Indikationsspezifische vs. fachübergreifende Mobile Rehabilitation –Rehabilitation –

Ergänzung oder Widerspruch im Konzepteiner sozialraumorientierten Rehabilitation?einer sozialraumorientierten Rehabilitation?

Matthias Schmidt-OhlemannBad Kreuznach

Vortrag am 7.11. 2008Berlin SpandauBerlin Spandau

BAG MoRe - Workshop: Mobile Rehabilitation- wohin ?

ÜberblickÜberblick

1. Indikationsspezifische ambulante Rehaangebote2 Sozialraumbezug ambulanter Rehabilitation2. Sozialraumbezug ambulanter Rehabilitation3. Problemhaushalt von Menschen mit Bedarf an MoRe4 Problembewältigungsstrategien und – mittel4. Problembewältigungsstrategien und – mittel5. Das Fachgebiet PRM6 More als fach/indikationsübergreifende Rehabilitation6. More als fach/indikationsübergreifende Rehabilitation

a. Nachteile/Problemeb. Vorteile

7. Fazit

Ambulante medizinische RehabilitationBAR-Rahmenempfehlungen vorhanden• Dermatologie• Kardiologie• Neurologie• Muskuloskelettale Erkrankungen• Muskuloskelettale Erkrankungen• Onkologie• Psychische und psychosomatische Erkrankungeny p y g

GKV-Rahmenempfehlung vorhanden• Geriatrie

Rahmenempfehlung nicht vorhanden:Rahmenempfehlung nicht vorhanden:• Pflegebedürftige• Fachgebiet Physikalische und rehabilitative Medizin oder g y

fachübergreifende Rehabilitation

Mobile medizinische Rehabilitation

Gesetzliche Grundlage: keine Indikationseinschränkung:g g

Gesetzesbegründung zu § 40 Abs. 1:g g §„Ein interdisziplinäres Team erbringt Maßnahmen zur Rehabilitation in der Wohnung der Patienten. Zielgruppe g g ppsind multimorbide Patienten mit erheblichen funktionellen Beeinträchtigungen und einem komplexen Hilf b d f D f h d R h bilit ti b tHilfebedarf. Das aufsuchende Rehabilitationsangebot bezieht damit einen Patientenkreis ein, der bislang keine Rehabilitationschancen hat; zugleich werden derkeine Rehabilitationschancen hat; zugleich werden der Grundsatz des Vorrangs der Rehabilitation vor und in der Pflege und die Zielsetzung "ambulant vor stationär" fachgerecht umgesetzt.“

Sozialraum und Rehabilitation

Als Sozialraum werden umschriebene Räume verstanden, in denen M h ih L b l b d d b i ih L b t ltMenschen ihr Leben leben und dabei ihren Lebensraum gestalten. Zugleich bestimmt Gestaltung und Ausstattung des Sozialraumes (auch: Ressourcen) die Lebensbedingungen und damit die Möglichkeiten der Teilhabe wesentlich mit.

Sozialraum ist eine analytische Kategorie und hebt ab auf strukturelleSozialraum ist eine analytische Kategorie und hebt ab auf strukturelle Handlungsvoraussetzungen und deren Beeinflussbarkeit

Das Konzept des Sozialraumes stammt aus der Sozialarbeit, der Sozialraumanalyse und Städteplanung

Ein Sozialraumkonzept umfasst nicht nur einen Lebensraum, z. B. den Stadtteil, sondern differenziert Regionen verschiedener Größe und Bedeutung

Bevölkerungsdichte in Sozialräumen

• Agglomerationsräume: Regionen mit Städten über 300.000 Einwohner (E) oder mit einer Bevölkerungsdichte um oder größer als 300 Einwohner pro Quadratkilometer (E/qkm)pro Quadratkilometer (E/qkm)

• Verstädterte Räume: Regionen mit Städten über g100.000 E bei einer Mindestdichte im Umland von 100 E/qkm oder mit einer Bevölkerungsdichte über 150 E/qkm (Typ T2)E/qkm (Typ T2)

• Ländliche Räume: Regionen entweder ohne StädteLändliche Räume: Regionen entweder ohne Städte über 100.000 E und einer Bevölkerungsdichte unter 150 E/qkm oder mit einer Stadt über 100.000 E, aber i t i B ölk di ht d t 100insgesamt einer Bevölkerungsdichte um oder unter 100 E/qkm (Typ T3)

Unterschiedliche Bevölkerungsdichten

Agglomerationsräume: Regionen mit Städten über 300.000 Einwohner (E) oder mit einer Bevölkerungsdichte um oder größer als 300 Einwohner pro Quadratkilometer (E/qkm) , darunter:

• Hochverdichtete A.: Regionen sowohl mit Städten über 300.000 E als auch einer Dichte im Umland über 300 E/qkm (Typ R1; typisches Beispiel einer polyzentrisch geprägten Agglomeration Region Rhein Ruhr)300 E/qkm (Typ R1; typisches Beispiel einer polyzentrisch geprägten Agglomeration Region Rhein-Ruhr)

• A. mit herausragenden Zentren: Regionen mit Städten über 300.000 E und Umlanddichte unter 300 E/qkm (Typ R2; typisch für ein solches starkes Kern-Umland-Gefälle sind die Stadtstaaten und ihr Umland, einige Städte über 500.000 E und ihr Umland, aber auch die Region Aachen und Chemnitz)

