INFEKTIOLOGIE Schimmelpilze in medizinischen Einrichtungen

INFEKTIOLOGIE

Schimmelpilze in medizinischen Einrichtungen

Fachmagazin für Krankenhaus- und Praxishygiene • Jahrgang 14 • Ausgabe September 2008

aseptica

www.aseptica.com

Editorial

aseptica 14. Jahrgang 2008 - Heft 32

Inhalt

Klinik + Hygiene

Technik + Hygiene

Service

Infektiologie

Meldung

Liebe Leserinnen und Leser,

mit dem Beitrag von Prof. Dr. Michael Pietsch »Schimmelpilze in medizinischen Ein-richtungen« in dieser Ausgabe der aseptica wird eine kleine Lücke bezüglich der bis-her in den aseptica-Ausgaben erschienenen Beiträgen zur Infektiologie geschlos-sen. Somit sind nun in den vergangenen Jahren hinreichend viele interessanteBeiträge zu Infektionserregern und Infektionskrankheiten veröffentlicht, so dass nach Herausgabe eines ersten Bandes der »EDITION aseptica« zur TechnischenHygiene nun in Kürze der Band 2 der EDITION mit den wichtigsten Beiträgen derRubrik »Infektiologie« erscheinen wird.

In dieser Ausgabe finden Sie einen Beitrag von Detlef Fabig, der im Rahmen derFachkunde III entstanden ist und die Ergebnisse seiner Arbeit zusammenfassenddarstellt. Es wäre schön, wenn in Zukunft regelmäßig derart praxisnahe Beiträge inder aseptica erscheinen und auch dieser Beitrag machen Absolventen der Fachkun-de dazu ermuntert, seine Arbeit einzureichen.

Richtlinien, Leitlinien und Empfehlungen bezüglich umzusetzender Handlungsstrate-gien in Verbindung mit Personalnotstand und hoher Auslastung reduzieren den Men-schen zunehmend auf Formalismen, die im Einzelfall nicht reflektiert werden. Wiewichtig aber im Rahmen des Hygienemanagement auch die Psyche der Patientenist, stellt Dr. Andreas Schwarzkopf in seinem Beitrag heraus.Ich wünsche Ihnen eine informative Zeit beim Lesen dieser Ausgabe.

Wissenschaftler fordern Vorsorge: Paratuber -kuloseerreger MAP mit Morbus Crohn assoziiert

das Pasteurisieren der Milch überleben. MAPwird auch in Fleisch und Wasser gefunden.Die »American Academy of Microbiology« for-dert die Entwicklung von standardisiertenUntersuchungsmethoden, um die Herkunftvon MAP beim Menschen exakt abzuklärenZudem sei es notwendig, aussagekräftige Tier-versuchsmethoden (Tiermodelle) zu ent-wickeln, um die Wirkung von MAP auf denMenschen und Therapien zu untersuchen.Ebenso müssten neue Antibiotika entwickeltwerden, die gezielt gegen MAP wirkten.Eine regelmäßige Untersuchung von Lebens-mitteln auf MAP ist nach Meinung erst dannsinnvoll, wenn das aktuelle Expositions – undKrankheitsrisiko abgeschätzt werden könne.Quelle: http://www.lme-online.de, zugesandt von Ludwig

Fesenmeier, Klinikum Großhadern

Die »American Academy of Microbiology«for-dert in einem Report, dem dringenden Ver-dacht, dass der Paratuberkuloseerreger »Mycob-acterium avium paratuber culosis« (MAP) am»Morbus Crohn« beteiligt ist, mehr Aufmerksamzu schenken. Die Wissenschaftler weisen daraufhin, dass bei Menschen, die an der chronischenDarmentzündung »Morbus Crohn« leiden,»MAP« siebenmal häufiger in der Darmwandnachweisbar ist als bei gesunden Menschen.MAP löst bei Wiederkäuern und vielen anderenTieren die Paratuberkulose aus. Diese unheilbareDarmentzündung hat sehr große Ähnlichkeitzum Krankheitsbild des Morbus Crohn beimMenschen. Bei infizierten Milchkühen wirdMAP über die Milch ausgeschieden underscheint so auch in Milch – und Milchproduk-ten. MAP ist sehr hitzeresistent und kann auch

Dr. Winfried Michels

Schimmelpilze in medizinischen

Einrichtungen S. 5

Hygiene vor 100 Jahren – ein

Erfahrungsbericht, Teil 2 S. 7

Infektionsrisiken auf dem Parkett und

Präventionsstrategien S. 3

Nehmen Sie Ihre Haut in Schutz –

Tag der Hände S. 9

Individuelle Risikobewertung bei

Petienten mit multiresistenten Erregern S. 16

Antimikrobielle Venenkatheter: Aktuelle

Studienlage und vergleichende Bewertung

verschiedener Kathetertypen S. 18

Reorganisation von Instrumentensieben S. 11

Leitlinie zur Validierung maschineller

Reinigungs- und Desinfektionsprozesse

zur Aufbereitung flexibler Endoskope S. 23

Leitlinie von DGKH, DGSV und AKI für

die Validierung und Routineüberwachung

maschineller Reinigungs- und thermischer

Desinfektionsprozesse für Medizinprodukte

und zu Grundsätzen der Geräteauswahl S. 23

Impressum S. 23

aseptica 14. Jahrgang 2008 - Heft 3 3

Klinik + Hygiene

Allenthalben wird seitens des Perso-nals von Klinikstationen, ZSVA, Arzt-praxen und Pflegeeinrichtungen überdie »Flut« von Gesetzen, Verordnun-gen und Richtlinien zur Infektions-prävention gestöhnt. Während einer-seits jedermann einleuchtet, dassein skrupulöser Umgang mit demThema Hygiene zum Schutz von Pati-enten und Mitarbeitern zwingenderforderlich ist, so ist doch anderer-seits offenbar ein Maß an Regulari-en erreicht, das von vielen Mitarbei-tern nur noch unter größtenAn strengungen – und nicht ohneUnwillen – zur Gänze überblickt undumgesetzt werden kann.

