In den letzten drei Jahren haben wirunsere Philosophie zu den implanta -tionsrelevanten Erkrankungen der Kie-ferhöhle auf über zehn „Expertensym -posien“ vorgestellt und mit zahlreichenKollegen diskutiert. Von besondererpraktischer Bedeutung war immer wie-der die Frage, ob und wann vor einemSinuslift eine Sanierung der Kieferhöhleerfolgen sollte. Es lassen sich verein -fachend vier häufige und typische Be-fundkonstellationen unterscheiden. Zum Vorgehen in der Praxis sollen dazu diefolgenden Hinweise gegeben werden.

Exakte Anamnese bewahrt vor Problemen

Vor jeder Versorgung eines Patientenmit einem Zahn implantat sollte der Pa-tient gezielt nach folgenden Problemenbzw. Symptomen gefragt werden:– Probleme mit den Nasennebenhöhlen– Anzeichen für eine Allergie– Störungen des Geruchssinns– behinderte Nasenatmung– Kopfschmerzen– Asthma– Analgetikaintoleranz– Schnarchen

Bejaht der Patient eines dieser Symp-tome, ist eine bildgebende Diagnostik

indiziert, die über ein Orthopantomo-gramm hinausgeht. Ein Fragebogenkann helfen, nichts zu vergessen.

Bildgebende DiagnostikEs besteht allgemeiner Konsens, dass imseitlichen Oberkiefer bei reduziertemKnochenangebot eine dreidimensionaleDiagnostik (DVT) notwendig ist. Darüberhinaus sollte bei einem geplanten Sinus-lift nicht nur die Kieferhöhle, sondernauch das Siebbein vollumfänglich dia -gnostiziert werden können. Dies ist nurmithilfe eines DVTs mit großem Dia -gnostikfenster möglich.Das Siebbein ist das morphologische Verbindungsstück und die Sekret-schleuse zwischen der Kieferhöhle und

der Nase. Die Kieferhöhle ist eine demSiebbein funktionell nachgeschaltete Kavität. Deshalb führen die meisten endoskopischen Operationen heuteüber eine Sanierung des Siebbeins in dieKieferhöhle. Bei streng einseitiger „Ver-schattung“ einer Kieferhöhle ist immerauch an eine Tumorerkrankung oder einPapillom mit Malignisierungstendenzder Kieferhöhle oder der Fossa retroma-xillaris oder pterygopalatina zu denken.Neben der Vermessung der Knochen-strukturen sind selbstverständlich alleim DVT erkennbaren Veränderungen zuerfassen und zu dokumentieren. Auslang jährigen (zwölf Jahre) Erfahrungenmit dem DVT wissen wir, dass in circa40 Prozent aller untersuchten Fälle

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Obwohl heute die Sinusbodenaugmentation – im allgemeinen

Sprachgebrauch der Sinuslift – als ein sicheres Verfahren zu den

Routineeingriffen in der Hand des geübten Implantologen gehört,

gibt es auch heute noch eine Reihe komplikationsbelasteter Ver-

läufe. Neben den anatomischen und physiologischen Besonder-

heiten der Nasennebenhöhlen sind es vor allem Vor erkrankungen

der Kieferhöhlen, die den Erfolg eines operativen Vorgehens im

Bereich der Kieferhöhlen infrage stellen können.

Implantationsrelevante Erkrankungen der KieferhöhleProf. Dr. Hans Behrbohm, Priv.-Doz. Dr. Dr. Steffen G. Köhler

Abb. 1: Gesunde Kieferhöhle mit guter Belüftung, Implantat reizlos.

Prof. Dr. H. Behrbohm[Infos zum Autor]

Dr. Dr. Steffen G. Köhler[Infos zum Autor]

pathologische Befunde – meist ohneklinische Symptomatik – erkennbarsind.

Die gesunde KieferhöhleDie gesunde Kieferhöhle ist frei vonallen pathologischen Veränderungen.Die – im Röntgenbild nicht darstellbare– Schneider’sche Membran ist erfah -rungs gemäß extrem dünn und stelltsomit einen erhöhten technischenSchwierigkeitsgrad für den Sinuslift dar.