Verstädterte Räume: Regionen mit Städten über 100.000 E bei einer Mindestdichte im Umland von 100 E/qkm oder mit einer Bevölkerungsdichte über 150 E/qkm (Typ T2), darunter:

• V.R. höherer Dichte: Regionen mit einer Bevölkerungsdichte über 200 E/qkm (Typ R3; solche Regionen weisen in der Regel ein großstädtisches Zentrum auf wie die Region Münster oder liegen in der Nachbarschaft solcher Zentren wie die Region Ostwürttemberg)Nachbarschaft solcher Zentren wie die Region Ostwürttemberg)

• V.R. mittlerer Dichte mit großen Oberzentren: Regionen mit Dichte zwischen 150 und 200 E/qkm und großstädtischem Zentrum über 100.000 E (Typ R4; die Großstadt ist das Entscheidende, auch wenn das Umland bei einer Mindesdichte von 100 E/qkm relativ dünn besiedelt ist wie in der Region Mittleres Mecklenburg mit Rostock)

• V.R. mittlerer Dichte ohne große Oberzentren: Regionen mit Dichte zwischen 150 und 200 E/qkm ohne großstädtisches Zentrum über 100.000 E (Typ R5, zum Beispiel die Region Mittelhessen)

Ländliche Räume: Regionen entweder ohne Städte über 100.000 E und einer Bevölkerungsdichte unter 150 E/qkm oder mit einer Stadt über 100 000 E aber insgesamt einer Bevölkerungsdichte um oder unter 100E/qkm oder mit einer Stadt über 100.000 E, aber insgesamt einer Bevölkerungsdichte um oder unter 100 E/qkm (Typ T3), darunter

• L.R. höherer Dichte: Regionen mit einer Bevölkerungsdichte über 100 E/qkm (Typ R6, in der Regel mit bedeutsamen Zentrum wie die Region Osthessen um Fulda)

• L.R. geringerer Dichte: Regionen mit einer Dichte unter 100 E/qkm (Typ R7, zum Beispiel die Region Oderland-Spree)

Funktionale Differenzierung von Sozialräumen

Das sozialräumliche Zentrum„Das sozialräumliche Zentrum ist die kleinste Raumeinheit und der alltägliche und unmittelbare Urraum in den jemand hineingeboren wird Es ist der Ort an dem sichunmittelbare Urraum, in den jemand hineingeboren wird. Es ist der Ort, an dem sich ‚Rückzugsmöglichkeiten’ bieten. Kennzeichnend für diesen Sozialraum ist die Abgeschlossenheit nach außen, die Privatheit, Vertraulichkeit, Intimität und emotionale Geborgenheit zulässt.“ (Preis/Thiele 2002, S. 57)

Der soziale Nahraum„Durch den sozialen Nahraum wird der Lebensraum markiert, der das sozialräumliche Zentrum unmittelbar umschließt (Dorf, Stadtteil, Wohngegend) und in dem sich unsere alltäglichen Außenbeziehungen vollziehen Er ist durch mindestens dreiunsere alltäglichen Außenbeziehungen vollziehen. Er ist durch mindestens drei Merkmalsbündel näher charakterisiert: die Merkmale der anwesenden Personen (Lebenszyklus, Geschlecht, Status usw.), die Ausstattung des Wohnumfeldes mit dinglichen Gegebenheiten (Wege, Straßen, Parkanlagen, Wohnbauten) und die Merkmale der Zeit (Zeitpunkt, Dauer, Häufigkeit der Nutzung).“ (Preis/Thiele 2002, S. ( p , , g g) ( ,69)

Die sozialräumliche Peripherie/InselnDie sozialräumliche Peripherie liegt außerhalb unseres alltäglichen Lebens-„Die sozialräumliche Peripherie liegt außerhalb unseres alltäglichen Lebens-,

Bewegungs- und Erfahrungsraums (daher peripher, in einer Randlage). Sie wird nicht regelmäßig, sondern nur zu bestimmten Anlässen oder Ereignissen aufgesucht. Dadurch, dass sich die Aktivitäten in der sozialräumlichen Peripherie von unserem routinierten Alltagshandeln abheben, gewinnen sie eine erhöhte Bedeutung bzw. g , g gAufmerksamkeit in unseren Lebensvollzügen.“ (Preis/Thiele 2002, S. 80)

Das sozialräumliche Zentrum

• Sozialräumliche Zentren können sein:Haus- und GrundbesitztümerMiet- und UntermietwohnungenNotunterkünfte für WohnungsloseJustizvollzugsanstaltenWohnwagen, Campingbussebesetzte Häuser usw.“

B d d F k i• Bedeutung und Funktion:Individualisierungsmerkmal:

Meldung, Zuständigkeit, GerichtsstandH h ft d V füHerrschafts- und Verfügungsraum:

Hausrecht, Besitzrecht, AusschlussrechteSchutz- und Schonraum:

Schutz vor Kälte Nässe vor Gefahren vor EindringlingenSchutz vor Kälte, Nässe, vor Gefahren, vor EindringlingenRückzugs- und Intimraum:

Wärme, Geborgenheit, Vertrautheit, Körperpflege, SexualitätGestaltungs- und Erholungsraum:Gestaltungs- und Erholungsraum:

Identität, Lebensstil, Individualität, Kreativität, Regeneration(nach Preis/Thiele 2002, S. 57ff.)

