0

1

2

3

4

5

6

7

8

61 64 67 70 73 76 79 82 85 88 91 94 97 00 03 06 09 12

Europa: ~200 Todesfälle pro JahrMüller UR: Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005;5:343-7

165 Todesfälle

Braun et al. Swiss Med Wkly. 2016;146:w14272

Biene

Wespe

Braun et al. Swiss Med Wkly. 2016;146:w14272

2009 2010 2011 2012 2013

10

2924

19

61

Anz

ahl F

älle

Anzahl Fälle 2009-2013

• 66% von 143 auf dem Notfall Inselspital behandelten Patientennach Insektenstichen hatten eine Lokalschwellung (2009 – 2013) Braun et al. Swiss Med Wkly. 2016;146:w14272

• Therapie ?Carlson/Golden. Curr Opin AllergyClin Immunol 2016, 16:366–9

• Allergieteste ?

• Risiko für SAR ?

• Neuseeländerin überlebt über 150 WespensticheBlick, März 2014

~ 45 Anaphylaxien/Jahr HymenopterensticheHelbling et al. Clin Exp Allergy 2004;34;1285-90

• Symptome nach Stunden und länger anhaltend • nicht toxisch und nicht IgE-mediiert• relativ selten

• 27- 41% sind asymptomatisch sensibilisiert auf Hymenopterengifte

Sturm GJ et al. JACI 2014;133(6):1635-43

• 47.6% (105 Pollenallergiker) 33.3% (30 Nichtatopiker) waren auf Hymenopterengifte sensibilisiert

Bergmann-Hug K et al. in preparation

• Nach SLR: 1 -10%

• Nach milden SR: 15-30%

• Nach schweren SR: 50-75%

• Kinder geringeres Risiko als Erwachsene

• Wespengiftallergie günstiger als Bienengift

Müller/Haeberli/Helbling. Allergic reactions to stinging and biting insects. In: Clinical Immunology-Principles & Practice. 3rd edition (Rich et al). Mosby Elsevier 2008: pp 657-66

• Imker Ausgedehnte LR: ~ 30% Allergische Reaktion: 14–32%

Am häufigsten im 1. Imkerjahr < 15 Bienenstiche/Jahr

45% allergische Reaktion

> 200 Bienenstiche/Jahr Keine allergische Reaktionen

• Angehörige von Imkern: 10% Böhni/Müller Dissertation, 1985Bousquet et al. JACI 1984;73:332-40 Müller. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005;5:343-7

Meier R et al. Forum Med Suisse 2008;8 (S40):44S736 Patienten mit HVA (2003 – 2005)

0

10

20

30

40

50

60

SLR I II III IV

%

Reaction

Tryp < 8

Tryp 8 bis 11.3

Tryp ≥ 11.4

Signifikante Assoziation: basale Tryptase >11.4 μg/l % Schweregrad

HymenopterengiftallergieTryptasewerte – SchweregradeLudolph-Hauser et al. Lancet 2001;357:361-2; Haeberli et al. Clin Exp Allergy 2003;33:1216-20; Dubois. Curr Opin Allergy Clin Immunol 04;4:291-5; Florian et al. Int Arch Allergy Immunol 05;136:273-80; Ruëff et al. Curr Opin Allergy Clin Immunol 06;6:284-8

• Die Behandlung mit ẞ-Blockern und ACE-Hemmern kann den Schweregrad einer Reaktion erhöhen

• Risiko erhöht wenn β-Blocker/ACEH zusammen als wenn je einzeln genommen (5000 Patienten) Nasiri et al. JACI 2015;135:491–9.•BG 10-6g/l–WG neg

•

•SIgE-BG 4 (35,4)•Tryptase 6,2 μg/l

• ≥ 3 Wochen nach Indexereignis

• Anamnese (Symptomatik, Behandlung)

• Hautteste

• Serologie

• Hautteste (intradermal) 1μg/ml - 0.00001μg/ml 10-4 g/l (0,1 μg/ml) = sensibilisiert

• Spezifische IgE AK Keine Korrelation spez. IgE/Klinik

Reimers/Müller Schweiz Med Forum 2004;4:661-5

• Hohe Sensitivität/Spezifität beider Nachweismethoden Hauttest nach 1 Jahr sensitiver

