Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

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Aus der Klinik für Neurologie und Neurophysiologie der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie der Neuralgischen Amyotrophie: Prävalenz von anti-Gangliosid-Antikörpern INAUGURAL-DISSERTATION zur Erlangung des Medizinischen Doktorgrades der Medizinischen Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau vorgelegt 2015 von Daniela Glos geboren in Stuttgart

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Aus der Klinik für Neurologie und Neurophysiologie

der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau

Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie

der Neuralgischen Amyotrophie:

Prävalenz von anti-Gangliosid-Antikörpern

INAUGURAL-DISSERTATION

zur

Erlangung des Medizinischen Doktorgrades

der Medizinischen Fakultät

der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau

vorgelegt 2015

von Daniela Glos

geboren in Stuttgart

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II

Dekanin: Prof. Dr. Kerstin Krieglstein

Erstgutachter: PD Dr. Oliver Stich

Zweitgutachter: PD Dr. Stefan Klöppel

Jahr der Promotion: 2015

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III

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis .......................................................................................................... VI

1. Einleitung .......................................................................................................................... 1

1.1. Neuralgische Amyotrophie .......................................................................................... 1

1.1.1. Definition und klinisches Bild .............................................................................. 1

1.1.2. Details der klinischen Präsentation ...................................................................... 3

1.1.3. Epidemiologie ...................................................................................................... 5

1.1.4. Ätiologie und Pathogenese ................................................................................... 5

1.1.5. Diagnostik und Diagnosestellung ......................................................................... 8

1.1.6. Krankheitsverlauf ............................................................................................... 11

1.1.7. Behandlung/Therapieoptionen ........................................................................... 12

1.1.8. Prognose ............................................................................................................. 13

1.2. Anti-Gangliosid-Antikörper ...................................................................................... 14

1.2.1. Ganglioside und bisherige Datenlage zur Bedeutung der anti-Gangliosid-

Antikörper .......................................................................................................... 14

1.2.2. Aktuelle Datenlage der anti-Gangliosid-Antikörper bei NA ............................. 19

1.2.3. Vermuteter Pathomechanismus der anti-Gangliosid-Antikörper ....................... 21

1.3. Fragestellung ............................................................................................................. 23

2. Patienten, Material und Methode ................................................................................. 24

2.1. Probandenkollektive .................................................................................................. 24

2.1.1. NA-Patienten ...................................................................................................... 24

2.1.2. Kontrollgruppen ................................................................................................. 26

2.2. Datenerhebung ........................................................................................................... 26

2.3. Versuchsmaterialien .................................................................................................. 27

2.3.1. Line-blot/Immunodot zum Nachweis von anti-Gangliosid-Antikörpern ........... 27

2.3.2. Zusätzliche Gebrauchsmaterialien, Hilfsmittel und Geräte ............................... 28

2.4. Versuchsdurchführung ............................................................................................... 28

2.4.1. Versuchsprinzip .................................................................................................. 28

2.4.2. Versuchsablauf ................................................................................................... 29

2.4.3. Auswertung ........................................................................................................ 31

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IV

2.5. Densitometrische Auswertung und semiquantitative Bestimmung einer

intrathekalen Synthese mittels Antikörperspezifitätsindex ....................................... 31

2.6. Statistische Methoden ................................................................................................ 32

3. Ergebnisse ....................................................................................................................... 33

3.1. Demographie der Patientenkollektive ....................................................................... 33

3.2. Klinische Manifestation der NA der Studienpatienten .............................................. 34

3.2.1. Klinische Präsentation im Detail ........................................................................ 34

3.3. Vorausgehende Ereignisse ......................................................................................... 36

3.4. Liquordiagnostik ........................................................................................................ 37

3.5. Therapie ..................................................................................................................... 39

3.6. Outcome ..................................................................................................................... 40

3.7. Anti-Gangliosid-Antikörper ...................................................................................... 42

3.7.1. Auswertung der NA-Patienten ........................................................................... 42

3.7.2. Auswertung der Kontrollgruppen ....................................................................... 47

3.7.3. Assoziation zwischen anti-Gangliosid-Antikörpern und dem Auftreten einer

Neuralgischen Amyotrophie .............................................................................. 50

3.7. Densitometrische Auswertung und semiquantitative Bestimmung einer

intrathekalen Synthese ............................................................................................... 56

4. Diskussion ....................................................................................................................... 57

4.1. Rationale der geplanten Studie .................................................................................. 57

4.2. Auswertung des Patientenklientels ............................................................................ 58

4.2.1. Patientenkollektiv und demographische Daten .................................................. 58

4.2.2. Klinische Präsentation und Krankheitsverlauf ................................................... 59

4.2.3. Vorausgehende Ereignisse ................................................................................. 61

4.2.4. Liquoranalyse ..................................................................................................... 62

4.2.5. Therapie und Outcome ....................................................................................... 63

4.3. Analyse der AK-Reaktion im Serum und Assoziation zur NA ................................. 64

4.4. Interpretation der Liquorergebnisse bezüglich einer intrathekalen AK-Synthese ..... 68

4.5. Fazit ........................................................................................................................... 69

4.6. Ausblick ..................................................................................................................... 71

5. Zusammenfassung .......................................................................................................... 72

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V

6. Literaturverzeichnis ....................................................................................................... 73

7. Publikation ...................................................................................................................... 80

8. Danksagung ..................................................................................................................... 81

9. Lebenslauf ....................................................................................................................... 82

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VI

Abkürzungsverzeichnis

Abb. Abbildung

Ag Antigen

AI Antikörperspezifitätsindex

AK Antikörper

ANA Antinukleäre Antikörper

ANCA Anti-Neutrophile cytoplasmatische Antikörper

CIDP chronisch inflammatorische demyelinisierende Polyradikuloneuropathie

CMV Cytomegalievirus

ELISA enzyme-linked immunosorbent assay (engl.)

EMG Elektromyographie

et al. et alii, et aliae, et alia

GalNAc N-Acetylgalactosamin

GBS Guillain-Barré-Syndrom

GD Disialogangliosid

GM Monosialogangliosid

GQ Quadrogangliosid

GT Trisialogangliosid

HNA hereditäre Neuralgische Amyotrophie

HNPP Hereditary neuropathy with liability to pressure palsies (engl.)

Ig Immunglobulin

IL Interleukin

IFN Interferon

INA idiopathische Neuralgische Amyotrophie

LP lumbaler Plexus

µl Mikroliter

M. Musculus

MAG Myelin-assoziiertes Glykoprotein

MFS Miller-Fisher-Syndrom

MMN Multifokale motorische Neuropathie

MRT Magnetresonanztomographie

MS Multiple Sklerose

N. Nervus

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VII

n.a. nicht angegeben

NA Neuralgische Amyotrophie

NANA N-Acetylneuraminsäure

NLG Nervenleitgeschwindigkeit

NSAR Nicht-steroidale Antirheumatika

OE obere Extremität

OKB Oligoklonale Banden

P N. phrenicus

PNS Peripheres Nervensystem

SD Standardabweichung

SEPT9 Septin 9

ZNS Zentrales Nervensystem

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1. Einleitung 1

1. Einleitung

1.1. Neuralgische Amyotrophie

1.1.1. Definition und klinisches Bild

Die Neuralgische Amyotrophie, auch Parsonage-Turner-Syndrom oder (Arm-)Plexusneuritis

genannt, ist ein Krankheitsbild aus dem Formenkreis der akuten peripheren Neuropathien.

Es geht auf Parsonage und Turner zurück, die 1948 bei 136 Personen ein Syndrom aus

Schmerzen im Schulterbereich und der oberen Extremität, gefolgt von Atrophien und

Lähmungen, beschrieben (Parsonage & Turner 1948). Schon 1943 berichtete Spillane von

einer Fallserie von 46 Patienten mit einer Neuritis im Schulterbereich und nannte diese

„localised neuritis of the shoulder girdle“ (Spillane 1943). Die Schilderungen ähnlicher

klinischer Präsentationen und brachialer Plexusneuritiden lassen sich bis in das Jahr 1897

zurückverfolgen (Hussey et al. 2007; Feinberg & Radecki 2010). Parsonage und Turner

empfanden 1948 keinen der bisherigen Namensgebungen dieser Krankheitsentität als akkurat

und zufriedenstellend und schlugen daraufhin den allgemeineren Begriff „Neuralgic

Amyotrophy (NA)“ vor (Parsonage & Turner 1948).

Nach der ursprünglichen, klassischen Beschreibung betrifft die Neuralgische Amyotrophie

den Plexus cervicobrachialis und geht folglich mit Beschwerden der oberen Extremität,

klassischerweise des Schultergürtels, einher. Daher wird gleichbedeutend häufig von der

Neuralgischen Schulteramyotrophie gesprochen.

Die klinische Ausprägung ist überaus variabel (Byrne 1987; England 1999; N van Alfen & B

G M van Engelen 2006), zeichnet sich jedoch durch einige charakteristische Kernmerkmale

aus. So ist die typische, diagnosehinweisende Symptomatik ein initialer, plötzlich anfallsartig

auftretender, stärkster, reißender und einschießender Schmerz, der häufig ausstrahlt. Dieser

Schmerzsymptomatik schließen sich ungleichmäßige, jedoch am ehesten proximale,

stammnahe Paresen mit Atrophien in der betroffenen Muskulatur und deren Umgebung an. Im

Verlauf kommt es üblicherweise zu einer langsamen Erholung, die sich über Monate oder

Jahre hinziehen kann (N van Alfen 2007; N van Alfen 2011). Sensible Ausfälle gelten nicht

als bezeichnende Symptome, wohingegen sie bei genauerer Untersuchung doch bei der

Mehrheit des Patientenklientels auftreten (N van Alfen & B G M van Engelen 2006; N van

Alfen 2007).

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1. Einleitung 2

Im Detail sind meist der obere (und mittlere) Truncus des Plexus brachialis mit ihren Ästen

beteiligt, darunter am häufigsten der N. thoracicus longus (innerviert den M. serratus anterior)

und/oder der N. suprascapularis (innerviert den M. supra-/infraspinatus) mit insgesamt bis zu

über 70% (71,1% bei N van Alfen & B G M van Engelen 2006). Aber auch der N. dorsalis

scapulae mit Ausfällen des M. levator scapulae und der Mm. rhomboidei ist häufig involviert.

Im Grunde genommen kann jeder Anteil des Plexus brachialis beeinträchtigt sein. Trifft es

den unteren Truncus, treten die Symptome weiter distal auf und sind oft von Dysästhesien und

vasomotorischen Störungen begleitet, die am ehesten darauf zurückzuführen sind, dass aus

der ersten thorakalen Wurzel auch sympathische Nerven entspringen (N van Alfen 2011).

Über die Jahre kristallisierte sich heraus, dass die Krankheitsentität den cervikobrachialen

Plexus zwar bevorzugt befällt, jedoch nicht auf diesen begrenzt zu sein scheint (Taylor 1960;

Geiger et al. 1974; N van Alfen et al. 2000). Vielmehr sind auch andere, sogenannte

atypische, Bereiche mitunter involviert. Diese können entweder zusätzlich, also in

Kombination mit einer Schulteramyotrophie, betroffen sein oder eigenständig als ein

einzelner Nerv, im Sinne einer Mononeuropathie, bzw. als Gruppe verschiedener peripherer

Nerven. Ist zum Beispiel der lumbosakrale Plexus betroffen, spricht man von einer

Beckenamyotrophie. Aber auch der N. phrenicus (Lahrmann et al. 1999) mit

Zwerchfellhochstand bei einseitiger Parese bzw. Ortho-/Dyspnoe und paradoxer Atmung bei

beidseitiger Beteiligung, ferner der N. laryngeus recurrens, kraniale Nerven, Hirnnerven wie

der N. facialis, sowie einzelne Armnerven, wie der N. interosseus anterior, und sogar das

autonome Nervensystem sind beschriebene Manifestationsorte (Taylor 1960; Byrne 1987;

Pierre et al. 1990; England 1999; N van Alfen & B G M van Engelen 2006; N van Alfen

2011). Aufgrund dieser atypischen Präsentationen wird der Begriff der reinen

Armplexusneuritis zu Recht mehr und mehr in den Hintergrund gedrängt und stattdessen wird

mittlerweile auch von einer Art „Mononeuropathia multiplex“ (N van Alfen & B G M van

Engelen 2006) oder vom „extended neuralgic amyotrophy syndrome“ gesprochen (Byrne

1987; N van Alfen 2011).

Zusammengefasst finden sich demnach die unterschiedlichsten Phänotypen, die aufgrund

einiger grundlegender gemeinsamer Mechanismen zum Krankheitsbild der Neuralgischen

Amyotrophie gezählt werden.

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1. Einleitung 3

1.1.2. Details der klinischen Präsentation

Im Detail geben bis zu 96 % der Patienten den klassischen, starken Schmerz der Schulter-/

Nacken- bzw. Plexusregion an (N van Alfen & B G M van Engelen 2006; N van Alfen 2011).

Dieser initiale Schmerz wird typischerweise als überaus heftig beschrieben, in einer Stärke,

die nie zuvor so aufgetreten war. Auf einer visuellen Analogskala (VAS: 0 = kein Schmerz,

10 = maximal vorstellbarer Schmerz) werden die Schmerzen von den Patienten generell als ≥

7 (N van Alfen 2011) und im Mittel mit 8 von 10 Punkten bewertet (N van Alfen 2007).

In der klinischen Untersuchung können im späteren Verlauf Atrophien imponieren. Bei dem

erwähnten häufigen Schaden am N. thoracicus longus präsentiert der Patient ein

tieferstehendes und seitlich verschobenes Schulterblatt, bis hin zur Scapula alata durch

fehlende Fixierung des medialen Scapularandes an der Thoraxwand, insbesondere beim

Anheben des Armes nach vorne. Auch eine Elevation des Armes über die Horizontale im

Schultergelenk wird zunehmend unmöglich.

Die Abbildung 1.1. zeigt die Rückansicht von Patienten mit NA und einer unterschiedlich

ausgeprägten Affektion des N. thoracicus longus.

Abb. 1.1. (N van Alfen 2011)

a) offensichtliche Scapula-Fehlstellung, Scapula alata rechts bei Insuffizienz des M. serratus anterior.

b) Milde M. serratus anterior Insuffizienz mit leichter Verschiebung der Scapula rechts, gleichzeitig Atrophien

des M. infra- und supraspinatus rechts.

Eine Scapula alata wird teils sogar bei bis zu zwei Drittel der Patienten erwähnt, so dass diese

in Zusammenhang mit der beschriebenen typischen Schmerzsymptomatik pathognomonisch

sein kann (N van Alfen 2007). Ist der N. suprascapularis betroffen, so wird eine

eingeschränkte Abduktion offensichtlich, insbesondere in der Anfangsphase, der sogenannten

„Starterfunktion“. Auch die Außenrotation kann dann beeinträchtigt sein.

In der Mehrheit der Fälle (71,5%) manifestieren sich die Beschwerden einseitig (van Alfen

2006), davon bei ca. zwei Drittel im Bereich der rechten oberen Extremität. Absolut gesehen,

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1. Einleitung 4

tritt bei ca. der Hälfte aller Patienten (47,1 % bei van Alfen 2006) eine einseitige Attacke der

rechten Seite auf. In knapp 30% der Fälle kommt es zu einer beidseitigen Manifestation,

wobei sich die Beschwerden jedoch bis auf wenige Ausnahmen (0,8%) asymmetrisch

präsentieren (N van Alfen & B G M van Engelen 2006).

Atypische Verläufe werden mit bis zu 17 % angegeben (N van Alfen 2007), sensible Defizite

sogar in 78,4 % (N van Alfen & B G M van Engelen 2006).

Selten kommt es zu einem schmerzfreien Auftreten der Neuralgischen Amyotrophie. Damit

fehlt bei dieser Art eines der Leitsymptome. In diesem Fall wird nur dann von einer

Neuralgischen Amyotrophie gesprochen, wenn für plötzliche, periphere Paresen der oberen

Extremität keine andere Ursache gefunden werden konnte (N van Alfen 2007).

Die Abbildung 1.2. verdeutlicht schematisch die unterschiedlichen phänotypischen Varianten

der NA. Im Zentrum stehen der kennzeichnende, akute Schmerz und der Befall des oberen

brachialen Plexus. Alle Modifikationen der klinischen Präsentation reihen sich als

Möglichkeiten um die Kernsymptome und veranschaulichen das Auftreten atypischer

Verläufe.

Abb. 1.2. Schematischer Überblick über die klassische Neuralgische Amyotrophie, sowie ihre phänotypischen

Variationen (N van Alfen 2011).

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1. Einleitung 5

1.1.3. Epidemiologie

Die Inzidenz einer idiopathischen Neuralgischen Amyotrophie (INA) wird auf ca. 2-3 von

100.000 Einwohnern pro Jahr geschätzt (Beghi et al. 1985; MacDonald et al. 2000). Dies

entspricht in etwa der Häufigkeit des Auftretens eines Guillain-Barré-Syndroms (MacDonald

et al. 2000).

Jedoch ist davon auszugehen, dass die Krankheit an sich oft nicht als solche erkannt oder

bezeichnet wird, was zu Fehldiagnosen führt. Die eigentliche Inzidenz ist daher deutlich

höher einzustufen und dürfte vielmehr bei ca. 20-30 pro 100.000 liegen (N van Alfen & B G

M van Engelen 2006).

Zusätzlich wird auch eine hereditäre Form der NA (HNA) in der Literatur beschrieben. Diese

ist sehr selten und findet sich lediglich bei etwa 200 Familien weltweit (N van Alfen 2007).

Eine neuere Studie schätzt jedoch auch die HNA häufiger ein, genauer gesagt nur 10-mal

seltener als die idiopathische Form (N van Alfen 2011).

Insgesamt sind mehr Männer von dem Krankheitsbild der Neuralgischen Amyotrophie

betroffen. Man geht von einer Verteilung von Männern zu Frauen von 3:2 aus (N van Alfen

2007; J. J. J. van Eijk et al. 2009). Es wurde jedoch auch schon von einem Männeranteil von

70 – 76% berichtet (Cruz-Martínez et al. 2002; JJJ van Eijk et al. 2011).

Was das Alter bei Erstereignis anbelangt, liegt dieses bei der idiopathischen NA in etwa bei

Anfang bis Mitte 40 (N van Alfen & B G M van Engelen 2006; J. J. J. van Eijk et al. 2009;

JJJ van Eijk et al. 2011), sie kann jedoch per se in allen Altersklassen auftreten. In der Gruppe

der HNA sind die Patienten meist jung, wenn die Symptomatik erstmals auftritt, meist etwa

im zweiten Lebensjahrzehnt (N van Alfen 2007).

1.1.4. Ätiologie und Pathogenese

Die Ätiologie und Pathogenese der Erkrankung ist nach wie vor nicht eindeutig geklärt, am

ehesten liegt eine multifaktorielle Genese zu Grunde.

Grundsätzlich gibt es, wie unter Punkt 1.1.3. erwähnt, einerseits eine idiopathische Form

(INA), andererseits kann ebenso die seltene hereditäre Neuralgische Amyotrophie (HNA)

vorliegen. Bei letzterer handelt es sich um eine autosomal dominant vererbte Krankheit

(OMIM® #162100, http://www.omim.org/) mit einer Penetranz von etwa 80% (N van Alfen

2007). In den letzten Jahrzehnten konnten in einigen Familien mit der erblichen Form

Mutationen auf einem speziellen Genlokus gefunden werden, der auf dem Chromosom

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1. Einleitung 6

17q24–q25 liegt und die Krankheit zu begünstigen scheint (Pellegrino et al. 1997; F

Stögbauer et al. 1997; Meulemann et al. 1999; Wehnert et al. 1997). Jedoch konnte diese

Funktionsstörung nicht in allen HNA Familien nachgewiesen werden, was nahelegt, dass es

sich bei der hereditären Form um eine genetisch heterogene Erkrankung handeln muss

(Kuhlenbäumer et al. 2001; G.D.J. Watts et al. 2001). Durch das Zusammenwirken

internationaler Forschungsgruppen konnten bislang drei Punktmutationen im sogenannten

Septin 9 (SEPT9) Gen auf dem Chromosom 17q25.3 gefunden werden, darunter zwei

Missense-Mutationen, deren Auftreten mit der Manifestation einer HNA in Zusammenhang

gebracht wird (Kuhlenbäumer et al. 2005). Zudem wurden später auch über sieben heterogene

SEPT9 Duplikationen von unterschiedlicher Anzahl als ursächliches Kriterium spekuliert (M.

L. Landsverk et al. 2009; Collie et al. 2010). Neuere Studien untermauern diese Hypothesen

und mittlerweile sind in über der Hälfte der Familien kausale Mutationen oder Duplikationen

im SEPT9 Gen nachgewiesen (N van Alfen 2011).

Eine Hypothese im Hinblick auf die idiopathische Verlaufsform geht von einer (Auto-)

Immunantwort aus, die sich bei entsprechender Suszeptibilität und möglichem, gleichzeitigem

Einfluss von Umweltfaktoren auf die eigenen peripheren Nerven auswirkt (Suarez et al. 1996;

N van Alfen 2007).

Hinweise darauf ergeben sich aus der Tatsache, dass bei bemerkenswert vielen Attacken von

einem vorausgegangenen Ereignis berichtet wurde. Dazu zählen jegliche Vorkommnisse, die

das Immunsystem beeinflussen oder gar fordern. Hierunter fallen in erster Linie Infektionen,

insbesondere viraler Genese, zum Beispiel im oberen Respirationstrakt oder auch

Gastroenteritiden (N van Alfen 2006; JJJ van Eijk et al. 2011). Mit 44% scheinen Infektionen

der häufigste Trigger einer NA zu sein und gehen der Attacke in der Regel ca. 1-7 Tage

voraus (N van Alfen 2006; N van Alfen & B G M van Engelen 2006).

Aber auch Impfungen, wie beispielsweise die Tetanusimpfung (Beghi et al. 1985),

Operationen, eine Schwangerschaft sowie körperlicher und psychischer Stress können

vorangehen (N van Alfen & B G M van Engelen 2006; N van Alfen 2007; N van Alfen 2006).

Auch eine immunmodulierende Therapie mit beispielsweise IL-2 oder IFN (alpha) traten

schon als Triggerfaktor auf (Bernsen et al. 1988; Suarez et al. 1996).

Van Alfen geht in ihrem Paper davon aus, dass insgesamt bei über der Hälfte (53,2%) aller

NA-Patienten eines dieser Vorkommnisse als Trigger aufgetreten war (N van Alfen 2007) und

Suarez nutzt bereits das Wort „Immun-Plexopathie“ (Suarez et al. 1996).

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1. Einleitung 7

Unter Berücksichtigung anderer Literaturquellen schwanken die Angaben eines

vorausgehenden Triggerfaktors jedoch deutlich zwischen 25% und über 60% (Tonali et al.

1983; Cruz-Martínez et al. 2002; J. J. J. van Eijk et al. 2009).

Im Laufe der Jahre wurden verschiedene Untersuchungen durchgeführt, um eine entzündlich-

immunologische Genese nachzuweisen.

Unterstützt wird die Entzündungs-Hypothese zum Beispiel durch beschriebene T2-

Hyperintensitäten im MRT des Plexus brachialis in der Akutphase einer Neuralgischen

Amyotrophie (N van Alfen & B G M van Engelen 2006; N van Alfen 2006).

Liquordiagnostisch finden sich bislang eher unspezifische Konstellationen, das heißt nur

vereinzelt eine Schrankenstörung, eine Pleozytose oder Oligoklonale Banden, woraus nicht

sicher auf eine entzündliche Genese geschlossen werden kann (N van Alfen & B G M van

Engelen 2006).

Histologische Untersuchungen ergaben teils widersprüchliche Bilder. Eine Arbeit beschreibt

in Biopsien aus dem Plexus brachialis monozytische Zellinfiltrate (Cusimano et al. 1988),

während Suarez und Kollegen ausgeprägte inflammatorische Infiltrate nachwiesen: hierbei

fand sich ein Konglomerat aus Entzündungszellen, vor allem von T-Lymphozyten, z.T. auch

ein Areal mit reaktivem Keimzentrum mit CD20-positiven B-Lymphozyten, sowie

lymphatische Infiltrate im Bereich des spinalen Hinterhorns (Suarez et al. 1996).

Darüber hinaus wurden in einer weiteren Fallserie in der Akutphase einer brachialen

Plexopathie erhöhte lösliche terminale Komplementfaktoren (C5b-9) im Serum beschrieben

(Vriesendorp et al. 1993).

Ebenfalls für die (auto-)immunologische Genese spricht der Nachweis eines

Komplementverbrauchs mit niedrigen CD3 Werten und einem erhöhten CD4/CD8

Quotienten, bedingt durch einen Abfall der CD8-T-Lymphozytenfraktion (Sierra et al. 1991);

eine ähnliche Konstellation findet sich auch bei anderen Neuropathien mit vermuteter

autoimmun-vermittelter Genese, wie z.B. dem Guillain-Barré-Syndrom (GBS) (N van Alfen

2006).

Bemerkenswerterweise konnte zudem gezeigt werden, dass bei Stimulation mit

Phytohämagglutinin (Mitogen, das vorwiegend T-Lymphozyten anregt) die in vitro

Mitoseaktivität der Lymphozyten von NA-Patienten in Kulturen mit Nervenextrakten aus dem

Plexus brachialis gesteigert war, nicht jedoch in Kulturen mit Extrakten aus dem sakralen

Nervenplexus. Dies lässt eine Organ-spezifische Autoimmunität vermuten (Sierra et al. 1991;

N van Alfen 2006).

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1. Einleitung 8

Neben der Autoimmun-Hypothese konnte auch gezeigt werden, dass eine vorausgegangene

mechanische Belastung, wie schwere körperliche Arbeit oder sportliche Aktivität, keine

unwesentliche Rolle zu spielen scheint und folglich eine mechanische Vulnerabilität als

prädisponierender Faktor vermutet wird (N van Alfen 2007).

