Impfstoffe Efficacy & Effectiveness - vlkoe.at · 3 [email protected] Smallpox...

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[email protected] Historische Entwicklung des Impfwesens Wolfgang Maurer Wien 15.9.2006 [email protected] Impfwesen • Infektionskrankheit Häufige und schwere Erkrankung Schlecht/nicht behandelbar Impfstoff verfügbar und leistbar • Cave Impfstoffmangel 350 Mio Dosen Influenzaimpfstoff Produktionskapazität Logistische Probleme Kühlkette Ausbildung ÄrztInnen Früher Impfkurs, 2-3 Impfstoffe. Jetzt viele Impfstoffe kein Impfkurs. • Epidemiologie Österreich praktisch Entwicklungsland in der EU [email protected] Impfstoffe 1798 Pocken 1885 Tollwut, 1886 Typhus, Cholera, 1897 Pest 1927 BCG, 1926 Pertussis, 1935 Gelbfieber, 1936 Influenza, 1927 Tetanus Nach 1945: Polio, Masern, Mumps, Röteln, Varicella, Konjugat-Impfstoffe, HBV, HAV, FSME Jetzt: Rota-, Papilloma, H zoster, MMR-VZV [email protected] Efficacy & Effectiveness V V V V V VVVV VVV U U U U U U U U U U U U + = efficacy (placebo controled, double blinded) U V U V V V V U V U U U V U U V U U V V U U U V V V Exposure of unvaccinated will decrease = effectiveness [email protected] HERD IMMUNITY 70 75 80 85 90 95 Pocken Polio Masern Keuchhusten Windpocken Diphtherie Mumps Röteln Wolfgang Maurer Univ.Klinik f.Kinder- u.Jugendheilkunde Wien Durchimpfungsrate % [email protected] Orthopoxvirus Virion

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[email protected]

Historische Entwicklung des ImpfwesensWolfgang Maurer

Wien 15.9.2006

[email protected]

Impfwesen• Infektionskrankheit

• Häufige und schwere Erkrankung• Schlecht/nicht behandelbar

• Impfstoff verfügbar und leistbar• Cave Impfstoffmangel

– 350 Mio Dosen Influenzaimpfstoff Produktionskapazität• Logistische Probleme Kühlkette

• Ausbildung ÄrztInnen• Früher Impfkurs, 2-3 Impfstoffe. Jetzt viele Impfstoffe kein

Impfkurs.

• Epidemiologie• Österreich praktisch Entwicklungsland in der EU

[email protected]

Impfstoffe

• 1798 Pocken• 1885 Tollwut, 1886 Typhus, Cholera, 1897 Pest• 1927 BCG, 1926 Pertussis, 1935 Gelbfieber, 1936

Influenza, 1927 Tetanus• Nach 1945: Polio, Masern, Mumps, Röteln,

Varicella, Konjugat-Impfstoffe, HBV, HAV, FSME

• Jetzt: Rota-, Papilloma, H zoster, MMR-VZV

[email protected]

Efficacy & EffectivenessV V VV V

VVVVVVV

U U U UU U U UU U U

U

+= efficacy (placebocontroled, double blinded)

U V U V VV V U V U U U V U

U V U U V VU U U V V

V

Exposure of unvaccinated will decrease = effectiveness

[email protected]

HERD IMMUNITY

70 75 80 85 90 95

Pocken

Polio

Masern

Keuchhusten

Windpocken

Diphtherie

Mumps

Röteln

Wolfgang Maurer Univ.Klinik f.Kinder- u.Jugendheilkunde Wien

Durchimpfungsrate % [email protected]

Orthopoxvirus Virion

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Ungeimpftes Kind mit Pocken (Variola Virus)

18 Jahrhundert Europa

200.000-600.000 Tote

10% aller Todesfälle

25-35% kindlicher Todesfälle

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Mary Montagu1689-1762

[email protected]

Lady Mary Wortley Montagu

• Variolation– Variola Virus von leicht Erkrankten wird auf Gesunde

übertragen (von Haut zu Haut)– Bekannt in Indien, China, Alexander d.Gr.

