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Hypokalorische versus normokalorische Ernährung kritisch kranker internistischer Patienten Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades Dr. med. an der Medizinischen Fakultät der Universität Leipzig eingereicht von: Monika Horbach geb. am 28.05.1972 in Eisenach/Thüringen angefertigt am 12. Dezember 2012 Universitätsklinikum Leipzig AöR Department für Innere Medizin, Neurologie & Dermatologie Interdisziplinäre Internistische Intensivmedizin Leiter: PD Dr. med. habil. Sirak Petros Betreuer: PD Dr. med. habil. Sirak Petros Beschluss über die Verleihung des Doktorgrades vom: 18. Februar 2014
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Hypokalorische versus normokalorische Ernährung
kritisch kranker internistischer Patienten
Dissertation
zur Erlangung des akademischen Grades
Dr. med.
an der Medizinischen Fakultät
der Universität Leipzig
eingereicht von:
Monika Horbach
geb. am 28.05.1972 in Eisenach/Thüringen
angefertigt am 12. Dezember 2012
Universitätsklinikum Leipzig AöR
Department für Innere Medizin, Neurologie & Dermatologie
Interdisziplinäre Internistische Intensivmedizin
Leiter: PD Dr. med. habil. Sirak Petros
Betreuer: PD Dr. med. habil. Sirak Petros
Beschluss über die Verleihung des Doktorgrades vom: 18. Februar 2014
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Inhaltsverzeichnis
Bibliographische Beschreibung............................................................................................... 3
Abkürzungsverzeichnis ............................................................................................................ 4
1. Einleitung .............................................................................................................................. 6
1.1. Streßstoffwechsel.......................................................................................................... 6
1.2. Künstliche Ernährung ................................................................................................. 10
1.2.1. Enterale Ernährung............................................................................................. 11
1.2.2. Parenterale Ernährung ....................................................................................... 13
1.3. Energieumsatz ............................................................................................................ 15
1.4. Glykämische Kontrolle............................................................................................... 17
1.5. Normo- versus hyper- versus hypokalorisches Regime......................................... 18
1.6. Zielstellung der vorliegenden Arbeit........................................................................ 22
2. Patienten und Methode ..................................................................................................... 23
2.1. Patienten...................................................................................................................... 23
2.2. Methode ...................................................................................................................... 24
2.2.1. Patientenaufklärung............................................................................................ 24
2.2.2. Randomisierung.................................................................................................. 24
2.2.3. Bestimmung des Energieumsatzes.................................................................... 24
2.2.4. Ernährung............................................................................................................ 26
2.2.5. Stoffwechselkontrolle.......................................................................................... 28
2.2.6. Infektionserfassung ............................................................................................. 28
2.2.7. Erhobene Daten.................................................................................................. 29
2.2.8. Studienendpunkt ................................................................................................. 30
2.2.9. Statistische Auswertung ..................................................................................... 30
3. Ergebnisse .......................................................................................................................... 31
3.1. Demografische und klinische Daten ........................................................................ 32
3.2. Energieumsatz und –zufuhrroute.............................................................................. 33
3.3. Klinische Verlaufsparameter ..................................................................................... 34
3.3.1. Energiezufuhr...................................................................................................... 34
3.3.2. Metabolische Parameter.................................................................................... 36
3.3.3. Organversagen .................................................................................................. 38
3.3.4. Entzündungsparameter und Infektion............................................................... 41
3.3.5. Metabolische Toleranz ...................................................................................... 43
3.4. Klinischer Ausgang/ Überlebensdaten ................................................................... 43
4. Diskussion ........................................................................................................................... 46
5. Zusammenfassung ............................................................................................................. 53
6. Literaturverzeichnis ............................................................................................................ 54
Anlagen ................................................................................................................................... 65
Erklärung über die eigenständige Abfassung der Arbeit .................................................. 73
Lebenslauf ................................................................................................................................ 74
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Bibliographische Beschreibung
Horbach, Monika
Hypokalorische versus normokalorische Ernährung kritisch kranker internistischer
Patienten
Universität Leipzig, Dissertation
75 Seiten, 122 Literaturstellen, 14 Abbildungen, 6 Tabellen, 6 Anlagen
Referat:
Zielstellung:
Die optimale Ernährung kritisch kranker internistischer Patienten ist noch immer
Gegenstand von Diskussionen. Es ist unklar, welche Energiemenge in Bezug auf den
Krankheitsverlauf und den klinischen Ausgang günstig ist. Das Anliegen der
vorliegenden Arbeit bestand darin, während der ersten sieben Tage der akuten
Krankheitsphase eine normokalorische mit einer nur 50% des ermittelten
Energiebedarfes abdeckenden künstlichen Ernährung bezüglich klinischer und
metabolischer Parameter zu vergleichen.
Methode:
Es wurden kritisch kranke internistische Patienten, die länger als drei Tage eine
künstliche Ernährung benötigten, innerhalb der ersten 24 Stunden nach Aufnahme auf
der Intensivstation in die Studie eingeschlossen und in zwei Studienarme randomisiert.
Die Patienten der Gruppe 1 erhielten 100%; Patienten der Gruppe 2 nur 50% des
ermittelten täglichen Energiebedarfes.
Ergebnisse:
Insgesamt wurden 100 Patienten eingeschlossen (54 in Gruppe 1 und 46 in Gruppe
2). Es waren 66 Männer und 34 Frauen mit einem durchschnittlichen Alter von
65,8±11,6 Jahren. In der hypokalorisch ernährten Gruppe befanden sich signifikant
mehr Diabetiker, jedoch war der Insulinbedarf in der normokalorisch ernährten
Gruppe signifikant höher. Die gastrointestinale Toleranz war in der hypokalorisch
ernährten Gruppe signifikant besser als in der normokalorischen Gruppe. In der
hypokalorischen Gruppe wurden nosokomiale Infektionen häufiger beobachtet als in
der normokalorischen Gruppe. Bezüglich des Überlebens auf der Intensivstation, im
Krankenhaus und am Tag 28 ergaben sich keine signifikanten Unterschiede zwischen
den Ernährungsregimen. Es gab keine Korrelation zwischen Energie- und Proteinzufuhr
und klinischem Ausgang.
Schlussfolgerungen:
Während der ersten sieben Tage ist eine hypokalorische Ernährung bei kritisch
kranken internistischen Patienten mit einem geringeren Insulinbedarf und einer
besseren gastrointestinalen Verträglichkeit verbunden. Die Rate an nosokomialen
Infektionen war allerdings unter hypokalorischer Ernährung höher, wobei in Bezug auf
den klinischen Ausgang kein Unterschied zwischen den Gruppen beobachtet wurde.
Die vorliegende Studie sollte allerdings aufgrund der relativ geringen Fallzahl als eine
Pilotstudie angesehen werden.
Schlüsselwörter: Ernährung, hypokalorische Ernährung, kritische Erkrankung,
normokalorische Ernährung, Überleben
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Abkürzungsverzeichnis
ACCEPT Algorithms for Critical- Care Enteral and Parenteral Therapy
ACCORD Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
ACCP American College of Chest Physician
APACHE-II-Score Acute Physiology and Chronic Health Evaluation- II- Score
ASPEN American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
BMI Body Mass Index
cm H2O Zentimeter Wassersäule
CRP C- reaktives Protein
D Tag
DGEM Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin
Dl Deziliter
ESPEN European Society for Clinical Nutrition and Metabolism
FiO2 Fraction of inspired oxygen
G Gramm
ggf. gegebenenfalls
H Stunden
HbA1c Glykosiliertes Hämoglobin A
i. v. intravenös
IE Internationale Einheiten
Kcal Kilokalorie
kg, kg KG Kilogramm, Kilogramm Körpergewicht
KOF Körperoberfläche
L Liter
m² Quadratmeter
Mg Milligramm
Min Minute
Ml Milliliter
Mmol Millimol
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Mosmol Milliosmol
µmol Mikromol
PCT Procalcitonin
PEEP Positive End- Expiratory Pressure
REGANE Residuo Gástrico durante la Nutritión Enteral
SOFA-Score Sepsis- related Organ Failure Assessment- Score
stdl. stündlich
tgl. täglich
TICACOS Tight Calorie Control Study
u. g. unten genannte
χ² Chi Quadrat
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1. Einleitung
1.1. Streßstoffwechsel
Der Streßstoffwechsel ist eine der adaptativen Manifestationen bei einer akuten
Erkrankung. Er ist durch eine ausgeprägte Eiweißkatabolie gekennzeichnet, um die
erforderlichen spezifischen Antikörper, immunkompetenten Blutzellen und Akut-Phase-
Proteine synthetisieren zu können.39 Hierfür werden Aminosäuren aus der Muskulatur
zur Leber, dem Hauptproteinsyntheseort, transportiert. 48 Da die Glycogenspeicher der
Leber kurzlebig sind, muss die Versorgung der glucoseabhängigen Organe durch
Gluconeogenese aus glycoplastischen Aminosäuren erfolgen. Alle nicht
glucoseabhängigen Organe werden durch Induktion einer Insulinresistenz von der
Glucoseversorgung abgekoppelt. Gleichzeitig wird durch Adrenalinausschüttung die
Lipolyse zur Freisetzung von Fettsäuren initiiert.78 Die Blutspiegel von Glucose und
freien Fettsäuren steigen deutlich an. Bei septischen Patienten konnte gezeigt werden,
dass es in Abhängigkeit vom Schweregrad der Erkrankung zu einer Verschiebung der
Glucoseoxidation zugunsten der Fettoxidation kommt.110,117 Durch diese Adaptation
können Zellen, welche infolge der Insulinresistenz von der Glucoseversorgung
ausgeschlossen sind, das durch die Lipolyse neben den Fettsäuren frei werdende
Glycerin zur Gluconeogenese verwenden. Die weniger vital wichtigen Vorgänge
werden herunterreguliert. Diese Stoffwechselveränderungen garantieren dem
Organismus jedoch nur für eine begrenzte Zeit eine ausreichende Substratversorgung,
da die Natur nicht auf so lange Krankheitsphasen, wie sie durch heutige
intensivmedizinische Maßnahmen möglich sind, eingestellt ist.
Alle metabolischen Anpassungen sind abhängig vom Schweregrad der Erkrankung
und sind durch einen phasenhaften Verlauf gekennzeichnet (Ebb-, katabole und
anabole Flowphase), wobei der zeitliche Ablauf dieser Stadien im Gesamtverlauf einer
akuten Erkrankung nicht immer eindeutig zu identifizieren ist und vorwiegend nur bei
traumatologischen Patienten in dieser geordneten Abfolge auftritt.
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Bei internistischen Sepsispatienten ist kein klarer Ablauf dieser Phasen erkennbar, sie
wiederholen sich oft und sie treten auch abwechselnd auf.20 Bereits in den 40er und
60er Jahren des vorigen Jahrhunderts wurden diese Phasen von Cuthbertson und
Moore beschrieben.25,81 Während der kurzen Ebb- Phase wird die metabolische
Aktivität reduziert, auch die Körpertemperatur sinkt ab. Während der anschließenden
katabolen Flowphase findet die Synthese von Akut- Phase- und Abwehrproteinen statt
sowie der Abbau von durch Trauma bzw. Infektion zerstörtem Gewebe. Da diese
Prozesse Energie erfordern, manifestiert sich eine erhöhte endogene
Substratfreisetzung mit allmählicher Steigerung des Energieumsatzes. Diese gipfelt im
Übergang zur anabolen Flowphase, die noch immer einen hohen Energieumsatz
aufweist, um die bereits in der katabolen Flowphase eingeleiteten
Reparaturmechanismen fortzusetzen. In dieser meist erst recht spät einsetzenden Phase
reagiert der Körper aber wieder adäquat auf exogene Nahrungszufuhr, da er
gleichzeitig bemüht ist, die verlorenen Ressourcen wieder aufzufüllen.
Gesteuert werden die Stoffwechselprozesse durch die Streßhormone Adrenalin,
Cortison und Glukagon sowie verschiedene durch die Entzündungsreaktion freigesetzte
Zytokine, um die erforderlichen endogenen Energiereserven schnell bereitstellen zu
können. Die Mobilisierung dieser Energiesubstrate übersteigt die zelluläre
Oxidationskapazität.
Kritisch kranke Patienten weisen häufig ein Multiorgandysfunktionssyndrom auf, bei
dem viele der funktionsgestörten Organsysteme nicht direkt durch die initiale Störung
betroffen sind. Diese Dysfunktion der Organsysteme stellt viel mehr einen
metabolischen Anpassungsprozeß auf eine systemische Inflammation dar 106, welche
bei unkontrolliertem Ablauf in einem Stoffwechselversagen enden kann.
Das Stoffwechselversagen selbst ist das zelluläre Unvermögen, physiologisch
notwendige Prozesse, wie die Eiweißsynthese, die Aufrechterhaltung von
Membranpumpen und die Reparaturmechanismen von Nucleinsäuren, zu
gewährleisten.105 Hierbei steht die Störung in der Substratverwertung auf zellulärer
Ebene im Vordergrund, weniger die verminderte Organperfusion und –oxygenierung.