Passend zu den bisherigen Hypothesen sind Epidemie-ähnliche Krankheitshäufungen in

bestimmten geographischen Regionen beschrieben, die ebenso durch schwere Arbeit oder

virale Infekte getriggert waren. (Augé & Velázquez 2000; N van Alfen 2006).

Zudem ist das Rezidivrisiko bei einem bereits betroffenen Patienten häufiger (10-25 %) als

das Risiko einer Erstmanifestation in der Allgemeinbevölkerung, als Hinweis auf eine

individuelle Prädisposition (N van Alfen & B G M van Engelen 2006; N van Alfen 2007).

Schlussendlich liegt durch das Zusammenspiel verschiedener Faktoren wahrscheinlich eine

komplexe und multifaktorielle Pathogenese der NA zu Grunde. Dazu zählen genetisch

bedingte Prädispositionen, (auto-)immunologische Vorgänge, sowie eine erhöhte

Vulnerabilität durch äußere Reize und mechanische Komponenten (N van Alfen 2006).

1.1.5. Diagnostik und Diagnosestellung

Trotz einer Vielzahl von Publikationen und neuer Erkenntnisse hinsichtlich der Neuralgischen

Amyotrophie, ihrer Leitsymptome und des typischen Verlaufs ist die sichere Diagnosestellung

weiterhin schwierig. Viele Patienten durchlaufen mehrere medizinische Disziplinen, bevor die

Diagnose gestellt wird (N van Alfen 2007).

Eines der Hauptprobleme bei der Diagnosestellung ist die beschriebene Heterogenität der

klinischen Manifestation, sowohl bezogen auf die Lokalisation als auch auf den Schwergrad

der Ausprägung. Diese variiert sowohl zwischen den Patienten, kann aber auch bei

rezidivierenden Verläufen intraindividuell unterschiedlich sein. Folglich wird aufgrund der

ungemein großen Vielfalt des Phänotyps die sichere Diagnose oft nicht oder nur verzögert

gestellt.

Zudem stellt auch die Abgrenzung zu anderen Erkrankungen ein schwieriges Unterfangen

dar. So zählen zu den Differenzialdiagnosen die zervikale Radikulitis (Spondylosis

deformans, Bandscheibenvorfall), andere Neuropathien (MMN, HNPP), Neoplasien und

Gelenkpathologien oder auch infektiologische Krankheitsbilder (Neuroborreliose, HIV) (N

van Alfen 2007).

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1. Einleitung 9

Erschwerend ist hierbei, dass es keine krankheitsspezifischen (Labor-)Marker der NA gibt.

Die eingeleitete Zusatzdiagnostik dient daher eher dem Ausschluss der genannten

Differenzialdiagnosen (N van Alfen 2007). Zum Einsatz kommen dabei CT- und MRT-

Untersuchungen (MR-HWS, MR-Plexus), die Liquordiagnostik, sowie elektrophysiologische

Untersuchungen, wie die Elektromyographie (EMG) und die Untersuchung der

Nervenleitgeschwindigkeit (NLG) zur Differenzierung einer Wurzel- und Plexusschädigung.

So wird offensichtlich, dass bisher das Ziel darin bestand, eine andere Genese auszuschließen,

bis am Ende die NA als wahrscheinlichste Ursache übrig bleibt (N van Alfen 2006).

Wünschenswert wäre jedoch ein spezifischer Marker, der vielmehr pathognomonisch auf

diese Krankheitsform hinweist. So könnte man die Diagnose schneller sichern und folglich

rascher reagieren und eine Therapie initiieren.

Aufgrund dieser bisher fehlenden pathognomonischen Krankheitsmarker erfolgt derzeit die

Diagnosestellung der NA überwiegend klinisch. Hierbei helfen diagnostische Richtlinien,

welche auf dem 6. Workshop des European CMT Consortiums im September 1999 in

Soestduinen, Niederlande, entwickelt (Kuhlenbäumer et al. 2000) und 2008 von Hannibal et

al. modifiziert wurden (M C Hannibal et al. 2008). Sie beziehen sich grundsätzlich auf die

hereditäre Form (HNA), sind jedoch unter Nichtberücksichtigung der familiären Komponente

auf die idiopathische Amyotrophie übertragbar. Unter die Diagnosekriterien fallen zum einen

sichere, typische Einschlusskriterien (E), sowie kompatible Charakteristika (C).

Das Augenmerk bei der Beurteilung liegt dabei auf dem Alter, der klinischen Manifestation

und Untersuchung, dem Verlauf und Schweregrad, sowie auf elektrophysiologischen

Kriterien. Zur Diagnosestellung einer INA ist auf die unten nummerierten Punkte 1 – 5 zu

achten, die Nummern 6 und 7 bleiben für die idiopathische Form unberücksichtigt.

Die Tabelle 1.1. gibt eine Übersicht über die aktuell geltenden Kriterien.

Tabelle 1.1. Diagnosekriterien einer NA, herausgearbeitet auf dem Workshop des European CMT Consortiums

1999, modifiziert von Hannibal et. al. 2008 (M C Hannibal et al. 2008).

Charakteristika

Einschlusskriterien (E) Kompatible Kriterien (C)

1. Alter bei

Erstereignis

zweites oder drittes

Lebensjahrzent

früheres oder späteres

Auftreten

2. Klinische

Manifestation

akute, ein- oder beidseitige

Erkrankung des Plexus

brachialis

stärkster Schmerz, Tage bis

Wochen vor dem Auftreten

einer Muskelschwäche

rezidivierende Attacken

sensible Symptome

Beteiligung des Plexus

lumbosacralis und/oder des N.

phrenicus

Beteiligung kranialer Nerven

Page 17: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

1. Einleitung 10

vorwiegend motorische

Beeinträchtigung

variable Anzahl an Attacken

(1-20)

auslösende bzw. vorausgehende

Ereignisse: Infektionen,

Impfungen,

chirurgische Eingriffe,

Entbindung,

ausgeprägte körperliche

Aktivität,

Kälteexposition

(N. laryngeus recurrens, N.

facialis)

Gesichtsdysmorphien

unvollständige Attacken:

Ausbleiben der

Muskelschwäche

veränderte Reihenfolge:

Muskelschwäche, die dem

Schmerz um Tage bis

Wochen vorausgeht

lange Abstände zwischen den

einzelnen Attacken (bis zu

mehreren Jahren)

keine Schmerzen während der

Attacke

3. Klinische

Untersuchung

ungleichmäßige, multifokale

Verteilung der

Manifestationsorte

motorische Einschränkung

ausgeprägter als sensible

sensible Beteiligung

autonome Symptome

Mononeuropathie

fehlende oder abgeschwächte

Muskelreflexe in den

betroffenen Extremitäten

Muskelschwäche und

Atrophien

4. Verlauf und

Schweregrad

rezidivierende Verläufe mit

symptomfreien Intervallen

unvollständige Erholung:

zurückbleibende neurologische

Defizite, insbesondere nach

wiederholten Attacken der

gleichen Extremität

chronisch undulierender

Verlauf ohne symptomfreie

Intervalle

vollständige Erholung ohne

Residuen zwischen den

Attacken

5. Elektro-

physiologie

Zeichen der Denervierung oder

Re-Innervation in klinisch

schwachen Muskeln

erniedrigte Amplitude

muskulärer Aktionspotentiale

der von betroffenen Nerven

innervierten Muskeln (CMAP

= compound muscle action

potential)

erniedrigte Amplitude

sensibler Aktionspotentiale

6. Familiärer

Hintergrund

autosomal dominanter Erbgang

einzelner Fall in einer Familie

7. Molekular-

genetik

Nachweis einer vermuteten

Mutation oder Duplikation im

SEPT9-Gen

Verbindung zum SEPT9 Lokus

auf dem Chromosom 17q25

fehlende Verbindung zum

SEPT9 Lokus auf dem

Chromosom 17q25

Page 18: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

1. Einleitung 11

Des Weiteren wurden im Zuge der Herausarbeitung dieser Charakteristika einige

Ausschlusskriterien festgelegt, deren Zutreffen darauf hindeutet, dass den Beschwerden eher

ein anderes Krankheitsbild zu Grunde liegt (M C Hannibal et al. 2008). Dazu zählen:

Klinische oder elektrophysiologische Zeichen einer generalisierten Neuropathie.

Eine langsame Entwicklung der motorischen Beeinträchtigung über mehr als 3 Monate.

Eine PMP22-Deletion/Mutation auf dem Chromosom 17p11.2, die auf eine HNPP

hindeutet.

Die Berücksichtigung dieser Ein-/Ausschlusskriterien stellt momentan die Grundlage in der

Diagnostik einer NA dar.

1.1.6. Krankheitsverlauf

Vergleicht man den Verlauf der idiopathischen und der hereditären Neuralgischen

Amyotrophie, finden sich bezüglich der charakteristischen Symptomatik keine wesentlichen

klinischen Unterschiede. Wie bereits erwähnt sind jedoch die HNA-Patienten beim Auftreten

der ersten Attacke meist jünger. Des Weiteren kommt es bei Vorliegen der idiopathischen

Form auf längere Sicht häufig zu lediglich einer einzigen, also monophasischen,

Manifestation, obwohl ein Wiederauftreten bei bis zu einem Viertel der Patienten beschrieben

wird. Im Vergleich hierzu sind rezidivierende Attacken bei der erblichen Form gängiger.

Ebenfalls findet sich bei der hereditären Form eher eine atypische Manifestation, sprich eine

Mitbeteiligung von Nerven außerhalb des brachialen Plexus (N van Alfen 2007).

Betrachtet man den typischen klinischen Verlauf, so beschreibt van Alfen die

Schmerzsymptomatik in ihrer Veröffentlichung von 2007 in verschiedenen Phasen. Dazu

zählt der initiale anfallsartige Akutschmerz von reißendem, neuropathischem Charakter mit

einer Überempfindlichkeit in diesen Bereichen. Meist klingen die stärksten Schmerzen im

Laufe der ersten Woche etwas ab, in dessen Zuge manifestieren sich dann die Paresen und

Atrophien, die von den Patienten üblicherweise als mäßig bis ausgeprägt eingeschätzt werden

(J. J. J. van Eijk et al. 2009). Der initiale Schmerz mit der neuropathischen Komponente

dauert im Mittel insgesamt 3-4 Wochen (J. J. J. van Eijk et al. 2009; N van Alfen 2006). Bei

vielen Patienten bleibt anschließend ein stechender oder einschießender Schmerz bestehen,

der nicht mehr kontinuierlich ist, aber durch eine Hypersensitivität vor allem bei Bewegung

und Belastung auftritt. Meist folgen schließlich muskuloskelettale Beschwerden in den

gelähmten Partien, aber auch auf der gegenüberliegenden Seite, angesichts von

Page 19: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

1. Einleitung 12

Kompensationsmechanismen (N van Alfen 2006). Diese sekundären Myalgien, meist ansatz-

und ursprungsnah, und die Gelenkschmerzen bereiten im Krankheitsverlauf große

Schwierigkeiten durch ausgeprägte Therapieresistenz. Noch mehr als die residualen Paresen

sind sie verantwortlich für spätere Einschränkungen im Alltag (N van Alfen 2006).

1.1.7. Behandlung/Therapieoptionen

Es liegen bislang keine Evidenz-basierten Therapieoptionen vor (N van Alfen, B G M van

Engelen, et al. 2009; J. J. J. van Eijk et al. 2009; N van Alfen 2011; Gupta et al. 2014).

Vielmehr zielt die bisherige Behandlung vor allem auf symptomatische Linderung ab und

versucht Langzeitschäden zu minimieren.

Die Therapie sollte sich an den oben erwähnten Stadien orientieren. Grundlage ist zunächst

eine suffiziente Analgesie. So eignen sich in der akuten Phase Retard-Präparate von nicht-

steroidalen Antirheumatika (NSAR) in Kombination mit Opiaten. Als Beispiel werden

Diclofenac und Morphin genannt. Ein NSAR alleine ist in der Regel nicht ausreichend (N van

Alfen & B G M van Engelen 2006). Doch auch durch das Ausschöpfen der konventionellen

Analgetika ist der initiale Schmerz häufig nicht zu lindern (N van Alfen, B G M van Engelen,

et al. 2009). Im Stadium der neuropathischen Hypersensitivität mit einschießenden

Schmerzen und Parästhesien helfen auch sogenannten Co-Analgetika, wie Gabapentin,

Carbamazepin oder auch Amitriptylin (N van Alfen 2007). Aufgrund ihres verzögerten

Wirkeintritts sind diese Präparate allerdings für die Akutphase nicht geeignet.

Ergänzend scheint aufgrund der angenommenen (auto-)immungetriggerten Pathogenese eine

antientzündliche, orale Prednisolontherapie im Akutstadium wirksam zu sein (N van Alfen &

B G M van Engelen 2006; N van Alfen, B G M van Engelen, et al. 2009; J. J. J. van Eijk et al.

2009). Problematisch ist hierbei die lange, aber leider immer noch gängige, Verzögerung bis

zur Diagnosestellung, im Mittel von 10,7 Wochen (van Eijk et. al. 2009). Die Studie von van

Eijk et al. untermauert jedoch, dass sich unter frühzeitiger Corticosteroidtherapie, darunter

wird ein Therapiebeginn innerhalb des ersten Monats nach Auftreten der Attacke verstanden,

eine raschere Regredienz der initialen Schmerzen einstellt. Ebenso sind die Paresen bei einer

signifikant größeren Zahl an Patienten im Vergleich zur Kontrollgruppe bereits im Zeitraum

des ersten Monats der Therapie rückläufig. Auch im Hinblick auf das Outcome nach einem

Jahr berichten viermal mehr Patienten von einem guten Verlauf und ein signifikant höherer

Patientenanteil kann sogar eine vollständige Erholung von der Attacke vorweisen. Wichtig zu

Page 20: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

1. Einleitung 13

erwähnen ist hierbei, dass zwar ca. 1/5 der Patienten Nebenwirkungen bemerkten, diese

allerdings in keinem der Fälle einen Therapieabbruch erforderten (J. J. J. van Eijk et al. 2009).

Vor dem Hintergrund einer möglichen autoimmun-entzündlichen Genese der NA ist also von

einem positiven Effekt des Prednisolons auf den Krankheitsverlauf auszugehen, so dass diese

Therapie in der akuten Phase empfohlen wird und möglichst früh gestartet werden sollte. Es

muss jedoch ergänzt werden, dass prospektive, randomisierte Studien bislang noch fehlen (J.

J. J. van Eijk et al. 2009; N van Alfen, B G M van Engelen, et al. 2009). Auch der Effekt von

Steroiden auf den Langzeitverlauf ist noch nicht abschließend geklärt. Eine randomisierte,

doppelblinde, Placebo-kontrollierte Studie zur weiteren Evaluation läuft bereits in den

Niederlanden (N van Alfen & B G M van Engelen 2006; N van Alfen, B G M van Engelen, et

al. 2009).

Die größte Herausforderung im Langzeitverlauf stellt meist der folgende muskuloskelettale

Schmerz dar, da er kein gutes Ansprechen auf eine medikamentöse Therapie zeigt. Vielmehr

erweist sich eine produktive Physiotherapie als sinnvoll, mithilfe derer die Beweglichkeit

trainiert und wieder verbessert wird und das Vermeiden von Fehlhaltungen oder falschen

Kompensationsmechanismen erlernt werden kann. Auch kann der Physiotherapeut helfen, den

Schmerz und die Situationen, in welchen er auftritt, besser wahrzunehmen und

Präventionsstrategien zu erarbeiten. So sollte insbesondere bei residualen Paresen darauf

geachtet werden, diese Muskelpartien nicht zu überlasten (N van Alfen 2007).

Bei Befall des N. phrenicus kann darüber hinaus eine Atemtherapie oder eine assistierte

Beatmung erforderlich werden.

Insbesondere bei atypischen Manifestationen oder besonders schwerwiegenden, chronischen

Verläufen wird auch eine Therapieeskalation nötig. Hierbei sind in der Literatur Fallberichte

beschrieben, die eine Wirksamkeit einer intravenös verabreichten Immunglobulingabe

postulieren (Verma & Bradley 1994; Ardolino et al. 2003; Moriguchi et al. 2011).

1.1.8. Prognose

Im Hinblick auf den Langzeitverlauf ging man früher noch von einer guten Prognose (Cruz-

Martínez et al. 2002; Beghi et al. 1985; Suarez et al. 1996) mit vollständiger Remission bei

80-90 % der Patienten innerhalb von 2-3 Jahren aus (Tonali et al. 1983; Tsairis et al. 1972).

In den letzten Jahren wird diese Annahme jedoch angezweifelt (England 1999; Geertzen et al.

2000; N van Alfen et al. 2000; N van Alfen 2006). Neuere Studien beschreiben das

Page 21: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

1. Einleitung 14

Krankheitsbild zwar als selbstlimitierend mit einer mäßigen bis guten Genesung. Dennoch

geben nach drei Jahren noch zwei Drittel bis drei Viertel aller Patienten Schmerzen und

residuale Paresen an, ein Viertel bis ein Drittel ist noch immer arbeitsunfähig (N van Alfen et

al. 2000; N van Alfen & B G M van Engelen 2006; J. J. J. van Eijk et al. 2009) und 50% bis

zwei Drittel sind im Alltag, im Haushalt und beim Sport eingeschränkt (Geertzen et al. 2000;

N van Alfen, van der Werf, et al. 2009). Des Weiteren leidet nach durchschnittlich 6-8 Jahren

immer noch ein Drittel bis über die Hälfte der Patienten an residualen Schmerzen und

bleibender Muskelschwäche (Geertzen et al. 2000; N van Alfen 2007). Insbesondere Patienten

mit einer besonders schwerwiegenden Attacke, vollständiger Muskeldenervierung oder mit

Befall des N. phrenicus scheinen ein schlechtes Outcome zu zeigen (England 1999; P. Hughes

et al. 1999; Lahrmann et al. 1999).

In der Gruppe der hereditären NA konnte sogar gezeigt werden, dass nach einem mittleren

Beobachtungszeitraum von 26 Jahren 100% der Patienten Symptome, insbesondere

Lähmungen, zurückbehielten. Keiner erlangte die vollständige Muskelkraft zurück. Residuale

Schmerzen wurden zusätzlich von 60 % der Patienten angegeben (N van Alfen et al. 2000).

1.2. Anti-Gangliosid-Antikörper

1.2.1. Ganglioside und bisherige Datenlage zur Bedeutung der anti-Gangliosid-

Antikörper

Ganglioside sind chemisch gesehen komplexe amphiphile Glykosphingolipide. Sie sind

ubiquitär vorkommende Bestandteile von Zellmembranen (Plomp & Willison 2009). Über

ihren hydrophoben Anteil (= Lipidanteil), den sogenannten Ceramiden, sind sie mittels zweier

Kohlenstoffketten in der äußeren Zellmembran verankert. Der hydrophile Rest wird von einer

verzweigten Oligosaccharidkette gebildet und ragt in den Extrazellulärraum. Diese

Zuckerkette weist eine oder mehrere Sialinsäure-Reste auf, bei denen es sich um Derivate der

N-Acetylneuraminsäure (NANA) handelt (Sonnino et al. 2007). Aufgrund unterschiedlicher

Anzahl oder Position dieser NANA-Reste können viele verschiedene Ganglioside

differenziert werden. Die gängige Nomenklatur geht auf Svennerholm zurück (Svennerholm

1994) und wird allgemein als GXyz dargestellt. Dabei steht G für Ganglioside, X gibt die

Anzahl an Sialinsäure-Resten wieder. Mit einem NANA-Rest ergeben sich die

Monosialoganglioside GM1, GM2 und GM3, mit zwei Resten spricht man von den

Disialogangliosiden GD1a, GD1b, GD2, GD3. Entsprechend gibt es die Trisialoganglioside

GT1a und GT1b mit drei Resten, sowie das Quadrogangliosid GQ1b mit vier Resten

Page 22: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

1. Einleitung 15

(Willison & N Yuki 2002). Zur weiteren Differenzierung stellt „y“ (1-4) die Länge der

neutralen Zuckerkette dar (definiert als 5 minus die Anzahl der Zucker) und „z“ kennzeichnet

die isometrische Form im Hinblick auf die Position und Verzweigungen der Sialinsäure-Reste

(a, b oder c) (Plomp & Willison 2009).

Die Abbildung 1.3. veranschaulicht die Nomenklatur für die wichtigsten Ganglioside, in

Tabelle 1.2. findet sich die zugehörige Legende.

Abb. 1.3. Schematische Darstellung der Nomenklatur der verschiedenen Ganglioside. Modifiziert nach

(Willison & N Yuki 2002; Plomp & Willison 2009; N Yuki 2012) und http://www.eharrison.de/b2b-

web/image/H18_385-02-zoom.jpg.

Tabelle 1.2. Legende zu Abb. 1.3.

Legende:

Neutrale Zuckerkette mit

4 Zuckern: y = 1

a – Serie: z = a

Neutrale Zuckerkette mit

4 Zuckern: y = 1

b – Serie: z = b

Neutrale

Zuckerkette mit 3

Zuckern: y = 2

Neutrale

Zuckerkette mit 2

Zuckern: y = 3

= N-acetylgalactosamin = Glucose

= Ceramid

= Galactose = NANA-Rest

Page 23: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

1. Einleitung 16

Besonders zahlreich sind Ganglioside in der neuronalen Zellmembran zu finden (Plomp &

Willison 2009). Auch sogenannte Sulfatide zählen zu den sauren Glykosphingolipiden, bzw.

entsprechen Hydrogensulfatester von Glykosphingolipiden und stellen deren

Hauptkomponente im Myelin von PNS und ZNS dar (Dabby et al. 2000; M Carpo et al.

2000). Aus Gründen der Übersicht werden die Sulfatide in den folgenden Abschnitten dieser

Arbeit den Gangliosiden zugerechnet.

Die Bedeutung der Ganglioside liegt in der Modulation von Ionen-Kanälen und

Transportproteinen der Zellmembran mit Einfluss auf die Membranstabilität; sie spielen eine

Rolle in der neuronalen Zell-Zell-Interaktion, in der Erkennung der Zellen durch das

Immunsystem, sowie bei der synaptischen Erregungsleitung, beispielsweise durch

Beeinflussung der Stabilität der Ranvier’schen Schnürringe. Auch an axonalem Wachstum,

der Temperatur-Adaptation sowie der Ca2+

Homöostase scheinen Ganglioside beteiligt zu sein

(Plomp & Willison 2009).

Neben ihrer physiologischen Funktion sind die Ganglioside jedoch auch als Antigene die

wahrscheinlichen Ziele von Antikörpern (IgG und IgM) bei verschiedenen immunologisch

vermittelten, neurologischen Erkrankungen, wie dem Guillain-Barré-Syndrom (GBS)

(Willison & N Yuki 2002; Plomp & Willison 2009). Diese anti-Gangliosid-Antikörper

kommen des Weiteren beim Miller-Fisher-Syndrom (MFS), der chronisch inflammatorischen

demyelinisierenden Polyradikuloneuropathie (CIDP), sowie der multifokalen motorischen

Neuropathie (MMN) vor und weisen eine unterschiedliche Spezifität auf (Willison & N Yuki

2002; R. A. C. Hughes & Cornblath 2005). Bei einigen dieser Neuropathien sind überdies

krankheitstypische anti-Gangliosid-Antikörper-Konstellationen dokumentiert, die teils sogar

prognostisch verwertbar sind (Plomp & Willison 2009).

Die Tabelle 1.3. gibt eine Übersicht über einige periphere Neuropathien und die bisher

beschriebenen, assoziierten Antikörper.

Tabelle 1.3. Periphere Neuropathien und die in der Literatur beschriebenen assoziierten anti-Gangliosid-

Antikörper.

Krankheitsbild Antikörper

gegen:

Literaturnachweis Antikörper-

Isotyp

Guillain-Barré-Syndrom

(GBS)

GM1, GD1a,

GD1b, GM2

GT1b

(Hartung et al. 1995;

Willison & N Yuki 2002;

JJJ van Eijk et al. 2011),

Arbeitsanleitung*

(Hartung et al. 1995),

Arbeitsanleitung*

IgG (IgM)

Page 24: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

1. Einleitung 17

Unterformen:

AMAN: akute motorische

axonale Neuropathie

AMSAN: akute

motorische und

sensorische axonale

Neuropathie

AIDP: akute

inflammatorische

demyelinisierende

Polyradikuloneuropathie

GQ1b

GT1a

GM1, GM1b,

GD1a,

(GalNAc-

GD1a)

GM1, GM1b,

GD1a

Kein

bestimmter

Phänotyp,

eher whs. T-

Zell vermittelt

(Willison & N Yuki 2002;

JJJ van Eijk et al. 2011),

Arbeitsanleitung*

Arbeitsanleitung*

(Willison & N Yuki 2002;

R. A. C. Hughes &

Cornblath 2005)

(Willison & N Yuki 2002;

R. A. C. Hughes &

Cornblath 2005)

(R. A. C. Hughes &

Cornblath 2005; Hiraga et

al. 2005; Plomp & Willison

2009)

(R. A. C. Hughes &

Cornblath 2005)

IgG

Miller-Fisher-Syndrom

(inkl. Unterformen:

Bickerstaff Hirnstamm-

Enzephalitis,

Akute Ophthalmoparese)

GQ1b, GT1a

GD3

(Willison & N Yuki 2002;

R. A. C. Hughes &

Cornblath 2005)

(Plomp & Willison 2009)

IgG

Chronisch inflammatorische

demyelinisierende

Polyradikuloneuropathie

(CIDP)

GM1

GM2

GD1a

GD1b

GT1b

GM3

(Ilyas et al. 1992; Nobile-

Orazio et al. 2010);

selten bei (Kuijf et al. 2005;

R. A. C. Hughes et al.

2006)

(Ilyas et al. 1992; Johannis

et al. 2014),

Arbeitsanleitung*

(Ilyas et al. 1992; Johannis

et al. 2014),

Arbeitsanleitung*; selten

bei (Tagawa et al. 2002)

(Ilyas et al. 1992; Johannis

et al. 2014; Nobile-Orazio

et al. 2010),

Arbeitsanleitung*

(Ilyas et al. 1992)

Arbeitsanleitung*

IgM

Multifokale motorische

Neuropathie (MMN) GM1

(Willison & N Yuki 2002;

Pukin et al. 2011; Nobile-

Orazio et al. 2008; Nobile-

Orazio et al. 2010; R. A. C.