• Risiko- ist Wildtypvirus. Mortalität 1/50-1/70• 1717 inokulierte sie Variola Virus bei ihrem Sohn• 1721 bei der Tochter

– T Dimsdale variolierte Catherina v.Russland (1768)• 10.000 UKP+Rente • aber: schnelle Pferdestaffel zurück, falls Versagen

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Louis Pasteur1822-1895

Tollwutimpfstoff

Edward Jenner1749-1823

Pockenimpfstoff

[email protected]

Smallpox versus Chickenpox

• Similarly, on the soles of the feet, the smallpox patient may have many lesions but the chickenpox patient will have few or none.

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Smallpox versus Chickenpox

• This patient has chickenpox. Chickenpox is the most important disease likely to be confused with smallpox. It is caused by a different virus.

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Smallpox versus ChickenpoxBy day 5, however, it is perfectly clear

that the patients have different diseases. The patient with chickenpox shows several different stages of rash. There are papules, vesicles and pustules present. However, all of the smallpox lesions are at the same stage of development. Most of the chickenpox lesions are small, between 1 and 5 mm, while the smallpox lesions are uniformly larger, between 5 and 10 mm. The smallpox pustules are firm and deeply embedded in the skin while the lesions of chickenpox are much more superficial.

[email protected]

Smallpox versus Chickenpox

By day 7, most of the chickenpox lesions have already formed scabs and some scabs, in fact, have already separated.Scabs over the smallpox lesions have not yet formed.

[email protected]

Smallpox versus Chickenpox

On day 10 of the rash, most of the chickenpox scabs have fallen off, while the smallpox scabs are just beginning toform.In chickenpox, the scabs

may form as early as day 3 or 4 of rash and normally fall off by day 14.

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Pocken ausgerottet

- keine Impfindikation mehr

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Präambel der Konvention über das Verbotbakteriologischer (biologischer) und toxikologischer

Waffen 1972

Um der gesamten Menschheit willen sind wirentschlossen, die Möglichkeit auszuschließen, dass

bakteriologische Stoffe und Gifte als Waffen benutztwerden.

Wir sind überzeugt, dass ein solcher Gebrauch mitdem Gewissen der Menschheit unvereinbar ist und

wir keine Anstrengung scheuen sollten, dieses Risikozu minimieren.

[email protected]

Bio-Organism Prophylactics KitKit Contents:

Cholera-30c...intestinal bacteria Diptherinum-30c...DiptheriaAnthrax 30c...burning/swell/gangrene/lungsBubonic Plague-30c...PlaguePoison gas-30c...sinus/lungsEbola-30c...virusDengue Fever-30c...FeverMeningitis-30c...bacteria/infectionStaphlococcus-30c...staph or other infection Variolinum-30c...Small pox

Directions...Bei Epidemien: 1 Globuli auf die Zunge legen und bis zurLösung warten vor jegliche´m Getränk oder Nahrung. 1x täglich.Als Prophylaxe: 1 Globuli auf die Zunge geben 1x für 3 Wochen, dann aufhören. Wiederholen, wenn die Epidemiekommt.

Wenn sie mit Homöopathienicht vertraut sind, diese

Arzneien enthalten keinerleiToxin oder Gift, aber könnendie Symptome der Krankheitvermeiden. Homöopathische

Arzneien haben einjahrhunderte altes Sicherheits

und Wirksamkeitsprofil.

http://www.karinya.com/dancu2.htm

Ich habe das Gefühl das einhomöopathischer Kit notwendigist, um als Prophylaxe gegenbiologische Kriegführung und gegen die Erkrankung eingesetztzu werden.

39 USD-prepaid

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THE CUTTER INCIDENT

• Formaldehyd inactivated polio vaccine• Manufacturer: Cutter Laboratories, USA#• 260 poliomyelitis cases onset 17.4-30.6.1955• associated with inoculation of 400.000 persons

with Cutter IPV between 18.4.-27.4.1955• reason: residual poliovirus infectivity

Nathanson N, Langmuir AD. The Cutter Incident. Am.J.Hyg. 1963; 78:29-60

[email protected]

POLIOMYELITISAUCH EIN TEIL ÖSTERREICHISCHER

GESCHICHTE

1947 3508 Erkrankungen315 Todesfälle

1948 – 1958

1958

Jährlich zwischen 700 und 1000 Erkr.

