Ileus beim Erwachsenen - drfalkpharma.de · Falk Gastro-Kolleg 3/2018 | 3 Laboruntersuchungen Ein...

Fragenbeantwortung unter

www.falkfoundation.de

Falk Gastro-Kolleg

Falk Gastro-Kolleg 3/2018 | 1

PD Dr. Tim O. Vilz*Prof. Dr. Jörg C. KalffKlinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und GefäßchirurgieUniversitätsklinikum BonnSigmund-Freud-Str. Bonn

*Korrespondierender Autor

PD Dr. Tim O. Vilz Prof. Dr. Jörg C. Kalff

Falk Gastro-Kolleg

Darm

Ileus beim ErwachsenenZusammenfassung

Der Ileus ist ein häufiges Krankheitsbild im klinischen Alltag. Prinzipiell kann zwischen einem funktionellen Ileus aufgrund einer Fehlfunktion der glatten Muskulatur und einem mechanischen Ileus bei Lumenobstruktion unterschieden werden. Eine rasche Diagnose und sichere Abgrenzung beider Entitäten ist von größter Bedeutung, da sich die thera-peutischen Optionen deutlich unterscheiden. Besonders anspruchsvoll ist hierbei die Diagnostik und Therapie eines Ileus bei Peritonealkarzinose: Neben der oftmals schwie-rigen Differenzierung zwischen mechanischer und funktioneller Genese sollten bei der Ausarbeitung eines Therapiekonzepts zusätzlich die Tumorlast sowie die Prognose berücksichtigt werden. Es hat sich bewährt, die Entscheidung zur weiteren Therapie im interdisziplinären Konsens mit behandelnden Onkologen sowie interventionell tätigen Gastroenterologen unter Berücksichtigung des Patientenwillens zu treffen.

Schlüsselwörter

Mechanischer Ileus | postoperativer Ileus | Ogilvie-Syndrom | Peritoneal-karzinose | Opioid-induzierte Obstipation | gastrointestinales Versagen

Titelbild: Intraoperativer Befund mit dilatiertem Dünndarm proximal der ehemaligen Stenose, die mittler-weile durchtrennte Bride als ursächlich für den Ileus sowie der sich langsam erholende, jedoch aufgrund der Bride-bedingten Strangulation noch minderperfundierte Dünndarmabschnitt (Quelle: [30])


Ileus beim Erwachsenen

Einleitung

Definitionsgemäß handelt es sich bei einem Ileus um eine Unterbrechung der Nah-rungspassage, prinzipiell sollten zwei mögliche Ursachen unterschieden werden. Dies wäre zum einen der mechanische Ileus mit Aufstau des Speisebreis bei Stenosie-rung des Darmlumens, zum anderen der sogenannte funktionelle Ileus aufgrund einer Fehlfunktion der glatten Muskulatur ohne nachweisbare Lumeneinengung. Die Folge der beiden Ileusformen ist jedoch identisch: Pathophysiologisch kommt es zu einer Akkumulation des Speisebreis mit erhöhtem intraluminalem Druck, Dilatation des Darms mit erhöhter Wandspannung, konsekutiver Minderperfusion und letztlich zu einem Zusammenbruch der Mukosabarriere mit Flüssigkeitsverschiebungen. Zu-sätzlich resultiert aus der Stase des Darminhalts eine intraluminale Vermehrung von Bakterien mit Ausschüttung von Endotoxinen. Durch die aufgehobene Mukosabar-riere translozieren die Bakterien und Endotoxine aus dem Lumen, letztlich droht ein septisch-hypovolämischer Schock [1].

Symptome des Ileus

Die typischen Symptome eines Ileus, unabhängig von dessen Ursache, sind Übelkeit, Erbrechen, Stuhl- und Windverhalt, ein geblähtes und umfangsvermehrtes Abdomen sowie Krämpfe. Die jeweilige Ausprägung der Symptomatik hängt, insbesondere beim mechanischen Ileus, stark von der Lokalisation ab: So dominieren beim Dünn-darmileus Übelkeit, Erbrechen und Krämpfe, wohingegen Stuhl- und Windabgang noch über einen längeren Zeitraum zu beobachten sind. Weiterhin setzt ein Dünndarm-ileus oft akut ein, die Symptomatik ist ausgeprägter. Beim Dickdarmileus hingegen geht der Akutsituation oft eine längere Leidensgeschichte mit Änderungen der Stuhl-gewohnheiten voraus, später stehen Stuhl- und Windverhalt im Vordergrund. Erbre-chen tritt erst recht spät auf. Verbleibt der Ileus unbehandelt, sind Schocksymptome möglich.

Diagnostik

Da sich die Therapie des mechanischen Ileus von der des funktionellen Ileus eklatant unterscheidet, ist eine sichere Diagnose von größter Bedeutung.

AnamneseDer Anamnese kommt eine besondere Bedeutung zu. So sollte in jedem Fall nach abdominalen Voroperationen und deren Zeitpunkt gefragt werden (Hinweis auf eine Bride oder eine Hernie versus funktionellem Ileus in den ersten Tagen nach Abdomi-nalchirurgie). Weiterhin sind Vorerkrankungen (Behandlung auf einer Intensivstation → SIRS [systemisches inflammatorisches Response-Syndrom]-assoziierter Ileus oder Ogilvie-Syndrom; Peritonitis → septischer Ileus; Morbus Crohn → Dünndarmstenose; rezidivierende Divertikulitiden → Kolonstenose; bekanntes Malignom → Peritoneal-karzinose) und die Dauermedikation (Obstipation durch Opioide, Neuroleptika, Anti-cholinergika ... ) von großer Wichtigkeit.