Hughes et al. 2006;

Johannis et al. 2014)

IgM (poly-

oder

monoklonal)

Page 25: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

1. Einleitung 18

GM2

GD1a

GD1b,

(asialo GM1)

GM3

(Nobile-Orazio et al. 2008;

Johannis et al. 2014),

Arbeitsanleitung*

(Nobile-Orazio et al. 2008),

Arbeitsanleitung*

(Willison & N Yuki 2002)

Arbeitsanleitung*

Akute ataktisch-sensorische

Neuropathie

GD1b

GD3

(R. A. C. Hughes &

Cornblath 2005),

Arbeitsanleitung*

Arbeitsanleitung*

IgG

IgM Paraproteinämie,

demyelinierende Neuropathie

Chronisch ataktisch-

sensorische Neuropathie

Sulfatide

MAG

(Dabby et al. 2000; M

Carpo et al. 2000; Nobile-

Orazio et al. 2008)

(Willison & N Yuki 2002;

Nobile-Orazio et al. 2008)

IgM (IgG)

* Arbeitsanleitung: Anti-Gangliosid Dot – Immunodots zur Bestimmung von IgG- und/oder IgM-Antikörpern

gegen Ganglioside in humanem Serum, Plasma oder Liquor, GA Generic Assays GmbH, Dahlewitz, Germany,

2010.

Die für die jeweiligen Entitäten charakteristischen Ganglioside sind in Tabelle 1.3. fett

gedruckt markiert. Die Literatur ist insbesondere in Bezug auf die CIDP nicht eindeutig. So

wurden AK gegen diverse Ganglioside beschrieben, im Laufe der Jahre wurde jedoch ein eher

seltenes Auftreten von Antikörpern gegen GM1 bzw. GD1a diskutiert, während zu den

übrigen keine ausreichend durch Studien gestützte Daten vorliegen (Tagawa et al. 2002; R. A.

C. Hughes et al. 2006).

Das Auftreten von anti-GQ1b-Antikörpern bei Patienten mit einem Miller-Fisher-Syndrom

wurde 1992 beschrieben (Chiba et al. 1992; Willison et al. 1993) und ist heute in der

Standard-Diagnostik (van Sorge et al. 2004) mit einer Sensitivität von über 80% gut etabliert

(Shahrizaila & N Yuki 2012; N Yuki & K Hirata 2013). Bei anderen Unterformen des GBS

wird in der Literatur seit 1988 eine Vielzahl weiterer Ganglioside beschrieben (Ilyas et al.

1992; Willison & N Yuki 2002), eine dem MFS entsprechende Spezifität besteht für das GBS

jedoch nicht. Hartung et al. veröffentlichten 1995 eine Übersicht von 20 Publikationen zur

Prävalenz von spezifischen anti-Gangliosid-Antikörpern bei GBS (Hartung et al. 1995). Die

am häufigsten beschriebenen sind anti-GM1, anti-GD1a und anti-GD1b. Pukin et al. gaben

2011 die Häufigkeit des anti-GM1-AK mit 10-40% an, abhängig von der geographischen

Region und der genutzten Nachweismethode (Pukin et al. 2011). Frühere Angaben beliefen

sich auf ca. 50% aller GBS Patienten, insbesondere bei Vorliegen einer axonalen Unterform

(Plomp & Willison 2009).

Page 26: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

1. Einleitung 19

Zusammenfassend ist die Prävalenz von anti-Gangliosid-Antikörpern beim MFS bzw. der

AMAN als Unterform des GBS am besten belegt (R. A. C. Hughes & Cornblath 2005;

Shahrizaila & N Yuki 2012).

Ungeklärt ist jedoch weiterhin, ob diese Antikörper lediglich als Epiphänomen auftreten oder

pathophysiologisch relevant sind (Ilyas et al. 1992).

Tierexperimentelle Daten legen die ursächliche Rolle der anti-Ganglioside nahe.

Beispielsweise löste im Tierversuch eine passive Übertragung von anti-GQ1b-Antikörpern in

Mäuse, bei gleichzeitigem Vorliegen von menschlichem Komplement, eine

Nervenschädigung aus. Hierbei konnte gezeigt werden, dass die Komplement-Aktivität

alleine nicht das Ausmaß der späteren Erkrankung bestimmt, was die pathophysiologische

Relevanz der anti-Gangliosid-Antikörper unterstützt (N Yuki & K Hirata 2013).

In einem anderen Experiment verursachte eine Immunisierung von Kaninchen mit GD1b eine

akute ataktisch sensorische Neuropathie, eine Erkrankung, die beim Menschen auch mit dem

Auftreten von anti-Gangliosid-Antikörpern einhergeht (S Kusunoki et al. 1996).

Nach Verabreichung von GM1 Gangliosiden entwickelten Kaninchen in unabhängigen

Tiermodellen das Bild einer akuten motorischen axonalen Neuropathie, einer Unterform des

GBS (Susuki et al. 2003; N Yuki et al. 2001).

Doch nicht nur in Tiermodellen traten diese Korrelationen auf: Die vermutete

pathophysiologische Relevanz wird durch eine Studie aus dem Jahre 1995 untermauert, die

beschreibt, dass nach parenteraler Gabe von GM1-, GD1a-, GD1b- und GT1b-Antigenen zur

Schmerztherapie sieben Patienten ein GBS-ähnliches Syndrom mit erhöhten anti-Gangliosid-

Antikörper-Titern und insbesondere axonaler Degeneration entwickelten (Illa et al. 1995).

Trotz dieser Hinweise bleibt der Stellenwert der anti-Gangliosid-Antikörper in der

Pathogenese noch immer ein kontroverses, nicht eindeutig geklärtes Thema (S Kusunoki et al.

1996).

1.2.2. Aktuelle Datenlage der anti-Gangliosid-Antikörper bei NA

Die ersten Studien, die einen Zusammenhang zwischen der Neuralgischen Amyotrophie und

Antikörpern gegen Ganglioside untersuchten, stammen aus dem Jahr 2006.

Van Alfen und van Engelen beschrieben in ihrer Fallserie von 2006 ein Auftreten von anti-

Gangliosid-Antikörpern bei neun von 34 getesteten Patienten (26%). Im Detail traten bei

sechs Patienten anti-GM1-IgM Antikörper auf, einmalig anti-GM2-IgM, bei jeweils drei

Page 27: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

1. Einleitung 20

Patienten waren anti-GM1-IgG und anti-GM2-IgG positiv und in einem weiteren Fall anti-

GM3-Antikörper (ohne Isotyp-Angabe) (N van Alfen & B G M van Engelen 2006).

Verschiedene Kasuistiken berichteten seither ebenfalls von anti-Gangliosid-Antikörpern bei

NA, beispielsweise IgM-AK gegen GM2 und GalNAc-GD1a (Shioyama et al. 2006) oder

IgG- und IgM-AK gegen das GT1a Gangliosid (Nomoto et al. 2010).

Moriguchi et al. berichteten 2011 von vier Patienten mit positiven AK gegen GalNAc-GD1a

und darunter von einem Patienten, der zusätzlich einen anti-GM2-AK aufwies (Moriguchi et

al. 2011).

Auch eine andere, neuere Studie aus dem Jahre 2011 vermutete Ähnlichkeiten im Hinblick

auf die Pathogenese zwischen der NA und dem Guillain-Barré-Syndrom, das häufig mit

einem Auftreten von anti-Gangliosid-Antikörpern einhergeht (vgl. 1.2.1). Von den getesteten

Patienten wiesen drei Patienten anti-Gangliosid-Antikörper auf, darunter dreimal positive

anti-GM1-AK (IgM) und einmal zusätzlich anti-GQ1b-AK (IgM). Aus der IgG-Klasse ergab

sich kein positiver Nachweis (JJJ van Eijk et al. 2011).

Die Tabelle 1.4. gibt eine Übersicht über die bisher gefundenen, assoziierten Antikörper und

die zugehörige Literatur.

Tabelle 1.4. Bisher gefundene, mit einer NA assoziierte anti-Gangliosid-Antikörper.

Bei NA-Patienten gefundene Antikörper

gegen:

Autoren, Jahr;

Zahl der Patienten und AK

GM1 (IgM und IgG)

GM2 (IgM und IgG)

GM3 (keine Isotyp-Angabe)

(N van Alfen & B G M van Engelen 2006)

34 Patienten, 3 AK

GM2 (IgM)

GalNAc-GD1a (IgM)

(Shioyama et al. 2006)

1 Patient, 2 positive AK

GT1a (IgG und IgM) (Nomoto et al. 2010)

1 Patient, 1 AK

GM2 (IgM)

GalNAc-GD1a (IgM)

GalNAc-GD1a (IgG)

(Moriguchi et al. 2011)

4 Patienten, 9 AK (ELISA),

Hauptaugenmerk auf GalNAc-GD1a

GM1 (IgM)

GQ1b (IgM)

(JJJ van Eijk et al. 2011)

38 Patienten, 5 AK (ELISA)

Page 28: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

1. Einleitung 21

1.2.3. Vermuteter Pathomechanismus der anti-Gangliosid-Antikörper

Wie oben gezeigt, gibt es für einige anti-Gangliosid-Antikörper gute Hinweise, dass sie eng

mit bestimmten peripheren Neuropathien verknüpft sind (vgl. 1.2.1.). Nichtsdestoweniger

bleibt der genaue Pathomechanismus spekulativ.

Zum einen wird vermutet, dass diese Antikörper über ihren speziellen variablen Teil an

Ganglioside binden, die sich in der neuronalen Zellmembran und an Axonen befinden und

dadurch Makrophagen anlocken, die anschließend über den Ranvier’schen Schnürring in das

Axon eindringen können und dort einen Schaden, bis hin zur vollständigen Degeneration,

verursachen (R. A. C. Hughes & Cornblath 2005). Diese Theorie wurde vor allem bei der

AMAN, der motorischen, axonalen Unterform des GBS, diskutiert. Zum anderen scheinen die

Antikörper (beschrieben für anti-GM1) die Permeabilität der Blut-Nerven-Schranke zu

erhöhen (N van Alfen 2006).

Darüber hinaus wird als bedeutendster Punkt über ein sogenanntes ´molekulares mimicry´

spekuliert. In den vergangenen Jahrzehnten wurde vielfach die Assoziation peripherer

Neuropathien mit vorausgehenden Infektionen beschrieben. Darunter fällt insbesondere das

Guillain-Barré-Syndrom als eine Art Prototyp der postinfektiösen autoimmunen

neurologischen Krankheitsbilder. Das gram-negative Bakterium Campylobacter jejuni gilt

dabei als meist detektiertes vorausgegangenes Pathogen (B. C. Jacobs et al. 1998; N Yuki et

al. 2004).

Caudie et al. zeigten in ihrer Veröffentlichung von 2011 bei Patienten mit GBS eine

Korrelation zwischen einer vorausgehenden Infektion und dem Auftreten eines je nach

Erreger speziellen anti-Gangliosid-Antikörper-Profils (Caudie et al. 2011). Darunter vor allem

AK gegen GM1 und GD1a (sowie GD3 und GT1a: (Willison & N Yuki 2002)) bei

Campylobacter jejuni, anti-GM1 bei Mycoplasma pneumoniae und anti-GM2 bei CMV

(Caudie et al. 2011). Diese Assoziation zwischen Antikörpern gegen GM2 und einem GBS

nach CMV-Infektion wurde auch früher schon beschrieben (Khalili-Shirazi et al. 1999).

Hierfür werden Kreuzreaktivitäten verantwortlich gemacht, da Gangliosid-ähnliche

Strukturen auch an der Oberfläche von Mikroorganismen zu finden sind.

Beispielsweise trägt das Bakterium C. jejuni GM1 oder GD1a-ähnliche Lipo-Oligosaccharide

(LOS) an der Membranoberfläche, die beim Patienten die Produktion von (IgG-)Antikörpern

induzieren, die schließlich an GM1 oder GD1a Ganglioside an Ranvier’schen Schnürringen

peripherer Nerven binden können (N Yuki et al. 2004; R. A. C. Hughes & Cornblath 2005;

Page 29: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

1. Einleitung 22

Plomp & Willison 2009). Darauf folgt eine lokale Komplement-Aktivierung, deren Endpunkt

in der Bildung des Membranangriffskomplexes (membrane attack complex = MAC) liegt.

Diese autoimmune Reaktion zerstört Natrium-Kanäle (Nav-Kanäle = voltage-activated =

spannungsabhängige Na-Kanäle) (Susuki et al. 2007), was eine neuronale Schädigung zur

Folge hat. Auch eine Blockade der Erregungsübertragung an der motorischen Endplatte kann

zur Krankheitsentstehung beitragen (N van Alfen 2006). Später kann eine axonale

Degeneration folgen (N Yuki 2012).

Bildet der Körper im Rahmen einer Infektion Antikörper gegen diese Gangliosid-ähnlichen

Strukturen der Erreger, können diese nachfolgend mit Gangliosiden von Nervenfasern oder

Markscheiden kreuzreagieren und daraufhin Neuropathien mit Entzündung, Demyelinisierung

und axonaler Degeneration hervorrufen.

Infolgedessen geht man davon aus, dass auch bei anderen peripheren Neuropathien und dem

gleichzeitigen Vorliegen von anti-Gangliosid-Antikörpern ähnliche pathologische Vorgänge

ablaufen können.

Aufgrund der begrenzten Studienlage im Hinblick auf die Prävalenz von anti-Gangliosid-

Antikörpern bei NA ist es hierbei schwieriger einen genaueren Ablauf der (Auto-)

Immunreaktion zu formulieren. Im Gegensatz zum GBS, bei dem v.a. C. jejuni eine wichtige

Rolle spielt, wurde die NA bislang mit verschiedensten Erregern (CMV, EBV, Bartonella

henselae, Mycoplasma pneumoniae, etc.) in Zusammenhang gebracht (Stek et al. 2011; N van

Alfen 2006), allerdings meist nur in Einzelfällen. Folglich ist anzunehmen, dass der Trigger

nicht unbedingt spezifisch sein muss, sofern er zumindest das Immunsystem fehllenkt (N van

Alfen 2006). Van Alfen geht dabei von einem sogenannten „double hit“-Mechanismus aus,

bei dem nach einer Infektion durch B-Lymphozyten-Aktivierung oder Antigen-Mimikry

zunächst Autoantikörper gebildet werden, die noch keinen Krankheitswert besitzen. Erst eine

zweite Infektion mit einem möglicherweise beliebigen Erreger löst durch Zytokinfreisetzung

und IFN-gamma-Produktion eine Phagozytose der Zellen aus, die mit Autoantikörpern

opsoniert sind. Diese Abfolge scheint die Pathogenität der Autoantikörper zu verstärken und

könnte eine Rolle in der Krankheitsentwicklung spielen (N van Alfen 2006).

Page 30: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

1. Einleitung 23

1.3. Fragestellung

Aufgrund der großen Variabilität des klinischen Phänotyps bei der Neuralgischen

Amyotrophie bleibt die sichere Diagnosestellung ein schwieriges Unterfangen. Auch da

bislang pathognomonische Marker für die NA fehlen, wird die Diagnosefindung häufig

verzögert; dies kann eine schlechtere Prognose zur Folge haben. Gerade im Hinblick auf das

Outcome wäre jedoch eine frühzeitige Diagnosesicherung von großer Bedeutung, da gezeigt

werden konnte, dass sich eine frühzeitige Steroidbehandlung deutlich positiv auf den Verlauf

auswirkt (Suarez et al. 1996; N van Alfen & B G M van Engelen 2006; J. J. J. van Eijk et al.

2009). Wünschenswert wäre daher die Etablierung eines krankheitsspezifischen Biomarkers.

Ziel dieser Arbeit war die Erhebung der klinischen und liquordiagnostischen Parameter eines

gut definierten Kollektivs von Patienten mit einer NA, sowie die Untersuchung der Prävalenz

von zwölf anti-Gangliosid-Antikörpern im Patientenserum, mit der Frage nach Hinweisen auf

ein für die NA spezifisches Antikörper-Profil. Im Anschluss sollte mit der Testung von

Liquor zusätzlich eine mögliche anti-Gangliosid-spezifische Antikörpersynthese untersucht

werden.

Als Methode zum qualitativen Nachweis von IgG- und IgM-Antikörpern diente ein gut

etablierter (Conrad et al. 2007) Immunodot-Assay.

Bisher waren in der Routinediagnostik peripherer Neuropathien Enzym-vermittelte

Immunoassays (ELISA) mit einzelnen, hochgereinigten Gangliosiden zum Einsatz

gekommen. Hierbei musste meist auf jeden Antikörper einzeln, und damit teuer, getestet

werden. Zudem waren diese Assays auch nur für einige diagnostisch wichtige Antikörper

(anti-GM1, anti-GQ1b) verfügbar (Conrad et al. 2007). Mit den sogenannten

multiparametrischen dot oder line blots können dagegen nun mehrere Antikörper gleichzeitig

und effizient ermittelt werden, durch Beschichtung eines einzelnen Streifens (Membran) mit

vielen verschiedenen Antigenen (hier Ganglioside).

Sollte sich in der vorliegenden Studie ein NA-spezifisches Gangliosid-Antikörperprofil

nachweisen lassen, könnte dies die Hypothese einer immunvermittelten Pathogenese stützen

und dem Patienten im klinischen Alltag - durch eine frühzeitige Diagnosestellung und damit

einer zeitnahen Steroidgabe - Vorteile in Bezug auf den Krankheitsverlauf und auf ein

verbessertes Outcome verschaffen.

Page 31: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

2. Patienten, Material und Methode 24

2. Patienten, Material und Methode

2.1. Probandenkollektive

2.1.1. NA-Patienten

Als Ausgangsbasis für die geplante Studie diente die Datenbank der Patienten der

neurologischen Abteilung der Uniklinik Freiburg im Zeitraum von 2000 bis 2010. Auf Basis

der Diagnosenliste und der ICD-10 Kodierungen G54.0; G54.5; G54.8 und G54.9 (Diagnose

„Läsionen des Plexus brachialis“; „Neuralgische Amyotrophie“; „Neuralgische

Schulteramyotrophie“; „Parsonage-Turner-Syndrom“; „Plexusneuritis“ oder

„Armplexusneuritis“) ergab sich eine Auswahl von 113 Patienten. Anschließend wurde der

Bestand der Liquor-/Serumbank des klinischen Labors (Liquorlabor) der Neurologischen

Klinik überprüft. Diese beinhaltet über 10000 Liquor-/Serumpaare, die den Patienten während

ihres stationären bzw. ambulanten Aufenthalts zu diagnostischen Zwecken entnommen und

anschließend bei -80°C tiefgefroren wurden. Eine schriftliche Einverständniserklärung seitens

der Patienten zur Punktion wurde im Zuge der Routinediagnostik eingeholt.

Die Anzahl der ausgewählten Patienten reduzierte sich noch geringfügig aufgrund

festgestellter Doppelkodierungen und fehlenden Materials in der Liquor-/Serumbank.

Bei allen übrigen Patienten wurde im Folgenden die Diagnose mithilfe gespeicherter

Patientenakten, Arztbriefe und Dokumente geprüft. Eine Verifizierung erfolgte anhand der

Diagnosekriterien, angelehnt an die „Diagnostic guidelines“ des „European CMT

Consortiums (European Neuromuscular Centre workshop for HNA)“ von 1999

(Kuhlenbäumer et al. 2000) und modifiziert von Hannibal et al. 2008 (M C Hannibal et al.

2008). Die hereditäre Komponente wurde hierbei nicht als zwingendes Kriterium

berücksichtigt, da im klinischen Alltag eher die sporadische Form eine Rolle spielt.

Gleichzeitig wurden die Befunde von Zusatzuntersuchungen berücksichtigt, um andere - zum

Beispiel degenerative - Ursachen für die Beschwerden auszuschließen und nur Patienten mit

bestätigter Neuralgischer Amyotrophie in die Studie einzuschließen.

In Zusammenschau dieser Prüfungen ergaben sich folgende Ein- und Ausschlusskriterien, die

als Grundlage zur Patientenauswahl dienten:

Einschlusskriterien:

1. Patienten mit klinisch diagnostizierter Neuralgischer Amyotrophie, gesichert nach den

aktuell geltenden Diagnosekriterien des „European Neuromuscular Centre workshop for

HNA“ von 1999 und der Modifikation von 2008.

Page 32: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

2. Patienten, Material und Methode 25

Das Vorliegen folgender Aspekte der Kriterien bildete dabei die Hauptgrundlage:

akute, schmerzhafte Plexopathie des Plexus cervicobrachialis und/oder des Plexus

lumbosacralis; uni- oder bilateral

anfallsartig auftretende, stärkste Schmerzen, die einer Muskelschwäche bzw. -parese

und -atrophie vorausgehen (Tage bis Wochen sind möglich)

überwiegend motorische Defizite, sensible Ausfälle oft zusätzlich

zumeist Zervicobrachialgien, aber atypische Manifestationen sind möglich:

Beteiligung des Plexus lumbosacralis (in Kombination mit dem Plexus brachialis; oder

isoliert), Befall der Nn. phrenici oder der kranialen Nerven, autonome Symptome

(verstärktes Schwitzen der betroffenen Extremität, Horner Syndrom)

monophasische oder rezidivierende Verläufe

idiopathisches oder hereditäres Auftreten

2. Mindestalter: 18 Jahre

3. Vorhandensein eines Liquor-/Serumpaares in der Liquor-/Serumbank des Liquorlabors.

Ausschlusskriterien:

1. Patienten, bei denen nach ausführlicher Überprüfung der vorliegenden Dokumente

(Arztbriefe, EMG, MRT, Liquorbefund, etc.) eine andere Ursache für das Vorliegen der

Symptomatik wahrscheinlicher war (z.B. Infektionen, Trauma, Raumforderungen,

generalisierte Neuropathien, etc.).

2. Patienten, bei denen die ärztliche Dokumentation der Datenbank der Neurologischen

Klinik nicht ausreichte, um die Diagnose Neuralgische Amyotrophie mit ausreichender

Sicherheit zu stellen.

3. Patienten mit fehlendem Material (Liquor/Serum).

Nach Abschluss dieser Kontrolle ergab sich ein Patientenkollektiv von 31 Patienten, bei

denen eine Neuralgische Amyotrophie verzeichnet wurde. Bei zwei Patienten lag doppeltes,

zu verschiedenen Zeitpunkten entnommenes, Material vor, das bei Vorliegen eines

rezidivierenden Verlaufs zu Vergleichszwecken jeweils einzeln getestet wurde. Somit wurden

insgesamt 33 Liquor-/Serumpaare von 31 Patienten retrospektiv untersucht.

Page 33: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

2. Patienten, Material und Methode 26

2.1.2. Kontrollgruppen

Positivkontrollen:

Als Positivkontrollen dienten jeweils zehn Patienten mit gesichertem Guillain-Barré-Syndrom

(GBS) bzw. einer chronisch inflammatorischen demyelinisierenden Polyradikuloneuropathie

(CIDP). Das Material wurde ebenfalls der Liquor-/Serumbank des klinischen Labors

entnommen.

Negativkontrollen:

Das Kollektiv der Negativkontrollen bestand aus zehn Serumproben gesunder Studenten, die

nicht an einer chronischen Erkrankung des Nervensystems litten. Dieses Material wurde 2004,

nach schriftlicher Einwilligung der Studenten, zu Kontrollzwecken für damalige Studien

entnommen und seither bei -20 °C tiefgefroren gelagert.

Die Studie wurde von der Ethikkommission der Universität Freiburg mit positivem Votum

vom 19.08.2011 genehmigt (Antragsnummer: EK-Freiburg 319/11).

2.2. Datenerhebung

Für das Kollektiv aus 31 Patienten wurde mithilfe von Microsoft Excel eine Datentabelle

angelegt. Hierfür wurden demographische Daten (Alter, Geschlecht) erhoben, Datum und

Nummer der Probenentnahme notiert und sämtliche Liquorbefunde übertragen. Des Weiteren

wurde die Tabelle durch weitere Informationen ergänzt, die aus Arztbriefen und anderen

gespeicherten Dokumenten und Befunden der MeDoc Datenbank ersichtlich wurden. Dazu

zählten die Auflistung der gestellten Diagnose und das darauf hinweisende Ereignis. Darüber

hinaus wurde vermerkt, ob es sich um die erbliche oder sporadische Form handelte und ob der

Verlauf monophasisch oder rezidivierend war. Falls der Symptomatik relevante Ereignisse

vorausgegangen waren, beispielsweise eine Infektion, eine Impfung, starke körperliche

Arbeit, ein Trauma, eine Schwangerschaft oder ähnliches, so wurde dies ebenfalls

eingetragen. Auch Begleiterkrankungen wurden erhoben. Verschiedene Daten wurden explizit

erfasst, darunter das genaue Datum der ersten Attacke, sowie der Beginn der aktuellen

Krankheitssymptome, die zur weiteren Diagnostik geführt hatten (diese Zeitpunkte konnten

sich gegebenenfalls überschneiden). Ferner wurde das Alter bei Probenentnahme berechnet

und die Dauer zwischen Auftreten der Symptomatik und der Entnahme. Ebenso war die

Information relevant, ob der Patient bereits bei Materialentnahme unter einer Steroidtherapie

Page 34: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

2. Patienten, Material und Methode 27

stand, da diese gegebenenfalls die Liquorbefunde beeinflusst. Auch der Verlauf war

entscheidend, so wurde die Dauer der Nachsorge und das Datum der letzten Kontrolle

dokumentiert.

