Importierte Erkrankungen - thieme.de · scher Diathese oder ungeklärten Schock und ... Dengue,...

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Burchard G. Importierte Erkrankungen Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 797–804

Importierte Erkrankungen

Gerd Burchard

Immer mehr Menschen reisen in die Tropen und Subtropen, um dort ihren Urlaub zu verbringen. Zudem kommen aus diesen Regionen Menschen nach Europa, um hier zu arbeiten oder Asyl zu suchen. Jeder Arzt muss daher damit rechnen, in der Klinik oder Praxis Patienten mit importierten Erkrankungen zu begegnen. Dieser Beitrag zeigt, was hinter den Symtomen stecken kann.

Surveillance-Netzwerke | In den letzten Jahren haben sich internationale Surveillance-Netzwer-ke für importierte Erkrankungen etabliert. Die weltweit wichtigsten sind

▶ das GeoSentinel-Netzwerk [35] sowie ▶ das EuroTravNet [47, 53].

Ins Leben gerufen wurde das GeoSentinel-Netz-werk von der International Society for Travel Me-dicine (ISTM) und dem Center for Disease Control (CDC). Ziel dieser Netzwerke ist es, geographische und zeitliche Trends der Infektionskrankheiten bei Reisenden und Migranten aufzuzeigen [36]. Durch die große Anzahl von beteiligten Zentren weltweit sind inzwischen Daten von etwa 250 000 Patienten generiert worden.

Eigenschaften importierter Krankheiten | Reise-rückkehrer – sowohl Erwachsene [35, 38] als auch Kinder [23, 25] – bringen vorwiegend fie-berhafte, gastrointestinale und dermatologische Erkrankungen mit. Unter den Laborbefunden ist die Eosinophilie eine häufige Differenzialdia-gnose.

Einige der importierten Erkrankungen können lebensbedrohlich sein: von der Malaria tropica über Leptospirose, Typhus, Melioidose bis hin zu viralen hämorrhagischen Fiebern [28].

Immigranten können bei Einreise spezifische Er-krankungen mitbringen; eine wichtige Gruppe sind aber auch diejenigen Migranten, die bereits hier leben und zu Besuch in ihre Heimatländer rei-sen (sog. VFR = visiting friends and relatives). Das Krankheitsspektrum ist in diesen Fällen anders als bei Touristen: Häufiger importiert werden Tu-berkulose, Malaria, Hepatitis und HIV-Infektion [34, 42, 44] sowie Darmparasiten (62).

Manche Infektionskrankheiten weisen chronische Verläufe auf und werden erst Monate oder Jahre nach Einwanderung manifest. Eine frühzeitige Diagnose kann hier die Prognose verbessern, z. B. bei Schistosomiasis oder Strongyloidiasis [9, 14].

Monosymptomatisches Fieber

Häufigste Ursachen | Malaria ist eine häufige Ur-sache für Fieber bei Tropenreisenden, besonders bei Reisen nach Afrika. Ebenfalls häufig bei Afri-kareisenden mit Fieber sind Rickettsiosen und Katayama-Fieber (akute Schistosomiasis). Den-gue-Fieber ist die häufigste Fieberursache bei Südostasien-Reisenden [4, 54], auch Typhus und Paratyphus werden oft aus Asien importiert. Die Abklärung des Fiebers erfolgt stufenweise [30]:

Anamnese | Die Anamnese berücksichtigt ▶ Reiseverlauf und Reisedauer, ▶ Impfstatus ▶ Malariaprophylaxe sowie ▶ spezifische Risikofaktoren (▶ Tab. 1).

Anamnese Hinweis auf:

Süßwasserkontakt Leptospirose

Süßwasserkontakt in Schistosomiasis-Gebiet*

Schistosomiasis

Tierkontakte Tollwut, Q-Fieber, Leptospirose, Pest, Tularämie, Brucellose, Ornithose, Milzbrand

Genuss nicht-pasteurisierter Milch Brucellose, Salmonellose, Tuberkulose

Genuss roher Fische, Krabben oder Krebse

chinesischer Leberegel, Lungenegel

Genuss von Schwein, Wildschwein, Bär, Pferd, Walross u. a.

Trichinose

Genuss von Fisch, Fröschen, Schlangen u. ä.

Gnathostomiasis

Ungeschützte Sexualkontakte HIV, Hepatitis B, Lues

Injektionen oder Transfusionen HIV, Hepatitis B und C, Malaria, Chagas-Krankheit

Besuche in Höhlen Histoplasmose, Ebola, Marburg-Fieber

Kontakt mit Zecken oder Milben Krim-Kongo-hämorrhagisches Fieber, Rickettsiosen, Rückfallfieber, Lyme-Borreliose, Babesiose, Tularämie

* Schistososomiasis kommt vor in: Afrika, östliches Brasilien, Venezuela, Yemen, Saudi-Arabien, Oman, Irak, Syrien, Iran, China, Laos, Kambodscha, Philippinen, Sulawesi

Tab. 1 Wichtige anamnestische Angaben bei Patienten mit importierten Erkrankungen.

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Daher müssen diese Erkrankungen – obwohl sie sehr selten importiert werden – differenzial-diagnostisch bei Fieber nach Tropenaufenthalt immer in Betracht gezogen werden [2].

An ein VHF (insbesondere Ebola, Marburg-Fieber, Lassa-Fieber und Krim-Kongo-hämorrhagisches Fieber) muss man denken

▶ bei einem febrilen Patienten mit hämorrhagi-scher Diathese oder ungeklärten Schock und

▶ bei jedem Patienten mit Fieber und passenden epidemiologischen Hinweisen (▶ Tab. 3).

Bei Verdachtsfällen muss der Patient soweit möglich vor Ort isoliert und das zuständige Gesundheitsamt informiert werden.

Malaria | Die Malaria tropica wird häufig impor-tiert; sie eine lebensbedrohliche Erkrankung, die aber bei frühzeitiger Diagnosestellung stets ge-heilt werden kann. Sie muss differenzialdiagnos-tisch bei einer Vielzahl von Symptomen bedacht werden [40]. Nur die rasch einsetzende und kor-rekt durchgeführte Therapie kann bei einer Mala-ria tropica schwerwiegende Komplikationen auf-halten und das Leben des Patienten retten [3, 6]. Symptome sind:

▶ plötzlich auftretendes Fieber ▶ Schüttelfrost ▶ Kopf- und Gliederschmerzen ▶ manchmal auch Diarrhö

Die Inkubationszeit liegt meist zwischen 7 und 30 Tagen, selten bis zu etwa 120 Tage

Bei Migranten aus Malariagebieten kann die Inkubationszeit auch 120 Tage überschreiten.

Lebensbedrohlich: Malaria tropica | Wenn die Diagnose nicht schnell genug gestellt wird, nimmt die Parasitenzahl rasch zu und es treten Komplikationen auf:

▶ zerebrale Ausfälle ▶ akutes Nierenversagen ▶ ARDS

Typische Laborbefunde sind Thrombozytopenie, Bilirubinerhöhung und hohe LDH. Diagnostisch entscheidend ist der direkte mikroskopische Nachweis der Plasmodien im Blutausstrich und / oder im Dicken Tropfen oder ein immuno-logischer Antigennachweis.

Cave Bei Hinweisen auf Organkomplikationen ist eine Malaria tropica als lebensbedrohlich anzusehen, und der Patient muss sofort auf eine Intensivstation verlegt werden [8].

Ämobenleberabszess | Bei unklarem Fieber müs-sen Sie immer einen Amöbenleberabszess mit

Wichtig sind Fragen nach Medikamenteneinnah-me und zu vorbestehenden Krankheiten.

Körperliche Untersuchung | Bei der körperlichen Untersuchung ist zu achten auf:

▶ Hauterscheinungen: z. B. Roseolen, Exantheme, Petechien, Urtikaria, Eschar etc.

▶ Veränderungen der Schleimhäute: z. B. Kon-junktivitis

▶ Lymphknotenschwellungen ▶ Auskultationsbefund über Herz und Lunge ▶ Splenomegalie, Schmerzen im Abdomen ▶ Gelenkschwellungen ▶ neurologische Symptome, z. B. Nackensteifig-keit

Basis-Labordiagnostik | Sie zeigt die Schwere des Krankheitsbildes und bestimmt die weitere Richtung der Diagnostik – gleichzeitig sind aber schon diejenigen Krankheiten differenzialdiag-nostisch zu erwägen, die potenziell bedrohlich sind, auch wenn sie selten sind [16] (▶ Tab. 2).

Die weitere Abklärung orientiert sich einerseits an zusätzlichen Leitsymptomen, andererseits an den Häufigkeiten der importierten Erkrankungen.

Darüber hinaus ist eine Kenntnis der Prävalen-zen wichtig, um aus den Ergebnissen der diag-nostischen Tests den positiven prädiktiven Wert (PPV) abzuleiten. Das sollte auch dazu führen, dass ungezielte diagnostische Unter-suchungen nach der „Schrotschussmethode“ unterbleiben: Der PPV einer Chagas-Serologie bei Fieber nach Südamerika-Aufenthalt ist z. B. praktisch Null.

Virale hämorrhagische Fieber (VHF) | Sie kön-nen lebensbedrohliche Verläufe nehmen, einige sind hochkontagiös und somit eine Gefahr für das medizinische Personal und die weitere Umwelt – wie die Ebola-Epidemie 2014 gezeigt hat.

Hinweise zur Basisdiagnostik

Nach Aufenthalt in Malaria-Endemiegebieten: ▶ immer zunächst eine Malaria ausschließen!

Nach Ausschluss einer Malaria und nach klinischer Untersuchung:

▶ Blutbild mit Thrombozyten, CRP

▶ Transaminasen, y-GT, Kreatinin, Glukose, Elektrolyte

▶ Blut-, Stuhl- und Urinkulturen

▶ Rö-Thorax, EKG, Sonographie, evtl. Echokardiographie

▶ Urinstatus

▶ Serologische Untersuchungen gehören nicht zur Basisdiagnostik, allerdings ist es oft sinnvoll, eine Serumprobe für spätere Untersuchungen einzufrieren.

Tab. 2 Basisdiagnostik bei monosymptomatischem Fieber.

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Bakterielle Infektionen | Auch bakterielle Infekti-onen kommen in Frage:

▶ Typhus abdominalis und Paratyphus [48] ▶ bei schweren Krankheitsbildern auch Leptospi-rosen [26].

▶ Rickettsiosen werden häufig importiert, insbe-sondere aus Afrika, daran ist zu denken wenn gleichzeitig ein Exanthem (und evtl. ein Eschar) vorliegt [27].

▶ Bei eher länger anhaltenden subfebrilen Tem-peraturen und bei einer zusätzlichen Spleno-megalie ist eine viszerale Leishmaniasis, also eine Kala-Azar, auszuschließen [1] – diese kann auch aus Südeuropa importiert werden [17].

Schistosomiasis | Selten kann auch bei Wurm-krankheiten eine Transaminasenerhöhung auftre-ten. So ist bei Fieber und gleichzeitig vorhandener Eosinophilie in erster Linie an ein Katayama- Syndrom zu denken [13, 51]. Bei dieser akuten Schistosomiasis sind weiterhin typisch Abge-schlagenheit, Kopf-, Nacken- und Gliederschmer-zen, trockener Husten, Oberbauchschmerzen, Übelkeit und breiige Durchfälle, manchmal Urti-karia, die Leber ist oft vergrößert und druckdolent.

Seltene Differenzialdiagnosen | Dazu gehören Rift-Valley-Fieber, Chikungunya, Coxsackie-Infek-

bildgebenden Verfahren (am einfachsten sono-grafisch) ausschließen: Dieser kann – selten – ohne Schmerzen einhergehen kann und ist eben-falls lebensbedrohlich.

Fieber mit Exanthem

Was liegt zugrunde? | Wichtige Differenzialdiag-nosen sind (▶ Tab. 4):

▶ Denguefieber, ▶ akute HIV-Infektion, ▶ Masern, ▶ Rickettsiosen, ▶ akute Schistosomiasis und ▶ selten: virale hämorrhagische Fieber (s. o.).

Insbesondere das Afrikanische Zeckenbissfieber (African tick bite fever, Erreger: Rickettsia africae) wird relativ häufig importiert.

Ddifferenzialdiagnostisch müssen immer Arzneimittelreaktionen bedacht werden.

Fieber mit Hepatopathie

Malaria oder Hepatitis? | Bei unklaren Transami-nasenerhöhungen mit Fieber muss immer eine Malaria ausgeschlossen werden – Transamina-senanstiege bis zum 10-Fachen des Normalwertes und Hyperbilirubinämie können Folge der direk-ten Leberschädigung durch die Plasmodien sein. Ansonsten wird man zunächst Virushepatitiden ausschließen [29] (▶ Tab. 5).

▶ Hepatitiden durch Infektionen mit Epstein-Barr- oder Zytomegalieviren treten weltweit auf und werden auch bei Reisenden häufig nachgewiesen [5].