Körperliche UntersuchungDie körperliche Untersuchung des Patienten ist wichtig, vor allem müssen ein vorhan-dener Peritonismus sowie klinische Sepsiszeichen (Fieber oder Hypothermie, Tachy-pnoe mit einer Atemfrequenz > 20, Anurie…) identifiziert werden. Diese Patienten müssen einer raschen Diagnostik zugeführt werden. Hinsichtlich der sicheren Dia-gnose eines Ileus hat selbst die durch einen erfahrenen Chirurgen durchgeführte kör-perliche Untersuchung eindeutige Grenzen, wie eine Studie von Michael Sarr zeigen konnte [2].

P Beim mechanischen Ileus besteht ein Aufstau von Nahrung aufgrund einer Lumenobstruktion, beim funktionellen Ileus aufgrund einer Fehlfunktion der glatten Muskulatur.

P Die vorherrschenden Symptome sind von der Lokalisation des Passagestopps abhängig.


LaboruntersuchungenEin spezifischer Laborparameter zur Diagnose des Ileus existiert nicht. Dennoch ist eine Laboruntersuchung zur Differenzialdiagnose und zur Erfassung von Komplikatio-nen wichtig. So sollte neben den Leukozyten zusätzlich das Procalcitonin bestimmt werden, da es beim mechanischen Ileus bei einem Wert unter 0,57 ng/ml eine beglei-tende Ischämie des Darms durch eine Strangulation mit einer Wahrscheinlichkeit von über 90% ausschließen kann [3]. Im Rahmen einer Blutgasanalyse können rasch die Elektrolyte (Hypokaliämie durch Erbrechen?) sowie das Laktat als unspezifisches Zei-chen einer Organminderperfusion untersucht werden. Besondere Beachtung verdie-nen außerdem Retentionsparameter (Nierenversagen durch Flüssigkeitsverschiebun-gen?), die Amylase (funktioneller Ileus bei Pankreatitis), die Cholestaseparameter (funktioneller Ileus bei Gallenkolik) und die Transaminasen. Da potenziell eine Ope-ration infrage kommt, sollten zusätzlich Prothrombinzeit und Quick-Wert (septische Leberdysfunktion?) bestimmt werden.

Apparative Diagnostik

Abdomenübersichtsaufnahme und Gastrografin-PassageIn Studien wird oft die geringe Sensitivität und Spezifität der Abdomenübersichtsauf-nahme bei der Diagnostik des Ileus kritisiert [4]. Dies ist korrekt, jedoch handelt es sich um eine kostengünstige und rasch verfügbare Untersuchung. Weiterhin kann im An-schluss eine Passageuntersuchung mit wasserlöslichem Kontrastmittel aus diagnos-tischen und therapeutischen Gründen über die bereits einliegende Magensonde be-gonnen werden (siehe unten). Wir führen diese Untersuchung bei Patienten mit unauffälligem Bauchbefund in der körperlichen Untersuchung und fehlenden Infekt-zeichen durch.

Sonografie AbdomenHinsichtlich der Wertigkeit der Sonografie in der Ileusdiagnostik gibt es Befürworter und Gegner. Es existiert eine vergleichende Studie mit der Computertomografie (CT), hier schneidet der Ultraschall hinsichtlich Sensitivität und Spezifität deutlich schlech-ter ab [4]. In verschiedenen gepoolten Analysen wird ihm jedoch eine sehr gute Aus-sagekraft nachgesagt [5]. Wir verwenden das Sonogramm routinemäßig in der Not-aufnahme zum Nachweis freier Flüssigkeit oder inkarzerierter Hernien sowie bei blandem Bauchbefund, Kindern und Schwangeren. In der Ileusdiagnostik beim symp-tomatischen Patienten erreicht es jedoch aufgrund des distendierten Abdomens mit Luftüberlagerung und Druckschmerzhaftigkeit rasch seine Grenzen.

CT des AbdomensGemäß den US-amerikanischen Empfehlungen ist die CT der Goldstandard in der Dia-gnostik des Ileus. Neben einer Unterscheidung hinsichtlich Ursache (mechanisch: Tumor, Hernie, Entzündung oder funktionell: Pankreatitis, Peritonitis), Beurteilung des Schweregrads (kompletter oder inkompletter Ileus) und genauer Lokalisation (Kalibersprung) können auch mögliche Komplikationen (Perforation, Ischämie) iden-tifiziert werden [6].

Sonstige UntersuchungenBeim klinisch stabilen Patienten mit seit längerer Zeit bestehenden Symptomen kann ein MR-Sellink diskutiert werden. So können insbesondere Pathologien im Bereich des Dünndarms diagnostiziert werden. In der Akutdiagnostik hat die Magnetresonanz-tomografie (MRT) nur einen untergeordneten Stellenwert (Ausnahme: Schwangere). In seltenen Fällen kann bei Stenosen im Kolon eine Koloskopie zur Diagnostik (maligne versus benigne Stenose, Pseudoobstruktion) und überbrückenden Therapie (kolosko-pisches Absaugen, Entlastungssonde, Stenteinlage) hilfreich sein.

Zusammenfassend empfehlen wir bei der Indikationsstellung zur Operation die An-wendung der Kriterien nach Schwenter [7]. Hier werden Anamnese, klinischer Un-tersuchungsbefund, laborchemische Parameter und CT-Befunde im Rahmen eines Scoring-Systems addiert und dienen als Entscheidungshilfe (Tab. 1).

P Goldstandard in der Diagnostik des Patienten mit Ileus und akutem Abdomen ist die CT.


