In vivo Bestimmung der Epidermisdicke mittels optischer ... · Kenntnisse über die Beschaffenheit...
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Aus der
Klinik für Dermatologie und Allergologie
des St. Josef-Hospitals
-Universitätsklinik-
der Ruhr-Universität Bochum
Direktor: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer
In vivo Bestimmung der Epidermisdicke mittels optischer
Kohärenztomographie unter Berücksichtigung von Alter,
Geschlecht, Hauttyp und anatomischer Lokalisation
Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von
Rebecca Matip
aus Bochum
2011
Dekan: Prof. Dr. med. Klaus Überla
Referent: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer
Koreferent: Prof. Dr. med. Stephan El Gammal
Tag der Mündlichen Prüfung: 20. Oktober 2011
Abstract Matip, Rebecca In vivo Bestimmung der Epidermisdicke mittels optischer Kohärenztomographie unter Berücksichtigung von Alter, Geschlecht, Hauttyp und anatomischer Lokalisation Hintergrund Kenntnisse über die Beschaffenheit und Dicke der Epidermis sind für viele Bereich der klinischen Dermatologie und der Wissenschaft sehr wichtig. Die optische Kohärenztomographie (OCT) ist ein relativ neues, nicht invasives bildgebendes Verfahren, welches analog zur Histologie vertikale Schnittbilder erzeugt. Problemstellung Ziel der Arbeit ist es, mittels OCT in vivo Basisdaten über die Epidermisdicke bei gesunden Probanden zu erhalten. Weiterhin soll der Einfluss verschiedener konstitutioneller Faktoren wie Alter, Geschlecht, Hauttyp und anatomischer Lokalisation auf die Epidermisdicke untersucht werden. Darüber hinaus soll die Präzision und Reproduzierbarkeit der OCT analysiert werden. Patienten und Methoden 83 hautgesunde Probanden wurden in die Studie eingeschlossen. Es erfolgten zur Bestimmung der Präzision und Reproduzierbarkeit der Methode Wiederholungsmessungen an 12 Probanden zur Darstellung der Epidermis im Verlauf eines Tages und über einen Zeitraum von 7 Tagen. In 2 verschiedenen Altersgruppen mit Hauttyp I-III, einer Gruppe der Jüngeren (20-40 Jahre) und einer Gruppe der Älteren (60-80 Jahre), erfolgte die Bestimmung der Epidermisdicke an 6 verschiedenen anatomischen Lokalisationen (Stirn, Unterarm, Brust, Gesäß, Schulterblatt und Wade). Eine ethnische Gruppe mit Hauttyp IV-VI, bestehend aus 10 Testpersonen, wurde im Vergleich untersucht. Ergebnisse Bei der Überprüfung der Reproduzierbarkeit und Präzision zeigte der OCT-Scanner gute Ergebnisse mit niedrigen Variationskoeffizienten. Im Vergleich zwischen der Gruppe der Jüngeren und Älteren zeigte sich eine signifikante Abnahme der Epidermisdicke mit dem Alter an allen sechs untersuchten anatomischen Lokalisationen. In keiner Altersgruppe konnten geschlechtsspezifische Unterschiede nachgewiesen werden, lediglich an der Stirn älterer Frauen ergab sich im Gegensatz zu gleichaltrigen Männern eine signifikant dünnere Epidermis. Auch der Vergleich zwischen Kaukasiern und der ethnischen Gruppe konnte keinen signifikanten Unterschied in der Dicke der Epidermis feststellen. Die Epidermisdicke der unterschiedlichen anatomischen Lokalisationen variiert innerhalb einer Testperson signifikant. Zwischen unterschiedlichen Probanden ist die gemessene Differenz in Bezug auf die vermessene Körperstelle jedoch nicht signifikant. Diskussion Diese Arbeit ist die erste systematische in vivo OCT Untersuchung der Epidermisdicke an einem ausreichend großen Kollektiv unter Berücksichtigung verschiedener Einflussfaktoren. Die gesammelten Ergebnisse können als Referenzdaten für zukünftige klinische und experimentelle Studien verwendet werden.
Für Martin
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INHALTSVERZEICHNIS
1. EINLEITUNG 5
1.1. Einführung 5
1.2. Ziel der Arbeit 6
2. GRUNDLAGEN 7
2.1. Anatomie 7
2.1.1. Aufbau der Haut 7
2.1.2. Aufbau der Epidermis 8
2.1.3. Epidermale Junktionszone 9
2.1.4. Epidermale Melanineinheit 10
2.1.5. Aufbau der Dermis 12
2.1.6. Hauttypen 13
2.2. Bildgebung 15
2.2.1. Konfokale Laser Mikroskopie 15
2.2.2. Ultraschall 17
2.2.3. Histologie 18
2.3. Optische Kohärenztomographie 20
3. PROBLEMSTELLUNG 28
4. PATIENTEN und METHODEN 29
4.1. Patientenkollektiv 29
4.2. Ein- und Ausschlußkriterien 29
4.3. Verteilung von Geschlecht, Alter und Hauttypen 30
4.4. Präzision der optischen Kohärenztomographie 31
4.5. Untersuchte Lokalisationen 32
4.6. Technische Daten des OCT-Scanners 33
4.7. Messbedingungen 34
4.8. Messmethoden 35
4.9. Beurteilung des Effektes von Alter, Geschlecht,
Hauttyp und anatomischer Lokalisation 36
4.10. Statistik 36
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5. ERGEBNISSE 38
5.1. Präzision/Reproduzierbarkeit 38
5.2. Alter 41
5.3. Geschlecht 42
5.4. Hauttyp 43
5.5. Anatomische Lokalisation 44
6. DISKUSSION 47
6.1. Zum Studiendesign 49
6.2. Zur Reproduzierbarkeit und Präzision 51
6.3. Zum Alter 52
6.4. Zum Hauttyp 56
6.5. Zum Geschlecht 57
6.6. Zur anatomischen Lokalisation 58
6.7. Zur OCT und pathologische Hautveränderungen 61
6.8. Ausblick 62
7. ZUSAMMENFASSUNG 63
8. LITERATURVERZEICHNIS 65
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VERZEICHNIS DER ABKÜRZUNGEN
2D zweidimensional
5-FU 5-Fluoruracil
Abb. Abbildung
ANOVA einfaktoriellen Varianzanalyse
Ca. circa
CLSM Confocal Laser Scanning Microscopy, konfokale
Lasermikroskopie
dB Dezibel
ED Epidermisdicke
EP entrance peak, Eintrittssignal
et al. et altera
ggf. gegebenenfalls
Kap. Kapitel
kg Kilogramm
m² Quadratmeter
MHz Megahertz
mm Millimeter
nm Nanometer
µm Mikrometer
OCT Optical Coherence Tomography, Optische
Kohärenztomographie
P Wahrscheinlichkeit eines Ereignisses
PUVA Psoralen plus UV-A
r Determinationskoeffizient
s. siehe
s.c. subkutan
SD Standardabweichung
Tab. Tabelle
US Ultraschall, Sonographie
UV Ultraviolett
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VK Variationskoeffizient
z.B. zum Beispiel
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1. EINLEITUNG
1.1. Einführung
Die Haut bildet das größte Organ des Menschen. Es ist Kontaktstelle und
zugleich Barriere zwischen dem Körper und der Umwelt. In dieser Funktion
ist die Haut vielen exogenen und endogenen Faktoren ausgesetzt, die zu
Veränderungen führen können. Diese können sich zum Teil als Krankheiten
manifestieren jedoch auch ohne pathologische Bedeutung bleiben. Zur
Untersuchung der Veränderungen an der Haut gibt es verschiedenen
Möglichkeiten. Zum aktuellen Zeitpunkt ist die Entnahme einer
histologischen Probe immer noch der Goldstandard in der Diagnostik, von
Veränderungen im Hautorgan. Es handelt sich hierbei jedoch immer um
einen invasiven Eingriff mit einem gewissen Risiko für den Patienten (Narbe,
Infektion, Wundheilungsstörungen). Weiterhin handelt es sich hierbei um
eine in vitro Untersuchung, welche die in vivo Morphologie der Haut nur
bedingt wiederspiegeln kann. Aufgrund dieser Einschränkungen hat die
Erforschung von nicht invasiven Maßnahmen wie der hochauflösenden
Sonographie und der konfokalen Lasermikroskopie in den letzten Jahren
zwar große Fortschritte gemacht, sich jedoch noch nicht vollständig in den
klinischen Alltag integrieren lassen. Die optische Kohärenztomographie
(optical coherence tomography, OCT) bietet eine weitere relativ neue
Möglichkeit der nicht invasiven Diagnostik. Es handelt sich um ein
Verfahren, welches auf der Reflektion und Streuung von
elektromagnetischen Wellen basiert. Der Untersucher hat hiermit die
Möglichkeit, zweidimensionale bzw. dreidimensionale Bilder der Haut mit
einer Eindringtiefe von annähernd 1 mm zu erstellen. Hierdurch ist eine
Darstellung der vollständigen Epidermis sowie der oberen Anteile der
Dermis möglich. Anhand der Bilder lassen sich morphologische
Veränderungen an gleicher Lokalisation im Verlauf beurteilen. Es existieren
bereits einige Studien, die den Einsatz der OCT in der Dermatologie zur
Beurteilung der Epidermis bei verschiedenen Krankheitsbildern untersucht
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haben. Bisher liegen jedoch keinen größeren Studien zur Untersuchung
verschiedener Einflussfaktoren auf die Epidermisdicke mittels OCT vor.
1.2. Ziel der Arbeit
Ziel dieser Arbeit ist es, an einem ausreichend großen Kollektiv gesunder
Probanden Basisdaten über die Epidermisdicke beim Menschen zu ermitteln.
Dabei sollte zunächst die Präzision der OCT an einer großen Kohorte
analysiert werden. Anschließend sollte der Einfluss verschiedener
anatomischer Lokalisationen sowie konstitutioneller Faktoren wie des Alters,
des Geschlechtes und des Hauttyps auf die Epidermisdicke mit der OCT
untersucht werden. Die Ergebnisse dieser systematischen Untersuchung soll
Referenzdaten für weitere klinische und experimentelle Studien zum Einsatz
der OCT in der Dermatologie liefern.
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2. GRUNDLAGEN
2.1. Anatomie
2.1.1. Aufbau der Haut
Die Haut (Cutis, Integumentum commune) bildet den äußeren Überzug des
Organismus und ist aus physikalischer Sicht die Barriere zur Außenwelt. Sie
ist das flächengrößte Organ des Menschen und bedeckt durchschnittlich ca. 2
m². Ihr Gewicht beträgt ca. 3 kg unter Einbezug des Fettgewebes annähernd
20 kg. Im Mittel ist sie zwischen 1,5 und 4 mm dick, abhängig von der
Lokalisation (Fritsch, 1994). Aufgebaut ist sie aus drei Schichten, der
Epidermis, der Dermis und der Subkutis und den darin befindlichen
Hautanhangsgebilden.
Die Oberhaut (Epidermis) enthält die undurchlässige Hornschicht, die
Melanozyten und Langerhans-Zellen. Die Dermis (Lederhaut) bildet ein
Gerüst aus Bindegeweben, in dem die versorgenden Nerven und Gefäße
liegen. Das Fettgewebspolster, die Subkutis, liegt oberhalb der Faszien. Zu
den Hautanhangsgebilden zählen Haare, Nägel, Talg- und Schweißdrüsen
welche in der Dermis. Sowohl die Ausprägung der einzelnen Hautschichten,
als auch ihr grundsätzlicher Aufbau, ist enormen körperregionalen
Schwankungen unterworfen. Diese Unterschiede zeigen sich in Farbe,
Anzahl und Verteilung der Hautanhangsgebilde (Adnexe) sowie im Aufbau
und der Dicke der einzelnen Hautschichten (Rassner, 1992). Diese
Besonderheiten sind festgelegt und bleiben auch bei Hauttransplantationen
(Vollhaut) erhalten.
Die Funktionen der Haut sind vielfältig und liegen in der Barrierefunktion,
der Thermoregulation, dem mechanischen und immunologischen Schutz
sowie der Sinnesfunktion (Fritsch, 1998). Hierzu stehen der Haut
verschiedene Mechanismen zur Verfügung. So erfolgt z.B. bei erhöhter UV-
Exposition eine Melaninpigmentierung. Der Schutz gegenüber Bakterien und
Viren wird zum einen über die Hornschicht als mechanische Barriere, zum
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anderen immunologisch über die Antigen-präsentierenden Zellen der
Epidermis, die Langerhans-Zellen, vermittelt.
Die regionalen Unterschiede der Haut führen in der Dermatologie zur
Klassifikation verschiedener Areale, so unterteilt die Terminologie in
behaarte und unbehaarte Haut, die seborrhoischen und die intertriginösen
Areale und die palmoplantar-Region. Weiterhin wird zwischen Licht
exponierten und bedeckten Arealen unterschieden. (Fritsch, 1998). Diese
regionalen Unterschiede sind Grundlage der Entwicklung und Ausprägung
verschiedener Dermatosen.
2.1.2. Aufbau der Epidermis
Bei der Epidermis handelt es sich um ein geschichtetes, verhornendes
Plattenepithel. Die sogenannte Oberhaut besteht zu ca. 90 % aus
Keratinozyten. Des Weiteren liegen in wesentlich geringerer Zahl
Melanozyten, Langerhans-Zellen, Merkel-Zellen und Lymphozyten vor. In
der Epidermis selbst liegen einzelne Nervenfasern, es befinden sich jedoch
keine Gefäße. Die Versorgung der Zellen erfolgt über Diffusion aus der
unterhalb liegenden Dermis. Die Dicke der Epidermis ist abhängig von
verschiedenen Faktoren wie Alter, Geschlecht und Lokalisation, beträgt
zwischen 30 bis 300 µm. Die Oberhaut ist über die epidermale Junktionszone
mit der Dermis verbunden. Die Grenzfläche ist unduliert, und Epidermis
und Dermis sind über Reteleisten und dermale Papillen miteinander verzapft
(Fritsch, 1994). Die Epidermis ist ein Proliferationsgewebe, welches sich
histologisch in 4 Schichten unterteilen lässt. Das einschichtige Stratum
basale, welches der Basallamina aufsitzt, bildet die Matrix der Epidermis und
ist aus zylindrischen Zellen aufgebaut. Oberhalb liegt das Stratum spinosum,
ein 2-5-schichtiges Gewebe. Hier erfolgt bereits die horizontale
Umorientierung der Keratinozyten. Im darüber liegenden 1-3-schichtigen
Stratum granulosum erfolgt die endgültige Differenzierung und der Zelltod
der Keratinozyten. In der obersten Schicht, dem Stratum corneum, welches je
nach Lokalisation aus 15-100 Lagen besteht, liegen verhornte, plättchenartige
und kernlose Keratinozyten vor. Die einzelnen Zellen durchlaufen
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durchschnittlich innerhalb von 14 Tagen diese genetisch definierte
Differenzierung von der Basalmembran bis zum Stratum corneum. Hierbei
zeigen die Keratinozyten deutliche regionale, aber auch altersabhängige
Unterschiede (Plewig et al., 1997).
Verschiedene Erkrankungen führten zu morphologischen und funktionellen
Veränderungen an der Epidermis.
