in Klinik und (Hausarzt-)Praxis - Startseite...Fehler bei Flug 3378. Dr. Buchheit, M ünchweiler...

Behandlungsfehler und Behandlungsfehler und FehlermanagementFehlermanagementin Klinik und (in Klinik und (HausarztHausarzt--)Praxis)Praxis

Dr. Torsten BuchheitDr. Torsten BuchheitFacharzt fFacharzt füür Innere Medizinr Innere MedizinNaturheilverfahren, Notfallmedizin, AkupunkturNaturheilverfahren, Notfallmedizin, AkupunkturMMüünchweiler / Rodalbnchweiler / Rodalb

Dr. Buchheit, MDr. Buchheit, MüünchweilernchweilerLehrbereich AllgemeinmedizinLehrbereich Allgemeinmedizin

HapagHapag--LloydLloyd--Flug 3378Flug 3378

�� Airbus A310Airbus A310

�� 12.7.200012.7.2000

�� Von Kreta nach Von Kreta nach HannoverHannover

�� Das Bild entstand Das Bild entstand allerdings in allerdings in WienWien


Fehler Fehler bei Flug 3378bei Flug 3378

Technischer FehlerTechnischer Fehler zu Beginn:zu Beginn:

Sicherungsring fehlteSicherungsring fehlteMutter um 10 mm gelockertMutter um 10 mm gelockert

Fahrwerk konnte nicht verriegelt Fahrwerk konnte nicht verriegelt werdenwerden

�� Landen? Weiterfliegen?Landen? Weiterfliegen?

Fehlerhafte EntscheidungFehlerhafte Entscheidung::�� Flug Richtung Deutschland fortsetzenFlug Richtung Deutschland fortsetzen�� neues Ziel Mneues Ziel Müünchennchen



FlightFlight Management System zur Management System zur ReichweitenberechnungReichweitenberechnung

Nicht erkanntNicht erkannt: Berechnung gilt nur mit : Berechnung gilt nur mit eingezogenem Fahrwerkeingezogenem Fahrwerk

In HIn Hööhe Zagreb wurde diehe Zagreb wurde dieTreibstoffreserve fTreibstoffreserve füür 30 Minuten unterschrittenr 30 Minuten unterschritten

Vorschrift:Vorschrift: „„Notlandung auf dem nNotlandung auf dem näächsten Flughafenchsten Flughafen““wurde ignoriertwurde ignoriert



Fehlerquelle: HierarchieFehlerquelle: Hierarchie

�� Pilot Pilot (56 Jahre alt,(56 Jahre alt,

30 Jahre Flugerfahrung) 30 Jahre Flugerfahrung)

ignorierteignorierte die Aufforderung des die Aufforderung des

�� Copiloten (25 Jahre alt,Copiloten (25 Jahre alt,

4 Jahre Flugerfahrung),4 Jahre Flugerfahrung),

�� eine Notlage zu erkleine Notlage zu erkläärenren



�� FuelFuel lowlow levellevel warningwarning 85 Meilen vor Graz85 Meilen vor Graz

�� Falsche Entscheidung:Falsche Entscheidung: Flug fortgesetzt Flug fortgesetzt Richtung Wien (131 Meilen)Richtung Wien (131 Meilen)beidseitiger Triebwerksausfall beidseitiger Triebwerksausfall 22 km vor Wien22 km vor Wien

�� HektikHektik nach beidseitigem Triebwerksausfallnach beidseitigem TriebwerksausfallLand Land RecoveryRecovery--SchalterSchalter nicht betnicht betäätigttigt

eingeschreingeschräänkte Mannkte Manöövrierbarkeitvrierbarkeit


Ein Triebwerk konnte nochmals angelassen werdenEin Triebwerk konnte nochmals angelassen werdenffüür wenige Sekunden Schubr wenige Sekunden Schub

sonst wsonst wääre das Flugzeug aure das Flugzeug außßerhalb des Flughafenserhalb des Flughafenszu Boden gekommen, im Bereich eineszu Boden gekommen, im Bereich einesPropangaslagersPropangaslagers

�� BodenberBodenberüührung 660 m vor der Landebahnhrung 660 m vor der Landebahn�� Abbrechen des FahrwerksAbbrechen des Fahrwerks�� Fehlerhafte EvakuierungFehlerhafte Evakuierung, vom Kapit, vom Kapitään nicht n nicht

beaufsichtigtbeaufsichtigt



Bilanz von Flug 3378Bilanz von Flug 3378

�� Insgesamt wurden 12 FlugplInsgesamt wurden 12 Flugpläätze passierttze passiert

�� 26 Personen leicht 26 Personen leicht verletztverletzt bei der Evakuierungbei der Evakuierung

�� TotalschadenTotalschaden am Flugzeug (20 Mio. am Flugzeug (20 Mio. €€))

� Teile der Anflugbefeuerung der Piste 34, ein Großteil der Antenne des Landekurssenders Piste 16 sowie Teile der Pisten- und Rollwegbefeuerung zerstzerstöörtrt

�� Der FlugkapitDer Flugkapitään wurde wegen eines n wurde wegen eines gefgefäährlichen hrlichen Eingriffs in den LuftverkehrEingriffs in den Luftverkehr zu einer zu einer Freiheitsstrafe von sechs Monaten auf BewFreiheitsstrafe von sechs Monaten auf Bewäährung hrung verurteilt.verurteilt.