SALK-IMPFSTOFF (IPN)wird eingeführt

1960 28. NovemberBundesgesetz über öffentliche Schutz-Impfung gegen Kinderlähmung [email protected]

Polio Eradication Initiative

Warum ist es möglich?• Kein tierischer Vektor• Wirksamer Impfstoff

(OPV)• Kein chronischer

Virusträger (?)• Geringe Virusstabilität

in Umwelt

Was macht die Eradikation schwierig

• AsymptomatischeInfection(200 : 1 ratio)

• Andere Krankheitenmit ähnlichenSymptomen

A world without polio - target end of 2000Source: WHO “The Beginning of the end”

[email protected]

transverse myelitis

traumatic neuritis other enteroviruses

Acut flaccid paralysis

Coxsackie virus Echovirus

Guillain-Barre Syndrom Poliovirus

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Poliomyelitis Hot Spots 1998

Polio eliminiert

Status 2001

[email protected]

OPV Typ 1

Dec.2000

Cape Verde 33 cases WType 1

Aug-Oct 2000

[email protected]

[email protected]

A: Polio 2002

B: Polio 2003

Cases 2003 (WHO 1.3.04)

India 224

Pakistan 99

Nigeria 347

Global 748E Samba et al NEJM 350:645-5 (12.2.2004)

2005 PolioYemen n = 500

Indonesien n = 250

[email protected]

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[email protected]

MeilensteinPoliovirus Typ 2 eradiziert

Das letzte Wild Poliovirus Typ 2 Isolat aus Aligarh, Western Uttar

Pradesh, in October1999.

⇒ “proof of principle”gegenwärtigeStrategien können Poliovirus Typ 1

und 3 ausrottenMMWR 50:222-4 (30.March 2001)

[email protected]

www.immunize.org

[email protected] [email protected]

Masern Todesfälle vor Masernimpfung WHO Regionen *

Afrika1 309 000

Gesamtamerika695 000

Östl.Medit.767 000

Europa151 000

Süd-Ost Asien2 142 000

West.Pacific720 000

* Weekly Epidemiol Rec. 73,389-396;11.Dec.1998

Wolfgang Maurer

Univ.Klin.f.Kinder-u.Jugendheilkunde Wien

Gesamt 5 784 000

[email protected]

Masern Todesfälle 1997 WHO Regionen Gesamt 960 479

Afrika549125

Gesamtamerika61

Östl.Mittelmeer111114

Europa6504

Süd-Ost Asien268482

Western Pacific25188

[email protected]

Key to genotypes:

D5 D6C2 B1D3A D4 H

Genetic analysis of virus was able to document the interruption of transmission of the indigenous U.S. genotype (D3) after 1993.

1989-92 1994

KenyaEngland

Spain

Asia,ThailandJapan

Central Europe

Japan

Philippines

Japan

1995Germany Malaysia

Germany

Greece

1996

Italy

Austriaria

England?

Greece

?Japan

ItalyGermany

Kenya

Hawaii

Germany

Pakistan1997

Vietnam

China

Japan

Italy

Brazil

ItalyUkraine

Germany

Japan

1998

Germany

Zimbabwe

Croatia

100 cases

Cyprus

Japan

Japan

China

Measles in USA Genotyping

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[email protected]

totalTotal

2003: 119

2004: 101

2005: 75

Seit 2003 mehr Masernfälle in

Ö als in Gesamtamerika

[email protected]

200,8:1.000

26.3481997Sao Paulo

1252,2:1.000

55.6221989/91USA

21,4:1.000

1.4792000Irland

31:1.000

2.9611999/00Holland

Masern-Tote

Todesrate

FälleJahrMasernAusbruch

Industrieländer 1:1000

Entwicklungsländer3 % bis 6 %

[email protected]

MasernimpfunggWildmasernNebenwirkungen Masern-

Impfung– Fieber 5-15%: Dauer 1-2 d ab

7.Tag p.v.– Fieberkrampf 0,3:1000– Exanthem (Impfmasern) 3-

5%: 9.-12.Tag (Prodomi 5.-8.Tag p.v.)

