I IV Gesundes Kinzigtal · 2019. 6. 11. · Balanced Score Card Eigenständige...

AOK Baden-WürttembergAOK BadenAOK Baden--WürttembergWürttemberg 1KBV-Messe Versorgungsinnovation 2010, Berlin, 31.03.2010

I

IV Gesundes KinzigtalVertragsarbeit auf Augenhöhe –

Einblick in Arbeitsschwerpunkte der AOK Baden-Württemberg

lDiplom-Kauffrau

Gisela DaulReferatsleitung „Produktentwicklung/Leuchtturmprojekte“

AOK Baden-Württemberg


AOK Baden-Württemberg

3,7 Mio. VersicherteMarktanteil von 41,2%14 AOK-BezirksdirektionenÜber 300 AOK-KundenCenter vor Ort8.000 AOK-Fachkräfte als kompetente Ansprechpartner für Privat- und Firmenkunden

AOK Bezirksdirektion Südlicher Oberrhein

296.531 VersicherteMit 22 AOK-KundenCenter vor Ort631 AOK-Fachkräfte als kompetente Ansprechpartner für Privat- und FirmenkundenGeographische AusdehnungSüd-Nord: 105 kmWest-Ost: 58 km

Vertragsarbeit auf Augenhöhe: was verstehen wir darunter?Vertragsarbeit auf Augenhöhe: was verstehen wir darunter?

Vertragspartner AOK



Vertragsarbeitauf

Augenhöhe

Eigenständige Steuerungsanforderungen

Expertise im Bereich Kostensteuerung und Evaluation

Stärken der AOK bei Patientenbetreuung einbringen

unsere Vertragsziele verfolgen

AOK Baden-WürttembergAOK BadenAOK Baden--WürttembergWürttemberg 4KBV-Messe Versorgungsinnovation 2010, Berlin, 31.03.2010 4


Erarbeitung des Leitbildes

Erarbeitung der strategische Ziele

Erarbeitung von Kennzahlen

und Indikatoren

Bildung von Scores

Bsp.: BSC

Finanzperspektive

Stakeholder-/ Versichertenperspektive

Lern- und Entwicklungsperspektive

Balanced Score Card

Eigenständige Steuerungsanforderungen

Interne/Prozessebene



Einbringen der Stärken der AOK in Patientenbetreuung

hoher Vernetzungsgrad:hoher Vernetzungsgrad:

Intensiver Austausch zw. Mitarbeitern des Sozialen Dienstes

der AOK, Ärzten und Krankenhäusern

hohe Qualithohe Qualitäät:t:

Intensive Betreuung der Patienten durch den Sozialen Dienst weit über

das „klassische“Krankenfallmanagement hinaus

nah beim Menschen:nah beim Menschen:

Präsenz vor Ort (über 100 Fälle bislang)

Hilfe zur Selbsthilfe:Hilfe zur Selbsthilfe:

Koordinierung weiterer

„krankenkassenfremder“Hilfsangebote

Am Beispiel „Sozialer DienstSozialer Dienst“, einem Managementprogramm der AOK für Teilnehmer am IV-Vertrag (Projekt seit 2008)




Am Beispiel „Sozialer DienstSozialer Dienst“, einem Managementprogramm der AOK für Teilnehmer am IV-Vertrag (Projekt seit 2008)

Suchterkrankung3%

Psychische Erkrankung

37%

Rente9%

Sonstige Themen36%

Stufenw. Wieder-eingliederung

12%

Pflege-versicherung

4%




Betriebliche GesundheitsfBetriebliche Gesundheitsföörderungrderung

(Sonderprojekt f(Sonderprojekt füür Kleinbetriebe)r Kleinbetriebe)

PrPrääventionsangebote fventionsangebote füür Kinder im r Kinder im Bereich ErnBereich Ernäährung und Bewegunghrung und Bewegung

--Tiger Kids in KindergTiger Kids in Kindergäärtenrten

--Science Kids in SchulenScience Kids in Schulen

am Beispiel der Präventionsangebote der AOK

ErnErnäährungsberatung, hrungsberatung, Abnehmkurse, Abnehmkurse, „„AquafitAquafit““, ,

RRüückenkonzept exklusiv fckenkonzept exklusiv füür r IVIV--EingeschriebeneEingeschriebene

Ziel: UnterstZiel: Unterstüützung des tzung des Versorgungsmanagement bei Versorgungsmanagement bei

Gesundes KinzigtalGesundes Kinzigtal



Expertise im Bereich KostensteuerungDurchführung von Workshops für Ärzte zu den Themen

Information über wichtige Abläufe bei der KK, die der Arzt in seiner tägl. Arbeit berücksichtigen kann und Arbeitserleichterung bringt