Scoring nach Schwenter* [7]

vorhanden

Bauchschmerzen über 4 Tage

Peritonismus

C-reaktives Protein > 75 mg/l

Leukozyten > 10 G/l

> 500 ml freie Flüssigkeit

Reduzierte Kontrastmittelaufnahme der Darmwand

Summe

*In einer multivariaten Analyse wurden verschiedene Punkte identifiziert, die mit einem erhöhten Risiko für eine Darmischämie einhergehen. Sind 3 oder mehr der Punkte positiv, besteht mit einer Sensitivität von fast 70% und einer Spezifität von über 90% die Notwendigkeit einer Operation.

Therapie

Allgemeine MaßnahmenBesteht der Verdacht auf einen Ileus, sollte rasch mit der Gabe von Vollelektrolytlösun-gen begonnen werden, da nahezu immer ein durch Flüssigkeitsverschiebungen be-dingtes intravasales Volumendefizit vorliegt. Oft ist auch ein Ausgleich des Elektrolyt- und des Säure-Basen-Haushalts notwendig. Im Anschluss empfiehlt sich die Anlage einer nasogastralen Entlastungssonde. So kann neben der gastrointestinalen Dekom-pression anhand der Fördermenge und der Art des Sekrets (Galle, Dünndarmstuhl etc.) eine Verlaufsbeobachtung durchgeführt werden. Bei Bedarf können Analgetika eingesetzt werden, wobei die Anwendung von Vagolytika (z. B. Butylscopolamin) auf-grund der Peristaltik-lähmenden Wirkung unterbleiben sollte. Bei klinischen Sepsis-zeichen sollte frühzeitig gemäß der „Surviving Sepsis Campaign“ agiert werden, was beispielsweise die frühzeitige Gabe einer Antibiose beinhaltet [8].Nach Erstversorgung und Diagnostik sollte feststehen, ob ein konservativer Therapie-versuch Erfolg versprechend ist oder ob die Indikation zur OP besteht. In jedem Fall empfiehlt sich eine Übernahme des Patienten in eine chirurgische Abteilung, da große Untersuchungen zeigen konnten, dass dieses Vorgehen zu einer verringerten Morbi-dität, Mortalität, einer verkürzten Zeitdauer bis zu einer eventuell notwendigen OP sowie zu einer kürzeren Krankenhausverweildauer führt [9, 10].

Mechanischer IleusDer mechanische Ileus ist eine häufige Komplikation nach vorangegangener Abdomi-nalchirurgie. Das Risiko hierfür beträgt gemäß einer aktuellen Metaanalyse nach offe-ner Kolorektalchirurgie etwa 4–8%, nach minimalinvasiven Eingriffen nur 3–5% [11].Beim mechanischen Ileus findet sich das Passagehindernis in 80% der Fälle im Dünn-darm, in 20% der Fälle im Kolon. Ursächlich für einen Dünndarmileus sind meist Briden (65%) oder Hernien (15%). Die Passagestörung im Kolon geht hingegen meist auf ein Malignom (70%), seltener auf eine Entzündung (max. 10%) zurück [12].

Konservative TherapieLiegt keine absolute Indikation zur OP vor (Ischämie, Strangulation, kompletter Passa-gestopp) und fehlen die klinischen Zeichen einer Sepsis oder eines akuten Abdomens, ist ein konservativer Therapieversuch gerechtfertigt. Beim inkompletten Ileus des Dünndarms liegt die Erfolgsquote bei über 80%, die Wahrscheinlichkeit für eine OP mit Darmresektion bei unter 5%. Dies ändert sich allerdings beim Vorliegen eines kompletten Ileus. Das Risiko für die Notwendigkeit einer Darmresektion steigt auf über 30% [3]. Neben den oben erwähnten supportiven Maßnahmen empfiehlt sich die Applikation von jodhaltigem, wasserlöslichem Kontrastmittel über die einliegende Magensonde. Gemäß einer Cochrane-Analyse konnte so zum einen die Krankenhaus-verweildauer um 2 Tage verkürzt werden, zum anderen ließ sich bei Übertritt des Kon-trastmittels in das Kolon innerhalb von 24 Stunden mit einer Sensitivität von 96% und

Tab. 1

P Neben einem Ausgleich des Wasser- und Elektrolythaushalts beinhaltet die supportive Therapie die Anlage einer Magensonde sowie die frühzeitige Antibiose bei erhöhten Infektzeichen.

P Während der Dünndarmileus in den meisten Fällen konservativ behandelt werden kann, bedarf ein mechanischer Kolonileus in der Regel einer operativen Therapie.


einer Spezifität von 98% eine erfolgreiche konservative Therapie vorhersagen [13]. Hinsichtlich der Zeitdauer eines konservativen Behandlungsversuches gibt es keine eindeutigen Empfehlungen: So können selbst über mehrere Tage konservative Maß-nahmen durchgeführt werden, unter der Voraussetzung einer engmaschigen klini-schen und laborchemischen Verlaufskontrolle. Allerdings muss dem behandelnden Arzt bewusst sein, dass ein frustraner konservativer Therapieversuch über mehr als 3 Tage mit der erhöhten Notwendigkeit einer Darmresektion (12% vs. 29%) sowie einer gesteigerten Morbidität und Mortalität einhergeht [14].

Interventionelle oder operative TherapieDie Entscheidung zur Operation hat für den Patienten weitreichende Konsequenzen und ist selbst für einen erfahrenen Chirurgen nicht leicht zu treffen [2]. Eine Entschei-dungshilfe können hierbei die bereits oben erwähnten Kriterien nach Schwenter (siehe Tab. 1) sein [7]. Während der mechanische Dünndarmileus oft adhäsionsbedingt ist und in den meis-ten Fällen konservativ behandelt werden kann, ist der mechanische Ileus des Dick-darms in ca. 70% der Fälle mit einem Malignom assoziiert und bedarf daher einer zeit-nahen Intervention [15]. Dies kann eine Operation (Resektion, Entlastungsstoma) sein, bei distalen Stenosen wären auch ein Stent oder eine Entlastungssonde zum Bridging denkbar. Welches Verfahren abschließend gewählt wird, muss individuell in Abhängigkeit von der Genese der Stenose (benigne oder maligne), der Lage (Dünndarm, proximales Kolon, Rektum) und dem Zustand sowie dem Alter des Patienten gewählt werden.