▶ Denguefieber ist nicht selten die Ursache einer fieberhaften Hepatopathie und kann in Einzel-fällen mit Hepatitis-typischen Transaminasen einhergehen.

Lassa

▶ Patient hat in Westafrika gewohnt oder gearbeitet in Behausungen, zu denen Ratten Zugang hatten ▶ Patient hat Lebensmittel gegessen, die möglicherweise durch Rattenkot oder -urin kontaminert waren ▶ Patient hat Kontakt mit möglichen Lassa-Patienten gehabt (also insbesondere medizinisches Personal in

Krankenhäusern in Westafrika)

Ebola / Marburg

▶ Patient hatte in Zentral- oder Westafrika Kontakt mit toten Menschenaffen ▶ Patient war in Höhlen oder Behausungen, in denen Fledermäuse nisten ▶ Patient hatte Kontakt mit möglichen Ebola-Patienten (insbesondere medizinisches Personal in Kranken-

häusern in Zentral- oder Westafrika)

Krim-Kongo hämorrhagisches Fieber (CCHF)

▶ Kontakt mit Zecken im Endemiegebiet (Südost-Europa, Afrika, Mittlerer Osten, Zentralasien) ▶ Teilnahme an Tierschlachtungen im Endemiegebiet ▶ Kontakt zu möglichen CCHF-Patienten im Endemiegebiet

Tab. 3 Epidemiologische Risikofaktoren für virale hämorrhagische Fieber.

Phänomen Erkrankung

Makulös oder makulopapulös

Dengue, Chikungunya, EBV, CMV, Masern, Zika-Virus, akute HIV-Infektion, Enteroviren, Masern, Rickettsiosen, Rückfallfieber, Leptospirose, Syphilis

Eschar Zeckenbissfieber, Tsutsugamushifieber

Vesikulär Disseminierter Herpes simplex, Windpocken, Affenpocken

Roseolen Typhus abdominalis

Urticaria Katayama-Syndrom

Hautblutungen Virale hämorrhagische Fieber, Meningokokken-Sepsis, Rocky Mountain Spotted Fever, hämorrhagischer Herpes zoster, Verbrauchskoagulopathie

Tab. 4 Wichtige Differenzial-diagnosen bei Fieber und Hautveränderungen.

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auch eine Leberegel-Infektion (Fasciola hepatica) möglich [32].

Leberegel-Infektion | Bei Erkrankungen der Gal-lenwege, die nach einem Tropenaufenthalt mit Ikterus oder Cholangitis einhergehen, ist in selte-nen Fällen auch zu denken an

▶ eine Leberegel-Infektion durch Fasciola hepa-tica,

▶ bei Herkunft aus Südostasien an den chinesi-schen Leberegel Clonorchis sinensis und

▶ bei Herkunft aus Zentraleuropa und Nordasien auch an den Katzenleberegel Opisthorchis

Die Diagnose ergibt sich durch den Ei-Nachweis im Stuhl oder Gallensaft [32]. Bei Immigranten ist auch ein durch Leberegel induziertes Cholangio-karzinom zu beachten.

Adulte Spulwürmer können aus dem Intestinal-trakt in die Gallenwege oder in den Pankreasgang einwandern, sie sind häufig in den bildgebenden Verfahren darstellbar.

Fieber mit pulmonalen Infiltraten

Differenzialdiagnosen | Natürlich muss – ins-besondere bei Migranten – immer an eine Tuber-kulose gedacht werden. Tropenspezifische In-fektionen sind in folgenden Situationen möglich [22, 33]:

▶ Es ist immer an eine pulmonale Beteiligung bei Malaria tropica zu denken!

▶ Bei Fieber, Pneumonie und Hepatitis auch an Q-Fieber denken.

▶ Pneumonie nach Besuch von Fledermaushöh-len in Amerika oder chronische Verläufe mit Tbc-ähnlichen Bildern: systemische Mykosen, insbesondere Histoplasmose [7].

▶ Pneumonie nach Besuch der Südstaaten der USA: Coccidioidomykose.

▶ Pulmonale Symptome nach Süßwasserkontakt in Schistosomiasis-Gebieten (s. ▶ Tab. 1): pul-monale Schistosomiasis [50].

▶ Pneumonie nach Aufenthalt in ländlichen Ge-bieten SO-Asiens: Melioidose.

▶ Flüchtige pulmonale Infiltrate mit Eosinophilie: Larvenwanderung intestinaler Nematoden.

▶ Unklare respiratorische Symptome nach Auf-enthalt auf der arabischen Halbnsel: MERS

Fieber und Lymphknotenschwellungen oder Splenomegalie

Lymphadenopathie | Generalisierte Lymphkno-tenschwellungen mit Fieber treten bei einer Viel-zahl viraler, bakterieller und parasitärer Infekti-onen auf – am häufigsten bei

▶ Mononukleose, ▶ Zytomegalie, ▶ Denguefieber.

tion, HSV-Infektion, Brucellose, Q-Fieber, Rück-fallfieber, Listeriose, Tuberkulose, Histoplasmo-se, Toxoplasmose; bei gleichzeitiger Hämolyse: Bartonellose, Malaria, Mycoplasma-pneumoniae- Infektion; und sehr selten die o. g. viralen hämor-rhagischen Fieber. Bei einer Leberfibrose ist bei Immigranten an eine hepatolienale Schistosomi-asis zu denken, das typische sonographische Zei-chen ist die periportale Fibrose.

Intrahepatische Abszesse | Weist ein Patienten mit Fieber eine intrahepatische Raumforderung auf, ist von

▶ einem bakteriellen Abszess oder ▶ einem Amöbenleberabszess

auszugehen. Der Amöbenleberabszess kann sich während einer Amöbenkolitis oder auch zeitlich getrennt davon entwickeln, allerdings geht dem Abszess nur in 10–20 % eine manifeste Kolitis vo-raus. Es kommt meist zu akutem Erkrankungs-beginn mit

▶ Fieber, ▶ Hepatomegalie und ▶ Schmerzen im rechten Oberbauch.

Erhöhte Akute-Phase-Proteine und Leukozyose sind fast immer nachweisbar.

In den letzten Jahren wurden häufig bakterielle Leberabszesse durch einen hochvirulenten Klebsiella-pneumoniae-Stamm in Südostasien beschrieben [56].

Bei vielen kleinen Leberabszessen (und oft gleichzeitig auch Milzabszessen) ist bei Rück-kehr aus Südostasien auch an eine Melioidose durch Burkholderia pseudomallei zu denken [41]. Findet sich gleichzeitig eine Eosinophilie, ist

Befund Diagnostik / Ursachen

Hohe Transaminasen ▶ Basisdiagnostik incl. Dicker Tropfen ▶ HAV-IgM, HBsAg und anti-HBc ▶ Serologie oder PCR: Hepatitis C, Hepatitis E

Leichte Transaminasen-Erhöhung*

Serologie: Zytomegalie, EBV, HIV, Dengue, Riftvalley, Adenoviren, HSV, Coxsackie, Chlamydiosen, Rickettsiosen, Q-Fieber, Brucellose, Legionellose, Leptospirose, Rückfallfieber, Lues (typisch: hohe AP), Toxoplasmose

Granulomatöse Hepatitis Tuberkulose, Schistosomiasis, Toxocariasis, Brucellose, Histoplasmose, Q-Fieber, Kala-Azar

▶ Zusätzlich Splenomega-lie und Panzytopenie

▶ Knochenmark mikroskopisch und mittels PCR auf Leishmanien

▶ Histoplasmose-Serologie

▶ Zusätzlich Nieren-funktionsstörung

▶ Serologie, PCR: Leptospirose, Hantan

Rezidivierendes Fieber Mikroskopie, ggf. PCR auf Rückfallfieber-Borrelien

▶ Zusätzlich Hämor-rhagien

an VHF denken (s. o.)

*evtl. stufenweise Abklärung, geographische Anamnese beachten

Tab. 5 Abklärung bei Fieber und Hepatopathie.

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tis-Gürtel in Afrika denken. Die Differenzialdiag-nose bei lymphozytärer Meningitis umfasst u. a. :

▶ akute HIV-Infektion ▶ Tuberkulose ▶ Syphilis ▶ Arbovirosen ▶ Lyme-Krankheit ▶ Leptospirose ▶ Brucellose ▶ Q-Fieber ▶ Rückfallfieber ▶ Tsutsugamushi-Fieber ▶ Kryptokokkose

Enzephalitis | Die Differenzialdiagnose bei Enze-phalitis ist umfangreich und umfasst natürlich auch die hier vorkommenden Erreger:

▶ Herpes simplex ▶ Varizella zoster ▶ Tuberkulose ▶ Enteroviren

Wichtige Ursachen einer Enzephalitis, an die man immer denken muss, sind

▶ Tollwut [11] und ▶ zerebrale Malaria.

Ferner kommen folgende Ursachen in Betracht: ▶ bei Herkunft aus Afrika

▶ West-Nil-Fieber ▶ Schlafkrankheit

▶ bei Herkunft aus Australien ▶ Murray-Valley-Enzephalitis

▶ bei Herkunft aus SO-Asien und China: ▶ Japanische Enzephalitis ▶ Hand-Fuß-Mund-Krankheit (Enterovirus 71) ▶ Nipah-Viren und ▶ enzephalitische Verläufe bei Dengue oder Chikungunya.

Reisediarrhö

Intestinale Flora | Während des Aufenthaltes in tropischen oder subtropischen Ländern ändert

Seltener sind ▶ Chikungunya, ▶ akute HIV-Infektion, ▶ Rickettsiosen, ▶ Typhus, ▶ Leptospirose, ▶ Brucellose, ▶ Kala-Azar, ▶ Toxoplasmose.

Nuchale Lymphknotenschwellungen bei Fieber nach Afrika-Aufenthalt sind pathognomonisch für die sehr selten importierte Schlafkrankheit (Win-terbottom-Zeichen).

Die wichtigste Differenzialdiagnose bei Migranten ist die Lymphknoten-Tuberkulose.

Splenomegalie | Sie ist häufig bei infektiösen Sys-temerkrankungen:

▶ Typhus, ▶ Leptospirose, ▶ Brucellose, ▶ Dengue.

Wichtig ist es, bei jedem Patienten mit Fieber, (Hepato-)Splenomeaglie und Panzytopenie an die viszerale Leishmaniasis (Kala-Azar) zu denken (s. o.).

Bei der akuten Malaria des Nicht-Immunen ist die Splenomegalie kein Frühsymptom, erst nach 1–3 Wochen kommt es zur Milzvergrößerung. Bei lang anhaltendem Fieber unklarer Ursache ist auch die Tuberkulose eine wichtige Differenzialdiagnose.

Fieber mit Gelenkschmerzen

Typisch: Chikungunya-Fieber | Zunächst sollte eine pyogene Arthritis ausgeschlossen werden. Fieber und häufig lang anhaltende Gelenkschmer-zen sind charakteristisch bei Chikungunya-Fieber, das neuerdings nicht nur in den Ländern um dem Indischen Ozean herum auftritt, sondern auch in der Karibik und in Zentralamerika sowie im Pazi-fik [52].

▶ Bei Einreise aus Australien, Neuseeland oder Ozeanien ist auch an Ross-River-Fieber zu den-ken

▶ Fieber und Gelenkschmerzen sind auch Symp-tome der Zikavirus-Infektion, die in Afrika, Asien und im Pazifik vorkommt.

Meningitis und Enzephalitis

Diagnostik | Bei Meningitis sollte die übliche Diagnostik mittels Bildgebung und Liquorpunk-tion durchgeführt werden.

Meningitis | Mit einer Meningokokkenmeningitis ist insbesondere nach Aufenthalten im Meningi-

Bei akuter Reisediarrhö

Bakteriologische Stuhluntersuchung auf ▶ Salmonellen, Shigellen, Campylobacter

Zusätzlich bei blutig-schleimigen Diarrhöen

▶ Parasitologische Stuhluntersuchung auf Entamoeba histolytica

▶ Bakteriologische Untersuchung auf EHEC (z. B. mit PCR auf die Gene stx-1 und stx-2)

Zusätzlich bei Diarrhö und Fieber

▶ Blutbild, Entzündungsparameter

▶ Ausschluss einer Malaria (bei Herkunft aus Endemiegebiet)

▶ eventuell Calprotectin im Stuhl

Tab. 6 Diagnostik bei akuter Reisediarrhö.

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▶ virale Infektionen häufiger zu Übelkeit und Er-brechen,

▶ Shigellen und Entamoeba histolytica häufiger zu blutigen Diarrhöen,

▶ Giardia lamblia und Blastocystis hominis eher zu Diarrhöen mit Meteorismus,

im Einzelfall ist ein Rückschluss auf den zugrun-deliegenden Erreger aber nicht möglich.

Eine Abklärung ist erforderlich bei Diarrhö mit Fieber, bei schweren Verläufen mit Dehydratation, bei Blut oder Schleim im Stuhl (▶ Tab. 6) und bei persistierenden oder rezidivierenden Diarrhöen (▶ Tab. 7).