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Die Funktionsstörung in den betroffenen Organen ist komplex und führt im Verlauf der
Krankheit dazu, die biochemische und funktionelle Homöostase nicht mehr aufrecht-
erhalten zu können. Wie die genauen Mechanismen dieser Organdysfunktion ohne
Zellnekrose aussehen, ist derzeit noch unklar. Es existieren verschiedene Ansätze zur
Erklärung dieser Vorgänge, so zum Beispiel durch Zytokin- Zell- Interaktionen
vermittelte zytopathische Schäden22, Gewebeschädigung durch aktivierte Immunzellen1
oder durch Mikrozirkulation bedingte Oxygenierungsstörungen.26 Durch die
systemische Inflammation wird die Organschädigung unabhängig von oben genannten
Mechanismen weiter unterhalten. 101
Bei den meisten Überlebenden einer kritischen Krankheit kann man eine vollständige
funktionelle Regeneration auch von Organen mit einer schlechten
Regenerationskapazität beobachten.85 Hotchkiss fand 1999 bei histologischen
Untersuchungen von Verstorbenen nur minimale Nekrosen und Apoptosen an
dysfunktionalen Organen.51
Obwohl im Allgemeinen eine Gewebshypoxie infolge von Mikrozirkulationsstörungen
mit resultierender Zellschädigung als Pathogenese des Multiorgandysfunktions-
syndroms angenommen wird und dies auch durch viele experimentelle Arbeiten
gestützt wird, haben therapeutische Ansätze zur Steigerung des Sauerstoffangebotes
ebenso wie immunmodulatorische Maßnahmen keine überzeugenden Ergebnisse
erbracht. 5,38,49
Bei Patienten mit fortgeschrittener Sepsis beobachtet man einen Abfall des
Sauerstoffverbrauches59 bei gleichzeitigem Anstieg des Sauerstoffdruckes im Gewebe.5
Auch tritt trotz gleichbleibender Gewebeoxygenierung eine Azidose im Gewebe
auf.115 Daher scheint die meist reversible zelluläre Funktionsstörung weniger
struktureller, sondern eher funktioneller Art zu sein. Ein möglicher Pathomechanismus
dieser funktionellen Zellstörung scheint somit die mitochondriale Dysfunktion zu sein.
Die mitochondriale Atmung macht über 90% des Sauerstoffverbrauches aus und liefert
mehr als 95% der ATP- Produktion durch oxidative Phophorylierung.
Bei kritisch Kranken ist die mitochondriale Funktion, insbesondere die
Sauerstoffverwertung gestört. 14,23,24,55
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Während der Frühphase der Erkrankung wird die mitochondriale Atmung
katecholaminbedingt als Stressreaktion gesteigert. Im weiteren Verlauf der kritischen
Krankheit fällt die ATP-Produktion ab. Stickstoffoxid, Zytokine aber auch
Schilddrüsenhormone und Kortikoide wirken hierbei regulatorisch. Hinweise für eine
sepsisinduzierte mitochondriale Dysfunktion mit Erschöpfung der metabolischen
Funktion liefert eine Sepsis-Modell von Tavakoli, welches bei chronischer nicht letal
verlaufender Sepsis einen Abfall der mitochondrialen Zytochrom- Komplexe
nachwies.112
Insgesamt resultiert aus der mitochondrialen Dysfunktion eine Reduktion der
Energiebereitstellung für den Organismus mit negativen Auswirkungen auf andere
Stoffwechselprozesse. Die Ernährungsstrategie während der kritischen
Erkrankungsphase muss die zelluläre Dysfunktion also berücksichtigen.
Ein weiteres zentrales Problem im Streßstoffwechsel ist die Gluconeogenese. So ist bei
schwerer Sepsis die hepatische Gluconeogenese zweifach höher als beim gesunden
Menschen. Shaw et al. fanden 1985, dass bei Gesunden durch Applikation einer
Infusion von 4 mg Glucose/kg KG/min die Gluconeogenese fast vollständig
unterbunden werden konnte, während bei septischen Patienten lediglich eine Reduktion
um 50% möglich war.102 Ein anderes Kernproblem stellt die Eiweißkatabolie dar. Die
gleiche Arbeitsgruppe wies 1987 nach, dass auch durch Zufuhr von mehr als 1,5 g
Protein/kg KG/d keine antikatabolen Effekte bei schwer septischen Patienten erreicht
werden konnten.103 Durch exogene Eiweißzufuhr wird der Proteinumsatz noch
gesteigert, die Stoffwechselrate erhöht, ein Anstieg der Körpertemperatur
hervorgerufen und die Kohlendioxidproduktion gesteigert. Auch bei exogener
Glucosezufuhr wird weder die Gluconeogenese, noch die dadurch bedingte negative
Stickstoffbilanz ausreichend supprimiert.
Die oben genannten Stoffwechselprozesse verlaufen also unabhängig von der
Nahrungszufuhr, das heißt ohne metabolische Rückkoppelung.99,109 Somit kann die
Katabolie selbst durch maximale Substratzufuhr im Sinne einer Hyperalimentation nicht
aufgehoben werden. Vielmehr kann vor allem in der katabolen Flow- Phase ein solches
Vorgehen nur schaden.4,65,88
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Eine Steigerung der Muskelmasse sowie eine Verbesserung des Ernährungsstatus sind
bei kritisch Kranken durch exogene Nahrungszufuhr nicht zu erreichen.37,111 Bei diesen
Patienten ist eine genaue Differenzierung zwischen gemessenem Energieverbrauch und
tatsächlich nützlicher und nutzbarer Zufuhrmenge erforderlich, um die katabolen
Vorgänge im Streßstoffwechsel zu minimieren und den Organismus nicht noch mehr zu
belasten.89
Für den Verlauf und insbesondere die Langzeitprognose einer schweren Erkrankung
sind die Stoffwechselprozesse genauso bedeutsam wie die hämodynamischen
Veränderungen, da zum Beispiel die kataboliebedingten Verluste von Muskelmasse
und Funktionsproteinen entscheidend für ein verzögertes Weaning, die Manifestation
nosokomialer Infektionen und die Remobilisierung sind.
1.2. Künstliche Ernährung
Beim kritisch Kranken ist die ausreichende Substratzufuhr durch passagere oder
dauerhafte Unterbrechung der oralen Nahrungsaufnahme nicht gewährleistet. Dies
kann durch die Erkrankung selbst, welche mit Schluckbeschwerden oder
Malabsorption einhergeht, oder auch durch Therapiemaßnahmen wie die
Analgosedierung und invasive Beatmung bedingt sein. Bei längerer unzureichender
Nahrungszufuhr ist somit eine künstliche Ernährung zum Erhalt des Organismus
unumgänglich. Über Beginn und Ablauf einer adäquaten Ernährungstherapie existieren
noch keine einheitlichen Empfehlungen im Sinne der „evidence based medicine“.
Gemäß den ESPEN- Leitlinien 2006/200960,108, den ASPEN- Guidelines 200970 sowie
den DGEM- Leitlinien 2003/200757,58 wird ein Beginn der künstlichen Ernährung bei
allen kritisch kranken Patienten empfohlen, welche sich innerhalb von 3 Tagen nicht
ausreichend oral ernähren können.
Bei vorbestehender Mangelernährung bzw. Kachexie muss die künstliche Ernährung
sofort begonnen werden.15 Hämodynamisch stabile intensivmedizinische Patienten mit
funktionierendem Gastrointestinaltrakt sollen im Sinne einer „early goal directed
nutrition“ binnen 24 h enteral ernährt werden.54
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Unklar ist noch, mit welcher Geschwindigkeit die Ernährungszufuhr gesteigert werden
soll. So empfiehlt die ASPEN- Guideline 2009, das gesetzte Kalorienziel binnen 48-
72 h zu erreichen (Grad E- Empfehlung). Die europäische Leitlinie von 2006 bezieht
hierzu keine Stellung. Auch die DGEM erklärt lediglich, dass die enterale Ernährung
des kritisch Kranken in der Akutphase mit ca. 15- 20 kcal/kg KG/d begonnen und in
Abhängigkeit vom klinischen Verlauf langsam auf 25- 35 kcal/kg KG/d gesteigert
werden soll. Alle Fachgesellschaften stimmen darin überein, dass eine
Hyperalimentation in der Frühphase einer akuten Erkrankung unbedingt vermieden
werden muss, obgleich es dazu keine kontrollierten Studien gibt.
Die in der Initialphase oft zu beobachtende Toleranz nur geringer enteraler
Nahrungsmengen unterstützt dieses Vorgehen und muss als Zeichen des
Streßstoffwechsels anerkannt werden. Sie darf nicht als Nachteil interpretiert werden.58
Letztendlich stellt die Ernährungstherapie einen integralen, unverzichtbaren Bestandteil
jeglicher Intensivtherapie dar und muss als obligater, „adjuvanter“ Teil des
Therapiebündels bei der Versorgung eines jeden Intensivpatienten betrachtet und
anerkannt werden.
Ein generelles Problem aller Untersuchungen zur Ernährung kritisch Kranker besteht
dahingehend, dass fast alle Studien lediglich an chirurgischen, polytraumatisierten
beziehungsweise Verbrennungspatienten durchgeführt wurden; internistische
Intensivpatienten wurden kaum berücksichtigt.
1.2.1. Enterale Ernährung
Die enterale Ernährung stellt den physiologischen Zugangsweg der Energiezufuhr dar.
Diese Ernährungsform sollte bevorzugt werden, da sie durch Erhalt der Darmzotten
infolge Stimulation intestinaler Hormone und Verbesserung der regionalen
Schleimhautdurchblutung mit Reduktion der Bakterientranslokation sowie Verbesserung
der Immunität des Darmes gekennzeichnet ist und mit einem geringeren metabolischen
und Infektionsrisiko behaftet ist.18,27,44,45,84
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Die amerikanischen sowie die europäischen Leitlinien und auch die Leitlinien der
Deutschen Sepsis-Gesellschaft haben deshalb die frühe enterale Ernährung in ihre
Empfehlungen aufgenommen.95 Eine frühe enterale Ernährung führt bei chirurgischen
und intensivmedizinischen Patienten zu einer Reduktion von Infektionen und septischen
Episoden, jedoch nicht zu einer Überlebensverbesserung. 34,42,66,69,104,120
Durch die Anwendung von strukturierten Ernährungsprotokollen konnte in einer Studie
von Barr et al. die Rate an enteraler Ernährung erhöht und die Zahl der Beatmungstage
sowie die Letalität reduziert werden.9 Eine später durchgeführte Arbeit von Doig et al.
zeigte trotz häufigerem und längerem Einsatz künstlicher Ernährung keine
Verbesserung bezüglich des klinischen Ausganges.31
Die Ernährung erfolgt vorzugsweise - wegen der einfachen Anlage und der geringen
Komplikationsrate - über eine nasogastrale Sonde, gegebenenfalls bei rezidivierendem
Erbrechen oder erhöhtem gastralen Reflux über eine endoskopisch platzierte
Jejunalsonde oder eine operativ angelegte Feinnadelkatheterjejunostomie.
Um die Applikationsmenge an Sondenkost zeitgerecht zu steigern und somit die
angestrebte enterale Energiezufuhr rechtzeitig sicherzustellen, ist die regelmäßige
Bestimmung des gastralen Residualvolumens insbesondere in der Anfangsphase der
enteralen Ernährung bedeutsam, da dadurch auch das Risiko von Erbrechen oder
Aspiration mit der Gefahr der Ausbildung einer Aspirationspneumonie minimiert
werden kann.
Außerdem kann so der individuelle Bedarf an Prokinetika, Laxantien und
gegebenenfalls auch die Lagerungs- und Physiotherapie besser festgelegt werden.
Ebenso kann über Notwendigkeit und Zeitpunkt der Anlage einer postpylorischen
Ernährungssonde entschieden werden.
- 13 -
Zur Größe des akzeptablen gastralen Residualvolumens gibt es nur wenig valide
Daten. Im Allgemeinen werden vom Patienten 250 bis 500 ml gut toleriert. Montejo et
al. wiesen in der prospektiven randomisierten REGANE- Studie an mehr als 300
Patienten nach, dass die Steigerung des tolerierten Residualvolumens auf 500 ml/ 24
h zu einer Steigerung der Menge an enteraler Ernährung führte, ohne dass die Anzahl
von Aspirationen sowie gastrointestinalen Komplikationen wie Erbrechen, Diarrhoe
und abdominale Distension signifikant anstieg.80 Auch die aktuellen ASPEN-
Guidelines empfehlen die Toleranz von 500 ml gastralem Residualvolumen. In den
kanadischen, europäischen und deutschen Leitlinien fehlen exakte Vorgaben.
Ob die Bestimmung des gastralen Residualvolumens bereits von Beginn der enteralen
Ernährung an oder zumindest im Verlauf, also nach Erreichen der täglichen Ziel-
Energiezufuhr erläßlich ist, untersuchte Poulard in einer kleinen sequentiell angelegten
Studie. Hier fand sich nach Verzicht auf die Refluxmengenbestimmung keine Zunahme
der Komplikationen, wohl aber ein rascherer Aufbau der enteralen Ernährung mit einer
höheren Kalorienzufuhr.91 Die Durchführung einer enteralen Ernährung unter
Akzeptanz höherer Refluxmengen sowie der Verzicht auf eine regelmäßige Messung
des gastralen Residualvolumens ist somit insbesondere nach Erreichen der
Ernährungszielmenge gerechtfertigt.
