Indikationsfibel - Catgut · Es hat sich durchgesetzt, dass die stufenlose Faden-Nadel-Verbindung,...

Indikationsfibel ,

Nahtmaterial-Empfehlungen für

ausgewählte chirurgische Eingriffe

I M P R E S S U M

Herausgeber: Catgut GmbH Markneukirchen

Text: E. Richter, W. Seifart, S. Wittig

Abbildungen: W. Seifart, S. Wittig

Zeichnungen: W. Seifart

Layout: E. Richter, S. Wittig

Druck: Vogtland-Druck & Computersatz GmbH Markneukirchen

© Catgut GmbH Markneukirchen

Markneukirchen, März 2009

Unser besonderer Dank gilt Herrn MR Priv.-Doz. Dr. med. Wilfrid Seifart,

der neben dem Hauptteil des Textes auch die Zeichnungen

für unsere Broschüre erarbeitet hat.

2

Inhaltsverzeichnis

Seite

Geleitwort........................................................................................................ 3

Nadelcode ..................................................................................................... ..4

Fadenstärken .................................................................................................. 5

Fadenstrukturen .............................................................................................. 6

Nahtmaterialien der Catgut GmbH Markneukirchen ........................................... 7

Resorbierbare Nahtmaterialien ......................................................................... 8

Nicht resorbierbare Nahtmaterialien ................................................................ 10

Wann sollte welches Nahtmaterial eingesetzt werden?....................................... 11

Nahtmaterial-Empfehlungen

Parenchymnähte ...................................................................................13

Harnblasennaht ....................................................................................14

Gastrointestinal-Anastomosen, einreihig seromuskulär..............................15

Gefäßnähte ..........................................................................................16

Umstechungsligatur .............................................................................. 17

freie Ligatur ......................................................................................... 18

Serosanaht, Peritoneum ........................................................................ 19

Muskulaturnaht .................................................................................... 20

Fasziennaht ......................................................................................... 21

Subcutannaht ...................................................................................... 22

Hautnaht, intracutan fortlaufend ........................................................... 23

Hautnaht, Donati-Technik ..................................................................... 24

Geleitwort

In allen operativen Fachgebieten werden Wunden gesetzt, Strukturen durchtrennt und Organe oder nur Krankheitsherde aus dem Körper entfernt. Nach diesen Eingriffen und nach Verletzungen durch Unfallereignisse müssen die geschaffenen oder entstandenen Gewebsdefekte wieder so verschlossen werden, dass die endgültige, biologische Heilung unterstützt wird. In der Regel geschieht das seit etwa 150 Jahren durch Nähte, für welche heute ganz unterschiedliche Fadenmaterialien und Nadeln zur Verfügung stehen. Für jeden Nahtzweck sind bestimmte Fadentypen oder Nadeln die erste Wahl und andere völlig ungeeignet. So muss auch die Zeit der Haltbarkeit und Reißfestigkeit von Fäden, die im Gewebe aufgelöst und abgebaut werden, so bemessen sein, dass die Naht während der in den einzelnen Geweben unterschiedlichen Heilungszeit den gewünschten Halt gewährleistet. Es hat sich durchgesetzt, dass die stufenlose Faden-Nadel-Verbindung, wie sie bei der sogenannten atraumatischen Faden-Nadel-Kombination vorliegt, beim Durchziehen des Fadens auch in feinsten Strukturen keinen zusätzlichen Gewebsschaden setzt, was bei der traditionellen Einfädelung mit dem gedoppelten Faden am Nadelöhr immer geschieht. Schneidende Nadeln mit dreieckigem oder lanzettförmigem Querschnitt werden nur bei sehr festen Geweben wie Haut oder Periost bevorzugt. Geflochtene polyfile Fäden sind zwar biegsamer und im Knoten bruchfester als monofile Fäden gleicher Dicke, können aber Material, Zellen oder Bakterien mit ihrer ungleichmäßigen Oberfläche verschleppen. So müssen bei der Wahl des Nahtmaterials verschiedene Vor- und Nachteile gegeneinander abgewogen werden. Während der/die nähende OperateurIn in jedem Fall noch entscheidet, ob zum Beispiel Einzelknopfnähte oder eine fortlaufende Naht gesetzt werden, ist die Wahl des Nahtmaterials in den Kliniken und Praxen meist auf Grund entsprechender Erfahrungen weitestgehend festgelegt, so dass die instrumentierende Operationsschwester schon das Richtige zureicht. Dennoch ist es sinnvoll, wenn alle Beteiligten am Operationstisch übereinstimmende Kenntnisse über Nahtmaterial und Nahttechnik haben und dies dem Nachwuchs im ärztlichen und pflegerischen Bereich vermitteln. In ihrer systematischen und natürlich auch subjektiven Darstellung soll die Indikationsfibel hier eine Hilfestellung geben.

