in der Medizin European Journal of Ultrasound · Blutpooltracer dienen, hat die Grenzen der...

Verlag und Copyright:© 2008 by Georg Thieme Verlag KGRüdigerstrasse 14 70469 StuttgartISSN 1860-0565

Nachdruck nur mitGenehmigung des Verlages

Leitlinien und Empfehlungenfür die gute klinische Praxis zur Durchführung von Kontrastmittel-Ultraschall (KMUS) – Update 2008

Übersetzung des folgenden Artikels aus Ultraschall in der Medizin: Guidelines and Good Clinical Practice Recommendations for Contrast Enhanced Ultrasound (CEUS) – Update 2008. Ultraschall in Med 2008; 29: 28–44

2008 • 29. Jahrgang • Seite 28–44 www.thieme-connect.de/ejournalsSonderdruck

UltraschallEuropean Journal of Ultrasound

in der Medizin

Leitlinien und Empfehlungen f�r die gute klinischePraxis zur Durchf�hrung von Kontrastmittel-Ultraschall (KMUS) – Update 2008Guidelines and Good Clinical Practice Recommendations for Contrast EnhancedUltrasound (CEUS) – Update 2008

Autoren M. Claudon1, D. Cosgrove2, T. Albrecht3, L. Bolondi4, M. Bosio5, F. Calliada6, J.-M. Correas7, K. Darge8, C. Dietrich9,M. D’Onofrio10, D. H. Evans11, C. Filice12, L. Greiner13, K. J�ger14, N. de. Jong15, E. Leen16, R. Lencioni17, D. Lindsell18,A. Martegani19, S. Meairs20, C. Nolsøe21, F. Piscaglia22, P. Ricci23, G. Seidel24, B. Skjoldbye25, L. Solbiati26, L. Thorelius27,F. Tranquart28, H. P. Weskott29, T. Whittingham30

Institute Die Institutsangaben sind am Ende des Beitrags gelistet.

eingereicht 7.12.2007

akzeptiert 10.12.2007

Bibliografie

DOI 10.1055/s-2008-1027534

Ultraschall in Med 2008; 29:

28 – 44 � Georg Thieme Verlag

KG Stuttgart · New York ·

ISSN 0172-4614

Korrespondenzadresse

Prof. Michel CLAUDON

Department of Radiology, CHU

de Nancy Brabois

All�e du Morvan

54511 Vandoeuvre les

Tel.: ++ 33/3/83 15 41 83

Fax: ++ 33/3/83 15 35 23

[email protected]

Aufbau der Themengruppen!

Ultraschall(US)-Kontrastmittel (USKM) finden inVerbindung mit speziellen Bildgebungsverfahrenzunehmende Akzeptanz bei der klinischen Anwen-dung von diagnostischer Bildgebung und der post-interventionellen Untersuchung verschiedener Or-gane. Wer mit diesem Gebiet nicht eng verbundenist, findet es mçglicherweise schwierig, mit den ra-schen Entwicklungen von Technologie und Techni-ken Schritt zu halten. Beim EUROSON-Kongress inKopenhagen im M�rz 2003 kam man �berein, dassdie Erstellung eines Dokuments w�nschenswertw�re, welches eine Beschreibung der essenziellentechnischen Voraussetzungen, der vorgesehenenUntersucherqualifikationen, der vorgeschlagenenUntersuchungsabl�ufe und -schritte, eine Anleitungzur Bildinterpretation, empfohlene und etablierteklinische Indikationen sowie Sicherheitsaspektezum Inhalt hat.Anf�nglich wurde lediglich eine Gruppe von Leitli-nien f�r die Anwendung von Ultraschallkontrast-mitteln bei der Untersuchung der Leber erstellt.Diese wurden im Detail bei einem EFSUMB-Konsen-sus-Treffen in Rotterdam im Januar 2004 vorgestelltund diskutiert. Das hieraus hervorgegangene Kon-sensusdokument wurde 2004 in der August-Ausga-be der Ultraschall in der Medizin – European Jour-nal of Ultrasound – verçffentlicht und wurde auch

in Franzçsisch [1] und Chinesisch [2] publiziert.Seither ist jedoch einige Zeit vergangen und EF-SUMB und die Expertengruppe, die diese erstenLeitlinien entwickelt haben, waren 2006 der An-sicht, dass die Leitlinien �berpr�ft und dahingehenderweitert werden sollten, dass sie Anwendungs-empfehlungen f�r die Untersuchung der Niere, desvesiko-ureteralen Reflux, des Pankreas, bei Traumaund f�r die zerebrale Durchblutung enthalten soll-ten. Um die Erstellung dieser neuen Leitlinien undEmpfehlungen zu erleichtern, wurden zwei weitereExpertentreffen abgehalten, das erste in Bologna imSeptember 2006 in Verbindung mit dem EUROSON/SIUMB-Treffen, das zweite direkt im Anschluss andas European Symposium on Ultrasonic ContrastImaging in Rotterdam im Januar 2007.Wie zuvor st�tzen sich diese Leitlinien auf ausge-dehnte Literatur�bersichten einschließlich Ergebnis-sen von prospektiven klinischen Untersuchungen.Bei Themen, f�r die keine ausreichenden Studienda-ten verf�gbar waren, wurden die Aussagen von Ex-perten-Komitees herangezogen oder der w�hrendder Konsensuskonferenzen im Gebiet des Ultra-schalls und des Kontrastmittel-Ultraschalls (KMUS)formulierte Expertenkonsensus. W�hrend des Ex-pertentreffens in Rotterdam wurden viele zus�tzli-che neue und faszinierende Entwicklungen disku-tiert; es wurde jedoch als verfr�ht angesehen, diesein die jetzigen Empfehlungen aufzunehmen, auchwenn sie schnell Eintritt in den klinischen Alltagfinden.Diese Leitlinien und Empfehlungen vermittelngrunds�tzliche Ratschl�ge f�r die Anwendung vonUSKM. Sie sollen dazu dienen, standardisierte Un-tersuchungsabl�ufe f�r die Anwendung und Gabevon USKM zu erstellen und die Versorgung derPatienten zu verbessern. Die Versorgung der Pa-tienten muss dabei unter Ber�cksichtigung der imEinzelfall jeweils zu Verf�gung stehenden klini-schen Daten erfolgen. Diese zweite Fassung wirdVer�nderungen unterliegen, die zuk�nftige Fort-schritte der wissenschaftlichen Erkenntnis unddas sich rasch entwickelnden Gebiet der US-Tech-nologie widerspiegeln.

Vorsitzende

Einleitung D. H. Evans1 Grunds�tzliche �berlegungen2 Leber2.1 Charakterisierung fokaler Leberl�-

sionenE. Leen

2.2 Erkennung fokaler Leberl�sionen T. Albrecht2.3 �berwachung ablativer

MaßnahmenL. Solbiati

3 Niere Hp. Weskott4 Reflux K. Darge5 Pankreas M. D’Onofrio6 Stumpfes Bauchtrauma L. Thorelius7 Transkranieller US S. Meairs8 Technischer Anhang C. Nolsøe

Claudon M et al. Leitlinien und Empfehlungen… Ultraschall in Med 2008; 29: 28 – 44

Leitlinien28

1 Allgemeine �berlegungen!

1.1 EinleitungDie Entwicklung der Ultraschall-Kontrastmittel (USKM), welche alsBlutpooltracer dienen, hat die Grenzen der konventionellen B-Bild-und der Farb- oder Power-Doppler-Sonografie �berwunden und dieDarstellung der parenchymalen Mikrovaskularisation ermçglicht[3– 5]. Abh�ngig vom jeweiligen Kontrastmittel und der Ultraschall-methode wird die dynamische Kontrastverst�rkung der betreffen-den L�sion w�hrend intermittierender oder kontinuierlicher Bildge-bung dargestellt. Verst�rkungsmuster werden w�hrend aufeinanderfolgender vaskul�rer Phasen dargestellt (d. h. arterielle, portal-venç-se und Sp�tphase bei Leberl�sionen), �hnlich dem Kontrastmittel-CT(KMCT) und/oder dem Kontrastmittel-MRT (KMMRT). Kontrastmit-telverst�rkter Ultraschall (KMUS) und KMCT oder KMMRT sind nichtgleichwertig, da US-Kontrastmittel eine unterschiedliche Pharma-kokinetik haben und auf den intravaskul�ren Raum beschr�nkt sind,w�hrend die Mehrzahl der augenblicklich zugelassenen Kontrast-mittel f�r CT und MRT sehr schnell aus dem intravaskul�ren Raumin den Extrazellul�rraum transportiert wird.Ein der Kontrastmittelsonografie innewohnender Vorteil ist dieMçglichkeit, die Kontrastanreicherungsvorg�nge in Echtzeit miteiner erheblich grçßeren zeitlichen Auflçsung zu untersuchen, alsdies bei anderen Bildgebungsverfahren mçglich ist, ohne die Not-wendigkeit vordefinierter Untersuchungszeitpunkte oder von Bo-lus-Tracking. Die Anwendung kann zudem wiederholt werden, dadie Vertr�glichkeit der USKM ausgezeichnet ist.Neben der intravençsen Gabe ist auch die intrakavit�re KM-Appli-kation mçglich, zum Beispiel intravesikal.KMUS-Untersuchungen unterliegen denselben Beschr�nkungen wieandere Ultraschallanwendungen: Wenn die Basisultraschalldarstel-lung sehr suboptimal ist, kann die KMUS-Untersuchung die Erwar-tungen entt�uschen.

1.2 In Europa kommerziell erh�ltliche US-KontrastmittelIn den europ�ischen L�ndern sind gegenw�rtig vier transpulmona-le USKM zugelassen und werden vertrieben:E Levovist� (Luft mit einer Galaktose- und Palmins�ure als Sur-

factant) (Schering, 1996 eingef�hrt). Die Hauptindikationen um-fassen die Untersuchung von Herz, Abdomen, vesiko-ureteralemReflux sowie transkranielle Anwendungen.

E Optison� (Octafluoropropan [Perflutren] mit einer Albumin-H�l-le) (GE Healthcare, 1998 eingef�hrt). Einzige Indikation bisher:Herz.

E SonoVue� (Schwefelhexafluorid mit einer Phospholipidh�lle)(Bracco, 2001 eingef�hrt). Zugelassene Indikationen sind Herz(Darstellung der Endokard-Begrenzung), makrovaskul�r (zerebra-le und periphere Arterien, Pfortader) und mikrovaskul�r (Diagnos-tik von fokalen L�sionen in Leber und Brustdr�se).

E Luminity� (Octafluoropropan Perflutren mit einer Lipidh�lle)(Bristol-Myers Squibb, eingef�hrt 2006). Einzige Indikation bis-her: Herz.

Zusammensetzung, Verpackung, Aufbewahrung, Indikationen undKontraindikationen dieser Mittel sind im Einzelnen im Anhang 1aufgef�hrt.Es gibt weitere Kontrastmittel, die außerhalb Europas zugelassensind oder noch untersucht werden.

1.3 Kontrastmittel-Bildgebungsverfahren1.3.1 Grundlagen der Kontrastmittel und kontrast-

spezifischen BildgebungsverfahrenDie bei der Sonografie gegenw�rtig verwendeten USKM zeichnensich durch eine Mikrobl�schenstruktur aus, welche aus Gasbl�s-chen besteht, die von einer H�lle stabilisiert werden [3, 4, 6 –8].USKM wirken als Blutpool-Mittel. Sie verst�rken die R�ckstreuungerheblich und sind daher n�tzlich f�r die Verst�rkung des Echosig-

nals zur Untersuchung von strçmendem Blut. Obwohl hohe Kon-zentrationen von Mikrobl�schen auch mit konventionellem Ultra-schall dargestellt werden kçnnen, zeigt die Erfahrung, dass derendiagnostischer Einsatz im Allgemeinen einen kontrastspezifischenBildgebungsmodus erfordert.Kontrastspezifische US-Verfahren beruhen haupts�chlich auf derAuslçschung und/oder Trennung der linearen US-Signale vom Ge-webe und Ausnutzung der nicht linearen Antwort der Mikrobl�s-chen [9– 12].Die nicht lineare Antwort der Mikrobl�schen beruht auf zwei unter-schiedlichen Mechanismen:E nicht lineare Antwort durch Oszillation der Mikrobl�schen bei

niedrigem Schalldruck, um die Zerstçrung der Mikrobl�schen zuminimieren,

E hoch energetische, nicht lineare Breitbandantwort aufgrund derZerstçrung der Mikrobl�schen.

Nicht lineare harmonische US-Signale kçnnen auch im Gewebeselbst entstehen, indem die Schallwelle w�hrend ihrer Ausbrei-tung im Gewebe verzerrt wird. Das Ausmaß dieser harmonischenAntwort bei einer gegebenen Frequenz nimmt mit dem Schall-druck zu, welcher proportional zum mechanischen Index (MI) ist.USKM mit Gas von geringer Lçslichkeit (d. h. SonoVue�, Optison�,Luminity�) sind gekennzeichnet durch die Kombination erhçhterStabilit�t mit einem g�nstigen Resonanzverhalten bei niedrigemSchalldruck. Dies erlaubt eine minimal-destruktive kontrastspezi-fische Bildgebung bei niedrigem MI und ermçglicht effektive Un-tersuchungen �ber mehrere Minuten mit Echtzeit-Darstellung desdynamischen Kontrastverst�rkungsmusters.Techniken mit niedrigem MI bewirken zudem eine effektive Unter-dr�ckung des Gewebesignals, da die nicht lineare Antwort des Ge-webes minimal ist, wenn niedrige Schalldrucke verwendet werden[9, 12, 13].Die US-Darstellung mit luftgef�llten Mikrobl�schen (Levovist�) beihohem Schalldruck beruht auf der Zerstçrung der Mikrobl�schen,was eine erhebliche Einschr�nkung der Echtzeitdarstellung bedeu-tet.

