO MRSA-net Twente/Münsterland (mrsa-net):http://mrsa-net.org/indexDE1.html

Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V. – Antibiotika-Leitlinien & Empfehlungen:http://www.p-e-g.org/econtext/leitlinien

GERMAP 2010: Antibiotikaverbrauch und die Verbreitung von Antibiotikaresistenzen in der Human- und Veterinärmedizin in Deutschland:http://www.p-e-g.org/econtext/germap

Antibiotika-Resistenz-Surveillance in Deutschland (RKI-Projekt: ambulant und stationär):https://ars.rki.de/Default.aspx

Robert Koch-Institut – Infektionskrankheiten A-Z – Staphylokok-ken (MRSA): http://www.rki.de/cln_109/nn_196658/DE/Content/InfAZ/S/Staphylokokken/Staphylokokken.html?__nnn=true

Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen:http://www.nrz-hygiene.de

Antrag für Ihre MRSA-Genehmigung http://www.kvb.de/praxis/praxisfuehrung/hygiene-u-medizin-produkte/mrsa/oderhttp://www.kvb.de/praxis/service-und-beratung/formulare/Buchstabe „M“/MRSA

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Gutachter:Dr. Johanna Lerner, Dr. Johann Mattes

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Stand:Dezember 2011