Sozialer Nahraum

Bedeutung und Funktion:

Versorgungsräume:Einkaufszentren, Dienstleistungen, Verwaltungen, Ärzte

Begegnungsräume:Begegnungsräume:Straße, Plätze, Kindergärten, Schulen, Tagesstätten, Begegnungszentrumagesstätte , egeg u gs e t u

Aktionsräume:(Abenteuer-)Spielplätze, Treffpunkte, Disco, ( ) p p pKneipen

Versammlungs- und Demonstrationsräume:Straßen, Plätze, Gaststätten

(nach Preis/Thiele 2002, S. 70

Die sozialräumliche Peripherie

Bedeutung und Funktion:gFreizeit- und Erholungsräume:

Naherholung, Kurzurlaub, Fernreiseng, ,Bildungs- und Kulturräume:

Volkshochschulen, Theater, KonzerteVolkshochschulen, Theater, KonzerteSpaß- und Erlebnisräume:

Spaßbäder Freizeitparks Volks-/StadtfesteSpaßbäder, Freizeitparks, Volks /StadtfesteNatur- und Besinnungsräume:

Yoga usw Naturschutzgebiete PilgerreisenYoga usw., Naturschutzgebiete, Pilgerreisen(nach Preis/Thiele 2002, S. 81)

Lebenswelt und Sozialraum• Der Begriff ‚Lebensweltorientierung’ nimmt seinen Ausgangspunkt beim

Individuum. Die Lebenswelt lässt sich zunächst primär als eine individuelle verstehen: Gefragt ist die Lebenswelt des einzelnen, analysiert werden seine räumlichen und sozialen Bezüge. Lebenswelt ist dadurch eine psychosoziale Kategorie, die die Lebensbezüge des Individuums in den Blick nimmt. Angesichts der Individualität von Lebenswelten sind diese auch räumlich flexibel zu fassen. Die individuelle Lebenswelt kann sich räumlich ausdifferenzieren in unterschiedlicheindividuelle Lebenswelt kann sich räumlich ausdifferenzieren in unterschiedliche Regionen je nach Mobilität eines Individuums. Die Wohnregion kann dabei lediglich einen zeitlich und sozial geringen Anteil an der Lebenswelt einnehmen. Bei sehr geringer Mobilität können Lebenswelt und Sozialraum tendenziell stärker in ÜÜbereinstimmung stehen.

• Der Begriff ‚Sozialraumorientierung’ vermittelt demgegenüber eine infrastrukturelle Vorstellung. Als Ausgangspunkt dienen nicht die von den Individuen ausgehenden Analysen, sondern die räumliche Struktur vorhandener, zu bewertender und zu gestaltender infrastruktureller Ausstattungen. Anders als bei der Lebensweltorientierung ist der Denkansatz nicht auf das Individuum gerichtetLebensweltorientierung ist der Denkansatz nicht auf das Individuum gerichtet, sondern auf den geografischen und administrativen Bezug, auf dessen Grundlage Infrastruktur betrachtet wird. … Mit der Sozialraumorientierung wird eine räumliche Begrenztheit konstituiert, weil nur in räumlichen Grenzen Analysen und Handlungsperspektiven konzipiert werden können.“

Quelle: Merchel, J. (2001): Beratung im Sozialraum. In: neue praxis, Heft 4, S. 372.

Rehabilitation, Lebenswelt und Sozialraum

• Die relevanten Ziele von Rehabilitation liegen in der Lebenswelt: E ö li h d V b Akti ität d T ilh bErmöglichung und Verbesserung von Aktivitäten und Teilhabe.

• Die Lebenswelt konstituiert sich in Sozialräumen: Ihre Kenntnis undDie Lebenswelt konstituiert sich in Sozialräumen: Ihre Kenntnis und ihre mögliche Modifizierbarkeit für Befähigung zu Aktivitäten und Teilhabe sind für die Rehabilitation von entscheidende Bedeutung.

• Kontextfaktoren, die für die Möglichkeit zu Aktivitäten und Teilhabe, d.h. für die Rehabilitation entscheidend sein können, liegen im gSozialraum

R h bilit ti i t lb t B t dt il i S i l ih• Rehabilitation ist selbst Bestandteil eines Sozialraumes: ihr Vorhandensein oder Fehlen ist wesentlicher Kontextfaktor.

Lebenswelt- und Sozialraumorientierung in der Rehabilitation

• Auch jetzt schon gibt es Appelle und Ansätze zur regionalen Vernetzung von Rehaangeboten insbesondere in der ambulantenVernetzung von Rehaangeboten, insbesondere in der ambulanten Reha: Stichwort wohnortnahe Reha. – Die Ergebnisse sind noch spärlich, vgl. Untersuch. z. ambulanten Reha

im Hinblick auf Kontakt zu Familien Arbeitsstellen soziales Netzim Hinblick auf Kontakt zu Familien, Arbeitsstellen, soziales Netz– Einbezug der Angehörigen gelingt nur partiell und punktuell– Die Kooperation mit regionalen Stellen ist unzureichend entwickelt

• Die Sozialraumorientierung in der Reha ist noch weitgehend unentwickelt.

• Die Sozialraumorientierung in der Versorgungsplanung der Reha ist, abgesehen von der Geriatrie, unterentwickelt.

• Nachsorgeprojekte können fehlende Wohnortnähe/ g p jSozialraumorientierung nicht ersetzen

• Versorgungsforschung zur Rehabilitation muss sich auf Sozialräume beziehen

MoRe und Lebenswelt- und Sozialraumorientierung

• MoRe als Konzept ist umfassend lebensweltorientiert, im Management und in der konkreten Arbeitsweise

• Im Case- und Networkmanagement ist MoRe sozialräumlich orientiert.