Bei allem Verständnis für derartige Klagenmuss man jedoch vorsichtig sein, nicht vombeschrittenen Weg abzuweichen und damiteinem gefährlichen Trend Vorschub zu leis -ten: der Relativierung der Bedeutung infek-tionspräventiver Bemühungen! So orientie-ren sich Urteile bei Haftungsklagen indiesem Bereich heutzutage gelegentlich aneinem »Restrisiko«-Gedanken. Es argumen-tierte beispielsweise das OberlandesgerichtHamm in einer Urteilsbegründung (Az: 3U 93/04 OLG Hamm), dass eine ausrei-chend sichere Verhinderung einer Infektionauch bei Einhaltung aller Hygienevorschrif-ten nicht erreicht werden könne.

Übertragungen von Krankheitserregern,die sich aus nicht beherrschbaren Gründenereignen, gehören demnach zum entschädi-gungslos bleibenden Risiko des Patienten.Solch eine Auffassung ist freilich Wasser aufdie Mühlen jener, die meinen, man könnenun einmal nicht alles kontrollieren oderkeimfrei halten und das Leben sei eben –frei nach Erich Kästner – immer auch einStück weit lebensgefährlich.

Der Verfasser dieser Zeilen findet eine der-artige Sichtweise höchst bedenklich: Solldas nun heißen, dass wir in unserenAnstrengungen nachlassen dürfen? Ist esvielleicht redlich und ethisch vertretbar,sich mit einem »allgemeinen Lebensrisiko«einfach abzufinden? Wäre es nicht vielmehrunsere Pflicht und Schuldigkeit als Hygie-ne-Experten auch das alltägliche Leben ins-gesamt sicherer zu machen?!

Zu viel Regelwerk? Im Gegenteil!Wer tatsächlich meint, es gebe ein ZUVIELan Regelwerk im Bereich der Hygiene, demsei dringend empfohlen, einmal über seinen»nosokomialen Tellerrand« zu blicken: Wieviele Menschen würden wohl beispielsweisedavon profitieren, wenn der alltäglicheUmgang mit infektiösem Bargeld endlich inhygienischer Hinsicht ordentlich reguliertwürde? Beinahe jeder! Leider findet sich kei-ne Behörde, kein Institut, kein Verein, dersich dafür zuständig fühlt, eine derart drin-gend benötigte Richtlinie zu entwickeln.Ähnliches gilt für die sachgerechte Wieder-aufbereitung von Restaurant-Essbesteck.

Ich möchte an dieser Stelle dafür plä-dieren, die Infektionsprävention aus ihrem»Elfenbeinturm« der medizinischen Ein-

richtungen und der Nahrungsmittelpro-duktion herauszuholen und sie hineinzutra-gen in das pralle, keimbehaftete Leben inder Welt »da draußen«.

Mehr noch, ich werde mit gutem Bei-spiel vorangehen, indem ich im Folgendeneine erste Risikoanalyse vorstelle, für einenvon mir als stark infektionsgefährdet identi-fizierten Bereich des öffentlichen Lebens:das Tanzvergnügen. Wie zu zeigen seinwird, führt schon eine erste – zugegebener-maßen noch sehr oberflächliche – Betrach-tung der üblichen hygienischen Rahmenbe-dingungen bei solchen Veranstaltungen zueiner ganzen Reihe von Empfehlungen, diedas Risiko gefährlicher Infektionen dra-stisch reduzieren können, letztlich vielleichtsogar Leben retten! Hier besteht also drin-gender Forschungsbedarf!

Infektionsrisiken auf dem Parkett und Präventionsstrategien

Eine GLOSSE für die Volksgesundheit

A. Kramer

Autor

Prof. Dr. Axel Kramer Institut für Hygiene und Umweltmedizin der Universität Greifswald Walter Rathenau-Str. 47A 17475 Greifswald

Klinik + Hygiene


Zur MethodeUm die Infektionsrisiken im öffentlichenAlltag in den Griff zu bekommen, sindHygienekonzepte notwendig. Im Prinzip istder Aufbau derartiger Konzepte überallgleich: Man beschreibt den Betrieb und dieBetriebsabläufe, schätzt das Risiko dermöglichen Gefahrenherde sowie ihr Entfal-tungspotenzial (Risk-Assessment) undschlägt Präventionsmaßnahmen vor.

Im Einzelnen waren also folgende Bereichezu bedenken und zu untersuchen:

1. Gesundheitliche Bedeutung und Risiken des Tanzes

2. Infektionsquellen3. Übertragungswege4. Präventionsmaßnahmen5. Ausbruchsmanagement

Die Bearbeitung dieser Teilfragen erlaubteim Anschluss ein Risk-Assessment undbegründete die Evidenz der Präventionsstra-tegie.