Cave Auch eine Malaria kann mit einer gastro-intestinalen Symptomatik einhergehen!

Ebenfalls sollte stets bedacht werden, dass es sich bei einer anhaltenden Reisediarrhö um die erste Manifestation einer Colitis ulcerosa oder eines Morbus Crohn handeln kann. Bei unklaren Diar-rhöen sollte nach einer vorbestehenden HIV-In-fektion gefragt werden.

Vergiftungen | Differenzialdiagnostische Proble-me können manchmal Vergiftungen nach dem Verzehr von Meerestieren bereiten. Am wichtigs-ten ist Ciguatera, eine Vergiftung mit einem Toxin, das von Dinoflagellaten gebildet wird und sich in Raubfischen anreichert.

▶ Zunächst bestehen gastrointestinale Symptome. ▶ Sie werden im weiteren Verlauf durch neurolo-gische Symptome ersetzt:

▶ Parästhesien ▶ Umkehrung des Temperaturempfindens ▶ Schwindel etc.

Importierte Hautkrankheiten

Ursache: tropisches Klima | Nach Fieber und Durchfallerkrankungen stehen in der Reisemedi-zin dermatologische Krankheitsbilder an dritter Stelle [19, 24, 37]. Oberflächliche bakterielle und mykotische Infektionen können sich unter tropi-schen Klimabedingungen bei hoher Luftfeuch-tigkeit und verstärkter Transpiration auch beim Immunkompetenten und Nicht-Diabetiker be-deutend schneller und ausgeprägter entwickeln als unter gemäßigten Klimabedingungen [45, 57]. Die im Folgenden dargestellten Hauterkran-kungen sollte man auch als Nicht-Dermatologe kennen, wenn man Reiserückkehrer betreut.

Bakterielle Infektionen | Insektenstiche, die für sich allein schon hartnäckig persistieren und er-heblichen Juckreiz auslösen können, sind häufig Eintrittspforte für schwere bakterielle Infektio-nen. Klinisch äußern sie sich als

▶ Erysipele, ▶ Furunkel,

sich die intestinale Flora bei den Reisenden plötzlich; unter den neuerworbenen Mikroorga-nismen ist auch eine Vielzahl potenziell pathoge-ner Keime [58]. Das Erregerspektrum variiert je nach geographischer Herkunft [10].

Die Reisediarrhö ist in den meisten Fällen eine selbstlimitierende Erkrankung, eine antibiotische Therapie ist also meist nicht erforderlich und erhöht das Risiko einer Besiedlung mit ESBL [31].

Ursachen | Eine Differenzialdiagnose anhand der Symptomatik ist nicht möglich [43]. Zwar führen

Bei chronischer Diarrhö nach Reise

Bakteriologische Stuhluntersuchung auf Salmonellen, Shigellen, Campylobacter

Parasitologische Stuhluntersuchung auf Giardia lamblia:

▶ zwei- bis dreimal Stuhlmikroskopie nach Anreicherung, wenn negativ: PCR

Parasitologische Stuhluntersuchung auf Cyclospora cayetanensis und Kryptosporidien:

▶ zwei- bis dreimal Stuhlmikroskopie nach Kinyoun-Färbung, wenn negativ: PCR

Parasitologische Stuhluntersuchung auf Dientamoeba fragilis und Blastocystis hominis:

▶ zwei- bis dreimal Stuhlmikroskopie nach Anreicherung, wenn positiv: Therapieversuch (da diese Erreger nicht obligat pathogen sind)

Koloskopie

Zusätzlich bei bekanntem Immundefekt:

▶ Parasitologische Stuhluntersuchung auf Isopora belli

▶ PCR-Untersuchung des Stuhls auf Mikrosporidien

Bei zusätzlicher Eosinophilie

▶ Stuhluntersuchung auf Nematodenlarven (Strongyloides stercoralis)

Tab. 7 Diagnostik bei chronischer Diarrhö nach Reise.

Abb. 1 Kutane Leishmaniasis.

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Weiterhin kann man Infektionen durch erwach-sene Würmer und durch Wurmlarven unter-scheiden.

Rasche Abklärung | Ausgeprägte Eosinophilien entstehen durch

▶ Freisetzung von Wurmeiern im Gewebe, ▶ Gewebewanderung invasiver Larven, aber auch ▶ Absterben adulter Würmer.

Bis zu 5 % der asymptomatischen Tropenrückkehrer haben eine abklärungsbedürftige Eosinophilie.

Bei Immigranten mit Eosinophilie wurden, ab-hängig von deren Herkunft, in bis zu über 50 % Helminthen gesichert. Andererseits sind die Sen-

▶ Karbunkel, ▶ Phlegmone und ▶ Abszesse.

Kutane Leishmaniasis | Bei der Orientbeule bildet sich nach langer Inkubationszeit von mehreren Monaten an der Stichstelle ein Hautknoten mit erythematöser Umgebung, der später ulzeriert (▶ Abb. 1).

▶ Die unkomplizierte Orientbeule der Alten Welt heilt meist spontan innerhalb weniger Monate unter Narbenbildung ab.

▶ Bei einer kutanen Leishmaniasis aus der Neuen Welt sollte eine Spezies-Differenzierung erfol-gen: Infektionen mit L. braziliensis und L. pana-mensis müssen systemisch behandelt werden, um eine spätere mukokutane Leishmaniasis mit Destruktionen z. B. der Nasenscheidewand zu verhindern [49, 63].

Kutane Larva migrans | Sie entsteht meist durch Infektion mit Larven tierpathogener Haken-würmer, z. B. Ancylostoma braziliense [60]. Diese sterben nach einiger Zeit ab, da eine Rei-fung zum adulten Wurm im Menschen nicht möglich ist.

Ursache ist ein direkter Hautkontakt mit larvenkontaminierten Böden, z. B. beim Barfußlaufen.

Es findet sich zunächst eine juckende Papel, die bei weiterer Migration der Larve in einzelne oder multiple erythematöse, serpiginös gewundene Gänge mit starkem Juckreiz übergeht (▶ Abb. 2).

Myiasis | Dabei handelt es sich um Furunkel-ähn-liche Hautläsionen, die durch Fliegenmaden aus-gelöst werden [21]. Die bei weitem wichtigsten Erreger einer Myiasis sind

▶ die Tumbufliege Cordylobia anthropophaga, die sich hauptsächlich in Afrika findet, und

▶ die Dasselfliege Dermatobia hominis, die pri-mär in Zentral- und Südamerika vorkommt.

Infektionen durch die Tumbufliege werden durch direkten Hautkontakt zu kontaminierten Böden oder durch verschmutzte Kleidung erworben. Die Dasselfliegen deponieren ihr Eipaket an ei-nem blutsaugenden Insekt. Wenn dieses mit Haut in Kontakt kommt, lösen sich die Eier ab und bleiben an der Haut oder in Haaren haften, und die Larve bohrt sich dann in die Haut ein.

Eosinophilie

Meist Wurminfektion | Eine Eosinophilie bei Tro-penrückkehrern wird häufig durch Wurminfekti-onen ausgelöst [61]. Man unterscheidet

▶ Bandwümer (Cestoden), ▶ Saugwürmer (Trematoden) und ▶ Fadenwürmer (Nematoden).

Symptome / Befunde Ursachen

Fieber Katayama-Syndrom, akute Fasciola hepatica-Infektion, Trichinose

Abdominelle Beschwerden Verschiedene Darmnematoden, intestinale Bandwürmer, intestinale Egel, Toxocariasis, Echinokokken

Muskelschmerzen Trichinose, Gnathostomiasis*

Periorbitales Ödem Trichinose

Urtikaria Schistosomiasis, Strongyloidiasis, Filariasis

Pruritus Onchocerciasis

Wandernde subkutane Schwellungen Gnathostomiasis, Loiasis, Strongyloidiasis, Paragonimiasis

Wandernder Wurm subkonjunktival Loiasis

Pulmonale Infiltrate Ascariasis, Hakenwurmbefall, Strongyloi-diasis, Toxocariasis, Paragonimiasis

Eosinophilie im Liquor (eosinophile Meningitis)

Gnathostomiasis, Schistosomiasis, Zystizerkose, Angiostrongylus cantonensis-Infektion

* eine Differenzialdiagnose ist eine Erkrankung durch Protozoen, die in Malaysia (Insel Tioman) vorkommt, die sog Sarkozystose [20, 55]

Tab. 8 Wichtige Wurmerkrankungen als Differenzialdiagnose bei Eosinophilie.

Abb. 2 Larva migrans cutanea.

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einem l ebensgefährlichen Hyperinfektionssyn-drom kommen.

Cave Bei Migranten aus Tropen und Subtropen ist vor einer Immunsuppression immer eine Strongyloidiasis auszuschließen.

Unklare urogenitale Symptome | Bei Herkunft aus einen Schistosomiasis-Gebiet ist an eine urogeni-tale Schistosomiasis zu denken. Diese ist auch bei Touristen nicht selten [15, 46]. Zum diagnosti-schen Vorgehen sei auf die AWMF-Leitlinie „ Schistosomiasis (Bilharziose), Diagnose und The-rapie“ verwiesen [65].

Bei unklaren kardialen Symptomen bei Migranten aus Lateinamerika ist eine chronische Chagas-Krankheit zu bedenken [59]. Typisch sind eine dilatative Kardiomyopathie, apikale Aneurysmen mit Thromben und Rhythmusstörungen [64].

Konsequenz für Klinik und Praxis ▶ Bei Fieber nach Aufenthalt in Tropen und

Subtropen immer zunächst eine Malaria tropica ausschließen.

▶ Bei Fieber und hämorrhagischer Diathese an Ebola und andere virale hämorrhagische Fieber denken.

▶ Bei Fieber mit hohen Entzündungszeichen und Oberbauchschmerzen an einen Amöbenleber-abszess denken und Sonographie veranlassen.

▶ Die weitere Abklärung des Fiebers erfolgt nach den Begleitsymptomen.

▶ Eine Reisediarrhö sollte abgeklärt werden bei ▶ Fieber, ▶ schweren Verläufen mit Dehydratation, ▶ Blut oder Schleim im Stuhl und ▶ persistierenden Diarrhöen.

sitivität und Spezifität einer Eosinophilie zur Diagnose einer Helminthose niedrig. und der po-sitive prädiktive Wert ist gering [39].

Infektionen durch Helminthen können einerseits ernste gesundheitliche Schäden nach sich ziehen andererseits kann eine Eosinophilie auf ein Malignom hinweisen. Daher ist eine rasche Abklärung unerlässlich

▶ durch direkten Parasitennachweis oder ▶ Immundiagnostik (▶ Tab. 8).

Bei der Antikörperdiagnostik muss beachtet (und kann ausgenutzt) werden, dass Kreuzreaktionen innerhalb der drei Gruppen der Cestoden, Nema-toden und Trematoden häufig sind. Bei asympto-matischer Eosinophilie empfiehlt sich

▶ zunächst eine dreifache Stuhluntersuchung auf Wurmeier,

▶ ist diese negativ, eine serologische Untersu-chung auf Cestoden, Trematoden und Nemato-den sowie

▶ eine Stuhluntersuchung auf Strongyloides-Lar-ven [12, 18].

Interne Autoinfektion | Bei der Strongyloidiasis ist die sog. interne Autoinfektion wichtig: Die bereits im Darm geschlüpften Larven dringen durch die Mukosa ein, erreichen über Lymph- und Blutgefäße die Lunge und dann erneut den Dünndarm, um hier wieder zu Adulten heran-zureifen. Dieser interne Autoinfektionszyklus läuft bei den meisten Infizierten auf niedrigem Niveau kontinuierlich ab und ist für die lange Persistenz der Infektion verantwortlich. Wenn dieser durch spezifische und unspezifische Abwehrmechanismen kontrollierte Zyklus z. B. bei Immunsuppression außer Kontrolle gerät, kann es zu einer massiven Autoinfektion mit

DOI 10.1055/s-0041-102115Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 797–804© Georg Thieme Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-0472

InteressenkonfliktDer Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Prof. Dr. med. Gerd Burchardist am Ifi-Institut für Interdiszip-linäre Medizin, Hamburg, tätig. Sein Schwerpunkt ist die Klinische [email protected]

Literatur1 Bart A, van Thiel PP, de Vries HJ et al. Imported

leishmaniasis in the Netherlands from 2005 to 2012: epidemiology, diagnostic techniques and sequence-based species typing from 195 patients. Euro Surveill 2013; 18: 20544

2 Beeching NJ, Fletcher TE, Hill DR, Thomson GL. Travellers and viral haemorrhagic fevers: what are the risks? Int J Antimicrob Agents 2010; 36 Suppl. 1: S26–35

3 Berens-Riha N, Nothdurft HD, Löscher T. Malaria – ein internistischer Notfall. Dtsch Med Wochenschr 2012; 137: 2429–2446

4 Bhatt S, Gething PW, Brady OJ et al. The global distribution and burden of dengue. Nature 2013; 496: 504–507

5 Bottieau E, Clerinx J, Van den Enden E et al. Infectious mononucleosis-like syndromes in febrile travelers returning from the tropics. J Travel Med 2006; 13: 191–197

6 Bruneel F, Tubach F, Corne P et al. Severe imported falciparum malaria: a cohort study in 400 critically ill adults. PLoS One 2010; 5: e13236

7 Buitrago MJ, Bernal-Martínez L, Castelli MV et al. Histoplasmosis and paracoccidioidomycosis in a non-endemic area: a review of cases and diagnosis. J Travel Med 2011; 18: 26–33

8 Burchard GD. Malaria. Internist 2014; 55: 165–176 9 Burchard G. Behandlung von auf Fernreisen erworbe-

nen Erkrankungen. Internist 2014; 55: 1100–110710 Burchard GD, Hentschke M, Weinke T, Nothdurft HD.