• Die Frage der Notwendigkeit und des Bedarfes an Einrichtungen der MoRe muss im Hinblick auf Sozialräume geklärt werden, da MoRe maximal 30 Min Radius bedienen kann und nur eine begrenzte Region im Sinne des g gCase- und Networkmanagements bewältigen kann.

• Sozialraumorientierung thematisiert also die Frage nach dem Bedarf in der g gRegion und dementsprechend auch im Verhältnis zu anderen Rehaformen z. B.:

– Am KrankenhausI R h kli ik– In Rehakliniken

– Als Ambulante Rehabilitation– Im Rahmen von Heil- und Hilfsmittelversorgung mit rehabilitativer Orientierung

Durch spezialisierte Ärzte oder Ambulanzen (SPZ §119 a u a )– Durch spezialisierte Ärzte oder Ambulanzen (SPZ, §119 a, u.a.)

Sozialraumorientierung sozialen Handelns bedeutet eine Differenzierung sozialer Angebote nach Größe, regionaler Nähe und Erreichbar- und Verfügbarkeit

MoRe ist als Organisation im sozialräumlichen Fernbereich bzw. i St d d bi t i d lim Standardversorgungsgebiet anzusiedeln.

> primäres Versorgungsgebiet• Wohnung (Privatsphäre)• Nachbarschaft• Kommune

> Standardversorgungsgebiet• Region – Kreis (100 -250000 Einwohner)Region Kreis (100 250000 Einwohner)

> Überregionales Versorgungsgebiet• Bundesland Großregion (1 4 Mio Einwohner)• Bundesland – Großregion (1-4 Mio Einwohner)

> Nationales VersorgungsgebietBRD (80 Mi Ei h )• BRD (80 Mio Einwohner)

Rehageschehen im Sozialraum eigene Berechnungen aus bundesweiten Zahlen in % der Gesamtbevölkerung

umgerechnet auf eine Region mit 150 000 Einwohnernumgerechnet auf eine Region mit 150 000 Einwohnern

Med. stationäre und amb. Rehamaßnahmen

• Medizinische Reha der RV: 0,88 % (Ausgaben: 5,4 Mio €) 1320 Personen, % ( g , )

• Medizinische Reha der GKV : (Ausgaben: 3,7 Mio €) 950

Pflegebedürftige nach Gutachtenauswertung MDK/MDS 2005:Pflegebedürftige nach Gutachtenauswertung MDK/MDS 2005: • Pflegegutachten:1,64 %: 2460

davon ambulante Pflege 1870davon stationäre Pflege 566

• Erstbegutachtungen:0 84 % 1260Erstbegutachtungen:0,84 % 1260 Davon ambulant 1050Wdh. Gutachten: 0,68% 1020

Davon ambulant 675

• Erst- u.Folgegutachten. Schlaganfall unter 65J: 0,05% 75

alle Altersgruppen: 0,3 % 450Davon 5 % Rehaempfehlung 22Davon 5 % Rehaempfehlung 22

• Pflegebedürftige Insgesamt: 2,7 % 4050Davon im Heim 0,8 % 1200Davon unter 65 im Heim o,o6 % 90

Amb: 0,4 % 600Amb: 0,4 % 600Davon unter 70 im Heim: 0,1% 150

Amb: 0,54 % 810

Personen mit möglichem Rehabedarf im Standardversorgungsgebiet (150000 Einw.) g g g ( )

Einzelne Personengruppen abs. und in % der Bevölkerung: Eigene Berechnungen aus bundesweiten Zahlen in % der Gesamtbevölkerung umgerechnet auf eine Region mit 150 000 Ein ohnernRegion mit 150 000 Einwohnern

Inzid.Schädel-Hirntrauma schwer: 0,03% 45Inzid Schlaganfall Gesichert: 0 18 % 270Inzid.Schlaganfall Gesichert: 0,18 % 270Inzid.Schlaganfall im weiteren Sinne: 0,3 % 450

Geriatrische stationäre Behandlungsfälle i. J. 0,7 % 1050Davon 5 % (z.B. mit Indikation für MoGeRe) 52

Schwerbehinderte (10,5 %) 15750Psychosyndrom und Hirnleistungsschw.:0,17% 255Demenz: 1,3 % 1950,Geistig behinderte Menschen: 0,43 % 645Blinde und Sehbehinderte : 0,43 % 645

Eingliederungshilfe (SGB XII)Wohnen 0,3 %: 450

Werkstatt f. behinderte Menschen 0,29 %: 435

Problemhaushalt von Patienten für MoReAllen Klienten sind alltagsrelevante Beeinträchtigungen auf der Ebene der

Aktivitäten gemeinsam. Diese betreffen bei der MoRe im Sinne der ICF mindestens die Bereiche:mindestens die Bereiche:

• Mobilität• Allgemeine Aufgaben und Anforderungen• Selbstversorgung• Häusliches Leben• Bedeutende Lebensbereiche (Bildung, Arbeit)

Zusätzlich können folgende Bereiche betroffen sein:

• Lernen und Wissensanwendung• Kommunikation• Interpersonelle Interaktionen und Beziehungen• Gemeinschafts-, soziales und staatsbürgerliches Leben