Die Datenerhebung erfolgte zunächstmithilfe des Internets (ausführliche eigeneStudien sind in Vorbereitung). Mittels derSuchfunktionen von Medline, Web ofScience, the Clinical trails register of theU.S. National Library of Medicine(www.Clinicaltrails.gov) und Google Scho-lar wurden einschlägige Schlüsselbegriffeaus der Sphäre des Tanzvergnügens mitein-ander verknüpft: »Tanzfläche«, »Tanz«,»Tanzbewegung«, »Körperkontakt«, »Nie-sen«, »Kuss«, »Dekolleté« – jeweils in Ver-bindung mit dem Begriff »Infektionsrisi-ko«. Die Keyword-Suche wurde in zweiSprachen (Deutsch und Englisch) durchge-führt. Vorangegangen war eine Suche nachden Phrasen »Infektionsrisiko auf dem Par-kett« bzw. »Infektionsrisiko beim Tanz«,welche – bezeichnenderweise – keineErgebnisse erbrachte (nochmals: For-schungsbedarf!!!).

Ergebnisse und EmpfehlungenUm es gleich vorwegzunehmen: Nach Aus-wertung einer Reihe internationaler Unter-suchungen kann aus infektionspräventiverSicht der Besuch von Tanzveranstaltungennur mit Einschränkungen empfohlen wer-

den! Wichtig sind zunächst eine gewissen-hafte Güterabwägung der Risiken und Nut-zen sowie, falls man sich denn dafür ent-scheidet, die Einhaltung einigerVorsichtsmaßnahmen.

Die größten Gefahren gehen hierbeiweniger vom Tanzen an sich aus. Tatsäch-lich kann sogar als gesichert gelten, dassTanzen, Lachen und auch Küssen ehergesundheitsförderlich sind, indem sie dasImmunsystem stimulieren und somit insge-samt infektionspräventiv wirken.

So kann erwiesenermaßen Tanzen derAltersdemenz entgegenwirken, welche wie-derum positiv mit einem erhöhten Infekti-onsrisiko korreliert ist. Im Umkehrschlussbetreibt also, wer in jungen Jahren mit demTanzen beginnt und dies bis zum Alter bei-behält, aktive Infektionsprävention.

Lachen kann geradezu als Leibesübung,mit dem Zuckerguss von Amüsement undKalorienverbrauch, beschrieben werden:Ein gewöhnliches Alltagslachen – definiertals etwa 100 Lacher pro Tag – regt dieHerz aktivität ähnlich an, wie zehn Minutenrudern. Beim intensiven Lachen werden dieLungenflügel so durchlüftet, dass die Rest-luft schnell komplett ausgetauscht wird (inder Atemtherapie wird übrigens versucht,den gleichen therapeutischen Effekt zuerzielen!).

Auch Küssen, wie es ebenfalls im Um-feld von Tanzveranstaltungen häufig zu beob-achten ist, stärkt in den meisten Fällen dasImmunsystem. Durch den Austausch vonViren und Bakterien wirkt ein inniger Kusswie eine Schluckimpfung. Weitere Faktorentragen dazu bei, dass insbesondere verliebteKüsse quasi als Präventivmedizin wirken:

1. Kurzfristig steigt der Blutdruck auf180, der Puls verdoppelt sich;

2. Kreislauf und Stoffwechsel kommenin Schwung;

3. schmerzhemmendes Adrenalin undDopamin werden ausgeschüttet;

4. Cortisol, das schädliche Stresswirkun-gen bewirkt, wird eingedämmt,

5. die Bauchspeicheldrüse produziertvermehrt Insulin.

Einigen Studien zufolge kann regelmäßigesKüssen die Lebenserwartung um bis zufünf Jahre steigern!

Dennoch ist gerade beim Kuss Vorsichtangeraten, ist er doch ein primärer Übertra-gungsweg, beispielsweise des PfeifferschenDrüsenfiebers (infektiöse Mononukleose,engl.: kissing disease). Die Virusinfektionerfolgt hierbei durch Speichel und Tröpf-chen. Ein den Infektionsverdacht begrün-dender Hinweis ist fauliger Mundgeruch.

Empfehlung 1: Bei fauligem Mundgeruchkeine tiefen Zungenküsse! In diesem Fallist Küssen überall ohne Infektionsrisikoerlaubt – nur nicht auf den Mund!

Ebenfalls nicht ungefährlich ist eine heutzu-tage weniger verbreitete Spielart des Kusses,der Handkuss. Sollte nämlich die zu küssen-de Hand bei der letzten WC-Benutzung mitDiarrhoe-Erregern in Kontakt gekommensein und danach keine virozide Händedesin-fektion stattgefunden haben – einfacheHändewaschung ist nicht ausreichend! –besteht das Risiko eines Norovirusausbruchs.

Empfehlung 2: Handküsse nur auf zuvordesinfizierte Hände platzieren.

Weitere Risiken bestehen im Zusammen-hang mit Aktivitäten, wie sie üblicherweiseim Umfeld von Tanzveranstaltungen auftre-ten: Drogenkonsum, außerehelicherGeschlechtsverkehr, Exzesse. So kann maneiner chinesischen Studie entnehmen, dassdie Gefahr von Infektionen mit sexuellübertragbaren Krankheiten (z. B. HIV)gehäuft dort besteht, wo in der Tanzpauseoder nach dem Tanzvergnügen kommerziel-le Sexdienstleistungen genossen werden.