Funktioneller IleusBeim funktionellen Ileus resultiert die Passagestörung letztlich aus einer Fehlfunktion der glatten Muskulatur. Die Ursachen hierfür sind mannigfaltig:– reflektorisch: Folge einer OP, eines intraabdominalen oder retroperitonealen Häma-

toms oder einer Peritonealkarzinose– septisch/SIRS-assoziiert auf Intensivstationen– metabolisch bei Hypokaliämie, entgleistem Diabetes mellitus– medikamentös-toxisch nach Einnahme von Opioiden, Neuroleptika, Anticholiner-

gika, Blei etc.– vaskulär bei Minderperfusion des Darms

Postoperativer IleusDefinitionsgemäß handelt es sich um einen vorübergehenden Stillstand der koordi-nierten Peristaltik nach operativen Eingriffen mit fehlender Nahrungspassage und un-zureichender Toleranz von fester Nahrung. Die Inzidenz nach Kolorektalchirurgie liegt bei etwa 17% [16]. Zwar handelt es sich beim postoperativen Ileus um ein reversibles Krankheitsbild, es resultieren jedoch jährliche Mehrkosten von 1,5 Milliarden US-Dollar [16]. Pathophysiologisch kommt es durch das mechanisch-operative Trauma zu einer Einwanderung proinflammatorischer Zellen in die Muscularis externa des Darms mit Freisetzung von Zytokinen und dem Peristaltik-Hemmer Stickstoffmonoxid [1]. Meist zeigt sich das Vollbild des postoperativen Ileus zwischen dem 3. und 5. postoperativen Tag mit typischen Ileus-Symptomen ohne Peritonismus, laborchemisch sind oft keine Auffälligkeiten nachweisbar [17]. Aufgrund des engen zeitlichen Zusammenhangs soll-te jedoch differenzialdiagnostisch immer auch an eine Komplikation im Rahmen der OP gedacht werden (Torquierung, Infekt…).

TherapieVorab kann konstatiert werden, dass keine evidenzbasierte Therapie des manifesten postoperativen Ileus existiert, keines der gängigen Prokinetika (Neostigmin, Metoclo-pramid, Erythromycin...) konnte in einer Metaanalyse eine verkürzte Zeitdauer des Ileus oder eine verkürzte Krankenhausverweildauer erreichen [18]. Lediglich für das Laxans Bisacodyl war eine verkürzte Dauer des postoperativen Ileus bei unveränderter Hospitalisierungszeit nachweisbar [19]. Aus diesem Grund besitzt die Prophylaxe ei-nen herausragenden Stellenwert. Hierzu gehören gemäß einer Metaanalyse die mini-malinvasive Chirurgie (geringeres operatives Trauma), eine postoperative Analgesie mittels thorakalem Periduralkatheter (Einsparen von Opioiden, Sympathikolyse) und Kaugummikauen (Stimulation des antiinflammatorischen und peristaltikfördernden cephalovagalen Reflexes) [20–22].

P Da es für den manifesten post-operativen Ileus keine evidenzbasierte Therapie gibt, stehen prophylaktische Maßnahmen mittels Periduralkatheter, minimalinvasiver Chirurgie und Kaugummikauen im Vordergrund.


Opioid-induzierte Obstipation/Opioid-induzierter IleusOpioide sind in der Schmerztherapie sehr weit verbreitet. Die häufigste (etwa 15%) und für die Patienten hochrelevante Nebenwirkung ist die Opioid-induzierte Obsti-pation bzw. deren Maximalvariante, der Opioid-induzierte Ileus. Die Diagnose kann meist bereits anamnestisch gestellt werden (Änderung der Opioid-Dosis oder The-rapieumstellung).

TherapieWie beim postoperativen Ileus steht auch bei der Opioid-induzierten Obstipation oder dem Opioid-induzierten Ileus die Prophylaxe im Vordergrund. Diese beinhaltet Bewegung, ausreichende Flüssigkeitsaufnahme und ballaststoffreiche Kost. Sollten die-se Maßnahmen nicht genügen, können zusätzliche Ballaststoffe (Flohsamenschalen) oder Laxanzien (Macrogol, Natriumpicosulfat) notwendig werden. Sollte es sich um einen Opioid-induzierten Ileus handeln, kann ein Therapieversuch mit den peripheren µ-Rezeptor-Antagonisten Methylnaltrexon (subkutan) oder Naloxegol (per os) begon-nen werden. Eine Operation ist nur in absoluten Ausnahmefällen vonnöten [23].

Septischer/SIRS-assoziierter Ileus bei kritisch KrankenDer paralytische Ileus bei kritisch kranken Patienten ist mit einer erhöhten Mortalität und einem verlängerten Aufenthalt auf der Intensivstation assoziiert. Er kann als Ausdruck eines weiteren Organversagens im Rahmen des SIRS/der Sepsis gedeutet werden, differenzialdiagnostisch sollte jedoch auch immer der Gastrointestinaltrakt als Ursache des septischen Zustands (z. B. bei einer nicht-okklusiven mesenterialen Ischämie [NOMI], zusätzlich bestehendem mechanischen Ileus etc.) in Betracht gezo-gen werden. Pathophysiologisch handelt es sich um ein multifaktorielles Geschehen bestehend aus Peristaltik-hemmender Zytokinliberation (z. B. Stickstoffmonoxid), einem Ischämie-Reperfusionsschaden des Darms durch die Hypotension und Kate-cholamintherapie, Elektrolytentgleisungen sowie durch Medikamentennebenwirkun-gen (Opioide, Vasopressoren) [24].