Rehabilitative Strategien und Verfahren zur Bewältigung des Problemhaushaltesg g

Wir antworten gemeinsam bei allen Patientengruppen (vgl. Warnach) f d P bl b di t d B i t ä hti d f kti lauf deren Probleme bedingt d. Beeinträchtigung der funktionalen

Gesundheit durch rehabilitative Strategien mit den Komponenten:

• Ärztliche Maßnahmen (Arzt, Psychothreapeut/ Psychologie)• Therapeutische Maßnahmen (Physiotherapie, Ergotheerapie,

L ädi E äh b tLogopädie, Ernährungsberatung• Pflege (Rehapflege, Anleitung, behandlungs- Grundpflege• Hilfsmittel (TO, Med Technik, Rehamittel)Hilfsmittel (TO, Med Technik, Rehamittel)• Sozialberatung, -arbeit• Kontextgestaltung (Wohnraumberatung/-gestaltung, Assistenz….)• Hilfen bei der Organisation der Finanzierung/Leistungserschließung

J il i hl I f ti B t• Jeweils einschl. Information, Beratung

Problemhaushalte

Allgemeine Indikationskriterien für Mobile Rehabilitation und Zieldimensionen rehabilitativer Interventionen

• Die Personengruppe für Mobile Rehabilitation zeichnet sich durch einige allgemeine Charakteristika aus, die für verschiedene g g ,Krankheitsgruppen der verschiedenen Organsysteme gemeinsam zutreffen.

• Sie hat einen gemeinsamen „Problemhaushalt“, also eine individuell bestimmbare Menge relevanter Probleme im Bereich der Aktivitäten und Teilhabe, die durch eine Rehabilitationsmaßnahme positiv beeinflusst werden könnenpositiv beeinflusst werden können.

• Man kann rehabilitative Strategien zur Problemlösung als Teilhabesicherungskonzepte (TSK) bezeichnenTeilhabesicherungskonzepte (TSK) bezeichnen.

• Mobile Rehabilitation bietet eine umfangreiche Palette an Teilhabesicherungskonzepten (TSK)Teilhabesicherungskonzepten (TSK)

Teilhabesicherungskonzepte - 1• Ermöglichung des ggf. mehrstündigen Sitzens im Sinne

der Teilhabe am familiären Leben im konkreten Wohn-umfeld ggf mit in der Häuslichkeit benutzbaren undumfeld, ggf. mit in der Häuslichkeit benutzbaren und akzeptierten Hilfsmittel

• Ermöglichung von Sitz, Mobilität und Pflege durch an die Häuslichkeit und die Assistenzpersonen angepasste Transfertechniken bzw. Hilfsmittel.

E ö li h K ik ti d h V d• Ermöglichung von Kommunikation durch Verwendung von im konkreten familiären und sozialen Umfeld angepassten, erprobten und akzeptierten g p , p pKommunikationsstrategien und Kommunikations-hilfsmitteln bei eingeschränkter expressiver und rezeptiver Spracherezeptiver Sprache

Teilhabesicherungskonzepte 2• Ermöglichung der im familiären Kontext akzeptierten Ernährung bei

orofazialer Dysfunktion unter Förderung der Kompetenzen des sozialen Umfeldes bei Zubereitung und Zuführung (Schlucktraining)

f i hli ßli h d Ak t ä d t E h h itggf. einschließlich der Akzeptanz veränderter Essensgewohnheiten

• Bewältigung der Inkontinenz mit dem Ziel der (ggf. relativen) K ti i hli ßli h Hilf itt l M t T il tt dKontinenz einschließlich Hilfsmittel, Management Toilettengang und Toilettentraining im häuslichen Umfeld

O ti i t L k ti f it Hilf itt l i hli ßli h A l it• Optimierte Lokomotion, ggf. mit Hilfsmitteln einschließlich Anleitung zu Eigenübung, Kontrollkompetenz

Si h t ll d M bilität (S lb t/F d) i W h• Sicherstellung der Mobilität (Selbst/Fremd) in Wohnung, Nachbarschaft, Naher Stadt und Fernverkehr

S ti Akti ität d tä li h L b ( lb t tä di it Hilf• Sonstige Aktivitäten des täglichen Lebens (selbstständig, mit Hilfe, mit Hilfsmitteln, ggf. Kontrollkompetenz, im konkreten Kontext)

St t i B älti i h ä kt Si f kti• Strategien zur Bewältigung eingeschränkter Sinnesfunktionen, u.a. zur Orientierung, Kommunikation, Kulturtechniken, soziale Teilhabe, ggf. mit Hilfsmitteln

Teilhabesicherungskonzepte - 3• Förderung der Belastbarkeit und Handlungskompetenz im konkreten,

individuellen Alltagsleben, insbesondere der Handlungsplanung, der Ausführungskontrolle, der Verantwortlichkeit und der Selbständigkeit im eigenen häuslichen Umfeldeigenen häuslichen Umfeld.