Reisediarrhoe. Dtsch Med Wochenschr 2013; 138: 1673–1683

11 Carrara P, Parola P, Brouqui P, Gautret P. Imported human rabies cases worldwide, 1990–2012. PLoS Negl Trop Dis 2013; 7: e2209

12 Checkley AM, Chiodini PL, Dockrell DH et al. Eosinophi-lia in returning travellers and migrants from the tropics: UK recommendations for investigation and initial management. J Infect 2010; 60: 1–20

13 Clerinx J, Bottieau E, Wichmann D et al. Acute schistosomiasis in a cluster of travelers from Rwanda: diagnostic contribution of schistosome DNA detection in serum compared to parasitology and serology. J Travel Med 2011; 18: 367–372

14 Cobo F, Salas-Coronas J, Cabezas-Fernández MT et al. Infectious diseases in immigrant population related to the time of residence in Spain. J Immigr Minor Health 2014 Dec 4 [Epub ahead of print]

Vollständiges Literaturverzeichnis unter http://dx.doi.org/10.1055/s-0041-102115

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Dossier


37 Lederman ER, Weld LH, Elyazar IR et al. Dermatologic conditions of the ill returned traveler: an analysis from the GeoSentinel Surveillance Network. Int J Infect Dis 2008; 12: 593–602

38 Lim PL, Han P, Chen LH et al. Expatriates ill after travel: results from the Geosentinel Surveillance Network. BMC Infect Dis 2012; 12: 386

39 Löscher T, Saathoff E. Eosinophilia during intestinal infection. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2008; 22: 511–536

40 Lüthi B, Schlagenhauf P. Risk factors associated with malaria deaths in travellers: A literature review. Travel Med Infect Dis 2015; 13: 48–60

41 Maude RR, Vatcharapreechasakul T, Ariyaprasert P et al. Prospective observational study of the frequency and features of intra-abdominal abscesses in patients with melioidosis in northeast Thailand. Trans R Soc Trop Med Hyg 2012; 106: 629–631

42 McCarthy AE, Weld LH, Barnett ED et al. Spectrum of illness in international migrants seen at GeoSentinel clinics in 1997–2009, Part 2: Migrants resettled internationally and revaluated for specific health concerns. Clin Infect Dis 2013; 56: 925–933

43 McGregor AC, Whitty CJ, Wright SG. Geographic, symptomatic and laboratory predictors of parasitic and bacterial causes of diarrhoea in travellers. Trans R Soc Trop Med Hyg 2012; 106: 549–553

44 Monge-Maillo B, Norman FF, Pérez-Molina JA et al. Travelers visiting friends and relatives (VFR) and imported infectious disease: travelers, immigrants or both? A comparative analysis. Travel Med Infect Dis 2014; 12: 88–94

45 Morris-Jones R, Morris-Jones S. Travel-associated skin disease. Infect Dis Clin North Am 2012; 26: 675–689

46 Nicolls DJ, Weld LH, Schwartz E et al. Characteristics of schistosomiasis in travelers reported to the GeoSentinel Surveillance Network 1997–2008. Am J Trop Med Hyg. 2008; 79: 729–34

47 Odolini S, Parola P, Gkrania-Klotsas E et al. Travel-rela-ted imported infections in Europe, EuroTravNet 2009. Clin Microbiol Infect. 2012; 18: 468–74

48 Patel TA, Armstrong M, Morris-Jones SD et al. Imported enteric fever: case series from the hospital for tropical diseases, London, United Kingdom. Am J Trop Med Hyg. 2010; 82: 1121–6

49 Pavli A, Maltezou HC. Leishmaniasis, an emerging infection in travelers. Int J Infect Dis 2010; 14: e1032–e1039

50 Pavlin BI, Kozarsky P, Cetron MS. Acute pulmonary schistosomiasis in travelers: case report and review of the literature. Travel Med Infect Dis 2012; 10: 209–219

51 Rochat L, Bizzini A, Senn N et al. Schistosomiasis: A risk underestimated by travelers and a diagnosis frequently missed by general practitioners. A cluster analysis of 42 travelers. J Travel Med 2015 Jan 21. doi: 10.1111/jtm.12187 [Epub ahead of print]

52 Schilte C, Staikovsky F, Couderc T et al. Chikungunya Virus-associated Long-term Arthralgia: A 36-month Prospective Longitudinal Study. PLoS Negl Trop Dis 2013; 7: e2137

53 Schlagenhauf P, Weld L, Goorhuis A et al. Travel-associa-ted infection presenting in Europe (2008–12): an analysis of EuroTravNet longitudinal, surveillance data, and evaluation of the effect of the pre-travel consultation. Lancet Infect Dis 2015; 15: 55–64

54 Semenza JC, Sudre B, Miniota J et al. International dispersal of dengue through air travel: importation risk for Europe. PLoS Negl Trop Dis 2014; 8: e3278

55 Slesak G, Tappe D, Keller C et al. Muskuläre Sarkozysto-se nach Malaysiareise: eine Fallserie aus Deutschland. Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 990–995

56 Siu LK, Yeh KM, Lin JC et al. Klebsiella pneumoniae liver abscess: a new invasive syndrome. Lancet Infect Dis 2012; 12: 881–887

57 Solomon M, Benenson S, Baum S, Schwartz E. Tropical skin infections among Israeli travelers. Am J Trop Med Hyg 2011; 85: 868–872

15 Coltart CE, Chew A, Storrar N et al. Schistosomiasis presenting in travellers: a 15 year observational study at the Hospital for Tropical Diseases, London. Trans R Soc Trop Med Hyg 2015 Jan 8 [Epub ahead of print]

16 Cooper EC, Ratnam I, Mohebbi M, Leder K. Laboratory features of common causes of fever in returned travelers. J Travel Med 2014; 21: 235–239

17 Ehehalt U, Schunk M, Jensenius M et al. Leishmaniasis acquired by travellers to endemic regions in Europe: a EuroTravNet multi-centre study. Travel Med Infect Dis. 2014; 12: 167–172

18 Ehrhardt S, Burchard GD: Eosinophilie bei Tropenrück-kehrern und Migranten. Dtsch Ärztebl 2008; 105: 801–807

19 Eldridge M, Cohen SH. Cutaneous manifestations of infection in returning travelers. Curr Infect Dis Rep 2014; 16: 426

20 Esposito DH, Stich A, Epelboin L et al. Acute muscular sarcocystosis: an international investigation among ill travelers returning from Tioman Island, Malaysia, 2011–2012. Clin Infect Dis 2014; 59: 1401–1410

21 Francesconi F, Lupi O. Myiasis. Clin Microbiol Rev 2012, 25: 79–105

22 Geerdes-Fenge HF. Pneumonien mit Reiseanamnese. Pneumologie 2014; 68: 685–695

23 Hagmann S, Neugebauer R, Schwartz E et al. Illness in children after international travel: analysis from the GeoSentinel Surveillance Network. Pediatrics 2010; 125: e1072–e1080

24 Herbinger KH, Siess C, Nothdurft HD et al. Skin disorders among travellers returning from tropical and non-tropical countries consulting a travel medicine clinic. Trop Med Int Health 2011; 16: 1457–1464

25 Herbinger KH, Drerup L, Alberer M et al. Spectrum of imported infectious diseases among children and adolescents returning from the tropics and subtropics. J Travel Med 2012; 19: 150–157

26 Hoffmeister B, Peyerl-Hoffmann G, Pischke S et al. Differences in clinical manifestations of imported versus autochthonous leptospirosis in Austria and Germany. Am J Trop Med Hyg 2010; 83: 326–335

27 Jensenius M, Davis X, von Sonnenburg F et al. Multicenter GeoSentinel analysis of rickettsial diseases in international travelers, 1996–2008. Emerg Infect Dis 2009; 15: 1791–1798

28 Jensenius M, Han PV, Schlagenhauf P et al. Acute and potentially life-threatening tropical diseases in Western travelers--a GeoSentinel Multicenter Study, 1996–2011. Am J Trop Med Hyg 2013; 88: 397–404

29 Johnson DF, Leder K, Torresi J. Hepatitis B and C infection in international travelers. J Travel Med 2013; 20: 194–202

30 Johnston V, Stockley JM, Dockrell D et al. Fever in returned travellers presenting in the United Kingdom: recommendations for investigation and initial management. J Infect 2009; 59: 1–18

31 Kantele A, Lääveri T, Mero S et al. Antimicrobials increase travelers’ risk of colonization by extended-spectrum betalactamase-producing Enterobacteria-ceae. Clin Inf Dis 2015; Jan 21. pii: ciu957 [Epub ahead of print]

32 Keiser J, Duthaler U, Utzinger J. Update on the diagnosis and treatment of food-borne trematode infections. Curr Opin Infect Dis 2010; 23: 513–520

33 Korzeniewski K, Nitsch-Osuch A, Lass A, Guzek A. Respiratory infections in travelers returning from the tropics. Adv Exp Med Biol 2015; 849: 75–82

34 Leder K, Tong S, Weld L et al. Illness in travelers visiting friends and relatives: a review of the GeoSentinel Surveillance Network. Clin Infect Dis 2006; 43: 1185–1193

35 Leder K, Torresi J, Libman MD et al. GeoSentinel surveillance of illness in returned travelers, 2007–2011. Ann Intern Med 2013; 158: 456–468

36 Leder K, Torresi J, Brownstein JS et al. Travel-associated illness trends and clusters, 2000–2010. Emerg Infect Dis 2013; 19: 1049–1073

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Dossier


63 Wall EC, Watson J, Armstrong M et al. Epidemiology of imported cutaneous leishmaniasis at the Hospital for Tropical Diseases, London, United Kingdom: use of polymerase chain reaction to identify the species. Am J Trop Med Hyg 2012; 86: 115–118

64 Wunderlich N, Burchard GD: Tropenerkrankungen des Herzens – Chagas-Krankheit und Echinokokkose. Kardiologe 2008; 3: 239–250

65 AWMF-LeitlinieSchistosomiasis (Bilharziose), Diagnose und Therapie. http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/042-005.html

58 Steffen R, Hill DR, DuPont HL. Traveler’s diarrhea: a clinical review. JAMA 2015; 313: 71–80

59 Strasen J, Williams T, Ertl G et al. Epidemiology of Chagas disease in Europe: many calculations, little knowledge. Clin Res Cardiol 2014; 103: 1–10

60 Sunderkötter C, von Stebut E, Schöfer H et al. S1 guideline diagnosis and therapy of cutaneous larva migrans (creeping disease). J Dtsch Dermatol Ges 2014; 12: 86–91

61 Ustianowski A, Zumla A. Eosinophilia in the returning traveler. Infect Dis Clin North Am 2012; 26: 781–789

62 Vilajeliu Balagué A, de Las Heras Prat P, Ortiz-Barreda G et al. Parasitosis importadas en la poblacion inmigrante en España. Rev Esp Salud Publica 2014; 88: 783–802

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Alberer M, Löscher T. Reiseimpfungen und Malariaprophylaxe Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 805–814

Tab. 1 Übersicht über Expositionsprophylaxen bei unterschiedlicher infektiöser Gefährdung.

Reiseimpfungen und Malariaprophylaxe

Martin Alberer, Thomas Löscher

Fernreisen und Migration nehmen kontinuierlich zu. Das Ziel sind immer häufiger auch Regionen, in denen Infektionskrankheiten verbreitet sind, die in Europa selten oder gar nicht vorkommen. Durch gezielte Präventionsmaßnahmen lassen sich zahlreiche Gesundheits risiken vermeiden – oder zumindest erheblich reduzieren. Genau das ist die Aufgabe der reisemedizinischen Beratung, die rechtzeitig vor Aufenthalten in Risikogebieten erfolgen sollte.

Gefährdeter Personenkreis | Besonders stark ge-fährdet für infektiöse Reisekrankheiten sind

▶ Rucksack- und Abenteuerreisende (sog. „Low-budget-travelers“) und

▶ Menschen mit Migrationshintergrund, die ihre Herkunftsländer besuchen (sog. „Visiting-friends-and-relatives“ [VFR]).