1.2.2. Parenterale Ernährung
Nur bei bestehenden Kontraindikationen wie schweren Störungen des
Gastrointestinaltraktes bei Ileus, Peritonitis, akuter nekrotisierender Pankreatitis,
Malassimilation, anhaltendem Erbrechen; schweren metabolischen Entgleisungen im
Sinne eines Coma hepaticum oder einer schweren Ketoazidose beziehungsweise
Schock oder wenn innerhalb von 3 Tagen keine ausreichende orale bzw. enterale
Ernährung realisiert werden kann, sollte gemäß den aktuellen europäischen Leitlinien
eine ergänzende oder totale parenterale Ernährung durchgeführt werden.57,108
- 14 -
Die nordamerikanischen Leitlinien empfehlen demgegenüber, eine supplementierende
parenterale Ernährung erst nach sieben Tagen beziehungsweise nur bei unmöglicher
enteraler Ernährung zu initiieren.50,70
In der 2011 publizierten EPaNIC- Studie wurde untersucht, ob eine ergänzende
parenterale Ernährung früh oder spät begonnen werden soll. Die Autoren
schlussfolgerten, dass intensivmedizinische Patienten mit einer spät begonnenen
supplementierenden parenteralen Ernährung sich schneller erholen und weniger
Komplikationen entwickeln.19 Diese Studie wurde jedoch wegen diverser Schwächen
stark kritisiert, wobei insbesondere die Notwendigkeit einer ergänzenden parenteralen
Ernährung bei den vorwiegend kardiochirurgischen und nur moderat kranken sowie
nur kurzzeitig intensivpflichtigen Patienten hinterfragt wurde.72 Letztendlich zeigte diese
Untersuchung erneut, dass unter früher parenteraler Ernährung das Risiko einer
schädlichen Hyperalimentation besteht und diese vermieden werden muss.
Die Frage ob und wann ein enteral nicht ausreichend ernährbarer Patient parenteral
ernährt werden soll, ist aufgrund aktuell fehlender kontrollierter Studien momentan
nicht eindeutig beantwortbar. 57
Besonders bei septischen Patienten stellen die sich im Krankheitsverlauf
manifestierenden Komplikationen wie Lungenversagen, septische Kardiomyopathie,
schock- bzw. vasopressorbedingte Darmzottenischämie, aber auch die
medikamentenbedingten Störungen der Motilität sowie das durch Volumengabe
bedingte Darmwandödem ein erhebliches Problem für die enterale Ernährung dar.
Nach Möglichkeit sollte immer eine minimale enterale Ernährung im Sinne einer
„Zottenernährung“ mit 250- 500 ml/24 h angestrebt werden, um die negativen Folgen
einer Atrophie der Darmzotten zu verhindern. Außerdem zeigte die Erfahrung der
letzten Jahre, dass bei frühzeitiger enteraler Ernährung von Intensivpatienten beim
überwiegenden Teil zumindest nach einigen Tagen eine ausreichende enterale
Ernährung erzielt werden kann.61
- 15 -
Grundsätzlich besteht bei total parenteraler Ernährung die Gefahr der
Hyperalimentation mit Ausbildung einer Hyperlipidämie, Hyperglykämie,
Immunsuppression, septischen Komplikationen sowie der Gefahr der Gallenstein- oder
Sludgebildung bei fehlendem Entleerungsreiz der Gallenblase. 13
In den neueren Studien, welche eine Hyperalimentation vermieden haben, zeigten sich
keine höheren Komplikationsraten oder schlechtere Prognosen im Vergleich zur
enteralen Ernährung; es fanden sich aber auch keine spezifischen Vorteile einer
parenteralen Ernährung.11,119
Für die Durchführung einer parenteralen Ernährung gibt es somit bei Vorliegen eines
intakten Gastrointestinaltraktes keine Rechtfertigung.
1.3. Energieumsatz
Der Energiebedarf des kritisch Kranken stellt keine statische Größe dar, er ist vielmehr
eine Variable und abhängig von der Phase der Erkrankung, der Krankheitsschwere
sowie von Inflammations- und Infektionsvorgängen und auch der physikalischen
Aktivität. Zur Abschätzung des Energieumsatzes wurden diverse Formeln entwickelt.
Alle Berechnungsformeln weisen methodische Schwächen auf. Es wurden teilweise nur
junge, gesunde Probanden untersucht, manche Datenerhebungen erfolgten vor über
90 Jahren, auch waren die untersuchten Kollektive mitunter sehr klein. Letztlich gab es
nie den Beweis für die Genauigkeit beziehungsweise die Überlegenheit einer
speziellen Formel für den klinischen Alltag. Die Berechnungen können somit nur als
grobe Richtlinie für die Abschätzung des Energieumsatzes dienen.3
Für den täglichen klinischen Einsatz haben sich als grober Richtwert für den
Ruheenergieumsatz in Abhängigkeit vom Alter des Patienten 20-25 kcal/kg KG/d
durchgesetzt. 60
- 16 -
Meist kann das Körpergewicht der Intensivpatienten bei der stationären Aufnahme nur
durch Schätzen ermittelt werden und weist zum Teil erhebliche Abweichungen vom
tatsächlichen Gewicht auf. Der auf Basis dieser Gewichtsangabe ermittelte
Energieumsatz ist also stark mit Fehlern behaftet. Da außerdem vor allem die fettfreie
Magermasse für die Bestimmung des Energieumsatzes entscheidend ist, kommt es bei
adipösen Patienten mit einem aktuellen Körpergewicht von mehr als 125% des idealen
Körpergewichtes zu einer weiteren Abweichung vom tatsächlichen Energieumsatz.
Deshalb wird für die Ermittlung des Energieumsatzes das ideale Körpergewicht
verwendet, welches mittels der Hamwi- Formel berechnet wird.46 Die hierfür
erforderliche Bestimmung der Körpergröße ist auch unter intensivmedizinischen
Bedingungen durch einfaches Messen bettseitig möglich; bei
Wirbelsäulendeformierung kann alternativ mit Hilfe von Nomogrammen aus der
Fersen- Knie- Höhe auf die Körpergröße geschlossen werden. Die so ermittelten
Energieumsatzdaten sind wesentlich aussagekräftiger.
Da bei kritisch Kranken oftmals große Schwankungen des Energiebedarfes während
des Krankheitsverlaufes bestehen, kann der mittels Formeln ermittelte Energieumsatz
nicht für die jeweilige Krankheitsphase zutreffend sein. 8,67 Da es beim Schwerkranken,
zum Beispiel im Multiorgandysfunktionssyndrom, auch keine Korrelation zwischen
Krankheitsschwere und Energiebedarf gibt, ist die exakteste Bestimmung des
Energieumsatzes nur durch engmaschige bettseitige Messung mit Hilfe der indirekten
Kalorimetrie möglich.89,90 Laut den europäischen Leitlinien108 stellt die indirekte
Kalorimetrie den Goldstandard zur Ermittlung des Energieumsatzes eines Patienten
dar. Allerdings beruht diese Aussage nicht auf aktuellen kontrollierten Studien, sondern
ist eher eine Expertenmeinung. Außerdem ist diese Untersuchung relativ aufwändig,
anfällig für Fehler und nicht als täglicher Standard auf allen Intensivstationen
realisierbar.
Singer et al. konnten 2011 in der prospektiven randomisierten TICACOS- Studie
zeigen, dass beatmete Intensivpatienten zu Beginn des stationären Aufenthaltes einen
niedrigeren und im Verlauf einen höheren Energiebedarf aufwiesen.107
- 17 -
Diese Arbeit ist ein weiterer Beleg dafür, dass in den ersten Tagen der
intensivtherapeutischen Behandlung ein hypokalorisches Ernährungsregime angestrebt
werden soll.
1.4. Glykämische Kontrolle
Die zugeführte Energiemenge muss sich neben dem erwarteten Bedarf immer auch
nach der Stoffwechselkapazität des Patienten richten, weil die Determinanten des
Glucosestoffwechsels wie endogene Bereitstellung und Verwertung in Abhängigkeit
vom Verlauf und dem Schweregrad der Erkrankung schwanken.
Bereits vor mehr als 10 Jahren belegten van den Berghe et al.114, dass bei
kardiochirurgischen parenteral ernährten Intensivpatienten eine strenge
Blutzuckereinstellung auf 4,4- 6,1 mmol/l mittels intensivierter Insulintherapie einen
Vorteil bezüglich des Überlebens der Patienten erbringt. Bereits bei der 2006 an
internistischen Intensivpatienten durchgeführten Untersuchung ließ sich der Vorteil
hinsichtlich des Überlebens der Patienten nicht mehr so deutlich aufzeigen.113
In späteren großen multizentrischen Untersuchungen an septischen und allgemeinen
intensivmedizinischen Patienten16,36,93 konnten die oben genannten Beobachtungen
nicht mehr bestätigt werden. Hier fanden sich vielmehr schwere kritische
Hypoglykämien sowie eine gesteigerte Letalität unter intensivierter Insulintherapie im
Vergleich zur konventionellen Therapiegruppe mit Ziel-Blutzuckerwerten von <10,0
mmol/l. Wegen der gehäuften Hypoglykämierate in der Therapiegruppe mussten die
VISEP- und wegen zusätzlicher Protokollverletzungen auch die Glucontrol- Studie
vorzeitig beendet werden.
Schwierig bei der Interpretation dieser Ergebnisse ist weiterhin die Tatsache, dass sich
die in den Untersuchungsgruppen verabreichte Kalorienmenge sowie die
Applikationswege erheblich unterschieden.
Aber auch durch milde Hypoglykämien mit Blutzuckerwerten von <3,8 mmol/l wird
die Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation verlängert und die Krankenhausletalität
gesteigert, wie Krinsley bei der Untersuchung verschiedener Kohorten von
Intensivpatienten nachwies. 62,64
- 18 -
In einer retrospektiven Untersuchung an diabetischen Patienten, welche bis zu 25% der
Intensivpatienten darstellen, fanden Egi et al., dass insbesondere bei erhöhten HbA1c-
Werten zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme, höhere Blutzuckerwerte mit einem
Überlebensvorteil verbunden sein können. 33
Andererseits sind Hyperglykämien mit einer verzögerten Magen- Darm- Passage
verbunden und führen zu mehr postoperativen Infektionen.114,121
Auch wirken sich starke Blutzuckerschwankungen ungünstig aus, da neben der
Hypoglykämie auch die Variabilität des Blutzuckerspiegels Einfluß auf die Prognose
hat, wie in der ACCORD- Studie nachgewiesen wurde.76 Neuere Arbeiten aus den
Jahren 2011 und 2012 zeigten ebenso, dass sowohl bei internistischen als auch bei
traumatologischen und chirurgischen Intensivpatienten starke Schwankungen des
Blutzuckerspiegels mit einer erhöhten Letalitätsrate verbunden sind.68,71,77,122
Welche Blutzuckerspiegel für den Intensivpatienten optimal sind, ist derzeit noch
unklar. Es existieren aktuell noch keine validen Daten zur eindeutigen Festlegung einer
oberen Blutzuckergrenze für die Einleitung einer Insulintherapie sowie zur Angabe
einer sicheren unteren Blutzuckergrenze.
Die aktuellen Leitlinien der Amerikanischen Gesellschaft für klinische Endokrinologie
und der Amerikanischen Diabetesgesellschaft empfehlen bei kritisch kranken Patienten,
wie auch die Deutsche Sepsis-Gesellschaft in ihrer revidierten S2k- Leitlinie, bei einem
anhaltenden Blutzuckerspiegel von über 10,0 mmol/l mit einer intravenösen
Insulintherapie sowie regelmäßigen Blutzuckerkontrollen zu beginnen. Der Ziel-
Blutzuckerwert soll 7,8- 10,0 mmol/l betragen. 17,79
1.5. Normo- versus hyper- versus hypokalorisches Regime
Man spricht von einer normokalorischen Ernährung, wenn 90-110% des ermittelten
Ruheenergieumsatzes verabreicht werden, bei <90% von einer hypokalorischen und
bei >110% von einer hyperkalorischen Ernährungsweise. 73,92
Allerdings ist noch nicht sicher, wie vieler Kalorien ein Intensivpatient überhaupt
bedarf, um seine schwere Erkrankungsphase metabolisch optimal zu überstehen.
- 19 -
Es existieren keine validen Daten darüber, ob eine normokalorische, also eine dem
ermittelten Energiebedarf entsprechende Ernährungsweise für diese Patientengruppe
überhaupt erforderlich ist.
Unter klinischen Alltagsbedingungen wird die geplante Zielmenge an Energiezufuhr
oftmals nicht erreicht, weil insbesondere die enterale Nahrungszufuhr wegen
diagnostischer und therapeutischer Interventionen mit Nüchternheitsgebot aber auch
wegen Dislokation bzw. Fehlfunktion der Ernährungssonde oder gastrointestinaler
Intoleranz mit Erbrechen und Diarrhoe unterbrochen wird. Somit erhalten diese
Patienten, obwohl eine normokalorische Ernährung ursprünglich geplant war,
letztendlich eine hypoenergetische Nahrungszufuhr von zum Teil deutlich weniger als
90% des Energieumsatzes.2,73,74
Mit Hilfe flexibler Vorgehensweisen, wie lediglicher Reduktion der Laufrate statt voll-
ständiger Unterbrechung der enteralen Zufuhr bei moderater Intoleranz oder mäßiger
Steigerung der stündlichen Zufuhrrate nach Beendigung der Nüchternheitsphase, kann
die täglich applizierte Energiemenge trotz der genannten Probleme gesteigert
werden.2,41 Durch ergänzende parenterale Ernährung kann ebenfalls die tägliche
Kalorienzufuhr abgesichert werden, allerdings ist dieses Vorgehen zwar mit einer
Verbesserung von Katabolieparametern wie Präalbumin und retinolbindendem Protein
verbunden, jedoch konnten keine klinisch relevanten Effekte für die Aufenthaltsdauer im
Krankenhaus bzw. auf der Intensivstation und auch nicht für die Letalitätsrate
nachgewiesen werden.10 Momentan ist es auch noch nicht geklärt, ob diese
Vorgehensweise überhaupt mit einem besseren Überleben für die kritisch Kranken
verbunden ist.