– gelegentlich: Konjunktivitis, Tracheitis

– sehr selten: Otitis media– Thrombopenie 1:30.000 – Encephalitis fraglich, wenn

ursächlich < 1:1.000.000– keine SSPE

Wirkung Wildmasern– Fieber 100%– Fieberkrampf (häufig 7-8%)– makulopapulöses Exanthem

100%– Trombozytopenie1:6000 (

“black measles”)– Encephalitis 1:1000

20-30%Letalität, 30-40% Defektheilung

– Tod 1-2: 1000– SSPE ~5-22:1.000.000

Österreich 1995:>10.0001996: ca.6700, 1999 ca 300 Masernfälle

USA <100 Masernfälle/a1 impfassoziierten Fieberkrampf

pro 7,6 verhinderte TodesfälleNEJM 345 656-61(2001) und Pink Book 2000 [email protected]

SSPE -Fälle in Österreich seit 1989

6. L.Mo. (1995)

2. L.J. (1996)

2. L.J. (1996)

1. L.J. (1995)

4. L.J. (1995)

3. L.J.

6. L.Mo. (1996)

??

MASERN

22199424.7.1972N.D.

4 ( IV )199927.10.1995E.M.

4 (2000)19997.8.1995M.J.

8 (III B)200313.2.1995K.B.

9* (2002)200226.12.1993G.D.

8 ( 2004 )20025.11.1994M.S.

8 (III B )200226.5.1994S.P.

6 (2003)20016.8.1995E.V.

1020011.2.1991M.P.

19 ( IV)200123.7.1982Fu.B.

14199922.7.1985C.V.

6199815.9.1992D.S.

30199511.7.1965G.M.

10 ( )19907.6.1980W.T.

16199021.6.1974O.C.

26199030.3.1664F.B.

13 198912.3.1976S.G.

DIAG. JAHRDIAG. JAHRGEB.DATUM INTIALEN

[email protected]

Jedes Kind hat ein Recht auf Impfung gegen verhütbare Krankheiten. Die Routineimpfung von Kindern ist notwendig, um das Recht der Kinder auf Gesundheit zu gewährleisten

[email protected]

Konjugierte Impfstoffe

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[email protected]

Hydrolysis

reductive amidation

activation

coupling reaction

Polysaccharid

Oligosaccharid

Amino- Oligosaccharid

Oligosaccharid aktivierter Ester

Konjugat

CHO

NH2

-CHO

NH2

NH-ADOSuNH-ADOSu

Protein

Production of a Polysaccharid-Conjugateexample Menjugate®

[email protected]

carrier-protein

TT, CRM197, D, OMPC, etc

chemical linker

directe conjugation without linker

Further variations through non-active ingredients, pH etc

Chain length(Polysaccharide / Oligosaccharide)

The structure of the conjugateinfluences immunogenicity

[email protected]

Konjugierte Impfstoffe

• Haemophilus influenzae b• Meningokokken C (in Kürze tetravalent)• Pneumokokken 7 valent

[email protected]

Zukunft?

Konjugationstechniken für nicht-infektiöse Erkrankungen

„theraccine“ = therapeutic vaccine

[email protected]

Anti-smoking vaccine1st Phase I trial 2001/2

2 nd Phase I trial Oct 2003

Double blind placebo controlled N=60

Update 03-2005

12 mo follow up placebo 1/12 abstinent.

Verum 19% (3/16) low dose and 38% (6/16) high dose

http://www.xenova.co.uk/index.htm [email protected]

NICAction.gif

Mechanism of action

Phase II study proof of concept March 2006

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Nebenwirkung?