Besonders von Bedeutung waren die Details der klinischen Manifestation, darunter die

genaue Lokalisation und Intensität, sowie der Verlauf der Schmerzen und Paresen. Ergänzend

wurde vermerkt, ob abgesehen vom Plexus brachialis eine weitere Nervenbeteiligung vorlag

und ob neben der motorischen Symptomatik auch sensible oder autonome Störungen

auftraten. Bei Vorliegen eines MRT-Befundes wurde dieser ebenso beachtet, um etwaige

andere Ursachen der Plexopathie auszuschließen. Abschließend wurden Therapie und

Outcome des Patienten festgehalten. Dabei wurde jeweils einzeln für die

Schmerzsymptomatik, für die motorischen und die sensiblen Symptome zwischen

vollständiger, partieller und keiner Remission unterschieden.

Die Erhebung dieser Parameter diente einem Überblick über das Patientenkollektiv und sollte

mögliche Korrelationen zum später getesteten Antikörperprofil offenlegen.

2.3. Versuchsmaterialien

2.3.1. Line-blot/Immunodot zum Nachweis von anti-Gangliosid-Antikörpern

Zum Screening auf anti-Gangliosid-Antikörper im Serum und Liquor der Studienpatienten

wurden kommerziell verfügbare Anti-Gangliosid-Dot Kits der Firma GA Generic Assays

GmbH (Dahlewitz, Germany) verwendet.

Bei diesem Anti-Gangliosid-Immunodot handelte es sich laut Herstellerangaben um einen

Reagenziensatz, mit dessen Hilfe eine qualitative Bestimmung von IgG- und IgM-

Antikörpern gegen Ganglioside in humanem Serum, Plasma oder Liquor durchgeführt werden

kann.

Conrad et al. etablierten 2007 diesen Test für den Nachweis von anti-Gangliosid-Antikörpern

im Rahmen der Differenzialdiagnostik peripherer Neuropathien (Conrad et al. 2007).

Die Anti-Gangliosid-Dot Kits enthielten nummerierte Teststreifen (Dotstreifen), die aus einer

Membran bestanden. Diese waren in jeweils 13 Felder (Reaktionsbanden) unterteilt, darunter

ein Kontrollfeld zur Reaktionskontrolle, d.h. zur Validierung der richtigen Durchführung, und

zwölf Testfelder. Jedes Testfeld war mit einem hochgereinigten Gangliosid beschichtet

(Sulfatide (bovin), GM1, GM2, GM3, GM4, GD1a, GD1b, GD2, GD3, GT1a, GT1b, GQ1b

(human)).

Page 35: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

2. Patienten, Material und Methode 28

Des Weiteren umfasste jedes Kit die folgenden Testkomponenten:

- Pufferkonzentrat, 10-fach (15 ml; zum Verdünnen auf 150 ml)

- IgG-Konjugat, 20-fach (1,2 ml): enthält anti-human-IgG (Kaninchen), gekoppelt mit

Meerrettichperoxidase (POD)

- IgM-Konjugat, 20-fach (1,2 ml): enthält anti-human-IgM (Kaninchen), gekoppelt mit

Meerrettichperoxidase (POD)

- Substrat (11 ml): 3,3´, 5,5´- Tetramethylbenzidin

- Positive Kontrolle (0,1 ml): humanes Serum oder Plasma, positiv für Antikörper gegen

Ganglioside

- 2 Inkubationswannen mit je 12 Vertiefungen

Der Inhalt jedes Kits diente für 20x12 Testungen. (also für zehn Patienten, jeweils IgG und

IgM gegen die zwölf Ganglioside)

2.3.2. Zusätzliche Gebrauchsmaterialien, Hilfsmittel und Geräte

- Aqua destillata (zur Verdünnung des Puffers sowie zum Waschen und Reinigen)

- verstellbare Einkanal-Mikropipetten 100-1000 µl

- verstellbare Einkanal-Mikropipetten 10-100 µl

- Pipettenspitzen

- Bechergläser

- Messzylinder

- Filterpapier

- Plastikpinzette

- Kühlschrank mit der Möglichkeit zum Betrieb eines Schüttlers im Inneren oder Kühlzelle

(4°C)

- (Wipp-)Schüttler

2.4. Versuchsdurchführung

2.4.1. Versuchsprinzip

Der qualitative Nachweis der in humanem Serum, Plasma oder Liquor vorhandenen IgG- und

IgM-Antikörper gegen Ganglioside erfolgte nach dem etablierten Prinzip eines Immunodot-

Assays, auch Line-blot genannt (Conrad et al. 2007). Ein Immunodot(-Assay) ähnelt dem

Page 36: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

2. Patienten, Material und Methode 29

Western-Blot, unterscheidet sich aber insofern von der üblichen Methode, als dass sowohl die

elektrophoretische Auftrennung des zu untersuchenden Materials, als auch das Blotting, also

der Transfer auf eine sekundäre Trägermembran, entfällt. Stattdessen wird das zu

untersuchende Material direkt in flüssiger Form mit einer Antigen (Ag)-beschichteten

Trägermembran in Kontakt gebracht. Anschließend erfolgt, wie beim Western-Blot, die

Detektion möglicher Antikörper mittels eines zweiten, enzymgekoppelten Antikörpers. Die

Auswertung ergibt, ob ein bestimmter Antikörper vorliegt oder nicht.

Der hier vorliegende Immunodot ermöglichte die simultane Detektion von zwölf

verschiedenen anti-Gangliosid-Antikörpern. In einem ersten Reaktionsschritt wurden dabei

die Teststreifen mit den Patientenproben inkubiert. Hierbei reagierten eventuell vorhandene

Antikörper mit den Ag- (=Gangliosid-) beschichteten Membranen. Übrige Komponenten, die

nicht gebunden wurden, wurden anschließend in einem Waschschritt entfernt. In einem

zweiten Reaktionsschritt erfolgte die Inkubation der Streifen mit an Peroxidase gekoppeltem

anti-human-IgG bzw. anti-human-IgM; mit diesen Sekundär-Antikörpern reagierten die

bereits gebundenen Antikörper spezifisch. Ein zweiter Waschvorgang entfernte

überschüssiges Konjugat.

Im letzten Reaktionsschritt setzte die Peroxidase durch einen enzymatischen Vorgang die

farblose Substratlösung in ein lilafarbenes präzipitierendes Produkt um. Dieses erschien als

Bande in den jeweiligen Testfeldern und sprach für eine positive Reaktion, also ein

Vorhandensein von anti-Gangliosid-Antikörpern im Patientenmaterial.

2.4.2. Versuchsablauf

Nachweis von anti-Gangliosid-Antikörpern im Serum:

Nach Bereitstellen der aufgetauten Patientenproben war das Pufferkonzentrat zu verdünnen,

im Verhältnis 1:9 mit Aqua dest.. Folglich wurden pro Kit die 15 ml Universalpuffer mit 135

ml Aqua dest. vermischt. Diese so entstandenen 150 ml Waschpuffer, als auch das IgG- und

das IgM-Konzentrat, wurden anschließend gekühlt gelagert, da die ersten Reaktionsschritte

bei 4°C ablaufen sollten. Erst vor der abschließenden Reaktion sollte das Substrat auf

Raumtemperatur gebracht werden.

Pro Patientenserum waren zwei Teststreifen vorgesehen. In einem ersten Testvorgang erfolgte

der Nachweis der IgG-Antikörper, in einem zweiten Durchgang der Nachweis der IgM-

Antikörper, getestet gegen die erwähnten zwölf Ganglioside auf jedem Streifen.

Page 37: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

2. Patienten, Material und Methode 30

Zum Start des Versuchs wurden die Inkubationswannen mit Aqua dest. abgespült.

In zehn Vertiefungen pro Inkubationswanne wurde 1 ml der verdünnten, gekühlten

Pufferlösung pipettiert und anschließend jeweils ein Teststreifen hineingelegt, hierbei mit der

Reaktionsseite nach unten.

Zu jedem Teststreifen wurde 10 µl Patientenserum gegeben (Endverdünnung 1:100).

Hiernach erfolgte die Inkubation für 120 Minuten bei 4°C unter leichtem Schütteln. Dafür

wurde ein im Kühlschrank gelagerter Wiegetisch auf mittlere Geschwindigkeit eingestellt.

Nach Inkubation wurde die Lösung dekantiert und die Streifen mit neuem Waschpuffer

(wieder jeweils 1 ml) für fünf Minuten ebenfalls bei 4°C auf dem Wiegetisch gewaschen.

Die Waschlösung wurde abgeschüttet und anschließend wurde erneut 1 ml Pufferlösung pro

Streifen hinzugegeben. Dazu wurde jeweils 50 µl IgG- (bzw. im zweiten Durchgang IgM-)

Konjugat als Sekundärantikörper pipettiert. Sodann erfolgte eine erneute Inkubation auf dem

Wiegetisch bei 4°C, für 60 Minuten.

Während dieser Zeit sollte der Puffer auf Raumtemperatur gebracht werden.

Im Anschluss wurde wiederum dekantiert und es folgte der zweite Waschschritt, mit jeweils 1

ml Waschpuffer, allerdings bei 18-25°C (Raumtemperatur). Der Puffer wurde nach fünf

Minuten entfernt und für den letzten Reaktionsschritt wurde jeweils 0,5 ml Substrat in jede

Vertiefung pipettiert. Die folgende Inkubation dauerte zehn Minuten und lief auf einem

zweiten Wipptisch ebenfalls bei Raumtemperatur ab. Die Peroxidase, die an das anti-IgG

bzw. anti-IgM gekoppelt war (Konjugat), setzte in dieser Zeit die farblose Substratlösung in

das lilafarbene Endprodukt um. Nach Dekantieren und kurzem zweiminütigem Waschen mit

je 1 ml Pufferlösung, wurde die Reaktion durch einen letzten Waschschritt (ebenfalls 2

Minuten) mit 1 ml Aqua dest. pro Streifen gestoppt.

Zum Schluss wurden die Streifen aus der Wanne genommen und auf einem saugfähigen

Filterpapier getrocknet. Nach 30 Minuten konnte die Reaktion abgelesen werden.

Anschließend wurden die Steifen sortiert aufgeklebt, beschriftet, zeitnah photographisch

dokumentiert und lichtgeschützt aufbewahrt.

Für den Nachweis von IgM-Antikörpern im zweiten Testdurchgang wurde anstelle des IgG-

Konjugats IgM-Konjugat verwendet, der übrige Versuch verlief identisch.

Nachweis von anti-Gangliosid-Antikörpern im Liquor:

Da der oben erwähnte Line-blot laut Herstellerangaben auch für Liquor etabliert ist, wurde

dieser Test auch zur Detektion einer möglichen intrathekalen Antikörpersynthese verwendet.

Page 38: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

2. Patienten, Material und Methode 31

Wichtigster Unterschied für den Nachweis von Antikörpern im Liquor war, dass statt mit

einer Endverdünnung von 1:100, wie es bei der Serumtestung der Fall war, mit einer

Verdünnung von 1:20 gearbeitet wurde. So wurde für die erste Inkubation pro Streifen 1 ml

Puffer vorgelegt und 50 µl Liquor (statt 10 µl Serum) dazu pipettiert.

Alle übrigen Schritte wurden nach der obigen Versuchsbeschreibung durchgeführt.

Parallel zu jeder Liquortestung wurde das Serummaterial des jeweiligen Patienten erneut

mitgetestet, um eine Interassay Varianz-Schwankung zu vermeiden.

2.4.3. Auswertung

Sofern die Reaktionskontrolle deutlich blau-violett angefärbt wurde, konnte von einer

ordnungsgemäßen Durchführung ausgegangen werden und eine Auswertung der

Patientenproben erfolgen.

Eine chargenspezifische Interpretationsschablone war jedem Kit beigelegt und unterstützte die

Analyse durch die Antikörperzuordnung sowie den Vergleich der Testergebnisse mit den dort

dargestellten Intensitäten der Antigenbanden.

Eine gleiche oder stärkere Intensität der jeweiligen Bande in den Patientenproben belegte

einen Antikörpernachweis.

Jeder Streifen wurde von zwei Untersuchern bewertet, jeweils in Unkenntnis der Zuordnung

der untersuchten Probe, sowie der Beurteilung des anderen.

2.5. Densitometrische Auswertung und semiquantitative Bestimmung einer

intrathekalen Synthese mittels Antikörperspezifitätsindex

Um schließlich der Frage nach einer intrathekalen Synthese nachzugehen, sollten im

Anschluss die Antikörperkonzentrationen der im zweiten Teilprojekt gegebenenfalls

nachgewiesenen Liquor-Antikörper-Banden im Verhältnis zu den Serumbanden nach einer

etablierten Methode (Stich et al. 2007) densitometrisch quantifiziert werden. Hierfür war

geplant, die Teststreifen abzufotografieren und die Intensität der einzelnen Banden mittels der

Software Image J (Image J 1.40 software, National Institute of Health, USA) als „Area under

the curve, AUC“ zu bestimmen. Der Quotient aus den densitometrischen Flächen der

Liquorbande und der Serumbande (Qspec) bestimmt das Verhältnis zwischen den spezifischen

Antiköpern im Liquor und Serum.

Page 39: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

2. Patienten, Material und Methode 32

Der sogenannte Antikörperspezifitätsindex (AI) sollte schließlich dazu dienen, eine

intrathekale Synthese antigenspezifischer Antikörper auch semiquantitativ zu messen. Ziel

dabei wäre es, nachzuweisen, dass die Antikörper nicht aus dem peripheren Blut

eingeschwemmt wurden, sondern dass vor Ort eine Produktion durch Plasmazellen im ZNS

stattfand, als Hinweis auf einen chronischen Prozess im ZNS oder im Liquorraum.

Diese Berechnung der AI-Werte erfolgt nach der Formel von Reiber (Felgenhauer & Reiber

1992; Reiber & Peter 2001) und damit aus dem Verhältnis des Quotienten aus Liquor und

Serum der spezifischen Antikörper (Qspec) und dem Quotienten (Liquor/Serum) des Gesamt-

IgG (QIgG) bzw. IgM (QIgM):

AI= Qspec/ QIgG (bzw. QIgM)

dabei gilt:

Qspec = AUCLiquor/AUCSerum

und

QIgG = IgGLiquor/IgGSerum bzw. QIgM = IgMLiquor/IgMSerum

Gemäß Felgenhauer und Reiber (Felgenhauer & Reiber 1992) gelten AI-Werte zwischen 0,7

und 1,3 als Normwerte. Bei AI-Werten > 1,4 kann von einer intrathekalen Synthese des

Antikörpers gegen das jeweilige Antigen ausgegangen werden. Diese AI-Berechnung wurde

nur für den Fall eines anti-Gangliosid-Antikörpernachweises im Liquor geplant.

2.6. Statistische Methoden

Zur statistischen Darstellung der qualitativen Merkmale (Antikörper positiv oder negativ) der

Patientengruppen und Kontrollkollektiven diente der „Fisher’s exact“-Test unter der

Verwendung einer Vierfeldertafel. Für den statistischen Test galt das übliche

Signifikanzniveau (Irrtumswahrscheinlichkeit α ≤ 0,05).

Die Stärke der Assoziation zwischen zwei Merkmalen wurde durch den Phi-Koeffizienten ()

(mögliche Werte: -1,00 bis +1,00) dargestellt.

Page 40: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

3. Ergebnisse 33

3. Ergebnisse

3.1. Demographie der Patientenkollektive

Durch die im Methodenteil definierten Ein- und Ausschlusskriterien ergab sich ein

selektiertes Patientengut von 31 Patienten mit vorliegender NA. Bei zwei Patienten (beide

männlich) lagen je zwei Serum- und Liquorproben vor, die zu verschiedenen Zeitpunkten

entnommen wurden. Somit wurden zwar insgesamt 33 Proben untersucht, die Auswertung

bezieht sich jedoch im Folgenden jeweils auf 31 Patienten.

Zum Vergleich wurden drei Kontrollgruppen ausgewählt. Zur Detektion möglicher

Antikörper in der gesunden Bevölkerung dienten stichprobenartig ausgewählte, tiefgefrorene

Serumproben von Studenten aus dem Jahre 2004. Für das positive Kollektiv wurden die

Serumproben von zehn Patienten mit nachgewiesenem Guillain-Barré-Syndrom verwendet.

Ergänzt wurde diese Gruppe durch die Proben von weiteren zehn Patienten mit der Diagnose

einer CIDP. Für beide Krankheitsbilder wurde das Auftreten von anti-Gangliosid-Antikörpern

in der Literatur beschrieben (vgl. 1.2.1.)

Die Studienpatienten waren bei Serumentnahme bzw. Liquorpunktion im Mittel 53 Jahre alt.

Der Anteil der männlichen Patienten war mit 74,1% (23m/8w) eindeutig überlegen. Die

Geschlechterverteilung der Studenten verhielt sich ausgeglichen (je fünf). Ein

Altersmittelwert konnte hierbei nicht eruiert werden, da über die Studenten keine weiteren

Informationen vorlagen.

Die demographische Auswertung der Positivkontrollen ergab eine Mehrzahl an männlichen

Patienten mit einem prozentualen Anteil von 70%. Im Mittel waren die zehn GBS-Patienten

37,8 Jahre alt (Standardabweichung: 15,5). Die Patienten aus der CIPD-Gruppe waren im

Durchschnitt mit einem Mittelwert von 54,8 Jahren etwas älter (Standardabweichung: 12,7).

Tabelle 3.1. zeigt die demographische Übersicht über das Gesamtkollektiv.

Page 41: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

3. Ergebnisse 34

Tabelle 3.1. Demographie des Gesamtkollektivs.

Anzahl (n) Alter bei

Probenentnahme

(Mittelwert/SD)

Alter (Streuung)

Geschlechterverteilung

(m/w)

NA-Patienten 31 53,2/16,0 22/80 23/8

Kontrollgruppe 1: Studenten (gesund)

10 n.a. n.a. 5/5

Kontrollgruppe 2: GBS

10 37,8/15,5 19/65 7/3

Kontrollgruppe 3: CIDP

10 54,8/12,7 26/75 7/3

3.2. Klinische Manifestation der NA der Studienpatienten

Knapp dreiviertel (23/31 = 74,2%) der Verläufe blieb monophasisch, acht der getesteten

Probanden berichteten von wiederkehrenden Schüben. Auffällig war dabei, dass diese

allesamt männlich waren; bei weiblichen Patienten konnte keine rezidivierende Verlaufsform

verzeichnet werden.

In 24 Fällen (77,4%) lag eine Beteiligung der rechten Körperpartie vor, darunter 16-mal

isoliert und 8-fach in Kombination mit der linken Seite.

Tabelle 3.2. zeigt die Verlaufsform und die Seitenverteilung im Detail.

Tabelle 3.2. Verlauf und Seitenverteilung.

Anzahl (n) Alter bei Probenentnahme (Mittelwert/SD)

Alter

(Streuung) Geschlechterverteilung

(m/w) Monophasisch 23 51,4/17,0 22/79 15/8

Rezidivierend 8 58,6/11,2 40/80 8/0

Manifestation

rechts: 16

55,9/17,2 22/80 11/5

Manifestation

links: 7 56,6/15,0 34/79 5/2

Manifestation

beidseits: 8 45,0/10,8 25/57 7/1

3.2.1. Klinische Präsentation im Detail

Durch die im Methodenteil vorgegeben Einschlusskriterien zur Auswahl der Patienten ergab

die Auswertung der Arztbriefe aller Studienprobanden bei der großen Mehrheit ein Vorliegen

der typischen Symptomatik mit initial stärksten Schmerzen im Bereich der Schulter, des

Schultergürtels und der proximalen oberen Extremität (bei 29 von 31 Patienten = 93,5 %). Die

verbliebenen zwei Patienten wiesen mit isoliertem Befall des Unterarms bzw. des Beckens

Page 42: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

3. Ergebnisse 35

eine atypische Manifestation auf. Auch hier lag jedoch die typische Verlaufscharakteristik

(plötzlich beginnende Schmerzen, Ausstrahlung und Paresen) vor, weshalb sie unter der

Diagnose Neuralgische Amyotrophie in die Studie eingeschlossen wurden.

13 der 31 Patienten (41,9%) betonten die Schmerzempfindung explizit als typisch reißend und

stechend. 45,2% aller Betroffenen berichteten von einer Ausstrahlung der Schmerzen und bei

27 (87,1%) traten im Verlauf Atrophien und Paresen ein, vor allem im Bereich der

proximalen oberen Extremität (18/58%) durch Befall des oberen Anteils des brachialen

Plexus. Bei distaler Beteiligung (13/41,9%) handelte es sich vorwiegend um die

Handmuskulatur.

Eine sensible Manifestation war initial bei 41,9% (13/31) vorhanden. Diese stellte sich jedoch

auch häufig erst im Laufe der Zeit ein, so dass abschließend insgesamt 25 Patienten (80,6%)

unter Sensibilitätsstörungen litten. Bei einem dieser Patienten kam dieser sensible Ausfall erst

beim zweiten Schub hinzu.

Vier Patienten wiesen, zusätzlich zur typischen Schmerzsymptomatik, eine Scapula alata auf,

was, wie beschrieben, mit einer NA gut in Einklang zu bringen ist.

Dreimal war der lumbale Plexus (LP) sicher mit involviert, einmal davon bei Vorliegen einer

isolierten Beckenamyotrophie. Bei weiteren drei Patienten handelte es sich um einen

fraglichen Befall des lumbalen Plexus. Darunter befand sich eine Patientin, deren Paresen

möglicherweise auch von einer vorangegangenen Cystektomie herrührten. Im zweiten Fall

stand als Differenzialdiagnose eine Spinalkanalstenose im Raum, der dritte Patient gab den

Befall lediglich klinisch an, ohne dass weitere diagnostische Maßnahmen folgten. So konnte

in diesen drei Fällen eine Beteiligung des lumbalen Plexus zwar vermutet, aber nicht gesichert

werden.

An weiteren besonderen Nervenbeteiligungen war bei zwei Probanden der N. phrenicus (P)

betroffen. Einer der beiden Patienten litt an leichten Atembeschwerden, bei Beteiligung

lediglich des rechten N. phrenicus, der zweite Patient wies einen beidseitigen Befall vor, mit

daraus folgender erheblicher Dyspnoe.

Eine Besonderheit, die bei einer einzigen Patientin auftrat, stellte der Befall des Grenzstranges

dar, dessen autonome Symptomatik sich klinisch als Horner-Syndrom manifestierte.

Eine Beteiligung kranialer Nerven ließ sich nicht nachweisen.

Die Tabelle 3.3. fasst die klinische Präsentation zusammen.

Page 43: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

3. Ergebnisse 36

Tabelle 3.3. Details der klinischen Präsentation.

Bei 29 der getesteten 31 Patienten lag eine idiopathische neuralgische Amyotrophie vor. Bei

den übrigen zwei Patienten lag die hereditäre Form nahe, die sich im einen Fall jedoch nach

Testung nicht bestätigte. Im anderen Fall wurde keine weitere Diagnostik durchgeführt,

womit die Vermutung offen blieb.

3.3. Vorausgehende Ereignisse

13 der 31 Patienten (41,9%) gaben ein Ereignis an, dessen Vorhandensein bzw. Auftreten mit

dem Beginn der Symptomatik in Verbindung stehen könnte. Beispielsweise berichteten sechs

Patienten von besonderer körperlicher Anstrengung vor Einsetzen der Beschwerden. Im

Einzelnen fielen darunter sportliche Aktivitäten, wie zum Beispiel Schwimmen, andererseits

berufliche Belastungen, durch handwerkliche Arbeit oder allgemein schweres Heben oder

ungünstige Bewegungen mit starker Beanspruchung der Muskulatur.

Bei drei Probanden wurde von einem vorausgehenden Infekt berichtet, darunter ein gastro-

intestinaler Infekt und zwei bronchialer Natur. Eine dieser beiden Patientinnen befand sich

zudem am zweiten Tag post partum. Als dritte Gruppe möglicher beeinflussender Faktoren

wurde ein bewusstes Einwirken auf das Immunsystem genannt, einmalig im Sinne einer

Immunsuppression aufgrund einer vorangegangenen Nierentransplantation, in einem anderen

Art/Manifestationsort Anzahl (Prozent:%)

Stärkste Schmerzen im Schulterbereich 29 (93,5 %)

Isoliert atypische Manifestation

(1x nur Unterarm, 1x Beckenamyotrophie)

2 (6,5 %)

Charakteristische, reißende SZ-Symptomatik 13 (41,9 %)

Ausstrahlung 14 (45,2 %)

(13-mal in die Arme; einmal ins Bein)

Paresen isoliert proximale OE 14 (45,2 %)

Paresen isoliert distale OE 9 (29,0 %)

Paresen proximal und distal 4 (12,9 %)

Initial bereits sensible Symptomatik 13 (41,2 %)

Sensible Beteiligung insgesamt 25 (80,6 %)

Besonderer Nervenbefall = Manifestation

außerhalb des brachialen Plexus

5 (16,1 %)

Patient 19: klassische NA + LP + P Patient 21: isoliert LP (Beckenamyotrophie) Patient 23: klassische SZ + Horner Syndrom Patient 27: klassische NA + P bds. Patient 30: klassische NA + LP

Page 44: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

3. Ergebnisse 37

Fall durch eine antiretrovirale Therapie bei bestehender HIV-Erkrankung. Auch eine

Grippeimpfung und eine Steroidinjektionstherapie im Bereich des N. occipitalis wurden in

Einzelfällen mit dem Beschwerdebild in Zusammenhang gebracht.

3.4. Liquordiagnostik

Neben dem geplanten Nachweis einer möglichen intrathekalen anti-Gangliosoid-

Antikörpersynthese wurden auch die Ergebnisse der gängigen Parameter einer

Liquoruntersuchung analysiert, darunter die Zahl der Zellen pro μl, deren prozentuale

Verteilung auf Lympho-, Mono- und Granulozyten, das Gesamteiweiß (mg/l) und das

Albumin (mg/l), sowie der Albuminquotient (x10-3

) (=Albumin im Liquor/Albumin im

Serum) in (g/l). Des Weiteren wurden die Immunglobuline IgG, IgA und IgM in Liquor und

Serum aufgenommen. Hiermit wurde zudem der IgG-Index (Delpech-Lichtblau-Quotient =

(Liquor/Serum-Ouotient IgG) : (Liquor/Serum-Quotient Albumin)) berechnet, zur

Abgrenzung einer intrathekalen IgG-Synthese. Ergänzend wurde - sofern vorhanden - die

lokale prozentuale intrathekale IgG-, IgA- und IgM-Synthese angegeben und schließlich

folgte noch das Ergebnis der Testung auf Oligoklonale Banden und weitere Antikörper,

darunter antineuronale Antikörper, der Rheumafaktor, ANA und ANCA.