• 15-20 % mit positivem HT haben negativen RAST

• 5-10 % mit negativen HT haben positiven RASTGolden. JACI 2005;115:439-47

• Bei ~ 50 % der Abklärungen

• Kreuzreaktion versus Co-Sensibilisierung

Identified allergens of bee venomAllergen MW (kDa) Significance* CCD

Api m 1 (Phospholipase A2) 16 Major +

Api m 2 (Hyaluronidase) 45 Major +

Api m 3 (Acid phosphatase) 49 Minor +

Api m 4 (Melittin) 2,8 Minor -

Api m 5 (Dipeptidyl peptidase) 102 ? +

Api m 6 (Protease inhibitor) 8 Minor -

Api m 7 (CUB serine protease) 39 ? +

Api m 8 (Carboxyl esterase) 70 Minor +

Api m 9 (Carboxypeptidase) 60 ? +

Api m 10 (Icarapin) 55 Major +

Api m 11 (MRJP 8/MRJP 9) 6560

??

++

Api m 12 (Vitellogenin) 200 ? +MW, molecular weight; CCD, cross-reactive carbohydrate determinants; MRJP, major royal jelly protein; + = present; - = not present*Major allergen: > 50 % of patients with bee venom allergy have specific IgE antibodies, Minor allergen: < 50 % of patients with bee venom allergy have specific IgE antibodies

Table 2

Identified allergens of wasp venom (Vespula spp.)

Allergen MW (kDa) Significance* CCD

Ves v1 (Phospholipase A1) 34 Major -

Ves v 2 (Hyaluronidase) 38 Minor +

Ves v 3 (Dipeptidyl peptidase) 100 ? +

Ves v 4 (Protease)

Ves v 5 (Antigen 5) 23 Major -

Ves v 6 (Vitellogenin) 200 ? +MW, molecular weight; CCD, cross-reactive carbohydrate determinants; + = present; - = not present*Major allergen: > 50 %of patients with wasp venom allergy have specific IgE antibodies, Minor allergen: < 50 % of patients with wasp venom allergy have specific IgE antibodies

Allergo J 2013 22 (4):265-73

• < 5%• Intervall Indexereignis Testung• Repetition der Serologie

• Keine Indikation zur VIT

Doppelnegativität auf beide Gifte

Algorithmus In Vitro Diagnostik - Insektengiftallergie

sIgE Bienengift-Extrakt (i1)sIgE Wespengift-Extrakt (i3) Tryptase&I.

Bei i1 + i3 Doppel-positivität oder -negativität, oder Diskrepanz der Hautteste oder Anamnese

• sIgE: Api m 1, Api m 2, Api m 3, Api m 5, Api m10 • sIgE: Ves v 5, Ves v 1

II.

Bienengift + -Wespengift + -

Bienengift +Wespengift -

BienengiftSensibilisierung

• Api m 1, 2... +• Ves v 1, 5 -

WespengiftSensibilisierung

BG & WG Doppel-

sensibilisierung

Bienengift -Wespengift +

• Api m 1, 2… +• Ves v 1, 5 +

• Api m 1, 2… -• Ves v 1, 5 +

oder

Algorithmus In Vitro Diagnostik - Insektengiftallergie

• Generell: Schwere Allgemeinreaktion Nicht SLR! Keine ungewöhnlichen Reaktionen

• Nachweis einer Sensibilisierung: HT und/oder sIgE

• Keine absolute Kontra-indikation! Reevaluation beider Therapien!

• VIT und Betablocker bei zwingender kardiologischer

Indikation belassen→ KHK, Arrhythmien

Müller/Haeberli JACI 2005;115:606-10 Müller U. Hautarzt 2008;59:206-11

+ -Blocker - -Blocker Gesamt

NW

Während Einleitung 1/4 (25%) 16/138 (12%) 17 (12%)

Unter ED 2/25 (8%) 10/117 (8,5%) 12 (8,5%)

Reexposition

SAR 1/7 (14%) 4/29 (14%) 5 (14%)

Müller/Haeberli JACI 2005;115:606-10Müller U. Hautarzt 2008;59:206-11

SAR: System. Allerg. Reaktion

• Mehrere Berichte von Zwischenfällen mit ACEH und VIT

• Blockieren Bradykinin-Abbau durch „angiotensin converting enzyme“ Bradykinin Vasodilatation und