[email protected]

Maximum and current reported cases of vaccine preventable diseases and adverse events ,USA; updated 04-2000 and 05-2003 and 2004

Disease Prevaccine era*

year 1992 1998 2001 2002 % change

Diphtheria 206.939 1921 4 1 2 1 -99.99Measles 894.134 1941 2.200 89 116 37 -99.98Mumps 152.209 1968 2.500 606 266 238 -99.60

Pertussis 265.269 1934 4.000 6.279 7580 8296 -95,7Polio (wild) 21.269 1952 -- 0 0 0 -100.00

Rubella 57.686 1969 160 345 23 14 -99.30Tetanus 1.560 1948 -- 34 37 23 -97.40

Invasive Hib 20.000 1984 -- 54 282 - 99.70

Total (as of 1997)

1.639.066 -- -- -- 6644 -99.59

Vaccine adv.events

0 11.365 7.773 +++

* Maximum cases reported in prevaccine era and year Compilation from Nature Medicine 4:1; Jan 1998 and The Lancet 351: 611; 28.2.1998 and MMWR 48:243-8;1999 MMRW 50(53)2001 published 2.Mai 2003

GesamtAmerika 2005

< 100 Masernfälle

[email protected]

Allgemeiner Impfkalender für Säuglinge und Kleinkinder 2006

2 bzw. 3 x RTV-Impfstoff (Schluckimpfung)

2.-6. Mo

Rotavirus

2xMMR

Impfung

MasernMumps (MMR)Röteln

4.PNC-

Impfung

3.PNC-

Impfung

2.PNC-

Impfung

1.PNC-

Impfung

KonjugierteMehrfachimpfung gegen Pneumokokken(PNC)

4.6-fach

Impfung

3.6-fach

Impfung

2.6-fach

Impfung

1.6-fach

Impfung

Diphtherie (DIP)Tetanus (TET)Pertussis (PEA)Poliomyelitis (IPV)Haemophilus infl. B (HIB)Hepatitis B (HBV)

2. Lebensjahr7. Monat5. Monat3. Monat

[email protected]

Impact of the use of heptavalent pneumococcal conjugate vaccineon disease epidemiology in children and adults.

[email protected] 54(36);893-97 16.9.2005

PNE23Small

coverageincrease [email protected]

MMWR 54(36);893-97 16.9.2005

69% of prevented cases

by indirekt vaccine effects

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[email protected]) Clark et al, in Vaccines, 20042) Velázquez et al, New Engl J Med, 19963) Clark HF, Offit PA, Pediatr Ann, 2004

Rotavirus Infektionen sind unvermeidbarPraktisch alle Kinder bekommen zumindest eine Rotavirusinfektion bis zum 2-3 Lj1a, 3a

Einige Kinder mehrere Infektionen bis zum 5 Lj210% aller Kinder haben 5 RV Infektionen bis zum 2 Lebensjahr2

Cumulative Probability of Rotavirus Infection in the First 2 Years of Life 2a(Mexico, N= 200 children born in 1987-88)

100100

9090

8080

7070

6060

5050

4040

3030

2020

1010

22 44 66 88 1010 1212 1414 1616 1818 2020 2222 2424

Pro

babi

lity

of R

otav

irus

Infe

ctio

n (%

)P

roba

bilit

y of

Rot

aviru

s In

fect

ion

(%)

Age (months)Age (months)

1st infection (96%)1st infection (96%)

2nd infection (69%)2nd infection (69%)

3rd infection (42%)3rd infection (42%)

4th infection (22%)4th infection (22%)

5th infection (13%)5th infection (13%)

00

[email protected]

Kosten privat zu zahlenallgemein empfohlene Impfungen (ausser PAP-Vac)

• Pneumokokkenimpfung– Impfstoff AVP 4 x 117 €, Arzt 4 x 10 €

508 ۥ Varicellenimpfung

– Impfstoff AVP 2x 80 €, Arzt 2x 10 €180 €

• Rotavirusimpfung– Impfstoff AVP 2x 125 €, Arzt 2x 10 €

270 ۥ Papillomavirusimpfung

– Impfstoff AEP Impfserie 285-396* €, Arzt 3x10 €– Impfstoff AVP Impfserie 513-712** €, Arzt 3x10 €