Dennoch reisen gerade sie häufig ohne adäquate Beratung und Prävention [10].

Reiseberatung | Die Prävention übertragbarer Er-krankungen spielt bei der Reiseberatung eine be-sonders wichtige Rolle. Hierzu gehören neben der Expositionsprophylaxe (▶ Tab. 1) vor allem Imp-fungen und der Schutz vor Malaria. Eine adä quate Beratung umfasst jedoch auch Informationen über nicht-infektiöse Gesundheitsrisiken, z. B.

▶ Klima, ▶ UV-Schutz, ▶ Unfälle, ▶ Gewalt, ▶ Gifttiere, ▶ Reisen mit chronischen Krankheiten ▶ sowie über den Inhalt der Reiseapotheke.

Bei beruflich veranlassten Reisen ist die Beratung ein wichtiger Teil der arbeitsmedizinischen Vorsorge. Die Kosten, auch für Impfungen, trägt der Arbeitgeber [3].

Impfungen

Rechtsgrundlage | In Deutschland regeln die Zu-lassungsunterlagen (Fachinformation) und Emp-fehlungen der Ständigen Impfkomission (STIKO) des Robert-Koch-Instituts die Indikation und Durchführung von Impfungen [19]. Nach der Schutzimpfungs-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) sind Reiseimpfungen keine Kassenleistungen. Ausnahme sind Stan-dard- oder Indikationsimpfungen, die auch un-abhängig von einer Reise empfohlen werden. Zahlreiche gesetzliche wie private Krankenver-sicherungen übernehmen jedoch die Kosten von

Reiseimpfungen zumindest teilweise als freiwilli-ge Leistung.

Vorgeschriebene Impfungen | Nach den Interna-tionalen Gesundheitsvorschriften ([27], zuletzt überarbeitet 2005) kann jeder Staat Impfungen bei Einreise oder Transit über bestimmte Länder vorschreiben. Dies betrifft vor allem die Gelbfie-berimpfung. Saudi-Arabien verlangt bei bestimm-ten Personen einen aktuellen Impfschutz gegen Meningokokken und Poliomyelitis. Hierzu gehö-ren z. B. Pilger und Personen, die zwecks Arbeits-aufenthalt in das Land reisen [2]. Eine Reihe wei-terer Staaten verlangt derzeit bei Einreise aus Endemiegebieten ebenfalls den Nachweis einer aktuellen Polioimpfung.

Da sich die Einreisevorschriften kurzfristig ändern können und das Auswärtige Amt nicht immer informiert wird, sollten sich Reisende im Vorfeld ggf. bei der Botschaft bzw. dem Konsulat des Reiselandes erkundigen [2].

Expositionsprophylaxe Infektionen (Beispiele)

Nahrungsmittel- / Wasserhygiene Enteritiserreger, Typhus / Para typhus, Giardiasis, Amöbiasis, Helminthiasen, Hepatitis A / E, Polio

Schutz vor Insekten und blutsaugenden Arthropoden

Malaria, Denguefieber und andere Arbovirosen, Rickettsiosen, Borreliosen, Leishmaniosen, Filariosen, Ektoparasitosen

Nicht barfuß laufen Hakenwurminfektion, Strongyloidiasis, kutane Larva migrans

Süßwasserkontakt vermeiden Schistosomiasis, Leptospirose

Keine ungeschützten Sexualkontakte HIV, Lues, Gonorrhoe und andere STDs, Herpesvirus-Infektionen, Hepatitis B / C, Ektoparasitosen

Tierkontakte und Tier bisse vermeiden Tollwut, Brucellose, Leptospirose, Lassafieber, Ebola/Marburgfieber, Echinokokkose

Vermeiden von Injektionen, medizini-schen Eingriffen, Piercings und Tätowie-rungen unter unsterilen Bedingungen

HIV, Hepatitis B / C

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möglichst bald nach Ankunft vor Ort geeimpft werden.

Auf der Nord- und Südhalbkugel tritt die Influenza im jeweiligen Winter auf, in den Tropen hingegen ganzjährig.

Personalisierte Empfehlungen | Bei bestimm-ten Personen und Risikogruppen sollten auch weitere in Deutschland indizierte Impfungen besprochen und ggf. durchgeführt werden [19], z. B. gegen

▶ Varizellen, ▶ Hepatitis B, ▶ humane Papillomviren (HPV).

Eine Impfung gegen die Frühsommer-Menin-goenzephalitis (FSME) schützt auch gegen die fernöstliche und sibirische Virusvariante. Deshalb kann eine FSME-Impfung auch für Reisende nach Asien sinnvoll sein (z. B. Russland, Mongolei, Nordchina und Japan).

Bei jeder reisemedizinischen Beratung sollten auch die von der STIKO empfohlenen Standard-impfungen überprüft und ggf. nachgeholt bzw. aufgefrischt werden.

Poliomyelitis

Endemiegebiete | Trotz der globalen Anstren-gungen, Polio zu auszurotten, kommt es in Afrika (Nigeria) und in Südasien (Pakistan, Afghanistan) immer noch zu neuen Fällen. Dabei können Polio-viren auch in Nachbarländer übertragen werden und dort zu Ausbrüchen führen, z. B. in Somalia, Kenia, Äthiopien, Südsudan, Kamerun. Auch in Syrien kam es 2013 / 14 zu einem Polio-Ausbruch. In Ägypten und Israel wurden Wildvirusisolate in Abwässern nachgewiesen.

Für Reisen nach Afrika und Asien einschließlich dem Nahen Osten wird ein aktueller Polioschutz empfohlen.

Impfschema | Nach abgeschlossener Grundim-munisierung werden in Deutschland derzeit kei-ne weiteren Auffrischimpfungen empfohlen. Für einen aktuellen Impfschutz ist eine Auffrischimp-fung mit dem inaktivierten trivalenten Polio-impfstoff (IPV) erforderlich, wenn die letzte Imp-fung länger als 10 Jahre zurückliegt. Ggf. können Kombinationspräparate angewendet werden (▶ Tab. 2). Eine fehlende Grundimmunisierung muss nachgeholt werden – auch unabhängig von einem Auslandsaufenthalt. Dabei sollten vor Reiseantritt möglichst 2 Dosen IPV im Abstand von ≥ 4 Wochen verabreicht werden. Der orale Lebendimpfstoff (OPV) steht in Deutschland nicht mehr zur Verfügung.

Indikationsimpfungen | Neben vorgeschriebenen Impfungen können zudem bestimmte Indikations-impfungen angezeigt sein. Diese richten sich nach

▶ Ziel, Art und Dauer der Reise, ▶ Expositionsrisiken und ▶ Vorerkrankungen des Reisenden.

Aktuelle Hinweise dazu finden sich u. a. in den „Hinweisen und Empfehlungen zu Reiseimpfun-gen“ der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedi-zin und Internationale Gesundheit (DTG e. V.), die jährlich aktualisiert werden [6].

Standardimpfungen

Tetanus und Diphterie | Grundsätzlich wird ein aktueller Schutz gegen Tetanus und Diphtherie empfohlen. Eine fehlende oder unvollständige Grundimmunisierung ist nachzuholen bzw. zu komplettieren. Liegt die letzte Impfung bei voll-ständiger Grundimmunisierung länger als 10 Jahre zurück, sollte der Impfschutz aufgefrischt werden mit einem

▶ Td-Impfstoff (ab dem Alter von 5–6 Jahren, je nach Herstellerangaben) bzw.

▶ TD-Impfstoff (Kinder unter 5–6 Jahre, s. o.).Das TD-Präparat enthält eine höhere Dosis des Diphterietoxins.

Pertussis | Im Erwachsenenalter sollte bei der nächsten fälligen Td-Auffrischung einmalig gegen Keuchhusten geimpft werden (Tdap-Kombinati-onspräparat). Ein monovalenter Impfstoff ist in Deutschland zurzeit nicht verfügbar [19].

Masern | Insbesondere in Ländern mit einer nied-rigen Durchimpfungsrate (z. B. viele Entwick-lungsländer) besteht ein erhöhtes Masern-Risiko. Eine einmalige Impfung – möglichst als Kombina-tion Masern-Mumps-Röteln – ist bei allen Perso-nen indiziert, die

▶ nach 1970 geboren sind und ▶ in der Kindheit nicht bzw. nur einmal gegen Masern geimpft wurden.

Pneumokokken und Influenza | Alle Reisenden ab dem 60. Lebensjahr sollten einmalig gegen Pneumokokken sowie jährlich gegen Influenza geimpft werden. Die Influenza zählt zu den am häufigsten bei Fernreisen erworbenen Infektio-nen [22]. Eine Impfung sollte deshalb bei allen Fernreisenden erwogen werden, insbesondere bei

▶ Besuch von Massenveranstaltungen (z. B. Mek-kapilger) oder

▶ regelmäßiger Benutzung von öffentlichen Ver-kehrsmitteln.

In manchen Jahren unterscheidet sich die WHO-Empfehlung zur Zusammensetzung des aktuellen saisonalen Impfstoffes für die Nord- und Süd-halbkugel. Bei Beschaffungsproblemen (z. B. Süd-halbkugel-Impfstoff) sollte der Reisende ggf.

Robert Koch-Institut (www.rki.de)

▶ STIKO-Empfehlungen ▶ Migration und Impfen ▶ Epidemiologisches

Bulletin

Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesund-heit (www.dtg.org)

▶ Hinweise & Empfehlun-gen zu Reiseimpfungen

▶ Empfehlungen zur Malariavorbeugung

▶ Leitlinie zur Diagnostik & Therapie der Malaria

▶ Reisemedizinische Kurse & Fortbildungen

▶ Arztsuche: Reisemedi-zin, Gelbfieberimpfstel-len, Tropenmedizin

▶ Tropenmedizinische Einrichtungen

Weltgesundheitsorgani-sation (www.who.int)

▶ International travel and health

▶ Weekly epidemiological Record

▶ International Health Regulations (IHR)

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Hepatitis B | Die STIKO rät, grundsätzlich alle Kinder und Jugendliche gegen Hepatitis B zu impfen. Hierfür sind gut verträgliche rekom-binante Totimpfstoffe verfügbar. Jugendliche und Erwachsene werden mit drei Impfungen (0, ≥ 1 und ≥ 6 Monate) grundimmunisiert. Bei Anti-HBs-Werten ≥ 100 IE / l ist nach den aktuellen STIKO-Empfehlungen keine Auffrischung erfor-derlich. Ausnahmen hierfür sind:

▶ Patienten mit humoraler Immundefizienz ▶ Personen mit hohem individuellen Expositi-onsrisiko

Reicht die Zeit vor der Ausreise nicht aus, ist eine Schnellimmunisierung mit einem Hepatitis-B- oder Hepatitis-A / B-Impfstoff möglich (Impfung an Tag 0, 7, 21 sowie zusätzlich nach 12 Monaten).

Hepatitis-B-Indikationsimpfung | Geimpft wer-den sollten Personen

▶ mit erhöhtem privaten oder beruflichen Infek-tionsrisiko,

▶ in Gemeinschaftseinrichtungen, ▶ mit bestimmten Grunderkrankungen (z. B. HIV- / HCV-Infektion, Dialysepatienten),

▶ vor Reisen in Endemiegebiete (v. a. Langzeitauf-enthalte).

Wer sollte geimpft werden? | Alle Reisenden nach Afrika und Asien sollten einen aktuellen Schutz aufweisen. Dies gilt auch für Asylbewer-ber und Flüchtlinge aus diesen Gebieten sowie für betreuendes Personal in Deutschland [19]. Bei Einreise aus Gebieten mit Poliofällen oder Wild-virusnachweis wird von einzelnen Ländern (der-zeit Saudi-Arabien und Indien) sogar eine Imp-fung bei Einreise verlangt, die nicht länger als 1 Jahr zurückliegt und mind. 6 Wochen vorher er-folgt sein muss [2].

Virushepatitis

Hepatitis A | Von der Impfung profitieren viele Reisende, auch bei Zielen im Mittelmeerraum oder Osteuropa [13, 22]. Daher sollten alle nicht-immunen Personen vor Reisen in Endemiege-biete geimpft werden. Eine einmalige Immuni-sierung mit dem gut verträglichen und hoch wirksamen Totimpfstoff schützt für mindestens ein Jahr vor einer Infektion. Eine Wiederholung nach frühestens 6 Monaten führt zu einem Lang-zeitschutz von mindestens 25 Jahren, möglicher-weise sogar lebenslang. Kombinationspräparate (mit Hepatitis B oder Typhus) sind erhältlich (▶ Tab. 2).