2.1.3. Epidermale Junktionszone
Zwischen der Epidermis und der Dermis liegt die sogenannte epidermale
Junktionszone (Abb. 1). Es ist die komplex aufgebaute Grenze und
mechanische Verbindung zwischen Dermis und Epidermis und wird häufig
auch als Basalmebranzone bezeichnet. Die epidermale Junktionszone wird
gebildet von der Lamina lucida und der Lamina densa. Die Lamina lucida ist
elektronenmikroskopisch hell und zwischen 25 und 50 nm breit. Sie enthält
Ankerfilamente, Adhäsionsmoleküle, Oberflächenmoleküle, Fibronektin und
Glykosaminoglykane und ist hierüber mit der Plasmamebran der Basalzellen
verbunden. Die weitere Haftung erfolgt über die Ankerfilamente der
Hemidesmosomen, welche die Lamina lucida durchqueren. Die Lamina
densa ist zwischen 20-50 nm dick und besteht aus Kollagen Typ IV, Laminin
I und anderen Proteinen. Über Verankerungsfibrillen und
Mikrofibrillenbündel ist sie mit der Dermis verbunden. Die epidermale
Junktionszone ist durch ihre starke, unter anderem mechanische
Beanspruchung eine Zone höchster pathologischer Bedeutung. Störungen in
dieser Zone können sich zum Beispiel in einer Blasenbildung äußern
(Rassner, 1992). Defekte im Bereich der Adhäsionsstrukturen, sowohl
angeboren als auch erworben, können zu verschiedenen Erkrankungen
führen (Fritsch, 1992) z.B. bullöses Pemphigoid oder Epidemiolysis bullosa
hereditata.
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Abbildung 1: Schema der dermoepidermalen Junktionszone (Aus Jung et al., 2003)
2.1.4. Die epidermale Melanineinheit
Das Pigmentsystem des Menschen entwickelt sich aus dem Neuroektoderm.
Die Vorläuferzellen der Melanozyten, die Melanoblasten, wandern in der
embryonalen Entwicklung von der Neuralleiste in die Haut ein. Melanozyten
befinden sich jedoch nicht nur in der Haut, sondern auch in vielen anderen
Organen des chromaffinen Systems, in Schleimhäuten, Augen, Meningen
oder dem Innenohr (Holbrock et al., 1987). Im Organ selbst findet die
Differenzierung zu dendritischen Melanozyten statt. Die Melanozyten liegen
in der Epidermis zwischen den einzelnen Basalzellen und sind ohne weitere
technische Hilfsmittel histologisch nicht von anderen dendritischen Zellen
abzugrenzen (Abb. 2).
Weitere Melanozyten liegen in der äußeren Wurzelscheide und dem Bulbus
des Haarfollikels. Die von Fitzpatrick und Breathnach beschriebene
epidermale Melanineinheit besteht aus einem Melanozyten, der mit 36
Keratinozyten verbunden ist. (Fitzpatrick, Breathnach, 1963). Das
Melaninpigment wird in den Organellen des Melanozyten produziert. In 4
Entwicklungsstufen bilden sich Melanosome, welche an die umgebenden
Keratinozyten abgegeben werden. Man unterscheidet zwei verschiedene
Melanintypen, das braunschwarze Eumelanin sowie das rotgelbe
Phäomelanin. Das Verhältnis beider Typen zueinander ist verantwortlich für
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die Farbe von Haaren und Haut. Jeder Melanozyt erzeugt beide Melanine,
das sogenannte Mischmelanin (Thody et al., 1991). So liegt bei den dunkel
pigmentierten Rassen ein wesentlich höherer Anteil an Eumelanin vor. Die
Form, Dichte, Größe und Verteilung der Melanozyten variiert stark zwischen
einzelnen Individuen und ist zum Teil bereits genetisch determiniert. Im
Mittel liegt die Dichte bei 1100-1500/mm² (Jung et al., 2003). Verschiedene
intrinsische, aber auch extrinsische Faktoren haben jedoch Einfluss auf den
aktuellen Pigmentierungsgrad. So führen Melanozyten stimulierendes
Hormon (MSH), Östrogen und adrenokortikotropes Hormon (ACTH) zu
einer veränderten Pigmentierung. Als einflussreichster äußerer Einfluss
muss die ultraviolette Strahlung genannt werden. Die Pigmentierung ist
jedoch nicht von der Anzahl der Melanozyten, die bei allen Menschen
ungefähr gleich ist, sondern der Anzahl der Melanosomen und deren
Melanisierungsgrad abhängig. So finden sich bei der weißen Rassen
insgesamt kleinere Melanosomen von meist unter 0,7 µm, entscheidend ist
allerdings der unvollständige Melanisierungsgrad. Bei Kaukasiern sammeln
sich hier häufig mehrere dieser kleinen Melanosomen zu einem
Melanosomenkomplex um den Zellkern. Bei dunkelhäutigen Rassen findet
man hingegen vollständig melanisierte Melanosomen, die mit einer Größe
von über 1 µm auch deutlich größer sind. Die Melanosomen liegen hier
aufgrund ihrer Größe häufig einzeln in den Keratinozyten. Die Haut von
Dunkelhäutigen erscheint dadurch dunkler, dass die einzeln liegenden,
großen Melanosomen eine höhere Absorption und Dispersion von Licht
haben als die bei Kaukasiern gebildeten Melanosomenkomplexe (Fritsch,
1994). Auffällig ist ebenfalls, dass sich bei dunkelhäutigen Menschen die
Melanozyten auch häufiger in suprabasalen Schichten nachweisen lassen.
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Abbildung 2: Anatomischer Aufbau der Haut. Ein Melanozyt sitzt zwischen den Basalzellen der Basalmembran auf. (Aus Hölzle et al., 1991)
2.1.5. Aufbau der Dermis
Die Dermis (Corium, Lederhaut) ist das Bindegewebe unterhalb der
Epidermis. Ihre Dicke ist ebenfalls sehr variabel und von verschiedenen
Faktoren abhängig. Die dominierenden Zellen innerhalb der Dermis sind die
Fibroblasten. Sie sind zuständig für die Produktion der dermalen Fasern. Des
Weiteren liegen aktive Makrophagen, die sogenannten Histozyten, sowie
Mastzellen vor. Den größeren Anteil der Masse haben in der Dermis jedoch
die dermalen Fasern. Hierzu gehören die Kollagenfasern (Typ I und III),
Retikulinfasern und elastische Fasern. Zellen und Fasern sind eingebettet in
die dermale Matrix. Hierbei handelt es sich um eine Gallertmasse die
vorwiegend aus Proteoglykanen, fadenartigen Makromolekülen und
polysaccharidhaltigen Seitenketten aufgebaut ist. Die Dermis besteht aus
zwei abgrenzbaren Schichten, dem Stratum papillare, der dünneren, eher
zellreichen Schicht, welche vorwiegend zwischen den epidermalen
Reteleisten liegt und die dermalen Papillen bildet, und dem darunter
liegendem Stratum reticulare, das deutlich dicker ist und eher faserreich ist.
Im Corium liegen ein flacher subpapillärer und ein tiefer dermaler
Gefäßplexus vor (Fritsch 1994).
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2.1.6. Hauttypen
Die Reaktion der Haut auf UV-Licht ist Grundlage der gängigsten Einteilung
der Hauttypen. Die einzelnen Typen wurden 1975 von dem Dermatologen
Thomas Fitzpatrick (s. Tab. 1) erstmals veröffentlicht und werden
anamnestisch, klinisch und ohne invasive Diagnostik ermittelt. Initial
erfolgte die Bestimmung des Hauttyps zur Ermittlung der optimalen
Dosierung bei bestimmten Lichttherapien wie zum Beispiel der PUVA-
Therapie. Heute ist die Bestimmung des Hauttyps nach Fitzpatrick zur
Bestimmung des Hautkrebsrisikos eine dermatologische Standarddiagnostik.
Zur Ermittlung des Hauttyps wird in Abhängigkeit von der angeborenen
Pigmentierung und der Fähigkeit zur Pigmentierung in 6 verschiedene
Hautypen unterteilt (Enzyklopädie Dermatologie, 2010). Hauttyp I entspricht
dem „keltischen Typ“. Die Haut ist sehr hell und neigt zu Sommersprossen.
Die Haarfarbe ist rötlich oder hell-blond. Die Patienten berichten hier über
eine sehr empfindliche Haut. Auch nach UV-Exposition kommt es nur selten
zur Pigmentierung. Die Eigenschutzzeit beträgt meist nur wenige Minuten.
Die Patienten entwickeln hierbei bereits nach kurzer Exposition eine
ausgeprägte Dermatitis solaris. Der „Nordeuropäische Typ“, Hauttyp II,
bräunt schwach und ist meist gekennzeichnet durch eine helle Haarfarbe
(blond bis hellbraun), helle und empfindliche Haut und blaue, grüne oder
graue Augen. Der Hauttyp III nach Fitzpatrick wird auch als
„dunkelhäutiger Europäer“ bezeichnet. Die Patienten wirken bereits leicht
gebräunt und entwickeln nach UV-Exposition eine Pigmentierung.
Sonnenbrände sind sehr selten. Die Eigenschutzzeit beträgt ca. 30 Minuten.
Der „Mediterrane Typ“, Typ IV, hat eine oliv-farbene, getönte Haut, dunkle,
zwischen braun und schwarz gefärbte Haare und braune Augen. Die Haut
ist meist unempfindlich gegenüber der Sonne und bräunt intensiv nach.
Diese 4 Typen sind die in Europa häufigsten Hauttypen. Zusätzlich findet
sich vor allem im asiatischen oder nordafrikanischen Raum der Hauttyp V,
der „dunkle Typ“, der eine natürlich braune Pigmentierung besitzt und
keine Dermatitis solaris entwickelt. Schwarzafrikaner werden als Hauttyp
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VI, „schwarzer Hauttyp“, bezeichnet und sind charakterisiert durch
dunkelbraune bis schwarze Haut, auch in „ungebräuntem“ Zustand.
Eine weitere Einteilung der Hauttypen mit eher historischem Charakter ist
die Luschan-Skala. Hierbei werden anhand einer Farbskala 36 verschiedene
Hauttypen von 1-36 unterteilt. Der österreichische Arzt und Anthropologe
Felix von Luschan entwickelte diese Einteilung 1927, wobei eine Farbskala
zur Einordnung der Patienten verwendet wird.
Die Luschan-Skala wurde vor allem in den ersten 50 Jahren des 20.
Jahrhundert verwendet und ist inzwischen vollkommen durch die Einteilung
nach Fitzpatrick verdrängt.
Tabelle 1: Hauttypen nach Fitzpatrick
Hauttyp Beschreibung Eigenschutzzeit in
Minuten
I Keltischer Typ < 10
II Germanischer Typ 10-20
III Mischtyp 20-30
IV Mediterraner Typ 30-45
V Indischer Typ > 60
VI Afrikanischer Typ > 90
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2.2. Bildgebung
In der Dermatologie wurden bisher einige Methoden verwendet, um die
Morphologie und Veränderungen der Haut in vivo darzustellen.
2.2.1. Konfokale Lasermikroskopie (CLSM)
Die konfokale Lasermikroskopie (s. Abb. 3) wurde gegen 1950 von Marvin
Minsky entwickelt. Die Entwicklung ging damit der Erfindung des Lasers
um einige Jahre voraus. Das Prinzip beruhte damals auf einem Hellfeld-
Mikroskop, welches noch mit Weißlicht arbeitete. Der konfokale Laser
arbeitet in Echtzeit und detektiert die Streuung der vom lebenden Gewebe
zurückgeworfenen Protonen (Webb, 1996). Der konfokale Laser ermöglicht
damit Bilder, auf denen unter anderem die Dicke von Gewebe beurteilt
werden kann (Imbert et al., 1999). Die Eindringtiefe der konfokalen
Lasermikroskopie liegt in Höhe der papillären Dermis in einer Tiefe von ca.
250-300 µm. Im Gegensatz zu anderen Methoden werden bei der konfokalen
Lasermikroskopie horizontale Bilder erzeugt. Die so entstandenen Bilder
können daher nicht ohne weiteres mit anderen bildgebenden Verfahren wie
OCT und Sonographie verglichen werden, ebenso ist daher auch keine
direkte Korrelation zu histologischen Untersuchungen möglich. Eine kleine
Lochblende an der Spitze des Detektors macht es möglich, Bilder mit einem
starken Kontrast und einer guten Auflösung anzuzeigen (Huzaira et al.,
2001). Die konfokale Lasermikroskopie besitzt eine Auflösung von 0,4 µm in
horizontaler und 1,9µm in vertikaler Ebene, was mit der konventionellen
Histologie vergleichbar ist. Aufgrund der guten Auflösung lassen sich
einzelne Zellen, zum Teil deren Zellstruktur wie Zellkerne, Kapillaren und
Pigmentgranula, erkennen (Rajadhyaksha et al., 1995, 1999).
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Abbildung 3: Konfokale Lasermikroskopie. A: Ausgangsbild, B: nach 24h Sonnenexposition. CS: Kollagensepten, DP: Dermale Papillen (Aus Gambichler et al., 2006b)
Die in vivo durchgeführte CLSM ist schmerzlos, nicht-invasiv und verändert
oder verletzt das untersuchte Gewebe nicht. Daher ist die Methode gut
geeignet, um zu verschiedenen Zeitpunkten und an verschiedenen
Lokalisationen Messungen durchzuführen. In der Vergangenheit wurden
bereits einige systematische Studien durchgeführt, um diese Methoden
weiter zu untersuchen und zu evaluieren. In Bezug auf die Epidermisdicke
beschrieben bereits Huzaira et al., 2001, eine topographische Variation der
normalen Haut bei Untersuchungen mittels konfokalem Laser sowie
deutliche Unterschiede zwischen der sonnenexponierten und nicht-
sonnenexponierten Haut. In einer weiteren Vergleichsstudie konnte gezeigt
werden, dass die konfokale Lasermikroskopie eine sehr effiziente, nicht-
invasive Methode zur Charakterisierung morphologischer Strukturen, vor
allem bei Veränderungen in der Haut ist (Lademann et al., 2007). Auch
Sauermann et al. (2002) zeigten in einer Studie an 26 Probanden mittels
konfokaler Lasermikroskopie signifikante altersabhängige Unterschiede in
der Haut auf.
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2.2.2. Ultraschall
Ein weiteres Standardverfahren in der Dermatologie zur in vivo Darstellung
der Haut ist die hochfrequente Sonographie (Abb. 4) mit Frequenzen
zwischen 20 und 100 MHz. Die Eindringtiefe beim 20 MHz Ultraschall liegt
bei ca. 8 mm, damit lässt sich sowohl die Epidermis als auch die Dermis gut
darstellen. Die axiale Auflösung beträgt ca. 80 µm, die laterale 200 µm. Eine
Darstellung einzelner Zellen oder Zellstrukturen ist mit dieser Untersuchung
im Gegensatz zur konfokalen Lasermikroskopie nicht möglich. Die
Eindringtiefe ermöglicht hier jedoch gute bis in die Subcutis (bei 8mm sicher
darstellbar) hineinreichend morphologische Aussagen (Nouvaeu-Richard et
al., 2004). Aufgrund der niedrigen Auflösung ist eine Abgrenzung der
Epidermis zur Dermis mit dem 20-MHz-Ultraschall jedoch kaum möglich.
Die Sonographie ist ebenfalls eine nicht-invasive und schmerzfreie
Untersuchungsmethode, die ebenfalls die Möglichkeit zur repetetiven in
vivo Messung bietet. Sie kam daher bereits bei einigen Arbeiten zur
Betrachtung der oberen Dermis (Batisse et al., 2002) sowie zur Untersuchung
verschiedener Einflüsse wie Alter (Richard et al., 1994) und Lokalisation
(Takema et al., 1994) auf die Hautdicke zum Einsatz. Cossmann et al.
untersuchten 2006 in einer doppelt verblindeten und placebokontrollierten
Studie den Einfluss von lokal applizierten Steroiden auf die Dicke von
Epidermis und Dermis mittels 20-MHz-Sonographie. Es ergab sich hierbei
eine signifikante Abnahme der Epidermisdicke.