Verbesserungen nach dem UnfallVerbesserungen nach dem Unfall

�� ErgErgäänzung Handbnzung Handbüüchercher: : FlightFlight Management Management System System –– Reichweite nur bei eingezogenem Reichweite nur bei eingezogenem FahrwerkFahrwerk

�� HHääufigere Kontrolleufigere Kontrolle der Sicherungsringeder Sicherungsringe

�� Bessere TeamarbeitBessere Teamarbeit der Crewder Crew

�� Propangaslager der Einflugschneise Propangaslager der Einflugschneise verlegenverlegen


LernzieleLernziele

�� FehlerberichtssystemeFehlerberichtssysteme

www.jederwww.jeder--fehlerfehler--zaehlt.dezaehlt.de undund

www.cirsmedical.dewww.cirsmedical.de kennenkennen

�� Impulse zum Aufbau einer Impulse zum Aufbau einer FehlerkulturFehlerkultur erhaltenerhalten


InhaltInhalt

1.1. Warum Fehlermanagement?Warum Fehlermanagement?

2.2. FehlerforschungFehlerforschung

3.3. FehlerkulturFehlerkultur

4.4. FehlerberichtssystemeFehlerberichtssysteme

5.5. QualitQualitäätsmanagementtsmanagement



1. Warum Fehlermanagement in der 1. Warum Fehlermanagement in der Medizin?Medizin?

Ein Fehler kann tödlich enden.

Viele kleinejeweils für sich unbedeutende Fehler

summieren sich im Einzelfall unter besonders unglücklichen Umständen

zur Katastrophe.

denn:



KernaussagenKernaussagen

�� JederJeder macht Fehler.macht Fehler.

�� Niemand macht Niemand macht absichtlichabsichtlich Fehler.Fehler.

�� (Fast) jeder Fehler hat eine(Fast) jeder Fehler hat eine

systemische Komponentesystemische Komponente..

1. Warum Fehlermanagement?1. Warum Fehlermanagement?

1.1. Warum Fehlermanagement?Warum Fehlermanagement?SchnittstelleSchnittstelleHausarzt/Krankenhaus (jfz307)Hausarzt/Krankenhaus (jfz307)

�� Patientin mit Unterschenkelfraktur Patientin mit Unterschenkelfraktur und Gehgips, am und Gehgips, am FreitagFreitagnachmittag nachmittag aus der Klinik entlassen.aus der Klinik entlassen.

�� MontagMontagmittag mittag Hausbesuchsanforderung, nicht als Hausbesuchsanforderung, nicht als dringlich eingestuft.dringlich eingestuft.

�� DienstagDienstag HausbesuchHausbesuch


�� Schwellung und Schmerz im Schwellung und Schmerz im UnterschenkelUnterschenkel

�� Diagnose:Diagnose: akute akute UnterschenkelvenenthromboseUnterschenkelvenenthrombose


Mehrere Probleme:Mehrere Probleme:–– Klinik gab Klinik gab kein kein HeparinHeparin ffüürs Wochenende mitrs Wochenende mit

–– Stationsarzt Stationsarzt informierteinformierte die Patientin die Patientin nichtnichtüüber die Dringlichkeit der Thromboseprophylaxeber die Dringlichkeit der Thromboseprophylaxe

–– Arztpraxis Arztpraxis fragte nichtfragte nicht nach dem Grund des nach dem Grund des Hausbesuchs, deshalb nochmalige VerzHausbesuchs, deshalb nochmalige Verzöögerunggerung


�� VerbesserungsvorschlVerbesserungsvorschlääge:ge:–– AnrufAnruf vom Stationsarzt beim Hausarzt bei vom Stationsarzt beim Hausarzt bei

Entlassung, wenn wichtige Dinge zu klEntlassung, wenn wichtige Dinge zu kläären sindren sind

–– FaxFax des Entlades Entlaßßbriefsbriefs

–– Im Krankenhaus klIm Krankenhaus kläären, ob die Medikation bis zum ren, ob die Medikation bis zum Kontakt des Hausarztes Kontakt des Hausarztes gesichertgesichert ist, dabei ist, dabei VerzVerzöögerung des Transports bergerung des Transports berüücksichtigencksichtigen

–– Arztpraxis muArztpraxis mußß immer den Grundimmer den Grund des des Hausbesuchs erfragenHausbesuchs erfragen

�� Patient instruieren: gleich nach KHPatient instruieren: gleich nach KH--Aufenthalt Aufenthalt beim Hausarztbeim Hausarzt meldenmelden