1.3.2 Intrakavit�re Gabe von USKMNeben der zur intravençsen Gabe eignen sich USKM auch zur intra-kavit�ren Applikation, besonders zur kontrastverst�rkten Miktions-Urosonografie (MUS) [14– 16]. Nach intravesikaler Gabe verst�rkendie USKM die R�ckstreuung des Blaseninhalts erheblich. Daher kannein Reflux der Mikrobl�schen in den Ureter und das Nierenbeckenhinein sowie ein Abfluss in die Harnrçhre gut dargestellt werden.Levovist� ist in einer Reihe von L�ndern f�r diese Indikation bei Kin-dern zugelassen. Einige Studien zur Anwendung von SonoVue� beider sonografischen Refluxuntersuchung sind k�rzlich verçffentlichtworden [17 –20].

1.3.3 Beurteilung einer antiangiogenen BehandlungDa eine antiangiogene Behandlung sehr h�ufig Nekrosen ohne Ver-�nderung des Volumens des urspr�nglichen Tumors verursacht,eignen sich neue funktionelle Bildgebungsverfahren besonders gutf�r die fr�he Auswertung des Therapieerfolgs [21], eine Aufgabe,f�r die die RECIST und WHO-Grçßenkriterien [22, 23] ungeeigneterscheinen. Untersuchungen verschiedener Tumorarten, welchemit spezifischen Therapien behandelt wurden, haben k�rzlich be-st�tigt, dass die Anwendung von Mikrobl�schenkontrastmittelneine fr�he Vorhersage des Therapieerfolgs ermçglicht, wobei Ver-�nderungen in der parenchymalen Perfusion und die Ausbildungvon Nekrosen ohne Ver�nderung des Tumorvolumens nachweisbarwaren [24, 25]. Der fr�he Nachweis einer sekund�ren Therapiere-sistenz konnte ebenfalls 6 bis 9 Monate vor Zunahme der Tumor-masse dargestellt werden, wodurch die Mçglichkeit einer raschenAnpassung der therapeutischen Strategie gegeben war [26].


Leitlinien 29

1.3.4 Ausr�stung und technische VoraussetzungenSiehe Systemspezifikationen Anhang 2.

1.4 Anwender-TrainingDie Mindestvoraussetzungen der EFSUMB f�r die Ausbildung in kli-nischer Sonografie sehen drei Stufen vor [27]. Es ist davon auszuge-hen, dass die meisten Kontrastmittel-Ultraschalluntersuchungenvon Anwendern der Stufe 2 oder 3 vorgenommen werden. SpezielleMindestvoraussetzungen f�r die Ausbildung in der Anwendung vonUltraschallkontrastmitteln werden formuliert.Es wird empfohlen, dass Untersucher, die die Kontrastmittelsono-grafie anwenden wollen, Erfahrung sammeln, indem sie von Exper-ten durchgef�hrte Untersuchungen beobachten. Sie sollten zudemsichergehen, dass ihre apparative Ausr�stung in Zusammenarbeitmit den jeweiligen Herstellern f�r die Durchf�hrung von Kontrast-mitteluntersuchungen optimiert wird. Ferner ist es wichtig, dass inihrer eigenen Abteilung gen�gend Untersuchungen durchgef�hrtwerden und verschiedene Arten pathologischer Ver�nderungen be-obachtet werden kçnnen, um die notwendigen Fertigkeiten zu er-werben und zu erhalten.

1.5 �berlegungen zur SicherheitIm Allgemeinen sind Ultraschallkontrastmittel sehr sicher und ha-ben eine niedrige Nebenwirkungsrate. Sie sind nicht nephrotoxischund beeinflussen die Schilddr�se nicht; deshalb ist es unnçtig, vorder Untersuchung Nierenfunktionstests durchzuf�hren. Ultraschall-kontrastmittel sind f�r die Schwangerschaft nicht zugelassen und inmanchen L�ndern stellt Stillen eine Kontraindikation dar.Die Inzidenz schwerer Hypersensitivit�ts- oder allergischer Reak-tionen ist niedriger als bei den gegenw�rtigen Rçntgen- oder ver-gleichbaren MRT-Kontrastmitteluntersuchungen. Lebensbedrohli-che anaphylaktische Reaktionen bei der abdominellen Applikationliegen nach Berichten bei 0,001% [28]. Untersucher sollten deshalbdie notwendigen Vorkehrungen treffen.Es gibt Berichte �ber einige wenige Todesf�lle bei schwerkrankenPatienten nach echokardiografischen Kontrastmittel-Ultraschallun-tersuchungen. Kontraindikationen f�r die Anwendung von Sono-Vue� wurden mit der EMEA 2004 festgelegt. Im Oktober 2007 hatdie Food and Drug Administration eine Warnung herausgegebenf�r die Anwendung von Definity� und Optison� bei Patienten mitschweren kardiopulmonalen Erkrankungen (FDA Alert 10/2007):Die Grundlage f�r die Warnung wird gegenw�rtig, im Dezember2007, von Wissenschaftlern und Klinikern sowie anderen Regulie-rungsbehçrden �berpr�ft.Bei echokardiografischen Untersuchungen ist �ber vorzeitige Ven-trikelkontraktionen berichtet worden, wenn Ultraschall mit hohemMI in Verbindung mit end-systolischer Triggerung zur Anwendungkam [29, 30], und die Freisetzung von subklinischen myokardialenBiomarkern wird in Studien mit hohem MI erw�hnt [31].Es gibt die theoretische Mçglichkeit, dass die Interaktion von di-agnostischem Ultraschall und Kontrastmitteln Bioeffekte hervorru-fen kçnnte. Zellul�re Auswirkungen sind in vitro beobachtet wor-den, wie Sonoporation, H�molyse oder Zelltod. Auch wenn dies invitro beobachtet wurde, kçnnten solche Bioeffekt f�r die In-vivo-Situation von Bedeutung sein, da sie durch Interaktion von einzel-nen Gasteilchen und einzelnen Zellen entstehen. Daten aus klei-nen Tiermodellen lassen vermuten, dass mikrovaskul�re Rupturenauftreten kçnnten, wenn Mikrobl�schen beschallt werden. Dieskçnnte ein potenzielles Sicherheitsrisiko darstellen in speziellenSituationen, in denen solche Gef�ßsch�den klinisch relevant w�-ren, wie z.B. beim Auge oder dem Gehirn.Der MI stellt einen n�tzlichen, wenn auch sehr groben Indikator f�rpotenzielle nicht thermische Effekte dar. Die Mçglichkeit nicht ther-mischer Bioeffekte besteht bei allen Formen der Untersuchung in-klusive 2D- und 3D-Darstellung.

Anwender sollten den potenziellen klinischen Nutzen der Kontrast-mittelanwendung gegen die hiermit assoziierten theoretisch mçgli-chen sch�dlichen Bioeffekte beim Menschen abw�gen.Hier einige allgemeine Empfehlungen:E Reanimationsausr�stung sollte vorhanden sein.E Man sollte Vorsicht walten lassen bei der Off-label-Anwendung

von Ultraschallkontrastmitteln f�r Gewebe, bei denen Sch�dender Mikrovaskularisation schwere klinische Folgen haben kçnn-ten, wie z. B. beim Auge, dem Gehirn oder beim Neugeborenen.

E Wie bei allen diagnostischen Ultraschallanwendungen sollte derUntersucher sich bewusst sein, dass es w�nschenswert ist, denangegebenen MI und den Thermoindex (TI) mçglichst niedrig zuhalten und unnçtig lange Beschallungszeiten zu vermeiden.

E Vorsicht ist geboten bei der Anwendung von Ultraschallkontrast-mitteln bei Patienten mit schwerer Herzkranzgef�ßerkrankung.

E Die Anwendung von Ultraschallkontrastmitteln innerhalb von24 Stunden vor extrakorporaler Stoßwellentherapie sollte ver-mieden werden.

2 Leber!

Fokale Leberl�sionen sind zur h�ufigsten Indikation f�r die Anwen-dung von Kontrastmittel-Ultraschall geworden (abgesehen von denechokardiografischen Anwendungen), weil diese gegen�ber demkonventionellen Ultraschall große Verbesserungen hinsichtlich derErfassung und Charakterisierung solcher L�sionen bietet. Unter Be-achtung einiger Einschr�nkungen, die in den folgenden Abschnittenbehandelt werden, ist der Kontrastmittel-Ultraschall mittlerweiledem Kontrast-MRT ebenb�rtig und �bertrifft diesen in einigen F�l-len bez�glich der Genauigkeit. Dies ist teilweise auf die Echtzeit-Untersuchung zur�ckzuf�hren, die wichtige Informationen �berschnelle Flussph�nomene liefert; die CT, mit ihrer zeitlich getrenn-ten Darstellung, verpasst diese gelegentlich. Das Verweilen von Mi-krobl�schen nach der Phase der Kontrastierung der großen Gef�ße(der Sp�tphase) stellt einen Marker f�r den sinusoidalen Raum dar.Ver�nderungen, die diesen vaskul�ren Raum nicht aufweisen, n�m-lich Metastasen, erscheinen als Defekte in der Sp�tphase.Die Sp�tphase dient daher vornehmlich der Erkennung von mali-gnen Ver�nderungen, w�hrend die arterielle Phase haupts�chlichf�r die Charakterisierung von fokalen Leberver�nderungen von Nut-zen ist. In diesem Abschnitt wird zun�chst die Charakterisierung be-sprochen und anschließen der Nachweis. Wenn dies auch unlogischerscheint, dr�ckt es doch den Untersuchungsablauf aus, der durchdie H�modynamik der Leber bestimmt wird.

2.1 Charakterisierung von fokalen Leberl�sionen (FLL)2.1.1 HintergrundAufgrund der dualen Blutversorgung der Leber durch die A. hepatica(25 – 30%) und die Pfortader (70 – 75%) kçnnen drei �berlappendevaskul�re Phasen definiert und mittels Kontrastmittelsonografiedargestellt werden. Abh�ngig von den individuellen Durchblutungs-verh�ltnissen beginnt die ausschließlich von der A. hepatica ausge-hende Kontrastmittelanreicherung normalerweise 10 – 20 Sekun-den nach der Injektion in eine periphere Vene und h�lt ungef�hr10 – 15 Sekunden an. Hierauf folgt die portal-vençse Phase, die ge-wçhnlich bis zu 2 Minuten nach Kontrastmittelinjektion anh�lt.Die Sp�tphase dauert bis zu Elimination des Ultraschallkontrastmit-tels aus dem Leberparenchym, bei SonoVue� bis zu 4 – 6 Minutennach Injektion. Diese sp�te Phase unterscheidet sich von der Equi-librium-Phase der extrazellul�ren CT- und MRT-Kontrastmittel. DasZustandekommen der Sp�tphase ist weiterhin Gegenstand der wis-senschaftlichen Diskussion; mçgliche Mechanismen sind sinusoida-les Pooling oder Aufnahme durch das RES/Kupffer-Zellen [32, 33](l" Tab. 1).


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Die arterielle Phase vermittelt Informationen �ber das Ausmaß unddas Muster der Durchblutung. Die portale und die sp�te Phase bietenInformationen �ber das Auswaschen des Ultraschallkontrastmittelsaus den betreffenden L�sionen im Vergleich zum normalen Leberpa-renchym.Die Anreicherung in der portalen und sp�ten Phase kann wichtigeInformationen �ber die Eigenschaften der Ver�nderung bieten: Diemeisten malignen Ver�nderungen sind hypointens, w�hrend dieMehrzahl der soliden benignen Ver�nderungen iso- oder hyperin-tens ist [34 –59].

2.1.2 Untersuchungsablauf2.1.2.1 Techniken mit niedrigem mechanischem Index (MI)Kontrastspezifische Techniken mit niedrigem MI erlauben bei derAnwendung von gashaltigen Kontrastmitteln geringer Lçslichkeitdie dynamische Darstellung der Ver�nderung mit anschließenderAuswertung der drei verschiedenen vaskul�ren Phasen.Im Folgenden die vorgeschlagenen Schritte des Untersuchungsab-laufs:E Basisuntersuchung mit B-Mode, ggf. einschließlich Doppler-

Techniken.E Nach Identifizierung der Ziell�sion(en) wird der Schallkopf in ei-

ner stabilen Position gehalten, w�hrend der Bildmodus auf dieEinstellung mit kontrastspezifischem niedrigem mechanischemIndex ver�ndert wird.

E Bei der Anwendung von kontrastspezifischen Ultraschallmodimit niedrigem MI kommt es darauf an, mçglichst viel Gewebe-auslçschung unter Beibehaltung gen�gender Eindringtiefe zu er-reichen (eine Funktion von MI und Gain, welche beide angepasstwerden m�ssen). Die ausreichende Auslçschung der Gewebesig-nale ist durch das Verschwinden der parenchymalen Leber-Struk-turen im B-Mode gekennzeichnet. Grçßere vaskul�re Strukturensowie einige anatomische Orientierungspunkte wie das Zwerch-fell bleiben gerade noch erkennbar.

E Das Ultraschallkontrastmittel wird als Bolusinjektion verabreicht,gefolgt von der raschen Gabe von 5 – 10 ml Kochsalzlçsung. Es istratsam, wenn mçglich mindestens eine 20G-Nadel zu benutzen,um den Verlust von Bl�schen durch mechanische Sch�digungw�hrend der Injektion zu vermeiden. Eine Stoppuhr sollte zumZeitpunkt der Kontrastmittelinjektion gestartet werden.