Erkrankung bzw. Erreger Handelspräparate

Cholera Dukoral®

Diphtherie Diphtherie-Adsorbat-Impfstoff Behring® NF

Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) Encepur®, FSME-Immun®

Gelbfieber Stamaril®

Hepatitis A HAVpur®, Havrix®, VAQTA®

Hepatitis BErhöhte DosisMPL-Adjuvans (AS04)

Engerix®, HBVAXPRO®

HBVAXPRO® 40 µgFendrix®

Influenzatetravalent

Verschiedene PräparateInflusplit tetra®, Fluenz® tetra

Japanische Enzephalitis IXIARO®

Meningokokken ACWY (Konjugat) Menveo®, Nimenrix®

Meningokokken B Bexsero®

Pneumokokken, Pneumokokken-Konjugat Pneumovax 23®, Prevenar 13®

Polio (IPV) IPV Merieux®

Tetanus Tetanol® pur, Tetanus-Impfstoff Mérieux®

Tollwut Rabipur®, Tollwut-HDC®

Typhus oralTyphus parenteral

Typhoral®

Typherix®, Typhim Vi®

Kombinationsimpfstoffe ▶ Tetanus-Diphtherie (TD, Td) ▶ Tetanus-Diphtherie-Pertussis (Tdap) ▶ Tetanus-Diphtherie-Polio (TdIPV) ▶ Tetanus-Diphtherie-Pertussis-Polio (Tdap-IPV) ▶ Masern-Mumps-Röteln ▶ Hepatitis A/B ▶ Hepatitis A-Typhus

verschiedene PräparateBoostrix®, Covaxis®, TdaP-IMMUN®

Revaxis®

Boostrix® Polio, Repevax®

M-M-R-vaxPro®, Priorix®

Twinrix®

Hepatyrix®, ViATIM®

Tab. 2 Impfstoffe in der Reisemedizin.

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grund des zoonotischen Reservoirs ist eine voll-ständige Eradikation in den Endemiegebieten unwahrscheinlich. So kann es auch Jahrzehnte nach dem letzten menschlichen Gelbfieberfall erneut zu Ausbrüchen kommen. In Asien sind zwar geeignete Vektoren vorhanden, dennoch traten bislang keine autochthonen Gelbfieber-fälle auf.

Bei einem Teil der Patienten kommt es im Krank heitsverlauf zu hämorrhagischem Fieber mit Multiorganversagen (Letalität stationär behandelter Fälle 5–10 %).

Immunisierung | In Deutschland ist ein Lebend-impfstoff verfügbar, der auf dem attenuierten 17D-Impfvirusstamm basiert (▶ Tab. 2). Pflicht ist eine im internationalen Impfpass dokumentierte Immunisierung

▶ in Teilen Südamerikas und des subsaharischen Afrikas bei Einreise oder Rückkehr aus einem Endemiegebiet. Die Impfung muss dabei min-destens 10 Tage vor Einreise erfolgt sein.

▶ in einigen Ländern Asiens, wenn 10 Tage zuvor eine Endemieregion bereist wurde.

Die WHO geht nach einmaliger Impfung von einem lebenslangen Impfschutz aus. Diese Er-kenntnis wurde allerdings noch nicht in den Internationalen Gesundheitsvorschriften und in den Einreisevorschriften der Länder umgesetzt. So muss in einigen Staaten bei Einreise noch im-mer nachgewiesen werden, dass die letzte Gelb-fieberimpfung maximal 10 Jahre zurückliegt.

Impfrisiken | Das Gelbfieberimpfvirus hat eine relativ hohe Restvirulenz. Die Erstimpfung kann

Bei Fernreisen können zudem zusätzliche, nicht immer vorhersehbare Risiken vorkommen, wie

▶ ungeschützte Sexualkontakte oder ▶ medizinische Eingriffe bei ungenügenden hygie nischen Bedingungen [13, 22].

Kontrolle des Impferfolgs | Bei Indikationsimp-fungen sollte der Impferfolg serologisch 4–8 Wo-chen nach der Grundimmunisierung kontrolliert werden. Hierbei muss das individuelle Exposi-tionsrisiko bzw. das Risiko eines Impfversagens berücksichtigt werden, z. B. bei

▶ älteren Reisenden, ▶ Personen mit Grunderkrankungen.

Bei unzureichendem Ansprechen sollten weitere Impfungen und Kontrollen entsprechend den STIKO-Empfehlungen erfolgen [19]. Für Non-Re-sponder und Personen mit bekannt schlechtem Ansprechen (z. B. Dialysepatienten) sind Hepati-tis-B-Impfstoffe mit besonders wirksamen Adju-vanzien (AS04) oder erhöhtem Antigengehalt erhältlich (▶ Tab. 2).

Eine Hepatitis-B-Impfung sollte bei jeder reisemedizinischen Beratung besprochen werden.

Gelbfieber

Risikogebiete Afrika und Südamerika | Gelbfie-ber wird durch Aedes-Moskitos übertragen. Die Virusinfektion ist in einigen tropischen Regionen Südamerikas und des subsaharischen Afrikas zoonotisch bei Affen verbreitet. Beim Menschen kann es neben Einzelerkrankungen auch zu epi-demischen Ausbrüchen kommen (▶ Abb. 1). Auf-

Abb. 1 Verbreitungsgebiete des Gelbfiebers in Afrika (A) und Südamerika (B). Quelle: WHO [29]. Bei Reisen in die rot markierten Gebiete wird die Gelbfieberimpfung empfohlen. Bei Reisen in die rot schraffierten Gebiete, in denen die Gefahr einer Gelbfieber-Exposition eher gering ist, wird die Impfung nicht allgemein empfohlen, aber es gibt eine kleine Gruppe von Reisenden, bei denen das Expositionsrisiko erhöht ist: insbesondere bei längeren Reisen, bei ausgeprägter Exposition gegenüber Stechmücken oder wenn Mückenstiche nicht vermieden werden können. Die Entscheidung für oder gegen eine Gelbfieberimpfung muss das Infektionsrisiko, die Einreisebestimmungen und das individuelle Risiko schwerer Nebenwirkungen einbeziehen.

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Impfstoffe | In Deutschland sollten alle Kinder ab 12 Monaten einmalig gegen die Serogruppe C ge-impft werden [19]. Es handelt sich dabei um einen Meningokokken-Konjugat-Impfstoff. Für die Se-rogruppen A, C, W und Y besteht ebenfalls die Möglichkeit einer Impfprävention. Reisende soll-ten bevorzugt mit einem 4-valenten Konju-gatimpfstoff (ACWY) immunisiert werden. In Deutschland sind zwei wirksame und verträg-liche Impfstoffe verfügbar (▶ Tab. 2). Sie können ab dem 2. bzw. 3. Lebensjahr verabreicht werden (in den USA bereits ab dem 3. Lebensmonat). Zur Schutzdauer und zu Auffrischimpfungen gibt es bislang noch keine Empfehlungen.

Indikationsimpfung | In einigen Ländern (z. B. USA, Großbritannien) kann von Schülern und Stu-denten der Nachweis einer Meningokokken-Imp-fung (C oder ACWY) verlangt werden. Dies gilt insbesondere bei Unterbringung in Gemein-schaftseinrichtungen wie Studentenwohnhei-men. Reisende nach Saudi-Arabien (v. a. Pilger zur Hadsch und Umrah) müssen ab einem Alter von 2 Jahren immunisiert sein (ACWY). Die Impfung muss mind. 10 Tage vor Einreise erfolgt sein und darf nicht länger als 3 Jahre her sein [2, 29]. 2013 wurde ein neuer Impfstoff gegen die Serogruppe B zugelassen, der ab einem Alter von 2 Monaten verabreicht werden kann (▶ Tab. 2). Nach Anga-ben der STIKO kann eine Impfung sinnvoll sein bei

▶ Personen mit erhöhter Infektionsgefahr (z. B. Kontakte zu Erkrankten, Asplenie, Komple-mentdefekte [20]),

▶ Kindern ▶ Reisende in Europa, Neuseeland, Nord- und Lateinamerika

▶ Impfempfehlung des Ziellandes [6].

insbesondere bei immunkompromittierten Pa-tienten und Säuglingen seltene, aber schwer-wiegende Nebenwirkungen verursachen, bis hin zu

▶ Impfgelbfieber (Letalität bis zu 50 %), ▶ Impfvirus-Enzephalitis.

Letzteres tritt v. a. bei Impflingen unter 7 Monaten auf [16, 24]. Es gibt zudem Berichte, wonach das Impfvirus durch Stillen übertragen wird [5, 9]. In einigen Untersuchungen war das Risiko für schwe-re Nebenwirkungen auch mit zunehmendem Alter erhöht [17]. Einer gründlichen Risiko-Nut-zen-Abwägung bedarf die Impfung folglich bei

▶ Kindern der Altersgruppe 6–9 Monate, ▶ Personen > 60 Jahren, ▶ schwangeren Frauen (obwohl bislang keine negativen Auswirkungen bekannt sind),

▶ stillenden Frauen.

Kontraindikationen | Nicht gegen Gelbfieber ge-impft werden dürfen

▶ Personen mit Hühnereiweißallergie, ▶ Säuglinge < 6 Monaten ▶ Personen mit angeborener oder erworbener Immundefizienz, z. B. bei

▶ Behandlung mit Immunsuppressiva, ▶ Einnahme von systemischen Steroiden (Er-wachsene: > 20 mg Prednisonäquivalent / d),

▶ Strahlentherapie, ▶ Dysfunktion des Thymus in der Anamnese (einschließlich Thymom und Thymektomie),

▶ symptomatischer HIV-Infektion bzw. mit verminderter Immunfunktion.

Liegen Kontraindikation vor bzw. gehört der Rei-sende einer Risikogruppen für Impfnebenwir-kungen an, kann eine Ausnahmebescheinigung ausgestellt werden, wenn die Ansteckungsgefahr gering ist. Die Zielländer sind jedoch rechtlich nicht verpflichtet, diese Bescheinigung bei der Einreise anzuerkennen.

Ist eine Gelbfieberimpfung aus medizinischen Gründen nicht vertretbar, sollte vorab der Reiseveranstalter oder die zuständige Botschaft kontaktiert werden.

Meningokokken

Risikogebiet Afrika | Insbesondere im sogenannten Meningitisgürtel der subsaharischen Staaten Afri-kas (▶ Abb. 2) kommt es in mehrjährigen Abstän-den zu Epidemien – v. a. während der Trockenzeit (Januar – Mai). Die Krankheitswellen fordern regel-mäßig tausende Tote. Die Ansteckungsgefahr ist für Reisende insgesamt jedoch niedrig. In Europa und Nordamerika treten vorwiegend sporadische Er-krankungen auf. Weltweit kommen verschiedene Serogruppen vor [1]:

▶ Afrika: meist A; seltener C, X, W-135 ▶ Europa, Nordamerika, Brasilien: meist B, C ▶ China, Indien: meist A, C

Abb. 2 Gebiete mit epidemischem Auftreten der Meningokokken-Meningitis. Quelle: WHO [29]. Rot: Meningitis-Gürtel: Gebiete mit hohem Epidemie-Risiko. Orange: Länder mit hohem Epidemie-Risiko

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▶ Affen, ▶ Fledermäuse und ▶ andere Säugetiere.

Die reisemedizinische Beratung vor Aufenthalten in Risikogebieten sollte folgende Punkte umfassen:

▶ Hinweis auf das Tollwutrisiko bei Tierkontakten ▶ Tierkontakte möglichst vermeiden!

▶ Präventionsmöglichkeiten ▶ Postexpositionelle Behandlung (PEP) nach Risi-kokontakten

Impfstoffe | In Deutschlang gibt es zwei moderne Zellkulturimpfstoffe zur prä- und postexpositio-nellen Impfung (▶ Tab. 2). Sie können gegeneinan-der ausgetauscht werden und unterliegen keiner Altersbeschränkung. Rabipur® ist bei Hühnerei-weißallergie kontraindiziert. Alternativ kann Toll-wut HDC® (gezüchtet auf humanen diploiden Zellkulturen) verwendet werden. Die Indikation für eine präventive Impfung ist abhängig von

▶ Art, Dauer und Stil der Reise, ▶ Verfügbarkeit von modernen Tollwut-Impfstof-fen und Tollwut-Immunglobulin im Reiseland.

Cave Nervengewebsimpfstoffe sind unzuverlässig und können gefährliche Nebenwirkungen haben. Sie sollten nicht mehr eingesetzt werden.

Präexpositionelle Prophylaxe | Die präventive Im-munisierung basiert auf folgendem Schema:

▶ dreimalige Impfung als Grundimmunisierung (Tag 0, 7, 21 bzw. 28),

▶ Auffrischung nach 1–2 Jahren (je nach Impf-stoff), danach alle 5 Jahre,

▶ bei Risikokontakt: unverzügliche Wundreini-gung und möglichst bald zwei weitere Impfun-gen (Tag 0 und 3 nach Exposition).