1. Warum Fehlermanagement?1. Warum Fehlermanagement?Was ist ein Behandlungsfehler?Was ist ein Behandlungsfehler?

�� Nicht ganz korrekt oft auch Nicht ganz korrekt oft auch KunstfehlerKunstfehler genannt genannt (Behandlung (Behandlung „„Lege Lege artisartis““: nach den Regeln der : nach den Regeln der Kunst)Kunst)

�� Jargon der BoulevardblJargon der Boulevardbläätter: tter: „„ÄÄrztepfuschrztepfusch““

�� Nicht angemessene BehandlungNicht angemessene Behandlung eines eines Patienten durch den ArztPatienten durch den Arzt–– Nicht sorgfNicht sorgfäältigltig–– Nicht richtigNicht richtig–– Nicht zeitgerechtNicht zeitgerecht


1. Warum Fehlermanagement?1. Warum Fehlermanagement?Bessere FehlerdefinitionBessere Fehlerdefinition

Ein Ein VorfallVorfall, von dem Sie behaupten, von dem Sie behaupten

kköönnen:nnen:

"Das war eine "Das war eine BedrohungBedrohung ffüür dasr das

Wohlergehen des Patienten und sollteWohlergehen des Patienten und sollte

nicht passieren. Ich mnicht passieren. Ich mööchte chte nichtnicht, da, daßß

es es noch einmalnoch einmal passiert."passiert."


1. Warum Fehlermanagement?1. Warum Fehlermanagement?FernFernööstliche Betrachtungsweisestliche Betrachtungsweise

Tai Chi-Symbol


1. Warum Fehlermanagement?1. Warum Fehlermanagement?FernFernööstlichestlicheBetrachtungsweiseBetrachtungsweise

�� Fehler =Fehler = ChanceChance, es beim n, es beim näächsten Mal besser zu chsten Mal besser zu machen.machen.

�� LernenLernen

–– aus eigenen Fehlernaus eigenen Fehlern

–– aus von Anderen begangenen Fehlern aus von Anderen begangenen Fehlern

�� Deshalb benDeshalb benöötigen wir einentigen wir einen

offenen Umgang mit Fehlernoffenen Umgang mit Fehlern!!


1. Warum Fehlermanagement?1. Warum Fehlermanagement?ZielZiel

Verbesserung der

Patientensicherheit

Hausärzte sind die erste Fachgruppe mit einem bundesweiten

Fehlerberichtssystem


2. Fehlerforschung2. Fehlerforschung

2. Fehlerforschung 2. Fehlerforschung Technischer Fehler (Technischer Fehler (jfzjfz 510)510)

�� Patientin mit bekanntem Diabetes war Patientin mit bekanntem Diabetes war zur DMPzur DMP--Routineblutentnahme in der Routineblutentnahme in der Praxis, klagte Praxis, klagte üüber Schwindelber Schwindel

�� BZBZ--StixStix: 651 mg%: 651 mg%�� sofortige sofortige KrankenhauseinweisungKrankenhauseinweisung

�� Wo liegt der Fehler?Wo liegt der Fehler?


2. Fehlerforschung2. FehlerforschungGeschichteGeschichte

�� SenecaSeneca (1(1--65 n.Chr.): Irren ist menschlich.65 n.Chr.): Irren ist menschlich.

�� HorazHoraz (65(65--8 v.Chr.): In Fehler f8 v.Chr.): In Fehler füührt uns die Flucht hrt uns die Flucht vor Fehlern.vor Fehlern.

�� KonfuziusKonfuzius (551(551--479 v.Chr.): Wer einen Fehler 479 v.Chr.): Wer einen Fehler gemacht hat und ihn nicht korrigiert, begeht einen gemacht hat und ihn nicht korrigiert, begeht einen zweiten.zweiten.

�� CiceroCicero (106(106--43 v.Chr.): Jeder Mensch kann irren, 43 v.Chr.): Jeder Mensch kann irren, aber nur Dummkaber nur Dummkööpfe verharren im Irrtum.pfe verharren im Irrtum.



IshikawaIshikawa--DiagrammDiagramm (1940): (1940): „„4M4M““Ursache und WirkungUrsache und Wirkung

Mensch

MaterialMethode

Maschine

Problem

„Fischgräten-Diagramm“


RRüückruf vom Krankenhaus: BZ ist 160ckruf vom Krankenhaus: BZ ist 160

Fehler: BZFehler: BZ--GerGeräät wurde t wurde verkehrt herumverkehrt herumgehalten (651 statt 159)gehalten (651 statt 159)


�� GerGeräät war neu, Helferin t war neu, Helferin ohne Einweisungohne Einweisung

�� BZBZ--GerGerääte werden fte werden füür die r die SelbstmessungSelbstmessungkonstruiert: Anzeige zeigt oft zum Patientenkonstruiert: Anzeige zeigt oft zum Patienten

�� keine Einheitkeine Einheit in der Anzeige, nur Zahlenin der Anzeige, nur Zahlen

�� BZBZ--GerGerääte zeigen meist keine Werte te zeigen meist keine Werte üüber 400 ber 400 mg% an, sondern die Fehlermeldung mg% an, sondern die Fehlermeldung „„HighHigh““oder oder „„KetoneKetone““