Medizinalrat Privat-Dozent Dr. med. W. Seifart

3

Nadelcode

Erläuterungen zum Nadelcode

Abb. 1: Nadelcode atraumatischer Nadeln

1. Der erste Buchstabe gibt die Art der Nadelkrümmung an.

2. Der zweite Buchstabe bezeichnet die Ausführung des Nadelkörpers.

3. Der dritte Buchstabe weist auf Besonderheiten in der Ausführung der Nadel hin.

4. Die Ziffer bezeichnet die gestreckte Länge der Nadel in mm. Hinter der Ziffer folgt mit kleinen Buchstaben gekennzeichnet ggf. eine spezielle

Beschaffenheit der Nadel.

4

FADENSTÄRKEN USP = United States Pharmacopeia EP = Europäische Pharmakopoe 1991

RESORBIERBAR, geflochten

MARLIN, MARLIN rapid

EP USP Durchmesserintervall 0,7 6/0 0,070 mm - 0,099 mm 1 5/0 0,100 mm - 0,149 mm

1,5 4/0 0,150 mm - 0,199 mm 3 2/0 0,300 mm - 0,349 mm

3,5 0 0,350 mm - 0,399 mm 4 1 0,400 mm - 0,499 mm 5 2 0,500 mm - 0,599 mm 6 3 und 4 0,600 mm - 0,699 mm 7 5 0,700 mm - 0,799 mm

RESORBIERBAR, monofil

PCL, MARISORB, MARICRYL EP USP Durchmesserintervall 0,7 6/0 0,095 mm - 0,149 mm 1 5/0 0,150 mm - 0,199 mm

1,5 4/0 0,200 mm - 0,249 mm 3 2/0 0,340 mm - 0,399 mm

3,5 0 0,400 mm - 0,499 mm 4 1 0,500 mm - 0,570 mm 5 2 0,571 mm - 0,610 mm

NICHT RESORBIERBAR, geflochten oder monofil

POLYESTER, NATURSEIDE – geflochten MARILON, MARIDERM, MAPROLEN – monofil

EP USP Durchmesserintervall 0,7 6/0 0,070 mm - 0,099 mm 1 5/0 0,100 mm - 0,149 mm

1,5 4/0 0,150 mm - 0,199 mm 2 3/0 0,200 mm - 0,249 mm 3 2/0 0,300 mm - 0,349 mm

3,5 0 0,350 mm - 0,399 mm 4 1 0,400 mm - 0,499 mm 5 2 0,500 mm - 0,599 mm 6 3 und 4 0,600 mm - 0,699 mm 7 5 0,700 mm - 0,799 mm 8 6 0,800 mm - 0,899 mm 9 7 0,900 mm - 0,999 mm 10 8 > 1,000 mm

5

FADENSTRUKTUREN

Abb. 2: Abb. 3: polyfiler, geflochtener Faden monofiler Faden

6

RESORBIERBARE NAHTMATERIALIEN

vollständige Resorption Reißkraft 50%

MARLIN® ca. 90 Tage nach ca. 14 ... 16 Tagen

Polyglycolsäure,

geflochten, beschichtet

MARLIN® rapid ca. 42 Tage nach ca. 7 Tagen

Polyglycolsäure,

niedrigeres Molekulargewicht

geflochten, beschichtet

PCL ca. 180 Tage nach ca. 42 ... 50 Tagen

PolyCaprolacton-co-Lactid

monofil, beschichtet

MARISORB® ca. 180 Tage nach ca. 42 ... 50 Tagen

Polydioxanon

monofil

MARICRYL® ca. 90 Tage nach ca. 7 Tagen Glykolid-ε-Caprolacton-Mischpolymerisat

monofil

7

Abnahme der Reißkraft von resorbierbaren Nahtmaterialien

im Zeitverlauf

Abb. 4: Abnahme der Reißkraft von resorbierbaren Nahtmaterialien im Zeitverlauf

8

NICHT RESORBIERBARE NAHTMATERIALIEN

MAPROLEN® Polypropylen monofil MARILON® Polyvinylidenfluorid monofil

MARIDERM® Polyamid 6/66 monofil POLYESTER geflochten weiß: unbeschichtet grün: beschichtet grün: unbeschichtet (GREENFIL) NATURSEIDE-S schwarz geflochten, beschichtet STAHLDRAHT (V 2 A) polyfil, gedreht oder monofil