• Optimierung der Möglichkeiten der Steuerung (Hilfsmittel) mit dem Ziel der Umfeldkontrolle

• Ermöglichung des Lernens, der Wissensanwendung und Förderung der kognitiven Funktionen einschließlich Gedächtnis, Konzentration, Merkfähigkeit Aufmerksamkeit etc speziell im Hinblick auf die alltäglichenMerkfähigkeit, Aufmerksamkeit etc. speziell im Hinblick auf die alltäglichen praktischen Lebensvollzüge im häuslichen Umfeld

• Ermöglichung eines selbstgesteuerten Schmerzmanagements unterErmöglichung eines selbstgesteuerten Schmerzmanagements unter häuslichen Bedingungen

• Bewältigung psychischer Probleme, Erkennung, Behandlung, Bewältigung hi t i h d h ti h K bidität i b d ipsychiatrischer oder psychosomatischer Komorbiditäten, insbesondere im

sozialen Kontext

• Bewältigung von Atmungsproblemen u a bei Schluckstörungen rez• Bewältigung von Atmungsproblemen, u.a. bei Schluckstörungen, rez. Infekten, COPD, Unterbeatmung, Sauerstoffgabe, Intermittierende oder dauerhafte Beatmung in häuslicher Umgebung

Teilhabesicherungskonzepte – 4

• Vermeidung und Bewältigung von Hautschäden (z.B. Decubitus, Infektionen) im alltäglichen Leben unter Beibehaltung möglichstInfektionen) im alltäglichen Leben unter Beibehaltung möglichst hoher Mobilität und Teilhabe einschließlich der Hilfsmittelnutzung im Wohnumfeld.Praktische Ermöglichung und Förderung der Ausübung von Kulturtechniken im Alltagvon Kulturtechniken im Alltag

• Ermöglichung relevanter Beschäftigung im Alltag einschließlich solcher Aktivitäten die dem Betroffenen Bedeutung geben könnensolcher Aktivitäten, die dem Betroffenen Bedeutung geben können

• Ermöglichung einer Tagesstruktur, ggf. durch Nutzung von Angeboten der Senioren- oder Eingliederungshilfe, ggf. Werkstatt für behinderte Menschen oder Tagesförderstätte.

• Förderung und Stabilisierung des Sozialen Netzes durch Information, Beratung, Stützung, Beseitigung von Begegnungshindernissen, Erschließung des Öffentlichen Raumes g g g , g(z.B. Gaststätten)

Teilhabesicherungskonzepte – 5• Information und Kontakt zu Organisationen der Selbsthilfe, ggf.

Selbstorganisation

• Ermöglichung und Förderung eines fachgerechten, teilhabefördernden medizinischen Managements bei gPflegebedürftigkeit, interkurrenten Erkrankungen oder Komplikationen der Grunderkrankungen in der eigenen Häuslichkeit durch das primäre und sekundäre soziale Netzdurch das primäre und sekundäre soziale Netz

• Ermöglichung und Förderung der Beantragung und Organisation sozialstaatlicher Leistungen unter den konkreten häuslichen Bedingungen u.a. als bedarfsgerechter Hilfemix, einschl. der Stützung und Beratung der Bezugspersoneng g g p

• Förderung des regionalen sozialraumbezogenen sekundären i l N t ksozialen Netzwerkes.

Assessment und Vorgehen

• Um Problemhaushalte zu erfassen, sind ggf. A ti t t i tAssessmentinstrumente einzusetzen.

• Unverzichtbar ist ein offenes Gespräch und eine hermeneutischeUnverzichtbar ist ein offenes Gespräch und eine hermeneutische Einordnung des Erzählten

• Unverzichtbar ist eine Erörterung wesentlicher Probleme im Team

• Systemische Herangehensweise ist oft zweckmäßig• Systemische Herangehensweise ist oft zweckmäßig

• Für den Rehaprozess bedarf es der Focussierung und Priorisierungp g g

• In einem Team der MoRe ist eine umfassende Problemlösungs-k t h d l i h i ht b li bi itkompetenz vorhanden, wenngleich nicht beliebig zu erweitern.

Indikationsliste für MoRe in Bad Kreuznach

• Cerebrale Schädigungen, insbesondere Schlaganfall, Schädelhirntrauma, hypoxischer Hirnschaden, nach Hirntumor-OP, Encephalitis,( Dysphagie, Aphasie, Apraxie), Infantile Cerebralparese,

• Spinale Schädigungen (angeboren, erworben): Tetraplegie, Paraplegie, etc.

• Nach Frakturen und/oder Operationen der Bewegungsorgane, insbesondere Knie und Hüfte, Polytrauma, nach neurororthopädischen Eingriffen.

• Schwere neurologische Erkrankungen, insbesondere M. Parkinson, MS, ALS, bei erheblicher Verschlechterung, Critical illness Polyneuropathie (CIP), Muskelerkrankungen,

• AVK, periphere Durchblutungsstörungen verschiedener Genese, Z. n. Amputationen

• Entzündlich-rheumatische Erkrankungen mit erheblichen Funktionsbeeinträchtigungen

• Beeinträchtigungen d. funktionalen Gesundheit (immer Mobilität und ADL) verschiedener Ursachen.

MoRe = Problemlösung• Im Team liegt die Kompetenz der Bewältigung des og.

Problemhaushaltes und Bereitstellung der Teilhabesicherungs-konzepte unabhängig von der Ursache, also der Diagnose bzw. I dik tiIndikation.

• Die fachgerechte Behandlung der Erkrankungen muss sichergestellt b t b l t B di i h t llb i Bbzw. unter ambulanten Bedingungen sicherstellbar sein, z.B. Bluthochdruck, Diabetes, TNF-alphablocker, Interferon, Beatmung.