Konstruktiver Austausch zwischen Ärzten und AOK-Mitarbeitern

Klärung von Fragen auf dem „kleinen Dienstweg“

ØBürokratieabbau bei Arzt und KK

ØWirtschaftlichkeit

ØEffizienz

Akzeptanz von AOK-Experten durch die Ärzteschaft

ØReha

ØHeil- und Hilfsmittel

ØKrankentagegeld

ØHäusliche Krankenpflege



Evaluation

Datenmanagement: Fachkonzepte bzgl. Datenanforderungen für Datenselektionen, „Scharnier“ zwischen Evaluatoren und IT

Datenschutzanforderungen und Überwachung der datenschutzrechtl. Vorgaben

Impulsgeber mit übergreifender Betrachtungsfähigkeit hinsichtlich zielgerichteter Fragestellungen und Analysen der Evaluation

Module1. SDM (T0 – T3)

Versorgungsqualität, Patienten-zufriedenheit, Entscheidungsbeteilgungder Patienten („Shared-Decision-Making“)

2. ÜUFErhebung von Über-, Unter- und Fehlversorgung

3. COPECoaching der IV-Funktionsträger undProzesseval. aus Leistungserbringersicht

4. AGilAktive Gesundheitsförderung bei alten Menschen im Kinzigtal

Expertise im Bereich Evaluation



Finanz- und

Controllingziele

Positive Ergebnisberechnung

Umsatzsteuer – Anforderungen an den Gesetzgeber stellen

Datenmanagement/Controlling – Konfliktfeld lösen

Eigenes Reporting aufbauen

Unsere Vertragsziele verfolgen

Marketingziele

Orientierung durch Evaluation

Marktpräsenz zeigen / Öffentlichkeitsarbeit leisten

Erfolg messen / Erkenntnisse für die Zukunft gewinnen



Unsere Vertragsziele verfolgen: Positive Ergebnisberechnung

bisherige ErgebnisseVertragsstufe 1 (01.11.2005 – 30.06.2006)

StrukturaufbauVertragsstufe 2 (01.07.2006 – 30.06.2007)

Einsparungen von ca. 1,123 Mio (2,08%)Vertragsstufe 3 (ab 01.07.2007)

Einsparungen im 2. Halbjahr 2007930.000 € (3,38%)

Erwartung weiterer Gewinnsteigerungen

Finanzierung

Ergebnisverantwortung durch IVM ab 01.07.2007 / 2. Hj.01.01.2008 / Jahr

Innovation: Erzielter Gesundheitserfolg (= geringere Krankheitshäufigkeit) wird belohnt

Grundlage:a. RSA Normkosten mit Festlegung eines Unterschiedsfaktors b. Ist-Kosten aus AOK Control (ohne HLB 2/Zahnarztkosten) einschl. Festlegung einer Risikopoolberechnung mit 10% Eigenanteil von IVM am Selbstbehalt und Arzneimittelrabattberechnung und -berücksichtigungBerücksichtigung und Verhandlung von Abschlagszahlungen an IVM Rechnungsjahr 2007:

-sehr positives Ergebnis, gewünschte Einsparquote wurde erreicht

Rechnungsjahr 2008:Berechnungen und Datenanalysen werden derzeit durchgeführtArzneimittelrabatt-Doppelberechnungen bereinigen

Ab Rechnungsjahr 2009:Anpassung an MRSA vereinbart



Unsere Vertragsziele verfolgen: Positive Ergebnisberechnung

Werte aus AOK Control für die nach PLZ begrenzte RegionJahreswert Halbjahreswert

RSA Normkosten 61.656.764 30.828.382,00 EURRSA Normkosten HLB 2HLB 2 4.364.766 2.182.383,00 EURRisikopoolbetrag 2.158.006 1.079.002,80 EURÄrzte HLB 1 11.503.059 5.751.529,50 EURZahnärzte HLB 2 4.032.073 2.016.036,50 EURApotheken HLB 3 11.265.931 5.632.965,50 EURKrankenhäuser HLB 4 20.257.367 10.128.683,50 EURSonst.Leistungsausgaben HLB 58.091.543 4.045.771,50 EURKrankengeld HLB 6 2.544.546 1.272.273,00 EURDialyse HLB 7 950.268 475.134,00 EURSumme Ist-Kosten 29.322.393,50 EUR

Endabrechnung mit den angepassten WertenHalbjahreswert

RSA Normkosten 27.926.663,80 EURÄrzte HLB 1 5.751.529,50 EURZahnärzte HLB 2 2.016.036,50 EURApotheken HLB 3 5.534.483,08 EURKrankenhäuser HLB 4 10.128.683,50 EURSonstige LeistungsausgabenHLB 5 4.045.771,50 EURKrankengeld HLB 6 1.272.273,00 EURDialyse HLB 7 475.134,00 EURBereinigte Ist-Kosten 26.560.472,90 EUR

Ergebnis vor Bereinigung (Unterschiedsfaktor) 1.366.190,90 EURbereinigte Normkosten (Unterschiedsfaktor) 27.491.007,84 EUR

Endergebnis bereinigt 930.534,94 EUREinsparungen im 1. Budgetjahr: 3,38% 930.534,94 EURMindesteinsparmenge (=x%) XXXXXX,XX EURGezahlte Abschlagszahlungen 01.07. - 31.12.2007 XXXXXX,XX EURAnteil AOK XXXXXX,XX EURAnteil GK XXXXXX,XX EUR