Gambichler et al. führten 2007 eine vergleichende Histologie-validierte
Studie zwischen der 20-MHz-Sonographie und der 100-MHz-Sonographie
durch. Dabei ging es um die präoperative Beurteilung benigner und
maligner melanozytärer Hauttumoren. Es konnte nachgewiesen werden,
dass die 100-MHz-Sonographie im Vergleich mit der Histologie der 20-MHz-
Sonographie deutlich überlegen war. Die Autoren schlussfolgern, dass die
Methode sehr gut geeignet ist, die Tumordicke non-invasiv auszumessen
(Gambichler et al., 2007c). Neben der Dickenmessung von Tumoren der Haut
kann die Sonographie jedoch auch zur Ermittlung von anderen
Veränderungen der Dermis verwendet werden, wie sie bei der Sklerodermie,
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Abbildung 4: Ultraschall der Haut. Die Pfeile kennzeichnen einen Tumor, histologisch ein Basalzellkarzinom
der Steroidatrophie oder Ödemen auftreten. Diese diagnostische Möglichkeit
eignet sich somit sehr gut zur Verlaufskontrolle und Therapieevaluierung
(Altmeyer et al., 1992).
2.2.3. Histologie
Die histologische Untersuchung stellt den Goldstandard zur in vitro
Beurteilung der Morphologie und Veränderungen der Haut dar (Sandby-
Möller et al., 2003). Hierbei kann ein beliebig großes Stück der Haut nach
chirurgischer Entfernung mittels unterschiedlicher Fixierungsmöglichkeiten
und Färbetechniken vom Untersucher unter dem Mikroskop analysiert
werden. Zur Beurteilung verschiedener Faktoren stehen verschiedene
Techniken zur Verfügung. Die histologische Probe beinhaltet immer ein
iatrogenes Trauma des Patienten. Es besteht das Risiko von Narben,
Infektionen und Wundheilungsstörungen. Weiterhin ist die damit
verbundene Operation nicht völlig schmerzfrei. Die Untersuchung ist an
derselben Stelle nicht wiederholbar. Es ist somit keine Verlaufsbeobachtung
möglich. Des Weiteren treten bei histologischen Proben durch die Fixierung
und Behandlungen immer gewisse Artefakte auf, die zu falschen
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Abbildung 5: Kryohistologischer Schnitt durch die Haut. Markiert ist die Epidermis.
Ergebnissen führen können (Whitton et al., 1973). Die beiden gängigsten
Methoden der histologischen Aufarbeitung sind der Paraffinschnitt und die
Kryohistologie (Abb. 5). Für den Paraffinschnitt wird das entnommene
Gewebe in Formalin fixiert und anschließend in Paraffin eingebettet. Aus
dem so entstandenen Block werden Schnitte angefertigt, die je nach
Fragestellung unterschiedlich angefärbt werden. Zur weiteren Beurteilung
und Auswertung können die Schnitte unter dem Mikroskop betrachtet
werden. Zur Bestimmung der Epidermisdicke muss der Abstand zwischen
der Hautoberfläche und der Basallamina vom Untersucher ausgemessen
werden (Gambichler et al., 2006a). Bei der Kryohistologie wird das frische
Hautstück in flüssigen Stickstoff eingebracht und anschließend auf einem
speziellen Gefriermikrotom geschnitten. Durch diese Methode vermeidet
man den Wasserentzug, der immer mit einer deutlichen Schrumpfung des
Gewebes verbunden ist (Welsch, 2002).
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2.3. Optische Kohärenztomographie (OCT)
Die OCT ist eine relativ neue, hochauflösende bildgebende Technologie, bei
der Querschnittsbilder von lebendem Gewebe erzeugt werden (Schmitt,
1999). Es handelt sich um eine nicht invasive optische bildgebende
Untersuchungsmethode. Das Prinzip ist ähnlich dem des Ultraschalls, wobei
das OCT-Gerät keinen direkten Kontakt zum untersuchenden Gewebe
benötigt und im Gegensatz zur Sonographie elektromagnetische Wellen statt
Schallwellen verwendet.
Das OCT wurde nach der Entwicklung zuerst in der Ophthalmologie
eingesetzt, wo es zur Messung der Bulbuslänge eingesetzt wurde (Fercher et
al., 1988). Im Jahr 1991 konnte erstmals ein menschliches Auge in vivo
tomographisch dargestellt werden (Huang et al., 1991). Seitdem wird die
optische Kohärenztomographie in der Augenheilkunde fast routinemäßig
eingesetzt zur Untersuchung der Retina und des Sehnervs eingesetzt (Hee et
al., 1995).
Um die optische Kohärenztomographie auch in der Dermatologie nutzen zu
können, waren verschiedene Modifikationen des Gerätes notwendig, da die
Haut im Gegensatz zum Auge ein Gewebe mit deutlich stärkerer Absorption
und Streuung ist. Die erhöhte Absorption entsteht in der Haut durch
Melanin und Hämoglobin; die veränderte Streuung wird durch die
verschiedenen Refraktärindizes erzeugt. So mussten für dermatologische
Indikation und eine gute Auflösung längere Wellenlängen verwendet
werden (Iftimia et al., 2003, Neerken et al., 2004, Tearney et al., 1995).
Das Prinzip des OCT beruht auf der Interferenz, welche die physikalische
Überlagerung von Lichtwellen beschreibt. Beim OCT wird dafür in einer
Lichtquelle, meist einer Superlumineszendiode, ein Lichtstrahl mit meist
kurzer Wellenlänge zwischen 830 und 1300 nm im Infrarotbereich gebildet.
Für die Beurteilung der Interferenz ist es wichtig, dass die Lichtwellen
kohärent sind. Da es nicht möglich ist, solche Lichtwellen aus zwei
verschiedenen Quellen zu erzeugen, muss der erzeugte Strahl im
Interferometer mittels eines Strahlenteilers aus Spiegeln und Blenden geteilt
Seite 21
Abbildung 6: Schematischer OCT- Aufbau mit einem interferometrischen Detektionsprinzip der rückreflektierten Wellen aus verschiedener Probentiefe (A,B). (Aus Gambichler, 2007)
werden. Daher wird mit Hilfe eines Michelson-Interferometers, einem
technischen Gerät, das zusätzlich für die Feststellung von Interferenzen
genutzt wird, der Lichtstrahl in einen Referenz- und einen Probenstrahl
aufgeteilt. Der Referenzstrahl wird meist auf einen Spiegel geleitet und von
diesem reflektiert. Dieser Spiegel ist beweglich und befindet sich primär in
gleicher Entfernung wie das zu untersuchende Objekt. Der Probestrahl wird
auf das zu untersuchende Gewebe geleitet (Vogt et al., 2003, Rollins et al.,
1999). Das Licht des Probestrahls wird an der Oberfläche des zu
untersuchenden Gewebes reflektiert, an den Grenzflächen gestreut und dann
erneut mit Hilfe des Strahlenteilers mit dem Referenzstrahl kombiniert. Das
so entstandene Interferenzsignal erhält die Informationen über die
Weglängen beider Strahlen, wobei der Probenstrahl durch die Inhomogenität
des Gewebes einer vermehrten Streuung unterliegt (Cossmann et al., 2006,
Fujimoto et al., 2000 und 2003). Mit Hilfe eines Detektors wird die sich aus
Probe- und Referenzstrahl zusammensetzte Welle analysiert und
ausgewertet und als Bild dargestellt (Huang et al., 1991).
Seite 22
Abbildung 7: A: OCT-A-Scan (gelber Graph) und der dazugehörige B-Scan. B: Manuelle Markierung der Epidermis im B-Scan. (Aus Gambichler et al., 2006)
Die Darstellung der OCT-Bilder ist in verschiedenen Formen möglich. So
bietet sich die Möglichkeit mittels Amplitudenmodulations-Scan, dem
sogenannten A-Scan, ein eindimensionales Bild zu erzeugen. Dieses entsteht
durch die Bewegung des Spiegels in der Referenzebene im Verlauf der
Strahlenachse. Der hierbei entstandene A-Scan (Abb. 7) bietet
morphologische Tiefeninformationen als meist farbkodiertes Bild. Durch
mehrfache Wiederholung des A-Scan und Verschiebung des Messstrahls
(Probestrahl) entsteht innerhalb von Sekunden durch die gesammelten Bilder
ein zweidimensionales Bild, das als „Brightness-Scan“ bzw. B-Scan
bezeichnet wird. Der B-Scan (Abb. 7) enthält wesentlich mehr Informationen,
die als Tiefenschnittbilder durch Signalverstärkung in Echtzeit in
Falschfarben oder Grauwerten präsentiert werden. Hierbei werden die
signalarmen Bereiche dunkel und die signalreichen Bereiche hell dargestellt.
Mit bestimmten konventionellen OCT-Geräten ist zudem die Erzeugung
eines dreidimensionalen Bildes möglich (Gambichler et al., 2005c).
Welzel et al gingen 2000 davon aus, dass der zweite beim A-Scan
entstandene Peak am ehesten der Basalschicht der Epidermis entspricht. Das
Signal entsteht hierbei wahrscheinlich durch die dort vorhandene
melaninhaltigen Keratinozyten. Ein Beleg dieser Theorie ist das Fehlen dieses
Intensitätsgipfels in anatomischen Regionen ohne Melanin, z.B. dem
Lippenrot. Wie Gambichler et al (Gambichler et al., 2006a) jedoch später
anhand der histologischen Korrelation untersuchten entspricht der zweite
Peak der dermoepidermalen Junktionszone.
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Mit einem kommerziellen OCT-Gerät lässt sich eine laterale Auflösung von
etwa 10µm sowie eine axiale Auflösung von 15 µm erreichen. Damit liegt sie
wesentlich höher als bei der Hochfrequenzsonographie, jedoch unterhalb der
konfokalen Lasermikroskopie und Histologie. Die Eindringtiefe liegt wegen
der erhöhten Streuung im Gewebe mit nur knapp 1 mm deutlich unter der
der Ultraschallgeräte. Im Rahmen dieser Möglichkeiten ist eine detaillierte
Betrachtung von Epidermis und papillärer Dermis sowie der darin
enthaltenen Adnexe und Blutgefäße möglich (Gambichler et al., 2005c). Die
genauen Werte hängen jedoch immer von der verwendeten Wellenlänge und
der Kohärenz der Wellen ab.
Die Entwicklung von Lichtquellen mit ultrabreiten Bandbreiten ermöglicht
eine verbesserte Auflösung (Drexler et al., 2004). Die genauen Werte hängen
jedoch immer von der verwendeten Wellenlänge und der Kohärenz der
Wellen ab. So konnten Unterhuber et al. bereits 2004 zeigen, dass durch
Entwicklung und Fortschritt bei den Breitband-Lichtquellen eine deutlich
verbesserte Auflösung erreicht werden konnte. Hierbei wurden unter
anderem eine Affenretina in vitro und neuropathologische Proben mit
Wellenlängen zwischen 400 und 1700 nm untersucht. Dabei erreichten die
Autoren zum Teil eine axiale Auflösung von 2 µm, womit sich subzelluläre
Strukturen darstellen ließen.
Zur weiteren Verbesserung der Auflösung und Eindringtiefe der optischen
Kohärenztomographie wurden von Sainter et al. (2004) das Gewebe der
Leber, der Gallenblase und der Haut untersucht. Hierfür wurden
verschiedene Lichtquellen mit Wellenlängen zwischen 500 und 2100 nm
verwendet und die Absorption und der Streuungskoeffizient verglichen. Es
zeigte sich bei einer Wellenlänge von ca. 1400 nm in allen Geweben die beste
Eindringtiefe. Die beste Auflösung dagegen war in der Haut mit dem Saphir-
Laser, welcher eine Wellenlänge von ca. 800 nm besitzt (Bouma et al., 1995)
und dem Cr:forsterite-Laser, welcher mit ca. 1300 nm arbeitet (Bouma et al.,
1996) zu erzielen.
Eine Arbeit von Vargas et al., 1999, führte zu beachtlichen Verbesserungen
der Bildqualität. Hier konnte anhand von in vivo und in vitro Messungen bei
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Hamstern und Ratten eine deutliche Verbesserung der Durchlässigkeit des
Gewebes sowie einer Reduktion von Brechkraft und Streuung nach
Vorbehandlung mit einem hyperosmolaren Glycerin Agens gezeigt werden.
Die Möglichkeiten, die OCT in der Dermatologie zu nutzen, sind vielfältig.
Beispielsweise kann die Untersuchung zur Betrachtung der gesunden Haut
und ihrer Struktur verwendet werden (Gambichler et al., 2005c). So zeigten
Welzel et al., dass sich an bestimmten Hautstellen wie zum Beispiel
palmoplantar durch die starke Verhornung eine Darstellung des Stratum
corneum erreichen lässt, an anderen anatomischen Lokalisationen hingegen
die Schicht zu dünn für eine Bildgebung ist (Welzel et al., 1997). Weiterhin
lässt sich mittels des A-Scans die Epidermisdicke in gesunder Haut ermitteln.
Hierbei wird die Distanz von der ersten Spitze, welche das Eintrittssignal
bildet, bis zur zweiten Spitze, welche durch die Streuung der
Kollagenbündel der Dermis entsteht gemessen (Gambichler et al., 2006a).
Eine weitere Methode zur Bestimmung der Epidermisdicke ist die Messung
vom Eintrittssignal bis zum Tal vor der zweiten Spitze. Dies entspricht
jedoch eher der dermoepidermalen Junktionszone (Neerken et al., 2004,
Gambichler et al., 2006a). Ein weiteres Vorgehen ist die manuelle Messung
der Epidermisdicke mit einem Cursor am gespeichertem Bild durch einen
Untersucher (Gambichler et al., 2005a). Beide Methoden sind bisher nicht gut
evaluiert und zudem relativ zeitaufwändig. Weissman et al., 2004,
entwickelten eine computergestütze automatische Messmethode zur
Bestimmung der Epidermisdicke. In ihrer Arbeit verglichen sie die manuelle
Messung von drei Untersuchern mit dem A-Scan und der neu entwickelten
computergestützten Shapelet-based- Methode. Vorweg zunehmend ist, dass
die manuelle Messung hierbei die genausten Ergebnisse erzielte.
Das OCT eignet sich jedoch nicht nur zur Analyse von gesunder Haut
(Gladkova et al., 2000). So zeigten Welzel et al. (2003) mittels OCT deutliche
Veränderungen der Haut bei inflammatorischen Hauterkrankungen wie
Psoriasis und Kontaktdermatitis. Sie wiesen eine Verdickung der Epidermis
nach. Des Weiteren wurde durch das entzündliche Infiltrat in der oberen
Dermis und das damit verbundene Auseinanderweichen der
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Kollagenbündel die Streuung in diesem Areal stark vermindert. Durch dieses
abgeschwächte Signal war die Abgrenzung der Epidermis von der Dermis
deutlich erschwert.
In einer Pilotstudie zur Korrelation von Epidermisdicke beim OCT und in
der Histologie erfolgten bei 16 Probanden eine Bildgebung am Rücken sowie
anschließend eine histologische Probe. Die Epidermisdicke der OCT-Bilder
wurde durch den A-Scan ermittelt, bei der Histologie erfolgte nach
routinemäßiger Fixierung und Färbung die manuelle Messung. Es zeigte sich
nach Auswertung der Ergebnisse im OCT eine wesentlich stärkere
Epidermisdicke von durchschnittlich 106 µm im Vergleich zur Histologie mit
nur 79,4 µm. Die Autoren vermuteten, dass der A-Scan nicht die validierteste
Möglichkeit zur Dickenmessung ist. Weiterhin sollten Untersuchungen an
größeren Kollektiven und der Vergleich zur Kryohistologie erfolgen, die im
Gegensatz zur routinemäßig verwendeten Histologie geringeren Artefakten
unterworfen ist.