M R bi t t i i b i ht ll i dik ti if i h k ti• MoRe bietet einige, aber nicht alle indikationsspezifsichen kurativen diagnostischen und therapeutischen Optionen einer Klinik selbst an. Sie bietet aber die für die Rehabilitation besonders relevanten Grundkompetenzen sowie einen erweiterten ggf. auchGrundkompetenzen sowie einen erweiterten ggf. auch standortspezifischen Leistungskanon und sichert die fehlende Kompetenzen durch Vernetzung.

• MoRe sichert das medizinische Management durch Organisationshilfe und ein Gesundheits-/Krankheits-Managementkonzept.

MoRe als indikationsübergreifende Rehabilitation

• Begreift man MoRe als die Bereitstellung und Umsetzung einer definierten Menge von Teilhabesicherungskonzepten, kann man sie sinnvoll indikationsübergreifend organisierenindikationsübergreifend organisieren.

• Die bewältigbare TSK-Kompetenz ist je Team nichtDie bewältigbare TSK Kompetenz ist je Team nicht beliebig ausdehnbar. Lösung: Schwerpunktsetzung :– TSK für Neuromuskuläre Problemgruppe

TSK fü P bl hi h E k k d S ht– TSK für Problemgruppe psychische Erkrankungen und Sucht

– TSK für Kardiovaskuläre und pulmologische Problemgruppe ??p g g pp

– Die geriatrische Problemgruppe benötigt überwiegend TSK für die neuromuskuläre Problemgruppedie neuromuskuläre Problemgruppe.

Fachgebundene oder fachübergreifende Reha

• Fachgebundene Rehabilitation ordnet eine Indikation einem Facharztgebiet bzw. einer ärztlichen Qualifikation zuzu.

• Die wesentlichen Fachgebiete für MoRe sind:Geriatrie– Geriatrie .

• Innere Medizin + Geriatrie• Andere Fachärzte + Geriatrie

– Neurologie– Orthopädie

Physikalische und rehabilitative Medizin– Physikalische und rehabilitative Medizin• PRM (und orthopädische Qualifikation?)• PRM (und neurologische Qualifikation?)• PRM (und andere spezifische Qualifikationen?)

– Psychiatrie / NervenheilundePsychotherapie– Psychotherapie

Fachgebundene oder fachübergreifende MoRe

• Zusätzliche Qualifikationen für ärztliche Leitung:2 3 jäh i E f h i i f h ifi h– 2 o. 3 jährige Erfahrung in einer fachspezifischen Rehaeinrichtung

– Sozialmedizin, Rehawesen etc.

Möglichkeiten der Leitung

• Leitung durch Facharzt des Indikationsgebietes mit ZusatzanforderungenZusatzanforderungen

• Leitung durch Facharzt mit individueller Zusatzqualifikation über Antrag und individueller Prüfungq g g

• Leitung durch PRM mit individueller Zusatzqualifikation über Antrag und individuelle Prüfung

• Leitung durch Team von Fachärzten

Fachgebundene oder fachübergreifende MoRe

Qualifikationen der therapeutischen Fachberufe

• Grundqualifikationen nicht fachspezifisch

• Erweiterte Qualifikationen der Leitungskräfte durch – FortbildungFortbildung– Spezifische berufliche fachgebundene Tätigkeiten/Erfahrungen

• Einsatz von Berufspraktikanten, Schülern, Anfängern, Hilfskräften möglich, aber begrenzt (in der MoRe grundsätzlich nicht möglich)

• Individuelle Spezialisierung ist die Regel (z.B. Neurologie/Orthopädie-Traumatologie, Psychiatrie etc.)

MoRe -wohinMore ist zweckmäßig und fachlich begründbar als• Indikationsübergreifende

und/oder• Fachübergreifende Rehabilitation Und kann mit hoher Qualität organisiert werdenUnd kann mit hoher Qualität organisiert werden

VorteileK t ti f TSK d d i h h F hli hk it• Konzentration auf TSK und darin hohe Fachlichkeit

• Focussierung auf Methodenkenntnis der Rehabilitation• Vermeidung der Überbetonung von Therapieg g p• Teilhabeorientierung optimal umsetzbar• Breites Indikations- und Problemspektrum abdeckbar

Keine Versorgungslücken für marginale“ Gruppen• Keine Versorgungslücken für „marginale Gruppen• Notwendige Funktion als Feuerwehr und Problemlöser gesichert• Menschen mit Behinderung leichter in Rehaangebote integrierbar • Spezifische Ergänzung indikationsbezogener Angebote

More - wohin?

Nachteile einer indikations- und fachübergreifenden MoRe:

• Fach- und indikationsspezifische Aspekte der Diagnostik und Therapie könnten vielleicht nicht umfassend berücksichtigt werdenTherapie könnten vielleicht nicht umfassend berücksichtigt werden

• Qualifikation der ärztlichen und therapeutischen Dienste schwierig zu definieren und formal abzuprüfen

• Gefahr der Beliebigkeit der konzeptionellen Umsetzung von Reha• Bislang noch keine stationäre oder sonstige etablierte Infrastruktur

(außer fachübergreifender Frührehabilitation)(außer fachübergreifender Frührehabilitation)• Weiterbildung im Fach PRM möglicherweise nicht ausreichend,

unklare Fachgruppenzuordnung, PRM als Fach wenig etabliert• Gesundheitspolitisch und Interessenspolitisch z. Zt. schwer

durchsetzbar, u. a. durch Vorbehalte der Facharztverbände, der Anbieter von indikationsbezogener Reha und durch Kostenträger g g(Kontrollverlust)

MoRe - wohin?