E Aufgrund des dynamischen Charakters der Echtzeit-Kontrastmit-telsonografie empfiehlt es sich, die Untersuchung auf Video oderdigitalen Medien zu dokumentieren (aussagekr�ftige Sequenzenf�r jede vaskul�re Phase sollten gespeichert werden).

E Hinweis: Bei einigen kontrastspezifischen Ultraschallmodi wirddie simultane Darstellung von Gewebe und Kontrastsignalen er-mçglicht. Diese Einstellung ist besonders n�tzlich bei kleinenVer�nderungen, um sicherzugehen, dass die Zielregion w�hrendder Kontrastmitteluntersuchung im Schallfeld bleibt.

E Ein einziger Bolus ist normalerweise ausreichend, aber es kçnnenweitere Injektionen erfolgen, wenn die Untersuchung nach demersten Bolus nicht aussagekr�ftig war.

E Es wird eine kontinuierliche Darstellung �ber 60 – 90 Sekundenempfohlen, um eine ununterbrochene Untersuchung der arteriel-len und portal-vençsen Phase zu gew�hrleisten. F�r die Untersu-chung der sp�ten Phase kann die Untersuchung intermittierend(mit Unterbrechungen) erfolgen, bis das Verschwinden des Kon-trastmittels aus dem Gef�ßsystem der Leber beobachtet wird.

2.1.2.2 Techniken mit hohem mechanischem Index (MI)Techniken mit hohem mechanischem Index, bei denen die Mikro-bl�schen bewusst zerstçrt werden, wurden anfangs f�r die Charak-terisierung von fokalen Leberver�nderungen benutzt. Wenn nçtig,wird eine intermittierende Darstellung w�hrend aller drei Phasendurchgef�hrt. Solche Techniken mit hohem mechanischem Indexwerden nicht l�nger empfohlen.

2.1.3 Bildinterpretation und Bewertung(Kontrastanreicherungsprofile fokaler Leberl�sionen)

2.1.3.1 Benigne BefundeEine anhaltende Anreicherung in der sp�t-portalen Phase ist ty-pisch f�r die meisten gutartigen soliden Leberver�nderungen. Siekçnnen noch weiter charakterisiert werden durch Anreicherungs-muster w�hrend der arteriellen Phase: d. h. Anreicherung der kom-pletten L�sion (FNH) oder initial periphere globul�r-nodul�re An-reicherung (H�mangiom).In l" Tab. 2 sind die typischen Kontrastierungsmuster f�r die fol-genden Ver�nderungen zusammengefasst: H�mangiom, FNH, foka-le Minderverfettung, fokale Verfettung, regenerativer Knoten, ein-fache Zyste, Adenom, Abszess.

2.1.3.2 Maligne BefundeHypokontrastierung von soliden Ver�nderungen (dunkler als dieumgebende Leber) in der sp�ten Phase kennzeichnet Malignit�t:Alle Metastasen weisen dieses Muster auf und bisher wurde keineAusnahme berichtet. Ein typisches hepatozellul�res Karzinom (HCC)ist charakterisiert durch eine Hypervaskularit�t in der arteriellenPhase und Wash-out in der sp�ten Phase. Atypische Variationenkçnnen auftreten, besonders bei gut differenzierten Tumoren, wiein der Tabelle beschrieben. Die arterielle Phase ist wichtig f�r denNachweis der Hypervakularisierung des HCC und von hypervaskula-risierten Metastasen.Ein blander (Blut-)Thrombus ist gewçhnlich gef�ßfrei, obwohl sichbei guter Organisation des Thrombus vençse Rekanalisierungskan�-le bilden kçnnen.Ein Tumorthrombus der Portal- oder Lebevenen enth�lt maligneNeovaskularisationen, die durch KMUS nachgewiesen werden kçn-nen, da diese aus zumindest teilweise lebensf�higem Tumorgewe-be gebildet werden. Die Kontrastverst�rkungsmuster sind anders(ein Aufleuchten (Blush) des Tumors statt feiner Gef�ße) und diearteriellen Signale innerhalb des Tumors kçnnen durch den kon-trastverst�rkten Spektraldoppler best�tigt werden [60]. Ein ausge-pr�gtes Auswasch-Ph�nomen in den portalen und den Sp�tphasenkann bei metastatischer Portalvenenthrombose auftreten, bis hinzu einem echofreien Erscheinungsbild, und damit in dieser vasku-l�ren Phase einem blanden Thrombus �hneln [61].Die Kontrastanreicherungsmuster, die der Charakterisierung vonmalignen Ver�nderungen dienen (HCC, gef�ßarme Metastasen, ge-f�ßreiche Metastasen, Cholangiokarzinome) sind in l" Tab. 3 zu-sammengefasst.

2.1.4 Empfohlene Anwendungen und IndikationenKMUS sollte in Kenntnis der klinischen Daten und Laborbefundedurchgef�hrt und interpretiert werden. Aufgrund des typischenMusters der KMUS und bei passender klinischer Situation kanndie Diagnosestellung von H�mangiomen, fokal nodul�rer Hyper-plasie, Metastasen und HCCs mit großer Wahrscheinlichkeit undSicherheit erfolgen. Fokale Leberl�sionen mit atypischen Verst�r-

Tab. 1 Vaskul�re Phasen beim Kontrastmittelultraschall der Leber. Die indivi-duelle allgemeine h�modynamische Situation eines jeden Patienten beeinflusstden Zeitpunkt des Einsetzens der drei vaskul�ren Phasen

Darstellung

Zeit nach Injektion (Sekunden)

Phase Start Endearteriell 10 – 20 25 – 35portal-vençs 30 – 45 120sp�t > 120 Verschwinden der Bl�schen

(ca. 240 – 360)


Leitlinien 31

kungsmustern oder technisch suboptimale Untersuchungen erfor-dern weitere diagnostische Schritte.

2.1.4.1 Empfohlene IndikationenKMUS ist indiziert in den folgenden klinischen Situationen(l" Abb. 1a, b):E Zufallsbefunde bei Routine-Ultraschalluntersuchungen.E fokale L�sionen oder der Verdacht auf fokale L�sionen bei chroni-

scher Hepatitis oder Leberzirrhose.

E fokale L�sionen oder der Verdacht auf fokale L�sionen bei einemPatienten mit einer malignen Erkrankung in der Anamnese.

E Patienten mit nicht eindeutigen Ergebnissen von MRT/CT-Unter-suchungen oder Zytologie-/Histologiebefunden.

E Differenzierung der Pfortaderthrombose.

2.1.4.2 Grenzen der MethodeSpezifit�t und Sensitivit�t sind bei Lebern mit starker Schallabschw�-chung und tief liegenden Ver�nderungen erheblich verringert.

Tab. 2 Kontrastierungsmuster benigner fokaler Leberver�nderungen

Tumor arterielle Phase portalvençse-Phase Sp�tphase

H�mangiomtypische Kennzeichen peripher-nodul�re Kontrastierung,

keine zentrale Kontrastierungpartielle/komplette zentripetale F�llung komplette Kontrastierung

zus�tzliche Kennzeichen kleiner Befund: komplette, raschezentripetale Kontrastierung

Bezirke ohne Kontrastierung

Kontrastierung des RandsaumsFNHtypische Kennzeichen st�rkere Kontrastierung, komplett,

fr�hst�rkere Kontrastierung lebergleiche/st�rkere Kontrastierung

zus�tzliche Kennzeichen Radspeichen-Arterien, zentrifugaleF�llung

zentrale Narbe mit wenig Kontrastierung zentrale Narbe mit wenigKontrastierung

zuf�hrende Arteriefokale Minderverfettungtypische Kennzeichen lebergleiche Kontrastierung lebergleiche Kontrastierung lebergleiche Kontrastierungfokale Verfettungtypische Kennzeichen lebergleiche Kontrastierung lebergleiche Kontrastierung lebergleiche Kontrastierungregenerativer Knotentypische Kennzeichen lebergleiche Kontrastierung lebergleiche Kontrastierung lebergleiche Kontrastierungandere Kennzeichen schw�chere Kontrastierungeinfache Zystetypische Kennzeichen keine Kontrastierung keine Kontrastierung keine KontrastierungAdenomtypische Kennzeichen st�rkere Kontrastierung, komplett lebergleiche Kontrastierung lebergleiche/schw�chere

Kontrastierungzus�tzliche Kennzeichen Bezirke ohne Kontrastierung st�rkere Kontrastierung

Bezirke ohne Kontrastierung Bezirke ohne KontrastierungAbszesstypische Kennzeichen Kontrastierung des Randsaums,

keine zentrale KontrastierungRandsaum mit st�rkerer/lebergleicherKontrastierung, keine zentrale Kontrastierung

Randsaum mit wenig Kontrastierungkeine zentrale Kontrastierung

zus�tzliche Kennzeichen Septen mit Kontrastierung Randsaum mit wenig Kontrastierungst�rkere Kontrastierung eines Le-bersegments

Septen mit Kontrastierung

st�rkere Kontrastierung eines Lebersegments

Tab. 3 Kontrastierungsmuster maligner fokaler Leberl�sionen

Tumor arterielle Phase portalvençse Phase Sp�tphase

HCCtypische Kennzeichen (bei Zirrhose) st�rkere Kontrastierung, komplett lebergleiche Kontrastierung wenig oder lebergleiche Kontrastierung

Bezirke ohne Kontrastierung Bezirke ohne Kontrastierungzus�tzliche Kennzeichen Korbmuster/chaotische Gef�ße

Kontrastierung des Tumorthrombus in der PV und/oder HVatypische Kennzeichen kein Kontrastierung des Befundes kein Kontrastierung des Befundes kein Kontrastierung des BefundesHCC bei nichtzirrhotischer Leber st�rkere Kontrastierung wenig oder kein Kontrastierung wenig oder kein Kontrastierunghypovaskul�re Metastasentypische Kennzeichen Randsaum Kontrastierung ohne Kontrastierung wenig oder keine Kontrastierungzus�tzliche Kennzeichen komplette Kontrastierung Bezirke ohne Kontrastierung

Bezirke ohne Kontrastierunghypervaskul�re Metastasentypische Kennzeichen st�rkere Kontrastierung, komplett wenig Kontrastierung wenig oder keine Kontrastierungzus�tzliche Kennzeichen chaotische Gef�ßenekrotische Metastasentypische Kennzeichen st�rkere Kontrastierung, nodul�r/

Randsaumkomponentewenig Kontrastierung wenig Kontrastierung

Cholangiocarcinomatypische Kennzeichen Randsaum-Kontrastierung wenig oder kein Kontrastierung wenig oder keine Kontrastierungzus�tzliche Kennzeichen keine Kontrastierung


Leitlinien32

2.2 Nachweis von fokalen Leberver�nderungen2.2.1 GrundlagenDie konventionelle Sonografie ist die am h�ufigsten eingesetzteUntersuchungsmethode f�r die prim�re Diagnostik von Abdomi-nalorganen und der Leber, aber sie ist weniger treffsicher beimNachweis von Ver�nderungen der Leber und deren Stadieneintei-lung als Kontrastmittel-CT und -MRT oder der intraoperative Ul-traschall. Dies beruht haupts�chlich auf Problemen beim Nach-weis von kleinen und/oder isoechogenen L�sionen, besonders beitief liegenden Befunden oder bei anatomisch schwierigen Regio-nen (z. B. subdiaphragmatisch).Die verçffentlichte Literatur [62 –64] weist eindeutig nach, dassKMUS im Vergleich zu konventionellem Ultraschall die Erkennungvon Metastasen verbessert. Einige Studien haben nachgewiesen,dass die Treffsicherheit beim Nachweis von Lebermetastasen mitdem Kontrastmittel-CT vergleichbar ist [65, 66], vorausgesetzt,dass die Schallbedingungen eine vollst�ndige Untersuchung allerLebersegmente erlauben. Cholangiokarzinome verhalten sich �hn-lich wie hypovaskularisierte Metastasen und demarkieren sich gutals Defekte in der Sp�tphase, selbst wenn sie bei der nativen So-nografie nicht dargestellt werden [56].Es konnte auch gezeigt werden, dass KMUS Metastasen nachweist,die im CT nicht sichtbar waren [63, 65, 67, 68]. Andererseits kannKMUS auch Metastasen �bersehen, die im CT erkennbar sind. Ins-gesamt ist die Erfolgsrate der beiden Methoden vergleichbar.

Neuere Studien haben gezeigt, dass die Erweiterung durchUS-Kontrastmitteluntersuchung (KMUS) Sensitivit�t und Spezifit�tder intraoperativen Sonografie verbessert [69, 70]. Kontrastver-st�rkter intraoperativer Ultraschall (IOUS) entwickelt sich zurneuen Referenzmethode f�r die Darstellung der Leber in ausge-w�hlten F�llen.

2.2.2 Untersuchungsabl�ufe2.2.2.1 Techniken mit niedrigem mechanischem Index (MI)Folgende Untersuchungsschritte werden vorgeschlagen:E Grunduntersuchung mit B-Bild, mçglichst inklusive Doppler-

Technik.E �bergang auf kontrastspezifische Darstellung mit niedrigem MI.E Bei der Anwendung von kontrastspezifischer Darstellung mit

niedrigem MI ist es entscheidend, f�r ausreichende Gewebeaus-lçschung unter Beibehaltung ausreichender Tiefendarstellung zusorgen (eine Funktion von MI und Gain, welche beide angepasstwerden m�ssen). Die ausreichende Auslçschung von Gewebesig-nalen ist dadurch charakterisiert, dass die Strukturen des Leber-parenchyms im B-Bild verschwinden. Grçßere Gef�ßstrukturenund einige anatomische Landmarken wie zum Beispiel dasZwerchfell bleiben gerade noch sichtbar.