Die Korrelation zwischen Histologie und der optischen
Kohärenztomographie zur Untersuchung bei Hauttumoren war Ziel einer
weiteren Studie an 6 Probanden. Es erfolgte präoperativ bei 3 Basaliomen
und 3 suspekten melanozytären Naevi eine dreidimensionale OCT-
Aufnahme. Anschließend erfolgten die Exzisionen sowie die Erstellung einer
Histologie. Die Verknüpfung der OCT-Bilder mit den histologischen
Schnitten war nicht in allen Fällen möglich, da auch die Histologien
gewissen Artefakten unterlagen. Es konnten jedoch gezeigt werden, dass das
OCT neben Informationen über Dicke, Morphe und Physiologie der
Epidermis und oberen Dermis durchaus in der Lage ist, charakteristische
Merkmale eines Hauttumors darzustellen (Bechara et al., 2004).
Der Einfluss von UV-Bestrahlung auf die Epidermisdicke wurde 2005 von
Gambichler et al. untersucht. Hierbei konnte in einer Untersuchung an 12
Probanden gezeigt werden, dass sich nach UV-B Bestrahlung eine
signifikante Zunahme der Epidermisdicke im OCT nachweisen ließ. Nach
der Bestrahlung mit UV-A zeigte sich zwar ebenfalls ein Anstieg der Dicke,
dieser war jedoch mit nur 11% nicht statistisch signifikant. In der bei 4
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Patienten durchgeführten histologischen Probe konnten diese Ergebnisse
bestätigt werden (Gambichler et al., 2005b).
Das OCT-Gerät bietet als nichtinvasive optische Biopsie (Drexler et al., 2004)
ebenfalls die Möglichkeit, auch suspekte und malignitätsverdächtige
Hautveränderungen zu untersuchen. So untersuchte Olmedo et al. (2006)
präoperativ 27 Patienten mit basaliomverdächtigen Hautveränderungen mit
der OCT. Hierbei konnte er zeigen, dass es mittels der optische
Kohärenztomographie durchaus möglich ist, die einzelnen Basaliom-Typen
(superfiziell, nodulär und infiltrativ) zu unterscheiden. Dieses diagnostische
Instrument könnte sich nach entsprechender Weiterentwicklung irgendwann
dazu nutzen lassen, das genaue Operationsgebiet abzugrenzen oder andere
Therapieoptionen wie eine lokale Chemotherapie mit zum Beispiel
Imiquimod oder 5-FU einzusetzen. In einer weiteren umfassenden
Untersuchung von 43 Basaliomen der Haut (Gambichler et al., 2007d)
konnten mit der OCT ebenfalls ein Verlust des normalen Hautaufbaus und
eine deutliche Unordnung der Epidermis und der papilären Dermis gezeigt
werden. Es zeigte sich hier jedoch kein signifikanter Unterschied zwischen
den einzelnen klinischen Subtypen des Basalioms. Die Autoren verwiesen
darauf, dass bis zum routinemäßigen klinischen Einsatz der OCT noch
weitere Studien erfolgen müssen und auch die Eindringtiefe und Auflösung
einer weiteren Verbesserung bedürfen.
Die Differenzierung von 92 untersuchten melanozytären Läsionen konnte
zeigen, dass sich im OCT einige Unterschiede zwischen benignen
melanozytären Läsionen und malignen Melanomen zeigen lassen. Der
deutlichste Unterschied ist das Auftreten von unterschiedlich großen
eispikelartigen Strukturen, welche in die reticuläre Dermis hineinreichen und
nur beim malignen Melanom auftreten und sich somit als ein wichtiger
diagnostischer Marker für die klinische Dermatologie entwickeln könnten
(Gambichler et al., 2007c).
Die zunehmende Weiterentwicklung des Gerätes hat mittlerweile dazu
geführt, dass die optische Kohärenztomographie inzwischen auch Einzug in
andere Bereiche der Medizin gefunden hat (Fujimoto et al., 2003, Schmitt
Seite 27
1999, Fercher et al., 2003, Unterhuber et al., 2004, Drexler et al., 2004 und
Tearney et al., 1997). So sind bereits Einsätze in der Gastroenterologie (Brand
et al., 2000,), in der Gefäßchirurgie (Brezinski et al., 1996), in der Kardiologie
(Fujimoto et al., 1995), in der Zahnheilkunde (Fried et al., 2002) und in der
Pneumologie (Michel et al., 2010) beschrieben.
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3. PROBLEMSTELLUNG
Viele Studien haben sich in der Vergangenheit schon mit der Untersuchung
der Epidermisdicke beim Menschen beschäftigt (Whitton and Everall, 1973).
Insgesamt zeigte sich jedoch eine unbefriedigende und inkonsistente
Datenlage in Bezug auf den Einfluss verschiedener Faktoren auf die
Epidermisdicke.
Es wurden bisher verschiedene Methoden zur Evaluierung der
Epidermisdicke verwendet, wie z.B. Histologie, Ultraschall und konfokale
Lasermikroskopie.
Die optische Kohärenztomographie stellt eine der neueren Methoden dar.
Es konnte bereits in einigen Arbeiten die gute Anwendbarkeit der OCT in
der Dermatologie nachgewiesen werden (Welzel et al., 1997, 2010). Auch in
Bezug auf die Epidermisdicke liegen bereits Daten vor (Welzel et al., 2003).
Untersuchungen mittels OCT zeigten so einerseits deutlich erhöhte Werte für
die Epidermis bei Probanden mit Hauttyp VI (Pagoni et al., 1999)
wohingegen in anderen Arbeiten kein Einfluss des Hauttyps nachgewiesen
werden konnte (Mogensen et al., 2008).
Ziel unserer Studie war es, den Einfluss verschiedener Faktoren wie
Geschlecht, Alter und anatomischer Lokalisation sowie des Hauttyp auf die
Epidermisdicke mit der optischen Kohärenztomographie an einem großen
Patientenkollektiv zu untersuchen.
Seite 29
4. PATIENTEN UND METHODEN
4.1. Patientenkollektiv
Die Rekrutierung der Patienten erfolgte über die dermatologische Abteilung
des St. Josef-Hospitals Bochum sowie durch freiwillige Studenten. Es
wurden insgesamt 83 hautgesunde Patienten untersucht, darunter 71
Kaukasier mit Hauttyp I-III (Fitzpatrick-Klassifikation). Die Probanden
wurden gemäß des Alters in zwei Gruppen rekrutiert, eine jüngere Gruppe
im Alter zwischen 20 und 40 und eine ältere Gruppe im Alter zwischen 60
und 80 Jahren. Patienten unter 20 Jahren, im Alter zwischen 40 und 60 Jahren
und über 80 Jahren wurden nicht eingeschlossen. Zusätzlich wurde eine
ethnische Gruppe, bestehend aus 12 Probanden im Alter von 20 bis 40 Jahren
mit dem Hauttyp IV-VI, eingeschlossen. Jeder Patient wurde im Vorfeld
ausführlich über die geplanten Untersuchungen im Rahmen der Studie
aufgeklärt.
Die Studie wurde in Kooperation mit dem Ruhr Centre of Competence for
Medical Engineering (KMR) in Bochum, Deutschland durchgeführt und
durch das Ministerium für Bildung (BMBF) unterstützt (Grant No. 13N8079).
4.2. Ein- und Ausschlusskriterien
Die Patienten durften an keinerlei generalisierter Hautkrankheit leiden.
Wichtig war vor allem der Ausschluss von Krankheiten, die Einfluss auf die
Hautdicke haben wie etwa generalisierte Sklerodermie oder Neurodermitis.
Des Weiteren durften keine topischen Therapien wie z.B. Steroide verwendet
werden. Auf Grund des Lagewechsels während der Untersuchung war eine
gewisse Mobilität der Probanden unabdingbar. Ausschlusskriterien der
Studie waren starkes Rauchen (>15 Zigaretten/Tag) und eine signifikante
UV-Belastung wie z.B. Sonnenbank oder Urlaube in sonnenreichen Gebieten
während der vorangegangenen 3 Monate.
Seite 30
4.3. Verteilung von Geschlecht, Alter und Hauttypen
Die Gruppe der Jüngeren, insgesamt bestehend aus 30 Probanden, setzte sich
zusammen aus 17 Männern und 13 Frauen. Die Gruppe der Älteren bestand
aus 41 Patienten, 24 Männer und 17 Frauen. In der ethnischen Gruppe
befanden sich 12 Testpersonen, jeweils 6 Männer und 6 Frauen.
Das Durchschnittsalter in der Gruppe der Jüngeren betrug bei den Männern
28,8 Jahre, und 27,7 Jahre bei den Frauen. In der Gruppe der Älteren lagen
die Männer im Mittel bei 72,1 und die Frauen bei 69,8 Jahren. In der
ethnischen Gruppe waren es im Durchschnitt 30,8 Jahre bei den Männern
und 29,7 Jahre bei den Frauen (s. Tab. 2).
In den Gruppen der Jüngeren und Älteren zusammengefasst (n=71) hatten
3% der Probanden den Hauttyp I nach Fitzpatrick, 57% besaßen nach
Fitzpatrick Hauttyp II, und die restlichen 40% gehörten zur Gruppe III. In
der ethnischen Gruppe fand sich folgende Verteilung: 42% mit Hauttyp IV,
50% mit Hauttyp V und 8% mit Hauttyp VI nach Fitzpatrick (s. Tab. 3).
Tabelle 2: Verteilung von Alter und Geschlecht der Probanden
Seite 31
4.4. Präzision der optischen Kohärenztomographie
Zu Beginn der Studie wurde unter standardisierten Bedingungen
(Raumtemperatur = 22 °C, relative Luftfeuchtigkeit von 50%,
Akklimatisation von 10 Minuten) an 10 Probanden im Alter von 20 bis 40
Jahren Wiederholungsmessungen durchgeführt. OCT-Bilder wurden im
Bereich der Schulterregion (paramedian, Schulterblatt) gemacht. Jeweils am
Morgen und Abend des ersten Tages, zur Abschätzung der
Reproduzierbarkeit und Veränderung innerhalb eines Tages, sowie am
Morgen des siebten Tages für die Reproduzierbarkeit und Differenz
innerhalb einer Zeitspanne von 7 Tagen, erfolgte die Untersuchung der
Probanden. Wir führten zu jedem Untersuchungszeitpunkt 3
Wiederholungsmessungen im Stay-on-Modus des Gerätes sowie 3
Wiederholungsmessungen im Removal-Modus durch. Beim Stay-on-Modus
wurde das Gerät zwischen den einzelnen Messungen nicht von der
Hautoberfläche entfernt. Beim Removal-Modus wurde der OCT-Scanner
nach jeder Messung von der Hautoberfläche entfernt und anschließend mit
Hilfe der integrierten Kamera wieder an der vorher mittels Filzstift
Tabelle 3: Verteilung der Hauttypen der Probanden
Seite 32
Abbildung 8: Schematische Darstellung der Messpunkte (Aus Jung, 2003)
markierten Hautstelle aufgebracht. Im Rahmen dieser Serie entstanden bei
jedem Patienten 18 Bilder, die anschließend analysiert wurden.
4.5. Untersuchte Lokalisationen
In der Gruppe der Jüngeren und Älteren wurden in zwei liegenden
Positionen an jeweils 6 verschiedenen anatomischen Lokalisationen
Messungen durchgeführt (s. Abb. 8).
In Rückenlage wurden die Stirn (Mittellinie), die Pectoralisregion
(Manubrium sterni) und der Unterarm im Bereich der Flexoren gemessen. In
Bauchlage wurden die obere Schulterregion (paramedian, Schulterblatt), das
Seite 33
Gesäß (Crista illiaca Region) sowie die Rückseite der Wade beurteilt. Bei den
Probanden der ethnischen Gruppe wurden lediglich an der Stirn und am
Gesäß Bilder gemacht.
Die gewählten Hautlokalisationen wurden mit einem dünnen Filzstift durch
einen Kreis (Durchmesser 3mm) markiert. Die OCT-Messung wurde immer
im Zentrum der gekennzeichneten Kreise durchgeführt.
4.6. Technische Daten des OCT-Scanners
Für die Messung im Rahmen dieser Arbeit wurde der SkinDex 300, ISIS
optronics GmbH, Mannheim, Deutschland verwendet (s. Abb. 9). Es handelt
sich hierbei um einen kommerziellen OCT-Scanner. Der Scanner verwendet
eine Wellenlänge von 1300 nm und eine Bandbreite von 70 nm. Bei einem
prognostizierten durchschnittlichen refraktären Index des zu
untersuchenden Gewebes von nmed = nobj= 1,43 liegt die Tiefenauflösung bei
kohärentem Licht bei A-FWHMInt= 7,4 µm. Die numerische Apertur der
verwendeten Linse ist NA= 0,19. Durch die Diffraktion, die Ablenkung der
Wellen, ist das seitliche Auflösungsfeld AFWHMFoc= 4,5 µm. In dem OCT-
Gerät werden 8 parallel verlaufende Scanner-Kanäle verwendet, was eine
sehr schnelle Bildgebung ermöglicht. Innerhalb von 2 Sekunden können über
eine Länge von 1 mm nach lateral und 0,9 mm in der axialen Achse 512 Scans
durchgeführt werden. Die Echosignale werden mit einer 14-Bit-Amplituden-
Auflösung dargestellt. Eine integrierte Charge-Couplet-Device-Kamera mit
einem Sichtfeld von 4,5 mm² liefert dann die Bilder von der Hautoberfläche.
Durch diese Kamera ist es möglich, OCT-Bilder von zuvor durch den
Untersucher markierten Hautstellen zu erstellen.
Für diese Arbeit wurde der zweidimensionale Modus des SkinDex 3000
verwendet. Es erfolgten an jeder Vermessungsstelle zwei Scans. Für die
weitere Untersuchung der Epidermis wurde das Bild verwendet, welches die
bessere Qualität, also weniger Artefakte, enthielt. Ausgeschlossen wurden
z.B. auch Bilder, die durch Verwackelungen des Patienten nicht scharf genug
Seite 34
Abbildung 9: SkinDex 300, ISIS optronics GmbH, Mannheim, Deutschland
waren. Die von jedem Patienten entstandenen Bilder wurden zur weiteren
Bearbeitung auf der enthaltenen Festplatte gespeichert
4.7. Messbedingungen
Gemessen wurde immer unter standardisierten Bedingungen. Alle Patienten
wurden in dem gleichen Raum bei einer Temperatur von ca. 22 °C, einer
relativen Luftfeuchtigkeit von 50% und nach einer Akklimatisationszeit von
10 Minuten untersucht. Für die Untersuchung wurde das Gerät mit der
integrierten Kamera an der markierten Stelle auf die Haut aufgesetzt.
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Abbildung 10: Manuelle Messung der Epidermisdicke im B-Scan an fünf Messpunkten
4.8. Messmethoden
Zur Ermittlung der Dicke der Epidermis wurde die manuelle Messung der
Epidermisdicke verwendet (s. Abb. 10).