Bei verschiedenen Untersuchungen fanden sich Hinweise, dass weder durch ein normo-
noch durch ein hyperkalorisches Ernährungsregime der streßstoffwechselbedingte
Eiweißabbau aufgehalten werden konnte. Vielmehr zeigte sich, dass es durch die hohe
Energiemenge zu einer weiteren Stoffwechselbelastung mit Azidose, Hyperglykämie,
gesteigerter Thermogenese und Lipogenese kommt.37,43,82,111
- 20 -
Hart et al. fanden, dass sich bei Verbrennungspatienten, welche eine Kalorienzufuhr
erhielten, die mehr als 120% des Energieumsatzes ausmachte, die fettfreie
Magermasse nicht veränderte, sich aber eine Zunahme der Fettmasse manifestierte.47
Frankenfield zeigte außerdem neben ähnlichen Ergebnissen bezüglich der
Kalorienmenge, dass die Gabe einer eiweißfreien, also dextrose- und fettreichen
Ernährungslösung zu einem gesteigerten Eiweißabbau und einer negativen
Stickstoffbilanz führt.37
Eine hyperkalorische Ernährung ist auch mit einer erhöhten Diarrhoerate
vergesellschaftet, weil die Nahrung zwar in den Darm transportiert, aber nicht
resorbiert wird.56,98
Eine hyperkalorische total parenterale Ernährung mit Gabe von durchschnittlich 36
kcal/kg KG/d ist mit einer erhöhten Bakteriämierate verbunden und zwar unabhängig
von einer begleitenden Hyperglykämierate. Zu einer gesteigerten Letalitätsrate führte
dieses Vorgehen aber nicht.30
Beim Vergleich dreier kalorisch verschiedener Ernährungsregime bezüglich klinischer
Prognoseparameter zeigten Krishnan et al in einer prospektiven Kohortenstudie, dass
die Patienten mit moderater Energiezufuhr (33-65% der ACCP- Empfehlungen
entsprechend) bessere Ergebnisse im Hinblick auf Aspiration, Beatmungsdauer und
Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation hatten, als Patienten mit einer Energiezufuhr
von weniger als 33% beziehungsweise mehr als 65% der ACCP- Empfehlungen.65
Zu ähnlichen Resultaten kam auch Müller bei einer Untersuchung von internistischen
total parenteral ernährten Patienten. Auch hier zeigte sich für die mit 14 kcal/kg
KG/d, also hypokalorisch ernährten Patienten, dass in der Frühphase des
Multiorganversagens bessere metabolische Parameter (Körpertemperatur, Blutzucker-
und Laktatspiegel) zu beobachten waren als bei iso- (100%) bzw. hyperkalorisch
(>200% des Energiebedarfes) ernährten Patienten.82
Aber auch eine zu extrem hypokalorische Ernährung, <25% der ACCP- Empfehlungen
entsprechend, kann sich durch eine erhöhte Rate an nosokomialen Bakteriämien
negativ auf die Prognose des kritisch kranken Patienten auswirken.100
- 21 -
Eine retrospektive Analyse zeigte ebenfalls, dass bei Verbrennungspatienten eine im
Vergleich zum ermittelten Bedarf ungenügende Kalorienzufuhr in der ersten Woche
des Intensivaufenthaltes zu einer erhöhten Rate an Infektionen und Komplikationen
führt.116 Faisy fand in einer aufgrund der geringen Fallzahl nur bedingt
aussagekräftigen Beobachtungsstudie an 38 medizinischen Intensivpatienten, dass ein
extremes Energiedefizit von 1213 kcal/d mit einer verlängerten Beatmungsdauer und
einer erhöhten Letalität vergesellschaftet ist.35
Bei adipösen Patienten mit einem Körpergewicht von über 125% des Idealgewichtes
konnten von Choban und Burge in einem kleinen internistischen Patientenkollektiv
sowie von Dickerson bei einer chirurgisch- traumatologischen Patientengruppe
nachgewiesen werden, dass ein hypokalorisches Ernährungsregime mit 14 kcal/kg
aktuelles KG/d bzw. <20 kcal/kg korrigiertes KG/d mit einem Proteinanteil von 2,0
g/kg ideales KG/d im Vergleich zu normokalorischer Ernährung zu einer Verkürzung
der Intensivaufenthaltsdauer, einem geringeren Bedarf an Antibiotika- Therapie und
einer kürzeren Beatmungsdauer führte. In Bezug auf die Stickstoffbilanz bestanden
keine signifikanten Differenzen zwischen den beiden Behandlungsgruppen. 21,29
Die oben genannten Studien haben, wenn auch nicht immer in dem gleichen Maße,
gezeigt, dass hypokalorische Ernährungsregime sicher sind. Vorteile bestehen im
Hinblick auf die Dauer des Intensiv- und Krankenhausaufenthaltes, die beatmungsfreien
Tage, Blutzuckerkontrolle und Infektionsrate. Während der Anfangsphase der akuten
Erkrankung scheint gemäß des aktuellen Forschungsstandes eine Ziel- Energiezufuhr
von 10- 20 kcal/kg KG/d erfolgversprechend zu sein.12
Bis zum Beginn der Planung der vorliegenden Arbeit wurde noch keine prospektive
Studie durchgeführt, welche den Nutzen einer 50% des ermittelten Energiebedarfes
abdeckenden gegenüber einer normokalorischen Ernährung bei kritisch kranken
internistischen Patienten bezüglich gastrointestinaler Verträglichkeit, Stoffwechsel-
stabilität, Infektionshäufigkeit, Krankenhausaufenthaltsdauer und Letalität untersucht
hat.
- 22 -
1.6. Zielstellung der vorliegenden Arbeit
Basierend auf den oben aufgeführten Beobachtungen soll in der vorliegenden Arbeit
ein prospektiver Vergleich zwischen einem normokalorischen und einem
hypokalorischen Ernährungsregime bei kritisch kranken nicht-chirurgischen Patienten in
den ersten 7 Tagen der Akuterkrankung hinsichtlich metabolischer (gastrointestinale
Toleranz, Insulinbedarf zur Erreichung einer normoglykämischen Stoffwechsellage),
inflammatorischer und klinischer Parameter sowie des klinischen Ausganges erfolgen.
Primäre Endpunkte stellen hierbei die Blutzuckerkontrolle sowie der tägliche
Insulinbedarf und die Rate an nosokomialen Infektionen dar. Das Überleben auf der
Intensivstation, im Krankenhaus und am Tag 28 wird als sekundärer Endpunkt
definiert.
In Anbetracht der Ergebnisse der Studie von Krishnan et al.65, bei welcher sich eine
Zufuhr von 33- 65% des Energiebedarfes als vorteilhaft erwies, wurde der Mittelwert
dieser Zufuhrmenge, also 50% des Energiebedarfes, als hypokalorisches
Ernährungsziel für die vorliegende Arbeit willkürlich festgelegt.
Da es keine vergleichbaren Publikationen gab, um Fallzahlkalkulationen vorzunehmen,
ist die vorliegende Studie als eine Pilotstudie anzusehen. Basierend auf den
Ergebnissen dieser Arbeit soll eine große multizentrische Studie mit entsprechend
aussagekräftiger Fallzahl geplant werden.
- 23 -
2. Patienten und Methode
2.1. Patienten
Nach Genehmigung durch die zuständige Ethikkommission der Universität Leipzig
wurde die Studie im Zeitraum von Juli 2008 bis Dezember 2010 durchgeführt.
Untersucht wurden alle kritisch kranken Patienten der internistischen Intensivstation des
Universitätsklinikums Leipzig, welche länger als 48h intensivmedizinisch betreut
werden mussten und eine künstliche Ernährung über mindestens 3 Tage benötigten.
Von der Untersuchung ausgeschlossen waren alle Patienten, die die in Tabelle 1
aufgeführten Kriterien erfüllten.
Tabelle 1. Ausschlusskriterien der Studie
untergewichtige Patienten (definiert als Body- Mass- Index <19 kg/m²)
Schwangere
immunsupprimierte Patienten (unter laufender Chemotherapie bzw. nach
erfolgter Organ-/ Stammzelltransplantation)
chirurgische Patienten
Brandverletzte
Patienten mit einem Lebensalter von <18/ >80 Jahre
Teilnehmer anderer Studien
Patienten mit vorbestehender künstlicher Ernährung
fehlende Zustimmung zur Studienteilnahme
- 24 -
2.2. Methode
2.2.1. Patientenaufklärung
Alle teilnehmenden Patienten wurden, sofern es aufgrund des Allgemeinzustandes
möglich war, über das Forschungsprojekt ausführlich aufgeklärt und um schriftliche
Einwilligung gebeten. Alternativ erfolgte die Einwilligungserklärung durch die
Angehörigen beziehungsweise den gesetzlich bestellten Betreuer für
Gesundheitsangelegenheiten (Formulare siehe Anlage).
2.2.2. Randomisierung
Die Patienten wurden nach einer elektronisch erstellten Randomisierungsliste in zwei
Gruppen unterteilt:
- Gruppe 1: normokalorische Ernährung = 100% des ermittelten Energiebedarfes
- Gruppe 2: hypokalorische Ernährung = 50% des ermittelten Energiebedarfes.
2.2.3. Bestimmung des Energieumsatzes
Die Bestimmung des Energieumsatzes erfolgte bei beatmeten Patienten mittels
indirekter Kalorimetrie, wenn die FiO2 <0,6 und der PEEP <15 cm H2O betrugen und
keine Leckage im Beatmungskreislauf nachweisbar waren. Es wurde das Kalorimeter
DELTATRAC II- MBM 200 METABOLIC MONITOR (Datex- Ohmeda, Finnland) benutzt.
Vor jeder Messung wurde eine Gaskalibrierung gemäß Herstellerangaben
durchgeführt. Die Beatmungseinstellungen wurden ab 90 Minuten vor Beginn der
Messung bis zum Ende der Messung unverändert belassen. Die Messung wurde am
Vormittag durchgeführt und dauerte insgesamt 30 Minuten. Die Messergebnisse
wurden als valide angenommen, wenn der Variationskoeffizient <10% betrug.
- 25 -
Bei fehlender Möglichkeit einer indirekten Kalorimetrie erfolgte die Berechnung des
Energieumsatzes nach der Ireton- Jones- Formel.53 (Tabelle 2)
Tabelle 2. Ireton- Jones- Formel zur Berechnung des Energieumsatzes
Beatmete Patienten:
1925 kcal - 10x (A)+ 5x (W)+ 282x (S)+ 292x (Trauma) + 851x (Verbrennung)
Spontan atmende Patienten:
629 kcal -11x (A)+ 25x (W)+ 609x (Adipositas)
A = Alter in Jahren
W = Gewicht in kg
S = Geschlecht (männlich=1, weiblich= 0),
bei Trauma, Verbrennung, Adipositas: ja=1, nein= 0
In der Intensivmedizin kommt diese 1992 publizierte Formel meistens zur Anwendung,
da sie für spontan atmende und mechanisch beatmete schwer Kranke,
traumatologische und Verbrennungspatienten entwickelt wurde und gut mit
gemessenen Ruheenergiewerten korreliert.6,52,53
In allen Fällen wurde das Idealgewicht nach der Hamwi- Formel ermittelt. Bei adipösen
Patienten (definiert als BMI >29,9 kg/m²) wurde, da das Fettgewebe zu ca. 25% am
Stoffwechsel beteiligt ist, das angepaßte Körpergewicht verwendet. 46 (Tabelle 3)
Tabelle 3. Hamwi- Formel zur Berechnung des Idealgewichtes
Männer: 48,0 kg +1,1 kg für jedes cm über 152 cm Körpergröße
Frauen: 45,5 kg + 0,9 kg für jedes cm über 152 cm Körpergröße
- 26 -
2.2.4. Ernährung
Der Beginn der künstlichen Ernährung, welche vorzugsweise als enterale Ernährung
durchgeführt wurde, erfolgte binnen 24h nach Aufnahme auf der Intensivstation, sofern
keine Kontraindikationen wie aktive gastrointestinale Blutung, erhöhter Magenrücklauf
bzw. Erbrechen bestanden und nach Einschätzung der Studienärzte die Notwendigkeit
einer künstlichen Ernährung gegeben war. Die hierfür erforderliche Anlage einer
nasogastralen Sonde wurde unmittelbar nach Aufnahme auf die Intensivstation bzw.
nach Entscheidung über die Notwendigkeit und Möglichkeit einer enteralen Ernährung
durchgeführt. Bei nicht möglicher gastraler Ernährung wegen erhöhtem gastralen
Reflux bzw. gastraler Stase, erfolgte die endoskopische Anlage einer postpylorischen
Ernährungssonde durch das Endoskopieteam des Universitätsklinikums (Freka-
Trilumina, Fresenius Kabi, Bad Homburg, Deutschland). Die Anlage eines
zentralvenösen Katheters allein zum Zweck der künstlichen Ernährung erfolgte nicht,
sie war bei allen parenteral ernährten Patienten auch immer aus anderen Gründen
(Volumentherapie, Medikamentenapplikation etc.) erforderlich.