E Das Ultraschallkontrastmittel wird als Bolus injiziert, gefolgt voneinem Flush von 5 – 10 ml Kochsalzlçsung. Der Nadeldurchmes-ser sollt nicht weniger als 20 G betragen, um einen Verlust vonBl�schen durch den mechanischen Einfluss bei der Injektion zu

Spätphase:anhaltende Kontrastierung

Ja: gutartig Nein: bösartig

Arterielle Phase:Echoreiche

KontrastierungDiffuses zentrifugales

Muster

Arterielle Phase:Echoarme Kontrastie-

rung, peripher-noduläres Muster

zunehmend zentripretal

Arterielle Phase:Echoreiche/-gleiche

KontrastierungDiffuses zentripetales

Muster

Arterielle Phase:Echogleiche

KonstrastierungDiffuses Muster

Arterielle Phase:Echoarme

Kontrastierung“Randsaum”-Kontrastie-

rungsmuster


Kontrastierung“Korb”/Diffuses

Muster

Arterielle Phase:Echoarme

KontrastierungVariables Muster

Fokalnoduläre

Hyperplasie

Hämangiom Adenom FokaleLeberverfettung

Metastase HepatozelluläresKarzinom

Cholangiokarzinom


Kontrastierung

Ja Nein

Portale/Spätphase:Verlust von echoreicher

Kontrastierung

HCC*

Portale/Spätphase:Echogleiche

Kontrastierung

Portale/Spätphase:Leichte echoarme

Kontrastierung

Portale/Spätphase:Wash-out bis

ausgeprägte echoarmeKontrastierung

Portale/Spätphase:Peripher noduläre

zentripetale Füllung

Ungewiss/RK vs. DK

vs. atypisches HCC

Ungewiss/Hochverdächtig auf

HCC

HCCMetastase

CholangiokarzinomHämangiom

a

b

Abb. 1 a Algorithmus f�r die Differenzierung fokaler Leberl�sionen in nicht-zirrhotischen Lebern. b Algorithmus f�r die Differenzierung fokaler Leberl�-sionen in zirrhotischen Lebern. Die Diagnose des HCC bei Befunden > 2 cm,welche bei Zirrhose w�hrend der �berwachung neu aufgetreten ist, kanndurch CEUS allein gestellt werden. In Erg�nzung zu CEUS wird eine Best�ti-

gung der arteriellen Hypervaskularisierung und anschließendem Wash-outdurch CT/MRT verlangt, um die Diagnose eines HCC bei fokalen Leberl�sio-nen von 1 – 2 cm unter �berwachung oder bei FLL > 2 cm außerhalb von�berwachungsprogrammen. HCC = hepatozellul�res Karzinom; DK = dysplas-tischer Knoten; RK: regenerativer Knoten.


Leitlinien 33

vermeiden. Eine Stoppuhr sollte zum Beginn der Kontrastmittel-injektion gestartet werden.

E Wegen der dynamischen Natur des Echtzeit-KMUS wurde emp-fohlen, die Untersuchung auf Video oder digital zu dokumentie-ren (wesentliche Sequenzen von jeder vaskul�ren Phase solltengespeichert werden).

E Hinweis: Bei einigen kontrastspezifischen Ultraschallmodalit�-ten wurde eine simultane Darstellung von Gewebe und Echosig-nalen eingef�hrt, um sicherzustellen, dass eine L�sion, die imKMUS sichtbar ist, gleichzeitig im B-Bild zu erkennen ist.

E Normalerweise ist ein einzelner Bolus ausreichend, aber es kçn-nen weitere Injektionen vorgenommen werden, wenn die Unter-suchung nach dem ersten Bolus kein eindeutiges Ergebnis er-bringt.

E Die vollst�ndige Darstellung der Leber mittels verschiedenerSchwenks mit Darstellung aller vaskul�ren Phasen ist innerhalbvon 4 – 5 Minuten mçglich.

E Es sollte in Schwenks geschallt werden, um die gesamte Leber ab-zudecken. Die Linksseitenlage und manchmal auch die stehendePosition erleichtern die vollst�ndige Darstellung der Leber.

E Um hypovaskularisierte Metastasen zu entdecken, ist es zweifel-haft, ob eine Untersuchung vor dem Ablauf von 90 s n�tzlich ist,und einige Experten w�rden eine Untersuchung vor diesem Zeit-punkt vermeiden. Andererseits sollte eine Ver�nderung, die beider Basisuntersuchung darstellbar ist, w�hrend der arteriellenund portalen Phase zur genaueren Differenzierung (zus�tzlichzur Aufdeckung von weiteren Herden) geschallt werden (f�r Ein-zelheiten s. 2.1.2 Charakterisierung, Untersuchungsablauf).

2.2.2.2 Techniken mit hohem mechanischem Index (MI)Wegen der schwierigen Untersuchungstechnik wird die routinem�-ßige Anwendung von Techniken mit hohem MI nicht mehr empfoh-len.

2.2.3 Bildinterpretation2.2.3.1 MetastasenIn der portal-vençsen und der sp�ten Phase erscheinen Metastasenals weniger anreichernde Aussparungen, und diese Phasen sind f�rdie Erkennung von grçßtem Nutzen. Im Vergleich dazu zeigen diemeisten gutartigen L�sionen eine Kontrastanreicherung zu diesemZeitpunkt und werden deshalb kaum mit Metastasen verwechselt.Das Erscheinungsbild von Metastasen in der arteriellen Phase istvariabel. Hypovaskularisierte Metastasen zeigen sich im KMUS alsechoarme L�sionen mit oder ohne zus�tzliche Randverst�rkung,w�hrend hypervaskularisierte Metastasen als stark anreicherndeechoreiche Herde erscheinen.

2.2.3.2 HCCDie Erkennung von HCC kann besonders in zirrhotischen Lebernschwierig sein. Sie kçnnen in der arteriellen Phase als Bezirke vonverst�rkter Kontrastanreicherung erscheinen. Die kurze Zeitdauerdieser Phase macht es unmçglich, die gesamte Leber darzustellen.Die Erscheinungsbilder in der sp�ten Phase sind unterschiedlich,wie schon beschrieben. Teilweise waschen die HCCs schneller ausals das normale Lebergewebe und bei einem Teil der Patienten las-sen sie sich in der Sp�tphase als relative Aussparung gut abgrenzen.Dies kann ihren Nachweis erleichtern. Bisher gibt es keine Daten,die die routinem�ßige Anwendung von Ultraschallkontrastmittelnbei der Erkennung von HCC unterst�tzen w�rden. (Zur Charakteri-sierung zweifelhafter Befunde in zirrhotischen Lebern s. oben.)

2.2.3.3 Entz�ndliche Ver�nderungen und AbszesseEntz�ndliche Ver�nderungen und Abszesse zeigen normalerweiseeine Anreicherung in der arteriellen Phase, bei Abszessen in Formeines st�rker kontrastierten Randsaums. Anschließend waschen sie

aus und erscheinen als relative Aussparungen in der sp�ten Phase.Erkennung und Grçßenbestimmung werden dadurch verbessert.

2.2.3.4 TraumaTraumatische Leberrisse und H�matome kçnnen w�hrend aller Pha-sen in Form von nicht kontrastierenden Aussparungen gut darge-stellt werden. Dieselbe Methode ist von Nutzen bei anderen solidenOrganen wie der Milz und den Nieren (f�r Einzelheiten s. Abschnitt6 �ber Trauma).

2.2.4 Empfohlene Anwendungen und Indikationen2.2.4.1 Empfohlene AnwendungenE Bei allen Lebersonografien, um Lebermetastasen oder Abszesse

„auszuschließen“, wenn nicht die konventionelle Sonografie ein-deutige Beweise f�r das Vorhandensein solcher L�sionen ergibt.

E In ausgew�hlten F�llen, wenn klinisch relevant f�r die Behand-lungsplanung, um Zahl und Lokalisation der Lebermetastasen zudokumentieren in Erg�nzung zu Kontrastmittel-CT und/oderKontrast-MRT.

E �berwachung von onkologischen Patienten, bei denen KMUS inder Vergangenheit von Nutzen war.

E bei Verdacht auf Cholangiokarzinom, wenn andere Bildgebungs-verfahren unklare Ergebnisse ergaben oder nicht vorgesehensind.

E Verdacht auf Lebertrauma in bestimmten Situationen (s. Ab-schnitt 6.3 f�r Einzelheiten).

2.2.4.2 Grenzen der MethodeE Obwohl sie oft leicht zu erkennen sind, kçnnen sehr kleine Me-

tastasen (< 5 – 10 mm) �bersehen werden, da sie zu klein seinkçnnen, um in der portalen und den sp�ten Phasen sichtbare Aus-sparungen zu erzeugen.

E Subdiaphragmatische Ver�nderungen, besonders solche in Seg-ment 8, kçnnen f�r den konventionellen oder kontrastverst�rk-ten Ultraschall unter Umst�nden nicht zug�nglich sein. Die inter-kostale Untersuchung oder die Lagerung des Patienten auf dielinke Seite kçnnen helfen, diese Beschr�nkungen zu �berwinden.

E Da KMUS �ber eine begrenzte Eindringtiefe verf�gt, sind tief lie-gende Ver�nderungen bei Lebersteatose oder Zirrhose mçglicher-weise nicht zug�nglich. Die Untersuchung in Linksseitenlagebringt die Leber nach vorne und n�her an den Schallkopf heranund kann helfen, diese Beschr�nkung zu reduzieren und solltedeshalb Teil der Routineuntersuchung sein.

E Das Ligamentum falciforme und umgebendes Fett kann einenSpeicherdefekt hervorrufen, der als Metastase fehlinterpretiertwerden kann.

E Ein mçglicher Fallstrick ist, dass kleine Zysten, die bei Ultraschallohne Kontrast unerkannt geblieben sind, sich manchmal in dersp�ten Phase zeigen. Diese kçnnen h�ufig von Metastasen unter-schieden werden, da sie typischerweise eine erhçhte Schall-durchl�ssigkeit beim KMUS aufweisen. Eine gr�ndliche �berpr�-fung mit konventionellem Ultraschall kann helfen, solcheL�sionen als zystisch zu identifizieren.

2.3 Beobachtung einer lokalen ablativen Behandlung2.3.1 GrundlagenPerkutane Ablationsbehandlungen spielen eine Schl�sselrolle beider Behandlung von Patienten mit malignen Leberprozessen, so-wohl mit HCC als auch mit Metastasen [71– 77].Die diagnostische Bildgebung bei Patienten, die lokal ablativ be-handelt werden, umfasst US, Kontrast-CT und/oder Kontrast-MRTzur Diagnosestellung vor dem therapeutischen Eingriff und zu be-stimmten Zeitpunkten w�hrend der Nachbeobachtung des Patien-ten (gewçhnlich w�hrend der ersten Woche nach Behandlung so-wie nach 1, 3, 6 usw. Monaten).


Leitlinien34

Der native Ultraschall gew�hrleistet keine verl�ssliche Information�ber das Ergebnis einer ablativen Behandlung, selbst wenn er mitFarb-/Power-Doppler kombiniert wird. Die Untersuchung der Vas-kularisierung und Durchblutung des Gewebes ist essenziell f�r dieUnterscheidung zwischen Nekrose und lebensf�higem Resttumor-gewebe. Die biphasische Spiral-CT oder die dynamische Gadolini-um-verst�rkte MRT erlauben es, die Ausdehnung des koaguliertenBezirkes bis auf 2 – 3 mm genau vorherzusagen.Wenn die Sonografie als Bildgebung f�r die Durchf�hrung von Abla-tionstherapie benutzt wird, kann der zus�tzliche Einsatz von USKMwichtige Information bei jedem der folgenden Behandlungsschritteliefern [78 –85]:E Voruntersuchung im Hinblick auf die Vaskularisierung des Be-

fundes, um die Muster vor und nach Intervention am Behand-lungsende zu vergleichen und um die Herde, die sich im Basis-Ultraschall schlecht darstellen lassen, besser abzugrenzen,

E F�hrung der Ablationsnadel/-sonde zu den L�sionen, die sich imnativen Ultraschall schlecht oder unscharf darstellen lassen,

E sofortige Auswertung des Behandlungserfolgs mit der Mçglich-keit, verbliebene lebende Tumorbezirke zu erkennen,

E Kontrolluntersuchungen nach Ablation, um den Behandlungser-folg zu kontrollieren.

2.3.2 Untersuchungsabl�ufe2.3.2.1 Kontrastverst�rkter Ultraschall vor BehandlungE f�r den Ablauf s. 2.2.E Genaue Grçßenbestimmung jedes Tumors vor Behandlung

(Messung der drei grçßten Durchmesser in zwei orthogonalenSchallebenen) ist zwingend erforderlich. Es werden entweder vo-lumetrische (4D-)Untersuchungen in Echtzeit oder Volumen-Re-konstruktionen als Post-Processing zur Volumenbestimmung je-des Zielherdes dringend empfohlen. Dies ermçglicht eine genaueBehandlungsplanung: Zahl der bençtigten Nadel-/Sondeneinsti-che, um jeden Herd umfassend zu behandeln, jeweilige Einstich-richtung und, bei großen Tumoren, die Art, wie die aneinandergrenzenden Ablationsbezirke sich �berlappen [86, 87]. Dies wirdnur dann mit KMUS kontrolliert durchgef�hrt, wenn es signifi-kante Unterschiede in der Festlegung der Tumorbegrenzungenzwischen konventionellem und Kontrastmittelultraschall gibt.Eindringtiefe, ausgew�hlte Schallebene, Grundverst�rkung undmechanischer Index (MI) (oder Schalldruck) m�ssen f�r den pr�-therapeutischen KMUS vor Untersuchung jeder Ver�nderung vor-her festgelegt werden.