Die OCT-Bilder wurden dabei alle mit einer Image Modalität von – 60 [dB] –
10 dargestellt. Zur manuellen Messung wurde das Bild jeweils im B-Scan auf
dem Bildschirm dargestellt. Mit Hilfe einer am Bildschirm befestigten Skala
wurde nun im Abstand von jeweils 2,5 cm an 5 festgelegten Punkten die
Epidermisdicke manuell bestimmt. Dafür wurde das in der
Verarbeitungssoftware enthaltene Hilfsprogramm genutzt. Dabei war es
möglich, per Mouse cursor manuelle Messpunkte festzusetzen. Es wurde
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von der Reflektion der Hautoberfläche, dem Eintrittsecho, bis zur ersten gut
abgrenzbaren Veränderung der Reflektion mit klar zu erkennender
echoarmer Struktur gemessen. Der arithmetische Mittelwert aus diesen 5
Punkten wurde für die Studie genutzt. Um Variabilität durch verschiedene
Untersucher zu verhindern, wurden alle Messungen von einem Untersucher
durchgeführt (R.M.).
4.9. Beurteilung des Effektes von Alter, Geschlecht, Hauttyp und
anatomischer Lokalisation auf die Epidermisdicke
Unter standardisierten Bedingungen (siehe oben) wurden an den insgesamt
71 Probanden in jeweils zwei liegenden Positionen OCT-Messungen an 6
verschiedenen anatomischen Lokalisationen durchgeführt. In Rückenlage
wurden die Stirn (Mittellinie), die Pectoralisregion (Manubrium sterni) und
der Unterarm im Bereich der Flexoren gemessen. In Bauchlage wurden die
obere Schulterregion (paramedian, Schulterblatt), das Gesäß (Crista illiaca
Region) sowie die Rückseite der Wade beurteilt. An den gewählten
Hautlokalisation wurden mit einem dünnen Filzstift ein Kreis (Durchmesser
3mm) markiert. Die OCT-Messung wurde im Zentrum der gekennzeichneten
Kreise durchgeführt. Bei jedem Patienten wurden 6 Bilder ausgewählt, die
anschließend untersucht wurden. Bei den 12 Probanden der ethnischen
Gruppe mit Hauttyp IV-VI wurden lediglich an der Stirn und am Gesäß
Bilder gemacht. Von jedem dieser Patienten wurden 2 Bilder für die weitere
Analyse gespeichert.
4.10. Statistik
Die statistische Auswertung wurde mit der MedCalc Software (Mariakerke,
Belgium) vorgenommen. Die Analyse der Normalverteilung erfolgte mit
dem Kolmogorow-Smirnov-Test. Für die Beurteilung der Präzision, der
Reproduzierbarkeit und der Variabilität der OCT-Bilder wurden der relative
Variationskoeffizient (VK) und die Standardabweichung (SD) berechnet.
Seite 37
Da von einer Normalverteilung ausgegangen wurde verwendeten wir den
zweiseitige Studenten t-Test für unabhängige Variablen zum Vergleich der
Geschlechts-, Alters- und Hauttyp- Gruppen. Die Pearsons Korrelation
wurde verwendet um die Beziehung zwischen den quantitativen Variablen
abzuschätzen. Zur Erfassung der intra- und inter-day vorhandenen
Unterschiede der Epidermisdicke sowie zur Ermittlung signifikanter
anatomischer Abhängigkeiten wurde die Varianzanalyse (ANOVA)
verwendet. Hierzu wurde ein P-Wert von < 0,05 festgelegt.
Seite 38
5. ERGEBNISSE
Bei den untersuchten Probanden zeigten sich in keiner der durchgeführten
Untersuchungen pathologische Veränderungen an der Haut. Die
Bestimmung der Epidermisdicke erfolgte bei allen Bildern mit der manuellen
Messmethode wie unter „Patienten und Methoden“ beschrieben. Manche
Bilder ließen sich leider aufgrund von Artefakten, Verwacklungen und
Bildfehlern nicht auswerten. Das erfasste Kollektiv zeigte, wie in Tabelle 2
(Kap. Patienten und Methoden) erkennbar, keinen signifikanten Unterschied
(P>0.05) bezüglich des Alters der Männer und Frauen in allen Gruppen.
5.1. Präzision und Reproduzierbarkeit
Insgesamt zeigten sich in der Untersuchung Werte zwischen 44,49 µm und
136,9 µm. Am Tag 1 zeigte sich am Morgen im Stay-on-Modus eine mittlere
Epidermisdicke von 67,4 µm mit einer Standardabweichung von 3,9 µm; der
Variationskoeffizient lag bei 5,8%. Im Removal-Modus zeigten sich zu
diesem Zeitpunkt Werte von durchschnittlich 68,9 µm mit einer leicht
größeren Standardabweichung von 5,4 µm. Der Variationskoeffizient lag bei
7%. Am Abend des ersten Tages, also 12 Stunden später, wurde im Stay-on-
Modus eine Dicke von 70,1 µm mit einer Standardabweichung von nur 3,2
µm gemessen. Der ermittelte Variationskoeffizient lag bei nur 4,8%. Im
Removal-Modus zeigten sich etwas höhere Werte um 73,8 µm und einer
Abweichung von 7,6 µm bei einem deutlich höheren VK von 9,9%. Am
Morgen von Tag 7 ergab die Analyse im Stay-on-Modus eine mittlere
Epidermisdicke von 74,4 µm und eine SD von 4,5 µm bei einem
Variationskoeffizienten von 5,8%. Im Removal-Modus ergab die Messung
eine Dicke von 76 µm und einer Abweichung von 6,8 µm bei einem VK von
7,7 %. Der mittlere Variationskoeffizient lag im Stay-on-Modus bei 5,5% und
im Removal-Modus bei 8,5%. Insgesamt war bei beiden Messmethoden im
zeitlichen Verlauf eine kontinuierliche Zunahme der Epidermisdicke
feststellbar. Im Stay-on-Modus wurden am Morgen von Tag 1
Seite 39
Tabelle 4: Präzision der OCT-Messung durch Überprüfung der Reproduzierbarkeit der Epidermisdicke innerhalb eines Tages sowie nach 7 Tagen
durchschnittlich 67,4 µm und am Morgen des 7 Tages im Mittel 74,4 µm
gemessen. Im Removal-Modus zeigte sich eine Steigerung von 68,9 µm auf
76 µm. Die maximale Standardabweichung lag im Removal-Modus bei 7,6
µm und im Stay-on-Modus bei nur maximal 4,5 µm. In der statistischen
Analyse der Werte konnte jedoch gezeigt werden, dass die Veränderung der
Epidermisdicke innerhalb eines Tages sowie nach 7 Tagen keine Signifikanz
zeigte (ANOVA, P > 0.05).
Der Vergleich des Stay-on-Modus mit dem Removal-Modus bei den
Wiederholungsmessungen zur Bestimmung der Präzision ergab, dass sich im
Removal-Modus durchgehend leicht höhere Werte als im Stay-on-Modus
zeigten. Dies ist jedoch statistisch nicht signifikant. Die abschließende
Analyse ergab, dass der Stay-on-Modus eine geringere Abweichung vom
Durchschnitt hat als der Removal-Modus. Dies drückt sich vor allem in dem
Seite 40
Abbildung 11: 30-jähriger männlicher Proband mit Hauttyp II A: 3 Bilder im Stay-on-Modus am Morgen des 7. Tages, es zeigt sich ein
morphologisch fast identisches Bild. Die ermittelten Epidermisdicken variieren nur sehr leicht.
B: 3 Bilder des gleichen Probanden zum gleichen Zeitpunkt im Removal-Modus, es zeigen sich sehr unterschiedlich erscheinende Bilde mit jedoch ebenfalls nur leicht abweichenden Epidermisdicken.
mit 5.5% versus 8.5% kleineren Variationskoeffizienten aus. Der maximale
Variationskoeffizient zeigte sich im Removal-Modus am Abend des ersten
Tages mit 9,9%, den niedrigsten fand man im Stay-on-Modus zum gleichen
Zeitpunkt mit nur 4,8%. Auch die absolute Standardabweichung zeigte sich
im Removal-Modus mit maximal 7,6 µm versus 3,2 µm im Stay-on-Modus
am Abend des ersten Tages deutlich schlechter.
Seite 41
Abschließend lässt sich jedoch sagen, dass sich keine der beiden Methoden
signifikant überlegen zeigte. Der Korrelationskoeffizient der Variabilität
innerhalb einer Testperson lag mit 4,1 % unterhalb des Koeffizienten
zwischen den Testpersonen, welcher bei 7.4% lag.
5.2. Alter
Zur Beurteilung, ob es zwischen der Gruppe der Jüngeren mit 30 Probanden
zwischen 20 und 40 Jahren und der Gruppe der Älteren mit 41 Probanden
zwischen 60 und 80 Unterschiede in der Epidermisdicke gibt, wurden die
erstellten OCT-Bilder von 6 anatomischen Lokalisationen mittels manueller
Messung ausgewertet und miteinander verglichen. Im Bereich der Stirn
zeigte sich in der Gruppe der Jüngeren eine Epidermisdicke von 71 µm mit
einer Standardabweichung von 7,6 µm, in der Gruppe der Älteren zeigte sich
hingegen eine mittlere Dicke von 62 µm und eine Abweichung von 6,8 µm.
Es konnte des Weiteren gezeigt werden, dass zum Beispiel in der Gruppe der
Jüngeren an der Schulter eine durchschnittliche Epidermisdicke von 74,9 µm
±11,7 µm besteht, während in der Gruppe der Älteren lediglich 60,3 µm ± 8,2
µm gemessen wurde. Ein weiterer gravierender Unterschied zwischen dem
älteren und dem jüngeren Kollektiv bestand in der deutlich höheren
Standardabweichung. So zeigte sich in der Gruppe der Jüngeren an der
Wade eine maximale Standardabweichung von 12,9 µm, die gemittelte
Standardabweichung unter Berücksichtigung aller 6 anatomischen
Lokalisationen lag bei 10,1 µm. Lediglich an der Stirn mit 7,8 µm und am
Pectoralis mit 7,1 µm ergaben sich Abweichungen unter 10 µm. In der
Gruppe der Älteren zeigte sich die höchste Standardabweichung an der
Hüfte mit 9,5 µm, die Niedrigste fand sich hier an der Stirn mit lediglich 6,8
µm. Im Mittel betrug sie an allen Stellen nur 8 µm.
Insgesamt zeigten die Vergleiche zwischen der Gruppe der Jüngeren und
Älteren, dass signifikante Unterschiede in der Epidermisdicke an allen
untersuchten anatomischen Lokalisationen bestehen. Der t-Test ergab hierbei
einen P-Wert von < 0.05. Die Pearson-Korrelation konnte hier eine signifikant
Seite 42
negative Korrelation zwischen Alter und Epidermisdicke beweisen. Das
bedeutet, dass an allen untersuchten Lokalisationen die Epidermis mit dem
Alter an Dicke abnimmt. Dies spiegelt sich vor allem in den r-Werten
(Korrelationskoeffizienten) wieder die hierbei zwischen -0.41 bis -0.63 liegen,
was ebenfalls signifikant war (P < 0.05). In den OCT-Bildern ließ sich
äquivalent hierzu bei den älteren Probanden häufig eine Abflachung der
dermal-epidermalen Junktionszone nachweisen.
5.3. Geschlecht
In Bezug auf das Geschlecht wiesen die Daten in beiden Gruppen
(Alte/Junge) keine signifikanten Differenzen auf. Der größte Unterschied
zeigte sich in der Gruppe der Jüngeren im Bereich des Schulterblattes. Hier
hatten die Frauen eine durchschnittliche Epidermisdicke von 71,2 µm mit
einer Standardabweichung von 8,3 µm, während die Epidermis bei Männern
im Durchschnitt über 5 µm dicker war. Die mittlere Epidermishöhe lag bei
76,6 µm, die Abweichung betrug 12,8 µm. Diese Differenz war jedoch in der
statistischen Prüfung nicht signifikant. Die geringste Abweichung ergab sich
in der Gruppe der Jüngeren zwischen der Pectoralisregion. Der Unterschied
zwischen Männern und Frauen betrug nur um 0,6 µm. Bei der Analyse der
älteren Probanden zeigten sich in Bezug auf die untersuchten Lokalisationen
ebenfalls keine signifikanten Abweichungen, lediglich im Bereich der Stirn
konnte nachgewiesen werden, dass in der Gruppe der Älteren die Frauen
signifikant dünnere Haut hatten als die Männer. So ergaben sich bei den
weiblichen Untersuchten Dicken von 59 ± 6,4 µm, bei den Männern 63,8 ± 6,5
µm. Das entspricht einem P von 0,043 im t-Test sowie einem r von 0,33 mit
einem P-Wert von 0,044. Insgesamt zeigte sich, dass in der jüngeren
Probandengruppe Abweichungen zwischen den Geschlechtern, gemittelt
über alle 6 Lokalisationen, von durchschnittlich 2,8 µm vorlagen, während
die durchschnittliche Differenz zwischen älteren Frauen und Männern bei
lediglich 1,6 µm lag.
Seite 43
Tabelle 5: Epidermisdicke in Abhängigkeit vom Hauttyp
5.4. Hauttyp
Der Vergleich bezüglich des Hauttyp erfolgte anhand von zwei Gruppen
einer ethnischen Gruppe mit 12 Probanden, bestehend aus 6 Männer und 6
Frauen, mit einem mittleren Alter von 30,1 Jahren und einem Hauttyp IV-VI
und einer kaukasischen Gruppe, welche äquivalent zu der bisher
verwendeten Gruppe der Jüngeren mit 30 Probanden und Hauttyp I-III ist.
An den beiden Kollektiven wurden zwei verschiedene anatomische
Lokalisationen (Stirn und Gesäß) untersucht. Es ergab sich an der Stirn bei
den Kaukasiern eine mittlere Epidermisdicke von 71 µm mit einer
Standardabweichung von 7,8 µm. In der ethnischen Gruppe zeigten die
Messungen eine Dicke von 70,2 µm mit einer Abweichung von 10,8 µm. Am
der Gesäß errechnete sich eine Differenz von fast 5 µm, wobei der Hauttyp
IV-VI mit 70,5 µm eine deutlich dünnere Epidermis hatte als der Hauttyp I-
III mit 75 µm. Die Standardabweichung lag bei beiden Gruppen an der Hüfte
in einem ähnlichen Bereich von 10,5 µm in der ethnischen und 11,2 µm in der
kaukasischen Gruppe. Die Untersuchung konnte nach der statistischen
Analyse keinen Nachweis einer signifikanten Differenz der Epidermisdicke
an beiden untersuchten Lokalisationen in Bezug auf den Hauttyp
nachweisen (T-Test, P> 0.05). Bezüglich der analysierten OCT-Bilder zeigte
sich häufig ein stärkeres Signal im Bereich der dermo-epidermalen
Junktionszone (s. Abb. 12), welches wahrscheinlich durch die stärker
melanisierten Keratinozyten entsteht.
Seite 44
Abbildung 12: 34-jährige weibliche Probandin mit Hauttyp V
OCT-Bild im B-Scan vom Gesäß, es zeigt sich eine deutlich akzentuierte epidermale-dermale Junktionszone
5.5. Anatomische Lokalisation
An den sechs untersuchten anatomischen Lokalisationen zeigte sich in der
durchgeführten Messung an der Wade in der Gruppe der Jüngeren eine
durchschnittliche Ausdehnung von 72,5 µm und in der Gruppe der Älteren
von 61,6 µm. Am Unterarm konnten Werte von 71,8 µm bei den Probanden
unter 40 Jahren und 60,8 µm bei den über 60-jährigen ermittelt werden.