Die häufigsten Befundkonstellationen der Kieferhöhle vor einem Sinuslift

Diffuse Schleimhaut-schwellung Eine diffuse Schleim-hautschwellung istmeist Ausdruck einerVentilations störung der

Kieferhöhle. Die parietaleSchleimhaut ist in unter-schiedlicher Stärke ver-

dickt, das Lumen der Höhleist lufthaltig. Für das An hebender Schleimhaut bei einem Si-nuslift ist eine etwas verdickte

Schleimhaut eher hilfreich als ein Handi-cap. Die Antwort darauf, ob eine belüf-tungsverbessernde Operation vor einemSinuslift erfolgen sollte, findet sich alleinim Siebbein. Die Kieferhöhle enthält re-spiratorische Schleimhaut mit Becherzel-len und seromukösen Drüsen. Diese pro-duzieren ein Sekret, das über das Infun-dibulum ethmoidale auf die Schleimhautder lateralen Nasenwand abtransportiertwird. Die wichtigste Engstelle, die dabeipassiert werden muss, ist das Infundibu-lum ethmoidale. Es handelt sich umeinen engen, drei dimensionalen Raum,dessen mediale Wand durch den Proces-sus uncinatus gebildet wird. Die häu-figste Operation zur Verbesserung derVentilation der Kieferhöhle ist die Infun-dibulotomie. Dabei wird der Processusuncinatus entfernt und dadurch einebreite Verbindung zwischen der Kiefer-höhle und der Nase geschaffen. Das istdie wichtigste Voraussetzung für eineReparation der verdickten und entzünd-lich verdickten Mukosa.Finden sich z. B. eine große Bulla ethmoi-dalis, orbitale Siebbeinzellen mit Einen-gung des Infundibulums, sog. Haller’scheZellen, ein langer Processus uncinalus,eine pneumatisierte mittlere Muschel

oder eine Septumde viation mit Kompres-sion der mittleren Muschel, so ist zu einerendoskopischen Sanierung vor einem Sinuslift zu raten. Sowohl die Infundi -bulotomie als auch die Septum plastikwerden heute minimalinvasiv ausgeführt,sodass ein Sinuslift je nach Stärke derSchleimhaut hyperplasie nach einem re-lativ kurzen Intervall möglich ist. AlsFaustregel kann man für die Regenera-tion der Schleimhaut einen Millimeter inzwei Wochen rechnen. Bei einer diffusenSchleimhauthyperplasie von drei Milli -metern, einer atraumatischen Operationund optimalen Dimensionierung desFensters zwischen vier und acht Millime-tern kann nach eigenen Erfahrungen alsovon einem Reparationsintervall von circasechs Wochen ausgegangen werden.

Polysosis nasi et sinuum Nasenpolypen sind keine pathologischeEntität, sondern quasi die Spitze vomEisberg. Dahinter verbergen sich unter-schiedliche Erkrankungen, die meist im-munologisch determiniert sind. Die häu-figste Form der polypösen Sinusitis ent-steht durch eosinophile Granulozyten,die in einer Kaskade von Zytokinenletztlich zu einem vermehrten Anfall von

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Abb. 2: Dezente Verdickung der basalen Schleimhaut bei guter Belüftung. – Abb. 3: Dezente Verdickung der Schleimhaut rechte Kieferhöhle; linke KieferhöhleZustand nach Sinusbodenaugmentation. – Abb. 4: Gesunde Kieferhöhlen. Gute Belüftung der Kieferhöhlen.

Abb. 5: Einseitige massive, polypöse Wucherungen in der rechten Kieferhöhle. – Abb. 6: Komplette Verschattung der rechten Kieferhöhle und der Siebbeinzellenbeidseitig.