Permeabilitätsstörung Blutdruckabfall

• Falls nicht ersetzt, Absetzen am Vortag

1. Einleitungsphase (Allergologe)• Ultra-Rush (kumul. Dosis 111 μg)→ 6 Injektionen ~ 3.5 Std (ICU)Skribic D et al. Allergologie 1996; 19:123-9

• Ambulant (Ziel 100 μg – Imker 200 μg)

→ 1 Injektion/Woche über 3 - 4 Monate

2. Erhaltungsphase (Hausarzt) • Erstes Jahr: Injektionen monatlich• 2 - 5 Jahr: Injektion alle 6 Wochen

• Schutzrate

→ 85 (Biene) – 98 (Wespe) %Müller et al. JACI 1992;89:529-3Rueff et al. Allergy 1996;51:216-25

• Misserfolg in 2-20 % der Fälle

Risiko: SAR während VIT Glérant et al. AAAI 2005;94:.451-6

• Diagnostisches Mittel Indikation VIT

• Nachweis Effektivität VIT während Therapie

• Dauer des Therapieeffekts nach Abbruch VIT

• 131 Stichprovokationen bei 94 sensibilisierten Personen ohne Hymenopterengiftallergie SAR in 5 (5,3%) - LLR in 43,6 %

• Der sIgE Anstieg nach einem Stich war kein Indikator für Konversion zu einer Allergie (18 re-stung Pat)

• Therapiedosis evtl. Adaption

• Sicherheit

• Abbruch nach 1 Jahr VIT Rückfall SAR nach Stich in 22%

Golden et al. JACI 1986;77:435-42

• Stopp nach 3 Jahren VIT Protektion 83-100% (Reexposition

innerhalb von 3 Jahren)

• Stopp nach 5 Jahren VIT höhere Schutzrate verglichen zur

3-Jahres VIT Lerch/Müller. JACI 1998;101:606-12

• Dauerhafter Schutz bei lebenslanger VIT

Golden et al. JACI 2000;105:385-90

Lerch/Müller JACI 1998;101:606-12

→ Empfehlung: 5 Jahre (weltweit)

Chinese lässt 456'500 Bienen an seinen Körper. Blick 10. April 2014

VIT-Dauer Reexponiert Reaktoren

> 50 Mte 82 Pat. 4 ( 4,8 %)

36-49 Mte 118 Pat. 21 (17,8 %)

• Indexreaktion höhergradige Reaktionen haben

ein höheres RückfallrisikoMüller. New York, Gustav Fischer 90

• Bienengiftallergiker Giftmenge Zusammensetzung des Gifts

o „Api m 10 as risk factor fortreatment failure to HBV“

Presence of Api m 10, Api m 3 and Api m 1 in twodifferent crude & 5 different therapeutic preparations:

I: Venomil, Allergy TherapeuticsII: Venomenhal, HAL AllergyIII: Aquagen, ALK-AbelloIV: Pharmalgen, ALK-AbelloV: Alyostal Venin, Stallergènes

Frick M/Jakob T et al. JACI 2016 May 24. pii: S0091-6749(16)30354-2. doi: 10.1016/j.jaci.2016.04.024. [Epub ahead of print]

• Schwere Indexreaktion wiederholte schwere Stichreaktionen

• Wiederholte SAR während VIT höhere ED?

• Hohes Stichexpositionsrisiko

• Schwere Kardiovaskuläre und /oderLungenkrankheiten

• Mastzell Erkrankungen

• Keine lebenslange Garantie auch nicht nach 5 Jahren VIT trotz tolerierten Feldstichen/Reexposition

• Nach Stopp VIT liegt das Rückfall-Risiko bei jedem Stich ~10% Allgemeines Risiko (3-5%)

Golden et al. JACI 2000;105:385-90

• Empfehlung für Adrenalin-Autoinjektor 0,3 → 0,5 mg

• Emerade®Schweden, Niederlande, England, Irland, Deutschland

• Die Insektengiftallergie ist ein reelles Problem und kann jeden treffen.

• Jede schwerere Reaktion ist allergologisch im Hinblick auf eine VIT zu evaluieren.

• VIT dauert (3)– 5 Jahre

• Auch nach Abschluss einer erfolgreichen VIT ist ein Rückfall einer SAR möglich