Im Bereich der Stirn lag der Unterschied in der ermittelten Epidermisdicke
bei 9 µm, 71 µm in der jungen und 62 µm in der alten Gruppe. Den
maximalen Unterschied fand man am Schulterblatt. Hier ergab sich eine
Differenz von 14,6 µm zwischen der Gruppe der Jüngeren mit 74,9 µm und
der Gruppe der Älteren mit 60,3 µm. Am Pectoralismuskel lag die Dicke in
bei 61,4 µm (alt) und 72,1 µm (jung). Am Gesäß konnte eine mittlere
Epidermisdicke in der jüngeren Kohorte von 75 µm und in der älteren von
Seite 45
Tabelle 6: Epidermisdicke in Abhängigkeit von Alter und anatomischer Lokalisation
62,5 µm gemessen werden. Damit zeigte sich die Haut am Gesäß der jungen
Probanden von allen überprüften Lokalisationen am dicksten, hingegen die
Haut des Schulterblatts bei den Älteren mit 60,3 µm am dünnsten. Die größte
Standardabweichung zeigte sich in der Gruppe der Jüngeren im Bereich der
Wade mit 12,9 µm die kleinste fand sich an der Stirn der älteren Probanden
mit lediglich 6,8 µm. Bezüglich der anatomischen Lokalisationen konnte in
dieser Arbeit nachgewiesen werden, dass kein signifikanter Unterschied
bezüglich der verschiedenen Stellen oder hinsichtlich des Alter besteht
(ANOVA, P > 0.05). Mit Hilfe der ANOVA konnte des Weiteren gezeigt
werden, dass der intra-individuelle Unterschied an verschiedenen
Körperstellen signifikant größer war als der Unterschied zwischen
verschiedenen Testpersonen, wobei der intra-individuelle Unterschied in der
jüngeren Gruppe etwas größer ausfiel als in der älteren Gruppe.
Seite 46
Abbildung 13: OCT-Bilder im B-Scan des Schulterblattes A: 36-jähriger männlicher Proband mit einer mittleren
Epidermisdicke von 72µm B: 77-jähriger männlicher Proband mit einer mittleren
Epidermisdicke von 42 µm
Seite 47
6. DISKUSSION
Die morphologische und histometrische Untersuchung der Epidermis
beschäftigt seit Jahrzehnten Dermatologen und andere Fachbereiche. Bisher
wurden Ergebnisse häufig unter invasiven Techniken wie der Entnahme von
histologischen Proben (Whitton and Everlall, 1973) gewonnen. Es wurden
jedoch auch nicht-invasive Methoden wie die Untersuchung mittels
Hochfrequenzultraschall (El Gammal et al., 1999), der konfokalen
Lasermikroskopie und auch der OCT entwickelt.
Die OCT wurde primär in der Opthalmologie zur Untersuchung der
Bulbuslänge und der Retina verwendet. Seit 1997 wird die Technik jedoch
auch zunehmend zur Anwendung in der Dermatologie erforscht (Welzel et
al., 1997). Sie bietet die Möglichkeit hochauflösende Querschnittsbilder der
Epidermis und der oberen Dermis zu erzeugen. Eine Auflösung auf
Zellebene, wie bei der konfokalen Lasermikroskopie, ist nicht möglich. Es
lassen sich jedoch Hautanhangsgebilde wie Schweißdrüsen, Haarfollikel und
Blutgefäße zeigen (Gambichler et al., 2005c).
Die Abgrenzung der Epidermis von der Dermis durch die epidermale
Junktionszone zur genauen Bestimmung der Epidermisdicke bleibt eine
schwierige diagnostische Aufgabe. Die Festlegung der Epidermisdicke ist
abhängig von den hinzugezogenen Grenzpunkten. So wird die minimale
Epidermis als bis zur Spitze der dermalen Papillen reichend definiert. Die
maximale Epidermis reicht hingegen bis zum Tal der Reteleisten hinunter.
Im Rahmen dieser Arbeit wurde die Festlegung der Epidermisdicke über die
mittlere Epidermisdicke definiert. Dies ist unseres Erachtens nach aus
klinischer Sicht die relevanteste Größe. In Betracht gezogen werden muss
hierbei immer, dass die Abgrenzung des Stratum corneum von der restlichen
Epidermis in den meisten anatomischen Regionen nicht möglich ist
(Gambichler et al., 2005a). Lediglich die Histologie oder der konfokale Laser
ermöglichen die Differenzierung. An bestimmten Lokalisationen wie der
Leistenhaut oder im Falle einer ausgeprägten Hyperkeratose ist die
Abgrenzbarkeit mittels der OCT laut Literatur jedoch möglich (Gambichler
Seite 48
et al., 2005c). Um zu ermitteln, ob die OCT die Möglichkeit bietet die
Epidermisdicke adäquat zu messen, erfolgten unterschiedliche
Vergleichsstudien.
Im Vergleich der Epidermisdickenmessung mittels OCT zum
routinemäßigen Paraffinschnitt hatten sich zum Teil durch Artefakte und
Ablösung des Stratum corneum starke Diskrepanzen gezeigt. Die Korrelation
der Epidermisdicke in vivo im Vergleich zur in vitro Kryohistologie war
Bestandteil einer nachfolgenden Studie. In einer Arbeit an 125
Gewebsproben von hautgesunden Probanden konnte gezeigt werden, dass
eine gute Korrelation der Epidermisdicke zwischen diesen beiden Methoden
besteht und die Kryohistologie zur Bewertung der einzelnen Hautschichten
wesentlich besser geeignet ist als die Paraffin-Fixierung (Gambichler et al.,
2006a).
Die optische Kohärenztomographie bietet somit eine gute non-invasive
Alternative gegenüber der histologischen Probe zur Beurteilung der
Epidermisdicke (Neerken et al., 2004, Gambichler et al. 2006a).
Im Bereich der optischen Kohärenz wurden in den letzten Jahren große
Fortschritte in der in vivo Messung in der Dermatologie erreicht. Es bleiben
jedoch Schwierigkeiten bei der Beurteilung der OCT-Bilder und der
optimalen Vermessung der Epidermisdicke. In Bezug auf unsere Arbeit, vor
allem in der Festlegung der Epidermisdicke, weisen verschiedene Arbeiten
unterschiedliche Ansätze auf. Der A-Scan zur Ermittlung der Epidermisdicke
fand in einigen Arbeiten als bevorzugte Methode Anwendung (Welzel et al.,
1997).
Weissmann et al. (2004) entwickelten jedoch eine neue, computergestützte
Technik, die sogenannte Shaplet-Analyse, welche vergleichbare Ergebnisse
zur manuellen Messung im B-Scan ergab. Der A-Scan zeigte in dieser Arbeit
die höchste Abweichung. Die Studie zeigte jedoch auch, dass die neu
entwickelte Technik nur bei flacher Haut ohne vermehrte Falten oder stark
gewellten Papillen einsetzbar ist und dass bis zum kommerziellen Einsatz
noch weitere Entwicklungen und Verbesserungen erfolgen müssen. In einer
Arbeit von Gambichler et al. (2007b) konnte belegt werden, dass die
Seite 49
Verwendung des B-Scans zur manuellen Messung der mittleren
Epidermisdicke im Vergleich zur Kryohistologie, welche in vitro die bisher
beste Methode darstellt, eine sehr gute Übereinstimmung zeigte. Auf Grund
der überzeugenden Ergebnisse wurde deswegen für unsere Arbeit die
Epidermisdicke mittels manueller Messung bestimmt.
Sämtliche bisher durchgeführte Studien hatten jedoch nicht zum Ziel,
Basisdaten der Epidermis unter der Berücksichtigung verschiedener
Einflussfaktoren zu sammeln.
Die vorliegende Arbeit ist somit die erste großangelegte Studie, welche
mittels der OCT in vivo Basisdaten über die Epidermisdicke in Abhängigkeit
von Alter, Geschlecht, anatomischer Lokalisation und Hauttyp erhebt sowie
die Präzision und Reproduzierbarkeit der Methode der OCT systematisch
untersucht.
6.1. Zum Studiendesign
Die Patienten für die Studie wurden aus der Patientenversorgung der
Hautklinik des St-Josefs-Hospitals, den Mitarbeitern sowie dem privaten
Umfeld gewonnen. Hierdurch ließ sich über den Zeitraum der Studie eine
relativ große Personenzahl einschließen. Die Probanden, die für die
unterschiedlichen Messungen herangezogen wurden, durften unter keiner
systemischen Dermatose wie zum Beispiel einem atopischem Ekzem, einer
Psoriasis vulgaris oder einer Sklerodermie leiden. Auch durften keine
topischen Therapien im Vorfeld erfolgt sein, da bereits Cossmann et al., 2006,
zeigen konnten, dass verschiede Externa bereits Einfluss auf die Ergebnisse
haben. Um den Einfluss von UV-Licht auf die Epidermisdicke zu verhindern
(Gambichler et al., 2006b), wurden keine Personen eingeschlossen, die in den
letzten 2 Monaten einer erhöhten Sonnenexposition ausgesetzt waren wie
zum Beispiel durch Urlaub in sonnenreichen Gebieten, durch
Solariumbesuche oder durch Lichttherapie. Daher wurden schlussendlich
bevorzugt Patienten aus der operativen Dermatologie eingeschlossen, bei
denen lediglich lokalisierte dermatologische Erkrankungen vorlagen. Für die
Seite 50
ethnische Vergleichsgruppe wurden vor allem Probanden aus dem
familiärem Umfeld gewählt.
Bezüglich der Messung mussten die Patienten für eine optimale Bildqualität
in der vorgegebenen Position sehr still verweilen. Geringe Bewegungen
führten zu einer deutlich schlechteren Bildqualität oder gar zu nicht
auswertbaren Bildern. Die Messungen mit dem verwendeten OCT-Gerät
waren für den Patienten absolut schmerzlos und ungefährlich, es handelt
sich folglich um eine völlig harmlose Methode (Gambichler et al., 2005c). Es
zeigten sich im Verlauf der Studie keinerlei Nebenwirkungen bei
irgendeinem der Probanden.
Die Untersuchung der Bilder gestaltete sich sehr aufwändig. Auf Grund der
überzeugenden Studienlage erfolgte die Messung der Epidermisdicke am B-
Scan manuell durch einen Untersucher (R.M.). Anschließend wurde der
Durchschnitt der gemessenen 5 Punkte errechnet und der Wert zur weiteren
Analyse verwendet. Diese Methode zeigt insgesamt deutlich bessere
Ergebnisse als die Ermittlung der Epidermisdicke mittels A-Scan oder
Shaplet-Based-Scan, ist jedoch für den Untersucher sehr zeitaufwändig.
Weiterhin sind die Ergebnisse stark abhängig von den Fähigkeiten des
Untersuchers. Es sollte zukünftig erforscht werden, ob für eine optimale
Darstellung der Epidermisdicke die Vermessung weniger Messpunkte (z.B.
drei) ausreichend ist oder ob sogar mehr Messpunkte in kürzeren Abständen
verwendet werden sollten. Für größere Kollektive ist die Methode jedoch
nicht anwendbar, hier ist die Verbesserung der bestehenden
computergestützten Bild-analytischen Methoden durch weitere Forschung
dringend notwendig. Als weitere Kritikpunkte unserer Studie müssen
beachtet werden, dass in den einzelnen untersuchten Gruppen lediglich
kleine Probandenzahlen vorlagen (Ethnische n=12, Wiederholungsmessung
n=10). Des Weiteren erfolgte keine Korrelation der Ergebnisse mit einer
Histologie wie zum Beispiel mit der Kryohistologie oder einer anderen
bekannten Technik wie Ultraschall oder konfokaler Lasermikroskopie. Alle
erstellten Bilder wurden von einem Untersucher beurteilt und die
Seite 51
Epidermisdicke ausgemessen. Ein Vergleich zu einem zweiten Untersucher
oder einer anderen validierten Untersuchungsmethode fehlt somit.
6.2. Zur Reproduzierbarkeit und Präzision
In dieser Studie wurde zuerst die Ermittlung der Präzision der OCT-
Messung durchgeführt. Weiterhin sollten der Einfluss der Tageszeit auf die
Epidermisdicke sowie die Veränderungen über einen längeren Zeitpunkt
untersucht werden. Hierbei wurde die Reproduzierbarkeit der Ergebnisse
innerhalb eines Tages sowie über 7 Tage ermittelt. Der Einschluss von
Probanden gestaltete sich besonders schwierig. Die Patienten mussten am
ersten Tag zu zwei Messungen im Abstand von 12 Stunden und nach 7
Tagen zu einer erneuten Untersuchung erscheinen. Patienten, die zu einem
der Termine nicht erschienen, wurden ausgeschlossen. Bei den
Wiederholungsmessungen wurde die Lokalisation vorab mit einem
wasserfesten Stift markiert. Mithilfe der integrierten Kamera war es somit
möglich, genau die gleiche Stelle zu vermessen. Die Markierung war jedoch
lediglich für die im 12-Stunden-Abstand erfolgte Messung zu verwenden.
Für die Untersuchung nach 7 Tagen konnte nur noch die ungefähre
anatomische Lokalisation im Bereich des Schulterblattes ermittelt und für die
Messung genutzt werden. Hierbei musste natürlich davon ausgegangen
werden, dass nicht exakt die gleiche Stelle ausgemessen wurde. In
Anbetracht der Tatsache, dass es sich wahrscheinlich lediglich um
Verschiebungen um 2-3 cm gehandelt hat, ist dies von geringer Relevanz.
Weiterhin erfolgten bei allen Probanden an der beschriebenen Lokalisation
drei Messungen im Stay-on-Modus sowie drei Messungen im Removal-
Modus (siehe Patienten und Methoden). Im Stay-on-Modus zeigte sich bei
den drei in Serie erstellten Bildern in der Analyse eine sehr gute
Übereinstimmung bei der Messung der Epidermisdicke. Der
Variationskoeffizient lag hier lediglich bei 5,5%. Dies zeigt die gute
Reproduzierbarkeit der Methode der manuellen Bestimmung der
Epidermisdicke. Zum Vergleich dienten die im Removal-Modus erzeugten
Seite 52
drei Bilder, die jedoch jeweils in minimaler anatomischer Abweichung von
den zuvor untersuchten Lokalisationen erstellt wurden. Der Einfluss einer
solchen minimalen Verschiebung des Messbereichs auf die Epidermisdicke
wurde somit untersucht. Hierbei konnte gezeigt werden, dass sich auch
durch die minimale Verschiebung des OCT-Scanners auf der Haut im
Removal-Modus keine großen Differenzen in der ermittelten Epidermisdicke
zeigten. Der Variationskoeffizient lag gemittelt über die drei Messzeitpunkte
bei niedrigen 8,5%. Der Variationskoeffizient lag im Removal-Modus damit
leicht über dem Stay-on-Modus. Somit konnte gezeigt werden, dass die
Reproduzierbarkeit bei OCT-Bildern sehr gut gegeben ist. Die optische
Kohärenztomographie ist damit nachgewiesenermaßen eine akkurate und
wiederholbare Methode zur Bestimmung der Epidermisdicke. Weiterhin
zeigte sich, dass die Tageszeit keinen signifikanten Einfluss auf die
Epidermisdicke hat und dass sie auch im beobachteten Zeitraum von
immerhin 7 Tagen keiner signifikanten Schwankung unterworfen ist. Für
folgende Studien kann damit angenommen werden, dass die Epidermisdicke
keinerlei tageszeitlichen Schwankungen unterworfen ist. Eine solche
Messung an einem so großen Patientenkollektiv wurde bisher in der
Literatur nicht beschrieben. Die vorliegenden Daten bieten die Möglichkeit,
als Referenzdaten für weitere Studien zu fungieren. Die Ergebnisse sollten in
folgenden Studien in verschiedenen Zentren und durch verschiedene
Untersucher überprüft werden.