Postexpositionelle Immunisierung | Bei nicht-im-munen Patienten muss nach einer Risikoexpositi-on möglichst rasch mit einer PEP begonnen wer-den. Neben einer unverzüglichen Wundreinigung, Desinfektion und ggf. Tetanusprophylaxe erfolgt eine aktive Immunisierung an den Tagen 0, 3, 7, 14 und 28. Bei Exposition Grad III [19] wird zudem mit der ersten Impfung einmalig ein Tollwut-Im-munglobulin (TIG) verabreicht. TIG ist allerdings in vielen Entwicklungsländern nicht verfügbar.

Japanische Enzephalitis

Risikogebiet Asien | Die Japanische Enzephalitis ist eine in weiten Teilen Asiens endemische Flavi-virus-Erkrankung (▶ Abb. 3). Sie wird durch Stechmücken übertragen (z. B. Culex tritaenio-rhynchus und C. vishnui), Virusreservoir sind v. a. Wasservögel und Schweine. Deshalb ist das Infek-tionsrisiko bei Reisen in ländliche Regionen er-höht, insbesondere während und nach der Mon-sunzeit. In Endemiegebieten sind hauptsächlich Kinder betroffen.

Grundsätzlich gegen Meningokokken-Meningitis geimpft werden sollten:

▶ Reisende in Endemie- / Epidemiegebiete ▶ medizinisches Personal ▶ Personen mit intensivem Kontakt zur

Bevölkerung (z. B. soziale Berufe, Entwicklungs-helfer)

Typhus abdominalis

Risikogebiet Südasien | Die Typhus-Erkrankung ist v. a. in Ländern mit schlechten hygienischen und sa-nitären Verhältnissen endemisch. Insbesondere in Indien und Nepal ist das Risiko erhöht. Die Erkran-kung wird durch Salmonella enterica Serovar Typhi (S. typhi) hervorgerufen und fäkal-oral oder durch kontaminierte Lebensmittel übertragen. Im Gegen-satz zu Salmonellosen reicht bereits eine Keimzahl von 105 Bakterien für eine Infektion aus [26].

Impfstoffe | In Deutschland sind zwei Impfstoffe (oral und parenteral) erhältlich (▶ Tab. 2):

▶ Der orale attenuierte Lebendimpfstoff (S. typhi Stamm Ty21a) ist ab dem 2. Lebensjahr zugelas-sen. Er wird als Kapsel in drei Dosen jeden zwei-ten Tag eingenommen. Die Schutzdauer beträgt mindestens ein Jahr. Der Impfstoff ist kontra-indiziert bei Patienten mit Immundeffizienz.

▶ Der parenterale Polysaccharid-Totimpfstoff (auf Basis des S. typhi Vi-Antigens) ist ab dem 3. Le-bensjahr zugelassen. Er wird einmalig i. m. ver-abreicht und bietet einen Schutz über ca. 3 Jahre.

Begrenzte Wirksamkeit | Die kumulativen 3-Jah-res-Schutzraten beider Impfstoffe lagen in einer Metaanalyse bei 51 % bzw. 55 % [8]. Zu empfehlen ist die Impfung bei Risikoreisen unter schlechten hygienischen Bedingungen, z. B. Rucksackreisen oder Hilfseinsätzen in Endemiegebieten. Ein neu-er, besser wirksamer Vi-Konjugatimpfstoff wird derzeit entwickelt [23]. Eine Impfung gegen S. pa-ratyphi A / B steht bislang nicht zur Verfügung, wird aber ebenfalls in Studien geprüft [15].

Eine Typhusimpfung kann hygienische Vorsichtsmaßnahmen nicht ersetzen.

Tollwut

Risiko nicht zu unterschätzen | Die Tollwut verläuft immer letal und ist eine oft vernachlässigte Gefahr für Reisende. In Deutschland gibt es seit 2008 keine terrestrische Wildtollwut mehr, eine Ansteckung ist aber weiterhin über Fledermäuse und importierte infizierte Tiere möglich [18]. Man infiziert sich über Bisse, Kratzer und Speichel kontakt mit Wun-den / Schleimhäuten. Überträger sind weltweit

▶ hauptsächlich Hunde, ▶ seltener Katzen,

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Die Krankheit kommt in zahlreichen tropischen und subtropischen Länder vor (▶ Abb. 4). Nach Schätzungen der WHO erkrankten 2013 198 Milli-onen Menschen, 584 000 Millionen starben [28]. Die meisten Erkrankungen (ca. 80 %) und Todesfäl-le (ca. 90 %) treten im subsaharischen Afrika auf – insbesondere bei Kindern unter 5 Jahren (ca. 78 % aller Todesfälle). 2013 wurden in Deutschland 637 Malaria-Erkrankungen gemeldet, davon 81 % der Malaria-tropica-Form [21]. Der größte Teil der Erkrankungen (95 %) wurde aus Afrika und hier insbesondere aus Westafrika importiert.

Malaria tropica | Fast 80 % aller Malaria-Fälle sind heute auf Plasmodium falciparum zurückzufüh-ren, dem Erreger der gefährlichen Malaria tropica (Falciparum-Malaria). Sie kann schwere Kompli-kationen verursachen (s. Beitrag „Affenmalaria“ auf Seite 815) und unbehandelt rasch letal verlau-fen. Besonders gefährdet sind

▶ Reisende aus Malaria-freien Gebieten, ▶ Kleinkinder und ▶ Schwangere (v. a. Erstgebärende) in den Ver-breitungsgebieten.

Malaria tertiana und quartana | Beide Formen verlaufen meist nicht bedrohlich und führen sel-

Das Infektionsrisiko für Reisende ist insgesamt gering. Allerdings wurde auch über schwere Fälle nach Kurzreisen berichtet [4].

Meist bleibt die Erkrankung asymptomatisch oder es zeigen sich lediglich unspezifische grip-pale Symptome. Nur bei etwa einem von 50–200 Infizierten entwickelt sich ein schwerer neurolo-gischer Verlauf (Letalität 5–30 %). 30–50 % der Überlebenden haben bleibende neurologische Schäden. Eine kausale Therapie gibt es nicht.

Impfstoff | Seit 2009 ist ein gut verträglicher Zell-kultur-Totimpfstoff erhältlich (▶ Tab. 2), der ab dem 3. Lebensmonat zugelassen ist. Die Impfung erfolgt zweimal im Abstand von mindestens 4 Wochen. Kinder bis zum vollendeten 3. Lebens-jahr erhalten die halbe Dosis. Es ist noch unklar, wie lange der Impfschutz anhält. Vom Hersteller wird derzeit bei anhaltender bzw. erneuter Expo-sition eine einmalige Auffrischung nach 12–24 Monaten empfohlen.

Indikation | Alle Personen mit längeren oder wiederholten – auch kurzen – Aufenthalten in Risikogebieten sollten geimpft werden. Dies gilt insbesondere, wenn zusätzliche Risikofaktoren vorliegen, wie

▶ Aufenthalt in einem Endemiegebiet während der Hauptübertragungszeit,

▶ Alter > 50 Jahre, ▶ Z. n. Transplantation eines soliden Organs, ▶ Störungen der Blut-Hirn-Schranke, z. B.

▶ ventrikulo-peritonealer Shunt, ▶ Cochlea-Implantat,

▶ Immunsuppression, ▶ arterieller Hypertonie, ▶ Diabetes mellitus, ▶ chronische Nierenerkrankungen, ▶ Homozygotie für CCR5Δ32, ▶ vermehrte Aufenthalte im Freien [4, 6].

Malaria

Risikogebiete Tropen und Subtropen | Malaria wird durch weibliche Stechmücken der Gattung Anopheles übertragen. Erreger sind 5 verschie dene Protozoenarten der Gattung Plasmodium (▶ Tab. 3).

Erkrankung(Erreger)

Inkubation Dauer der Blutschizogonie

Parasitämie(% befallene Erythrozyten)

Fieber, Klinik

Malaria tropica(P. falciparum)

7–30 Tage,ev. länger

ca. 48 h (asynchron)

unbegrenzt irregulär,Komplikationen

Malaria tertiana (P. vivax, P. ovale)

12 Tage bis 1 Jahr (Spätrezidive)

ca. 48 h(synchron)

maximal1–3 %

jeden 2. Tag*

Malaria quartana(P. malariae)

30–50 Tage ca. 72 h(synchron)

maximal1–2 %

jeden 3. Tag

P. knowlesi-Malaria („Affen-Malaria“)

> 1 Woche ca. 24 h bis über 10 % täglich, Komplikationen

Tab. 3 Malariaerreger und Krankheitsformen. *bei P. vivax auch tägliches Fieber möglich (bei mind. 2 verschiedenen Parasitengene-rationen)

Abb. 3 Verbreitungsgebiete der Japanischen Enzephalitis. Quelle: WHO [29].

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ser kann das Risiko um bis zu 90 % reduzieren und auch vor zahlreichen anderen Vektor-übertrage-nen Infektionen schützen (z. B. Denguefieber). Zur Expositionsprophylaxe gehören:

▶ Einreiben unbedeckter Hautstellen mit mü-ckenabweisenden Mitteln (Repellents),

▶ Tragen von hautbedeckender, heller Kleidung ▶ Schlafen unter Moskitonetzen ▶ Aufenthalt in mückensicheren Räumen (Klima-anlage, Fliegengitter).

Als Repellents kommen vor allem DEET oder Ica-ridin in Frage. Die zusätzlichen Verwendung von Insektiziden (z. B. Pyrethroide) bietet weiteren Schutz, z. B.

▶ als Spray, ▶ in Verdampfern, ▶ als Räucherspiralen („mosquito coils“), ▶ zur Imprägnierung von Moskitonetzen und Kleidungsstücken.

Die Kombination von imprägnierter Kleidung und einem Repellent bietet den höchstmöglichen Schutz gegen Moskitos und andere blutsaugende Arthropoden, einschließlich Zecken.

Angesichts der zunehmenden Resistenz der Er-reger gegen vorbeugende Medikamente ist die Expositionsprophylaxe besonders wichtig. Bei Säuglingen und Kleinkindern ist sie sehr effektiv durchführbar (z. B. Moskitonetz über dem Bett).

Chemoprophylaxe | Eine regelmäßige Chemopro-phylaxe kann das Erkrankungsrisiko erheblich re-duzieren und ist bei Reisen und Aufenthalten in Malariagebieten mit hohem Risiko grundsätzlich empfehlenswert. Dies sind vor allem

▶ das subsaharische Afrika ▶ einige Gebiete in Südostasien / Ozeanien ▶ sowie einige Gebiete in Südamerika (▶ Abb. 4).

ten zu Todesfällen. Bei der Malaria tertiana (Erre-ger: P. vivax und P. ovale) sind Spätrezidive durch in der Leber persistierende Erregerformen (Hyp-nozoiten) möglich. Malaria quartana wird hin-gegen durch P. malariae verursacht. In einigen Gebieten Südostasiens wird bei Malariakranken zunehmend auch P. knowlesi nachgewiesen. Der Erreger kommt üblicherweise bei Makaken vor, kann beim Menschen aber – ähnlich wie Malaria tropica – zu lebensbedrohlichen Verläufen führen (s. Beitrag „Affenmalaria“ auf Seite 815).

Wesentlichen Schutzmaßnahmen vor Malaria sind ▶ Vermeidung von Stichen der Überträgermü-

cken (Expositionsprophylaxe) ▶ Prophylaktische Einnahme von Medikamenten

(Chemoprophylaxe) ▶ Mitnahme von Medikamenten für eine

notfallmäßige Selbsttherapie (NST)

Symptome der Malaria | Anhand der Symptome ▶ Fieber, ▶ schweres Krankheitsgefühl, ▶ Kopf- und Gliederschmerzen, ▶ Schüttelfrost.

kann die Diagnose weder sicher gestellt noch aus-geschlossen werden. Dies ist nur durch den Nach-weis von Parasiten oder Parasitenbestandteilen im Blut möglich.

Jedes unklare Fieber in den Tropen ab dem 6. Tag nach erstmaligem Betreten eines Endemiegebietes ist so lange verdächtig auf Malaria, bis das Gegenteil erwiesen ist. Dies gilt auch längere Zeit nach Rückkehr.

Expositionsprophylaxe | Basis der Malariapro-phylaxe ist ein konsequenter Mückenschutz. Die-

Abb. 4 Verbreitung der Malaria und Empfehlungen zur Prophylaxe [7].

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Nach einer NST ist so rasch wie möglich ein Arzt aufzusuchen, um die Wirkung der NST zu über-prüfen und eine evtl. bestehende, anderweitige febrile Erkrankung nicht zu übersehen!

Beratungspraxis | Über die konkrete Art der Ma-lariavorbeugung muss individuell entschieden werden anhand

▶ des Reiseziels, ▶ der Reisezeit, ▶ der Reisedauer, ▶ des Reisestils und ▶ unter Berücksichtigung von

▶ Vorerkrankungen, ▶ Unverträglichkeiten, ▶ Medikamenteneinnahme ▶ und anderen Faktoren.

Die DTG-Empfehlungen zur Malariavorbeugung enthalten Angaben für die wichtigsten Reise-gebiete mit Malariavorkommen [7]. Sie orientieren sich an reisemedizinischen Erfahrungen und Daten und gelten für den „Regelfall“ eines organisiert reisenden Touristen.