Die Ernährung erfolgte kontinuierlich mittels Sondenpumpe bzw. Infusiomat. Bei
enteraler Ernährung wurden zusätzlich 2stündlich ca. 20 ml Wasser zur Spülung, vor
allem nach Medikamentengabe, verabreicht. Die Deckung des Flüssigkeitsbedarfes
wurde durch parenterale Gabe einer balancierten Vollelektrolytlösung realisiert.
Bei der bevorzugt angewendeten enteralen Ernährung wurde die Applikationsrate mit
20 ml Sondennahrung/h initial begonnen und täglich um 20 ml/h gesteigert, um
spätestens am Tag 3 die festgelegte Tageszufuhrmenge zu erreichen. Verwendet
wurde eine Standardsondenkost (Fresubin Original fibre, Fresenius Kabi, Bad
Homburg, Deutschland) mit einem Energiegehalt von 1,0 kcal/ml (Zusammensetzung
pro 1000 ml: Kohlenhydrate 138 g, Fett 34 g, Eiweiß 38 g, Ballaststoffe 20 g,
Osmolarität 300 mosmol/kg).
- 27 -
Zur Ermittlung der täglichen Energiezufuhr wurde auch die Kalorienzufuhr durch
Medikamente (Fettgehalt in Lösungen zur Analgosedierung wie Propofol) und Gabe
von Glucoselösungen zur Volumentherapie bzw. als Trägerlösung für Antibiotika und
andere Medikamente berücksichtigt; die Nahrungszufuhr wurde entsprechend der
hierdurch verabreichten Kalorienmenge reduziert.
Bei Patienten mit Indikation für eine parenterale Ernährung wurde von Anfang an die
entsprechend der Studie festgelegte Tageszielkalorienmenge appliziert. Verabreicht
wurde eine handelsübliche „all- in- one“- Lösung (OliClinomel 4% GF-E, Baxter
Deutschland GmbH, Unterschleißheim, Deutschland) mit einer Energiedichte von 1,2
kcal/ml (Zusammensetzung pro 1000 ml: Kohlenhydrate 160 g Glucose, Fett 40 g
[80% Olivenöl / 20% Sojaöl], Aminosäuren 40 g, Osmolarität 1450 mosmol/l).
Als Nahrungsergänzung erhielten alle parenteral ernährten Patienten Vitamine und
Spurenelemente in Form handelsüblicher Kombinationslösungen (Addel® und
Cernevit®, Baxter Deutschland GmbH, Unterschleißheim, Deutschland).
Enteral ernährten Patienten des 50%- Armes wurde ein Multivitaminpräparat appliziert
(Cernevit®, Baxter Deutschland GmbH, Unterschleißheim, Deutschland), sofern die
täglich applizierte Nahrungsmenge unter 1000 ml lag.
Nach dem siebenten Behandlungstag wurden alle Patienten entsprechend dem
Standard der Abteilung ernährt, mit dem Ziel, ca. 25 kcal/kg Idealgewicht/d zu
verabreichen.
- 28 -
2.2.5. Stoffwechselkontrolle
In beiden Gruppen wurde der Glucosestoffwechsel durch intravenöse Insulintherapie
gesteuert. Hierzu wurden 3stündliche Blutzuckerkontrollen mittels arterieller Blutgas-
analysen mit dem ABL- 700- Automaten (Radiometer, Kopenhagen) durchgeführt. Die
Insulingabe erfolgte bei allen Patienten kontinuierlich intravenös über einen Perfusor.
Blutzuckerspitzen wurden mit Bolusapplikationen kupiert. Die Insulindosen wurden
gemäß eines vorgegebenen Insulindosisanpassungsschemas angeglichen (siehe
Anlage).
Während der Planung der Studie lag das Ergebnis der VISEP- Studie vor, welche die
von van den Berghe favorisierte intensivierte Insulintherapie mit Blutglucosewerten von
4,4- 6,1mmol/l bei kritisch Kranken als schwer umsetzbar bzw. gefährlich darstellte.
Daher wurde für die vorliegende Studie der Ziel- Blutzuckerwert mit 6,0- 8,0 mmol/l
im Sinne einer moderaten Stoffwechselführung bewusst höher festgelegt.
2.2.6. Infektionserfassung
Bei allen Patienten erfolgte während ihres Aufenthaltes auf der Intensivstation ein
Infektionsmonitoring. Dabei wurden zur Definition einer nosokomialen Infektion die
Kriterien des Center for Disease Control and Prevention herangezogen.40 Alle
Patienten wurden täglich nach Infektionszeichen untersucht. Bildgebende Verfahren
wurden nach klinischer Entscheidung eingesetzt. Mikrobiologische Proben wurden bei
allen Patienten unabhängig davon, ob eine Infektion vorlag oder nicht, am Tag 5
entnommen (Trachealsekret, Harnkultur, Blutkulturen); im weiteren Verlauf wurden die
mikrobiologischen Untersuchungen bis zum Abschluss der intensivmedizinischen
Behandlung dann nach klinischen Gesichtspunkten wiederholt.
- 29 -
2.2.7. Erhobene Daten
Bei allen Studienteilnehmern wurden die in Tabelle 4 aufgeführten klinischen Parameter
und demografischen Angaben erfasst (Formulare siehe Anlage).
Tabelle 4. Erhobene Studienparameter
Demografische Daten
Körpergröße
Körpergewicht
Body- Mass- Index (BMI)
Körperoberfläche (KOF)
Energiebedarf gemäß indirekter Kalorimetrie bzw. Ireton- Jones- Formel
initialer APACHE-II-Score
Energiezufuhr
tgl. Kalorienzufuhr
tgl. Proteinzufuhr
Organversagen
tgl. SOFA- Score
Katecholaminbedarf
Notwendigkeit, Dauer und Art der maschinellen Beatmung
Analgosedierung
Notwendigkeit der Nierenersatztherapie
Entzündungsparameter
tgl. Verlauf von C- reaktivem Protein (CRP) und Procalcitonin (PCT)
Stoffwechselkontrolle
tgl. 3stündlich Blutzuckerwerte
tgl. Insulinbedarf
Gastrointestinale Toleranz
tgl. Magenrücklaufmenge/ Erbrechen
tgl. Diarrhoe (definiert als >3 breiige/ wässrige Stühle/ die oder anhaltend
wässriger Stuhlgang)
Klinischer Ausgang
Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation
Letalität auf der Intensivstation
Krankenhausaufenthaltsdauer
Krankenhausletalität
Überleben am Tag 28
- 30 -
2.2.8. Studienendpunkt
Die Studie dauerte bis zum Tag 7 bzw. bis zur Realisierung einer suffizienten oralen
Nahrungszufuhr oder der Entlassung von der Intensivstation, je nachdem, welcher
Zeitpunkt als erster eintrat.
2.2.9. Statistische Auswertung
Die statistischen Analysen wurden mit dem Statistik- Programm PASW Statistics Version
18 (SPSS Inc., Chicago, USA) durchgeführt. Datenvergleiche wurden bei
kontinuierlichen Variablen mittels Student t-Test, bei kategorischen Variablen mittels chi-
Quadrat- Test durchgeführt. Die Daten wurden, wenn nicht anders erwähnt, als
Mittelwert ± Standardabweichung angegeben. Die statistische Signifikanz wurde bei
p<0,05 festgelegt.
- 31 -
3. Ergebnisse
Während des Untersuchungszeitraumes wurden insgesamt 1155 Patienten auf der
internistischen Intensivstation bezüglich der Studieneignung überprüft. Es konnten 100
Patienten in die Studie eingeschlossen werden, davon wurden 54 in die
normokalorisch ernährte Gruppe 1 und 46 in die hypokalorisch ernährte Gruppe 2
randomisiert. (Abb.1)
Abb. 1. Studieneinschlussverfahren
Studieneignung überprüft(n= 1155)
Randomisierung
Ausgeschlossen (n= 1055)
Alter >80 Jahre (n=160)Immunsupprimierte Patienten
(n=270)Verlegung aus anderer ITS (n=248)
Wiederaufnahme (n=46)erwarteter ITS-Aufenthalt <3 Tage
(n=137)DNR-Status (n=66)
Zustimmung zu spät erteilt(n= 128)
In die Gruppe 1 randomisiert(n= 54)
Ernährung nach Studienplanerhalten (n= 54)
In die Gruppe 2 randomisiert(n= 46)
Ernährung nach Studienplanerhalten (n= 46)
Allokation
Analysiert (n= 54) Analyse Analysiert (n= 46)
Einschluss
- 32 -
3.1. Demografische und klinische Daten
Von den eingeschlossenen Patienten waren 66 männlich und 34 weiblich. In der
Gruppe 1 gab es 34 männliche und 20 weibliche Patienten, in der Gruppe 2 waren
es 32 männliche und 14 weibliche Patienten, ohne signifikante Unterschiede zwischen
den Gruppen.
Die demographischen und klinischen Daten sind in den Tabellen 5 und 6 dargestellt.
Tabelle 5. Demografische Daten
Gruppe 1 Gruppe 2 p- Wert
1 vs. 2
Alter [Jahre] 64,3 ±11,5 67,6 ±11,5 0,148
Körpergewicht [kg] 81,4 ±25,9 86,0 ±20,5 0,328
Körperoberfläche [m²] 1,94 ±0,27 2,00 ±0,23 0,276
BMI [kg/m²] 27,1 ±6,8 28,6 ±6,5 0,262
Tabelle 6. Klinische Parameter zu Studienbeginn
Gruppe 1 Gruppe 2 p- Wert
1 vs. 2
APACHE II- Score 27,7 ±8,4 30,5 ±8,5 0,107
bekannter Diabetes mellitus 9 (16,7%) 18 (39,1%) 0,014
manifeste Infektion 23 ( 42,6 %) 26 ( 56,5%) 0,228
Sepsis 14 (25,9%) 12 (26,1%) 1,000
Katecholaminbedarf 46 (85,2%) 39 (84,8%) 1,000
Analgosedierung 47 (87,0%) 43(93,5%) 0,335
Nierenersatztherapie 6 (11,1%) 5 (10,9%) 1,000
Ventilatortherapie 49 (90,7%) 44 ( 95,7%) 0,447
- 33 -
3.2. Energieumsatz und –zufuhrroute
Die Bestimmung des Energiebedarfes erfolgte bei 37 Patienten der gesamten
Untersuchungsgruppe mittels indirekter Kalorimetrie; dies entsprach 21 (38,9%)
Patienten der Gruppe 1 und 16 (34,8%) Patienten der Gruppe 2. Die Ireton- Jones-
Formel kam bei den übrigen Patienten zur Anwendung.
Der ermittelte mittlere Energieumsatz betrug bei der gesamten Patientengruppe 1804,8
±327,3 kcal/d; bei den Patienten der Gruppe 1 1777,4±333,2 kcal/d, bei den
Patienten der Gruppe 2 1836,9±320,8 kcal/d, ohne signifikanten Unterschied
zwischen den beiden Gruppen. Bezogen auf das ideale Körpergewicht ergab sich für
die Gesamtheit der Patienten ein durchschnittlicher Bedarf von 26,3±4,3 kcal/kg
KG/d; in Gruppe 1 waren es 26,1±4,5 kcal/kg KG/d, in Gruppe 2 lag der Bedarf
bei 26,5±4,1 kcal/kg KG/d. (p= 0,688)
Das Ernährungsregime erfolgte enteral bei 27 (50,0%) Patienten der Gruppe 1 und bei
27 (58,7%) Patienten der Gruppe 2, parenteral bei 21(38,9%) Patienten der Gruppe
1 und 15 (32,6%) Patienten der Gruppe 2, enteral und parenteral kombiniert bei 6
(11,1%) Patienten der Gruppe 1 und 4 (8,7%) Patienten der Gruppe 2. Auch hier
bestand kein signifikanter Unterschied in der Gruppenverteilung. (p= 0,682)
- 34 -
3.3. Klinische Verlaufsparameter
3.3.1. Energiezufuhr
Die verabreichten Kalorienmengen waren in beiden Behandlungsgruppen an den
Behandlungstagen 1- 7 signifikant verschieden. (Abb. 2)
Abb. 2. Die täglich verabreichte Kalorienmenge in Prozent des ermittelten
Energiebedarfes für Gruppe 1 (dunkler Kreis) und Gruppe 2 (heller Kreis).
* = p<0,01
Betrachtet man die gesamte Kalorienzufuhr während der Studie, erhielt die
normokalorische Gruppe 19,7 ±5,7 kcal/kg KG/d und die hypokalorische Gruppe
11,3±3,1 kcal/kg KG/d (p=0,0001). Bezogen auf das Zufuhrziel bedeutet dies, dass
die Patienten der Gruppe 1 im Durchschnitt 75,5% der geplanten Zufuhr erhielten,
während die der Gruppe 2 84,3% der interventionell geplanten Energiezufuhr
bekamen. Für die Gruppe 2 bedeutet die Zufuhrmenge 42,6% des gemessenen bzw.
errechneten Energiebedarfes.