�� Die Messung hDie Messung häätte tte wiederholtwiederholt werden kwerden köönnennnen, , ErgErgäänzung durch nzung durch UrinstatusUrinstatus (Harnzucker)(Harnzucker)


Technischer Fehler (Technischer Fehler (jfzjfz 510)510)

Mensch

MaterialMethode

Maschine

Problem

Keine Einweisung am Gerät

Kein narrensicheres Display

KH-Einweisungohne Kontrollwert

2. Fehlerforschung2. FehlerforschungTechnischer Fehler (Technischer Fehler (jfzjfz 510)510)

Schaden: Keiner (aber: Umstand, Kosten)Schaden: Keiner (aber: Umstand, Kosten)

GefGefäährdungspotential: Gering bis hochhrdungspotential: Gering bis hoch

Wiederholungsgefahr: GeringWiederholungsgefahr: Gering

MaMaßßnahmen:nahmen:–– In Zukunft immer In Zukunft immer GerGerääteeinweisungteeinweisung

–– ErgErgäänzungsmessungnzungsmessung


2. Fehlerforschung2. FehlerforschungRisikomanagementRisikomanagement

�� Systematisches Systematisches Erkennen von Erkennen von SchwachstellenSchwachstellen, um vorbeugend , um vorbeugend GegenmaGegenmaßßnahmennahmen aufzubauenaufzubauen

�� UltraUltra--SafeSafe--IndustriesIndustries (Luft(Luft-- und und Raumfahrt, Kernenergie, Petrochemie) schon Raumfahrt, Kernenergie, Petrochemie) schon seit vielen Jahrenseit vielen Jahren

�� Die Die MedizinMedizin befabefaßßte sich erst relativ spte sich erst relativ späät t damit.damit.


Fehler im Ansatz

korrigieren

Fehler systemischverhindern

Fehlerpotentialerkennen

Fehlerauswirkungminimieren

2. Fehlerforschung2. FehlerforschungFehleranalyseFehleranalysejedes einzelnen Fehlersjedes einzelnen Fehlers


Fehler im Ansatz

korrigieren

Fehler systemischverhindern

Fehlerpotentialerkennen

Fehlerauswirkungminimieren

Notfall-Therapie-schemata

2. Fehlerforschung2. FehlerforschungFehleranalyseFehleranalyse„„ParavasatParavasat bei Chemotherapiebei Chemotherapie““http://www.habichtswaldklinik.de/media/files/Download/Leitlinie_http://www.habichtswaldklinik.de/media/files/Download/Leitlinie_Paravasat.pdfParavasat.pdf

Schulung der Ärzte und Pfleger

Bewußtsein schärfen Patienten

überwachen



JamesJames ReasonReason::Human Human errorerror: : modelsmodels and and managementmanagementBMJBMJ 2000;320:7682000;320:768--770770

�� Verschiedene Verschiedene SchichtenSchichten, um Fehler , um Fehler abzuwehren abzuwehren

–– Technische SystemeTechnische Systeme

–– PersonalPersonal

–– SicherheitskontrollenSicherheitskontrollen

–– QualitQualitäätsmanagementtsmanagement

�� In jeder dieser Schichten kIn jeder dieser Schichten köönnennnen

latente Fehlerlatente Fehler vorliegen.vorliegen.



SchweizerSchweizer--KKääsese--ModellModellFehlerkultur und Teamtraining – das „missing link“ im medizinischen Risikomanagement (N. Pateisky – Universitätsfrauenklinik Wien)


Nicht gefundene NebenwirkungNicht gefundene Nebenwirkung

�� Patient mit Patient mit MyastheniaMyasthenia gravisgravis, jetzt , jetzt BronchitisBronchitis

�� AntibiotikaindikationAntibiotikaindikation: : RoxithromycinRoxithromycin

�� MyasthenieMyasthenie

Beipackzettel aus der Beipackzettel aus der Praxissoftware wird im Patientenbeisein Praxissoftware wird im Patientenbeisein besonders sorgfbesonders sorgfäältig studiert.ltig studiert.

�� Kein Hinweis auf KontraindikationKein Hinweis auf Kontraindikation

2. Fehlerforschung 2. Fehlerforschung Nicht gefundene Nebenwirkung: VerlaufNicht gefundene Nebenwirkung: Verlauf

Patient nimmt Patient nimmt RoxithromycinRoxithromycin einein

AtemwegsbeschwerdenAtemwegsbeschwerden

= = myasthenemyasthene KriseKrise

NotarztNotarzt gerufengerufen

PyridostigminPyridostigmin iviv

wieder gutwieder gut

2. Fehlerforschung 2. Fehlerforschung Nicht gefundene Nebenwirkung: Nicht gefundene Nebenwirkung: unmittelbare Folgenunmittelbare Folgen

Patient beschwert sich: Medikamentenbeipackzettel enthält die Kontraindikation

Recherche

Kontraindikation nicht im Computerbeipackzettel

Internet: Kontraindikation nichtin manchen Beipackzetteln und nicht in manchen Fachinformationen

Meldung des Fehlers an Jeder-Fehler-Zählt

2. Fehlerforschung 2. Fehlerforschung Nicht gefundene Nebenwirkung: Nicht gefundene Nebenwirkung: SchadenspotentialSchadenspotential

Schaden: KeinerSchaden: Keiner

GefGefäährdungspotential: hrdungspotential: ExtremExtrem

Wiederholungsgefahr: Wiederholungsgefahr: HochHoch

(mit dieser Arzneimitteldatenbank(mit dieser Arzneimitteldatenbank

arbeiten 80 000 arbeiten 80 000 ÄÄrzte!)rzte!)