E Aufnahmen und/oder Videosequenzen m�ssen auf Video oder di-gital gespeichert werden, um einen exakten Vergleich mit unmit-telbar nach dem Eingriff angefertigten Untersuchungen zu er-mçglichen.

2.3.2.2 Positionierung der Sonde/Nadel (nur f�r den Fall, dassder Befund im nativen Ultraschall nicht sichtbar ist)

E Zum Ablauf s. 2.2.E Die Sonde/Nadel wird w�hrend der vaskul�ren Phase eingef�hrt,

in welcher der Zielbefund sich optimal darstellt.E Auswertung des Ansprechens auf Behandlung vor dem Eingriff

(bei Thermoablation).E Der Nativ-Ultraschall wird benutzt, um die R�ckbildung der hy-

perechogenen „Wolke“ zu verfolgen, die sich aufgrund der Gas-bildung bei der Ablation bildet. Dies bençtigt normalerweise5 – 15 Minuten.

E Zum Ablauf s. 2.2.E F�r jeden behandelten Befund m�ssen dieselben Ger�teeinstel-

lungen und Schallebenen benutzt werden wie vor der Therapie.E Aufnahmen und/oder Videosequenzen m�ssen digital gespei-

chert werden f�r den Vergleich mit fr�her gespeicherten pr�-interventionellen Aufnahmen.

E Wenn zus�tzliche Sonden-/Nadeleinstiche durchgef�hrt werden,kçnnen wiederholte Dosen von Echosignalverst�rker appliziertwerden.

2.3.2.3 Kontrolluntersuchungen zur Feststellung von Tumor-rezidiven

S. Ablauf unter 2.2.

2.3.3 Bildinterpretation – Definition des vollst�ndigenBehandlungserfolgs

Das wichtigste Erkennungszeichen f�r eine vollst�ndige Ablationist das Verschwinden jeglicher vorher dargestellter Kontrastanrei-cherung innerhalb eines Herdes auf den kontrastverst�rkten Auf-nahmen. Dies muss in der gesamten Ausdehnung des behandeltenTumors nachweisbar sein. Die Grçße der nicht durchbluteten Ne-krose nach Ablation sollte verglichen werden mit der pr�-interven-tionellen Ausdehnung des Tumors/der Tumoren. Die simultane Dar-stellung von Gewebe- und Kontrastmittelsignalen, �ber die mancheGer�te verf�gen, ist von besonderem Nutzen f�r die unmittelbareund die Langzeit-Kontrolluntersuchung von behandelten Herden,um festzustellen, ob persistierend kontrastanreicherndes Gewebeinnerhalb oder außerhalb der abladierten Herde liegt.Bei gering kontrastierenden Herden (z. B. den meisten Lebermetas-tasen) kann die Vollst�ndigkeit der Behandlung erfasst werden, in-dem man das pr�-interventionelle Volumen des Herdes und seineLokalisation mit dem koagulierten oder nekrotischen Bezirk nachBehandlung vergleicht. Dies ermçglicht auch die Feststellung, obein ausreichender „peril�sionaler“ Sicherheitsabstand erreicht wur-de. Wegen der festgestellten hohen Inzidenz von Satellitenknotenum kleine HCC herum (innerhalb eines Umkreises von 5 – 10 mmum den Haupttumor herum [88]) empfiehlt es sich dringend, dasVorhandensein und die Dicke des „Sicherheitsabstandes“ nach Ab-lation nicht nur bei Lebermetastasen, sondern auch bei HCC fest-zustellen.W�hrend der fr�hen (d. h. innerhalb der ersten 30 Tage) Auswer-tungsphase nach Ablation mittels KMUS kann ein kleiner und gleich-m�ßig anreichernder Rand entlang der Peripherie des nekrotischenBezirks sichtbar sein, �hnlich wie im Kontrast-CT. Eine Fehlinterpre-tation dieses peril�sionalen hyper�mischen Halos als lebender Rest-tumor kann vermieden werden, wenn man die Aufnahmen nach Ab-lation mit denen vor Behandlung vergleicht.

2.3.4 Empfohlene Anwendungen und IndikationenE Als Erg�nzung zu Kontrast-CT und/oder Kontrast-MRT f�r das

Staging und die Feststellung der Vaskularisierung eines Befundesvor Behandlung. Optimierte Kontrast-CT und/oder Kontrast-MRTvor Behandlung werden empfohlen.

E Unterst�tzung der Nadelpositionierung in F�llen, bei denen sichdie Herde im nativen Ultraschall unvollst�ndig oder unzurei-chend abgrenzen lassen.

E Feststellung des unmittelbaren Behandlungserfolgs nach Ablati-on und der F�hrung der sofortigen Wiederholung der Behand-lung von �briggebliebenen nicht abladierten Tumorbezirken.

E Feststellung von Tumorrezidiven, wenn Kontrolluntersuchungdurch Kontrast-CT oder Kontrast-MRT kontraindiziert oder ohneeindeutiges Ergebnis bleiben. Obwohl Kontrast-CT und/oderKontrast-MRT als Standardtechniken f�r die Feststellung des Be-handlungserfolgs gelten, kann der KMUS im Schema f�r Kontroll-untersuchungen angewendet werden.

3 Niere!

In den meisten Zentren ist der Ultraschall das bevorzugte erste Bild-gebungsverfahren der ersten Wahl bei Patienten mit bekannter odervermuteter Nierenerkrankung. Wichtigste Ziele sind Messung der


Leitlinien 35

Nierengrçße, Nachweis oder Ausschluss von fokalen Ver�nderun-gen, Erkennung von Harnabflussstçrungen und Nachweis von vas-kul�ren Ver�nderungen mittels Dopplertechniken [89]. H�ufig wer-den unerwartete Befunde entdeckt wie anatomische Varianten oderfokale Ver�nderungen, welche eine weitere Differenzierung erfor-dern.Die Unterscheidung zwischen einer einfachen Zyste und solidenoder komplexen Tumoren ist oft mittels Grauwert-Sonografiemçglich. Die akustische Unterschiede tragen jedoch nicht zur Dif-ferenzierung von verschiedenen Gewebearten bei, und die Unter-scheidung zwischen benignen und malignen Herden kann deshalbschwierig sein. PW- und Farbdoppler-Techniken sind hilfreich zurCharakterisierung der Nierendurchblutung, wobei Schallabschw�-chung (attenuation), mangelnde Empfindlichkeit, Blooming undAbh�ngigkeit vom Flusswinkel dies limitieren. Aus diesem Grundkann man einen Nutzen vom KMUS erwarten [90].Die folgenden Empfehlungen befassen sich mit der Anwendung vonUltraschallkontrastmitteln bei der Darstellung der Vaskularisation(kleinste bis große Gef�ße) der Nieren, einschließlich der Charakte-risierung von fokalen Nierenl�sionen, der Entdeckung von Herdenund der �berwachung einer lokalen Behandlung. Die Anwendungvon KMUS bei dieser Indikation ist bisher nicht zugelassen und stelltsomit eine Off-label-Anwendung dar, welche durch eine individuelleNutzen-/Risikoabw�gung auf der Grundlage der verf�gbaren wis-senschaftlichen Erkenntnisse bei dem jeweiligen Patienten gerecht-fertigt werden sollte.

3.1 Charakterisierung fokaler Nierenver�nderungen3.1.1 HintergrundDie Nieren erhalten 20 – 25% des Herzzeitvolumens; hiervon be-kommt die Nierenrinde 90% und das Mark 10%. Der Blutfluss imNierenmark ist langsamer als in der Nierenrinde. Anders als imKontrastmittel-CT oder -MRT kann der Kontrastmittelultraschallbei Patienten mit eingeschr�nkter Nierenfunktion oder einer Harn-abflussstçrung durchgef�hrt werden, welche eine Kontraindikationf�r die Kontrastmittel-CT oder die Gadolinium-MRT darstellen. Bis-her sind keine klinischen Nebenwirkungen auf menschliche Nierendurch Ultraschallkontrastmittel berichtet worden. Es sind gewçhn-lich zwei Kontrastmittelgaben notwendig, um beide Nieren zu un-tersuchen. Obwohl mehrere Artikel die Anwendung von Levovist�

mit intermittierender Bildgebung beschreiben, benutzen die meis-ten Zentren heute gering lçsliche gashaltige Kontrastmittel wie So-noVue� f�r die Echtzeit-Sonografie mit niedrigem MI.Da die USKM auf das Gef�ßsystem beschr�nkt sind, kann der KMUSkeine Information �ber die exkretorische Leistung der Nieren ver-mitteln. Die Wash-in-Phase kann man in ein kurzes Anreichern derNierenrinde, welche 10 – 15 Sekunden nach der Bolus-Injektion be-ginnt sowie eine anschließende Phase der Anreicherung des Marksunterteilen, die �ber die Vasa recta sehr viel langsamer fortschreitetund sich vom �ußeren Teil des Marks zum Inneren hin ausbreitet.Die Dauer der parenchymalen Anreicherungsphase h�ngt von derallgemeinen Kreislaufsituation und dem Alter des Patienten sowieder renalen Durchblutung und der Sensitivit�t des Sonografieger�tsab. Wegen der hohen Perfusionsrate der Nierenrinde kann einehohe Mikrobl�schen-Konzentration im oberfl�chlichen Parenchymeine aufgrund Schallabschw�chung verminderte Kontrastierung inden tiefer liegenden Anteilen der Niere bewirken. Dies kann durcheine geringere Dosierung des Kontrastmittels vermieden werden.Bei schlanken Patienten, die leicht zu untersuchen und deren Nie-ren oberfl�chlich gelegen sind, kann man die Dosis auf 1 – 1,5 mlKontrastmittel reduzieren. Die Wash-out-Phase erkennt man zu-n�chst an einer Abnahme der Anreicherung im Mark, gefolgt voneinem langsameren Wash-out der Rinde.

3.1.2 Untersuchungsablauf3.1.2.1 Techniken mit niedrigem mechanischem Index (MI)Kontrastspezifische Techniken mit niedrigem mechanischem Indexerlauben eine dynamische Bildgebung mit Auswertung der verschie-denen vaskul�ren Phasen bei Anwendung von gashaltigen gering-lçslichen USKM.Folgende Schritte werden f�r den Untersuchungsablauf empfohlen:E Basisuntersuchung mit B-Bild-Sonografie, mçglicherweise inklu-

sive Dopplertechniken.E Nach Identifizierung der Zielregion(en) wird der Schallkopf in ei-

ner stabilen Lage gehalten, w�hrend die Darstellung auf die kont-rastmittelspezifische Einstellung mit niedrigem MI umgestelltwird. Zum Vergleich sollte die Untersuchung sowohl normalesals auch vermutlich anomales Nierengewebe umfassen.

E Die MI-Einstellung sollte so angepasst werden, dass gen�gendGewebeauslçschung bei erhaltener Eindringtiefe erreicht wird.Die grçßeren Gef�ßstrukturen und einige anatomische Landmar-ken sollten gerade noch sichtbar bleiben.

E USKM wird als Bolus-Injektion appliziert, gefolgt von einem Bo-lus von 5 – 10 ml Kochsalzlçsung, wie im Leberkapitel oben be-schrieben. Der Nadeldurchmesser sollte nicht weniger als 20 Gbetragen, um den Verlust von Gasbl�schen wegen des mechani-schen Einflusses w�hrend der Injektion zu vermeiden. EineStoppuhr sollte zu Beginn der USKM-Injektion gestartet werden.

E Echtzeit-Sonografie sollte f�r bis zu 180 s durchgef�hrt werden,um die Wash-in- und Wash-out-Phasen kontinuierlich darzustel-len.

E Bei einigen kontrastspezifischen Ultraschallmodi wurde eine si-multane Darstellung von Gewebe und KM-Signale mçglich. DieseEinstellung ist besonders n�tzlich f�r kleine Ver�nderungen, umsicherzustellen, dass der Herd w�hrend der KMUS innerhalb derSchallebene bleibt.

E Wegen der dynamischen Natur des Echtzeit-KMUS sollte die Un-tersuchung auf Video oder digital dokumentiert werden.

E Bei Patienten mit Verdacht auf vaskul�re Erkrankungen (insbe-sondere Erkrankungen der kleinen Gef�ße) oder Trauma solltenSchnitte in der longitudinalen und der transversalen Achse f�rdie kortikale und die medull�re Phase angefertigt werden.

3.1.2.2 Techniken mit hohem mechanischem Index (MI)Wegen der schwierigen Untersuchungstechnik wird die routinem�-ßige Anwendung von Techniken mit hohem MI nicht mehr empfoh-len.