Zusammengefasst wies der Liquor im Mittel zwei Zellen pro μl auf, darunter waren vier

Patienten, die definitionsgemäß (> 4 Zellen/μl) eine Pleozytose vorwiesen. Diese war jedoch

äußerst diskret ausgeprägt, mit jeweils zweimal fünf bzw. sechs Zellen pro μl.

In Bezug auf die Verteilung der Zytologie fanden sich mit 58,1% (18/31) am häufigsten 90%

Lymphozyten und 10% Monozyten. Bei 22,6% (7/31) zeigte sich noch die Verteilung 80%

Lymphozyten und 20% Monozyten. Vereinzelt (4/31) traten 70% Lymphozyten und 30%

Monozyten auf. Die Ausnahmen bildeten jeweils einmalig die Verteilung 60:40, bzw. 40:60.

Das Gesamt-Protein lag im Mittel bei 487 mg/l (Streuung zwischen 255 und 948 mg/l); 16

Patienten wiesen hierbei eine leichte bis mäßige Erhöhung des Gesamt-Eiweißes auf (Norm <

450 mg/l). Das Albumin betrug durchschnittlich 275 mg/l. Der Mittelwert des Albumin-

Quotienten (QAlb) belief sich auf 6,63 (Streuung zwischen 3,63 und 13,07). Dabei war der

Quotient bei 25,8% (8/31 Patienten) im Hinblick auf die altersadaptierte Norm erhöht (Norm:

< 40 Jahre: QAlb normal, wenn < 6,5; > 40 Jahre: QAlb normal, wenn < 8).

Die Berechnung des IgG-Indexes ergab durchweg Werte < 0,7 (Streuung zwischen 0,40 und

0,64) und damit keinen Hinweis auf eine intrathekale Synthese.

Page 45: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

3. Ergebnisse 38

Eine intrathekale IgG-Fraktion konnte in der regulären Liquordiagnostik nicht nachgewiesen

werden (der Wert lag durchgehend bei 0%). Ebenso war keine intrathekale IgM-Synthese

vorhanden. Eine IgA-Synthese konnte ein einziges Mal festgestellt werden, der Wert lag

hierbei bei 6,8 % und war damit nicht signifikant (< 10%). Bei vereinzelten Proben lagen

jedoch keine Angaben vor, da sie nicht erhoben wurden.

Bei zwei Patientenproben ergab die Liquordiagnostik in Liquor und Serum identisch positive

OKBs (Oligoklonale Banden). Bei wiederum zwei Patienten wurde das Vorliegen

antineuronaler Antikörper geprüft, beide Male mit negativem Ergebnis.

Eine Übersicht über die wichtigsten Daten der Liquordiagnostik mit Angabe der genauen

Werte ist in Tabelle 3.4. zu sehen. (Auffällige Werte sind rot gefärbt.)

Tabelle 3.4. Liquordiagnostik.

* > 4 = Pleozytose

** Normwerte: Protein < 450 mg/l; QAlb (wenn < 40 Jahre): < 6,5; QAlb (wenn > 40 Jahre): < 8

*** IgG-Index = (Liquor/Serum-Quotient IgG) : (Liquor/Serum-Quotient Albumin)

Patient Zellzahl * Gesamt-Protein ** Albumin-Quotient IgG-Index *** lokale Synthese OKBs

(x/µl) (mg/l) 10 -3 % in Liqour/Serum

1 5 837,00 9,80 0,50 ᴓ -/-

2 1 527,00 7,72 0,57 ᴓ -/-

3 2 348,00 4,65 0,49 ᴓ -/-

4 2 298,00 4,15 0,52 ᴓ (IgG); n.a. (IgM,IgA) -/-

5 3 571,00 7,77 0,50 ᴓ -/-

6 5 581,00 8,04 0,45 ᴓ -/-

7 2 405,00 4,54 0,40 ᴓ (IgG); n.a. (IgM,IgA) -/-

8 1 608,00 9,00 0,42 ᴓ -/-

9 1 286,00 4,13 0,45 ᴓ (IgG); n.a. (IgM,IgA) -/-

10 1 390,00 5,18 0,46 ᴓ (IgG); n.a. (IgM,IgA) -/-

11 1 461,00 6,39 0,46 ᴓ (IgG); n.a. (IgM,IgA) -/-

12 1 255,00 5,69 0,54 ᴓ (IgG); n.a. (IgM,IgA) -/-

13 1 344,00 4,80 0,49 ᴓ (IgG); n.a. (IgM,IgA) -/-

14 1 565,00 7,90 0,49 ᴓ -/-

15 2 392,00 5,23 0,51 ᴓ -/-

16 2 948,00 13,07 0,52 ᴓ -/-

17 1 511,00 7,09 0,43 ᴓ -/-

18 1 283,00 3,63 0,64 ᴓ (IgG); n.a. (IgM,IgA) -/-

19 1 344,00 4,59 0,49 ᴓ (IgG); n.a. (IgM,IgA) -/-

20 2 308,00 4,47 0,44 6,8 % (IgA) -/-

21 4 885,00 11,99 0,53 ᴓ -/-

22 1 496,00 6,38 0,54 ᴓ (+)/(+)

23 2 584,00 8,06 0,46 ᴓ -/-

24 1 292,00 3,93 0,57 ᴓ -/-

25 1 359,00 5,50 0,51 ᴓ -/-

26 6 719,00 9,63 0,49 ᴓ (+/+)

27 2 516,00 7,01 0,47 ᴓ -/-

28 1 685,00 9,11 0,55 ᴓ -/-

29 6 524,00 5,78 0,40 ᴓ -/-

30 1 354,00 5,04 0,48 ᴓ -/-

31 1 420,00 5,13 0,50 ᴓ -/-

Mittelwert 2 487,00 6,63 0,49 --- ---

Page 46: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

3. Ergebnisse 39

3.5. Therapie

In Bezug auf die eingeleitete Therapie wurden verschiedene Maßnahmen durchgeführt.

Häufig lag der Schwerpunkt bei der Verabreichung von Steroiden. So erhielten 70,1% (22/31)

eine Steroidtherapie. Meist war dabei keine Angabe zur Dauer der Steroid-Anwendung in den

Arztbriefen gegeben. Bei den wenigen, bei denen eine Aussage getroffen wurde, lag die

Dauer zwischen einer und drei Wochen. Verzichtet auf die Steroid-Gabe wurde beispielweise

bei vorliegendem Diabetes mellitus oder wenn das Ereignis bereits längere Zeit zurücklag.

Mindestens ebenso wichtig für das Ziel einer erfolgreichen Therapie schien der Beginn einer

Physiotherapie. Ebenfalls 22 der 31 Patienten (70,1%) bekamen eine solche

Krankengymnastik. Diese beiden Möglichkeiten stellten in der Regel die Grundlage der

Therapie da. Ergänzt wurde meist eine symptomatische Therapie mit dem Versuch, die

Schmerzsituation zu verbessern. Ca. die Hälfte der Patienten (14/31 = 45,2%) erhielt ein

NSAR, darunter vorzugsweise Diclofenac oder Ibuprofen. Ein häufiger Versuch der

Schmerzlinderung stellte auch die Verordnung antikonvulsiver Medikamente dar, die oft bei

neuropathischen Schmerzen eingesetzt werden, dazugehörig Pregabalin (Lyrica®) und

Gabapentin (Neurontin®). In neun der 31 Fälle (29%) wurde diese Stoffklasse eingesetzt. Bei

ausbleibender Besserung wurde zusätzlich auf Opioide zurückgegriffen. Dreimal kamen

niedrig- (Tramadol, Tilidin) bis mittel-potente Opioide (Piritramid) zum Einsatz, sechsmal

wurden sogar hochpotente Opioide verwendet, beispielsweise Oxycodon (3x), Fentanyl als

transdermales Pflaster (2x) und einmalig Buprenorphin.

Einzelfälle der Therapie bildeten die Anwendung von Benzodiazepinen, der Gebrauch

zentraler nicht-opioider Analgetika (Flupirtin = Katadolon ®), sowie trizyklischer

Antidepressiva (Amitriptylin).

Einmalig wurde die Therapie mit der Gabe von Methotrexat und in zwei Ausnahmefällen mit

einer intravenösen Immunglobulingabe eskaliert.

Ferner gab es drei Patienten, die keinerlei Therapie erhalten hatten. Dass die Addition der

Häufigkeit der gewählten Therapieform nicht 31 ergibt, ist dadurch zu erklären, dass meist

mehrere Therapieoptionen angewendet wurden, zum einen bereits zu Beginn, zum anderen

gelegentlich erst im Verlauf, wenn anfangs keine Besserung erzielt werden konnte. Eine

Kombinationstherapie wurde mit knapp 90% in einer eindrücklichen Mehrheit der Patienten

gewählt (27/31 = 87,1%). Betrachtet man die genutzten Kombinationen genauer, so wird

deutlich, dass jede Kombinationsmöglichkeit ausprobiert wurde. Zumindest über die Hälfte

der Patienten erhielt mindestens eine Kombination aus Steroiden und Physiotherapie (16/31 =

Page 47: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

3. Ergebnisse 40

51,6 %). Sechs davon bekamen diese isoliert, neun weitere benötigten zusätzlich

Schmerzmittel und einer die oben genannte Eskalation mit Methotrexat und

Immunglobulinen. Fünf Probanden erhielten lediglich Steroide und Schmerzmedikation ohne

Physiotherapie, im Gegensatz dazu waren sechs Patienten mit ausschließlich

Krankengymnastik und Schmerzmittel als Therapie, ohne Steroide, zu verzeichnen. In dieser

Gruppe fand sich der zweite Fall der Eskalation mit Immunglobulinen.

Zu den verbleibenden vier Patienten ohne Kombinationstherapie zählten ein Fall, der nur mit

Steroiden behandelt wurde, sowie die drei Patienten ohne Therapie.

Die Tabelle 3.5. veranschaulicht die Kombinationsmöglichkeiten.

Tabelle 3.5. Therapiekombinationen.

Kombinationen Patientenzahl

(n)

Steroide + Physiotherapie - - - - - - 6

Steroide + Physiotherapie - - - + Eskalation (MTX, Ig) 1

Steroide + Physiotherapie + Schmerz-

medikation - - - 5

Steroide + Physiotherapie + Schmerz-

medikation

+ Eskalation der

Schmerzmedikation

4

Physiotherapie + Schmerz-

medikation - - - 3

Physiotherapie + Schmerz-

medikation

+ Eskalation (der

Schmerzmedikation,

bzw. Ig)

3

Steroide - - - + Schmerz-

medikation - - - 4

Steroide - - - + Schmerz-

medikation

+ Eskalation der

Schmerztherapie

1

Steroide - - - - - - - - - 1

Keine Therapie 3

3.6. Outcome

Um hinsichtlich des Outcomes eine Aussage treffen zu können, wurde der Follow-up–

Zeitraum in die Auswertung miteinbezogen, in dem die Patienten und ihre Krankheit nach

Diagnosestellung beobachtet wurden. Hier schwankten jedoch die Angaben deutlich zwischen

wenigen Monaten bis hin zu zehn Jahren. 22,5% wurden ein Jahr lang oder kürzer begleitet,

bei 41,9% lag der Zeitraum bei über einem Jahr. Bei einem Drittel der Patienten (32,3%)

fehlte die Angabe des Follow-ups, sodass die Aussage bezüglich des Outcomes aus der

unmittelbaren Krankheitsentwicklung abgelesen wurde.

Page 48: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

3. Ergebnisse 41

Schaut man sich nun, unabhängig vom betrachteten Zeitraum, die Krankheitsentwicklung an,

so lässt sich, zunächst ungeachtet der Art der Therapie, erkennen, dass durch eine effiziente

symptomatische Behandlung zwar bei über 80% (26/31 = 83,9%) eine Verbesserung der

Schmerzsymptomatik erzielt werden konnte, jedoch nur etwa ein Drittel im Verlauf gänzlich

schmerzfrei wurde (10/31 = 32,3%). Die übrigen verzeichneten trotz der Besserung weiterhin

Beschwerden (51,6% = 16/31). Hinzu kommen vier Patienten, die keine Schmerzlinderung

bemerkt hatten. Folglich klagte weit über die Hälfte über residuale Schmerzen (20/31 = 64,5

%). Ferner verblieb ein einziger Patient mit fehlenden Angaben.

Der Verlauf der motorischen Einschränkungen präsentierte sich im Vergleich noch weniger

erfolgreich. Hierbei gaben insgesamt 83,9% (26/31) bleibende Lähmungen an. Ein Drittel

(10/31 = 32,3 %) blieb sogar ohne jegliche Verbesserung der initialen Paresen. Bei ca. der

Hälfte der Patienten (16/31 = 51,6%) kam es zumindest noch zu einer partiellen

Verminderung der Lähmungserscheinungen. Demgegenüber stehen lediglich zwei Patienten,

bei denen die motorische Symptomatik vollständig rückläufig war. Hinzu kommt ein Patient

ohne Angaben und zwei ohne motorische Beteiligung.

Zusammenfassend konnten 13 Patienten gezählt werden (41,9%), bei denen die Therapie

besser auf die Schmerzsymptomatik wirkte als auf die Paresen. Dazu gehörten sechs Patienten

mit vollständiger Schmerzfreiheit und partiellem Rückgang der Paresen, zwei mit kompletter

Schmerzfreiheit ohne jegliche Beeinflussung der Paresen und fünf Patienten mit zwar

teilweiser Verbesserung der Schmerzen, aber ebenso ohne eine Änderung des Lähmungsbilds.

Bei den übrigen wurde ein vergleichbares Ansprechen verzeichnet: neun Personen mit

gewisser Verbesserung in Bezug auf Schmerzen als auch auf Paresen, zwei mit vollständiger

Beschwerdefreiheit und drei ohne Wirkung der Therapie. Lediglich bei einem einzigen

Patienten sprach die Therapie besser auf die Paresen als auf die Schmerzen an.

Auch hierzu fehlt zur vollständigen Anzahl von 31 der Patient ohne Angaben sowie die zwei

ohne motorische Beteiligung.

Um in puncto Outcome die Übersicht zu bewahren, wurde bei der Auflistung des

Therapieansprechens zunächst die sensible Komponente ausgespart. Hierbei ließ sich kein

durchschlagender Trend beobachten. 51,6% wiesen im Verlauf ein bleibendes sensibles

Defizit auf, darunter acht mit unveränderten sensiblen Einschränkungen, sowie weitere acht

mit einer partiellen Regression. Lediglich fünf berichteten von einer vollständigen

Rekonvaleszenz bezüglich der Sensibilität. Bei weiteren vier fehlten die Angaben und sechs

Personen hatten von Anfang an keinen sensiblen Anteil angegeben.

Page 49: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

3. Ergebnisse 42

3.7. Anti-Gangliosid-Antikörper

3.7.1. Auswertung der NA-Patienten

In der vorliegenden Arbeit wurden die Serum-/Liquorpaare von 31 Patienten, die die

Einschlusskriterien einer Neuralgischen Amyotrophie erfüllen, auf das Vorliegen von anti-

Gangliosid-Antikörpern getestet. Zunächst wurde jede Serumprobe auf jeweils zwölf anti-

Gangliosid-Antikörper vom IgG- und IgM-Typ untersucht.

Von allen 31 Proben konnte bei 23 mindestens eine positive Antikörperreaktion (unabhängig

der Isogruppe) verzeichnet werden (=74,19%).

Im Vergleich traten häufiger IgM- als IgG-Antikörper auf. Insgesamt konnten 25-mal Banden

als Zeichen für positive IgG-Antikörper nachgewiesen werden. Diese fanden sich verteilt auf

18 Patienten. Die übrigen waren aufgrund ausbleibender Bandenfärbung negativ. Somit waren

58,1% positiv für anti-Gangliosid-Antikörper vom IgG-Isotyp. Für die IgM-Antikörper

konnten insgesamt 28 positive Banden detektiert werden. Diese verteilten sich wiederum auf

17 Patienten, was einem Anteil von 54,8% entspricht, der positiv für anti-Gangliosid-

Antikörper vom IgM-Isotyp war.

Die am häufigsten positiven Antikörper waren sowohl in der IgG- als auch in der IgM-Gruppe

die anti-Sulfatide mit 16 bzw. 11 positiven Proben. Betrachtet man ausschließlich die

eigentlichen anti-Gangliosid-Antikörper (also ohne Sulfatid-Reaktivität), so reduzierte sich

die Anzahl der Patienten mit positiver Antikörperreaktion drastisch. Lediglich fünf Patienten

waren positiv für einen anti-Gangliosid-Antikörper vom Isotyp IgG, ausgenommen Sulfatide,

was noch einem Anteil von 16,1% entspricht. Hiervon waren zwei für jeweils einen anti-

Gangliosid-, ebenso zwei Patienten für jeweils zwei anti-Gangliosid- und ein einzelner sogar

für drei unterschiedliche anti-Gangliosid-Antikörper positiv. Bei jeder vorkommenden

Kombination handelte es sich dabei um einen Einzelfall ohne selbige Wiederholung bei einem

zweiten Patienten.

In Abbildung 3.1. ist exemplarisch das Ergebnis der IgG-Testung von zehn NA-Patienten zu

sehen.

Page 50: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

3. Ergebnisse 43

Abb. 3.1. IgG-Testung von 10 NA-Patienten.

Die Tabelle 3.6.1. zeigt die Details der IgG-Antikörperprofile, die Tabelle 3.6.2. die

aufgetretenen Kombinationen.

Tabelle 3.6.1. Antikörperprofile der IgG-Isogruppe.

(+) = positiv; + = stark positiv

Patient Sulfatides-IgG GM1-IgG GM2-IgG GM3-IgG GM4-IgG GD1a-IgG GD1b-IgG GD2-IgG GD3-IgG GT1a-IgG GT1b-IgG GQ1b-IgG

1

2

3 (+)

4

5 +

6 (+)

7 (+) + +

8 + (+)

9 (+)

10 (+)

11

12 +

13

14

15

16

17

18 (+) + + +

19 +

20

21 (+)

22 +

23 (+)

24

25 (+)

26

27 + +

28 +

29 +

30

31 (+)

Page 51: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

3. Ergebnisse 44

Tabelle 3.6.2. AK-(Kombinationen) IgG.

Vorkommende AK-(Kombinationen) IgG GM1, GD1a, GT1b ( + Sulfatide)

(jeweils 1x) GD1a ( + Sulfatide)

GD1a, GT1a ( + Sulfatide)

GT1a

GT1a, GD2

In der Gruppe der Patienten mit Vorliegen von anti-Gangliosid-IgM-Antikörpern verblieben

14 nach Abzug derer, die nur eine Sulfatid-Reaktivität aufwiesen. Mit 45,2% lag im Vergleich

zum IgG-Isotyp bei noch knapp der Hälfte mindestens ein anti-Gangliosid-IgM-Antikörper

vor. Darunter fielen elf Personen mit einem singulären anti-Gangliosid-IgM-Antikörper und

drei Patienten mit jeweils zwei verschiedenen anti-Gangliosid-Antikörpern. Keiner der

Teststreifen wies mehr als zwei spezifische Antikörper nach. Auch hier fand sich keine

Wiederholung in Bezug auf die vorhandenen AK-Kombinationen.

In Abbildung 3.2. findet sich exemplarisch das Ergebnis der IgM-Testung von zehn NA-

Patienten.

Abb. 3.2. IgM-Testung von 10 NA-Patienten.

Page 52: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

3. Ergebnisse 45

Die Tabelle 3.7.1. zeigt die Verteilung der anti-Gangliosid-Antikörper vom IgM-Isotyp, die

Tabelle 3.7.2. die AK-Kombinationen.

Tabelle 3.7.1. Antikörperprofile der IgM-Isogruppe.

(+) = positiv; + = stark positiv

Tabelle 3.7.2. AK-(Kombinationen) IgM.

Vorkommende AK- (Kombinationen) GM1 (5x) (GM1: 2x, GM1 + Sulfatide 3x)

IgM GM1, GM2 ( + Sulfatide)

GM1, GT1b ( + Sulfatide)

GM2

GD1b

GT1a

GT1b (3x) ( + Sulfatide)

GT1b, GD3

Zusammengefasst stellten AK gegen GD1a und GT1a mit positiver Reaktion in drei von 31

Fällen (9,6%) die häufigsten Antikörper der IgG-Klasse dar. In der IgM-Gruppe dominierten

Antikörper gegen GM1 mit 7-maligem Vorkommen (22,6%) und gegen GT1b mit 5-facher

Anfärbung (16,1%). Diese traten jeweils entweder isoliert oder in unterschiedlichen

Kombinationsformen auf.

Patient Sulfatides-IgM GM1-IgM GM2-IgM GM3-IgM GM4-IgM GD1a-IgM GD1b-IgM GD2-IgM GD3-IgM GT1a-IgM GT1b-IgM GQ1b-IgM

1

2 + (+)

3 + +

4 +

5 +

6 (+) + +

7 + +

8

9

10 +

11

12 +

13

14 +

15

16

17

18 (+)

19 (+) (+)

20

21 (+) (+)

22 (+) (+) +

23 + (+)

24 +

25

26

27

28 (+) +

29

30 (+)

31

Page 53: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

3. Ergebnisse 46

Die Tabelle 3.8.1. veranschaulicht die Häufigkeit der einzelnen AK-Subspezifitäten.

Tabelle 3.8.1. Häufigkeit der AK-Subspezifitäten.

Betrachtet man schließlich noch das gleichzeitige Auftreten von sowohl IgG- als auch IgM-

Gangliosid-Antikörpern (ausgenommen Sulfatide), so hatten 60% der Patienten mit positiven

spezifischen IgG-Antikörpern auch positive spezifische IgM-Antikörper (3/5). Es verblieben

zwei Patienten mit positiven IgG-Banden ohne IgM-Reaktion und umgekehrt elf Patienten mit

IgM- aber ohne IgG-Antikörper.

In Tabelle 3.8.2. sind die einzelnen Kombinationen aufgelistet.

Tabelle 3.8.2. AK-Kombinationen von Patienten mit gleichzeitig IgG und IgM-Antikörpern.

AK-Kombinationen IgG IgM

GM1, GD1a, GT1b GM1

GT1a GM1

GD1a, GT1a GD3, GT1b

Insgesamt wiesen damit knapp 10% aller Patienten (3/31) gleichzeitig IgG- und IgM-

Antikörper auf. Allgemein lag bei sechs Patienten mehr als ein spezifischer AK vor (entweder

nur IgG oder nur IgM oder in Kombination).

Die eingangs des Ergebnisteils erwähnte Doppeltestung zweier Patienten mit Proben, die zu

verschiedenen Zeitpunkten entnommen wurden, erbrachte jeweils das gleiche AK-Profil. Dies

spricht einerseits für die Persistenz der AK, als auch für die Validität des Tests.

AK-Subspezifität Patienten Patienten

positiv für IgG positiv für IgM

Sulfatide: 16 11

GM1: 1 7

GM2: - 2

GM3: - -

GM4: - -

GD1a: 3 -

GD1b: - 1

GD2: 1 -

GD3: - 1

GT1a: 3 1

GT1b: 1 5

GQ1b: - -

Page 54: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

3. Ergebnisse 47

3.7.2. Auswertung der Kontrollgruppen

Negativkontrollen (Studenten):

Was die Antikörperauswertung der Studenten angeht, so konnten auch im gesunden Kollektiv

Antikörper nachgewiesen werden. Insbesondere die Banden der Antikörper gegen Sulfatide

färbten sich in den allermeisten Fällen an. In der IgG-Klasse fanden sich bei neun von zehn

Studenten anti-Sulfatid-Antikörper. Darüber hinaus lagen keine weiteren anti-Gangliosid-

Antikörper vom IgG-Isotyp vor.

Sieben von zehn Studenten wiesen anti-Sulfatid-IgM-Antikörper auf. Im Unterschied zu den

IgG-Isotypen zeigten sich hier jedoch bei drei Probanden weitere anti-Gangliosid-AK. Im

Speziellen fand sich bei zweien jeweils ein zusätzlicher anti-Gangliosid-Antikörper, bei einem

weiteren wurden sogar zwei weitere anti-Gangliosid-Antikörper vom IgM-Isotyp detektiert.

Die Tabellen 3.9.1. und 3.9.2 veranschaulichen das AK-Profil der Negativkontrollen im

Einzelnen.

Tabelle 3.9.1. IgG-Antikörper im Negativkollektiv.

(+) = positiv; + = stark positiv

Tabelle 3.9.2. IgM-Antikörper im Negativkollektiv.

(+) = positiv; + = stark positiv

Positivkontrollen (GBS; CIDP):

Unter den Guillain-Barré-Syndrom-Patienten befanden sich neun Patienten (90%), die

mindestens einen anti-Gangliosid-AK unabhängig des Isotyps aufwiesen. Die Antikörper

Student Sulfatides-IgG GM1-IgG GM2-IgG GM3-IgG GM4-IgG GD1a-IgG GD1b-IgG GD2-IgG GD3-IgG GT1a-IgG GT1b-IgG GQ1b-IgG

1 +

2 +

3 +

4 +

5 +

6

7 (+)

8 +

9 +

10 +

Student Sulfatides-IgM GM1-IgM GM2-IgM GM3-IgM GM4-IgM GD1a-IgM GD1b-IgM GD2-IgM GD3-IgM GT1a-IgM GT1b-IgM GQ1b-IgM

1

2 +

3 (+) (+)

4 (+)

5 + (+)

6

7 (+)

8 (+)

9 (+) + (+)

10

Page 55: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

3. Ergebnisse 48

gegen die Sulfatide ausgeschlossen, reduzierte sich die Anzahl auf 70% (7 von 10).