2. Fehlerforschung 2. Fehlerforschung Nicht gefundene Nebenwirkung: Nicht gefundene Nebenwirkung: FehleranalyseFehleranalyse

Eigenes Unwissen über Kontraindikation

Vertrauen des Arztesin den Computerbeipackzettel

Vertrauen des Patientenin den Arzt

Kontraindikation nicht im gekürzten Computerbeipackzettel

Apotheker nicht gefragt

Beipackzettel nicht gelesen

2. Fehlerforschung 2. Fehlerforschung Nicht gefundene Nebenwirkung:Nicht gefundene Nebenwirkung:weitere Folgenweitere Folgen

IIfapfap--InstitutInstitut äändert den Computerbeipackzettelndert den Computerbeipackzettel

60 Softwareh60 Softwarehääuser, 75 Praxisprogrammeuser, 75 Praxisprogramme

80 000 80 000 ÄÄrzte in Deutschlandrzte in Deutschland

Bundesinstitut fBundesinstitut füür Arzneimittel und r Arzneimittel und

Medikamentensicherheit Medikamentensicherheit üüberprberprüüft ft

allealle RoxithromycinRoxithromycin--BeipackzettelBeipackzettel

und Fachinformationenund Fachinformationen

2. Fehlerforschung 2. Fehlerforschung Nicht gefundene Nebenwirkung: Nicht gefundene Nebenwirkung: MaMaßßnahmen gemnahmen gemäßäß SchichtmodellSchichtmodell

Schicht 1 (Schicht 1 (ArztArzt): Doppelte Recherche): Doppelte Recherche–– LeitlinienLeitlinien–– Rote ListeRote Liste

Schicht 2 (Schicht 2 (ApothekerApotheker): Immer ): Immer MedikamentenMedikamentenüüberprberprüüfung wegen fung wegen MyasthenieMyasthenie

Schicht 3 (Schicht 3 (PatientPatient): Beipackzettel immer lesen): Beipackzettel immer lesen

2. Fehlerforschung2. FehlerforschungKommunikationsproblemKommunikationsproblem

Medikament Medikament „„OmepOmep““

ErklErkläärt: bitte rt: bitte eine halbe Stunde voreine halbe Stunde vor demdemFrFrüühsthstüück einnehmen.ck einnehmen.

Auf die Musterpackung Auf die Musterpackung geschriebengeschrieben::„„30 Min vor dem Essen30 Min vor dem Essen““

Ergebnis: Patient Ergebnis: Patient ööffnet die Kapsel, ffnet die Kapsel, zzäählthltdavon 30 davon 30 PelletsPellets ab und nimmt diese ein.ab und nimmt diese ein.

2. Fehlerforschung2. FehlerforschungKommunikationsproblemKommunikationsproblem


GefGefäährdungspotential: Geringhrdungspotential: Gering

Wiederholungsgefahr: GeringWiederholungsgefahr: Gering

Aber: HAber: Häätte eine tte eine ernste Erkrankungernste Erkrankung

vorgelegen, hvorgelegen, häätte es tte es gefgefäährlichhrlich

werden kwerden köönnen.nnen.


2. Fehlerforschung2. FehlerforschungAbhilfe: bessere KommunikationAbhilfe: bessere Kommunikation

GesagtGesagt ist noch nicht ist noch nicht gehgehöörtrt..

GehGehöörtrt ist noch nicht ist noch nicht verstandenverstanden..

VerstandenVerstanden ist noch nicht ist noch nicht einverstandeneinverstanden..

EinverstandenEinverstanden ist noch nicht ist noch nicht gemachtgemacht..


3. Fehlerkultur3. Fehlerkultur


3. Fehlerkultur3. FehlerkulturHeute noch: HierarchieHeute noch: Hierarchie

ChefarztChefarztOberarztOberarztAssistenzarztAssistenzarztStationsleitungStationsleitungKrankenschwesterKrankenschwesterSchwesternhelferinSchwesternhelferinPutzfrauPutzfrau