Empfehlung 3: Ideal ist die Verbindungvon nicht-kommerziellem Sex mit demTanzvergnügen unter Einhaltung dereinschlägigen Präventionsmaßnahmen.In diesem Zusammenhang sei darauf hinge-wiesen, dass zwar Haut warzen kontagiössind, dagegen von Brustwarzen kein In fekti-onsrisiko ausgeht. Daher stellen auch tiefeDekolletés aus infektiologischer Sicht nureine harmlose Herausforderung dar; aufeine Schwarz-Weiß-Trennung kann verzich-tet werden.

Colfax et al. weisen darauf hin, dassauch Drogenmissbrauch während des Tanz-vergnügens zu einem insgesamt laxeren

Klinik + Hygiene

Infektiologie


Um gang mit STD-Präventionsmaßnahmenverleitet – mit entsprechend erhöhtemInfektionsrisiko.

Empfehlung 4: Das Tanzvergnügen solltemöglichst nicht unter Drogeneinflussgenossen werden. Achtung: Auch Alko-hol enthemmt!

Nur im Extremfall gehen Verhütungsmaß-nahmen so völlig daneben, wie in einemindischen Beitrag beschrieben: Eine jungeFrau wurde monatelang von Husten,Schleimbildung und Fieber geplagt, bis dieÄrzte ein Kondom aus ihrem Lungenflügelentfernten, das sie anscheinend versehent-lich einge atmet hatte – und zwar mögli-cherweise bei oder nach einer Tanzveranstaltung!

Zuletzt ein Hinweis für professionelle Tän-zer und Amateure mit Hang zum Exzess:

Laut einer türkischen Untersuchung provo-ziert viel Tanz bei geringer oder unregel-mäßiger Nahrungsaufnahme das Auftretenvon Kachexie, was wiederum mit einemerhöhten Risiko für alle möglichen Infek-tionen einhergeht.

Empfehlung 5: Über das Tanzen nichtdas Essen vergessen (und umgekehrt)!

AusblickMit der Erarbeitung dieser Empfehlungenist m. E. ein wichtiger erster Schritt getan.Gleichwohl verbleiben viele offene Fragen.Es müssen Studien zur vertieften Risiko-analyse initiiert werden. Die Händedesin-fektion vor dem Tanz ist eine bisher ver-nachlässigte Präventionsmaßnahme, derenpräventiver Effekt durch Surveillancebestätigt werden muss. Nicht zuletzt sollteüberprüft werden, welchen Beitrag dieinfektionspräventiven Eigenschaften des

Tanzens im Krankenhaus zur Senkung derRate nosokomialer Infektionen leistenkönnte und welche Schutzmaßnahmen imFall der Isolierung notwendig wären.

Die Infektionsrisiken im Alltag außer-halb des Krankenhauses sind so zahlreich,wie die Lebensbereiche der Menschen. Inaller Bescheidenheit hoffe ich, dass meinBeispiel andere Forscher ermutigt, sich wei-teren potenziell hochinfektiösen Umgebun-gen anzunehmen (z.B. der öffentliche Personennahverkehr, Kinos, Behörden-War-tebereiche, der »Kiosk an der Ecke« usw.).

Mein Dank gilt der DGKH, die sichvon der Notwendigkeit meiner Forschungüberzeugen ließ und mich großzügig beieiner Arbeit unterstützte, die eigentlichnicht in ihren Arbeitsbereich fällt (und diedamit auf unbürokratische Art und Weiseein institutionelles Vakuum füllte). Überweitere Ergebnisse meiner Studie werde ichan dieser Stelle Bericht erstatten. ■

Schimmelpilze gehören zum natürli-chen Umfeld des Menschen in derNatur. Deren Sporen (Abb. 1) kom-men ubiquitär in der Luft vor undwerden von uns kontinuierlich einge-atmet. Im Rahmen der Evolution hatsich der menschliche Organismus andiese Situation adaptiert. DieMechanismen unseres Abwehrsys -tems verhindern deshalb, dass ausden Sporen im Körper Kulturen ent-stehen können, die vor allem alsSchimmelpilzpneumonie zu einerschwerwiegenden Organerkrankungführen würden. Bei einem Zusam-

menbruch des Immunsystems –durch Erkrankung oder suppressiveTherapie – ist diese natürliche Resis -tenz allerdings nicht mehr gegeben.Patienten in solchen Situationensind deshalb besonders gefährdet,insbesondere wenn sie Sporen einereinzelnen Schimmelpilzart in Innen-räumen kontinuierlich aufnehmen.

Risiken im stationären BereichDeshalb wird in medizinischen Einrichtun-gen darauf geachtet, dass diese Patientenkeinem besonderen Risiko einer Inhalationvon Schimmelpilzsporen ausgesetzt sind. In

stationären Bereichen stehen dabei vorallem Sporenfreisetzungen aus Staub undMauerwerk bei Bauarbeiten (Abb. 2) imVordergrund [1]. Auch eine Überfeuchtung

Schimmelpilze in medizinischen Einrichtungen

M. Pietsch

Autor

Prof. Dr. Michael PietschAbteilung für Hygiene und Umweltmedizin der UniversitätHochhaus am Augustusplatz55131 [email protected]

Literatur

Infektiologie


von Innenräumen durch Fehlfunktion derBefeuchtereinheit einer raumlufttechni-schen Anlage ist zu vermeiden, da die Kon-densatbildung in Kalt/Warm-Grenzzoneneine Schimmelpilzbildung mit anschließen-der Sporenfreisetzung befördern kann [2].