Aufgesplittet ergaben sich bei der Prüfung auf IgG-AK neun positive Proben, bzw. wiederum

nur fünf von zehn, nach Ausschluss der anti-Sulfatid-Antikörper. Davon zeigten vier

Patienten jeweils eine positive Reaktion gegen ein Gangliosid, die fünfte färbte drei

Gangliosid-Banden.

In der IgM-Subgruppe konnten sowohl vor als auch nach Sulfatid-Ausschluss sechs Patienten

(60%) mit positiver Reaktivität ermittelt werden. Die Verteilung hierbei war sehr heterogen,

so gab es sowohl Patienten mit einem (2/10), mit zwei (1/10) oder mit drei (2/10) positiven

Banden. Ein Patient wies eine Reaktivität gegen insgesamt sechs Antigene auf.

Die Tabellen 3.10.1. und 3.10.2. fassen die AK-Verteilung der GBS-Patienten zusammen.

Tabelle 3.10.1. IgG-Antikörper im GBS-Positivkollektiv.

(+) = positiv; + = stark positiv

Tabelle 3.10.2. IgM-Antikörper im GBS-Positivkollektiv.

(+) = positiv; + = stark positiv

Ungeachtet der Patientenverteilung fiel auch in der Kontrollgruppe das häufige Auftreten der

anti-Sulfatid-Antikörper ins Auge. Unabhängig davon stellten die anti-GM1 und die anti-

GM2-Antikörper die häufigste positive Fraktion, sowohl in der IgG-Klasse (jeweils 2 von 10)

als auch in der IgM-Isogruppe (5 bzw. 4 von 10). Zu den übrigen AK, die vereinzelt auftraten,

zählten die AK gegen GD1a, GD1b und GT1a (jeweils IgG) und GM3, GM4, GD1b, GD3

und GT1b (jeweils IgM).

GBS Sulfatides-IgG GM1-IgG GM2-IgG GM3-IgG GM4-IgG GD1a-IgG GD1b-IgG GD2-IgG GD3-IgG GT1a-IgG GT1b-IgG GQ1b-IgG

1 +

2 +

3 (+)

4 +

5 + (+)

6 (+)

7 (+) +

8 (+) + + (+)

9

10 (+) (+)

GBS Sulfatides-IgM GM1-IgM GM2-IgM GM3-IgM GM4-IgM GD1a-IgM GD1b-IgM GD2-IgM GD3-IgM GT1a-IgM GT1b-IgM GQ1b-IgM

1 (+)

2 (+) (+) +

3

4

5 (+) +

6 + + + (+) + (+)

7

8 + (+) +

9

10 + + (+)

Page 56: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

3. Ergebnisse 49

In der Kontrollgruppe der CIPD-Patienten waren alle Proben für zumindest einen anti-

Gangliosid- oder anti-Sulfatid-Antikörper positiv. Das heißt, es gab keinen Test ohne

Antikörperreaktion. Aufgeteilt auf die Isogruppen verblieben in der IgG-Fraktion acht

Patienten, nach Ausschluss der anti-Sulfatid-AK nunmehr nur noch drei Serumproben (30%)

mit positiver anti-Gangliosid Reaktivität. Darunter waren zwei mit jeweils einem anti-

Gangliosid-Antikörper und ein Patient mit zwei anti-Gangliosid-Antikörpern.

Die IgM-Subgruppe verzeichnete nur vier Serumproben, die eine Reaktion aufwiesen.

Exklusive der anti-Sulfatid-Antikörper wies nur noch ein Patient anti-Gangliosid-Antikörper

auf, die jedoch mit 8 Gangliosid Antigenen reagierten.

Die Tabellen 3.11.1. und 3.11.2. zeigen hier die AK-Verteilung.

Tabelle 3.11.1. IgG-Antikörper im CIDP-Positivkollektiv.

(+) = positiv; + = stark positiv

Tabelle 3.11.2. IgM-Antikörper im CIDP-Positivkollektiv.

(+) = positiv; + = stark positiv

CIDP Sulfatides-IgG GM1-IgG GM2-IgG GM3-IgG GM4-IgG GD1a-IgG GD1b-IgG GD2-IgG GD3-IgG GT1a-IgG GT1b-IgG GQ1b-IgG

1 (+) (+)

2 (+)

3 (+) (+)

4 (+)

5

6

7 (+)

8 +

9 +

10 + (+)

CIDP Sulfatides-IgM GM1-IgM GM2-IgM GM3-IgM GM4-IgM GD1a-IgM GD1b-IgM GD2-IgM GD3-IgM GT1a-IgM GT1b-IgM GQ1b-IgM

1

2

3

4 (+)

5 + (+) + + + + (+) + +

6 (+)

7

8

9 (+)

10

Page 57: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

3. Ergebnisse 50

3.7.3. Assoziation zwischen anti-Gangliosid-Antikörpern und dem Auftreten einer

Neuralgischen Amyotrophie

Zunächst wurden die Ergebnisse der 31 Patientenproben mit denen der zehn gesunden

Studenten verglichen. Der Fisher’s exact Test zeigte hierbei keinen signifikanten Unterschied

in der Prävalenz von anti-Gangliosid-AK bei den NA-Patienten im Vergleich zu den

Studenten. Weder bei Betrachten des Auftretens eines Antikörpers des IgM- und IgG-Isotyps

(p > 0,28) noch bei Unterteilung in die IgG- und IgM-Subklassen (p > 0,06 bzw. p > 0,32)

konnte ein signifikanter Wert ermittelt werden. Das gleiche galt bei der anschließenden

Ermittlung der Werte in der Positivkontrollgruppe. Sowohl im Vergleich zu GBS- als auch zu

CIDP-Patienten lagen die p-Werte über dem festgelegten Signifikanzniveau.

Nachdem offensichtlich wurde, dass die anti-Sulfatid-Antikörper relativ unspezifisch sowohl

in der Patienten-, als auch in der Positiv- und Negativkontrollgruppe zahlreich auftraten,

wurden auch die Ergebnisse für die Antikörperprävalenz nach Ausschluss der anti-Sulfatid-

Antikörper ermittelt. Jedoch ergab sich auch dabei gegenüber den Studentenproben kein

statistisch maßgebender Zusammenhang: Die Werte im Einzelnen lagen bei p > 0,20 (positiv

für mindestens ein AK ungeachtet der Sulfatide) bzw. p > 0,22 (IgG-Isoantikörper ohne

Sulfatide) und p > 0,32 (IgM-Isoantikörper ohne Sulfatide). Im Gegensatz dazu trat in den

Positivkontrollen im Vergleich zu den Patienten mit Neuralgischer Amyotrophie jeweils ein

signifikanter Wert auf. Die Auswertung der Gesamt-Antikörper erbrachte zwar keine

signifikanten Zahlen, in der GBS-Gruppe war jedoch die IgG-Isoform (nach Sulfatid-

Ausschluss) knapp signifikant häufiger als bei den NA-Patienten (p = 0,0446). Im Vergleich

zu den CIDP-Proben wiesen die NA-Patienten signifikant mehr anti-Gangliosid Antikörper

des IgM-Subtyps auf (p = 0,0465).

Die Tabelle 3.12. fasst die ermittelten Werte zusammen. (Signifikante Werte sind rot gefärbt.)

Tabelle 3.12. AK-Prävalenz (allgemein) in % und p-Werte (mittels Fisher’s exact Test; jeweils im Vergleich zu

den NA-Patienten).

Antikörper- Isogruppe AK-Prävalenz in % (inkl. P-Werte: jeweils korreliert mit der NA

Subspezifität NA Studenten GBS CIDP

Irgendein AK Gesamt 74,2% 90 % (p = 0,283) 90 % (p = 0,283) 100 % (p = 0,0826)

IgG 58,1% 90 % (p = 0,0661) 90 % (p = 0,0661) 80 % (p = 0,193)

IgM 54,8% 70 % (p = 0,321) 60 % (p = 0,535) 40 % (p = 0,326)

Irgendein AK Gesamt 51,6% 30 % (p = 0,205) 70 % (p = 0,259) 40 % (p = 0,393)

ohne Sulfatide

IgG 16,1% 0 % (p = 0,227) 50 % (p = 0,0446) 30 % (p = 0,918)

IgM 45,2% 30 % (p = 0,321) 60 % (p = 0,326) 10 % (p = 0,0465)

Page 58: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

3. Ergebnisse 51

Auch bei genauerer Betrachtung der einzelnen anti-Gangliosid-AK-Subspezifitäten

unterschied sich die Prävalenz bei den getesteten Patienten im Hinblick auf die

Negativkontrollen (Studenten) jeweils nicht signifikant. Für jede Antikörper-Subspezifität

wurden einzelne Werte berechnet und zwar für das Gesamt-Auftreten des AK, sowie

aufgeschlüsselt in die Häufigkeit der positiven Reaktion in der IgG- und IgM-Klasse.

Bei einigen Korrelationen entfällt die Berechnung, wenn sowohl bei den NA-Patienten als

auch bei der Vergleichsgruppe der Antikörper nicht auftrat.

Erstaunlicherweise traten anti-Sulfatid-IgG-Antikörper signifikant häufiger bei Studenten als

bei den NA-Patienten auf: 16 von 31 NA-Patienten (51,6%) im Vergleich zu neun von zehn

Studenten (90%; p = 0,0321). Die gleiche Auswertung erfolgte auch für die Positivkontrollen.

Hier waren lediglich die anti-GM2-Antikörper (Gesamt-AK und IgM-Isogruppe) im

Vergleich von NA-Patienten zu GBS-Patienten (p = 0,0235) und die anti-GM4-Antikörper im

Vergleich zur CIDP-Gruppe (p = 0,0113, allerdings nur bei Betrachtung der gesamten

Antikörpergruppe, nicht nach Aufschlüsselung in die Untergruppen) jeweils signifikant

häufiger bei den Positivkontrollen vertreten. Alle übrigen Berechnungen ergaben keine

richtungsweisenden p-Werte.

Die Tabelle 3.13. gibt eine Übersicht über die genauen p-Werte. (Signifikante Werte sind rot

markiert.)

Page 59: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

3. Ergebnisse 52

Tabelle 3.13. AK-Prävalenz der Subspezifitäten in % und p-Werte (mittels Fisher’s exact Test; jeweils im

Vergleich zu den NA-Patienten).

Antikörper- Isogruppe AK-Prävalenz in % (inkl. P-Werte: jeweils korreliert mit der NA

Subspezifität NA Studenten GBS CIDP

GM1 Gesamt 22,6% 10 % (p = 0,358) 50 % (p = 0,106) 20 % (p = 0,62)

IgG 3,2% 0 % (p = 0,756) 20 % (p = 0,142) 10 % (p = 0,945)

IgM 22,6% 10 % (p = 0,358) 50 % (p = 0,106) 10 % (p = 0,358)

GM2 Gesamt 6,5% 10 % (p = 0,858) 40 % (p = 0,0235) 10 % (p = 0,858)

IgG 0,0% 0 % (p: entfällt *) 20% (p = 0,0549) 0 % (p: entfällt *)

IgM 6,5% 10 % (p = 0,858) 40 % (p = 0,0235) 10 % (p = 0,858)

GM3 Gesamt 0,0% 0 % (p: entfällt *) 10 % (p = 0,244) 20 % (p = 0,0549)

IgG 0,0% 0 % (p: entfällt *) 0 % (p: entfällt *) 10 % (p = 0,244)

IgM 0,0% 0 % (p: entfällt *) 10 % (p = 0,244) 10 % (p = 0,244)

GM4 Gesamt 0,0% 0 % (p: entfällt *) 10 % (p = 0,244) 30 % (p = 0,0113)

IgG 0,0% 0 % (p: entfällt *) 0 % (p: entfällt *) 20 % (p = 0,0549)

IgM 0,0% 0 % (p: entfällt *) 10 % (p = 0,244) 10 % (p = 0,244)

GD1a Gesamt 9,7% 0 % (p = 0,422) 10 % (p = 0,755) 10 % (p = 0,755)

IgG 9,7% 0 % (p = 0,422) 10 % (p = 0,755) 0 % (p = 0,422)

IgM 0,0% 0 % (p: entfällt *) 0 % (p: entfällt *) 10 % (p = 0,244)

GD1b Gesamt 3,2% 0 % (p = 0,756) 20 % (p = 0,142) 0 % (p = 0,756)

IgG 0,0% 0 % (p: entfällt *) 10 % (p = 0,244) 0 % (p: entfällt *)

IgM 3,2% 0 % (p = 0,756) 20 % (p = 0,142) 0 % (p = 0,756)

GD2 Gesamt 3,2% 0 % (p = 0,756) 0 % (p = 0,756) 10 % (p = 0,945)

IgG 3,2% 0 % (p = 0,756) 0 % (p = 0,756) 0 % (p = 0,756)

IgM 0,0% 0 % (p: entfällt *) 0 % (p: entfällt *) 10 % (p = 0,244)

GD3 Gesamt 3,2% 0 % (p = 0,756) 10 % (p = 0,945) 10 % (p = 0,945)

IgG 0,0% 0 % (p: entfällt *) 0 % (p: entfällt *) 0 % (p: entfällt *)

IgM 3,2% 0 % (p = 0,756) 10 % (p = 0,945) 10 % (p = 0,945)

GT1a Gesamt 12,9% 0 % (p = 0,311) 10 % (p = 0,647) 0 % (p = 0,311)

IgG 9,7% 0 % (p = 0,422) 10 % (p = 0,755) 0 % (p = 0,422)

IgM 3,2% 0 % (p = 0,756) 0 % (p = 0,756) 0 % (p = 0,756)

GT1b Gesamt 19,4% 10 % (p = 0,444) 20 % (p = 0,705) 10 % (p = 0,444)

IgG 3,2% 0 % (p = 0,756) 0 % (p = 0,756) 0 % (p = 0,756)

IgM 16,1% 10 % (p = 0,542) 20 % (p = 0,785) 10 % (p = 0,542)

GQ1b Gesamt 0,0% 10 % (p = 0,244) 0 % (p: entfällt *) 0 % (p: entfällt *)

IgG 0,0% 0 % (p: entfällt *) 0 % (p: entfällt *) 0 % (p: entfällt *)

IgM 0,0% 10 % (p = 0,244) 0 % (p: entfällt *) 0 % (p: entfällt *)

Sulfatide Gesamt 61,3% 90 % (p = 0,0918) 80 % (p = 0,246) 90 % (p = 0,0918)

IgG 51,6% 90 % (p = 0,0321) 80 % (p = 0,111) 70 % (p = 0,259)

IgM 35,5% 70 % (p = 0,0612) 20 % (p = 0,308) 40 % (p = 0,74)

* entfällt, da jeweils 0 Patienten und 0 in der Kontrollgruppe

Page 60: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

3. Ergebnisse 53

Des Weiteren wurde die Häufigkeit von AK-Kombinationen in den verschiedenen Gruppen

untersucht. Auch bei dieser Berechnung wurden die anti-Sulfatid-Antikörper aus den

erwähnten Gründen unberücksichtigt gelassen.

Bei Analyse von Patienten und Studenten konnte hierbei wiederum keine statistisch

signifikante Verknüpfung gefunden werden. So lagen die p-Werte weder bei der Frage nach

dem Auftreten von mehr als einem spezifischen Antikörper (p > 0,44) noch bei größer zwei

Antikörpern im signifikanten Bereich (p > 0,56). Ebendies galt für die CIDP-Kontrollgruppe

(p > 0,7 bzw. p > 0,85). Indessen ragte in der GBS-Gruppe ein Wert hervor. Nach

Aufschlüsselung in die Isoformen zeigte sich der Vergleich der Prävalenz von mehr als einem

anti-Gangliosid-IgM-Antikörper bei NA- und GBS-Patienten als signifikant unterschiedlich

zugunsten des häufigeren Auftretens bei GBS-Patienten (p = 0,0475).

Die Tabelle 3.14. zeigt die Zusammenfassung dieser Auswertung. (Signifikanter Wert in Rot.)

Tabelle 3.14. AK-Prävalenz (für ein gleichzeitiges Auftreten von mehreren AK) in % und p-Werte (mittels

Fisher’s exact Test; jeweils im Vergleich zu den NA-Patienten).

Zuletzt wurde die Korrelation zwischen klinischen und demographischen Parametern der

Patienten mit Neuralgischer Amyotrophie und dem gehäuften Auftreten von anti-Gangliosid-

Antikörpern untersucht.

So wurde zunächst eine Abhängigkeit vom Geschlecht geprüft. Das Betrachten der

Antikörperprävalenz des männlichen Patientenklientels (23 Patienten, davon 11 mit AK)

versus des weiblichen Anteils (8 Patientinnen, davon 5 mit AK) erbrachte dabei keine

maßgebenden Werte (p > 0,38, -0,1285).

Auch wurden die Seren der Patienten mit rezidivierenden Attacken mit den Seren von

Patienten mit monophasischem Verlauf verglichen, um zu untersuchen, ob ein Auftreten von

AK eventuell auf rezidivierende Verläufe hindeutet. Dazu zählten acht NA-Patienten mit

rezidivierenden Attacken (entspricht 25,8%), bei denen in sechs Fällen Antikörper auftraten.

Dies ergab in Korrelation mit den 23 Patienten mit monophasischem Verlauf - davon zehn mit

AK-Nachweis - nach Anwendung der Vierfelder-Tafel nach dem Fisher’s exact Test ein p-

Antikörper- Isogruppe AK-Prävalenz in % (inkl. P-Werte: jeweils korreliert mit der NA

Subspezifität NA Studenten GBS CIDP

> 1 Spezifischer Gesamt 19,4% 10 % (p = 0,444) 50 % (p = 0,0713) 20 % (p = 0,705)

IgG 9,7% 0 % (p = 0,422) 10 % (p = 0,775) 10 % (p = 0,755)

IgM 9,7% 10 % (p = 0,755) 40 % (p = 0,0475) 10 % (p = 0,755)

> 2 Spezifische Gesamt 6,5% 0 % (p = 0,567) 30 % (p = 0,0835) 10 % (p = 0,858)

Page 61: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

3. Ergebnisse 54

Wert von 0,13 (0,2760). Auch nach Aufschlüsselung nach den IgG- und IgM-Isotypen

ergaben sich Werte über dem festgelegten Signifikanzniveau (IgG: p > 0,09, IgM:

p > 0,5, ). Somit kamen in dieser Testung Antikörper auch bei Patienten mit

rezidivierenden Verläufen nicht signifikant häufiger vor als bei Patienten mit einmaligem

Krankheitsauftreten.

Darüber hinaus wurde die Wahrscheinlichkeit eines Zusammenhangs zwischen einem

vorausgehenden Ereignis und dem Auftreten von anti-Gangliosid-Antikörpern analysiert.

Dieser, so war die Annahme, liege nahe, beispielsweise aufgrund möglicher

Kreuzreaktivitäten bei bzw. nach einer bakteriellen oder viralen Infektion. Ein statistischer

Zusammenhang konnte jedoch bei den 13 Patienten (41,9%) mit vorangegangenem

Geschehen nicht bestätigt werden, da lediglich fünf von diesen farbige Banden vorwiesen,

was im Vergleich zu den übrigen 18 Patienten ohne besonderes Ereignis (davon 11 mit

Antikörper-Nachweis) zu dem nicht signifikanten Wert von p > 0,18 führte (-0,2236).

Überdies wurde das Antikörperprofil bei NA-Patienten mit einer atypischen klinischen

Manifestation im Vergleich zu Patienten mit einer klassischen Manifestation der Erkrankung

untersucht. Unter diese ausgewählte Gruppe fielen die fünf Patienten, die über eine

Beteiligung des lumbalen Plexus, der Phrenicus-Nerven oder von autonomen Nerven klagten.

Und auch diese Auswertung ergab keine statistisch signifikante Verknüpfung zwischen der

AK-Prävalenz und einem speziellen Nervenbefall (p = 0,186, 0,2491).

Abschließend folgte die Beurteilung der Prävalenz der Antikörper bei Patienten mit einem

schweren Verlauf der Neuralgischen Amyotrophie. Als Definition eines schweren Verlaufs

wurde festgelegt, dass bei Betrachtung des Outcomes in mindestens einer der drei Kategorien

vom Patienten die Angabe „NR“ = „No Recovery“ angegeben sein musste. Folglich wurden

diese Patienten dazugezählt, bei denen es entweder bei der Schmerzwahrnehmung, im

Ausmaß der Paresen oder im Hinblick auf die Sensibilitätsausfälle zu keiner Besserung bzw.

zu einer Verschlechterung gekommen war. Dies traf auf 13 Patienten zu (41,9%). In dieser

Gruppe konnten bei zehn von 13 Patienten Antikörper detektiert werden. Mittels Fisher’s

exact Test wurde daraufhin in Korrelation zu den Patienten mit einem leichten Verlauf (18

Patienten, davon 6 mit AK) der signifikante Wert von p = 0,02 zugunsten derer mit schwerem

Verlauf berechnet ( 0,4304). Aufgeschlüsselt in die Isoformen erbrachte die Detektion

von IgG-Antikörpern keinen wegweisenden Unterschied (p > 0,65, -0,0172), dagegen

berechnete sich in der IgM-Isogruppe im Vergleich von schweren und leichten Verläufen

wiederum ein Wert unter dem festgelegten Signifikanzniveau: p = 0,0266, ( 0,4110), auch

hier zugunsten der schwerer Betroffenen.

Page 62: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

3. Ergebnisse 55

In Zusammenschau fand sich daher bei Patienten mit einer schweren Ausprägung und

schlechterem Outcome einer NA signifikant häufiger ein AK-Nachweis, insbesondere der

IgM-Unterform, als bei Erkrankten mit leichterem Krankheitsverlauf.

Die Auswertung mit Angaben von Patientenanteil in %, p-Wert-Ergebnis, sowie Phi-

Koeffizient (im Hinblick auf die Korrelation zwischen klinischen und demographischen

Parametern veranschaulicht die Tabelle 3.15. (Signifikante Werte und zugehörige Phi-

Koeffizienten sind rot markiert.)

Tabelle 3.15. P-Werte und Phi-Koeffizient im Hinblick auf die Korrelation zwischen klinischen und

demographischen Parametern der Patienten mit NA und dem gehäuften Auftreten von anti-Gangliosid-

Antikörpern (ohne Sulfatide).

Auf die Berechnung weiterer Korrelationen, beispielsweise mit der Liquordiagnostik, wurde

verzichtet, da bei den Patienten mit Auffälligkeiten im Liquor kein übermäßig häufiges AK-

Auftreten verzeichnet werden konnte. Von vier Patienten mit Pleozytose wies nur ein einziger

anti-Gangliosid-Antikörper auf; der einzige Patient mit einer intrathekalen IgA-Synthese war

Antikörper-negativ und von den zwei Patienten mit Oligoklonalen Banden zeigte nur einer

eine positive AK-Reaktion gegen Ganglioside.

Korrelationen Isogruppe AK-Prävalenz in % p-Wert phi-Koeffizient

(Anzahl Patienten) in NA-Untergruppe

Männlich vs. weiblich Männlich Weiblich

(23:8) Gesamt 47,8% 62,5% 0,382 -0,1285

IgG 17,4% 12,5% 0,615 0,0582

IgM 39,1% 62,5% 0,232 -0,2055

Rezidivierend vs. Monophasisch Rezidivierend Monophasisch

(8 : 23) Gesamt 75,0% 43,5% 0,13 0,2760

IgG 37,5% 8,7% 0,0932 0,3427

IgM 50,0% 43,5% 0,534 0,0573

Vorausgehendes Ereignis vs. mit Ereignis ohne Ereignis

ohne Ereignis Gesamt 38,5% 61,1% 0,189 -0,2236

(13:18) IgG 7,7% 22,2% 0,285 -0,1949

IgM 30,8% 55,6% 0,158 -0,2458

Anderer Nervenbefall vs. andere Nn. ohne and. Nn.

ohne anderen Nervenbefall Gesamt 80,0% 46,2% 0,186 0,2491

(5:26) IgG 20,0% 15,4% 0,827 0,0462

IgM 60,0% 42,3% 0,403 0,1308

Schwerer Verlauf vs. schwer leicht

leichter Verlauf Gesamt 76,9% 33,3% 0,02 0,4304

(13:18) IgG 15,4% 16,7% 0,659 -0,0172

IgM 69,2% 27,8% 0,0266 0,4110

Page 63: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

3. Ergebnisse 56

3.7. Densitometrische Auswertung und semiquantitative Bestimmung einer

intrathekalen Synthese

Im zweiten Teilprojekt der Arbeit wurde der Liquor der NA-Patienten nach dem gleichen

Prinzip wie deren Serum auf die Prävalenz von anti-Gangliosid-Antikörpern getestet. Hierbei

handelte es sich wiederum um eine qualitative Bestimmung. Im positiven Falle sollte, wie im

Methodenteil beschrieben, eine semiquantitative Bestimmung folgen, mit dem Ziel des

Nachweises einer intrathekalen Synthese. Jedoch zeigte sich nach Ende der Testung kein

sicherer qualitativer Nachweis einer Reaktivität gegen die untersuchten Ganglioside im

Liquor. Vereinzelt konnten minimal helle und dünne Banden in der Sulfatid-Spalte entdeckt

werden (6 in der IgG-Gruppe und 3 in der IgM-Gruppe). Diese waren jedoch so diskret

ausgeprägt, dass sie im Vergleich zur testspezifischen Kontrolle als negativ gewertet wurden.

So muss davon ausgegangen werden, dass im Liquor keine lokale anti-Gangliosid spezifische

Antikörpersynthese besteht. Zwangsläufig entfiel bei fehlender anti-Gangliosid-Reaktivität im

Liquor in Folge dessen der eigentlich geplante nächste Schritt, da eine densitometrische

Auswertung mittels Image J nicht möglich und die semiquantitative Bestimmung mittels

Antikörper-Spezifitätsindex (AI) nicht berechenbar war.

Die Abbildung 3.3. dokumentiert die Liquortestung von zehn NA-Patienten ohne AK-

Nachweis.

Abb. 3.3. Liquortestung von 10 NA-Patienten.