3. Fehlerkultur3. FehlerkulturBesser: Arbeit im TeamBesser: Arbeit im Team

ChefarztChefarzt

OberarztOberarzt

AssistenzarztAssistenzarzt

StationsleitungStationsleitung

KrankenschwesterKrankenschwester

SchwesternhelferinSchwesternhelferin

PutzfrauPutzfrau


3. Fehlerkultur3. FehlerkulturHeute noch: Anprangern von FehlernHeute noch: Anprangern von Fehlern

�� ÖÖffentlich ffentlich anklagenanklagen

�� BloBloßßstellenstellen�� ErniedrigenErniedrigen


3. Fehlerkultur3. Fehlerkulturan jeder Arbeitsstan jeder Arbeitsstäätte aufbauentte aufbauen

weg von derweg von der SSüündenbockmentalitndenbockmentalitäätt

((englengl: : namename, , shameshame and and blameblame))

Fehler Fehler straffreistraffrei und und ohne ohne

ImageverlustImageverlust aufarbeitenaufarbeiten



�� Fehler = Fehler = SchatzSchatz

�� (weil: Fehler = (weil: Fehler = ChanceChance, , es beim nes beim näächsten Mal chsten Mal besser zu machen)besser zu machen)

�� Fehlersammlung = Fehlersammlung = SchatzkisteSchatzkiste



�� Alle Fehler Alle Fehler erfassen und erfassen und analysierenanalysieren, gerade im , gerade im Hinblick auf Systemfehler.Hinblick auf Systemfehler.–– FehlerbuchFehlerbuch

–– DummyDummy--Patient Fritz Fehler im Patient Fritz Fehler im ComputerComputer

�� RegelmRegelmäßäßige ige TeambesprechungenTeambesprechungen mit mit VerbesserungsvorschlVerbesserungsvorschläägengen


3. Fehlerkultur3. FehlerkulturDie Reform beginnt von untenDie Reform beginnt von unten

�� Heutige ChefHeutige Chef-- und und OberOberäärzterzte: mit einer : mit einer Fehlerkultur nicht Fehlerkultur nicht aufgewachsen und nicht aufgewachsen und nicht vertrautvertraut

�� ZukZuküünftige nftige ÄÄrzterzte: : Fehlerkultur aufbauen und Fehlerkultur aufbauen und vorlebenvorleben


PraxisadministrationPraxisadministration

�� Anruf vom Pflegedienst kurz nach 12 Uhr: Anruf vom Pflegedienst kurz nach 12 Uhr: „„Die Frau Maria W. ist Die Frau Maria W. ist gestgestüürztrzt, hat , hat SchSchüürfwundenrfwunden, ob der Doktor sich das , ob der Doktor sich das nicht mal ansehen knicht mal ansehen köönnte?nnte?““

�� Hausbesuch gleich nach der SprechstundeHausbesuch gleich nach der Sprechstunde

�� Frau Maria W. trinkt mit einer Freundin Frau Maria W. trinkt mit einer Freundin Kaffee, lKaffee, läächelt verwundert.chelt verwundert.



�� In der Praxis gibt es In der Praxis gibt es zwei Patientinnenzwei Patientinnennamens Maria W.namens Maria W.

�� Die Helferin wissen das, weil es Die Helferin wissen das, weil es ööfter schon fter schon VerwechselungenVerwechselungen gab.gab.

�� Die Helferin hatte die feste Vorstellung, es Die Helferin hatte die feste Vorstellung, es kköönne nur die eine Frau W. sein, so danne nur die eine Frau W. sein, so daßß die die erforderliche Rerforderliche Rüückfrageckfrage nach nach Geburtsdatum oder Adresse unterblieb.Geburtsdatum oder Adresse unterblieb.

�� Uhrzeit: Kurz vor der Uhrzeit: Kurz vor der MittagspauseMittagspause




GefGefäährdungspotential: Gering bis hochhrdungspotential: Gering bis hochWiederholungsgefahr: HochWiederholungsgefahr: Hoch

MaMaßßnahmen:nahmen:–– Fehlerdokumentation in FehlersammlungFehlerdokumentation in Fehlersammlung–– TeambesprechungTeambesprechung–– Sicherheitsfrage (Sicherheitsfrage („„Ist das auch die richtige Ist das auch die richtige

Frau W.?Frau W.?““))


4. Fehlerberichtssystem4. Fehlerberichtssystem



(Fehler = Schatz, Fehlersammlung = Schatzkiste)(Fehler = Schatz, Fehlersammlung = Schatzkiste)

UrsprUrsprüünglich aus dem Bereich nglich aus dem Bereich LuftfahrtLuftfahrt

((CCriticalritical iincidentncident rreportingeporting SSystem: ystem: CIRSCIRS))

spspääter auch in anderen Bereichen verwendetter auch in anderen Bereichen verwendet


4. Fehlerberichtssystem4. FehlerberichtssystemAblaufAblauf

BehandlerBehandler meldet meldet anonymanonym

Institut kommentiertInstitut kommentiert

FehlerdatenbankFehlerdatenbank (Internet)(Internet)

Benutzer diskutierenBenutzer diskutieren

VerVerööffentlichungffentlichung


4. Fehlerberichtssystem 4. Fehlerberichtssystem www.jederwww.jeder--fehlerfehler--zaehlt.dezaehlt.de

�� Institut fInstitut füür Allgemeinmedizin, r Allgemeinmedizin, Johann Wolfgang GoetheJohann Wolfgang Goethe--UniversitUniversitäät, t, Frankfurt/MainFrankfurt/Main

�� HausHausäärztliches rztliches FehlerberichtsFehlerberichts-- und und LernLernsystem.system.