TAG
0 1 2 3 4 5 6 7
kc
al
/%E
ne
rgie
be
da
rf
0
20
40
60
80
100
120
* * ** ***
- 35 -
Bezogen auf das ideale Körpergewicht differierte auch die durchschnittliche
Proteinzufuhr in beiden Gruppen an den Tagen1 -7 signifikant. (Abb.3)
Abb. 3. Die tägliche Proteinzufuhr in Bezug auf das ideale Körpergewicht für
Gruppe 1 (dunkler Kreis) und Gruppe 2 (heller Kreis). * = p<0,01
TAG
0 1 2 3 4 5 6 7
Pro
tein
zufu
hr
(g/k
gId
ea
lge
wic
ht)
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
**
* ** * *
- 36 -
3.3.2. Metabolische Parameter
Die mittleren Blutzuckerwerte lagen im gesamten Beobachtungszeitraum nahezu im
Zielbereich. Lediglich an Tag 2 bestanden statistisch signifikant höhere Blutzuckerwerte
in der normokalorisch ernährten Gruppe 1. (Abb. 4)
Abb. 4. Mittlere Blutzuckerwerte in Gruppe1 (dunkler Kreis) und Gruppe 2 (heller
Kreis). * = p= 0,006
TAG
0 1 2 3 4 5 6 7 8
mit
tlere
rB
lutz
ucker
(mm
ol/
l)
4
5
6
7
8
9
10
11
12
*
- 37 -
Die minimalen und maximalen Blutzuckerwerte, welche die täglichen Schwankungen
des Blutzuckerniveaus widerspiegeln, lagen im Durchschnitt in Gruppe 1 bei 5,5±1,5
mmol/l und 9,7±2,6 mmol/l, sowie in Gruppe 2 bei 5,2±1,5 mmol/l und 10,1±2,9
mmol/l. Nur an Tag 2 waren die minimalen Blutzuckerwerte in der hypokalorisch
ernährten Gruppe statistisch signifikant niedriger.
Der auf die Körperoberfläche bezogene Insulinbedarf war in der normokalorisch
ernährten Gruppe höher als in der hypokalorisch geführten Gruppe. Lediglich an Tag
0, 2 und 7 bestand keine statistische Signifikanz. Innerhalb der ersten sieben
Behandlungstage nahm der Insulinbedarf in beiden Gruppen ab. (Abb. 5)
Abb. 5. Der Insulinbedarf in Bezug auf die Körperoberfläche für Gruppe 1 (dunkler
Kreis) und Gruppe 2 (heller Kreis). * = p<0,05
TAG
0 1 2 3 4 5 6 7
Ins
uli
n(I
E/m
²K
OF
)
0
20
40
60
80
*
**
*
*
- 38 -
3.3.3. Organversagen
Der durchschnittliche SOFA- Score, welcher die Schwere der Organversagen
widerspiegelt, fiel im Verlauf der ersten sieben Behandlungstage in beiden
Therapiegruppen ab. Es gab keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den
beiden Gruppen. (Abb. 6)
Abb. 6. Der durchschnittliche SOFA- Score in Gruppe1(dunkler Balken) und Gruppe 2
(heller Balken).
TAG
0 1 2 3 4 5 6 7
SO
FA
-Sc
ore
0
2
4
6
8
10
12
14
16
- 39 -
Der Katecholaminbedarf war insgesamt innerhalb der ersten sieben Behandlungstage
rückläufig, zwischen beiden Gruppen fanden sich auch hier keine statistisch
signifikanten Unterschiede. (Abb.7)
Die Notwendigkeit einer Analgosedierung nahm ebenfalls im Verlauf der ersten
Intensivtherapietage ab und war tendenziell häufiger in Gruppe 2 nötig. Dieser
Unterschied war allerdings nur am Tag 3 statistisch signifikant. (p= 0,022) (Abb. 8)
Eine Ventilatortherapie war während der ersten sieben Behandlungstage in beiden
Therapiegruppen ohne statistisch signifikante Unterschiede mit abnehmender
Häufigkeit erforderlich. (Abb. 9)
Die Durchführung einer Nierenersatztherapie war in Gruppe 2 tendenziell häufiger
erforderlich, jedoch war nur am Tag 4 eine statistische Signifikanz zu belegen.
(p=0,025) (Abb. 10)
- 40 -
Abb. 7. Häufigkeit an Katecholaminbedarfin Gruppe 1 (dunkler Balken) undGruppe 2 (heller Balken).
TAG
0 1 2 3 4 5 6 7
An
alg
osed
ieru
ng
(%)
0
20
40
60
80
100
*
Abb. 8. Notwendigkeit von Analgosedierung inGruppe 1 (dunkler Balken) undGruppe 2 (heller Balken). *= p=0,022
Abb. 9. Einsatz von Ventilatortherapie inGruppe 1 (dunkler Balken) undGruppe 2 (heller Balken).
TAG
0 1 2 3 4 5 6 7
Ven
tila
tort
hera
pie
(%)
0
20
40
60
80
100
120
Abb.10. Bedarf an Nierenersatztherapie inGruppe 1 (dunkler Balken) undGruppe 2 (heller Balken).*= p=0,025
TAG
0 1 2 3 4 5 6 7
Nie
ren
ers
atz
thera
pie
(%)
0
5
10
15
20
25
30
35
*
TAG
0 1 2 3 4 5 6 7
Kate
ch
ola
min
bed
arf
(%)
0
20
40
60
80
100
- 41 -
3.3.4. Entzündungsparameter und Infektion
Die CRP- Werte lagen in der Gruppe 2 tendenziell höher, dieser Unterschied wies nur
am Tag 2 statistische Signifikanz auf. (p= 0,028) Es fand sich ein Anstieg der Werte
bis zum Tag 2. (Abb. 11)
Abb. 11. Verlauf der mittleren CRP- Werte in Gruppe1(dunkler Kreis) und Gruppe 2
(heller Kreis) * = p=0,028
Die PCT- Werte waren in beiden Therapiegruppen ab Tag 3 abfallend. Es ergaben
sich keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Kohorten.
Bei beiden Entzündungsparametern fand sich kein erneuter Anstieg innerhalb des
Beobachtungszeitraumes. (Abb.12)
TAG
0 1 2 3 4 5 6 7
CR
P(m
g/l
)
0
100
200
300
400
*
- 42 -
Abb. 12. Darstellung der mittleren PCT- Werte in Gruppe1(dunkler Kreis) und Gruppe
2 (heller Kreis).
Während der intensivmedizinischen Behandlung wurden in der Studienpopulation 19
nosokomiale Infektionsfälle beobachtet. Davon waren 6 Patienten aus Gruppe 1 und
13 aus Gruppe 2 (p=0,027). Der mediane Infektionsnachweistag betrug 12,5
(Interquartilspanne: 4,5; 23,5) in der Gruppe 1 und 10,0 (Interquartilspanne: 4,0;
20,5) in der Gruppe 2.
TAG
0 1 2 3 4 5 6 7
PC
T(n
g/m
l)
0
20
40
60
80
100
120
- 43 -
3.3.5. Metabolische Toleranz
Ein gastraler Reflux von >300ml/d wurde in beiden Beobachtungsgruppen
nachgewiesen. Er lag bei beiden Gruppen am Tag 0 um 10%. In der Gruppe 1 lag
die Refluxhäufigkeit bei 2,3% bis 14,8% mit einem Maximum an den Tagen 1 und 4.
Bei der Gruppe 2 fand sich in 4,9% bis 30,4 % eine erhöhte Refluxrate mit einer
Häufung am Tag 1. Es gab keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den
Gruppen.
Das Auftreten von Diarrhoe wurde in der Gruppe 1 mit 7,4% bis 42,6% deutlich öfter
beobachtet, insbesondere ab dem vierten Tag war ein erheblicher Anstieg der
Durchfallshäufigkeit zu verzeichnen. Eine statistische Signifikanz hierfür bestand an
den Tagen 4 (p= 0,042) und 5 (p= 0,024). Die Gruppe 2 zeigte mit nur 4,3% bis
21,6% eine geringere Diarrhoeneigung. Entsprechend der zunehmenden
Nahrungszufuhr war auch hier eine Zunahme der Durchfallrate ab dem fünften Tag zu
beobachten.
3.4. Klinischer Ausgang/ Überlebensdaten
Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation betrug in Gruppe 1
18,1±16,0 Tage und in Gruppe 2 23,2±23,0 Tage, allerdings war der Unterschied
nicht statistisch signifikant. (p= 0,216)
Die mittlere Krankenhaus- Aufenthaltsdauer lag in der Gruppe 1 bei 27,4±21,9 Tage,
in der Gruppe 2 bei 38,1± 33,4 Tage. (p= 0,066)
Auf der Intensivstation verstarben 12 (22,2%) Patienten der Gruppe 1 und 10 (21,7%)
Patienten der Gruppe 2. Während des Krankenhausaufenthaltes verstarben 17
(31,5%) Patienten der Gruppe 1 und 17 (37,0%) Patienten der Gruppe 2, auch hier
war der Unterschied nicht statistisch signifikant. (p= 0,673)
Am Tag 28 waren insgesamt 36 (36%) Patienten verstorben, davon 18 (33,3%) der
Gruppe 1 und 18 (39,1%) der Gruppe 2. (p=0,676)
- 44 -
Abschließend wurde untersucht, ob es hinsichtlich der Energie- und Proteinzufuhr einen
signifikanten Unterschied zwischen den Überlebenden und den Verstorbenen gab.
Diese Analyse zeigte keinen Zusammenhang zwischen der Energie- und Proteinzufuhr
und dem klinischen Ausgang (Abb. 13 und 14).
Abb. 13. Verlauf der körpergewichtsbezogenen Energiezufuhr bei Überlebenden und
Verstorbenen auf der Intensivstation während der Studienintervention (dunkler Kreis =
Überlebende; heller Kreis = Verstorbene).
TAG
0 1 2 3 4 5 6 7
En
erg
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fuh
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ca
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ea
lge
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ht)
0
5
10
15
20
25
30
- 45 -
Abb. 14. Verlauf der körpergewichtsbezogenen Proteinzufuhr bei Überlebenden und
Verstorbenen auf der Intensivstation während der Studienintervention (dunkler Kreis =
Überlebende; heller Kreis = Verstorbene). * = p= 0,03
TAG
0 1 2 3 4 5 6 7
Pro
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wic
ht)
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
*
- 46 -
4. Diskussion
Bei akuten Erkrankungen stellt die durch Stresshormone und Entzündungsmediatoren
induzierte Steigerung der Gluconeogenese mit gleichzeitiger peripherer Insulinresistenz
eine erhebliche metabolische Umstellung dar. Dies führt insgesamt zu einer katabolen
Stoffwechselsituation, welche allein durch Ernährungstherapie nicht verbessert werden
kann. Einige Studien zeigten, dass bei dieser Stoffwechsellage eine hypokalorische
Ernährungsstrategie vorteilhafter ist als eine normokalorische.28,65,87 Ein Mangel an
Energieträgern ist jedoch mit einer erhöhten Morbidität und Letalität verbunden.65
Andererseits hat auch eine Überernährung negative metabolische und klinische
Auswirkungen bei kritisch Kranken.19,65 Trotz der oben genannten Hinweise für die
Vorteile einer niedrigeren Energiezufuhr bei schwer kranken Patienten, ist die optimale
hypokalorische Ernährung noch nicht identifiziert.
Bis zum Beginn der Untersuchungen für die vorliegende Arbeit existierte noch keine
randomisierte prospektive Studie an internistischen Intensivpatienten, welche ein
hypokalorisches mit einem normokalorischen Ernährungsregime verglich. Arabi et al.
veröffentlichten erst 2011 eine prospektive randomisierte Studie, welche die
Auswirkungen einer hypokalorischen künstlichen Ernährung, definiert als 60 bis 70%
des berechneten Energiebedarfes, mit denen einer normokalorischen, definiert als 90
bis 100% des ermittelten Ernährungszieles, verglich.7 Im Vergleich zu der vorliegenden
Untersuchung bestehen jedoch einige Unterschiede. Bei Arabi et al. wurden
internistische und chirurgische Patienten gemeinsam betrachtet, wogegen in der
vorliegenden Arbeit nur schwer kranke internistische Patienten eingeschlossen wurden.
Die Differenz an prozentueller Energiezufuhr war in der Studie von Arabi mit
71,4±22,8% in der normokalorischen Gruppe und 59,0±16,1% in der hypo-
kalorischen Gruppe, zwar statistisch signifikant, doch nicht so deutlich wie in der
vorliegenden Arbeit (75,5% vs. 42,6%). Zusätzlich verglich die Untersuchung von
Arabi noch eine konventionelle Insulintherapie mit einem intensivierten Vorgehen, so
dass letztendlich vier Studiengruppen betrachtet wurden.
- 47 -
Dagegen erfolgte bei unseren Patienten eine moderate Glucosestoffwechselführung
mittels intravenöser Insulingabe. Ein direkter Vergleich mit der oben genannten Studie
von Arabi et al. ist deshalb nicht möglich.
Im Jahr 2011 erschien außerdem eine randomisierte Single- Center- Studie von Rice et
al.97, welche bei enteral ernährten beatmeten internistischen Patienten eine bessere
gastrointestinale Toleranz mit seltenerem Auftreten von Diarrhoe und weniger
gastralem Residualvolumen bei einem mit lediglich 16% des Energieumsatzes
abdeckenden sogenannten „trophic feeding“ im Vergleich zu einem 75% des
Energieumsatzes abdeckenden Ernährungsregime zeigte. Allerdings war die Zufuhr in
der hypokalorisch ernährten Patientengruppe mit 16% vom Energieumsatz äußerst
gering, sodass sich eine gastrointestinale Intoleranz kaum entwickeln kann. Eine
Mangelversorgung der Patienten kann aber durchaus bei einem solchen Vorgehen
resultieren. Trotz der erheblichen Energiedifferenz zwischen den Vergleichsgruppen
fanden sich keine Unterschiede in Bezug auf die Krankenhaus- und 28- Tage- Letalität.