Risiken im ambulanten BereichAllerdings können in ambulanten Einrich-tungen (z.B. Arzt-/Zahnarztpraxis, Physio-therapie) ebenfalls Schimmelpilzbildungenauftreten und zu Problemen führen. Daauch dort immunsupprimierte Patientenbehandelt werden, würden diese danneinem besonderen Risiko ausgesetzt wer-den. Dieses muss vermieden werden.Grundsätzlich ist das Wachstum von

Schimmelpilzen an Stellen möglich, wo denSporen ausreichend organisches Materialund Feuchtigkeit zur Verfügung stehen.Nach dem Übertreten in ihre vegetativeForm können durch Vermehrung undMyzelbildung Schimmelpilzkolonien ent-stehen. Aus diesen werden dann wiederumSporen in die Innenraumluft abgegeben.Deren Konzentration ist für die Beurtei-lung wichtig. Hierbei ist allerdings zuberücksichtigen, dass auch Innenräumeeine Grundbelastung durch die ubiquitär inder Außenluft vorhandenen und durchVentilation in die Innenräume eingebrach-ten Sporen haben. Für die Beurteilungerschwerend kommt hinzu, dass dieseGrundbelastung je nach Jahreszeit unter-schiedlich intensiv sein kann. In trockenenPerioden ist der Sporengehalt in derAußenluft höher als in feuchten Perioden.Bei Trockenheit werden Sporen durch Win-de vom Erdboden aufgewirbelt, durchFeuchtigkeit auf der Bodenoberflächegebunden. Die Luftkonzentrationen bewe-gen sich demzufolge in der Außen- und inder Innenraumluft in Bereichen zwischenetwa 50 – 500 Sporen/m3. Damit ist esgrundsätzlich nicht möglich, absolute Wer-te zu beurteilen. Das wäre auch insofernproblematisch, als eine Infektionsdosis fürSchimmelpilzsporen nicht bekannt ist. Einin der Innenraumluft gemessener Wertmuss deshalb in Bezug zur Sporenkonzen-tration in der parallel gemessenen Außen-luft beurteilt werden. Aufgrund entspre-chender Erhebungen [3] geht man davonaus, dass eine Innenraumkonzentration, dieum mehr als 100 Sporen/m3 über demWert der Außenluft liegt, auf eine Emissi-onsquelle im Innenraum hinweist. Bautech-

nisch sind derartige Situationen vermeid-bar. Eine Sanierung ist erforderlich.

Hygienische UntersuchungDer hygienische Untersuchungsgang um fasstneben der Bestimmung der Sporenkonzen-trationen im belasteten Raum und in derAußenluft (Abb. 3) auch den Nachweis vonSchimmelpilzen von belasteten, häufig farb-lich veränderten Oberflächen oder ausMaterial, beispielsweise Proben aus Mauer-werk oder Fußboden. Letzteres dient dazu,eine Korrelation zwischen den Sporen inder Innenraumluft und dieser möglichenQuelle herzustellen. Wichtig ist auch derNachweis der relativen Feuchte in derInnenraumluft. Ab Werten von 60-65 % rFkommt es im Bereich von Kalt/Warm-Grenzzonen zur Kondensatbildung.

SchlussfolgerungSchimmelpilzbildungen werden in derRegel durch einen Wasserschaden verur-sacht. Nur durch die Unterbindung weite-ren Wassereintritts in den Innenraum kön-nen Schimmelpilzbildungen auf Dauervermieden werden. Die häufig allein durch-geführten Warmluftbehandlungen führenlediglich zur oberflächlichen Trocknung. Esist deshalb auch für ambulante medizini-sche Einrichtungen ratsam, bei einerSchimmelpilzbelastung hygienische Bera-tung einzuholen und eine effektive Sanie-rung durchzuführen, um die Belastunggefährdeter Patienten zu vermeiden. ■

[1] Becker, J.: Hygienische Aspekte zumStaubschutz bei Baumaßnahmen im laufenden Betrieb eines Krankenhauses.Aseptica 2002; 8 (1) 6-7[2] Jansen, B, Pietsch M: Einführung in die Hygiene und Umweltmedizin.Senfkorn-Verlag Görlitz/St. Annaberg, 2. Auflage (2003)[3] Senkpiel, K., Ohgke, H.: Beurteilungder »Schimmelpilz«-Sporenkonzentrationin der Innenraumluft und ihre gesund-heitlichen Auswirkungen – Festlegungeines Erfahrungsrichtwertes. Gesund-heits-Ingenieur 113 (1992) 42-45

Abb. 1: Schimmelpilzsporen im Rasterelek-tronenmikroskop (5200fache Vergrößerung). Quelle: Contrat GmbH (www.enius.de)

Abb. 2: Erneuerung von Leitungen übereiner abgehängten Decke auf der Intensiv-therapiestation eines Krankenhauses.Schutz für Patienten und Personal durcheinen Tunnelgang.