�� HausHausäärzterzte sind die erste Fachgruppe mit sind die erste Fachgruppe mit einem bundesweiten Fehlerberichtssystem.einem bundesweiten Fehlerberichtssystem.


4. Fehlerberichtssystem4. Fehlerberichtssystemwww.cirsmedical.dewww.cirsmedical.de

�� ÄÄrztliches Zentrum frztliches Zentrum füür Qualitr Qualitäät in der t in der Medizin, BundesMedizin, Bundesäärztekammer und rztekammer und KassenKassenäärztliche Bundesvereinigungrztliche Bundesvereinigung

�� Vor allem Meldungen aus Vor allem Meldungen aus KrankenhKrankenhääusern.usern.

4. Fehlerberichtssysteme4. FehlerberichtssystemeÜÜbersehene Diagnose (bersehene Diagnose (jfzjfz 515)515)

�� Patientin Mitte 20 mit Abgeschlagenheit und Patientin Mitte 20 mit Abgeschlagenheit und „„starker Erkstarker Erkäältungltung““ in gynin gynääkologischer Praxis kologischer Praxis (hatte Notdienst) im Urlaubsort(hatte Notdienst) im Urlaubsort

�� Kurze Untersuchung in der Hektik: Kurze Untersuchung in der Hektik: Diagnose ErkDiagnose Erkäältungltung

�� Empfehlung: Bettruhe im HotelEmpfehlung: Bettruhe im Hotel

�� Patientin wurde nach Hause geholt, dort in Patientin wurde nach Hause geholt, dort in Notdienstpraxis vorgestellt: 40Notdienstpraxis vorgestellt: 40°° Fieber, Fieber, RasselgerRasselgerääusche, Krankenhauseinweisungusche, Krankenhauseinweisung

�� Diagnose:Diagnose:Pneumonie mit Pneumonie mit PleuraerguPleuraergußß

4. Fehlerberichtssysteme4. FehlerberichtssystemeÜÜbersehene Diagnose (bersehene Diagnose (jfzjfz 515)515)

�� Prinzip des Prinzip des abwendbar gefabwendbar gefäährlichen Verlaufshrlichen Verlaufs: eine : eine gefgefäährliche Erkrankung prhrliche Erkrankung prääsentiert sich zunsentiert sich zunäächst chst vermeintlich als ganz typisch wie eine andere.vermeintlich als ganz typisch wie eine andere.

�� SorgfSorgfäältig untersuchenltig untersuchen: hier war kein Fieber : hier war kein Fieber gemessen worden.gemessen worden.

�� MaMaßßnahmen fnahmen füür den r den Fall der VerschlechterungFall der Verschlechterungtreffen (Wiedereinbestellung, Rufbereitschaft)treffen (Wiedereinbestellung, Rufbereitschaft)


4. Fehlerberichtssysteme4. FehlerberichtssystemeZieleZiele

Strategienentwickeln

Vermeidung von Fehlern

Verbesserung der Patientensicherheit

Erkennen vonFehlerpotential

4. Fehlerberichtssysteme4. FehlerberichtssystemeAllergie (Allergie (CirsmedicalCirsmedical 760)760)

�� Patientin nimmt Diclofenac Tbl, daraufhin Patientin nimmt Diclofenac Tbl, daraufhin QuaddelnQuaddeln

�� Absetzen, Absetzen, LoratadinLoratadin

�� Vermerk in roter Schrift auf der Vermerk in roter Schrift auf der KarteikarteKarteikarte

�� Warnhinweis in der Warnhinweis in der EDVEDV

�� Einlegeblatt fEinlegeblatt füür r NotfallausweisNotfallausweis an Patientin gegebenan Patientin gegeben

�� Ein Jahr spEin Jahr spääter:ter: Warnhinweis nicht gelesenWarnhinweis nicht gelesen, , erneute erneute DiclofenacgabeDiclofenacgabe, schwerere Allergie, schwerere Allergie

4. Fehlerberichtssysteme4. FehlerberichtssystemeAllergie (Allergie (CirsmedicalCirsmedical 760)760)

VermeidungstippsVermeidungstipps (verschiedene Schichten):(verschiedene Schichten):

PatientinPatientin einscheinschäärfenrfen–– in Zukunft bei in Zukunft bei jederjeder Schmerzmittelgabe Schmerzmittelgabe Allergie angebenAllergie angeben

–– im Krankenhaus oder bei anderen im Krankenhaus oder bei anderen ÄÄrztenrzten

–– aber auch beim Hausarztaber auch beim Hausarzt

ArztArzt einscheinschäärfenrfen–– RoutinemRoutinemäßäßige Frageige Frage vor jeder Verschreibung: Haben Sie vor jeder Verschreibung: Haben Sie

das Medikament schon mal genommen? Und das Medikament schon mal genommen? Und gut vertragengut vertragen??