9

10

Nahtmaterialien der Catgut GmbH Markneukirchen

MARKNEUKIRCHEN / Vogtland

Fadenaufbau Fadenstärken Faden- farbe

Reisskraft ca. vollständige Resorption ca.

resorbierbare Nahtmaterialien:

MARLIN® (Polyglykolsäure) monofil: USP10/0, 9/0

geflochten/ beschichtet

USP 10-0, 9-0 USP 8-0 bis 6

violett/ ungefärbt

50% 14-16 Tage 0% 28-35 Tage

90 Tage

MARLIN® rapid (Polyglykolsäure) geflochten/

beschichtet USP 8-0 bis 2 ungefärbt

(violett: USP 8-0 u.7-0)

50% 7 Tage 0% 21 Tage

42 Tage

PCL PolyCaprolacton-co-Lactid

monofil/ beschichtet

USP 7-0 bis 2 violett 50% 42-50 Tage 0% 90-100 Tage

180-210 Tage

MARISORB® Poly-p-dioxanon

monofil USP 7/0 bis 2 violett 50% 42-50 Tage 0% 90-100 Tage

180-210 Tage

MARICRYL®

Glykolid−ε-Caprolacton-Mischpolymerisat

monofil USP 6/0 bis 1

ungefärbt/ violett

50% 7 Tage 0% 28 Tage

90-120 Tage

nicht resorbierbare Nahtmaterialien:

Marilon ® (Polyvinylidenfluorid)

monofil USP 10-0 bis 2

blau - -

Mariderm® (Polyamid 6-6.6)

monofil USP 6-0 bis 2 blau - -

Mariderm® (Polyamid 6.6)

monofil USP 11-0 bis 6-0

schwarz

Maprolen® (Polypropylen)

monofil USP 10-0 bis 1

blau - -

Polyester-S grün (Polyethylen-terephthalat)

geflochten / beschichtet

USP 6-0 to 5 grün - -

Polyester weiss (Polyethylen-terephthalat) Greenfil Polyester (Polyethylen-terephthalat)

geflochten geflochten

USP 6-0 bis 7 USP 5-0 bis 5

weiss grün

-- --

Naturseide-S geflochten / beschichtet

USP 8-0 bis 6 schwarz

Stahldraht monofil polyfil

USP 5-0 bis 5 USP 4-0 bis 2-0

natur natur

--

--

Wann sollte welches Nahtmaterial eingesetzt werden? Entfernung des Nahtmaterials vorgesehen: Beispiele: Haut, Sehne

nicht resorbierbares Nahtmaterial (Polyester, Polypropylen, Polyvinylidenfluorid, Polyamid, Draht)

Abb. 5:Nadel-Faden-Kombination

im Nadelhalter

Nahtfestigkeit tritt spät ein: Beispiele: Nähte von bradytrophem Gewebe

(Faszie, Sehne, Gefäße), Ligaturen und Umstechungen

nicht resorbierbares Nahtmaterial; langsam oder mittelschnell resorbierbare, synthetische Fäden

Nahtfestigkeit tritt schneller bzw. kurzfristig ein:

Beispiele: Nähte von gut ernährtem Gewebe (subcutan, Peritoneum / Pleura / Perikard,

Harnblasenwand, Uterus, Muskulatur, Magen-Darm-Trakt)

mittelschnell oder schnell resorbierbares Nahtmaterial

11

Auf den folgenden Seiten werden unverbindliche Anwendungsvorschläge für chirurgisches Nahtmaterial bei

ausgewählten Operationen gegeben.

12

Parenchymnähte 1. Leber 2. Schilddrüse 3. Niere

In der planmäßigen Leberchirurgie werden Klebeverfahren und die

Blutstillung mit Laser- oder Ultraschall-Instrumenten als mehr

gewebeschonend bevorzugt. Durchgreifende Parenchymnähte

werden hier nur in Notsituationen angewandt.

Bei chirurgischen Eingriffen an der Schilddrüse und der Niere stellen

diese Nähte aber die Regel dar, da das Gewebe hier eine höhere

Festigkeit besitzt.

Marlin 0...1 synthetisch, resorbierbar, geflochten

HR 26, HR 60...76 1/2-Kreis, Rundkörper-Nadel, Bogenlänge 26 mm bzw. 60 bis 76 mm

Marlin 2/0 synthetisch, resorbierbar, geflochten

HR 26 1/2-Kreis, Rundkörper-Nadel, Bogenlänge 26 mm

Abb. 6

13

Harnblasennaht

Die Harnblasennaht muss eine vollständige Dichtheit gewährleisten

und sollte daher im Zweifelsfall zweireihig ausgeführt werden.