TherapieDie Therapie des SIRS-assoziierten Ileus ist sehr schwierig, sodass der Prophylaxe eine entscheidende Rolle zukommt. Die Basismaßnahmen beinhalten hierbei die Korrektur von Elektrolytentgleisungen, die Reduktion von Opioiden und Anticholinergika, eine Mobilisation sowie, wenn möglich, eine enterale Ernährung [24].In mehreren randomisierten Studien konnte gezeigt werden, dass die prophylaktische Gabe von Laxanzien (Lactulose oder Polyethylenglycol) zu weniger Darmparalysen, einer Verringerung des SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)-Scores oder ei-nem verkürzten Aufenthalt auf der Intensivstation führt [25, 26]. Die Gabe von Prokine-tika, wie z. B. Erythromycin oder Metoclopramid, hingegen brachte in Studien keinen Erfolg [24].

Sonderform akute Pseudoobstruktion des Kolons/Ogilvie-SyndromDefinitionsgemäß handelt es sich beim Ogilvie-Syndrom um eine Dilatation des Kolons, insbesondere des Coecalpols, ohne Nachweis eines obstruierenden Prozesses. Die genaue Pathophysiologie ist unklar. Letztlich wird ein Ungleichgewicht in der autonomen Innervation des Kolons mit Überwiegen des Sympathikus und resultie-rendem atonem Darmsegment vermutet. Das Ogilvie-Syndrom ist fast ausschließlich bei kritisch kranken Patienten zu finden und mit Voroperationen oder verschiedenen Begleiterkrankungen vergesellschaftet. Da es sich beim Ogilvie-Syndrom um eine Ausschlussdiagnose (DD toxisches Megakolon, mechanischer Ileus) handelt und die Symptomatik unspezifisch ist, empfiehlt sich auch hier eine CT. Grundvoraussetzung für eine konservative Therapie sind fehlende Sepsiszeichen, die Abwesenheit von Pe-ritonismus und eine ausreichende Perfusion des Kolons. Neben supportiven Maßnah-men hat hier die intravenöse Gabe des Parasympathomimetikums Neostigmin in mehreren Studien zu sehr guten Erfolgen geführt [27]. Führt dies nicht zu einer Besse-rung, empfiehlt sich eine Endoskopie mit Einlage einer Entlastungssonde in das Colon ascendens. Führt auch dies zu keiner Besserung oder liegt eine Perforation/Ischämie vor, besteht die Indikation zur OP (Abb. 1), was jedoch mit einer hohen Morbidität und Mortalität assoziiert ist [28].

P Die prophylaktische Gabe von Polyethylenglycol oder Lactulose verkürzt den Aufenthalt auf der Intensiv-station und verringert den SOFA-Score.

P Beim Ogilvie-Syndrom ohne Ischämie oder Perforation ist eine Therapie mittels Neostigmin indiziert.


Ileus bei PeritonealkarzinoseEine situativ angemessene Therapie eines Ileus bei bekannter Peritonealkarzinose ist oft schwierig, die Gründe hierfür sind vielfältig: Zunächst ist es oftmals problematisch, zwischen einem funktionellen Ileus (z. B. durch Tumorinfiltration in das Mesenterium, kleinknotige Peritonealkarzinose oder Opioid-Dauermedikation) und einem mechani-schen Ileus (durch Adhäsionen, Tumorkompression/Infiltration des Darms, Radiatio des Abdomens oder Beckens mit Stenosen) zu unterscheiden. Weiterhin befinden sich Patienten mit Peritonealkarzinose oft in einem palliativen Therapieregime, sodass genau bedacht werden sollte, wie invasiv die Therapie werden soll. Hier ist eine enge interdisziplinäre Kommunikation zwischen den behandelnden Ärzten (Onkologen, Palliativmediziner, Gastroenterologen, Chirurgen) unter Berücksichtigung des Patien-tenwunsches notwendig. Als hilfreich kann sich hierbei ein modifizierter Therapieal-gorithmus (Abb. 2) erweisen [29, 30].

Therapiealgorithmus bei Peritonealkarzinose mit Ileus (modifiziert nach [29, 30])

CT-Abdomen– Bestätigung, dass ein Malignom die Ursache des Ileus ist– Tumorausdehnung– genaue Lokalisation der Stenose– Ausschluss einer Notfallindikation (Perforation, Ischämie)

Ja– nichtneoplastische Obstruktion– geringe Tumorlast– Perforation, Volvulus, Ischämie– endoskopische Intervention nicht

möglich/sinnvoll

Operation– Resektion des tumortragenden

Anteils– Entlastungsstoma

Nein– schlechter Allgemeinzustand– fortgeschrittene Peritonealkarzinose– Infiltration der Mesenterialwurzel– multiple Stenosen– Aszites

Patientenwille?Besteht eine OP-Indikation?Interdisziplinäre Diskussion!