6.3. Zum Alter
Der Alterungsprozess der Haut war bereits Inhalt vieler Studien. Der
demographische Wandel macht es auch in der Dermatologie immer
wichtiger, die Veränderungen wie Struktur, Barrierefunktionen, aber auch
die Dicke in älterer Haut zu verstehen und zu erforschen. Bisher wird
grundsätzlich von einer Verdünnung der Haut im Alter ausgegangen. So
zeigte Robert M. Lavker bereits 1979 an histologischen Proben, dass es im
Alter zu einer Atrophie der Epidermis, zu einer Abflachung der
Seite 53
epidermalen-dermalen Junktionszone sowie zu einer Verdoppelung der
Basallamina kommt, wobei er eine deutliche Beziehung zur
Sonnenexposition nachweisen konnte. Altersabhängige Veränderungen
konnten auch in einer Studie von Neerken et al. (2004) nachgewiesen
werden. Untersucht wurden zwei Gruppen aus jeweils 15 Probanden, eine
jüngere Gruppe mit einem mittleren Alter von 22.5 Jahren sowie eine ältere
Gruppe mit einem mittleren Alter von 55.3 Jahren. Untersucht wurde bei
allen Testpersonen die Haut im Bereich der Schläfe und des Unterarms
mittels konfokalem Laser und der optischen Kohärenztomographie. Es
konnte hier ebenfalls eine deutliche Abnahme der maximalen
Epidermisdicke bei der älteren Gruppe festgestellt werden, wobei die
minimale Epidermisdicke zunahm. Der Vergleich der Bilder zeigte ebenfalls
eine deutliche Verringerung der Papillen bei den älteren Probanden. Diese
Studie deckt sich mit den vorliegenden Daten aus unserer Gruppe der
Älteren, in der sich auch die oben genannten strukturellen Veränderungen
nachweisen ließen. Als Konsequenz der alternden Epidermis mit flacher
werdender Verzahnung zur Dermis ergibt sich eine verminderte
Belastbarkeit gegenüber Abschürfungen und kleinen Traumata (Chung et al.,
2002; Hull et al., 1983). Dies deckt sich mit der klinischen Erfahrung der
deutlich schnelleren Verletzbarkeit der Haut bei älteren Patienten.
Histologisch zeigt sich in der jüngeren Haut ein zahlreiches zottenartiges
Einwachsen der Basalzellen als Papillen in die Dermis. Im Gegensatz dazu
fehlt dies in der älteren Haut fast vollständig, was zu einer Abflachung der
Grenze zwischen Epidermis und Dermis führt. In einer Studie an 26 Proben
aus der abdominalen Haut (Hull et al., 1983) wurde ebenfalls
elektronenmikroskopisch die Abnahme und Verdickung der Papillen bei
Probanden zwischen der 6. und 10. Lebensdekade nachgewiesen. Bis zu
diesem Alter war an der Grenzfläche zwischen Epidermis und Dermis noch
eine sehr gute Verzahnung sichtbar. In einer weiteren Studie an 26
Probanden wurde mittels konfokalem Laser ebenfalls die Epidermisdicke
untersucht. Unterteilt wurde in eine jüngere Gruppe (mittleres Alter 23,1
Jahre) und eine ältere Gruppe (mittleres Alter 72,5 Jahre). Es erfolgten
Seite 54
Messungen am Unterarm. Diese zeigten, dass die minimale Epidermisdicke
mit zunehmendem Alter anstieg. Des Weiteren zeigte auch der konvokale
Laser deutliche Veränderungen der epidermalen-dermalen Junktionszone.
Einschränkend muss bei dieser Studie die Geschlechterverteilung mit 22
Frauen und nur 4 Männern beachtet werden (Sauermann et al., 2002). In
einer histologischen Arbeit zur Untersuchung der Morphologie an 64 Proben
der Arminnenseite von Probanden im Alter zwischen 20 und 80 Jahren zeigte
sich im Durchschnitt eine signifikante progressive Verdünnung der
Epidermis, wobei diese bei Männern etwas schneller abzulaufen scheint als
bei Frauen. Der Verdünnungsprozess beginnt bereits ab dem 30. Lebensjahr.
Die endgültige Epidermisdicke unterscheidet sich jedoch nicht signifikant.
Die heraus gearbeiteten Ergebnisse für die Epidermisdicke liegen in diesem
Fall leicht unter den Ergebnissen von in vivo Messungen. Die Autoren
führen hierzu als mögliche Erklärung den Schrumpfungsprozess im Rahmen
der histologischen Aufarbeitung an (Branchet et al., 1990). Ähnliche
Ergebnisse erhielten Batisse et al. (2002) mittels konfokalem Laser und
Ultraschalls der Haut an der Armrückseite. Es zeigte sich eine signifikante
Abnahme der wachstumsfähigen Epidermis bei älteren Probanden. Das
Stratum corneum wurde hier jedoch nicht mit in die Messung einbezogen. Es
wurden 34 Frauen in die Studien eingeschlossen und diese in zwei Gruppen
eingeteilt. In der jüngeren Gruppe lag das durchschnittliche Alter bei 21±2
Jahren und einer Epidermisdicke von 77 ±7 µm, und in der älteren bei 65 ±2
Jahren und einer Dicke von 69 ± 10 µm. Im Gegensatz zu den vorher
beschriebenen Studien wiesen Sandby-Moller et al. (2003) keinen
signifikanten Einfluss des Alters auf die Epidermisdicke nach. Es erfolgten
Hautbiopsien am dorsalen Unterarm, an der Schulter und am Gesäß bei 71
Probanden im Alter zwischen 20 und 68 Jahren, das mittlere Alter betrug 47
Jahre. Hierbei konnte in der statistischen Auswertung kein signifikanter
Einfluss des Alters auf die Epidermisdicke gezeigt werden. Diskutiert
werden muss jedoch im Rahmen dieser Studie das relativ unausgeglichene
Patientenkollektiv mit einer nur geringen Altersverteilung. In einer älteren
histologischen Untersuchung (Whitton and Everall, 1973) konnten ebenfalls
Seite 55
keine altersabhängigen Veränderungen an 22 verschiedenen Lokalisationen
nachgewiesen werden. Es wurden jedoch nur wenige histologische Proben
von Probanden im Alter über 60 Jahren untersucht. Unsere Ergebnisse
decken sich mit dem Großteil der vorangegangenen Studien und weisen eine
deutliche Abnahme der Epidermisdicke mit dem Alter nach. So zeigten wir
in der Gruppe der Jüngeren in der Messung am Schulterblatt eine mittlere
Epidermisdicke von 74,9 ± 11,7 µm, wohingegen sich in der Gruppe der
Älteren lediglich eine mittlere Dicke von 60,3 ± 8,2 µm nachweisen ließ.
Diese Tendenz zeigte sich an allen untersuchten Lokalisationen, unabhängig
von der UV-Exposition. So zeigte sich eine signifikante Abnahme an
chronisch UV-exponierten Bereichen wie der Stirn ebenso wie bei dem
meistens ja lichtgeschützen Gesäß. Weiterhin zeigte sich in unserer Arbeit die
Standardabweichung im Bereich der jüngeren Gruppe wesentlich größer als
in der älteren Gruppe. Wir konnten nachweisen, dass die Variation der
Epidermisdicke im Alter unabhängig von der Lokalisation deutlich geringer
ist, als dies noch bei jüngeren Probanden der Fall ist. Eine aktuelle Studie von
Mogensen et al. (2008), welche 20 Probanden mittels optischer
Kohärenztomographie untersuchten, konnte unsere Ergebnisse bestätigen. Es
zeigte sich hier ebenfalls eine statistisch negative Korrelation zwischen Alter
und Epidermisdicke an 12 untersuchten anatomischen Lokalisationen.
Einschränkend muss hinzugefügt werden, dass das maximale Alter in dieser
Studie bei 59 Jahren, das mittlere Alter bei 34 Jahren lag und dass das
eingeschlossene Patientenkollektiv deutlich kleiner war. Unsere Arbeit
konnte somit am bisher größten untersuchten Patientenkollektiv die negative
Korrelation zwischen Epidermisdicke und Alter nachweisen. Die Abnahme
der Epidermisdicke ist dabei unabhängig von der Lokalisation oder der UV-
Exposition der Haut. Die Abnahme der Epidermisdicke ist hierbei auch nicht
abhängig vom Geschlecht, sondern tritt bei Frauen und Männern im gleichen
Maße auf.
Seite 56
6.4. Zum Hauttyp
Im Rahmen der Studie erfolgte eine Untersuchung bezüglich des Einflusses
des Hauttyps auf die Epidermisdicke. Die Epidermisdicke von jungen
Probanden zwischen 20 und 40 Jahren mit angeboren dunklem Hauttyp IV-
VI wurde mit den Ergebnissen von kaukasischen Probanden gleichen Alters
mit Hauttyp I-III verglichen. Die Probanden der ethnischen Gruppe wurden
nach den gleichen Ein- und Ausschlusskriterien eingeschlossen wie alle
anderen Probanden auch. Auch hier durfte in den letzten 2 Monaten keine
ausgeprägte UV-Exposition vorliegen. Die Rekrutierung gestaltete sich auf
Grund des Standorts der Studie in Deutschland mit der hier vorliegenden
„ethnischen“ Verteilung nicht einfach. Zur Analyse konnten schlussendlich
Bilder von 10 Probanden verwendet werden. Untersucht wurden lediglich
zwei Lokalisationen, eine UV-exponierte an der Stirn und eine nicht UV-
exponierte am Gesäß. Hierbei konnte in unserer Arbeit gezeigt werden, dass
keine Beziehung zwischen der angeborenen Pigmentierung und der
Epidermisdicke besteht. Es zeigte sich an der Stirn bei der unpigmentierten
Gruppe eine mittlere Epidermisdicke von 71 µm, im Vergleich hierzu betrug
bei der ethnischen Gruppe die Epidermisdicke 70,2 µm. Am Gesäß zeigte
sich eine etwas größere Differenz. So fand sich bei Hauttyp I-III eine Dicke
von 75 µm, während die dunkel pigmentierten Probanden lediglich eine
Dicke von 70 µm zeigten. Diese Unterschiede sind jedoch statistisch nicht
signifikant. Dies stützt auch die Ergebnisse mehrerer dänischer
Arbeitsgruppen, welche histologisch den Zusammenhang zwischen
Pigmentation und Epidermisdicke untersuchten (Lock-Andersen et al., 1997,
Sandby-Moller et al., 2003, Sandby-Moller et al., 2003) und keine Beziehung
nachweisen konnten. In einer Studie von Mogensen et al. (2008) konnte auch
mittels OCT kein Zusammenhang zwischen Hauttyp und der
Epidermisdicke gefunden werden. Retrospektiv muss hierbei beachtet
werden, dass nur wenige Probanden mit Hauttyp IV und V eingeschlossen
wurden. Von einer anderen Arbeitsgruppe war hingegen mit der OCT eine
wesentlich dickere Epidermis am Unterarm von Afro-Amerikaner und
Seite 57
Indern nachgewiesen worden. Einschränkend muss hier jedoch die sehr
geringe Fallzahl von n=2 genannt werden (Pagnoni et al., 1999). Des
Weiteren wurde ein deutlich größerer Kontrast zwischen Epidermis und
Dermis bei Hauttyp VI als bei Hauttyp II festgestellt. Histologisch ließen sich
auch prominentere Reteleisten nachweisen.
Unsere Studie bietet das größte untersuchte Kollektiv von Probanden mit
dunklerem Hauttyp. Bisher erfolgte meist die Untersuchung mittels OCT
oder Histologie. Wünschenswert wäre zukünftig eine vergleichende Arbeit
zwischen Kryohistologie und OCT-Bildern, um die gewonnenen
Erkenntnisse zu bestätigen. Im Jahre 2009 erfolgte als Folgestudie bereits eine
große Untersuchung an annähernd 400 Probanden unterschiedlicher
ethnischer Herkunft. Hierbei wurde die Epidermisdicke mit der OCT und
der 20- und 100-MHz Sonographie untersucht. Es konnten keine
Unterschiede zwischen den Hauttypen festgestellt werden, jedoch zeigte sich
beim Hauttyp V-VI eine leicht verzögerte Hautalterung (Querleux et al.,
2009). Interessant wäre eine weitere Arbeit zur Untersuchung der
Epidermisdicke bei Probanden mit Hauttyp IV-VI im Alter von über 60
Jahren, ob sich hier im gleichen Maße die vorbeschriebene negative
Korrelation zum Alter zeigen ließe. Zukünftig müsste ebenfalls untersucht
werden, ob Geschlecht und anatomische Lokalisation bei Menschen mit
Hauttyp IV-VI einen Einfluss auf die Epidermisdicke haben.
6.5. Zum Geschlecht
Die Unterschiede zwischen der Haut von Frauen und Männern wurden
bereits in vielerlei Hinsicht untersucht. Jacobi et al. hatten 2005 die
geschlechtsabhängigen Unterschiede in der Physiologie des Stratum
corneum untersucht. Es zeigte sich bei den Frauen insgesamt ein deutlich
höherer pH-Wert sowie eine unterschiedliche Proteinabsorbtion. Die
Autoren führen diese Ergebnisse am ehesten auf die unterschiedlichen
Hormoneinflüsse zurück. Auch der Einfluss des Geschlechtes auf die Dicke
der Epidermis ist bereits mehrfach untersucht worden. Sandby-Moller et al.
Seite 58
(2003) wiesen hierbei mittels Kryohistologie bei 71 Probanden unabhängig
von der Körperstelle eine signifikant dickere Epidermis bei Männern als bei
Frauen nach. In die Messung mit einbezogen wurde die Epidermis jedoch
ohne das Stratum corneum. Im Gegensatz dazu konnte in einer Vielzahl von
Studien mit verschiedenen Methoden kein Unterschied in der
Epidermisdicke zwischen Männern und Frauen gefunden werden
(Morgagas et al., 1993, Whitton und Everall, 1973) auch das Stratum corneum
scheint unabhängig vom Geschlecht (Jacobi et al., 2005) zu sein. Eine
Ausnahme von diesem Ergebnis liegt beim Gesicht vor. In der Gruppe der
über 50-jährigen konnte bei Frauen eine dünnere Epidermis von
durchschnittlich 40 µm gemessen werden. Bei Männern waren es 55 µm
(Whitton and Everall, 1973). Diese Ergebnisse decken sich mit unserer Arbeit.
Hier zeigte sich in der Gruppe der über 60-jährigen bei den Frauen eine
signifikant dünnere Haut im Bereich der Stirn gegenüber den untersuchten
Männern. Ein möglicher Erklärungsansatz wäre die stärkere UV-Exposition
bzw. der mangelhafte UV-Schutz bei Männern, der zu einer Verdickung der
Haut führen könnte. Weitere Vergleichsstudien zur Verifizierung sollten
folgen. In Bezug auf alle weiteren untersuchten Lokalisationen wurden keine
geschlechtsspezifischen Unterschiede in der Epidermisdicke mehr gefunden.
Das gilt sowohl für die Gruppe der Jüngeren als auch der Älteren. Es konnte
jedoch gezeigt werden, dass in der der Gruppe der Jüngeren die
Unterschiede zwischen Männern und Frauen zwar nicht signifikant waren,
insgesamt jedoch deutlich größer als bei der älteren Gruppe. Das deckt sich
mit den zuvor gewonnenen Erkenntnissen, dass bei jungen Probanden eine
deutlich größere intra-individuelle Variation vorliegt.