Marisorb 2/0...1 synthetisch, resorbierbar, monofil

HR 26...30 1/2-Kreis, Rundkörper-Nadel, Bogenlänge 26 bis 30 mm

PCL 2/0...1 synthetisch, resorbierbar, monofil

HR 26...30 1/2-Kreis, Rundkörper-Nadel, Bogenlänge 26 bis 30 mm

Abb. 7

14

Gastrointestinal-Anastomosen, einreihig seromuskulär

Magen- und Darmnähte wurden noch vor 30 Jahren großenteils zwei-

und dreireihig genäht, die Lembert-Albert-Naht wurde immer mit einer

einstülpenden Serosanaht gedeckt. Diese Technik wird nur noch bei

außergewöhnlichen, eventuell schlecht durchbluteten Lokalisationen

angewendet.

In der Regel wird am Magen-Darm-Kanal, wenn nicht mit Staplern

anastomosiert oder genäht wird, einreihig auf Stoß und fortlaufend mit

monofilem Faden genäht, wobei nur Serosa und Muscularis gefasst

werden, die Mucosa gibt keine Festigkeit. Diese Technik muss auch

beherrscht werden, wenn die Anastomose mit Nahtgeräten schon

Standard ist.

Abb. 8

15

16

Fortsetzung: Gastrointestinal-Anastomosen, einreihig seromuskulär

Marisorb oder PCL

4/0...3/0 synthetisch, resorbierbar, monofil

HR 17, HR 22, HR 26 1/2-Kreis, Rundkörper-Nadel, Bogenlänge 17 bis 26 mm

HRB 22f, HRB 26f 1/2-Kreis, flache Rundkörper-Nadel, schwarz, Bogenlänge 22 bzw. 26 mm

Marlin 4/0...3/0 synthetisch, resorbierbar, geflochten

HR 17, HR 22, HR 26 1/2-Kreis, Rundkörper-Nadel, Bogenlänge 17 bis 26 mm (auch als schlanke Nadeln erhältlich HR 17d, HR 22d und HR 26d)

HRB 17f, HRB 22f, HRB 26f 1/2-Kreis, flache Rundkörper-Nadel, schwarz, Bogenlänge 17 bis 26 mm

Maricryl 4/0...3/0 synthetisch, kurzfristig resorbierbar, monofil

HR 17, HR 22, HR 26 1/2-Kreis, Rundkörper-Nadel, Bogenlänge 17 bis 26 mm

HRB 22f, HRB 26f 1/2-Kreis, flache Rundkörper-Nadel, schwarz, Bogenlänge 22 bis 26 mm

Gefäßnähte

Die gesunde Gefäßwand selbst ist nicht vaskularisiert und muss mit

kleinen Abständen fortlaufend evertierend genäht werden, damit im

Lumen nur glatte Flächen verbleiben, wodurch einer

Thrombusablagerung vorgebeugt wird.

Marilon 4/0...3/0 synthetisch, nicht resorbierbar, monofil

DR 18 3/8-Kreis, Rundkörper-Nadel, Bogenlänge 18 mm

Maprolen 7/0...5/0 synthetisch, nicht resorbierbar, monofil

DR 10, DR 12 3/8-Kreis, Rundkörper-Nadel, Bogenlänge 10 oder 12 mm – einfach oder doppelt armiert, - auch als flache, schwarze Nadel (DRB 10f, DRB 12f)

Maprolen 4/0 synthetisch, nicht resorbierbar, monofil

HRT 17 1/2-Kreis, Rundkörper-Nadel mit Trokarspitze Bogenlänge 17 mm

Marisorb 7/0...6/0 synthetisch, resorbierbar, monofil

DRT 12 3/8-Kreis, Rundkörper-Nadel mit Trokarspitze Bogenlänge 12 mm

Abb. 9

17

Umstechungsligatur

1. Hauptgefäße der Lungenwurzel

2. Muskulatur bzw. Unterhautfettgewebe

Die Umstechungsligatur wird mancherorts auch so ausgeführt, dass

seitlich vom abgeklemmten Gefäß das Gewebe durchstochen und

dann der Gefäßstumpf mit der Klemme beim Knoten zweimal

eingeschlagen werden.

Marlin 2/0...0 synthetisch, resorbierbar, geflochten


Polyester 0...1 synthetisch, nicht resorbierbar, geflochten


Abb. 10

18

freie Ligatur

1. Hauptgefäße der Lungenwurzel

2. Muskulatur bzw. Unterhautfettgewebe

Beim Setzen einer freien Ligatur ist es besonders wichtig, dass mit

einem gekreuzten Faden geknotet wird, da einfache Schlingen

abrutschen können.