Abb. 2 Abb. 3 Abb. 4

Abb. 5 Abb. 6

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Leukotrienen führen.Nasenpolypen entste-hen praktisch nie inder Nase, sondern imSiebbein und führenüber eine Mitreaktion

der Kieferhöhlenschleim-haut einerseits und eineObstruktion des Kiefer-

höhlenostiums anderer-seits zu einer poly pösen Hy-perplasie der Kieferhöhlen-schleimhaut.Häufig bestehen Komorbiditä-

ten wie ein Asthma bronchiale und eineAnalge tikaintoleranz. Diese Patienten-gruppe stellt eine besondere Risiko-gruppe vor einem Sinuslift dar, weil dieKieferhöhlenschleimhaut oft von Pro-blemkeimen, wie Staphylococcus au-reus, Pseudomonas oder Coli-Stämmenbesiedelt ist. Eine Sanierung ist unver-zichtbar. Allerdings ist die Operation nureine Facette der Therapie in Kombina-tion mit topischen Steroiden, Antihis -taminika oder Leukotrienantagonistenund Antibiotika (mehr in der AMWF-Leitlinie). Übrigens öffnet die endosko-pische Operation erst die Schleusen füreine wirksame The rapie mit topischen

Steroiden, ist also doppelt indiziert. DieKieferhöhle muss in diesen Fällen breitmit der Nase über ein supraturbinalesFenster anastomisiert werden. Die Hy-perplasie der parietalen Schleimhautwird deutlich rück läufig sein, aber nievöllig verschwinden. Wichtig ist die Sa-nierung der Besiedelung der Kieferhöhlemit Problem keimen.

Fremdkörper, Empyeme Fremdkörper in der Kieferhöhle findensich häufig nach endodontischen Behandlungen. In der HNO-Praxis er-scheinen die Patienten nach einem In-tervall von zwei Jahren mit Beschwer-den im Oberkiefer. Das Wurzelfüll -material ist durch den mukoziliärenTransport meist bereits vom Recessus alveolaris bis zum Kieferhöhlen ostium abtransportiert worden. Hier löst es vordem Ostium naturale eine Fremdkörper-reaktion mit Obstruktion aus. Die Folgeist eine entzündliche Hyperplasie derKieferhöhlenschleimhaut. Charakteris-tisch ist ein meist einseitiger Befund mitröntgendichtem, sog. schattengeben-dem Material im Cavum maxillae. Diffe-renzialdiagnostisch kommt eine Pilz -erkrankung der Kieferhöhle, ein ver-

sprengter Zahn, einedis lozierte Zahnwurzelnach Extraktion oderGlassplitter nach Ver -kehrs unfällen nachBersten der Front-scheibe in Betracht.Pilzerkrankungen zei-gen einen pathogno-monischen Befund.Das Mycetom, derPilzball, befindet sich meistzentral in der Höhle und zeigt einschalenförmiges Muster.Hinweise auf eine fremdkörperindu-zierte Sinusitis oder ein Mycetom sindeine strenge OP-Indikation. Es wird zwi-schen invasiven und nichtinvasiven Mykosen und vitalen und devitalen Pilzen unterschieden. Das Resektat ausder Kieferhöhle geht an den Pathologenund den Mikrobiologen. Invasive Myko-sen erfordern ein chirur gisches Konzeptähnlich wie bei Malignomen und einesystemische antimykotische Therapie.Bei nicht invasiven Mykosen genügt dievollständige Entfernung. Mykosen tretenhäufig bei immunsupprimierten Patien-ten auf. Circa 40 Prozent der HIV-Neu-erkrankungen zeigen sich mit Erstbefun-

Abb. 7a: Komplette Verschattung der rechten Kieferhöhle mit Abtransport von Wurzelfüllmaterial. – Abb. 7b:Wurzelrest linke Kieferhöhle mit kompletter Ver-schattung und Einengung des Infundibulums. – Abb. 7c: Implantat in der linken Kieferhöhle (PSA). – Abb. 7d: Knochenersatzmaterial auf dem „Abtransport“.

Abb. 7a Abb. 7b

Abb. 7c Abb. 7d

den im Kopf-Hals-Gebiet. Daran istimmer zu denken.„Chronische Empyeme“ der Kieferhöhletreten immer wieder auf, weil die Kiefer-höhlenspülung heute nur noch seltendurchgeführt wird. Die Empyeme sindimmer eine Indikation zur endoskopi-schen Operation einerseits aus lokalerund andererseits fokaler Indikation.