Ist indikations- und fachübergreifende MoRe dann überhaupt eine sinnvolle Option?sinnvolle Option?

Könnte MoRe nicht einfach in allen Indikationsgebieten bedarfsgerecht b t d f i K ti it h dangeboten werden, ggf. in Kooperation mit vorhandenen

indikationsspezifischen stationären, teilstationären oder ambulanten Angeboten?

Nicht einfach mit ja zu beantworten, da hier neben fachlichen Gesichtspunkten auch organisatorische und versorgungspolitische Aspekte berücksichtigen sind.:

1. MoRe braucht Eigenständigkeit eines MoRe – Teams1. MoRe braucht Eigenständigkeit eines MoRe Teams2. MoRe braucht eine Mindestzahl von 100 Patienten im Jahr

(Auslastung, Mindestgröße)3 MoRe benötigt ein für die jeweilige Indikation ein ausreichendes3. MoRe benötigt ein für die jeweilige Indikation ein ausreichendes

Einzugsgebiet .

MoRe – wohin ?

Die Sinnhaftigkeit und Notwendigkeit von indikationsübergreifender MoRe ergibt sich neben den genannten fachlichen Vorteilen vor allem aus ersorg ngspolitischen Gründen nämlich dem Rehabedarf on Menschenversorgungspolitischen Gründen, nämlich dem Rehabedarf von Menschen

aus einem Sozialraum.

Standardversorgungsgebiete (Stadtteile Städte Landkreise Verbundregionen)Standardversorgungsgebiete (Stadtteile, Städte, Landkreise, Verbundregionen) haben definierten Bedarf an MoRe, an Teilhabeförderung, an Inclusionsförderung in verschiedenen medizinischen Indikationsgebieten, insbesondere auch von Menschen mit Behinderung, von alten Menschen.

Diese Menschen möchten oder sollten zu Hause versorgt werden.

Jede indikationsspezifische Reha schließt bestimmte Gruppen aus einJede indikationsspezifische Reha schließt bestimmte Gruppen aus – ein umfassend bedarfsdeckendes Angebot ist praktisch in einem Sozialraum allein aus Auslastungsgründen nicht möglich (vielleicht abgesehen von Ballungszentren mit Millionenstädten)

Insbesondere Menschen mit Behinderung und Problemfälle erhalten dann keine Rehabilitation.

Unter sozialplanerischen, ökonomischen und ethischen Gründen ist der Ausschluss nicht irrelevanten Gruppen höchst bedenklich.

MoRe – wohin ?

Alternativen zur MoRe werden nicht funktionieren oderAlternativen zur MoRe werden nicht funktionieren, oder sind nicht ausreichend oder bergen Fehlgebrauchsrisiken (z. B. Mengenausweitung):g ( g g)

• Mehr hausärztliche Versorgung mit rehabilitativerMehr hausärztliche Versorgung mit rehabilitativer Zielsetzung – u.a. Überforderung

• Mehr Heilmittel - schlechte Steuerbarkeit der Qualität• Bessere Vernetzung aller Beteiligten – hohe

unspezifische Kosten• Usw.

MoRe – wohin ?

Unter Berücksichtigung der Sozialraumorientierung der Versorgungspolitik ist MoRe für das Gesundheits- und Sozialsystem unverzichtbar. Die entscheidende Bedeutung liegt in:Bedeutung liegt in:

• Der Förderung und Aktivierung der Inclusions-Ressourcen und des Empowerments beim Gesundheitsmanagement, die im Sozialräumlichen Zentrum (Privatbereich) und im Nahbereich stattfinden können solltenkönnen sollten

• Der Versorgung von Menschen mit komplexen und diffizilen Versorgungsproblemen, deren Teilhabe schwierig herzustellen ist.

• In der Teilhabeorientierung der medizinischen MaßnahmenMaßnahmen

MoRe – wohin ? Fazit

MoRe ist nicht an eine indikationsspezifische Leistungserbringung gebunden, sondern ist prädestiniert für eine indikations- und fachübergreifendesondern ist prädestiniert für eine indikations- und fachübergreifende teilhabeorientierte Rehabilitation und kann fachgerecht entsprechend organisiert werden.

Versorgungspolitisch macht dies Sinn, ist aus meiner Sicht notwendig.

Die Organisation kann sollte dabei nicht an den formalen Facharztgrenzen scheitern: Für die Qualität und Fachlichkeit ist stattdessen verstärkt auf diescheitern: Für die Qualität und Fachlichkeit ist stattdessen verstärkt auf die inhaltliche und spezifische Qualifikation der Ärzte für MoRe zu achten unter Beachtung möglichst breiter Indikationen, um Versorgungslücken zu vermeiden.

Dabei bietet sich die gleichberechtigte Einbeziehung des Fachgebietes physikalische und rehabilitative Medizin an, das allerdings weder einen Alleinstellungsanspruch ableiten kann noch per se schon ausreichend fürAlleinstellungsanspruch ableiten kann noch per se schon ausreichend für die Leitung einer Einrichtung der MoRe qualifiziert.

More sollte verstärkt als unverzichtbarer Netzwerkbestandteil im Sozialraum h dangesehen werden.

Kontakt zur BAG MoRe

Mail:andresre@kreuznacherdiakonie.de

Post: BaG MoRe/ M bil R h bili i F A dc/o Mobile Rehabilitation Frau Andres

Waldemarstr. 28 b55543 Bad Kreuznach

Tel: 0671/605-3872Fax: 3441Fax: -3441