Page 64: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

4. Diskussion 57

4. Diskussion

4.1. Rationale der geplanten Studie

Das Krankheitsbild der Neuralgischen Amyotrophie zählt zu den akuten peripheren

Neuropathien und beschreibt eine Plexusneuritis, die in der Regel den Plexus brachialis befällt

und klassischerweise mit initialen, reißenden Schmerzen, darauffolgenden Paresen der oberen

Extremität und gelegentlich sensiblen Ausfällen einhergeht. Zusätzlich sind mitunter

atypische Verläufe beschrieben, mit Beteiligung des lumbosakralen Plexus, des N. phrenicus,

Ausfällen kranialer oder autonomer Nerven bzw. einer atypisch distalen Verteilung der

Lähmungen (England 1999; N van Alfen & B G M van Engelen 2006; N van Alfen 2011).

Bisher konnte die Ätiopathogenese dieser Krankheit nicht eindeutig geklärt werden. So

werden neben einer hereditären Form ebenfalls eine erhöhte mechanische Vulnerabilität

sowie eine (auto-)immunvermittelte Genese als Komponenten vermutet und diskutiert (Suarez

et al. 1996; N van Alfen 2007). Die durchgeführten Untersuchungen dieser vorgelegten Arbeit

sollten zum Verständnis einer möglichen Immunpathogenese der Neuralgischen Amyotrophie

beitragen. Darüber hinaus sollte die Studie klären, ob eine positive anti-Gangliosid-

Antikörperdiagnostik im klinischen Alltag bei unklaren Cervicobrachialgien den Verdacht auf

eine Neuralgische Amyotrophie unterstützen kann. Dies ist insbesondere vor dem Hintergrund

sinnvoll, dass neueste Erkenntnisse die Bedeutung einer frühen-antientzündlichen Therapie

für ein zufriedenstellendes Outcome zeigen.

In der Vergangenheit konnten bei anderen immunvermittelten Neuropathien eine

pathogenetisch relevante Rolle und teils krankheitstypische Konstellationen von sogenannten

anti-Gangliosid-Antikörpern aufgezeigt werden, darunter beispielsweise beim Guillain-Barré-

Syndrom (Ilyas et al. 1992; Hartung et al. 1995; Willison & N Yuki 2002; R. A. C. Hughes &

Cornblath 2005; Plomp & Willison 2009; JJJ van Eijk et al. 2011), dem Miller-Fisher-

Syndrom (Chiba et al. 1992; Willison et al. 1993; van Sorge et al. 2004; Shahrizaila & N Yuki

2012; N Yuki & K Hirata 2013), bei der multifokalen motorischen Neuropathie (Willison &

N Yuki 2002; R. A. C. Hughes et al. 2006; Nobile-Orazio et al. 2008; Nobile-Orazio et al.

2010; Pukin et al. 2011; Johannis et al. 2014) sowie der chronisch inflammatorischen

demyelinisierenden Polyradikuloneuropathie (Ilyas et al. 1992; Tagawa et al. 2002; Kuijf et

al. 2005; R. A. C. Hughes et al. 2006; Nobile-Orazio et al. 2010; Johannis et al. 2014). Die

genaue Antikörperverteilung sowie die vermuteten pathogenetischen Zusammenhänge sind in

der Einleitung genauer erläutert (vgl. 1.2.1. und 1.2.3.).

Page 65: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

4. Diskussion 58

Seit 2006 finden sich Hinweise, dass die Entstehung einer Neuralgischen Amyotrophie

ähnlich derer anderer peripherer Neuropathien ablaufen könnte. Insbesondere die

Arbeitsgruppe um Nens van Alfen und Baziel van Engelen befasste sich mit dieser Thematik.

In ihrer Veröffentlichung von 2006 berichteten sie erstmals von dem Auftreten von anti-

Gangliosid-Antikörpern bei Patienten mit einer NA (N van Alfen & B G M van Engelen

2006). Darüber hinaus finden sich in der Literatur Einzelfallberichte, die einen

Zusammenhang diskutieren (Shioyama et al. 2006; Nomoto et al. 2010; Moriguchi et al.

2011). Eine Tabelle mit Details der vermuteten und bisher geprüften Antikörper ist in der

Einleitung ausführlich dargestellt (vgl. 1.2.2.).

Mit dieser Arbeit wurde erstmals ein mit 31 Patienten für dieses Krankheitsbild großes

Kollektiv systematisch auf die Prävalenz von anti-Gangliosid-Antikörpern untersucht.

Ebenfalls neu war die mit Hilfe eines line-blots durchgeführte, gleichzeitige Testung von

insgesamt zwölf Antikörper-Subtypen (AK gegen Sulfatide, GM1, GM2, GM3, GM4, GD1a,

GD1b, GD2, GD3, GT1a, GT1b, GQ1b), jeweils getrennt für IgG und IgM. Zudem erfolgte

erstmals die parallele Analyse von Serum- und Liquorproben, um im gleichen Zug der Frage

einer möglichen intrathekalen Synthese nachzugehen.

4.2. Auswertung des Patientenklientels

4.2.1. Patientenkollektiv und demographische Daten

Nach eingehender Prüfung von klinischen Daten wurden 31 Patienten ausgewählt, deren

Proben für die geplante Studie genutzt wurden. Was das Hauptaugenmerk der

Antikörperanalyse betrifft, so ist dies das erste große Kollektiv mit gleichzeitiger Testung

vieler AK. In der Literatur sind zwar zwei ähnlich große Kollektive beschrieben (N van Alfen

& B G M van Engelen 2006; JJJ van Eijk et al. 2011), jedoch lag dort keine vergleichbar

ausführliche und systematische AK-Analyse vor. Vielmehr handelte es sich um Testungen

weniger einzelner AK. Alle übrigen Abhandlungen beschreiben ausschließlich einzelne

Fallberichte oder –serien von maximal 1-4 Patienten (Shioyama et al. 2006; Nomoto et al.

2010; Moriguchi et al. 2011). Findet man größere Kollektive in der Literatur, so lag der

Schwerpunkte lediglich auf klinischen Daten sowie dem Krankheitsverlauf, inklusive

Prognose und Therapie, eine Antikörperdiagnostik wurde jedoch nicht durchgeführt. (Cruz-

Martínez et al. 2002; N van Alfen & B G M van Engelen 2006; N van Alfen, van der Werf, et

al. 2009; J. J. J. van Eijk et al. 2009).

Page 66: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

4. Diskussion 59

Mit einem Altersmittelwert von 53 Jahren (SD +/- 16) lagen die Patienten dieser Studie leicht

über dem bisher beschriebenen Durchschnitt des Alters bei erster Attacke. So war bisher für

die idiopathische Form der Neuralgischen Amyotrophie meist ein Beginn mit etwa Anfang bis

Mitte 40 angegeben. (41,3 Jahre bei van Alfen 2006 (N van Alfen & B G M van Engelen

2006), 45,5 Jahre bei van Eijk 2009 (J. J. J. van Eijk et al. 2009), 40 Jahre bei van Eijk 2011

(JJJ van Eijk et al. 2011)). Darüber hinaus entspricht die Verteilung der Patientenpopulation

dem generellen Patientenklientel einer NA. Mit 74,1 % (23 von 31) dominierte auch in dieser

Studie das männliche Geschlecht deutlich. Diese Prozentangabe liegt im Bereich der

Literaturangaben, die zwischen 60 % (J. J. J. van Eijk et al. 2009), 67,5 % (N van Alfen & B

G M van Engelen 2006), 70 % (Cruz-Martínez et al. 2002) und 76% (JJJ van Eijk et al. 2011)

variieren.

4.2.2. Klinische Präsentation und Krankheitsverlauf

Auch die Betrachtung der Krankheitsverläufe stimmt mit der gängigen Annahme überein. So

wird mittlerweile davon ausgegangen, dass ca. ein Viertel der Patienten mit idiopathischer

NA im Verlauf ein Rezidiv der Attacken erleidet (N van Alfen 2007). Die 25,8% (8 von 31)

aus dem hier vorliegenden Kollektiv spiegeln diese Angabe damit wider und bestätigen die

Zahlen von van Alfen aus dem Jahr 2006, die in ihren Berichten rezidivierende Attacken in

26,1% beschrieb (N van Alfen & B G M van Engelen 2006) und die Vermutung darlegte, dass

das „lifetime“- Risiko für eine neue Attacke doch höher zu liegen scheine, als bisher

angenommen (Tsairis et al. 1972; N van Alfen & B G M van Engelen 2006; Cruz-Martínez et

al. 2002): (5 % bei Tsairis 1972 und 17,5 % bei Cruz-Martínez 2002).

Ebenso konnte in der vorliegenden Arbeit eine Dominanz der Beschwerden der rechten

Körperhälfte (N van Alfen 2007; Tonali et al. 1983; Cruz-Martínez et al. 2002) untermauert

werden. Mit 51,6% gaben über die Hälfte der Patienten einen rechtsseitigen Befall an, in

Analogie zu den eingangs (vgl. 1.1.2.) erwähnten Zahlen von van Alfen von 2006 mit 47,1%.

Lediglich 25,8 % (8 von 31) der Patienten klagten über beidseitige Attacken, passend zu den

Literaturwerten (28,5 % bei van Alfen 2006 (N van Alfen & B G M van Engelen 2006) und

22% bei van Eijk 2009 (J. J. J. van Eijk et al. 2009)).

Die Details der klinischen Präsentation verhielten sich darüber hinaus ebenfalls wie erwartet.

Die große Mehrheit der Patienten (93,5%: 29 von 31) beschrieb den klassischen Verlauf einer

Affektion des Plexus brachialis mit initial stärksten Schmerzen im Schultergürtelbereich,

Nacken und der proximalen oberen Extremität, passend zu den 96% aus der Patientengruppe

Page 67: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

4. Diskussion 60

von van Alfen 2006. Klassischerweise war auch bei den Patienten der hier vorliegenden

Studie der genaue Ursprungsort der Schmerzen im Bereich der oberen Extremität überaus

variabel, ebenso ob und wie eine Ausstrahlung vorlag.

Auch im Hinblick auf die darauffolgenden Paresen lag die Verteilung im vermuteten Rahmen.

Mit 58% war die proximale obere Extremität durch Affektion des oberen Plexusanteils am

häufigsten von Schwächen und Atrophien betroffen. Lediglich bei 12,9% war der gesamte

Plexus und somit der ganze Schulter-Arm-Bereich involviert. Auch diese Angaben sind mit

den Literaturergebnissen vereinbar (Cruz-Martínez et al. 2002; N van Alfen & B G M van

Engelen 2006; N van Alfen 2007; JJJ van Eijk et al. 2011). Van Eijk berichtete auch schon

2009 von 70% mit oberem Plexusbefall (J. J. J. van Eijk et al. 2009) und van Alfen schrieb

gleichermaßen von 71% mit der klassischen NA des oberen und mittleren Truncus (N van

Alfen & B G M van Engelen 2006; N van Alfen 2007), was nur etwa 10% über der hier

ermittelten Zahl liegt, und erwähnte vergleichbare 14% mit Beschwerden im gesamten Arm.

Wie für die Krankheit typisch, trat ein isolierter Befall ausschließlich der distalen Extremität

deutlich seltener auf. Mit 29% lag unser Wert dabei noch etwas über einer anderen

Literaturangabe von ca. 17% (23% weiblich, 10% männlich) (N van Alfen & B G M van

Engelen 2006).

Die Läsion des N. thoracicus longus mit konsekutivem Ausfall des M. serratus anterior und

dem Auftreten einer Scapula alata, als für die Krankheit pathognomonisches Zeichen (N van

Alfen 2007), konnte in dieser Arbeit nicht bestätigt werden. Lediglich vier Patienten (12,9%)

aus unserem Klientel wiesen diese Läsion auf. Damit werden die bisher prognostizierten 2/3

aller Patienten (N van Alfen & B G M van Engelen 2006; N van Alfen 2007) nicht einmal

annähernd erreicht, so dass zumindest in unserem Patientenkollektiv nicht davon ausgegangen

werden kann, dass die Scapula alata als genereller Hinweis auf die Erkrankung gilt.

Aufgrund der äußerst variabel ausgeprägten Klinik der Neuralgischen Amyotrophie finden

sich in der Regel in jedem Kollektiv atypische Verläufe, die mit einem besonderen Befall von

Nerven außerhalb des Plexus brachialis einhergehen, insbesondere des Plexus lumbosacralis,

den Nn. phrenici oder autonomen Symptomen (Lahrmann et al. 1999; England 1999; N van

Alfen et al. 2000; N van Alfen & B G M van Engelen 2006; N van Alfen 2011). Mit 16,1%

solcher Fälle, darunter 6,4% mit Phrenicus-Läsion, passt unsere Patientengruppe auch hierbei

genau ins bisherige Bild von 17% (und davon ebenfalls 7% mit Phrenicus-Befall) in der

Studie von van Alfen 2007 und 2011 (N van Alfen 2007; N van Alfen 2011). Lediglich im

Auftreten autonomer Beschwerden reicht unsere Zahl (3,2%) nicht an die bisherige Literatur

heran (15% bei van Alfen 2006).

Page 68: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

4. Diskussion 61

Schließlich entspricht auch die Angabe einer sensiblen Symptomatik (80,6% in der

vorliegenden Arbeit) überaus genau den bisherigen Zahlen (78,4% bei van Alfen 2006).

Somit wird die Vermutung, dass eine sensible Affektion ursprünglich zwar nicht als

bezeichnendes Symptom angesehen wurde, diese jedoch in der Mehrheit der Fälle aufzutreten

scheint, auch hier bestätigt.

Infolgedessen wird offensichtlich, dass die oft beschriebene große Variabilität der klinischen

Präsentation (Byrne 1987; England 1999; N van Alfen & B G M van Engelen 2006) auch in

dem dieser Arbeit zugrundeliegenden NA-Kollektiv vorliegt. Die unterschiedlichen Verläufe

scheinen sich allerdings relativ gut prozentual reproduzieren zu lassen, so dass die Verteilung

sich auch in unserer Probandengruppe gut widerspiegelt.

Zusammenfassend repräsentiert das hier vorliegende Patientenklientel gut die in der

bisherigen Literatur beschriebenen demographischen Daten und das klinische Bild von

Patienten mit Neuralgischer Amyotrophie, so dass dieses Kollektiv als aussagekräftige

Stichprobe für die Testung auf Antikörper gewertet werden kann.

4.2.3. Vorausgehende Ereignisse

Besonders interessant war die Betrachtung vorausgegangener Ereignisse im Hinblick auf

mögliche Triggerfaktoren, insbesondere bei Auftreten von Infekten im Zusammenhang mit

einer Neuralgischen Amyotrophie oder zur Untermauerung einer mechanischen Vulnerabilität

als Ursache für eine NA nach Belastung. In der hier vorliegenden Patientengruppe gaben

41,9% ein Ereignis an, das sie zeitlich mit dem Symptombeginn in Verbindung bringen

konnten, darunter Infekte oder andere, das Immunsystem beeinflussende Faktoren

(Impfungen, Immunsuppression, antiretrovirale Therapie), sowie Geburten oder körperliche

Anstrengung. Diese Angaben entsprechen damit den bisher in der Literatur genannten

Faktoren (Tonali et al. 1983; Beghi et al. 1985; Cruz-Martínez et al. 2002; N van Alfen & B G

M van Engelen 2006; N van Alfen 2006). Was die prozentualen Angaben solcher möglichen

Einflussfaktoren angeht, so schwanken die Literaturwerte deutlich zwischen 25-40% (J. J. J.

van Eijk et al. 2009) bzw. zwischen 36% (Tonali et al. 1983), 53,2% (N van Alfen & B G M

van Engelen 2006) und 62,5% (Cruz-Martínez et al. 2002). Somit liegt der in dieser Arbeit

ermittelte Wert zwar passend in diesem Bereich, jedoch wird es schwierig, bei einer solch

großen Spannbreite eindeutige Rückschlüsse bezüglich möglicher Korrelationen zu ziehen.

Page 69: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

4. Diskussion 62

Auffällig im hier geprüften Kollektiv war jedoch, dass lediglich 10% aller Patienten von einer

vorausgehenden Infektion berichteten. Dieser Wert liegt damit deutlich unter den bisher

veröffentlichten Zahlen, die in der Regel mit über 40 % angegeben waren bzw. im Detail mit

42% (JJJ van Eijk et al. 2011) und 44 % (N van Alfen 2006) und nach denen Infektionen die

größte Rolle der vorausgehenden Ereignisse zu spielen schienen (N van Alfen & B G M van

Engelen 2006; N van Alfen 2006). Dennoch bestätigt sich auch in der vorliegenden Arbeit das

Vorhandensein möglicher Trigger vor Erstmanifestation der Neuralgischen Amyotrophie. Für

Aussagen zu einer möglichen Kausalität ist die untersuchte Kohorte allerdings zu klein.

4.2.4. Liquoranalyse

Die vorliegende Arbeit stellt erst die zweite Studie dar, welche auch systematisch

Liquorparameter miterfasste und auswertete. Im Vergleich zur Studie von van Alfen, die in

12,5% der Patienten abnorme Liquorbefunde beschrieb (N van Alfen & B G M van Engelen

2006), imponierten in dieser Arbeit deutlich mehr Patienten mit Liquorauffälligkeiten.

Hierunter fielen vier Patienten (12,9%) mit Pleozytose (diskret mit maximaler Zellzahl von

6/µl), zwei Patienten mit Oligoklonalen Banden und darüber hinaus 25,8% (8/31) mit

erhöhtem altersadaptiertem Albumin-Quotienten als Zeichen der Schrankenfunktionsstörung.

Mit 51,6% kam es auch bei knapp über der Hälfte zu einer leichten Erhöhung des Gesamt-

Proteins. Dies wurde auch bereits in früheren Veröffentlichungen beschrieben (Suarez et al.

1996; N van Alfen & B G M van Engelen 2006). Eine lokale IgG-Synthese konnte nicht

nachgewiesen werden und lediglich ein Patient zeigte eine lokale, jedoch nicht-signifikante

IgA-Synthese.

Insgesamt ergab die Liquoranalyse jedoch keinen konsistenten Befund bzw. zeigte nur

unspezifische Veränderungen. So werten wir die Schrankenfunktionsstörung und

Eiweißerhöhung am ehesten im Sinne eines unspezifischen Korrelats einer Entzündung der

Nervenwurzeln, vor dem Hintergrund, dass bereits frühere Studien schlussfolgerten, dass bei

NA-Patienten (subklinisch) auch proximalere Anteile, wie z.B. die Radix, betroffen sein

können (N van Alfen & B G M van Engelen 2006).

Zusammenfassend konnte zwar keine für das Krankheitsbild typische Liquorkonstellation

eruiert werden, die zur Diagnosestellung beiträgt - wie bereits früher beschrieben (N van

Alfen 2006) - jedoch bleibt die Liquoranalyse einer der Grundpfeiler der Routinediagnostik,

um andere Differentialdiagnosen (z.B. Neuroborreliose) auszuschließen.

Page 70: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

4. Diskussion 63

4.2.5. Therapie und Outcome

Schließlich wurden im Zuge der Datenerhebung auch die Therapie und das Outcome der

Patienten genauer beleuchtet. Hierbei bestätigten die Ergebnisse die gängige Problematik,

dass für die Behandlung einer NA keine Leitlinien existieren und man nicht auf eine

etablierte, effiziente Therapiestrategie zurückgreifen kann (N van Alfen, B G M van Engelen,

et al. 2009; J. J. J. van Eijk et al. 2009; N van Alfen 2011; Gupta et al. 2014). Auch in

unserem Kollektiv war keine standardisierte Therapie erfolgt. Stattdessen wurden

unterschiedlichste Kombinationsmöglichkeiten an therapeutischen Optionen ausgeschöpft,

deren Grundlage eine Steroidmedikation, physiotherapeutische Maßnahmen und eine

adäquate Analgesie darstellten.

In puncto Outcome mussten im vorliegenden Patientenkollektiv häufig Residuen verzeichnet

werden. Ca. zwei Drittel klagten über bleibende Schmerzen, mehr als 80% über residuelle

Paresen und knapp über die Hälfte wies im Verlauf ein bleibendes sensibles Defizit auf.

Selbst Patienten mit Therapieeskalation durch hochpotente Opioide, Methotrexat oder

intravenöse Immunglobuline klagten weiterhin über residuelle Beschwerden.

Dieses nicht zufriedenstellende Outcome untermauert die neueren Vermutungen, dass sich der

allgemeine Krankheitsverlauf doch ungünstiger zu entwickeln scheint, als ursprünglich

angenommen (England 1999; Geertzen et al. 2000; N van Alfen et al. 2000; N van Alfen

2006). Diese hier vorliegenden Ergebnisse passen besser zu den von van Alfen (2006) und

van Eijk (2009) prognostizierten zwei Drittel bis drei Viertel mit bleibenden Schmerzen und

Paresen nach einem Zeitraum von über drei Jahren (N van Alfen & B G M van Engelen 2006;

J. J. J. van Eijk et al. 2009). Damit wird die Annahme einer guten Prognose (Cruz-Martínez et

al. 2002; Beghi et al. 1985; Suarez et al. 1996) mit einer kompletten Remission in 80 - 90%

der Fälle (Tonali et al. 1983; Tsairis et al. 1972) mehr und mehr in Frage gestellt.

Es muss jedoch erwähnt werden, dass die Angaben bezüglich der Follow-up-Intervalle in

unserer Studie stark variierten (1 Monat bis viele Jahre) und kein systematisches Follow-up

aller Patienten über mehrere Jahre vorlag, so dass eine Verzerrung nicht auszuschließen ist.

Auch war, wie erwähnt, keine standardisierte Therapie erfolgt und die Größe des Kollektivs

eigentlich zu gering, um das Outcome hinreichend zu beurteilen. Um diesen Sachverhalt

daher genauer zu klären, sind im Verlauf prospektive Studien notwendig.

Page 71: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

4. Diskussion 64

Was den Einsatz von Corticosteroiden angeht, so besagen neuere Erkenntnisse - im Gegensatz

zur früheren Annahme, dass eine Steroidgabe keinen Vorteil im Krankheitsverlauf erbringt

(Tsairis et al. 1972; N van Alfen, B G M van Engelen, et al. 2009) - dass eine

Prednisolontherapie initial einen deutlichen Therapieeffekt nach sich zieht und insbesondere

ein früher Beginn zu einer rascheren Linderung der Schmerzen und einem schnelleren

Rückgang der Paresen zu führen scheint (J. J. J. van Eijk et al. 2009; N van Alfen & B G M

van Engelen 2006; N van Alfen 2006; N van Alfen, B G M van Engelen, et al. 2009).

Vor diesem Aspekt wurden Steroide auch in unserem Patientenkollektiv gegeben. Dennoch

kam es teils nach Jahren zu Residuen. In Zusammenschau ist jedoch der wahre Effekt und der

adäquate Zeitpunkt der Steroidbehandlung ebenfalls nur durch prospektive Studien zu klären,

an denen in den Niederlanden bereits gearbeitet wird (J. J. J. van Eijk et al. 2009; N van Alfen

& B G M van Engelen 2006).

4.3. Analyse der AK-Reaktion im Serum und Assoziation zur NA

Insgesamt wurden 31 Serum-/Liquorpaare von Patienten mit Neuralgischer Amyotrophie auf

die Prävalenz von anti-Gangliosid-AK untersucht. Hinzu kamen zehn Serumproben von

gesunden Studenten als Negativkontrollen, sowie jeweils zehn Proben von GBS- und CIDP-

Patienten als Positivkontrollgruppe.

Bei der Auswertung stach als erstes das häufige Auftreten der anti-Sulfatid-Antikörper ins

Auge. Sowohl in der Patientengruppe (ca. 60%) als auch in allen Kontrollgruppen (jeweils 80-

90%) konnten diese nachgewiesen werden. Interessanterweise lag die Prävalenz dieser AK in

der Negativkontrolle mit 90% deutlich über den 60% der NA-Gruppe. Schlüsselt man die AK

in die Isogruppen auf, so erhält man für die anti-Sulfatid-IgG-AK sogar einen signifikanten

Wert (p = 0,0321) beim Vergleich zwischen Studenten (90%) und NA-Patienten (51,6%).

Würde man diesem Wert Bedeutung zuweisen, so würde die gesunde Population wider

Erwarten signifikant häufiger diese AK vorweisen als NA-Patienten. Jedoch liegt die

Prozentangabe des Positivkollektivs im gleich hohen Prozentbereich wie die der Studenten,

was der vorherigen Aussage zu widersprechen scheint. Diese Erkenntnis passt damit zu

bisherigen Darstellungen, die ein Auftreten der anti-Sulfatide bei GBS- und CIDP-Patienten

beschreiben, weshalb man davon ausging, dass auch anti-Sulfatid Antikörper eine Rolle in der

Pathogenese von Neuropathien zu spielen scheinen (Dabby et al. 2000; M Carpo et al. 2000).

Gleichzeitig wurde jedoch auch schon früher beschrieben, dass bei vielen anderen

Krankheiten diese Antikörper auftreten. Darunter fallen beispielsweise andere chronische, vor

Page 72: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

4. Diskussion 65

allem axonal betonte, senso(moto)rische Neuropathien, die diabetische Polyneuropathie,

Multiple Sklerose (Ilyas et al. 2003), die idiopathisch thrombozytopenische Purpura, die

Autoimmunhepatitis oder die monoklonale Gammopathie (Dabby et al. 2000; M Carpo et al.

2000; Nobile-Orazio et al. 2008). Somit gab es dort schon Hinweise auf ein eher

unspezifisches Auftreten dieser Antikörper. Neu, insbesondere im Vergleich zur Studie von

Carpo (2000), ist nun die Häufigkeit im gesunden Kollektiv. Entsprechend ergibt sich daraus

kein plausibler Befund und wir gehen eher davon aus, dass solche Antikörper relativ

unspezifisch sowohl bei Kranken als auch bei Gesunden auftreten und somit deren Testung

die Diagnosestellung nicht voranbringt.

Aufgrund des häufigen Auftretens der anti-Sulfatide kam es auch zu einer hohen Gesamtzahl

an Proben, die für mindestens einen AK aus dem Pool aller zwölf Antikörper positiv waren.