Medikamentöse Therapie– Methylprednisolon– Butylscopolamin, Protonenpumpen-

inhibitoren, Somatostatinanaloga (antisekretorisch, spasmolytisch)

– Metoclopramid oder Neostigmin bei inkompletter Obstruktion

– Antiemetika + Neuroleptika

Nein– singuläre, kurzstreckige Stenose– Stenose proximal (Ösophagus,

Magen, Duodenum) oder distal (Rektum, Sigma) gelegen

– Intervention technisch möglich

Endoskopie– Dilatation + Stent– Laser– perkutane endoskopische

Gastrostomie

Stufenschema zur Therapie des Ogilvie-Syndroms (modifiziert nach [28])

Operation (ggf. perkutane Kolostomie)

Koloskopie mit Dekompression und Einlage einer tiefen Entlastungssonde

– Ursachen evaluieren und behandeln (z. B. Sepsistherapie, Elektrolytausgleich)– 2 mg Neostigmin i. v., Wiederholung möglich

– Sofortmaßnahmen: Nil per os, Entlastungssonde (Magen, Rektum), parenterale Ernährung

– Klinische Kontrolle: Ausschluss akutes Abdomen – CT: Ausschluss Ischämie und Perforation, Darmdurchmesser?– Verlaufskontrollen mittels Abdomenübersicht alle 12–24 Stunden:

Durchmesser Darm im Verlauf?

partielle/keine Verbesserung

partielle/keine Verbesserung

Abb. 1

P Für die Festlegung des weiteren Therapiekonzepts ist eine CT zur Abschätzung der Tumorlast und der Differenzialdiagnostik funktioneller versus mechanischer Ileus enorm wichtig.

Abb. 2


InteressenkonflikteDie Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.

Zu empfehlende Literatur

1 Vilz TO, Wehner S, Pantelis D, Kalff JC. Immunmodulatorische Aspekte bei der Entstehung, Prophylaxe und Therapie des postoperativen Ileus. Zentralbl Chir. 2014;139(4):434–44.

2 Sarr MG, Bulkley GB, Zuidema GD. Preoperative recognition of intestinal strangulation obstruction. Prospective evaluation of diagnostic capability. Am J Surg. 1983;145(1):176–82.

3 Leung AM, Vu H. Factors predicting need for and delay in surgery in small bowel obstruction. Am Surg. 2012;78(4):403–7.

4 Suri S, Gupta S, Sudhakar PJ, Venkataramu NK, Sood B, Wig JD. Comparative evaluation of plain films, ultrasound and CT in the diagnosis of intestinal obstruction. Acta Radiol. 1999;40(4):422–8.

5 Gottlieb M, Peksa GD, Pandurangadu AV, Nakitende D, Takhar S, Seethala RR. Utilization of ultrasound for the evaluation of small bowel obstruction: A systematic review and meta-analysis. Am J Emerg Med. 2017 [Epub ahead of print].

6 Branco BC, Barmparas G, Schnüriger B, Inaba K, Chan LS, Demetriades D. Systematic review and meta-analysis of the diagnostic and therapeutic role of water-soluble contrast agent in adhesive small bowel obstruction. Br J Surg. 2010;97(4):470–8.

7 Schwenter F, Poletti PA, Platon A, Perneger T, Morel P, Gervaz P. Clinicoradiological score for predicting the risk of strangulated small bowel obstruction. Br J Surg. 2010;97(7):1119–25.

8 Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43(3):304–77.

9 Aquina CT, Becerra AZ, Probst CP, Xu Z, Hensley BJ, Iannuzzi JC, et al. Patients with adhesive small bowel obstruction should be primarily managed by a surgical team. Ann Surg. 2016;264(3):437–47.

10 Bilderback PA, Massman JD 3rd, Smith RK, La Selva D, Helton WS. Small bowel obstruction is a surgical disease: patients with adhesive small bowel obstruction requiring operation have more cost-effective care when admitted to a surgical service. J Am Coll Surg. 2015;221(1):7–13.

11 Yamada T, Okabayashi K, Hasegawa H, Tsuruta M, Yoo JH, Seishima R, et al. Meta-analysis of the risk of small bowel obstruction following open or laparoscopic colorectal surgery. Br J Surg. 2016;103(5):493–503.

Literatur


12 Drożdż W, Budzyński P. Change in mechanical bowel obstruction demographic and etiological patterns during the past century: observations from one health care institution. Arch Surg. 2012;147(2):175–80.

13 Abbas S, Bissett IP, Parry BR. Oral water soluble contrast for the management of adhesive small bowel obstruction. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(3):CD004651.

14 Schraufnagel D, Rajaee S, Millham FH. How many sunsets? Timing of surgery in adhesive small bowel obstruction: a study of the Nationwide Inpatient Sample. J Trauma Acute Care Surg. 2013;74(1):181–7; discussion 187–9.

15 Breitenstein S, Rickenbacher A, Berdajs D, Puhan M, Clavien PA, Demartines N. Systematic evaluation of surgical strategies for acute malignant left-sided colonic obstruction. Br J Surg. 2007;94(12):1451–60.

16 Iyer S, Saunders WB, Stemkowski S. Economic burden of postoperative ileus associated with colectomy in the United States. J Manag Care Pharm. 2009;15(6):485–94.

17 Vilz TO, Pantelis D, Kalff JC. Prophylaxis and therapy of postoperative ileus. Chirurgische Praxis. 2013;76:407–20.

18 Traut U, Brügger L, Kunz R, Pauli-Magnus C, Haug K, Bucher HC, et al. Systemic prokinetic pharmacologic treatment for postoperative adynamic ileus following abdominal surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD004930.

19 Zingg U, Miskovic D, Pasternak I, Meyer P, Hamel CT, Metzger U. Effect of bisacodyl on postoperative bowel motility in elective colorectal surgery: a prospective, randomized trial. Int J Colorectal Dis. 2008;23(12):1175–83.

20 Pöpping DM, Elia N, Van Aken HK, Marret E, Schug SA, Kranke P, et al. Impact of epidural analgesia on mortality and morbidity after surgery: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Surg. 2014;259(6):1056–67.

21 Vlug MS, Wind J, Hollmann MW, Ubbink DT, Cense HA, Engel AF, et al. Laparoscopy in combination with fast track multimodal management is the best perioperative strategy in patients undergoing colonic surgery: a randomized clinical trial (LAFA-study). Ann Surg. 2011;254(6):868–75.