6.6. Zur anatomischen Lokalisation
Holbrook et al. beschrieben bereits 1974 morphologische Unterschiede des
Stratum corneum an verschiedenen Körperregionen. Es wird unter anderem
beschrieben, dass sich ein besonders dünnes Stratum corneum im Gesichts-
und Genitalbereich befindet, während am Körperstamm und an den
Seite 59
Extremitäten es wesentlich dicker ist (Ya-Xian et al., 1999). Die Dicke der
Epidermis in Bezug auf verschiedene Körperstellen wurde 1973 von Whitton
und Everall in einer großen Studie untersucht. Hierbei wurden 214 Proben
analysiert, um unter anderem den Einfluss von 22 verschiedenen
anatomischen Lokalisationen zu untersuchen. Hierbei zeigte sich eine
enorme Varianz in der ermittelten durchschnittlichen Epidermisdicke. Die
auffallendste Differenz bestand zwischen dem Gesicht mit einer Dicke von
50 µm im Vergleich zur Fingerbeere mit 369 µm. Eine größere aktuelle Studie
liegt von Sandby-Moller et al. (2003) vor. Hier wurden bei 71 Probanden an
drei verschiedenen Körperstellen Proben entnommen und kryohistologisch
aufgearbeitet. Die Lokalisationen waren der dorsale Unterarm, die Schulter
und das Gesäß. Hierbei zeigte sich am Unterarm eine mittlere
Epidermisdicke von 74,9±12,7 µm, an der Schulter 81,3±13,5 µm und mit
96,5±16,6 µm, eine deutlich dickere Epidermis am Gesäß. Insgesamt konnten
signifikante Differenzen zwischen den einzelnen Körperstellen, aber auch
zwischen den einzelnen Probanden nachgewiesen werden. Die statistische
Analyse zeigte jedoch, dass der Unterschied zwischen verschiedenen
Testpersonen wesentlich kleiner ist als zwischen den einzelnen anatomischen
Stellen. Bei der oben genannten Studie handelt es sich jedoch durchgehend
um in vitro Untersuchungen, bei denen immer der Schrumpfungseffekt und
die Gefahr von Artefakten im Rahmen der histologischen Aufarbeitung
gegeben ist. Daten über in vivo Messungen liegen aus einer Studie von
Huzaira et al. (2001) vor. Hier wurde bei 10 Probanden an 6 verschieden
Lokalisationen (Stirn, Wange, Rücken, Bein, innerer und äußerer Unterarm)
mittels konvokalem Laser die Epidermisdicke bestimmt. Es zeigten sich
signifikante Unterschiede zwischen der sonnenexponierten (Stirn, Wange
und äußerem Unterarm) und der sonnengeschützten (Rücken, Bein und
innerer Unterarm) Haut. Vor allem die Dicke des Stratum corneum scheint
eine positive Korrelation zur Sonnenexposition zu besitzen. In der aktuellen
Studie von Mogensen et al. (2008), n=20, konnte mittels optischer
Kohärenztomographie gezeigt werden, dass keine signifikanten
Unterschiede bezüglich der in der Studie getesteten 12 verschiedenen
Seite 60
Lokalisationen bestehen. Die an der Handfläche ermittelten Daten aus der
Analyse wurden ausgeschlossen. Für unsere Studie wurden die untersuchten
Lokalisationen anhand ihrer Verteilung in UV-exponierten (Stirn, Unterarm,
Wade) und nicht UV-exponierten (Gesäß, Schulter , Sternum ) Arealen
ausgesucht. Ausgeschlossen wurden weiterhin Lokalisationen, bei denen
bereits im Vorfeld große Abweichungen zur Epidermisdicke gefunden
wurden, beispielsweise die Haut palmo-plantar oder die Genitalregion
(Whitton und Everall, 1973), sowie Hautstellen ohne Pigmentierung wie zum
Beispiel das Lippenrot (Welzel et al 2001). Im Rahmen unserer Arbeit
konnten im Gegensatz zu den vorangegangen Arbeiten keine signifikanten
Unterschiede zwischen den untersuchten Personen aufgezeigt werden. Es
zeigte sich jedoch in der Analyse der untersuchten sechs Lokalisationen
(Stirn, Unterarm, Gesäß, Wade, Schulter und Sternum) innerhalb eines
Patienten eine große Variabilität, wobei in Analogie zu Sandby-Moller der
intra-individuelle Unterschied an verschiedenen Körperstellen signifikant
größer war als der zwischen verschiedenen Testpersonen. In unserer Arbeit
konnte an einem großen Kollektiv bewiesen werden, dass die
Epidermisdicke scheinbar unabhängig von der UV-Exposition zu sein
scheint. Einschränkend muss jedoch hinzugefügt werden, dass die
ermittelten Differenzen zwischen einzelnen Lokalisationen meist kleiner als
10 µm waren, die Tiefenauflösung des verwendeten OCT-Scanners jedoch
bei 7,4 µm lag. Daraus muss geschlossen werden, dass kleine Unterschiede
auf Grund der eingeschränkten Auflösung nicht korrekt erfasst werden
konnten. Diesbezüglich muss die Weiterentwicklung besserer Lichtquellen
zur Verbesserung der OCT-Technik erfolgen. So könnte die Verwendung
von Saphir-Lasern in der Zukunft eine gleiche Bildqualität mit einer
Darstellung auf Zellebene bieten, wie es zum Beispiel durch die konfokale
Lasermikroskopie möglich ist.
Seite 61
6.7. Zur OCT und pathologischen Hautveränderungen
Die Einsatzmöglichkeiten der optischen Kohärenztomographie sind
vielfältig. Von Gambichler et al. (2005d) wurde die OCT angewendet, um die
positive Reaktion von 20 Probanden auf eine Epikutantestung zu
untersuchen. Hierbei konnten eine deutlich verdickte Epidermis sowie ein
deutlich dermales Infiltrat/Ödem nachgewiesen werden. Die
Veränderungen korrelierten mit dem klinischen Untersuchungsbefund,
wobei einschränkend hinzugefügt werden muss, dass kein Vergleich mit
histologischen Untersuchungen erfolgte. Es lässt sich jedoch bereits jetzt ein
großes Potential zur zukünftigen objektiven Beurteilung der Ergebnisse des
Epikutantestes sehen.
Eine Hauterkrankung bei der die OCT bereits zu diagnostischen Zwecken
eingesetzt wurde, ist der chronisch-diskoide und der subakut-kutane Lupus
erythematodes. Es erfolgte bei 11 Probanden vor der histologischen
Diagnosesicherung eine Bildgebung mittels OCT. In der Korrelation mit der
Histologie konnten sowohl die Hyperkeratosen, die Atrophie als auch das
papilläre dermale Ödem nachgewiesen werden. Trotz dieser signifikanten
Ergebnisse sollte die OCT noch nicht als einziges diagnostisches Mittel
verwendet werden (Gambichler et al., 2007a).
Dieselbe Arbeitsgruppe untersuchte, ob OCT sowie hochfrequente
Sonographie und konfokale Lasermikroskopie eine Möglichkeit zur nicht-
invasiven Diagnostik bei der mediodermalen Elastolyse sind. Bei dieser
handelt es sich um ein sehr seltenes und bisher nur histologisch zu
sicherndes Krankheitsbild, bei dem es zum Abbau der elastischen Fasern in
der Dermis kommt. In den OCT-Bildern betroffener Hautareale zeigte sich
im Gegensatz zur gesunden Haut ein deutlich abgeschwächtes Signal im
Bereich der oberen Dermis. Die OCT eignet sich somit als diagnostische
Methode zur Beurteilung des Verlaufes, der Ausbreitung und zur
Therapieevaluierung (Scola et al., 2010).
Die Überwachung und Überprüfung des Gewebes während und nach der
Kryochirurgie zählt ebenfalls zu den untersuchten Einsatzmöglichkeiten. Bei
Seite 62
der Kryochirurgie handelt es sich um ein Verfahren, welches bei
verschiedenen malignen Veränderungen der Brust, der Prostata, der Leber,
aber auch der Haut verwendet wird. In dieser Studie konnte gezeigt werden,
dass mittels OCT theoretisch die Möglichkeit besteht, die durch die
Kryochirurgie entstandenen Veränderungen klar abzugrenzen und dadurch
Therapieerfolge sowie unter Umständen verbliebene Tumoranteile
anzuzeigen (Choi et al., 2004).
Matheny et al. führten an Hamstern mit iatrogen erzeugten Dysplasien und
Malignomen der Wangenschleimhaut in vivo und in vitro OCT-Messungen
durch und entnahmen anschließend histologische Proben zum Vergleich. Es
zeigte sich bei guter Auflösung bei beiden Untersuchungen sowohl in vivo
als auch in vitro eine gute Detektion von epithelialen Veränderungen und
von Blutgefäßen. Die Autoren stellen in Aussicht, dass die OCT in der
Zukunft auch beim Menschen in vivo zur Diagnostik und Abgrenzung
genutzt werden könnte (Matehny et al., 2004).
6.8. Ausblick
Die optische Kohärenztomographie bietet, wie diese Arbeit zeigt, eine gute
Möglichkeit zur Beurteilung von Epidermisveränderungen. So könnte der
OCT-Scanner in der Dermatologie eingesetzt werden, um Therapieeffekte
nicht-invasiv zu dokumentieren oder Atrophien darzustellen wie sie bei
längerfristiger Steroidapplikation entstehen. Wie Gambichler und Kollegen
zeigten (Gambichler et al., 2006b), kann das OCT-Gerät in der klinischen
Dermatologie auch zur Kontrolle bei Lichttherapie mit UV-A und UV-B
Strahlen verwendet werden oder zur Objektivierbarkeit der Ergebnisse bei
Epikutantestungen (Gambichler et al., 2005d). Um die OCT für weitere
diagnostische Zwecke beispielsweise bei der Früherkennung und
Abgrenzung maligner Veränderungen nutzen zu können, ist erst die
Entwicklung weiterer Lichtquellen zur Verbesserung der Auflösung
notwendig.
Seite 63
7. ZUSAMMENFASSUNG
Die Beurteilung der Epidermis und ihrer Dimensionen war schon häufig
Thema früherer Studien. Den Goldstandard bildete bisher die operative
Gewebeentnahme sowie die anschließende histologische Aufarbeitung.
Nachteil ist hierbei, dass es sich um eine in vitro Methode handelt, welche
invasiv ist und nicht an exakt der selben Lokalisation reproduziert werden
kann. Die Kenntnis über die Epidemisdicke in situ kann in vielen
medizinischen Bereichen von großer praktischer Bedeutung sein
(Pharmakologie, Chirurgie, Therapie-Monitoring, dermatologische
Forschung). Zur in vivo Untersuchung der Haut stehen diverse bildgebende
Verfahren wie der hochfrequente Ultraschall zur Verfügung. Auf Grund
seiner relativ geringen Auflösung ist dieser nur begrenzt für die Beurteilung
der Epidermis nutzbar. OCT ist eine relativ neue, nicht-invasive Technik zur
in vivo Untersuchung von Gewebe. Das Prinzip beruht auf der Verwendung
von kohärenten Lichtwellen und deren Streuung und Reflektion im Gewebe.
In unserer Arbeit wurde die Epidermis von 83 hautgesunden Probanden mit
Hautyp I-III und 10 Probanden mit Hauttyp IV-VI mittels OCT untersucht.
Es erfolgten zur Überprüfung der Methode der OCT (Präzision und
Reproduzierbarkeit) und zur Beurteilung verschiedener Einflussfaktoren
(Alter, Geschlecht, Hauttyp und anatomische Lokalisation) unterschiedliche
Untersuchungen. Die Epidermisdicke wurde an den Bildern aus dem
Mittelwert der durch manuelle Messung an 5 verschiedenen Messpunkten
erhobenen Werte ermittelt. Zur Evaluierung der Methodik der OCT erfolgten
zur Bestimmung der Präzision und Reproduzierbarkeit an einem weiteren
Kollektiv Wiederholungsmessungen zu drei verschiedenen
Untersuchungszeitpunkten. Hierbei konnte gezeigt werden, dass sich die
Epidermisdicke innerhalb von 7 Tagen nur unwesentlich verändert und auch
keinen tageszeitlichen Schwankungen unterworfen ist. Der
Variationskoeffizient erwies sich in den Messungen als niedrig, was auf eine
sehr gute Reproduzierbarkeit der Methode hinweist.
Seite 64
Es zeigte sich in unserer Arbeit, dass die Dicke der Epidermis im Alter
signifikant abnimmt. Das gilt für alle untersuchten anatomischen
Lokalisationen. Die konstitutionelle Pigmentierung sowie das Geschlecht
haben keinen Einfluss auf die Epidermisdicke. Lediglich bei Frauen
zwischen 60 und 80 Jahren zeigte sich an der Stirn eine wesentlich dünnere
Epidermis als bei Männern derselben Altersgruppe. In Bezug auf die
untersuchten Körperstellen ergaben sich zwischen den einzelnen Probanden
keine signifikanten Unterschiede. Die innerhalb einer Testperson
festgestellten Differenzen zwischen den untersuchten Lokalisationen
hingegen zeigten sich signifikant. Wir konnten in unserer Arbeit die
Ergebnisse anderer Meßtechniken bestätigen, wobei unsere Arbeit die erste
umfassende OCT-Studie war, die den Einfluss vieler Einflussfaktoren der
Epidermisdicke untersucht hat.
Die OCT ist nach Vorliegen unserer Daten sicherlich eine sehr
vielversprechende in vivo Methode zur Beurteilungen der Epidermisdicke.
In der Zukunft könnte die OCT in der klinischen Dermatologie zur
Beurteilung von Therapieeffekten, Verlaufsbeobachtung von Dermatosen
und zur Objektivierbarkeit von Testergebnissen verwendet werden.
Seite 65
8. LITERATURVERZEICHNIS
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DANKSAGUNG
Herrn Professor Dr. med. Peter Altmeyer gilt mein Dank für die
Überlassung des Arbeitsthemas und die Annahme als Doktorandin.
Herrn Priv.-Doz. Dr. med. Thilo Gambichler danke ich für die geduldige
Betreuung meiner Arbeit mit kontinuierlicher fachlicher Hilfestellung und
für wertvolle Anregungen und Hinweise.
Ich danke den Menschen, die durch ihre Teilnahme an der Studie diese
Arbeit erst ermöglicht haben.
Darüber hinaus gilt mein Dank Herrn Ulrich Wrasse für die Unterstützung
bei der grammatikalischen Überarbeitung.
Mein herzlichster Dank gilt meinem Freund Martin Wrasse und meiner
Familie, die mich fortwährend zur Fertigstellung meiner Arbeit motivierten,
mich persönlich unterstützten und zu Hause viel Verständnis zeigten.
LEBENSLAUF
Persönliche Daten Name Rebecca Matip Geburtsdatum 29.12.1982 Geburtsort Bochum Nationalität Deutsch Konfession Evangelisch Familienstand Ledig
Schulbildung 1988 – 1992 Mathias Claudius Grundschule Bochum 1992 – 2001 Mathias Claudius Gesamtschule Bochum 07/2001 Abitur
Hochschulstudium 10/2001 – 08/2003 Humanmedizin (Vorklinischer Studienabschnitt) Ruhr-Universität Bochum 08 – 09/2003 Physikum 10/2003 – 08/2006 Humanmedizin (Klinischer Studienabschnitt) Ruhr-Universität Bochum 08/2006 – 07/2007 Praktisches Jahr St. Josef Hospital Bochum Wahlfach: Dermatologie 10/2007 – 11/2007 2. Abschnitt der ärztlichen Prüfung (neue ÄAppO)
Berufstätigkeit 01/2008- 12/2009 Assistenzärztin für Dermatologie St. Josef Hospital Bochum 01-09/2010 Assistenzärztin für Dermatologie
Dermatologische Gemeinschaftspraxis Dr. Kerner/Pieck Bochum-Wattenscheid
Seit 11/2010 Assistenzärztin für Dermatologie St. Josef Hospital Bochum