Mit der vorliegenden Studie sollten die klinischen Auswirkungen eines in den ersten
sieben Tagen des Intensivstationsaufenthaltes hypokalorisch durchgeführten
Ernährungsregimes bei kritisch kranken internistischen Patienten analysiert werden. Die
demografischen Daten sowie die klinischen Parameter zu Studienbeginn waren, bis
auf die Häufung an Diabetes mellitus in der hypokalorischen Gruppe, in beiden
Gruppen ähnlich, sodass die Ergebnisse als unabhängig von diesen Merkmalen
gewertet werden können.
In der vorliegenden Arbeit manifestierten sich nosokomiale Infektionen in der
hypokalorisch ernährten Gruppe im Median zwei Tage früher, wobei sich in dieser
Population auch insgesamt eine höhere Infektionsrate zeigte. Diese Ergebnisse ähneln
den Untersuchungen von Rubinson aus dem Jahr 2004 und Villet von 2005; beide
Autoren fanden ebenfalls eine erhöhte Infektionsrate bei hypokalorisch ernährten
Patienten.100,116 Allerdings ist ein direkter Vergleich mit den genannten Studien
aufgrund der unterschiedlichen Patientenpopulationen nicht möglich.
- 48 -
Anhand der erhobenen Untersuchungsergebnisse kann keine endgültige Aussage über
einen möglichen Zusammenhang zwischen dem Ernährungsregime während der ersten
sieben Behandlungstage auf der Intensivstation und dem Auftreten nosokomialer
Infektionen ab Tag 10 getroffen werden. Hierfür bedarf es der Untersuchung einer
größeren Patientenzahl.
Die Auswertung der Daten der vorliegenden Untersuchung ergab, dass die
Blutzuckerkontrolle in der hypokalorisch ernährten Gruppe einfacher und mit einer
geringeren Insulinmenge zu realisieren war, obwohl sich in dieser Patientenpopulation
mehr Diabetiker befanden. Ein positiver Effekt auf das Überleben der Patienten konnte
allerdings nicht nachgewiesen werden. Möglicherweise wurden die günstigen
Auswirkungen durch die zu beobachtenden täglichen Blutzuckerschwankungen
abgeschwächt. Die Ernährungsintoleranz schwer kranker Patienten ist mit einer großen
Anzahl von Blutzuckerschwankungen verbunden.83 Dies wirkt sich ungünstig auf die
Prognose aus.32,63
Die praktische Durchführung der Blutzuckerkontrolle ist bei Intensivpatienten aufwändig
und kann auch gefährlich sein.7,16,36 Einige Autoren zeigten, dass ein normo-
glykämisches Blutzuckerziel zu favorisieren ist114, andere hinterfragten den Effekt
dieses Vorgehens auf das Überleben wegen der Risiken schwerer Hypoglykämien.16
Ein Hauptanliegen der in der vorliegenden Studie verfolgten moderaten
Stoffwechselführung bestand darin, schwere Hypoglykämien zu vermeiden. Starke
Schwankungen des Blutzuckerspiegels sollten durch den engen Ziel- Korridor von 6,0-
8,0 mmol/l verhindert werden.
Die Analyse der erhobenen Daten zeigte außerdem, dass die gastrointestinale
Intoleranz, welche durch das Auftreten von Diarrhoe unter enteraler Ernährung
gekennzeichnet ist, in der hypokalorisch ernährten Gruppe seltener auftrat als bei den
normokalorisch ernährten Patienten. Generell besteht bei enteral ernährten
Intensivpatienten eine höhere Inzidenz von Diarrhoe56,98, bei nur geringer enteraler
Zufuhr kann diese jedoch reduziert werden.97
- 49 -
Die gastrointestinale Toleranz kann aber schon allein durch die Grundkrankheit bei
schwer kranken Patienten reduziert sein, sodass nicht zwangsläufig ein direkter
Zusammenhang mit dem Ernährungsregime postuliert werden kann.
Verschiedene Autoren konnten an unterschiedlichen Patientengruppen nachweisen,
dass besonders schwer Kranke mit katecholaminpflichtiger Kreislaufinsuffizienz,
Schockzustand und prolongierter Analgosedierung zu stärkerer gastrointestinaler
Intoleranz neigen und dass eingeschränkte gastrointestinale Toleranz mit einer
schlechteren Prognose im Sinne erhöhter nosokomialer Pneumonierate, Erbrechen und
erhöhter Intensivaufenthaltsdauer sowie Letalität auf der Intensivstation verbunden ist.
54,75,86,89,96,118
Bei unseren Untersuchungsgruppen wurde nur selten ein gastrales Residualvolumen von
mehr als 300 ml/d beobachtet. Zwischen den beiden Gruppen bestanden keine
statistisch signifikanten Unterschiede. Diese Beobachtung kann dem stationseigenen
Vorgehen bei enteraler Sondenernährung mit frühzeitiger Initiierung einer
postpylorischen Ernährung schon bei zu erwartender Motilitätsstörung sowie dem
frühzeitigen Einsatz von Prokinetika geschuldet sein, obwohl es hierfür keine
standardisierte Vorgehensweise gibt.
Die Ergebnisse bezüglich des klinischen Ausganges zu den verschiedenen Zeitpunkten
(Überleben auf der Intensivstation, im Krankenhaus und am Tag 28) waren in beiden
Gruppen ähnlich. Jedoch kann durch die vorliegende Arbeit auf Grund der relativ
geringen Fallzahl keine sichere Aussage zum 28- Tage- Überleben bei den
verschiedenen Ernährungsregimen getroffen werden.
Die Stärke der Studie besteht in ihrem Design mit der Definition zweier sich klar von
einander unterscheidenden Kalorienziele sowie der konsequenten Durchsetzung der
geplanten Ernährungsziele in beiden Behandlungsgruppen. Bei den Untersuchten
handelt es sich um ein rein internistisches Patientenklientel, sodass die
Studienpopulation im Gegensatz zu zahlreichen anderen Studien relativ homogen
war.
Eine Schwäche der vorliegenden Studie ist die geringe Fallzahl und dass es sich um
eine monozentrische klinische „open- label“ Studie handelt.
- 50 -
Die Nachbeobachtung der Patienten dauerte nur bis zum Tag 28 an. Ab dem achten
Behandlungstag wurden alle Studienpatienten gleichermaßen ernährt. Ob also allein
die Ernährung innerhalb der ersten sieben Therapietage Einfluß auf das Überleben am
Tag 28 hat, bleibt unklar. Ein Hauptproblem in der Planung der Studie war, dass
durch das Fehlen geeigneter Studien eine seriöse Fallzahlkalkulation nicht möglich
war. Somit muss diese Arbeit als eine Pilotstudie betrachtet werden.
Bei den untersuchten Patienten handelte es sich um ein Kollektiv sehr schwer kranker
internistischer Intensivpatienten, welches sich in dem deutlich erhöhten initialen
APACHE II- Score niederschlägt. Da diese hohe Krankheitsschwere per se mit einem
schlechten klinischen Ausgang verbunden ist, könnte dies Einfluß auf die Ergebnisse
bezüglich des Überlebens zu den verschiedenen Zeitpunkten gehabt haben.
Eine weitere Schwäche der Arbeit ist die nur einmalig zu Beginn der Behandlung
durchgeführte indirekte Kalorimetrie zur Ermittlung des Energieumsatzes. Da diese
Untersuchung oftmals in einer kritischen Krankheitsphase erfolgte, der Energieumsatz
aber eine variable Größe darstellt, wäre eine häufigere, zum Beispiel umtägige,
Messung besser geeignet, den Energiebedarf während der verschiedenen
Krankheitsphasen der akuten Erkrankung zu bestimmen und das Ernährungsregime
entsprechend exakter anzupassen. Allerdings ist diese Untersuchung zeitlich und
technisch aufwändig und erfordert eine entsprechende personelle Ausstattung, sodass
sie in der klinischen Routine sicherlich nicht realisierbar ist. Dennoch ist es auch ohne
tägliche kalorimetrische Kontrolle gelungen, zwei sich in der Energiezufuhr über eine
Woche hinweg klar unterscheidende Patientengruppen zu bilden.
Limitierend erwähnt werden muss auch die in beiden Gruppen nur zu >80% und
<90% erreichte Ziel- Kalorienmenge. Das Erreichen einer Zufuhr von nur ca. 80% der
vorgeschriebenen Kalorienmenge ist allerdings ein aktuell gängiges Ergebnis in der
täglichen klinischen Routine einer Intensivstation.
Dies bestätigten auch Quenot et al. in einer prospektiven Observationsstudie an 203
Patienten von 19 französischen Intensivstationen94; sowie Adam und Batson et al. in
einer prospektiven deskriptiven Studie an 193 Patienten in 5 britischen
Intensivstationen.2
- 51 -
Die Patienten erhielten jeweils nur >80% bzw. 76% der vorgeschriebenen
Nahrungsmenge. Allerdings wurde in der Arbeit von Quenot et al. die Kalorienzufuhr
über Infusionen und Sedativa nicht in die Berechnung mit einbezogen.
Die Ursachen für die Unterschreitung der Kalorienzielmenge sind vielfältig. Neben
Unterbrechungen der enteralen Ernährung wegen diagnostischer und therapeutischer
Maßnahmen wie Durchführung endoskopischer, radiologischer und kardiologischer
Untersuchungen sowie von operativen Prozeduren in zum Teil weit von der
Intensivstation entfernten Abteilungen und mitunter erheblichen Vorbereitungs-,
Transport- und Wartezeiten sind auch Unterbrechungen bzw. Reduktionen der
Laufraten infolge gastrointestinaler Probleme wie Diarrhoe, gastralem Reflux oder auch
Erbrechen und direkte Sondenprobleme einschließlich –dislokationen und notwendige
Sondenneuanlagen zu bedenken. Die Kumulation dieser mitunter mehrfach täglichen,
wenn auch nur kurzen Unterbrechungen kann zu einer erheblichen Reduktion der
Tagesapplikationsmenge führen. Dies bestätigte auch O’Meara 2008 in einer
prospektiven Observationsstudie an 59 beatmeten Patienten, welche mittels einer
Jejunalsonde enteral ernährt wurden.86
Durch die bei gastrointestinaler Unverträglichkeit unter rein enteraler Ernährung
durchgeführte ergänzende parenterale Ernährung zur Erreichung des gesetzten
Energiezieles könnte es zur Beeinflussung der Überlebensparameter gekommen sein.
Andererseits war die Verteilung der Ernährungsrouten in beiden Behandlungsgruppen
ähnlich, sodass keine signifikanten Effekte auf das Überleben zu erwarten waren.
Hinsichtlich des Einsatzes der ergänzenden parenteralen Ernährung ergab die
EPaNIC- Studie19 , dass diese in den ersten 7 Tagen nicht günstig sei.
Jedoch muss man bei dieser Studie einige Punkte kritisch anmerken: Nahezu 90% der
Studienteilnehmer waren chirurgische, hauptsächlich kardiochirurgische Patienten; die
Patienten mit frühparenteraler Ernährung erhielten hauptsächlich Glukoselösung als
Energielieferant; alle Patienten wurden nach dem intensivierten Insulintherapieregime
behandelt; mehr als die Hälfte der Patienten erhielten lediglich 1-2 Tage lang eine
ergänzende parenterale Ernährung; mehr als 70% der Studienpatienten waren
lediglich 3-4 Tage auf der Intensivstation; die meisten Patienten waren nicht schwer
- 52 -
krank, sodass die Indikation für eine parenterale Ernährung fraglich ist. Daher kann
die Schlussfolgerung dieser Studie auf unsere Studienpopulation nicht übertragen
werden.
Durch den Einsatz handelsüblicher „all- in- one“- Lösungen zur künstlichen Ernährung
erhielten die hypokalorisch ernährten Patienten unserer Studienpopulation eine
signifikant geringere Proteinzufuhr. Doch weder die geringe Eiweißzufuhr, noch die
geringe Energiezufuhr in der hypokalorischen Gruppe scheint einen Einfluß auf das
Überleben der Patienten zu haben. Es kann allerdings nicht ausgeschlossen werden,
dass dadurch der günstige Effekt einer hypokalorischen Ernährung abgeschwächt
wurde. Die Studie von Rice et al. zeigte demgegenüber jedoch, dass es bei der
enteralen Ernährung von respiratorisch insuffizienten Patienten mit nur 10 ml/h über
die ersten sechs Behandlungstage hinweg zu keinen negativen Effekten im Vergleich
zu normokalorisch ernährten Patienten kam.97
Auch waren die Kontrollintervalle mit 3stündlicher Blutentnahme für eine exakte
Stoffwechselführung besonders in der initialen Krankheitsphase zu lang. Ähnliche
Erkenntnisse konnten auch aus diversen Studien zur Blutzuckerführung beim
Intensivpatienten gewonnen werden.16,36,93 Trotzdem gelang es, eine gute und stabile
Blutzuckerführung im moderaten Zielbereich durchzuführen.
Eine weitere Schwäche der Studie besteht in dem durch die Ethikkommission
veranlassten Ausschluß von über achtzigjährigen sowie von immunsupprimierten
Patienten. Da zunehmend auch viele hochbetagte, multimorbide und auch
immunsupprimierte Patienten auf den Intensivstationen behandelt werden, wäre eine
Beachtung dieser Patientengruppen in einer zukünftigen Untersuchung hilfreich und
wünschenswert.