595 €* Merck price USA, **ca 595 € in Ö Gesamt 1553 €Gesamt 1553 €

[email protected]

Public Health Budget Medical Care Budget

New Vaccination Programm

Costs

Vaccination Programms:

The Financial and Political Context

Politics

Adapted frome D.Fedson Adv.Vaccinology Course Annecy May 2000

Savings

[email protected]

Öst. Impfplan seit 2000

Laut Empfehlung der WHO soll jeder Arztkontakt dazu genutzt werden, den Impfschutz zu überprüfen und wo notwendig Impfungen nach zu holen

Impfungen im KH

[email protected]

on the protection of workers from risks related to exposure to biological agents at work(seventh individual directive within the meaning of Article 16(1) of Directive 89/391/EEC) Official Journal L 262 , 17/10/2000 P. 0021 – 0045

http://europa.eu.int/smartapi/cgi/sga_doc?smartapi!celexapi!prod!CELEXnumdoc&lg=EN&numdoc=32000L0054&model=guichett

Directive 2000/54/EC of the European Parliament and of the Council of 18September 2000

[email protected]

ANNEX VII: RECOMMENDED CODE OFPRACTICE ON VACCINATION (Article 14(3))

1. If the assessment referred to in Article 3(2) reveals that there is a risk to the health and safety of workers due to their exposure to biological agents for which effective vaccines exist, their employers should offer them vaccination.

2. Vaccination should be carried out in accordance with national law and/or practice. Workers should be informed of the benefits and drawbacks of both vaccination and non-vaccination.

3. Vaccination must be offered free of charge to workers.4. A vaccination certificate may be drawn up which should be made

available to the worker concerned and, on request, to the competent authorities.

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[email protected] [email protected]

Origin of antigenic shift and pandemic influenza

K Nicholson Lancet 362:1733; Nov 22, 2003

[email protected]

K Nicholson Lancet 362:1733; Nov 22, 2003

[email protected]

INFLUENZA PANDEMIC 1918-20hypothetische Hochrechnung der Todeszahlen auf die heutige Population global

134,600,000 (2,15%)6,261,000,0002000

40,000,000 (2,15%)1,861,000,0001920

TotePopulationJahr

So schlimm wird es nicht sein, aber totzdem ein Desaster

[email protected]

Evolution of Immunisation Programmeand Prominence of Vaccine Safety

From RT Chen, CDC [email protected]

MasernMasern AusbruchAusbruch NiederlandeNiederlande 04/199904/1999-- 02/200002/2000in in einereiner ImpfgegnergemeindeImpfgegnergemeinde ausaus religiösenreligiösen

GründenGründen• Total 4.02.2000: 2961• ungeimpft 2770 95,3%

• anthroposophisch 37 1.3 %• religiös 2317 84.3 %

• Komplikationen: 3 Sterbefälle

– Gehirnentzündung 5 0.17 %– Lungenentzündung 130 4.4 %– Mittelohrentzündung 170 5.7 %

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[email protected]

Röteln unter Impfgegnern• Holland 2004/5

– 387 Labor bestätigte Fälle davon 29 Schwangere 16 Geburten + 1 intrauteriner Tod

– 9 Neugeborene IgM pos– Davon 3 mit CRS, 1 mit Hörschädigung– Weitere Kinder mit CRS werden noch erwartet.

• Ontario per 17.5.05– ( häufige Reisekontakte zwischen beiden Gruppen)– 214 Labor bestätigte Fälle, davon 5 bei Schwangerenwww.eurosurveillance.org update 24.11.2005

CRS Congenitales Rötelnsyndrom: Herzfehler, geistige Retardierung, Sehfehler etc. multiple Fehlbildungen [email protected]

Zusammenfassung

• Höhere Durchimpfungsrate• Bessere Impfausbildung

– Impfgegner bekämpfen• Kinderrechte umsetzen• Breite politische Unterstützung• Bonussystem für Geimpfte• Gesicherte Finanzierung pro futuro

Impfstoffe sind da, man muss sie nur verwenden