Der angewendete Fisher’s exact Test lieferte hierbei, auch nach Unterteilung in die IgG- und

IgM-Isogruppen, jedoch keine signifikanten Unterschiede in der Prävalenz der AK zwischen

den NA-Patienten und den Kontrollgruppen. Fast dreiviertel aller NA-Patienten (74,2%)

wiesen anti-Gangliosid- oder anti-Sulfatid-Antikörper auf. Auffällig war allerdings auch

hierbei, dass sowohl die Negativkontrollen (90%) als auch das Positivkollektiv (90 bzw.

100%) höhere Werte als die Testpatienten lieferten. Somit blieb auch diese Auswertung wenig

aufschlussreich.

Folglich wurden daraufhin die anti-Sulfatide aufgrund ihres sehr wahrscheinlich

unspezifischen Auftretens ausgeklammert.

Betrachtet man also nur noch die anti-Gangliosid-Antikörper, so zeigte noch gut die Hälfte

(51,6%) aller Patienten einen positiven Antikörperbefund, jedoch auch noch immer 30% der

gesunden Studenten, was zu keinem statistisch signifikanten Unterschied führte (p = 0,205).

Daraus lässt sich schlussfolgern, dass auch die spezifischen Unterformen der anti-Gangliosid-

Antikörper bei Patienten mit einer Neuralgischen Amyotrophie im Vergleich zur gesunden

Bevölkerung nicht signifikant häufiger aufzutreten scheinen. Auch der Vergleich zu den

Positivkontrollen lieferte in der Gesamtschau der Antikörper zunächst keine signifikanten

Werte. Erst bei genauerem Betrachten der Unterformen erbrachte der Vergleich der Prävalenz

von IgG-AK von Testpersonen mit GBS-Patienten einen Wert knapp unter dem festgelegten

Signifikanzniveau (p = 0,0446). Dieser Wert ist zugunsten der GBS-Patienten zu

interpretieren, bei denen folglich IgG-Antikörper häufiger auftreten. Dieses Resultat passt zu

den bisherigen Literaturangaben, die eine Assoziation von anti-Gangliosid-AK der IgG-

Klasse und der Pathogenese des Guillain-Barré-Syndroms darlegten (N Yuki et al. 2004;

Page 73: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

4. Diskussion 66

Willison & N Yuki 2002; Plomp & Willison 2009; R. A. C. Hughes & Cornblath 2005; JJJ

van Eijk et al. 2011). Der Vergleich der Isoformen mit den CIDP-Patienten erbrachte

ebenfalls einen einzigen, knapp signifikanten Wert (p = 0,0465) in der IgM-Klasse zugunsten

der NA-Patienten (45,2% NA vs. 10 % der CIDP-Patienten), so dass zunächst der Anschein

bestand, dass NA-Patienten zumindest im Vergleich zu CIDP-Patienten häufiger IgM-Anti-

Ganglioside aufweisen. In der Analyse der einzelnen IgM-Antikörper ließ sich dieser

Verdacht indes nicht bestärken.

In der Zusammenschau liegt die Prävalenz von anti-Gangliosid-AK insgesamt (51,6%, s.o.)

über der bisherigen Literaturangabe von 26% von van Alfen 2006 (N van Alfen & B G M van

Engelen 2006) bzw. deutlich höher als die ebenfalls zwischenzeitlich veröffentlichten 7,9%

aus der Publizierung von 2011 (JJJ van Eijk et al. 2011). Ursache für die deutlich erhöhte

Prävalenz von anti-Gangliosid-Antikörpern in unserem NA-Kollektiv ist am ehesten die im

Vergleich zu den Vorgänger-Studien deutlich erhöhte Anzahl an unterschiedlichen

Gangliosid-Antigenen des Immunoblots in der vorliegenden Arbeit (12 AK vs. 3 bzw. 5 AK).

Insbesondere anti-Gangliosid-Antikörper vom IgM-Isotyp werden auch in der gesunden

Population detektiert, wie unsere Arbeit zeigt und auch früher schon beschrieben wurde

(García Guijo et al. 1995; Kuijf et al. 2005). Mögliche Ursachen hierfür sind insbesondere

Kreuzreaktivitäten mit mikrobiellen Strukturen, die Ähnlichkeiten zu Gangliosiden aufweisen

(R. A. C. Hughes & Cornblath 2005; Plomp & Willison 2009; N Yuki et al. 2004). So kann

diskutiert werden, dass die bei Gesunden detektierten anti-Gangliosid-Antikörper vom IgM-

Typ unspezifisch sind und nicht zur Pathogenese beitragen (JJJ van Eijk et al. 2011).

Damit erklärt sich auch die auffällige Dominanz positiver anti-Gangliosid IgM-AK gegenüber

den IgG-Antikörpern. So traten bei knapp der Hälfte der Patienten IgM-AK auf (45,2%),

jedoch nur bei 16,1% positive IgG-AK. Dies passt zum einen zu früheren Veröffentlichungen,

die ebenfalls die IgM-AK bei einer NA häufiger nachweisen konnten (N van Alfen & B G M

van Engelen 2006; JJJ van Eijk et al. 2011) und zum anderen zur obigen Vermutung, dass

IgM-AK generell häufig unspezifisch auftreten können.

Mit dem Ziel, womöglich einen krankheitstypischen AK der NA zu finden, wurde zudem

jeder einzelne AK genauer beleuchtet. In der Häufigkeit des Auftretens dominierten (nach

Ausschluss der unspezifischen anti-Sulfatide) die anti-GM1-AK, insbesondere die anti-GM1-

IgM-AK (22,6%). Damit wurden die Aussagen von van Alfen 2006 (und mittlerweile van

Eijk, 2011) untermauert, die ebenfalls die anti-GM1-IgM-AK am häufigsten nachweisen

konnten. Auch das von van Alfen, sowie in Fallberichten, beschriebene Vorkommen von anti-

Page 74: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

4. Diskussion 67

GM2-AK (N van Alfen & B G M van Engelen 2006; Shioyama et al. 2006; Moriguchi et al.

2011) konnte bestätigt werden, jedoch wie in den Veröffentlichungen eher vereinzelt. Auch

der von Nomoto et al. 2010 in seinem Fallbericht erwähnte anti-GT1a-AK trat bei einigen

Patienten auf. An neuen Antikörpern konnte mit knapp 20% relativ häufig der anti-GT1b-AK

gefunden werden und bei immerhin noch 10% der anti-GD1a-AK. Das Vorkommen einiger

übriger (anti-GD2, -GD3 und -GD1b) war sporadisch.

Im anschließend durchgeführten statistischen Vergleich von NA-Patienten und gesunden

Studenten konnte jedoch kein signifikanter Unterschied im Auftreten einer einzelnen AK-

Subspezifität ermittelt werden. Somit lag kein AK im Vergleich zur gesunden Bevölkerung

eindeutig häufiger vor, woraus geschlossen werden kann, dass kein bestimmter AK auf die

Erkrankung der NA hinzuweisen scheint.

Auch im Hinblick auf den Vergleich der NA-Patienten mit den Positivkontrollen ergaben sich

meist keine signifikanten Werte. Lediglich der anti-GM2-AK trat bei der GBS-Gruppe

signifikant häufiger auf (p = 0,0235), sowie der anti-GM4-AK zugunsten der CIDP-Patienten

(p = 0,0113). Damit konnte allerdings nur der bekannte Zusammenhang zwischen anti-

Gangliosid-AK und dem GBS bzw. der CIDP bestätigt werden und das Resultat lieferte keine

neue Aussage über die Prävalenz bei einer Neuralgischen Amyotrophie.

Zusammenfassend wird deutlich, dass die Prävalenz einzelner bestimmter anti-Gangliosid-AK

bei NA zwar verifiziert werden konnte, darunter einige häufiger als andere, ein signifikanter

Zusammenhang blieb jedoch aus. Es zeichnete sich weder ein Antikörper ab, der die

Betroffenen einer NA von der gesunden Population abhebt und der damit auf die Erkrankung

hinzuweisen scheint, noch kristallisierte sich im Vergleich zu den Positivkontrollen ein

spezieller Antikörper heraus, der bei einer NA signifikant häufiger positiv ist und den man

damit zur Abgrenzung zum GBS oder einer CIDP verwenden könnte.

Auch die Suche nach einer für die Neuralgische Amyotrophie typischen AK-Kombination

blieb erfolglos. Generell kam es nur bei ca. 1/5 (19,4%) zu einem gleichzeitigen Auftreten

mehrerer Antikörper und sogar nur bei 10% zu gleichzeitig IgG- und IgM-AK. Keine

Konstellation manifestierte sich in gleicher Form ein zweites Mal, ebenso lag der Wert der

statistischen Signifikanz bei der Frage, wie oft überhaupt mehr als ein Antikörper vorkommt,

im Vergleich zum Negativkollektiv stets über dem festgelegten Signifikanzniveau. Bezogen

auf die Positivkontrollen erbrachte der einzig interessante Wert die Erkenntnis, dass GBS-

Page 75: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

4. Diskussion 68

Patienten signifikant häufiger mehr als einen IgM-AK aufweisen als NA-Patienten, womit

lediglich bestätigt wurde, dass bei GBS-Patienten häufig mehrere AK gleichzeitig auftreten.

Alles in allem ergibt sich, dass für eine NA weder ein bestimmter Antikörper typisch ist noch

ein pathognomonisches AK-Konstellationsprofil vorzuliegen scheint.

Was die Korrelation zwischen klinischen und demographischen Parametern der Patienten mit

Neuralgischer Amyotrophie und dem gehäuften Auftreten von anti-Gangliosid-Antikörpern

betrifft, so scheinen spezielle Angaben und Krankheitsverläufe (monophasisch vs.

rezidivierend; vorausgegangenes Ereignis vs. kein Ereignis, besonderer Nervenbefall vs.

Standardbefall) nicht im Zusammenhang mit einer erhöhten AK-Prävalenz zu stehen. Ebenso

wenig kam es bei den wenigen Patienten, die eine Liquor-Pleozytose oder OKBs aufwiesen

zu einer erhöhten Prävalenz von anti-Gangliosid-Antikörpern.

Gesonderte Aufmerksamkeit verdient jedoch die Beurteilung des Antikörper-Vorkommens

bei einem schweren Verlauf einer NA im Vergleich zu einem leichten. Hierbei wurde

zugunsten von Patienten mit schwerem Verlauf ein signifikant häufigeres Auftreten der anti-

Gangliosid-Antikörper verzeichnet (Gesamt-Antikörper: p = 0,02; 0,4304; IgM-Isoform:

p = 0,0266, 0,4110).

Somit könnten anti-Gangliosid-Antikörper prognostische Marker darstellen, die

möglicherweise auf einen komplizierten Verlauf hindeuten. Dies wiederum könnte für die

weitere Therapieentscheidung von Bedeutung sein und dazu führen, die Therapie früher zu

etablieren und ggf. zu eskalieren, um bei positiven Antikörpern einen etwaigen schwierigen

und langwierigen Verlauf mit gefürchteten Residuen abzuwenden.

Um dies zu untermauern, müsste man wiederum ein größeres Kollektiv wählen, den

schwierigen Verlauf eindeutig definieren, ein lückenloses Follow-up über mehrere Jahre

gewährleisten und diese Studie damit prospektiv planen.

4.4. Interpretation der Liquorergebnisse bezüglich einer intrathekalen AK-

Synthese

Im Rahmen der vorliegenden Arbeit wurde erstmals eine systematische Testung des Liquors

von Patienten mit einer Neuralgischen Amyotrophie hinsichtlich anti-Gangliosid-Antikörpern

durchgeführt, mit der Frage nach einer lokalen Antikörpersynthese als Hinweis auf einen

chronischen Prozess im ZNS.

Page 76: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

4. Diskussion 69

Nach Abschluss der Antikörpertests im Liquor konnte keine eindeutige anti-Gangliosid

Reaktivität auf den Teststreifen identifiziert werden. Somit gelang kein sicherer qualitativer

Nachweis von anti-Gangliosid-AK im Liquor. Folglich entfiel die geplante densitometrische

Auswertung sowie die semiquantitative Bestimmung mittels Antikörper-Spezifitätsindex (AI).

Zusammenfassend muss also davon ausgegangen werden, dass im Rahmen einer

Neuralgischen Amyotrophie keine intrathekale Synthese von anti-Gangliosid-AK auftritt.

4.5. Fazit

Positiv bleibt nach Abschluss der Studie festzuhalten, dass mit dieser Arbeit ein für die

Erkrankung der Neuralgischen Amyotrophie relativ großes und repräsentatives Kollektiv mit

Hilfe eines hochspezifischen und verlässlichen (Caudie et al. 2010) Immuno-blots auf das

Auftreten von anti-Gangliosid-Antikörpern untersucht wurde. Um das gewünschte, gut

definierte Patientengut zu erhalten, erfolgte eine gewissenhafte Datenerhebung. Erst nach

eingehender Prüfung der Krankheitsgeschichte und Bestätigung der Diagnose der

Neuralgischen Amyotrophie, anhand strenger Ein- und Ausschlusskriterien, wurden Patienten

ausgewählt, deren Serumproben in die Studie eingeschlossen wurden.

Zugleich wurde erstmals systematisch auf so viele verschiedene AK-Subspezifitäten

gleichzeitig getestet und mit der simultanen Analyse von Serum- und Liquorpaaren überdies

zum ersten Mal der Frage einer möglichen intrathekalen Synthese nachgegangen. Mit

gesunden Studenten einerseits und GBS- bzw. CIDP-Patienten andererseits wurden außerdem

sorgfältig Kontrollkollektive ausgewählt, um später aussagekräftige Korrelationen zu

erhalten.

Hauptergebnis unserer Studie ist die im Vergleich zu kleineren Vorgängerstudien deutlich

höhere Prävalenz der anti-Gangliosid-Antikörper. Passend zu früheren Veröffentlichungen (N

van Alfen & B G M van Engelen 2006; JJJ van Eijk et al. 2011) wurden jedoch dabei

insbesondere IgM-Antikörper nachgewiesen, die auch häufig unspezifisch auftreten können.

In Zusammenschau der Resultate konnte mit dieser Studie keine signifikant erhöhte Prävalenz

von anti-Gangliosid-Antikörpern bei Patienten mit einer Neuralgischen Amyotrophie im

Vergleich zur gesunden Population nachgewiesen werden. Am ehesten lässt sich das Ergebnis

auf das recht kleine Kollektiv der Negativkontrollen (nur zehn Studenten) zurückführen.

Diese geringe Anzahl führt zu einer relativ großen Bedeutung jedes einzelnen. Folglich fallen

etwaige Ausreißer verstärkt ins Gewicht und können größere Verzerrungen nach sich ziehen.

Page 77: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

4. Diskussion 70

Trotz insgesamt hoher AK-Prävalenz demaskierte sich auch kein NA-spezifischer anti-

Gangliosid-Antikörper oder eine pathognomonische AK-Kombination, wie z.B. beim Miller-

Fisher-Syndrom.

Ebenfalls konnten keine aussagekräftigen Assoziationen zwischen Geschlecht, bestimmten

klinischen Symptomen, rezidivierenden Verläufen oder vorausgehenden Ereignissen und dem

Auftreten von Antikörpern dargelegt werden.

Interessant ist dagegen das signifikant höhere AK-Vorkommen bei Patienten mit von uns

definiertem schweren Verlauf, wonach anti-Gangliosid-Antikörper möglicherweise

prognostische Marker für die Krankheitsentwicklung darstellen und die Therapieentscheidung

beeinflussen können.

Im Hinblick auf die Relevanz der Resultate für den klinischen Alltag muss ein Screening auf

anti-Gangliosid-AK bei Verdacht auf eine Neuralgische Amyotrophie auch ökonomisch

abgewogen werden, kann jedoch möglicherweise bei unklaren Fällen die Diagnosefindung

unterstützen und einen Anhalt für den Schweregrad des Krankheitsverlaufs geben.

Einschränkend im Hinblick auf die Bewertung der Ergebnisse muss berücksichtigt werden,

dass für die Untersuchungen Patienten aus einer Datenbank ausgewählt wurden, die in einem

definierten Zeitraum von 2000 bis 2010 dort hinterlegt waren. Folglich liegt ein retrospektives

Studiendesign vor, bei dem bereits vorhandenes Material verwendet wird. Dementsprechend

muss bedacht werden, dass es sich nicht um lineare Messungen, sondern um einmalig

abgenommene und getestete Proben handelte, von denen einige jahrelang kryokonserviert

wurden, sodass eine Einschränkung der Qualität nicht sicher auszuschließen ist. Ebenso wenig

können sichere Angaben über etwaige Reaktivitätsveränderungen im Verlauf getroffen

werden.

Hinsichtlich der Pathophysiologie der NA bleibt nach dieser Studie vor dem Hintergrund der

hohen AK-Prävalenz bei NA-Patienten die Vermutung der Mitbeteiligung der Antikörper in

der Krankheitsentwicklung bestehen. Aufgrund der fehlenden Signifikanz und des Auftretens

auch im Negativ-Kollektiv kann jedoch ein mögliches immunologisches Epiphänomen nicht

ausgeschlossen werden.

Page 78: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

4. Diskussion 71

4.6. Ausblick

Aufgrund der Ergebnisse dieser Arbeit erscheint eine Immunpathogenese der Neuralgischen

Amyotrophie in Assoziation mit anti-Gangliosid-Antikörpern weiterhin möglich. Der direkte

Zusammenhang mit anti-Gangliosid-Antikörpern konnte jedoch nicht signifikant belegt

werden. Damit entsprechen unsere Vermutungen denen der Arbeitsgruppe um Nens van

Alfen, die ihre eigene Hypothese aus dem Jahre 2006 später auch nicht signifikant bestätigen

konnte (JJJ van Eijk et al. 2011).

Um den Zusammenhang in der Pathogenese sicher ausschließen zu können, müssten

zukünftige Projekte prospektiv, nicht wie hier retrospektiv, ausgelegt werden. Die Patienten

müssten zum Zeitpunkt der Attacke und im Verlauf betreut werden. Darüber hinaus sollte ein

lückenloses Follow-up, inklusive serieller Abnahmen zur Bestimmung der Antikörper

erfolgen, um über die Zeit Änderungen im Reaktivitätsprofil aufzudecken und eine genaue

Korrelation zur klinischen Erscheinung zu erreichen. Einschränkend in der Planung einer

solchen Studie ist sicherlich die Tatsache, dass die zwischenzeitlich veröffentlichten Resultate

von van Alfen und van Eijk bereits auf einem solchen, prospektiv ausgelegten, Studiendesign

beruhen und kein durchschlagendes Ergebnis erbrachten (JJJ van Eijk et al. 2011).

Ferner muss jedoch bei ausbleibenden signifikanten Zusammenhängen im Hinblick auf anti-

Gangliosid-Antikörper auch eine andere Immunpathogenese der NA als möglich betrachtet

werden. Für die Zukunft gilt es also, nach weiteren immunologisch vermittelten Phänomenen

im Rahmen der Pathogenese der Neuralgischen Amyotrophie zu forschen. Dazu zählt die

Suche nach anderen kreuzreaktiven Antikörpern, insbesondere aus dem Bereich der

antineuronalen Antikörper (JJJ van Eijk et al. 2011), oder nach anderem molekularem

mimicry. Beispielsweise wurde neuerdings über eine Assoziation mit einer Hepatitis E

spekuliert (J. J. J. van Eijk et al. 2014).

Page 79: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

5. Zusammenfassung 72

5. Zusammenfassung

Die Neuralgische Amyotrophie ist ein Krankheitsbild aus dem Formenkreis der akuten

peripheren Neuropathien. In der Regel betrifft die NA den Plexus cervicobrachialis und geht

mit reißenden Schmerzen und konsekutiven motorischen und sensiblen Ausfällen einher.

Ferner sind atypische Verläufe möglich, mit Beteiligung des lumbosakralen Plexus, des N.

phrenicus, sowie mit Ausfällen kranialer oder autonomer Nerven. Die Ätiologie bzw. die

Pathogenese der Erkrankung ist nach wie vor nicht eindeutig geklärt: Neben einer hereditären

Komponente und einer erhöhten mechanischen Vulnerabilität wird ebenfalls eine (auto-)

immunvermittelte Genese diskutiert. Die vorliegende Arbeit sollte zum Verständnis einer

möglichen Immunpathogenese der NA beitragen. Nach gewissenhafter Datenerhebung wurde

hierfür bei 31 repräsentativen NA-Patienten mit Hilfe eines line-blots systematisch die

Prävalenz spezifischer anti-Gangliosid-Antikörper (darunter zwölf AK-Subtypen) in Serum

und Liquor bestimmt, dessen Auftreten vermutet wurde, da diese AK bereits bei anderen

immunvermittelten Neuropathien (GBS, CIDP) eine wichtige Rolle spielen. Hiermit sollte

auch der Nutzen eines Antikörperscreenings im Rahmen der Differenzialdiagnostik unklarer

Cervicobrachialgien und bei Verdacht auf eine NA evaluiert werden. Als Vergleichsgruppen

dienten einerseits das Material gesunder Studenten als Negativkontrolle, andererseits GBS-

und CIDP-Patienten als Positivkollektiv. Hauptergebnis dieser Arbeit ist die relativ hohe

Prävalenz der anti-Gangliosid-AK im Serum von NA Patienten (16/31 = 51,6%) im Vergleich

zu Vorgängerstudien. Jedoch zeigte sich keine signifikant erhöhte Prävalenz dieser AK im

Vergleich zur gesunden Population (3/10 = 30%; p = 0,205) oder den Positivkontrollen. Es

demaskierte sich kein NA-spezifischer AK, auch konnte keine für diese Erkrankung

pathognomonische AK-Kombination eruiert werden. Im Liquor gelang kein qualitativer

Nachweis von anti-Gangliosid-AK. Ebenfalls wurden keine aussagekräftigen Assoziationen

zwischen Geschlecht, bestimmten klinischen Symptomen, rezidivierenden Verläufen oder

vorausgehenden Ereignissen und dem Auftreten der Antikörper im Serum offensichtlich.

Demgegenüber imponierte ein signifikant höheres AK-Vorkommen bei Patienten mit von uns

definiertem schweren Verlauf, wonach anti-Gangliosid-AK möglicherweise prognostische

Marker für die Krankheitsentwicklung darstellen und die Therapieentscheidung beeinflussen

können. In Zusammenschau liefert die hohe AK-Prävalenz ergänzende Anhaltspunkte für eine

(auto-)immunologische Mitbeteiligung in der Pathogenese der NA. Die Relevanz eines

generellen Screenings auf anti-Gangliosid-AK für die Routinediagnostik muss jedoch kritisch

hinterfragt werden. Weitere prospektive Studien sind notwendig, um unsere Ergebnisse zu

verifizieren und um die prognostische Relevanz der Antikörper abschließend zu klären.

Page 80: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

6. Literaturverzeichnis 73

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7. Publikation 80

7. Publikation

Die Ergebnisse dieser Arbeit sollen in Ausschnitten und teils leicht modifiziert unter dem

folgenden Titel veröffentlicht werden:

Stich O, Glos D, Brendle M, Dersch R, Rauer S

Cerebrospinal Fluid Profile and Seroprevalence of Anti-myelin and Anti-ganglioside

Reactivity in Neuralgic Amyotrophy

Die Publikation ist zum aktuellen Zeitpunkt (Juni 2015) noch in Arbeit.

Page 88: Immunologische und klinische Aspekte der Pathophysiologie ...

8. Danksagung 81

8. Danksagung

An dieser Stelle möchte ich mich bei all den Menschen bedanken, die mich auf dem Weg

meiner Doktorarbeit begleitet haben.

Ich danke in erster Linie Herrn PD Dr. Oliver Stich für das freundliche Überlassen des

Themas dieser Arbeit und für die Bereitstellung der Räumlichkeiten für die Durchführung der

Versuche. Ich konnte mit dieser Arbeit einen spannenden Einblick in das wissenschaftliche,

experimentelle Arbeiten bekommen. Zugleich danke ich ihm für seine beispielhafte

Betreuung, sowohl vor und während des praktischen Teils, als auch für sämtliche Ratschläge,

die fachliche Hilfe und die Geduld beim Schreiben dieser Arbeit.

Mein weiterer Dank gilt Herrn PD Dr. Stefan Klöppel für die Übernahme der Zweitkorrektur.

Darüber hinaus bedanke ich mich beim Team des Liquorlabors, das mich in der praktischen

Phase immer freundlich begleitet hat und stets hilfsbereit war.

Ganz besonders großer Dank gebührt meinen Eltern, die mir dieses Studium ermöglicht

haben, die mich zu jeder Zeit unterstützen und deren elterlicher Rat und Hilfe in allen

Belangen einfach beispiellos ist.

Hinzu kommt meine Schwester Stefanie, die mir half, jegliche Situationen im Laufe des

Studiums und dieser Doktorarbeit zu meistern. Ich danke ihr für Motivationshilfen, für ihre

beruhigende Art und ihre Ratschläge in allen Phasen der Arbeit.

Ich danke außerdem Philipp für seine Erfahrung, sowie für alle Tipps und seine Unterstützung

bei allen Fragen während meiner medizinischen Ausbildung und dem Erstellen dieser Arbeit.

Weiterer besonderer Dank gilt Anna für gegenseitiges Motivieren, Beruhigen und

Austauschen über die Fortschritte unserer Arbeiten.

Mein Dank geht auch an Caro für ihr geduldiges Zuhören während des Verfassens der Arbeit,

sowie an Tina und Madi für den Blick auf die Welt abseits der Medizin in den Schreibpausen.

Ferner bedanke ich mich bei allen Korrekturlesern für konstruktive Kritik und für alle

Verbesserungsvorschläge.

Zu guter Letzt danke ich Hannes, der für mich das Ende des Studiums perfekt gemacht hat.

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9. Lebenslauf 82

9. Lebenslauf

Die Seite 82 (Lebenslauf) enthält persönliche Daten. Sie ist deshalb nicht Bestandteil der

Online-Veröffentlichung.