Abb. 3: Messung der Sporenkonzentratio-nen in der Raumluft eines belastetenGebäudes mittels Impaktionsverfahren:links = Außenluft, rechts oben = unbelaste-ter Raum, rechts unten = belasteter Raum

Historie


Den Abschluss der Sektion bildete das Ver-bringen der Leiche und Leichenteile in denbereitstehenden Sarg sowie die Desinfektiondes ganzen Raumes und der Schutzkleidung,zuletzt unserer Hände in Strömen von Subli-mat-Lösung. Bis zum Verlassen und Absch-ließen des Raumes musste ich die Verrich-tungen meines indischen Assistenten,übrigens eines sehr intelligenten, ehrgeizigenund geschickten Menschen, überwachen.Hatte ich doch mit der Ausführung der Sek-tion eine ungeheure Verantwortung, vorallem vor meinem eigenen Gewissen, über-nommen! Wie leicht hätte doch, selbst beinoch so großer Sorgfalt, gerade erst durch dieSektion ein Verschleppen von Pestkeimenerfolgen und die Seuche zur Ausbreitungbringen können! Noch manches Mal habeich mir Vorwürfe darüber ge macht, diesesgefährliche (auch für die Allgemeinheit)Experiment gewagt zu haben, das doch,wenigstens in diesem Umfange, nicht unbe-dingt geboten gewesen wäre. Noch heuteüberkommt mich manchmal das Gefühl des»Reiters über dem Bodensee«, wenn ich dar-an denke, was aus diesem Wagnis, nicht nurfür mich, für Unheil hätte erwachsen kön-nen.

Der Sektionsbefund war außerordentlichinteressant, zumal ich einen derartigen bisherhöchstens aus Beschreibungen und Abbil-dungen kannte. Es handelte sich um einebesonders schwere Form der Pest, die soge-nannte Pest-Sepsis, bei welcher die Bazillenauf dem Blutwege den ganzen Körper durch-setzt haben. Besonders eindrucksvoll sind dieausgedehnten Blutaustritte unter den Über-zügen der Bauch- und Brusthöhlen und -Organe, durch welche sich große schwarzeFlächen gebildet haben und die Bezeichnung»Schwarzer Tod« verständlich wird. Eine Rei-he besonders typischer Organstücke ließ ichin Formalin konservieren, als Grundstock der

später von Dr. Thierfelder angelegten viel-leicht einzigartigen Sammlung von Pestorga-nen. Nach dem Eintreffen meines Mitarbei-ters konnte ich mich meiner Hauptaufgabebei der Pestbekämpfung widmen, nämlichden örtlichen Feststellungen. Wo mir vonden eingeborenen indischen Polizisten odervon der Rattenfänger-Kolonne oder aus demHospital eine neue verdächtige Erkrankunggemeldet wurde, begab ich mich sofort anOrt und Stelle, ordnete die Überführungnicht nur der kranken Person, sondern auchihren ganzen Umgebung, in das inzwischeneingerichtete Pest-Spital, sowie die Absper-rung und Desinfektion, in einigen Fällensogar das Abbrennen des Hauses samt derganzen Einrichtung an. Sehr schwierig wardie Frage der Isolierung bzw. der Einrichtungeines Spezial-Pestkrankenhauses zu lösen.Denn mit Zunahme der Pestfälle war ihreund ihrer Umgebung Unterbringung in demSewa Hadji-Hospital schon aus räumlichenGründen nicht durchzuführen und wegender sehr großen An steckungsgefahr auchnicht weiter zu verantworten. So traf es sichgünstig, dass mit Ausbruch des Krieges einGebäudekomplex freigemacht werden konn-te, welcher den Anforderungen für die

Unterbringung der Pestkranken etc. in fastidealer Weise entsprach. Es war dieses dieAskari-Kaserne ›Eingeborenen-Soldaten‹, wel-che völlig abseits gelegen war und auchdurch ihre Einteilung eine gute Trennung derKranken, Krankheits- und Ansteckungsver-dächtigten, sowie einen sonstigen zweck-mäßigen Be trieb, auch betr. der Sektionen,gewährleistete. Deshalb genehmigte und ver-fügte der Gouverneur auf meinen Antrag dieBeschlag nahme der Kaserne, trotz des Wider-standes v. Lettows, der mit dem Eintreten desKriegs zustandes ohnehin immer wenigergeneigt war, die formelle Vorgesetztenrolledes »Zivilisten« noch weiter anzuerkennen,schließlich aber doch nachgab; aber wohlweniger vor diesem, als vor der auch seine

Hygiene vor 100 Jahren – ein ErfahrungsberichtTeil 2

R. Portmann

vorgelegt von

Reinhild PortmannMiele & Cie. KGCarl-Miele-Straße 2933332 GüterslohTel.: 0 52 41/89 19 52E-Mail: [email protected]