3.1.3 Bildinterpretation und Bewertung3.1.3.1 Benigne und maligne Nierenver�nderungenF�r die Unterscheidung zwischen entwicklungsbedingten Anoma-lien (z. B. Bertin-S�ulen) und Neoplasien ist eine Kontrastmittelun-tersuchung hilfreich: Die H�modynamik der Pseudotumoren ent-spricht derjenigen der Restniere, w�hrend echte Tumorennormalerweise çrtliche oder zeitliche Differenzen zum normalenGewebe aufweisen.Es gibt bisher keine verl�sslichen Kriterien, mit deren Hilfe man bçs-artiges von gutartigem Gewebe unterscheiden kçnnte, zum Beispielein Nierenzellkarzinom von Nierenmetastasen, Angiomyolipomen,Onkozytomen oder Leiomyomen. Daher ist der Wert der KMUS f�rdie Differenzierung von soliden Tumorformationen begrenzt [91].Einige KMUS-Befunde kçnnen von klinischem Nutzen sein bei derBewertung von Nierentumoren. Der Nachweis einer Vaskularisati-on mittels Kontrastanreicherung kann zeigen, dass das Gewebe vi-tal ist. Dies kann zur Differenzierung von echogenem Material imNierenhohlsystem oder in der Blase hilfreich sein oder zur Unter-scheidung eines gutartigen Thrombus von einem vençsen Tumor-zapfen in der Nierenvene oder der V. cava.


Leitlinien36

Wie beim Leberabszess zeigt der Nierenabszess ein fr�hes ringfçr-miges Enhancement und ein schnelleres Auswaschen verglichenmit der normalen Nierenrinde.Das pararenale Gewebe erscheint typischerweise hypervaskulari-siert [92].

3.1.3.2 Komplizierte ZystenKomplizierte Zysten, die als Typ 2F, 3 oder 4 nach der Bosniak-Klas-sifikation eingestuft werden [93], stellen wahrscheinlich die besteIndikation f�r die renale KMUS dar [94]. Sogenannte komplizierteZysten, eine Bezeichnung, die vom CT und MRT �bernommen wurde,sind charakterisiert durch eine verdickte oder unregelm�ßige Wand,Kalzifikationen, Septen oder solide Anteile. USKM hilft bei der Diffe-renzierung dieser Ver�nderungen durch Nachweis einer Vaskulari-sierung, welche auf Malignit�t hinweist. Daher kann der KMUS beider Charakterisierung von Ver�nderungen helfen, bei denen CT und/oder MRT keine eindeutigen Diagnosen ergeben oder kontraindiziertsind.

3.1.3.3 Gef�ßerkrankungenDer diagnostische Stellenwert von KMUS bei der Erkennung undEinstufung von Nierenarterienstenosen (RAS) ist noch umstrittenund bisher wahrscheinlich den anerkannten Dopplermethoden beiden meisten Patienten nicht �berlegen. Sie kann allerdings bei derVerst�rkung von R�ckstreuungs-Signalen aus den Nierenarterienhilfreich sein und somit die Anzahl unzureichender Dopplerunter-suchungen reduzieren [95 – 98]. Die Erkennung von segmentalenoder subkapsul�ren Niereninfarkten oder kortikaler Nekrose wirddurch die Anwendung von KMUS erheblich verbessert [99].

3.1.3.4 TransplantatniereIn der transplantierten Niere kann KMUS bei der Diagnose von arte-riellen und vençsen Thrombosen sowie Infarkten mit großer Sicher-heit helfen [99, 100]. Sie kann eingesetzt werden f�r die Erkennungpost-interventioneller Komplikationen wie Blutungen, H�matomen,AV-Shunts oder großer falscher Aneurysmen innerhalb von Angio-myolipomen [101].

3.1.3.5 Patienten mit NierentraumaS. Kapitel 6.

3.1.4 Empfohlene Anwendungen und Indikationen3.1.4.1 Empfohlene IndikationenKMUS wird bei folgenden klinischen Situationen empfohlen:E Bewertung anatomischer Varianten, die einen Nierentumor imi-

tieren („Pseudo-Tumor“),E Differenzierung komplexer zystischer Ver�nderungen und mçgli-

cher zystischer Nierenkarzinome,E Charakterisierung von Thromben in der Nierenvene und V. cava,E Verdacht auf vaskul�re Erkrankungen, einschließlich Nierenin-

farkt und Nierenrindennekrose,E Nierentrauma mit Nachuntersuchungen,E Patienten mit Kontraindikationen f�r die Anwendung von Kon-

trastmitteln f�r CT oder MRT.

3.1.4.2 Grenzen des VerfahrensE Die kurze Kontrastanreicherungszeit begrenzt das diagnostische

Fenster.E Wegen der hohen Mikrobl�schenkonzentration w�hrend der kor-

tiko-medull�ren Phase kann die Schallabschw�chung einenSchallschatten in den dahinterliegenden Anteilen der Niere be-wirken.

3.2 Nachweis von fokalen Nierenver�nderungenTrotz der Tatsache, dass die meisten Nierentumoren heutzutage inder Grauwert-Sonografie entdeckt werden, ist die Sensitivit�t von

KMUS sehr niedrig bei kleinen Tumoren im Vergleich mit Kontrast-mittel-CT oder -MRT. Abgesehen von einer kleinen Gruppe von Pa-tienten, die ein erhçhtes Risiko f�r ein Nierenkarzinom haben (z. B.Patienten mit Hippel-Lindau-Syndrom und Patienten mit terminalerNiereninsuffizienz), kann die routinem�ßige Anwendung von KMUSf�r den Tumornachweis nicht empfohlen werden.

3.3 �berwachung lokaler ablativer Maßnahmen und post-operativ

Ultraschallkontrastmittel kçnnen hilfreich sein bei dem sofortigenNachweis von Resttumorgewebe nach Radiofrequenzablation (s. Le-ber Kapitel 2.3). Sie helfen auch bei der Darstellung von postopera-tiven Lokalkomplikationen wie Blutung oder H�matom, welche ei-nen soliden Nierentumor vort�uschen kçnnen.

4 Vesiko-ureteraler Reflux!

4.1 GrundlagenIn Erg�nzung zur intravaskul�ren Anwendung sind USKM f�r dieintrakavit�re Anwendung geeignet. Außer der Hysterosalpingogra-fie ist das Hauptanwendungsgebiet hierbei die Diagnose des vesi-ko-ureteralen Reflux (VUR) nach intravesikaler Instillation [15].Dies stellt die h�ufigste Anwendung der kontrastmittelverst�rktenSonografie bei Kindern dar. USKM verst�rken die Ultraschall-R�ckstreuung des Blaseninhalts erheblich. Infolgedessen kçnnenMikrobl�schen, die in den Ureter und das Nierenbeckenkelchsys-tem zur�ckfließen, leicht dargestellt werden. Levovist� ist f�r die-se Anwendung bei Kindern in vielen L�ndern zugelassen.In letzter Zeit sind einige klinische Studien erschienen, die die An-wendung von SonoVue� f�r die sonografische Refluxuntersuchungbeschreiben, obwohl dies f�r den p�diatrischen Bereich bisher nichtempfohlen wird [17]. Es wurden seit der Einf�hrung der Instillationvon USKM vor �ber einem Jahrzehnt keine klinischen Nebenwirkun-gen beschrieben.Die intravesikale Gabe von USKM zur Diagnose des vesiko-urete-ralen Reflux (VUR), Miktions-Urosonografie (MUS) genannt, istTeil der Routinediagnostik bei Kindern geworden [15]. Sie wird inVerbindung mit oder als vollst�ndiger Ersatz der Refluxuntersu-chungen mittels nuklearmedizinischer Methoden, wie zum Bei-spiel Miktions-Zystourethrografie (MCU) und Radionuklid-Zysto-grafie (RNC), eingesetzt. Vergleichsstudien besonders zwischenMUS und MCU haben eine erheblich grçßere Sensitivit�t vonMUS beim Nachweis von Reflux erbracht [14, 16, 17, 19, 102 –09].F�r die MUS wird vielleicht etwas mehr Zeit bençtigt als f�r dieMCU, aber dies kann verk�rzt werden durch die Anwendung vonneuen Kontrastbildgebungsverfahren [14, 16, 19]. Wenn MUS inder Routineuntersuchung angewendet wird, besteht die Chanceeiner 50%igen Verringerung der Anzahl von Kindern, die mit einerRefluxdiagnostik mit ionisierender Strahlung untersucht werdenm�ssen [110].Die im Vergleich zu Rçntgenkontrastmitteln hçheren Kosten derUSKM verhindern die großz�gige Durchf�hrung der MUS. Mit neue-ren USKM wie SonoVue� besteht die Chance einer erheblichen Do-sisverringerung mit der Mçglichkeit, mehrere Refluxuntersuchun-gen mit einer einzigen Ampulle durchzuf�hren, wo dies zul�ssig ist[17 –20]. Dies w�rde die Kosten der MUS-Untersuchung reduzieren.

4.2 Untersuchungsablauf4.2.1 VorbereitungDas USKM kann �ber einen Blasenkatheter oder eine suprapubischePunktion appliziert werden. F�r das letztere Vorgehen ist eine volleBlase Voraussetzung und es ist ratsam, ca. eine Stunde vor dem Ein-griff ein Pflaster mit einem Lokalan�sthetikum auf die Punktions-stelle zu kleben.


Leitlinien 37

4.2.2 UntersuchungsschritteFolgende Untersuchungsschritte werden vorgeschlagen [14– 16]:E Basis-Urosonografie mit Dokumentation des gesamten Harn-

trakts in R�ckenlage (€ Bauchlage) mit besonderer Ber�cksichti-gung des terminalen Ureters und des Nierenbeckenkelchsystems.

E Intravesikale Applikation von USKM und 0,9%iger Kochsalzlç-sung [111] �ber einen transurethralen Katheter oder eine supra-pubische Punktion/Katheter. USKM – Levovist�-Konzentration300 mg/ml; Dosis 5 – 10% des Blasenvolumens; f�r die Kochsalz-lçsung ist die Menge altersabh�ngig.

E Urosonografie nach Kontrastmittel: Verfolgen der Kontrastmit-telapplikation; Darstellung der terminalen Ureteren und, ab-wechselnd auf beiden Seiten, beider Nierenbecken.

E Miktionssonografie nach Kontrastmittelapplikation: Man wie-derholt den oben beschriebenen Ultraschall w�hrend und nachder Miktion; der Patient kann w�hrend der Miktion in einer derfolgenden Positionen untersucht werden: auf dem R�cken oderin Bauchlage liegend, sitzend oder stehend.

E € Urethrosonografie: transperineale Untersuchung der Urethraw�hrend der Miktion.

4.2.3 Bemerkungen zum UntersuchungsablaufE Bei der Anwendung von Levovist� ist die Basis-Sonografie h�ufig

ausreichend f�r die Refluxdiagnose. Der zus�tzliche Einsatz desFarbdopplers kann die Sensitivit�t des Refluxnachweises steigern[108, 112, 113]. Harmonic Imaging hat sich als sehr vorteilhaft er-wiesen bei der MUS, da es die Erkennbarkeit der Mikrobl�schenstark verbessert und somit die Nachweisrate beim Reflux[114 –116]. Die Darstellung mit hohem MI inklusive Farb�berlap-pung der Mikrobl�schen, Subtraktion und Dual Imaging erbrin-gen noch weitere praktische Verbesserungen.

E Die Luft in den Mikrobl�schen von Levovist� diffundiert sehrschnell heraus, wenn 0,9%ige Kochsalzlçsung aus einem vakuum-verschlossenen Beh�lter in die Blase instilliert wird. Dies liegt andem niedrigen S�ttigungsgrad der Lçsung mit Luft und f�hrt zueiner starken Verk�rzung der Kontrastierungsdauer. Physiologi-sche Kochsalzlçsungen aus Plastikbeh�ltern sind mit Luft ges�t-tigt, die aus Glasbeh�ltern aber sehr selten [117].

E SonoVue� ist f�r die MUS nicht zugelassen. Erste klinische Studi-en haben ergeben, dass die bençtigte Dosis f�r die intravesikaleGabe weniger als 1% des Blasenvolumens betr�gt [17 –20].

E Die Urethrosonografie kann als Teil der MUS durchgef�hrt wer-den. Vergleichsstudien haben ihre hohe diagnostische Treffsi-cherheit im Vergleich zu MCU sowohl bei Jungen als auch beiM�dchen nachgewiesen [118 –120].

4.3 BildinterpretationE Refluxdiagnose: Die Diagnose Reflux wird gestellt, wenn echoge-

ne Mikrobl�schen in einem oder beiden Ureteren und/oder demNierenbeckenkelchsystem nachgewiesen werden.

E Stadieneinteilung des Reflux: Der Schweregrad wird in 5 Stadieneingeteilt (Grad I–V), entsprechend dem internationalen Reflux-stadien-System f�r die MCU [121].

4.4 Empfohlene Anwendung und Indikationen4.4.1 Empfohlenen IndikationenDer Hauptgrund, welcher die Wahl der MUS als prim�res diagnos-tisches Bildgebungsverfahren beeinflusst, ist die Notwendigkeit derDarstellung der Urethra [110, 122, 123]. Die zus�tzliche Darstellungder Urethra, obwohl technisch mçglich, wird bisher nicht h�ufigdurchgef�hrt. Dementsprechend sind die �blichen Gr�nde f�r dieDurchf�hrung der MUS die folgenden:E Kontrolluntersuchung auf Reflux nach konservativer oder chirur-

gischer Behandlung.E Erste Refluxdiagnostik bei einem M�dchen.E Refluxscreening, z. B. bei Geschwistern, Transplantatniere.

4.4.2 Grenzen des VerfahrensMUS wird nicht empfohlen, insbesondere nicht als erste Bildge-bungsmethode, unter den folgenden Umst�nden:E Die Blase oder eine der Nieren ist im US nicht darstellbar, z. B. bei

schwerer Skoliose.E Routineuntersuchung der Urethra (erste Refluxdiagnostik bei

Jungen).E Untersuchung der Blasenfunktion.