- 53 -
5. Zusammenfassung
Durch die vorliegende prospektive randomisierte klinische Studie wurden die
Auswirkungen einer während der ersten sieben Behandlungstage in Bezug auf den
ermittelten Energieumsatz nur 50% abdeckenden künstlichen Ernährung bei kritisch
kranken internistischen Patienten im Vergleich zu einer 100% des Energieumsatzes
entsprechenden künstlichen Ernährung untersucht.
Bezüglich der demografischen und klinischen Ausgangsparameter waren beide
Patientengruppen gut vergleichbar. Dies erlaubte eine gute Interpretation der
erhobenen Daten. Die Zielvorgabe zweier sich im Energiegehalt signifikant
unterscheidender Ernährungsregime wurde eindeutig erfüllt.
Die Ergebnisse zeigen, dass ein hypokalorisches Ernährungsregime innerhalb der
ersten sieben Behandlungstage auf der Intensivstation einer normokalorischen
Ernährung in Bezug auf diverse klinische Parameter nicht unterlegen ist. In Bezug auf
die Stoffwechselsituation war die hypokalorische Ernährung im Vergleich zur
normokalorischen Ernährung günstiger. Die bessere gastrointestinale Toleranz war
erkennbar an einem reduzierten Auftreten von Diarrhoe. Die bessere glykämische
Kontrolle sowie der dafür erforderliche geringere Insulinbedarf zeigte eine bessere
metabolische Verträglichkeit des hypokalorischen Vorgehens an. Auch fand sich kein
Hinweis für einen negativen Einfluß der hypokalorischen und somit auch
hypoproteinämischen Ernährung auf das Überleben auf der Intensivstation, im
Krankenhaus und nach 28 Tagen. Jedoch war die Rate an nosokomialen Infektionen in
der hypokalorischen Gruppe signifikant höher.
Die erhobenen Daten lassen darauf schließen, dass eine hypokalorische Ernährung
während der ersten sieben Behandlungstage bei kritisch kranken internistischen
Intensivpatienten besser verträglich ist als eine normokalorische Ernährung. Die
Ergebnisse dieser Pilotstudie müssen durch eine große entsprechend gepowerte Studie
bestätigt werden.
- 54 -
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Anlagen
- 66 -
Patienteninformation über das Forschungsvorhaben
Hypokalorische Ernährung in der Intensivmedizin und die klinische
Auswirkung
Sehr geehrte (r) ____________________________________________
Sie werden zur Zeit aufgrund Ihrer akuten schweren Erkrankung auf der internistischen
Intensivstation der Universität Leipzig behandelt. Ihre behandelnden Ärzte werden alles
unternehmen, um Ihre Genesung zu beschleunigen. Ein Bestandteil Ihrer Behandlung
auf der Intensivstation ist die künstliche Ernährung, da Sie zur Zeit wegen der Schwere
Ihrer Erkrankung nicht in der Lage sind, selbständig zu essen oder ausreichend
Nahrung aufzunehmen. Deshalb werden Sie entsprechend der ärztlichen Anordnung
je nach dem Zustand Ihres Verdauungssystems entweder über eine Magen-Darm-Sonde
oder über einen Venenkatheter ernährt.
Bei der künstlichen Ernährung eines kritisch Kranken ist es noch nicht geklärt, welche
Kaloriemenge sicher und für die Genesung ideal ist. Aufgrund des schweren
Krankheitszustandes kommt es zur Veränderung Ihres Verdauungszustandes, so dass
die Zufuhr der insgesamt verbrauchten Kaloriemenge nach bisherigen Erkenntnissen
keinen Vorteil bietet oder gar nachteilig sein kann. Neuere wissenschaftliche
Untersuchungen berichten, dass eine Kaloriezufuhr von 39-65% des Bedarfes in der
akuten Phase der schweren Erkrankung vorteilhaft sein könnte. Jedoch ist diese
Annahme durch eine kontrollierte Untersuchung nicht belegt.
Wir möchten nun herausfinden, ob die Zufuhr von 50% Ihres Energiebedarfes in den
ersten 7 Tagen Ihrer Akuterkrankung oder bis zur Überwindung der akuten kritischen
Situation gegenüber der sonst üblichen 100% Nahrungszufuhr Vorteile hinsichtlich des
Auftretens von Infektion und Organfunktionsstörungen bieten könnte.
Dazu möchten wir betroffene Patienten elektronisch, d.h. ohne Einflussnahme der
Studienverantwortlichen in eine der 2 Gruppen (also 50% oder 100% des
- 67 -
Energiebedarfes) zufällig zuordnen. Sie erhalten entsprechend der Zuordnung die
Energiezufuhr je nach Ihrem Verdauungszustand (also unabhängig von dieser Studie)
entweder über eine Magen-Darm-Sonde oder über einen Venenkatheter. Während der
Ernährung werden wir Hinweise auf eine neue Infektion, Ihren Kreislaufszustand und
jedes Zeichen einer Körperorganfunktionsstörung dokumentieren, was ohnehin zur
Routinebeobachtung auf der Intensivstation gehört. In beiden Studienarmen erfolgt die
Intensivtherapie ohne Unterschied nach dem geltenden Standard.
Wir bitten Sie um Unterstützung bei diesem wissenschaftlichen Vorhaben. Falls Sie
Fragen haben, können Sie sie jederzeit an uns richten.
- 68 -
Einwilligungserklärung zur Teilnahme an dem
Forschungsvorhaben
Ich habe die Patienteninformation gelesen, ich fühle mich ausreichend informiert und
habe verstanden, worum es geht. Mein Arzt hat mir ausreichend Gelegenheit
gegeben, Fragen zu stellen, die alle für mich ausreichend beantwortet wurden. Ich
hatte genügend Zeit mich zu entscheiden. Ich gebe meine Zustimmung zur Teilnahme
an der geplanten Studie.
Ich habe verstanden, dass bei wissenschaftlichen Studien persönliche
Daten und medizinische Befunde erhoben werden. Die Weitergabe,
Speicherung und Auswertung dieser studienbezogenen Daten erfolgt
nach gesetzlichen Bestimmungen und setzt vor Teilnahme an der Studie
meine freiwillige Einwilligung voraus:
1. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass im Rahmen dieser
Studie erhobene Daten/Krankheitsdaten auf Fragebögen und
elektronische Datenträger aufgezeichnet und ohne
Namensnennung an die zuständige Überwachungsbehörde oder
Bundesoberbehörde zur Überprüfung der ordnungsgemäßen
Durchführung der Studie weitergegeben werden.
2. Außerdem erkläre ich mich damit einverstanden, dass ein
autorisierter und zur Verschwiegenheit verpflichteter
Beauftragter der zuständigen inländischen (und ausländischen)
Überwachungsbehörde oder der zuständigen
Bundesoberbehörde in meine beim Prüfarzt vorhandenen
personenbezogenen Daten Einsicht nimmt, soweit dies für die
Überprüfung der Studie notwendig ist. Für diese Maßnahme
entbinde ich den Prüfarzt von der ärztlichen Schweigepflicht.
Unterschrift des Patienten:______________________________________
Unterschrift des aufklärenden Arztes:______________________________
Datum: _____________________________
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Standard zur Anpassung der Insulindosierung
bei intravenöser Insulintherapie
1. Standardperfusorspritze: 50 IE Normalinsulin auf 50 ml NaCl 0,9%
2. Festlegung der initialen Infusionsrate in IE/min sowie ggf. zusätzlichen Bolus in
IE i. v. durch den Arzt
3. regelmäßige Durchführung der Blutzuckerbestimmungen am Blutgasautomaten
durch das Pflegepersonal
4. Insulindosierungs-Anpassung durch das Pflegepersonal gemäß u. g. Schema
Zielbereich der Blutzuckereinstellung: 6,0 bis 8,0 mmol/l !!
Blutzuckerwert
(mmol/l)
Anpassungsdosis bei intravenöser Insulintherapie Blutzuckerkontrolle
nach:
0,0 – 3,5 Stopp der Insulinzufuhr, Verabreichung von 40 ml
Glucose 40% i.v., Arzt verständigen, Infusion von
Glucose 5% mit 50ml/h bis zur nächsten BZ-
Bestimmung
30 Minuten
3,6 – 4,9 Stopp der Insulinzufuhr, wenn bei nächster
Messung BZ >6,1 mmol/l, dann Spritzenpumpe
mit 50% der vorangegangenen Dosis
weiterlaufen lassen
30 Minuten
5,0 – 5,9 Wenn aktuelle Dosis > 5 IE/h, dann Reduktion
um 2 IE/h
Wenn aktuelle Dosis <5 IE/h, dann Reduktion um
0,5 IE/h
1 Stunde
6,0 – 8,0 Beibehaltung der aktuellen Dosis 3 Stunden
8,1 – 10,0 Wenn BZ geringer ist als letzter Testwert, dann
Dosierung beibehalten
Wenn BZ gleich hoch oder höher gegenüber der
Vormessung, dann Erhöhung um 1,0 IE /h
1 Stunde
10,1 – 14,0 Wenn BZ geringer ist als letzter Testwert, dann
Dosierung beibehalten
Wenn BZ gleich hoch oder höher gegenüber der
Vormessung, dann Erhöhung um 1,5 IE /h
1 Stunde
14,1 – 22,0 Falls BZ- Wert > 14,1 mmol/l in 2 konsekutiven
Tests, Erhöhung der Dosis um 50% und Arzt
verständigen ( zur Festlegung der Bolusgabe)
30 Minuten
>22,0 Arzt verständigen ( zur Festlegung der weiteren
Therapie)
- 73 -
Erklärung über die eigenständige Abfassung der Arbeit
Hiermit erkläre ich, dass ich die vorliegende Arbeit selbständig und ohne unzulässige
Hilfe oder Benutzung anderer als der angegebenen Hilfsmittel angefertigt habe. Ich
versichere, dass Dritte von mir weder unmittelbar noch mittelbar geldwerte Leistungen
für Arbeiten erhalten haben, die im Zusammenhang mit dem Inhalt der vorgelegten
Dissertation stehen, und dass die vorgelegte Arbeit weder im Inland noch im Ausland
in gleicher oder ähnlicher Form einer anderen Prüfungsbehörde zum Zweck einer
Promotion oder eines anderen Prüfungsverfahrens vorgelegt wurde. Alles aus anderen
Quellen und von anderen Personen übernommene Material, das in der Arbeit
verwendet wurde oder auf das direkt Bezug genommen wird, wurde als solches
kenntlich gemacht. Insbesondere wurden alle Personen genannt, die direkt an der
Entstehung der vorliegenden Arbeit beteiligt waren.
Leipzig, den 12. Dezember 2012
______________________
(Monika Horbach)
- 74 -
Lebenslauf
Persönliche Daten:
Name: Monika Horbach
Geburtsdatum: 28.05.1972
Geburtsort: Eisenach/Thür.
Schulausbildung:
1978 – 1988 Polytechnische Oberschule in Reichenbach/V.
1988 – 1990 Erweiterte Oberschule in Reichenbach/V.
Hochschulstudium:
1990 – 1991 Vorpraktikum (Krankenpflege) am
Kreiskrankenhaus Reichenbach/V.
1991 – 1997 Studium der Humanmedizin an der Universität Leipzig
(Praktisches Jahr am Vogtlandklinikum Plauen –
Wahlfach: Anästhesie und Intensivmedizin)
AiP- und Facharztausbildung:
15.12.1997 – 14.04.1998 Neanderklinik Harzwald GmbH Ilfeld
(Innere Medizin)
15.04.1998 – 14.06.1999 Kreiskrankenhaus Rodewisch/Obergöltzsch
(Innere Medizin)
15.06.1999 – 31.05.2000 Paracelsus – Klinik Schöneck (Innere Medizin)
01.06.2000 – 13.12.2004 Klinikum Obergöltzsch Rodewisch (Innere Medizin)
11.05.2001 Fachkunde Rettungsdienst - seit 01.07.2001
Tätigkeit als Notärztin
13.12.2004 Facharztprüfung Innere Medizin
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Fachärztliche Tätigkeit:
14.12.2004 – 30.04.2007 Klinikum Obergöltzsch Rodewisch
(Medizinische Klinik)
14.11.2006 Fachkunde Strahlenschutz – Röntgendiagnostik des
Thorax
01.05.2007 – 31.10.2007 HELIOS- Klinik Borna (Internistische Intensivstation)
01.11.2007 – 31.10.2008 Gastärztin am Universitätsklinikum Leipzig AöR
(Internistische Intensivmedizin)
01.11.2008 – 25.11.2008 Klinikum Obergöltzsch Rodewisch
(Medizinische Klinik)
25.11.2008 Prüfung Zusatzbezeichnung Intensivmedizin
26.11.2008 – 31.12.2011 Oberärztin für den Bereich internistische
Intensivmedizin/ Intermediate care am
Klinikum Obergöltzsch Rodewisch
28.01.2010 Ernährungsmedizinerin DAEM/DGEM
03.03.2011 Prüfung Zusatzbezeichnung Palliativmedizin
seit 01.01.2012 Kuratorium für Hämodialyse und Nieren-
transplantation e. V. – Nierenzentrum Plauen
(Schwerpunktweiterbildung Nephrologie)
Reichenbach/V., den 12. Dezember 2012