Einlieferung eines Patienten

Historie


Truppe bedrohenden Pestgefahr kapitulierte.Die in der Kaserne noch verbliebenen Askari-Familien, von denen übrigens einige durchdie erste, auf den benachbarten Funkturm -vergeblich - gerichtete Beschießung durchden »Pegasus« Verluste erlitten hatten, warentrotz ausgiebigen Gezeters rasch evakuiert,und wir konnten die Einrichtung und Bele-gung des neuen »Pestspitals« rasch durch-führen. Es war bald fast ganz gefüllt, so starknahmen die Erkrankungen zu. Es waren,soweit ich mich erinnere, 35 Fälle imGanzen, dazu zu jedem noch die Umgebung.Meine Ermittlung in der Stadt war schließ-lich so umfangreich geworden, dass ich sienur noch unter Benutzung meines, übrigensmit 2 Zebrioden bespannten (Kreuzung vonEsel und Zebra) Dienstwagens bewältigenkonnte. Auf einer solchen Fahrt bemerkte icheinmal einen Straßenauflauf. Inmitten einerjohlenden Menge von Indern und Negerntaumelte ein Inder, wie betrunken odersonstwie geisteskrank, umher. Der michimmer begleitende indische Polizist trieb dieMenge mit seinem Gummi-Knüppel ausein-ander, sodass ich an den tobenden Kranken,der von dem Polizisten gleich gepackt wurde,herantreten konnte. Ich erkannte sofort, auchdurch Befühlen, dass es sich um ein Fieber-delirium handelte und ließ ihn sofort auf diePeststation führen. Als ich kurz nach ihmauch dort eintraf, lag er bereits in den letztenZügen, die Sektion ergab wiederum das typi-sche Bild der Pestsepsis.

Mit dem Anschwellen der Epidemie setz-te eine Abwanderung der Ratten aus ihrenalten Schlupfwinkeln ein, sie überflutetenimmer neue, bisher noch nicht rattenver-seuchte Bezirke des Inderviertels und es warein besonders alarmierendes Ereignis, als sie

auch in das Europäerviertel eindrangen unddie erste Pestratte in einem Euro päerhausgefangen wurde. Es ist jedoch kein Europäeran Pest erkrankt. Ich selber habe viele Pest -häuser betreten und eine ganze Reihe neuerPestfälle in diesen ausfindig gemacht. Ganzgeheuer war mir hierbei naturgemäß nicht zuMute, wenn ich die Überträger der Pest, dieFlöhe, sich um mich und an mir munter her-umtummeln sah. Man muss nun aber mal alsBakteriologe Optimist und Fatalist sein.

Ganz macht- und wehrlos ist man übri-gens doch nicht gegenüber den kleinstenFeinden des Menschengeschlechts, sonst wäredieses schon längst ausgerottet. Aber es istkeine körperliche Waffe, die wir gegen sieführen können, sondern die Macht des Geis -tes und des Wissens, die uns stark macht unddie wir einem Robert Koch, dem »Bezwingerder Seuchen« zu verdanken haben. In diesemSinne habe ich auch dem Gouverneur geant-wortet, der mich einmal fragte, wie ich michdenn selber gegen die Ansteckung schützte,als ich ihm von meinem Besuche in denPesthäusern und von dem ersten Lungenpest-fall berichtete. Ob ich mir nicht einenSchwamm vor Mund und Nase bände oderhielte?, wie er es wohl aus früheren Zeitengehört haben mag, als noch die Pettenko-fer’sche Miasmen-Lehre unsere Anschauun-gen über die Seuchen beherrschte. Vorbeu-gung durch Vermeidung des Kontakts,einschließlich der Einatmung der von denKranken ausgeschleuderten (Husten, Niesenetc.), niemals ausgeatmeten Keime ist dereinzige Schutz gegen Ansteckung, die übri-gens durchaus nicht immer zur Erkrankungzu führen braucht. Aber auch diese Schutz-

methode erfordert ein hohes Maß vonandauernder Ein-, Vor- und Umsicht, einenie erlahmende Aufmerksamkeit und trieb-hafte, automatisch nie erlahmende Selbstbe-herrschung in den kleinsten Verrichtungen.Einem Bakteriologen müssen solche Eigen-schaften selbstverständlich besonders geläufig,schon im Unterbewußtsein, geworden sein,sonst wäre er bald ein Kind des Todes!

Bericht von der Ausbildung am Koch-Institut im Rahmen des Großen Bakterio-logischen Kursus:Auch Prof. Kolle brachte es später zu höchs -ten bakteriologischen Ehren; er wurde Nach-folger von Paul Ehrlich, der, wie bereitserwähnt, einer der ersten und wohl derbedeutendste Mitarbeiter Robert Kochsgewesen war. Am Institut leitete er damalsdie Abteilung für besonders gefährlicheKrankheiten, insbesondere Cholera und Pest,denen wir als Neulinge natürlich auch mitbesonderem Respekt gegenübertraten. Dashinderte allerdings meinen Nachbarn, denstets munteren und lebhaften jungen Kolle-gen Schr., nicht, mir einmal eine Cholera-Kultur auf die Kniee zu gießen. Schade umdie großen Mengen Alkohols, mit denen ichzur Verhütung weiteren Unheils über-schwemmt werden musste.

Die sonst für jeden Unberufenen strengs -tens gesperrte Pestabteilung mochte Manchervon uns wohl mit einem gewissen Gruselnbetreten und ich besinne mich noch deutlich,wie auch mir das Abtasten der Pestbubonen(Drüsenknoten) an den infizierten Meer-schweinchen nicht gerade sympathisch war.Aber an die Gefährlichkeit des bakteriologi-schen Berufs gewöhnt man sich bald. Aller-dings muss man es lernen, die äußerste Sorg-falt beim Arbeiten mit Krankheitserregernanzuwenden und zwar unbewußt und auto-matisch, etwa wie das Balancieren auf demFahrrad. Schließlich fühlt man sich ganzsicher vor dem unsichtbaren Feinde, wennman es auch keineswegs ist.