5 Pankreas!

5.1 GrundlagenDie Untersuchung des Pankreas stellt eine neue und vielverspre-chende Anwendung der Kontrastmittel-Sonografie (KMUS) dar,einschließlich der echoverst�rkten Endosonografie, und es kçnnenmittlerweile einige Empfehlungen ausgesprochen werden.Die Kontrastmittelsonografie (KMUS) ist bisher nicht zur Verbesse-rung des Nachweises von Pankreasver�nderungen indiziert. KMUSkann angewendet werden, um die Abgrenzung von Pankreasbefun-den im Vergleich mit nativem Ultraschall (US) zu verbessern oderum Befunde zu differenzieren, die im US schon dargestellt werdenkonnten [124– 129]. Die Anwendung von KMUS f�r diese Indikati-on ist bisher noch nicht zugelassen und stellt somit eine Off-label-Anwendung dar, die durch eine individuelle Nutzen/Risiko-Abw�-gung f�r den jeweiligen Patienten gerechtfertigt werden sollte, aufder Basis der verf�gbaren wissenschaftlichen Daten.

5.2 UntersuchungsablaufDie Gef�ßversorgung des Pankreas ist ausschließlich arteriell. DieKontrastanreicherung der Pankreasdr�se beginnt fast gleichzeitigmit der Kontrastierung der Aorta. Nach dieser fr�hen Phase (arte-riell/pankreatisch; von 10 bis 30 s) dauert die vençse Phase einekurze Zeit (von 30 bis ungef�hr 120 s) [124– 126]. Die dynamischeBeobachtung eines bestimmten Befundes w�hrend der arteriellen,parenchymatçsen und vençsen Phasen sollte eine bessere Charak-terisierung und Beurteilung seiner Beziehung zu den peripankrea-tischen Arterien und Venen ermçglichen.Nach Abschluss der Pankreasuntersuchung sollte eine Beurteilungder Leber in der Sp�tphase erfolgen unter Ausnutzung derselben In-jektion [38, 124– 126, 128 – 131].

5.3 Bildinterpretation und Auswertung5.3.1 PankreaskarzinomDas duktale Adenokarzinom stellt die h�ufigste solide Ver�nderungund den h�ufigsten Tumor des Pankreas dar. Im KMUS ist das duk-tale Pankreaskarzinom typischerweise in allen Phasen kontrastarmim Vergleich mit dem angrenzenden Pankreasgewebe. Dieses Mus-ter wird in 88 – 93% aller F�lle beschrieben [125, 126, 132 – 140].Die Grçße und die R�nder des Befundes kçnnen besser dargestelltwerden, ebenso die Beziehungen zu den peripankreatischen Arte-rien und Venen [125, 126, 135].Endokrine Tumoren sind charakterisiert durch eine Hypervaskula-risation und stellen sich im KMUS typischerweise mit gesteigerterKontrastierung dar [124, 127].

5.3.2 PankreatitisBei einer umschriebenen Pankreatitis wurde eine �hnliche Kontrast-anreicherung beschrieben wie beim normalem Pankreasparenchym[133].

5.3.3 Pseudozysten und zystische TumorenKMUS verbessert die sonografische Differenzialdiagnose zwischenPseudozysten und zystischen Tumoren (z. B. muzinçses Zystade-nom, Zystadenokarzinom) durch Darstellung der Vaskularisierungvon Einschl�ssen innerhalb der Herde.


Leitlinien38

Pseudozysten, die h�ufigsten zystischen Ver�nderungen des Pank-reas, sind nicht vaskularisiert: Sie zeigen im KMUS absolut keinEchosignal und bleiben in allen Phasen echofrei, auch wenn sieim US inhomogen erscheinen. In manchen F�llen sieht man peri-pankreatische Gef�ße, die in der Pseudozyste eingeschlossen sind.Zystische Pankreastumoren habe normalerweise vaskularisierteSepten und parietale Knoten [141].Sensitivit�t und Spezifit�t der KMUS bei der Charakterisierung vonPseudozysten werden mit bis zu 100% angegeben [138].

5.4 Empfohlene Anwendungen und IndikationenAlle im US gefundenen Pankreasver�nderungen sollten, sofern nichteindeutige Malignit�tshinweise (z.B. Lebermetastasen) vorliegen,mittels KMUS untersucht werden, um Folgendes zu verbessern:E Darstellung der Ausdehnung und R�nder der L�sion einschließ-

lich der Beziehung zu angrenzenden Gef�ßen,E Charakterisierung der Befunde (z. B. Adenokarzinom des Pankre-

asgangs, endokriner Tumor),E Differenzialdiagnose zwischen Pseudozyste und zystischen Tu-

moren,E Differenzierung der vaskularisierten (soliden) und nicht vaskula-

risierten (liquiden/nekrotischen) Komponenten des Befundes.

6 Stumpfes Bauchtrauma!

6.1 GrundlagenKontrastmittel-CT (KM-CT) stellt eindeutig die Methode der Wahlf�r den Nachweis von Verletzungen parenchymatçser Organe, desSkeletts oder neurologischer Strukturen sowie von Blutungen undThoraxverletzungen bei allen F�llen von schwerem Polytraumadar. Es gibt allerdings eine große Bandbreite von Schweregradender Verletzungen bei Traumapatienten, die in die Notaufnahmekommen, und die Rate positiver Befunde im KMCT geht mit ab-nehmenden Schweregrad des Traumas zur�ck. Viele Patienten,die ein Trauma mit „low energy“ erlitten haben, sind h�modyna-misch stabil und sind kooperationsf�hig. Eine große Untergruppeder „Low-energy“-Traumapatienten hat ein stumpfes Trauma einerBauchseite erlitten. In dieser Gruppe sind die Leber, die Milz unddie Nieren die parenchymatçsen Organe, die am anf�lligsten f�rVerletzungen sind, und eine betr�chtliche Anzahl dieser Patientenweist im KM-CT keine Verletzungen auf. Dies sollte gegen die ne-gativen Eigenschaften des KM-CT abgewogen werden, n�mlich dieStrahlenexposition und die Injektion von jodhaltigen Kontrastmit-teln. Diese negativen Eigenschaften werden noch wichtiger ange-sichts der Tatsache, dass viele dieser Patienten jung und ansons-ten gesund sind.Die konventionelle Grauwert-Sonografie (US) wird weltweit ange-wendet, um freie Fl�ssigkeit im Abdomen bei Verletzungen (FAST,Focused Assessment with Sonography for Trauma) nachzuweisen.Die Sonografie stçßt jedoch eindeutig an Grenzen, was Lazeratio-nen/Rupturen parenchymatçser Organe angeht, gelegentlich sindsogar grçßere Einrisse nicht darstellbar.

6.2 Untersuchungsabl�ufeVor Beginn der Kontrastmittelsonografie sollte eine Ultraschallun-tersuchung entsprechend des FAST-Protokolls durchgef�hrt wer-den, um das Vorhandensein von freier Fl�ssigkeit nachzuweisenoder auszuschließen. Leber, Milz und Nieren werden untersucht,wenn festgestellt wird, dass diese Organe nicht vollst�ndig darge-stellt werden kçnnen, wird keine KMUS-Untersuchung vorgenom-men, sondern ein CT empfohlen.Im Gegensatz zu malignen oder benignen soliden Ver�nderungenhaben H�matome oder Einrisse �berhaupt keine Durchblutung, au-ßer bei einer anhaltenden Blutung. Dies bedeutet, dass die Erken-nung von Verletzungen in allen vaskul�ren Phasen dieser Organe

mçglich ist. Wiederholte Gaben von kleinen Dosen Ultraschall-kontrastmittel geben dem Untersucher mehr Zeit f�r eine gr�nd-liche Untersuchung.

6.2.1 LeberEine aktive Blutung stellt sich am besten in der arteriellen Phasedar, und Einrisse sind am besten erkennbar, wenn die Leber in derSp�tphase homogen kontrastiert ist. Zwei oder drei Minuten nachder ersten Injektion kann man eine zweite Applikation mit der hal-ben Dosis durchf�hren und damit mehr Zeit f�r die Untersuchunggewinnen.

6.2.2 MilzIm Allgemeinen zeigt die Milz eine intensive lang anhaltende Kon-trastierung, die mçglicherweise in den tief liegenden Milzanteilenzu einer Schallabschw�chung durch das Kontrastmittel f�hrt. F�rden Anfang wird ein Viertel der normalen Leberdosis des Kontrast-mittels empfohlen. Das Parenchym der Milz kontrastiert mit ei-nem fleckigen Muster, und das Parenchym ist normalerweise erstungef�hr 40 Sekunden nach der Bolus-Injektion gleichm�ßig ange-reichert. Wenn das Parenchym gleichm�ßig kontrastiert, bestehtmeistens reichlich Zeit, um die Milz ohne erneute Injektion gr�nd-lich zu untersuchen. Nach ein paar Minuten sind die Milzvenenausgewaschen und kçnnen Einrisse imitieren, aber die Venen kçn-nen leicht als solche identifiziert werden aufgrund der verbleiben-den Echosignale und der typischen Anatomie.

6.2.3 NierenNormalerweise reichert das Nierenparenchym intensiv an, und f�rden Anfang wird ein Viertel der Leberdosis des Kontrastmittels emp-fohlen. Der Durchsatz des USKM in den Nieren ist schnell, sodass dieKontrastanreicherung nur ungef�hr zwei Minuten f�r eine Ultra-schalluntersuchung erlaubt. Die Untersuchung im Hinblick auf Ver-letzungen kann sofort beginnen, da die meisten Risse die Nierenrin-de betreffen. Da die Nieren nicht groß sind und meist relativ schnellin beiden Ebenen untersucht werden kçnnen, reichen zwei Minutengewçhnlich f�r eine gr�ndliche Untersuchung. Wenn nicht, kanneine erneute Injektion mit ungef�hr der H�lfte des urspr�nglichenBolus die verf�gbare Untersuchungszeit verl�ngern.

6.3 Empfohlene Anwendungen und IndikationenDa KMUS im Gegensatz zu KM-CT nicht die Mçglichkeit hat, das ge-samte Abdomen per Screening zu untersuchen, muss darauf geach-tet werden, KMUS nicht an Stelle von KM-CT als Erstuntersuchungbei F�llen einzusetzen, in denen klinisch ein erhebliches Risiko be-steht, dass außer Milz, Leber oder Nieren noch weitere Organe ver-letzt worden sind. Ein isoliertes leichtes Trauma mit Einwirkung aufeine Flanke betrifft selten andere Organe, aber das Traumamustermuss bei jedem Fall von dem zust�ndigen Arzt in Betracht gezogenwerden. Die Anwendung von KMUS bei dieser Indikation ist bishernicht zugelassen und stellt damit eine Off-label-Anwendung dar, diedurch eine individuelle Nutzen/Risiko-Abw�gung f�r den jeweiligenPatienten gerechtfertigt werden sollte, auf der Basis der verf�gbarenwissenschaftlichen Daten.KMUS kann manchmal erfolgreich eingesetzt werden als Erg�n-zung zum Polytrauma-KM-CT bei F�llen, in denen die KM-CT-Un-tersuchung wegen Artefakten eine schlechte Qualit�t hat. Die ge-zielte KMUS eines Organs mit unklarem Befund im KM-CT kanneine Verletzung in diesem Bereich best�tigen oder ausschließen.KMUS sollte f�r die Erstdiagnostik von Organrissen, frischen subkap-sul�ren H�matomen und Fl�ssigkeitsansammlungen um die Organeherum in Betracht gezogen werden. Sie kann auch hilfreich sein alsKontrolluntersuchung bei bekannten Parenchymverletzungen zurVermeidung von unnçtigen Kontrasmittel-CT-Untersuchungen, wel-che Risiken beinhalten. Eine anf�ngliche KMUS-Untersuchung zum


Leitlinien 39

Zeitpunkt der KM-CT kann daher n�tzlich sein, wenn weitere Kont-rolluntersuchungen zu erwarten sind.

6.3.1 Empfohlene IndikationenE KMUS wird in Erg�nzung zu FAST und US empfohlen zur Diagnos-

tik von Verletzungen des Parenchyms von Leber, Milz und Niere.

7 Transkranielle Sonografie!

7.1 GrundlagenDie grunds�tzliche Indikation f�r die Anwendung von transpulmo-nalen USKM bei der Untersuchung der Zerebralarterien ist einschlechtes Signal/Rausch-Verh�ltnis (signal-to-noise-ratio) im na-tiven Doppler. Dar�ber hinaus treten oft schwierige diagnostischeProbleme auf bei der nativen transkraniellen Farbdoppler-Sonogra-fie (TCCS), wie zum Beispiel bei niedriger Signalamplitude („No-flow-, Slow-flow- or Low-flow“-Ph�nomene). In solchen F�llen er-mçglicht die Gabe von USKM sowohl die Differenzierung zwischenGef�ßverschluss und schlechten Schallbedingungen als auch dieDarstellung sehr niedriger Flussgeschwindigkeiten und geringerBlutvolumina (l" Tab. 4).Kontrastverst�rkte transkranielle Farbdoppler-Sonografie (KM-TCCS) ist die beste Ultraschallmethode f�r Kontrastbildgebung,da sie die gleichzeitige Darstellung der Gehirnanatomie im B-Mo-de ermçglicht, welche eine Optimierung der Bildebene auch schonohne detektierbares Dopplersignal erlaubt. Nach Applikation desUSKM kann das Kontrastmittel gleichzeitig in mehreren Gef�ßengesehen werden.USKM kçnnen auch f�r die Darstellung der Gehirnperfusion ein-gesetzt werden bei Patienten mit zerebrovaskul�rer Erkrankung.Dies beruht darauf, dass durch eine einzigartige Interaktion mitder Ultraschallenergie die Ultraschallkontrastmittel in der zere-bralen Mikrozirkulation dargestellt werden kçnnen und damit alsSurrogatmarker f�r Blut dienen kçnnen. Unter den Methoden, dief�r die Bildgebung der Hirndurchblutung entwickelt wurden, hatman mit der Verwendung der Boluskinetik die meiste klinischeErfahrung gesammelt. Andere Methoden, die als Experiment be-zeichnet werden kçnnen, schließen Wiederauff�ll-Kinetik undVerringerungs-Kinetik ein. Die Echtzeit-Kontrastmittel-Darstellungmit niedrigem mechanischem Index ist eine besonders Erfolg ver-sprechende neue Anwendung f�r die Untersuchung der Gehirn-perfusion.