Ermessensspielraum | Der beratende Arzt kann sich aus fachlichen Gründen jedoch auch für ein anderes Vorgehen entscheiden, wenn das indivi-duelle Malaria-Risiko höher oder geringer ist, z. B. durch

▶ Reisestil, ▶ Aufenthaltsdauer, ▶ Zielregion, ▶ Saison oder ▶ aktuelle Ereignisse

Der Reisende sollte in diesem Fall über alle Alter-nativen im Rahmen des Ermessensspielraums aufgeklärt und an der Entscheidung beteiligt werden. Die Empfehlung sollte am besten schrift-lich dokumentiert werden. Bei speziellen Fragen

Resistenzen gegen Medikamente wie Chloroquin oder Sulfadoxin / Pyrimethamin sind weit ver-breitet. Aus diesem Grund werden derzeit Ato-vaquon / Proguanil oder Doxycyclin bevorzugt (▶ Tab. 4). Mefloquin wird aufgrund seines neu-ropsychiatrischen Nebenwirkungspotenzials nur noch als Reservemedikament eingesetzt, z. B. bei

▶ Kontraindikationen bzw. Unverträglichkeiten anderer Chemoprophylaktika,

▶ Schwangeren, ▶ Kindern, ▶ Langzeitaufenthalten.

Nach den geänderten Zulassungsunterlagen (Rote Hand-Brief vom September 2013) muss der ver-schreibende Arzt

▶ ausführlich über mögliche Nebenwirkungen aufklären,

▶ einen speziellen Fragebogen ausfüllen und ▶ einen Medikamentenausweis zur Mitnahme für den Reisenden ausstellen.

Cave Keine Chemoprophylaxe wirkt absolut zuverlässig. Bei febrilen Erkrankungen während oder nach einem Aufenthalt ist – trotz regelmäßi-ger Einnahme – zeitnah eine Malaria abzuklären.

Notfallmäßige Selbsttherapie (NST) | Wenn keine regelmäßige Chemoprophylaxe erfolgt ist – etwa in Gebieten mit niedrigem oder mittlerem Malaria-risiko – sollte eine therapeutische Dosis eines geeigneten Malaria-Medikaments mitgeführt wer-den. Treten malariaverdächtige Symptome auf und ist kein Arzt erreichbar, kann dieses im Notfall selbstständig eingenommen werden. Für die NST geeignet sind (▶ Tab. 4):

▶ Atovaquon / Proguanil ▶ Artemether / Lumefantrin ▶ Mefloquin bei Schwangeren ▶ Chloroquin (in Teilen Mittelamerikas und der Karibik).

Chemoprophylaxe(Erwachsenendosis)*

Notfallmäßige Selbsttherapie(Erwachsenendosis)*

Artemether / Lumefantrin(Riamet®)

Nicht geeignet initial: 80 / 480 mg (= 4 Tbl.), nach 8 h: weitere 4 Tbl. Tage 2 und 3: zweimal täglich je 4 Tbl.

Atovaquon / Proguanil(Malarone®, versch. Generika)

250 / 100 mg (= 1 Tbl.) pro Tag 1–2 Tage vor bis 7 Tage nach Aufenthalt

1000 / 400 mg (= 4 Tbl.) als Einmaldosis an 3 aufeinanderfolgenden Tagen

Chloroquin (Resochin® u. a. )

300 mg Chloroquin-Base (= 2 Tbl. Resochin®), bei Patienten > 75 kg: 450 mg (3 Tbl.) pro Woche 1 Woche vor bis 4 Wochen nach Aufenthalt

initial: 600 mg Base (= 4 Tbl. Resochin) nach 6, 24, 48 h: je 300 mg (= 2 Tbl. Resochin®)

Doxycyclin** (versch. Handelspräparate)

100 mg pro Tag 1–2 Tage vor bis 4 Wochen nach Aufenthalt

nicht geeignet

Mefloquin***(Lariam®)

250 mg (= 1 Tbl.) pro Woche1 Woche vor bis 4 Wochen nach Aufenthalt

initial 750 mg (= 3 Tbl.)nach 6–8 h: weitere 500 mgPatienten > 60 kg: weitere 250 mg nach 6–8 h

Tab. 4 Für die Chemoprophylaxe und notfallmäßige Selbsttherapie zugelassene Antimalariamedikamente [7]. * Dosis für normalgewichtige Erwachsene, Dosierung für Kinder siehe [7] ** In Deutschland für diese Indikation nicht zugelassen („off-label-use“), aber von der DTG und WHO empfohlen.*** Besondere Vorsichtsmaßnahmen beachten (s. Text)

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3 Bundesministerium für Arbeit und Soziales: Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge (ArbMedVV) Bonn 2014

4 Burchard GD, Caumes E, Connor BA et al. Expert opinion on vaccination of travelers against Japanese encephalitis. J Travel Med 2009; 16: 204–216

5 Centers of Disease Control and Prevention (CDC): Transmission of yellow fever vaccine virus through breast-feeding – Brazil, 2009. Morb Mortal Wkly Rep 2010; 59: 130–132

6 Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit (DTG): Hinweise und Empfehlungen zu Reiseimpfungen. http://www.dtg.org/impfungen.html letzter Zugriff 4.5.2015

7 Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit (DTG): Empfehlungen zur Malariavorbeugung. http://www.dtg.org/malaria.html; letzter Zugriff 4.5.2015

8 Fraser A, Goldberg E, Acosta CJ et al. Vaccines for preventing typhoid fever. Cochrane Database Syst Rev 2007: CD001261

9 Kuhn S, Twele-Montecinos L, Macdonald J et al. Case report: probable transmission of vaccine strain of yellow fever virus to an infant via breast milk. CMAJ 2011; 183: E243–224

10 Leder K, Torresi J, Libman MD et al. GeoSentinel Surveillance Network. GeoSentinel surveillance of illness in returned travelers, 2007–2011. Ann Intern Med 2013; 158: 456–468

11 Löscher T, Horstmann R, Krüger A et al. Malaria. In: Löscher T, Burchard GD, Hrsg. Tropenmedizin in Klinik und Praxis. 4. Aufl. Stuttgart, New York: Georg Thieme Verlag; 2010

12 Murrell S, Wu SC, Butler M. Review of dengue virus and the development of a vaccine. Biotechnol Adv 2011; 29: 239–247

13 Nothdurft HD, Dahlgren AL, Gallagher EA et al. The risk of acquiring hepatitis A and B among travelers in selected Eastern and Southern Europe and non-Euro-pean Mediterranean countries: review and consensus statement on hepatitis A and B vaccination. J Travel Med 2007; 14: 181–187

14 Ouattara A, Laurens MB. Vaccines Against Malaria. Clin Infect Dis 2014 [Epub ahead of print]

15 Pakkanen SH, Kantele JM, Kantele A. Cross-reactive gut-directed immune response against Salmonella enterica serovar Paratyphi A and B in typhoid fever and after oral Ty21a typhoid vaccination. Vaccine 2012; 30: 6047–6053

16 Plotkin SA, Orenstein WA. Vaccines. 4th. Aufl. Philadelphia, Saunders; 2004

17 Rafferty E, Duclos P, Yactayo S, Schuster M. Risk of yellow fever vaccine-associated viscerotropic disease among the elderly: a systematic review. Vaccine. 2013; 31: 5798–5805

18 Robert Koch-Institut: Tollwut in Deutschland – Gelöstes Problem oder versteckte Gefahr? Epidem Bull 2011; 8: 57–61

19 Robert Koch-Institut: Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO). Stand: August 2014. Epidem Bull 2014; 34: 305–340

20 Robert Koch-Institut: Aktualisierte Stellungnahme zum Stand der Bewertung des neuen Meningokokken-B-Impfstoffs. Epidem Bull 2014; 36: 356–360

21 Robert Koch-Institut: Infektionsepidemiologisches Jahrbuch meldepflichtiger Krankheiten für 2013. RKI Berlin 2014

22 Steffen R, Banos A, deBernardis C. Vaccination priorities. Int J Antimicrob Agents 2003; 21: 175–180

23 Szu SC. Development of Vi conjugate – a new generation of typhoid vaccine. Expert review of vaccines 2013; 12: 1273–1286

sollte einen Arzt mit Zusatzbezeichnung Tropen-medizin bzw. eine tropenmedizinische Einrich-tung hinzugezogen werden.

Bei nicht standardmäßigem Vorgehen müssen die WHO-Richtlinien und deutschen Zulassungs-bedingungen beachtet werden.

Malaria- und Dengue-Impfstoffe

Malaria | In den letzten Jahren wurden vor allem Fortschritte bei der Entwicklung von Impfstoffen gegen Dengue-Fieber und Malaria erzielt. Der ers-te in grossen kontrollierten Feldstudien wirksame Malaria-Impfstoff RTS,S zeigte Schutzraten von durchschnittlich 46 % [14]. Dies könnte in den Hochendemiegbieten die Sterblichkeit bei Klein-kindern reduzieren und sie Malaria-Morbidität in der Bevölkerung verringern. Die bisherigen Schutzmaßnahmen bei Reisenden wird der Impf-stoff nach jetzigem Stand allerdings nicht ersetzen können.

Dengue-Fieber | Das Dengue-Fieber hat sich über weite Bereiche von Asien und Lateinamerika aus-gebreitet. Derzeit werden mehrere tetravalente Impfstoffe präklinische und klinische erprobt [12, 25]. Diese sind auch für die Reisemedizin von In-teresse, da das Denguefieber mittlerweile zu den häufigsten auf Fernreisen erworbenen Erkran-kungen zählt [10].

Konsequenz für Klinik und Praxis ▶ Zu einer reisemedizinischen Beratung gehören

Informationen zu Reiseimpfungen, Expositions-prophylaxe und nicht-infektiösen Gesundheits-risiken.

▶ Ebenfalls überprüft werden sollte der aktuelle Impfstatus von Standardimpfungen.

▶ Neben vorgeschriebenen Impfungen des Ziellandes können u. U. auch bestimmte Indikationsimpfungen sinnvoll sein.

▶ RKI, DTG und WHO veröffentlichen regelmäßig aktuelle Informationen.

▶ Grundlage der Malariaprophylaxe ist ein konsequenter Mückenschutz.

▶ Eine zusätzliche Chemoprophylaxe ist bei Reisen in Hochrisikogebieten indiziert.

▶ Ggf. können Medikamente für eine notfall-mäßige Selbsttherapie (NST) der Malaria empfohlen werden.

Literatur1 Al-Tawfiq JA, Clark TA, Memish ZA. Meningococcal

disease: the organism, clinical presentation, and worldwide epidemiology. J Travel Med 2010; 17 Suppl: 3–8

2 Auswärtiges Amt: Reise- und Sicherheitshinweise. http://www.auswaertiges-amt.de letzter Zugriff 4.5.2015

DOI 10.1055/s-0041-102193Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 805–814© Georg Thieme Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-0472

Dr. med. Martin Albererist Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin in der Abteilung für Infektions- und Tropen-medizin Ludwig-Maximilians-Universität, München.Martin.Alberer@ lrz.uni- muenchen.de

Prof. Dr. med. Thomas Löscherist Facharzt für Innere Medizin, Infektiologie und Tropenmedi-zin und Direktor der Abteilung für Infektions- und Tropen-medizin Ludwig-Maximilians-Universität , München. [email protected]

InteressenkonfliktT. L. hat Vortrags honorare und Forschungsunterstützung von folgenden Unternehmen erhalten, die im Artikel erwähnte Impfstoffe und Medikamente herstellen: GSK, Novartis, Sanofi Pasteur, Sigma tau und MSD. M. A. hat als Subinvestigator Impfstudien für Novartis Vaccines durchgeführt.

Vollständiges Literaturverzeichnis unter http://dx.doi.org/10.1055/s-0041-102193

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Dossier


28 World Health Organization: World Malaria Report 2014. WHO, Geneva 2015. http://www.who.int/malaria/publications/world_malaria_report_2014/en/ letzter Zugriff 4.5.2015

29 World Health Organization: International travel and health, 2014 update. WHO, Geneva 2015. http://www.who.int/ith/en letzter Zugriff 4.5.2015

24 Thomas RE, Spragins W, Lorenzetti DL. How many published cases of serious adverse events after yellow fever vaccination meet Brighton Collaboration diagnostic criteria? Vaccine 2013; 31: 6201–6209

25 Villar L, Dayan GH, Arredondo-García JL et al. CYD15 Study Group. Efficacy of a tetravalent dengue vaccine in children in Latin America. N Engl J Med. 2015; 372: 113–123

26 Wain J, Hendriksen RS, Mikoleit ML et al. Typhoid fever. Lancet. 2014 [Epub ahead of print]

27 World Health Organization: International Health Regulations (2005) 2nd ed. WHO Geneva 2008.http://www.who.int/ihr/publications/9789241596664/en/ letzter Zugriff 4.5.2015

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