Zysten und Polypen Der Frage, wann Kieferhöhlenzysten oder -polypen aus Gründen der Schleimhaut-physiologie entfernt werden sollten, alsoab welcher Größe sie den physiolo -gischen Mukoziliarapparat stören, sindBehrbohm et al. nachgegangen. Ab1,5 cm Größe führen sie zu klinischenSymptomen, wie z. B. einer behindertenNasen atmung. Kleinere Zysten und Poly-

pen sind häufig einZufallsbefund. Zystenhaben histologisch einunterschiedliches Er-scheinungsbild. Es kön-nen zystisch degene-rierte Polypen, Pseudo-

zysten ohne Endotheloder Retentionszysten un-terschieden werden. Zys-

ten können dick- und dünn-wandig sein und eine sehrverschiedene Herausforderung

bei der Entfernung bedeuten. Auch beider Entfernung von Zysten aus der Kie-ferhöhle gibt es unterschiedliche Philoso-phien. Da es sich um intakte Schleimhauthandelt, reicht das Spektrum von der Ab-deckelung, Marsupialisation bis zur voll-ständigen Abtragung. Mukozelen sindper definitionem epitheliale Raumforde-rungen, die die Grenzen anatomisch prä-formierter Kavitäten überschreiten.Die wichtigste Anforderung an eine Zys-tenabtragung vor einem Sinuslift ist,dass die Schneider’sche Membran intaktbleibt, um das Intervall bis zur Versor-gung mit einem Implantat nicht unnötigzu verlängern. Gelingt das, kann nachvier Wochen operiert werden. Bei einembegrenzten Einriss der Kieferhöhlen-schleimhaut (Schneider’sche Membran)wird auf jeden Fall eine Membran ver-wendet, um den Defekt abzudecken.

Zusammenfassung

Für den langfristigen Erfolg einer Sinus-bodenaugmentation sind bestimmte Vo-raussetzungen unabdingbar. Anamneseund Diagnostik haben hier einen beson-ders hohen Stellenwert. Vor einer Versorgung sollte der Patient nach Pro-blemen mit den Nasennebenhöhlen, Allergien, Kopfschmerzen, Asthma, be -hinderter Nasenatmung, Analgetika -

intoleranz und Schnarchen befragt wer-den. Die häufigsten Befundkonstellatio-nen der Kieferhöhle vor einem Sinusliftsind diffuse Schleimhautschwellungen,Nasenpolypen, Fremdkörper, Empyeme,Zysten und Polypen. Solche Vorerkran-kungen der Kieferhöhle können, nebenden anatomischen und physiologischenBesonderheiten der Nasennebenhöhlen,den Erfolg einer Operation in diesem Bereich infrage stellen. Eine vorange-hende Abklärung der Vorbelastungenund eine etwaige Sanierung der Kiefer-höhle sind dabei angebracht.

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Prof. Dr. Hans BehrbohmPark-Klinik WeißenseeSchönstraße 80, 13086 BerlinTel.: 030 9628-3852behrbohm@park-klinik.comwww.KU61.de

Priv.-Doz. Dr. Dr. Steffen G. KöhlerKlinik GarbátyplatzGarbátyplatz 1, 13187 BerlinTel.: 030 4998985-0info@klinik-garbatyplatz.dewww.klinik-garbatyplatz.de

Kontak

t

Abb. 8: Zystische Veränderung der lin-ken Kieferhöhle bei freiem Infundibu-lum. – Abb. 9: Zystische Veränderungin der linken Kieferhöhle. – Abb. 10:Polypös-zystische Veränderung derrechten und linken Kieferhöhle beiguter Belüftung. – Abb. 11: Fehlendeknöcherne Begrenzung distal. Bei die-sem Befund besteht Tumorverdacht.

Abb. 8 Abb. 9

Abb. 10 Abb. 11