ApothekerApotheker einbezieheneinbeziehen–– ÜÜberprberprüüfung der Rezepte bzgl. fung der Rezepte bzgl. DiclofenacDiclofenac



Bandbreite der gemeldeten FehlerBandbreite der gemeldeten Fehler

Verständigungsproblememit dem Patienten

Fehler durch Patienten

Abstimmungs– und Kommunikationsprobleme

MedizinischeFehleinschätzungen

Administrative Fehler


5. Qualit5. Qualitäätsmanagementtsmanagement



Verbindlich fVerbindlich füür:r:

�� KrankenhKrankenhääuseruser

�� Arztpraxen seit 2005Arztpraxen seit 2005– kontinuierliche Sicherung und

Verbesserung der Qualität der medizinischen und psychotherapeutischen Versorgung

5. Qualit5. QualitäätsmanagementtsmanagementÜÜbersehener Laborwerte (bersehener Laborwerte (jfzjfz 292)292)

Patient wollte eine PSAPatient wollte eine PSA--Bestimmung.Bestimmung.

Wert war 14 ng/ml (normal 0Wert war 14 ng/ml (normal 0--4).4).

Patient Patient fragte nichtfragte nicht mehr nach dem Wert.mehr nach dem Wert.

Laborwert blieb in der Praxis Laborwert blieb in der Praxis

unbeachtet liegen.unbeachtet liegen.


5. Qualit5. QualitäätsmanagementtsmanagementProzeProzeßß

� Ein Prozeß ist ein Handlungsablauf.� Ein Eingangszustand (input) wird in einen

Ausgangszustand bzw. ein Ergebnis (output) überführt.

� Die Beschreibung aller Prozesse / Abläufe sollteeinfach, klar und für alle verständlich sein.

� Geeignet für immer wiederkehrende Abläufe.

5. Qualit5. QualitäätsmanagementtsmanagementÜÜbersehener Laborwert (bersehener Laborwert (jfzjfz 292)292)

LLöösungsmsungsmööglichkeiten mittels glichkeiten mittels ProzeProzeßß::

�� Detaillierte Detaillierte Beschreibung des WegesBeschreibung des Wegesjedes angeforderten Laborwertesjedes angeforderten Laborwertes

�� Definition der Definition der KontrolleKontrolle der Werte (wer, der Werte (wer, wann, wo, wie), ggf. abzeichnen.wann, wo, wie), ggf. abzeichnen.



IndikatorengestIndikatorengestüützte Systemetzte Systeme

� Messung des Ist-Zustandes

� Teambesprechung mit externem Moderator

� Umsetzung der Lösungsmöglichkeiten

5. Qualit5. Qualitäätsmanagementtsmanagementüübersehener Laborwert (bersehener Laborwert (jfzjfz 292)292)

IndikatorengestIndikatorengestüützte Ltzte Löösungsmsungsmööglichkeiten:glichkeiten:

�� IstIst--Zustand: Zustand: Zu viele Zu viele üüberseheneberseheneLaborwerteLaborwerte

�� Moderierte Moderierte TeambesprechungTeambesprechung: Was : Was kköönnen wir tun, um das zu nnen wir tun, um das zu verbessernverbessern??

�� UmsetzungUmsetzung

�� ErfolgskontrolleErfolgskontrolle

Fehler zum SchluFehler zum Schlußß

�� DiagnosenDiagnosen–– KHK, Z. n. VorderwandinfarktKHK, Z. n. Vorderwandinfarkt–– HypertonieHypertonie–– jetzt jetzt BeinvenenthromboseBeinvenenthrombose

linkslinks

�� EntlaEntlaßßmedikation:medikation:–– IsoketIsoket retret. 120 1. 120 1--00--00–– BisoprololBisoprolol ratio 5 1ratio 5 1--00--00–– HerzAssHerzAss 00--11--00–– Marcumar nach Quick fMarcumar nach Quick füür 6 r 6

MonateMonate

Fehler zum SchluFehler zum Schlußß

�� Fehlerursache: Absetzen von Fehlerursache: Absetzen von ASSASS wurde wurde vergessen.vergessen.

�� Das Das AbsetzenAbsetzen von Medikamenten ist von Medikamenten ist manchmal manchmal schwererschwerer als das Ansetzen!als das Ansetzen!

�� Bei jedem Patientenkontakt Medikation auf Bei jedem Patientenkontakt Medikation auf evtl. evtl. üüberflberflüüssige Medikamentessige Medikamenteüüberprberprüüfen, besonders beim Schreiben des fen, besonders beim Schreiben des EntlaEntlaßßbriefs!briefs!


SchluSchlußßwortwort

Wir benötigen einen offenen Umgang mit Fehlern, eine neue Fehlerkultur.

Jeder Fehler beinhaltet die Chance, es beim nächsten Mal besser zu machen.

Wir können aus den Fehlern lernen – aus eigenen Fehlern wie auch aus Fehlern von Anderen.

Dabei helfen uns Fehlerberichtssysteme wie www.jeder-fehler-zaehlt.de oder www.cirsmedical.de.

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