22 Liu Q, Jiang H, Xu D, Jin J. Effect of gum chewing on ameliorating ileus following colorectal surgery: A meta-analysis of 18 randomized controlled trials. Int J Surg. 2017;47:107–15.

23 Andresen V, Enck P, Frieling T, Herold A, Ilgenstein P, Jesse N, et al. S2k-Leitlinie Chronische Obstipation: Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie. Z Gastroenterol. 2013;51(7):651–72.

24 Vazquez-Sandoval A, Ghamande S, Surani S. Critically ill patients and gut motility: Are we addressing it? World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2017;8(3):174–9.

Literatur


25 Guardiola B, Llompart-Pou JA, Ibáñez J, Raurich JM. Prophylaxis versus treatment use of laxative for paralysis of lower gastrointestinal tract in critically ill patients. J Clin Gastroenterol. 2016;50(2):e13–8.

26 de Azevedo RP, Freitas FG, Ferreira EM, Pontes de Azevedo LC, Machado FR. Daily laxative therapy reduces organ dysfunction in mechanically ventilated patients: a phase II randomized controlled trial. Crit Care. 2015;19:329.

27 Valle RG, Godoy FL. Neostigmine for acute colonic pseudo-obstruction: A meta-analysis. Ann Med Surg (Lond). 2014;3(3):60–4.

28 Bernardi MP, Warrier S, Lynch AC, Heriot AG. Acute and chronic pseudo-obstruction: a current update. ANZ J Surg. 2015;85(10):709–14.

29 Laval G, Marcelin-Benazech B, Guirimand F, Chauvenet L, Copel L, Durand A, et al. Recommendations for bowel obstruction with peritoneal carcinomatosis. J Pain Symptom Manage. 2014;48(1):75–91.

30 Vilz TO, Stoffels B, Strassburg C, Schild HH, Kalff JC. Ileus in adults. Dtsch Arztebl Int. 2017;114(29–30):508–18.

Literatur

Bitte beachten Sie:Bei der Beantwortung der Fragen ist immer nur 1 Antwort möglich.

Die Beantwortung der Fragen und Erlangung des Fortbildungszertifikats ist nur online möglich. Bitte gehen Sie dazu auf unsere Homepage www.falkfoundation.de. Unter dem Menüpunkt Falk Gastro-Kolleg können Sie sich anmelden und die Fragen beantworten. Bitte diesen Fragebogen nicht per Post oder Fax schicken!

Wichtig:Fragenbeantwortung unter


Falk Gastro-Kolleg


Falk Gastro-Kolleg

Darm

Fragen zum Ileus beim Erwachsenen

Frage 1:Welche Aussage zum Ogilvie-Syndrom ist falsch?

EE Supportive Maßnahmen beinhalten die Anlage einer nasogastralen und einer rektalen Entlastungssonde

EE Pathophysiologisch lässt sich das Ogilvie-Syndrom am ehesten durch ein Überwiegen der parasympathischen Aktivität erklären

EE Bei fehlendem Nachweis einer Ischämie oder fehlenden Sepsiszeichen ist ein Therapieversuch mit Neostigmin indiziert

EE In nahezu 95% der Fälle sind kritisch kranke Patienten vom Ogilvie-Syndrom betroffen

EE Wichtige Differenzialdiagnosen sind das toxische Megakolon oder der mechanische Ileus

Frage 2:Welche Aussage zur Diagnostik des Ileus ist richtig?

EE Der Anamnese kommt aufgrund der unspezifischen Symptome nur eine geringe Bedeutung zu

EE Die körperliche Untersuchung durch einen erfahrenen Chirurgen kann einen mechanischen Ileus sicher diagnostizieren

EE Procalcitonin kann mit einer guten Sensitivität eine begleitende Ischämie des Darms beim mechanischen Ileus ausschließen

EE Laktat hat eine hohe Sensitivität und Spezifität in der Diagnostik des mechanischen Ileus

EE Elektrolyte, Cholestaseparameter oder Pankreasenzyme im Serum besitzen in der Diagnostik des Ileus allenfalls eine untergeordnete Rolle

Frage :Welche Aussage zur apparativen Diagnostik beim Ileus ist korrekt?

EE Das Sonogramm des Abdomens spielt in der Diagnostik des mechanischen Ileus keine Rolle

EE Mit der Computeromografie (CT) kann der Schweregrad eines Ileus gut eingeschätzt werden

EE Aufgrund fehlender Strahlenbelastung ist die Magnetresonanztomografie (MRT) des Abdomens der Goldstandard in der Akutdiagnostik des Ileus

EE Die Koloskopie besitzt beim funktionellen Ileus eine überragende diagnostische und therapeutische Wertigkeit

EE Vorteile der Abdomenübersichtsaufnahme sind die hohe Sensitivität und Spezifität in der Ileusdiagnostik

Frage :Welche Aussage ist richtig? Zu den Kriterien nach Schwenter gehört nicht:

EE Seit mindestens 4 Tagen bestehende BauchschmerzenEE Über 500 ml Flüssigkeit in der AbdominalhöhleEE Peritonismus in der körperlichen UntersuchungEE Leukozyten im Blut größer 10 G/lEE Vermehrte Kontrastmittelaufnahme in die Darmwand

Bitte beachten Sie:Bei der Beantwortung der Fragen ist immer nur 1 Antwort möglich.

Die Beantwortung der Fragen und Erlangung des Fortbildungszertifikats ist nur online möglich. Bitte gehen Sie dazu auf unsere Homepage www.falkfoundation.de. Unter dem Menüpunkt Falk Gastro-Kolleg können Sie sich anmelden und die Fragen beantworten. Bitte diesen Fragebogen nicht per Post oder Fax schicken!