Polyester 0...1 synthetisch, nicht resorbierbar, geflochten

für die freie Ligatur wird keine Nadel benötigt

Abb. 11

19

Serosanaht, Peritoneum

Besonders nach Laparotomien /Laparoskopien bei entzündlichen

Prozessen ist damit zu rechnen, dass das Peritonealexsudat

bakteriell kontaminiert ist, was vom Peritoneum toleriert wird,

während Muskulatur und Subcutangewebe infolge Abwehrschwäche

einen Abszess entwickeln. Deshalb sollte in diesen Fällen auf einen

wasserdichten Verschluss des Peritoneums geachtet werden. Der

postoperative Bauchdeckenabszess nach einer konventionellen

Laparotomie / Appendektomie ist nicht auf einen unsterilen

Verbandwechsel zurückzuführen, sondern er entsteht in der Regel

subfaszial von innen her.

Marisorb 3/0...2/0 synthetisch, resorbierbar, monofil

HR 22, HR 26 1/2-Kreis, Rundkörper-Nadel, Bogenlänge 22 bzw. 26 mm

Abb. 12

20

Muskulaturnaht

Die Muskulatur sollte nur adaptiert und ein zu festes Knoten

vermieden werden, weil die derart strangulierte Muskulatur in eine

fibröse Narbe umgewandelt wird.


HR 26...HR 37 1/2-Kreis, Rundkörper-Nadel, Bogenlänge 26 bis 37 mm

Abb. 13

21

Fasziennaht

Faszie ist bradytrophes Gewebe und wird nur großzügig adaptiert.

Mit Gewalt zusammengezogene Faszienränder, zum Beispiel beim

Verschluss großer Bauchwandlücken, halten nur bei zusätzlicher

Entlastung.

Marisorb 2/0...1

synthetisch, resorbierbar, monofil

HR 26...30

1/2-Kreis, Rundkörper-Nadel, Bogenlänge 26 bis 30 mm

PCL 2/0...1


HRT 26, HRT 37

1/2-Kreis, Rundkörper-Nadel mit Trokarspitze, Bogenlänge 26 mm und 37 mm

Abb. 14

22

Subcutannaht

Diese Form der Naht soll lediglich das Offenbleiben von subcutanen

Gewebetaschen verhindern, in welchen sich Exsudat sammelt und

infizieren kann.


HR 37, HR 43 1/2-Kreis, Rundkörper-Nadel, Bogenlänge 37 bzw. 43 mm

Abb. 15

23

Hautnaht intracutan fortlaufend

Bei dieser kosmetisch in allen Regionen befriedigenden Nahttechnik

ist bei einer längeren Wunde (über 15 cm) in der Mitte einmal

auszustechen, um das spätere Herausziehen des Hautfadens an den

Knöpfen von den beiden Enden her zu erleichtern. Es ist sehr

ärgerlich, wenn der Faden beim Herausziehen reißt und ein Rest

intracutan verbleibt, der sich später bemerkbar macht und oft zu

einem Mikroabszess im Stichkanal führt.


DS 16...24 3/8-Kreis, schneidende Nadel, Bogenlänge 16 bis 24 mm

Mariderm 4/0...2/0 synthetisch, nicht resorbierbar, monofil


Maricryl 4/0...3/0



Abb. 16

24

Hautnaht Donati-Technik

Gegenüber der althergebrachten, einfachen Naht vermeidet diese

Technik das Einschnüren am Wundrand und führt später zu einem

besseren Narbenbild.

Mariderm 3/0...2/0 synthetisch, nicht resorbierbar, monofil

DS 19, DS 24 3/8-Kreis, schneidende Nadel, Bogenlänge 19 bzw. 24 mm



Maricryl 4/0...3/0 synthetisch, resorbierbar, monofil


Kinderchirurgie:

Marlin rapid 4/0...3/0 synthetisch, resorbierbar, geflochten

DS 16 3/8-Kreis, schneidende Nadel, Bogenlänge 16 mm

Abb. 17

25

A B B I L D U N G S N A C H W E I S Umschlagzeichnung: W. Seifart W. Seifart (1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17) S. Wittig (4)

26

Gewerbepark 18 Postfach 10002 08254 Markneukirchen Telefon: (037422) 583-0 Telefax: (037422) 583-39 E-mail: [email protected] Internet: www.catgut.de Besuchen Sie uns im Internet oder rufen Sie uns an - wir sind immer gern für Sie da !

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