7.2 UntersuchungsablaufEs gibt zwei grunds�tzliche Anwendungsmethoden f�r Bolusgabenvon USKM.

7.2.1 Gef�ßdarstellungE Transtemporale oder transnuchale Schalluntersuchung in den

axialen Ebenen mit einer Eindringtiefe von 10 – 12 cm (transtem-porale arterielle Untersuchungsregion ipsilateral zur Schallson-

de). Koronare transtemporale Schallebenen kçnnen auch benutztwerden.

E Nach Optimierung im B-Mode entsprechend dem akustischenKnochenfenster Gabe von USKM als Bolusinjektion:E Levovist�: Das USKM wird als Bolus i. v. injiziert (5 –10 ml,

400 mg/ml), gefolgt von 10 ml Kochsalzlçsung.E SonoVue�: Das USKM wird intravençs injiziert als Bolus

(1 – 2 ml), gefolgt von 10 ml Kochsalzlçsung.

7.2.2 Darstellung der HirnperfusionE Transtemporale Schalluntersuchung in der axialen Ebene mit ei-

ner Eindringtiefe von 10 – 12 cm (isch�mische L�sion ipsilateralzur Schallsonde). Weitere Untersuchungsebenen kçnnen zus�tz-lich benutzt werden.

E Nach Optimierung im B-Mode entsprechend dem akustischenKnochenfenster Gabe des USKM als Bolus-Injektion:E Levovist: das USKM wird als Bolus i.v. injiziert (10 ml –

1 – 2 ml/s, 400 mg/ml), gefolgt von 10 ml Kochsalzlçsung.E SonoVue: das USKM wird intravençs injiziert als Bolus (2 ml –

4,8 ml), gefolgt von 10 ml Kochsalzlçsung.

7.3 Bildinterpretation und Bewertung7.3.1 Gef�ßdarstellungIn den meisten F�llen wird KM-TCCS eingesetzt, um zwischen Ge-f�ßverschluss und schlechten Schallbedingungen zu unterscheidenund den Nachweis von sehr niedrigen Blutflussgeschwindigkeitenund niedrigen Flussvolumina (kleine Gef�ße, vaskul�rer Pseudo-Verschluss) zu erbringen. Zus�tzlich zur Farbinformation des KM-TCCS gew�hrt die simultane Aufzeichnung des Dopplerfrequenz-spektrums wichtige Information �ber die H�modynamik, sodassdie Untersuchungsergebnisse besser beurteilbar sind.Einige technische Artefakte sollten bei der Anwendung von KM-TCCS ber�cksichtigt werden. Die Bolusapplikation f�hrt zu einerSpitzenkonzentration des USKM, welche das Ultraschallsystem miteinem �berschuss von Farbsignalen �berl�dt („blooming“). Dopp-lerspektren kçnnen in dieser fr�hen Phase nicht gemessen werden.Der Blooming-Artefakt kann durch die Wahl einer niedrigeren Sig-nalverst�rkung oder eine Infusion des USKM reduziert werden. Ernimmt mit fallender Konzentration des USKM ab. Die Injektion vonUSKM f�hrt zu einem k�nstlichen Anstieg (15 – 36%) der maxima-len Flussgeschwindigkeit [142, 143]. Dieser technische Artefakt soll-te ber�cksichtigt werden, wenn man Geschwindigkeitskriterien f�rdie Klassifikation von Stenosen heranzieht.

7.3.2 Darstellung der PerfusionNach der Bolus-Injektion des USKM kçnnen bei kontrastspezifischerBildgebung Zeit-Intensit�tskurven (TIC) generiert werden mit Wash-in- und Wash-out-Phasen, welche dann weiter analysiert werden.Verschiedene Kurvenparameter kçnnen extrahiert werden, wie z. B.„time to peak intensity“, „peak width“ oder „area under the transitcurve“.

Tab. 4 Indikationen f�r die An-wendung von USKM bei der neuro-vaskul�ren Bildgebung extra- oderintrakranieller gehirnversorgenderArterien

diagnostisches Problem klinisches Beispiel

intrakraniell extrakraniell

schlechte US-Penetra-tion

– schlechtes temporales akusti-sches Fenster

– Beschallung der Arterien auf derkontralateralen Hemisph�re

– Schallabschw�chung durch kalzifizierte Carotiss-tenose oder post-op. �dem (Carotis- TEA)

– Anatomie: tiefer liegende Arterien an der Sch�-delbasis (ACI-Dissektion)

niedrige Blutfluss-geschwindigkeit

– subtotale Stenose– Aneurysma/AVM– Vene/zerebraler Sinus

– subtotale Stenose (intra- oder poststenotisch)

niedrige Signalintensit�t – Erkennung kleiner Gef�ße– Nachweis einer zerebralen Mikro-

zirkulation (Gewebeperfusion)

– Restlumen einer subtotalen Stenose mit hoherFlussgeschwindigkeit


Leitlinien40

7.4 Empfohlene Anwendungen und Indikationen7.4.1 Untersuchung der anterioren ZirkulationDie Sonografie durch das temporale Knochenfenster kann insbe-sondere bei �lteren Patienten, bei denen der Knochen verdickt ist,durch ein schlechtes Signal/Rausch-Verh�ltnis erschwert sein. Dieskann bei den meisten Patienten durch KM-TCCS umgangen wer-den. Nach Gabe des USKM sind mehr als 85% der Untersuchungender A. cerebri media, der A. cerebri anterior, der P 1- und P 2-Seg-mente der A. cerebri posterior und des supraclinoidalen Anteils deA. carotis-interna-Siphons aussagekr�ftig.

7.4.2 Untersuchung der posterioren ZirkulationUntersuchungen der intrakraniellen Vertebralarterien und derA. basilaris werden durch USKM ebenso vereinfacht. KM-TCCSdurch das Foramen magnum hindurch kann durch eine Steigerungder Eindringtiefe die Identifizierung von Gef�ßen erleichtern unddie Diagnose pathologischer Ver�nderungen verbessern, welchesonografisch ohne Kontrastmittel nicht gesehen wurden. USKMkçnnen dar�ber hinaus die Erkennung von Segmenten der A. cere-bellaris verbessern.

7.4.3 USKM bei Patienten mit Stenose der A. carotis interna(ICA)

Der Nachweis der kollateralen Versorgung im Circulus Willisii istbesonders bei Patienten mit ICA-Stenose und ung�nstigen Knochen-fenstern wichtig zur Einsch�tzung des h�modynamischen Risikoseines Grenzinfarkts in der ipsilateralen Großhirnh�lfte. Bei einer Ca-rotis-Endarterektomie sind Patienten ohne Kollateraldurchblutungbesonders gef�hrdet, wenn die A. carotis abgeklemmt wird. Der Ein-satz von USKM bei Patienten mit Carotisstenose und ung�nstigentemporalen Knochenfenstern kann deshalb wertvolle Informationenzur Therapieplanung liefern.

7.4.4 USKM bei SchlaganfallpatientenNach neuen Studien an Schlaganfallpatienten ist nur bei 55% derF�lle eine erfolgreiche Darstellung der basalen Zerebralarterien beider TCCS ohne Kontrastmittel mçglich. Gl�cklicherweise kann bei90% der Patienten mit einem akuten Schlaganfall eine verl�sslicheDiagnose nach Echosignalverst�rkung gestellt werden. Dementspre-chend kçnnte es vorteilhaft sein, bei Patienten, die f�r die Behand-lung mit rekombinanter TPA (rt-PA)-Thrombolyse infrage kommen,USKM ohne vorherige Sonografie zu applizieren.Bei Patienten mit aussagekr�ftiger KM-TCCS, die eine korrespondie-rende Angiografie erhalten (MR, CTA oder konventionelle Angiogra-fie), stimmen die Befunde in �ber 95% der F�lle �berein.

7.5 Grenzen des VerfahrensE Trotz der Gabe von USKM kçnnen nur die proximalen Segmente

der A. basilaris untersucht werden. Der distale Anteil kann �berden transtemporalen Zugang dargestellt werden, was den mittle-ren Anteil als diagnostische L�cke bei der KM-TCCS �brig l�sst.

E Die Qualit�t der nativen transtemporalen Untersuchungen hateine starke prognostische Aussagekraft bez�glich des mçglichendiagnostischen Vorteils einer Kontrastmittelapplikation. Bei Pa-tienten, deren intrakranielle Strukturen im B-Bild nicht sichtbarsind und deren Gef�ßsegment mit dem Farbdoppler nicht darge-stellt werden kçnnen, besteht wenig Wahrscheinlichkeit, dassKontrastmitteluntersuchungen diagnostische Informationen lie-fern werden. Andererseits ist die Darstellung einer beliebigen ze-rebralen Arterie im nativen US ein guter Indikator f�r eine aussa-gekr�ftige Untersuchung mit USKM.

E Die grçßte Einschr�nkung f�r die Bolustechnik zur Beurteilungder Hirnperfusion stellt die Tatsache dar, dass jeweils ein USKM-Bolus pro Untersuchungsebene notwendig ist. Deshalb steigt so-wohl die Menge des Kontrastmittels als auch die bençtigte Unter-suchungszeit mit der Zahl der untersuchten Schallebenen. Diese

Einschr�nkung kann vermindert werden durch neue Echtzeit-Untersuchungen mit niedrigem mechanischem Index. Der Ein-fluss der jetzigen Parameter der Perfusionsdarstellung wird so-wohl durch physikalische (Abh�ngigkeit der Signalintensit�t vonder Eindringtiefe, Mikrobl�schen-Zerstçrung durch Ultraschall)als auch durch technische (niedrige Frame-Rates bei konventio-nellem Harmonic Imaging) Faktoren begrenzt. Bisher kçnnen siedie zerebrale Perfusion und den Blutfluss nur beschreiben, abernicht wirklich messen (aufgrund der Variabilit�t des Bolus undder Unterschiede bei den Patienten).

8 Technische Anh�nge!

S. Anh�nge unter www.efsumb.org.

Institute1 Department of Radiology, Nancy, France2 Imaging Sciences Department, Clinical Sciences Centre, Imperial College

Hammersmith Hospital, London, UK3 Klinik f�r Radiologie und Nuklearmedizin, Campus Benjamin Franklin Cha-

rit� – Universit�tsmedizin Berlin; Freie Universit�t und Humboldt-Universi-t�t, Berlin, Germany

4 Division of Internal Medicine Policlinico S. Orsola Malpighi, Bologna, Italy5 Paediatric Department, Magenta Hospital and Advanced School of Paedia-

tric, Ultrasonography (S.I.U.M.B.), Magenta, Italy6 Istituto di Radiologia, Pavia, Italy7 Service de Radiologie, Hospital Necker, Paris, France8 Department of Pediatric Radiology, University Hospital, Wuerzburg,

Germany9 Caritas-Krankenhaus, Bad Mergentheim, Germany

10 Universita di Verona, Istituto di Radiologia, Verona, Italy11 Department of Medical Physics, Leicester, UK12 Division of Infectious and Tropical Diseases, IRCCS S Matteo Hospital Pavia

University School of Medicine, Pavia, Italy13 Helios Klinikum Wuppertal, Germany14 Universit�tsspital, Basel, Switzerland15 Academisch Ziekenhuis, Rotterdam, Netherlands16 Clinical Sciences Centre, Imperial College London, UK17 Division of Diagnostic and Interventional Radiology, Department of Onco-

logy, Transplants and Advanced Tecnologies in Medicine University of Pisa,Italy

18 Department of Radiology, John Radcliffe Hospital Oxford, UK19 Servizio di Radiologia, Como. Italy20 Neurologische Klinik, Universit�tsklinikum Mannheim, Germany21 Department of Radiology, Køge Hospital, University of Copenhagen,

Denmark22 Spec. Medicina Interna. Dottore Di Recerca In Ultrasonologia in Medicina,

Dirigente Medico I Livello, Bologna, Italy23 Dipartimento Di Science Radiologiche Azienda Policlinico Umberto I,

Roma, Italy24 Department of Neurology University of Schleswig-Holstein, L�beck,

Germany25 Herlev Hospital, Copenhagen University, Denmark26 Department of Radiology, General Hospital of Busto Arsizio, Italy27 Radiologisk Afdeling Herlev Hospital, Denmark28 Unit� Fonctionnelle Ultrasons Directeur CIT, Tour, France29 Krankenhaus Siloah, Med. Klinik II, Hannover, Germany30 Regional Medical Physics Dept, Newcastle General Hospital, UK

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Leitlinien44

in der Medizin European Journal of Ultrasound · Blutpooltracer dienen, hat die Grenzen der...

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