Rückzahlung durch GK



Unsere Vertragsziele verfolgen: Umsatzsteuer – Anforderungen an den Gesetzgeber stellen

Umsatzsteuerliche Bewertung von Vergütungen im Rahmen der politisch geforderten IV ist unklar.Vertraglich geregelt sind in Vergütungsstufe 1 und 2:

Vergütung von Managementleistungen

- rechtl. Situation unklar,politische Lösung erforderlich

- Lösungsmöglichkeit: Feststellungsklage beim Finanzgericht

Vergütung von ärztlichen Leistungen

- rechtl. Situation: - gem. Steuerrichtlinie sind

„Heilbehandlungsleistungen“ umsatzsteuerfrei

- ärztl. Leistungen = „Heilbehandlungsleistungen“?

Forderung nach Umsatzsteuerfreiheit auch von Managementvergütungen im

Sinne des vom Gesetzgeber geforderten Wettbewerbsfaktors IV



Unsere Vertragsziele verfolgen: Datenmanagement/Controlling - Konfliktfeld lösen

ProblemWunsch nach Verfügbarkeit über ein Datenmaterial, das über die vertraglich vereinbarten Daten hinausgeht mit dem gemeinsamen Ziel von IVM und AOK eines intensivierten Controllings

1. „Interessenskonflikt“• Schutz der Sozialdaten unserer Versicherten vs. Controlling und Versorgungssteuerung

2. Interne Ablauforganisation: Datenmanagementaufgaben werden im Auftrag der AOKdurch Dienstleistungsgesellschaft ITS-Care durchgeführt

3. Datenbestand und vorhandene Programme• Nicht alle Datenanforderungen können mit den vorhandenen Programmen erfüllt werden

Erarbeitung von Lösungen gemeinsam mit dem Landesdatenschutz



Unsere Vertragsziele verfolgen: Eigenes Reporting aufbauen

Instrument des Vertragscontrollings

Zu ermittelnde Faktoren

Einleitung von Korrekturmaßnahmen

„Frühwarnsystem“Prognose der

Zielerreichung

Qualität &Gesundheitsnutzen

Wirtschaftlichkeit

Operative Steuerung Akzeptanz


FIS IV – Präventions-Qualitätsindikatoren

Region =?

Ist-Wert2008

Jahreszeitraum

Präventions-QISA-Qualitätsindikatoren1. Versicherte mit dokumentiertem Status körperliche Aktivität2. Versicherte mit Beratung zur Ausübung körperliche Aktivität3. Körperlich aktive Versicherte

4. Versicherte mit BMI-Messung

5. Übergewichtige mit Beratung zumThema Übergewicht

6. Vers. mit dokum. Raucherstatus

Export-funktion

Download QISA-QI-Dokulöschen beendenspeicherneinlesen

Ziel-Wert2008

Ist-Wert2009

Ziel-Wert2009

Ist-Wert2010

Ziel-Wert2010

7. Versicherte mit Beratung zur Raucherentwöhnung

8. Anteil der Raucher

9. Influenza-Impfrate der Versichertenab 65 Jahre

10. Ältere Versicherte mit Sturzrisikoassessment

4a. Inhalte des IV-Reportings - Qualität

ZEG als Ampelfunktion darstellen




Beiträge in Fachzeitschriften

u.a.G & G

Dt. Ärzteblatt

Präsentation auf Fachmessen

u.a.

Dt. Kongress für Versorgungs-

forschung, Okt.09

Jahrestagung der DGSMP undder DGMS 2009,

Sept. 09

Präsentation auf Internet-

plattformen

u.a.www.gesetzliche-krankenkassen.de

www.krankenkassen-kompass.de

Unsere Vertragsziele verfolgen: Marktpräsenz zeigen / Öffentlichkeitsarbeit leisten

Effiziente Prioritätensetzung



Unsere Vertragsziele verfolgen: Erfolg messen/Erkenntnisse für die Zukunft gewinnen

Transfer von Erkenntnissen und Wissen Øweitere Projekte

ØVersorgungsforschung

Bewegung anstatt Routine: Wie kommen wir weiter?

Änderung der Blickrichtung, wo notwendig



FazitGleichberechtigte Vertragspartner mit:

> Gemeinsamer vertragsbegleitender Steuerung

> Eigenständigen Zielschwerpunkten

> Unterschiedlichen Know-how-Schwerpunkten

> Unterschiedlichen Erfahrungsschwerpunkten



Betrachte alles in seiner Gesamtheit.

Verliere nie aus den Augen, was du erreichen wolltest,

als du aufgebrochen bist.


Diplom-KauffrauGisela Daul

Referatsleitung „Produktentwicklung/LeuchtturmprojekteAOK Baden-Württemberg

IV Gesundes Kinzigtal – Vertragsarbeit auf Augenhöhe

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

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