Wichtig:Fragenbeantwortung unter


Falk Gastro-Kolleg


Falk Gastro-Kolleg

Darm

Frage :Welche Aussage zur Epidemiologie und Symptomatik des mechani-schen Ileus ist richtig?

EE Der mechanische Ileus mit Obstruktion im Rektum manifestiert sich in den meisten Fällen mit akut einsetzender Übelkeit, Erbrechen und starken, krampfartigen abdominalen Beschwerden

EE Ein mechanischer Ileus entsteht im Dickdarm und im Dünndarm etwa gleich häufig

EE Die häufigste Ursache für einen mechanischen Dünndarmileus sind inkarzerierte Hernien

EE Rezidivierende Sigmadivertikulitiden sind für die meisten Fälle eines mechanischen Dickdarmileus verantwortlich

EE Die Lebenszeitprävalenz an einem Ileus zu erkranken liegt nach offener Kolorektal-chirurgie bei bis zu 8%

Frage :Welche Aussage zur supportiven Therapie des Ileus ist korrekt?

EE Die Anlage einer nasogastralen Entlastungssonde ist aufgrund der hohen Verletzungsgefahr kontraindiziert

EE Um eine Flüssigkeitsüberlastung mit Darmwandödem und konsekutiver Verschlechterung des Ileus zu vermeiden, sollte eine Volumensubstitution zurückhaltend durchgeführt werden

EE Beim funktionellen Ileus, wie z. B. dem postoperativen Ileus, sind Spasmolytika wie Butylscopolamin sehr gut zur Therapie geeignet

EE Nach Diagnose eines mechanischen Ileus empfiehlt sich eine weitere Über-wachung und Therapie in einer chirurgischen Abteilung, da dies die Morbidität und Mortalität senkt

EE Auf den Einsatz von Analgetika sollte verzichtet werden, da so die Symptomatik eines akuten Abdomens maskiert wird

Frage :Welche Aussage zur Therapie des mechanischen Ileus trifft nicht zu?

EE Beim inkompletten Ileus des Dünndarms liegt die Erfolgsquote für eine konservative Therapie bei etwa 80%

EE Über einem mechanischen Ileus sollte die Sonne weder auf- noch untergehenEE Beim mechanischen Ileus des Dünndarms ohne Perforation oder bei Ischämie

können mittels Gabe von jodhaltigem, wasserlöslichem Kontrastmittel die Notwendigkeit einer Operation sowie die Krankenhausverweildauer signifikant reduziert werden

EE Beim mechanischen Ileus im Bereich des Rektums kann zum Bridging die Einlage einer Entlastungssonde oder eines Stents notwendig werden

EE Die Kriterien nach Schwenter helfen bei der Entscheidung konservative versus operative Therapie

Frage :Welche Aussage zum funktionellen Ileus ist falsch?

EE Die medikamentöse Prophylaxe der Opioid-induzierten Obstipation sollte zunächst durch Flohsamenschalen oder Macrogol erfolgen

EE Beim Opioid-induzierten Ileus wird häufig ein operativer Eingriff notwendigEE Die prophylaktische Gabe von Lactulose oder Polyethylenglycol führt beim

SIRS-assoziierten Ileus zu einem verkürzten Aufenthalt auf der IntensivstationEE Basismaßnahmen beim SIRS-assoziierten Ileus beinhalten unter anderem eine

frühestmögliche Reduktion von Opioiden, eine frühzeitige enterale Ernährung sowie eine Mobilisation

EE Die operative Therapie der akuten Pseudoobstruktion des Kolons ist mit einer hohen Mortalität assoziiert


Falk Gastro-Kolleg

Darm

Frage 9:Welche Aussage zum postoperativen Ileus trifft zu?

EE Beim typischen postoperativen Ileus findet sich meist ein lumenobstruierender Prozess

EE Es handelt sich um ein seltenes Krankheitsbild mit einer Inzidenz von 1,7% nach Kolorektalchirurgie

EE Durch Gabe von Prokinetika (z. B. Neostigmin oder Erythromycin) können sowohl die Zeitdauer des postoperativen Ileus als auch die Krankenhausverweildauer signifikant verkürzt werden

EE Die Anlage eines thorakalen Periduralkatheters ist aufgrund der Möglichkeit einer Querschnittslähmung und eines Spinalkanalempyems nur in Ausnahmefällen sinnvoll

EE Das postoperative Kauen von Kaugummi führt zu einer signifikanten Verkürzung der Zeitdauer des postoperativen Ileus

Frage 10:Welche Antwort hinsichtlich eines Ileus bei Peritonealkarzinose ist falsch?

EE Patienten mit einer bekannten Peritonealkarzinose und neu aufgetretener Ileussymptomatik sollten zur Differenzierung zwischen Obstruktion und Paralyse einer CT zugeführt werden

EE Die Anlage einer perkutanen endoskopischen Gastrostomie ist insbesondere bei einer proximalen Stenose und hoher intraabdominaler Tumorlast sinnvoll

EE Die operative Therapie eines mechanischen Ileus bei Peritonealkarzinose macht aufgrund der eingeschränkten Lebenserwartung keinen Sinn und schadet dem Patienten

EE Eine Therapie mittels Somatostatinanaloga oder Protonenpumpeninhibitoren kann aufgrund der antisekretorischen Wirkung in der Palliation erwogen werden

EE Bei einer distalen und kurzstreckigen Stenose kann die Implantation eines Stents evaluiert werden

Ileus beim Erwachsenen - drfalkpharma.de · Falk Gastro-Kolleg 3/2018 | 3 Laboruntersuchungen Ein...

Documents

Transcript of Ileus beim Erwachsenen - drfalkpharma.de · Falk Gastro-Kolleg 3/2018 | 3 Laboruntersuchungen Ein...