Schon der kleinste Zufall kann zur Kata-s trophe führen, der bereits eine ganze Reihenamhafter Bakteriologen zum Opfer gefallensind. Auch in unserem Pestlaboratorium infi-zierte sich bald nach unserem Lehrgange einösterreichischer Arzt beim Arbeiten mit ver-stäubten Pestbazillen und besiegelte seinenForschungstrieb mit dem Tode. ■

Nach nur zwei Linien-Fahrten: »Tabora«wegen Kriegsausbruch zum Lazarettschiffumgewidmet.

Rückseite des Europäer-Krankenhauses. Hierlag Georg Meier selbst, als er im Dez. 1917als Internierter auf dem Weg nach Bombayerkrankte.

Klinik + Hygiene


Hauterkrankungen führen die Listeder Berufskrankheiten an. Vor die-sem Hintergrund erhalten Redewen-dungen wie »die eigene Haut retten«oder »etwas geht einem unter dieHaut« eine tiefere Bedeutung. Fürdie Beschäftigten im Krankenhausund Pflegebereich heißt dies: Dieregelmäßige und effektive Hände-desinfektion sowie Pflege undSchutz der eigenen Haut müssen ineinem ausgewogenen Verhältniszueinander stehen. Ebenso wenigwie Hautschutz als Vorwand für einenachlässige Händedesinfektion die-nen darf, sollte eine sorgfältige Hän-dehygiene nie auf Kosten des Haut-schutzes gehen.

Händedesinfektion zwischen Viruzidie und VerträglichkeitHände stehen bei der Übertragung vonKrankheitserregern an vorderster Stelle.

Deshalb ist die Händehygiene eine derwichtigsten Maßnahmen zur Verhütungvon Infektionen in Klinik und Praxis. DieWahl des Desinfektionsmittels- und verfah-rens richtet sich – auch im Hinblick auf dieHautgesundheit des Personals – nach demErregerspektrum. Wirkung und Verträg-lichkeit sollten sich dabei in einer ausgewo-genen Balance befinden.

Händedesinfektionsmittel auf Alkohol-basis sind Mittel der ersten Wahl – wegenihrer sehr guten Wirksamkeit, Hautverträg-lichkeit und Anwenderfreundlichkeit. Diegute Hautverträglichkeit alkoholischer Ein-reibepräparate wurde in experimentellenUntersuchungen nachgewiesen. Zwar kön-nen auch sie Hautlipide im Stratum corne-um emulgieren, doch werden diese – da dieProdukte ohne Wasserzugabe und anschlie -ßendes Abspülen angewendet werden –nicht ausgewaschen und bleiben substanzi-ell auf der Haut. Der Zusatz rückfettenderSubstanzen ist dennoch zu empfehlen, umein besseres Hautgefühl zu erreichen undschon bei der Anwendung leichte Pflegeef-fekte zu erzielen.

Jeder Mensch besitzt eine individuelleHautbelastungsgrenze. Wird sie wiederholtund dauerhaft überschritten, nimmt dieHaut Schaden. Zum sorgfältigen Umgangmit der Haut gehört daher auch das Bestre-ben, die Exposition gegenüber Händedesin-fektionsmitteln an der individuellen Belas -tungsgrenze auszurichten und die anti -mikrobiellen Substanzen sorgfältig auszu-wählen. In jedem Fall sind eine regelmäßigePflege und ein konsequenter Hautschutzwichtig, um die Haut gesund zu erhalten –eine unverzichtbare Voraussetzung für dieCompliance. Im Zusammenhang mit derHändehygiene verstehen wir unter Compli-ance die Einhaltung der Hygieneregelnbzw. Durchführung der Händedesinfektion.

Gemessen werden kann die Compliance-Rate an der Anzahl der Situationen, indenen eine Händedesinfektion durchge-führt werden müsste (= 100 %), im Ver-hältnis zu den täglich durchgeführten Des-infektionen.

Denn die sorgfältige Händedesinfektionist die wichtigste Maßnahme zur Infek-tionsprävention.

K. Weber, K. Schneider, W. Matthies

Autoren

Dr. phil. Karin WeberDr. med. W. MatthiesFAI GmbH, KölnHenkel KGaA, Düsseldorf

Karin SchneiderEcolab Deutschland GmbHReisholzer Werftstrasse 38-4240589 DüsseldorfE-Mail: [email protected]

Nehmen Sie Ihre Haut in Schutz –Tag der Hände

Klinik + Hygiene


Der Tag der HändeMit der Aktion »Tag der Hände« bietet Ecolabeinen Service, der dazu beitragen soll, die Compli-ance der Händehygiene in den Köpfen derAnwender (medizinisches Personal) zu erhöhen.Beim »Tag der Hände« stehen die Hände der Mit-arbeiter im Vordergrund. Durch die »Blue-Box«wird Händedesinfektion erstmals erlebbar: Nachder Händedesinfektion mit Magic Blue, einemfluoreszierenden Händedesinfektionsmittel, kannin der »Blue-Box« die Effektivität der persönlichenEinreibetechnik unter UV Licht überprüft wer-den, da Benetzungslücken unter dem UV-Lichtsichtbar werden.

Der »Tag der Hände« bietet den Hygienebe-auftragten die Möglichkeit, in einem anderenRahmen auf die relevanten Dinge rund um Hän-dehygiene (wie das Tragen von Schmuck, künstli-che/lackierte Fingernägel etc.) hinzuweisen, umdie Mitarbeiter für die Thematik zu sensibilisie-ren.

In diesem Rahmen können sich An wenderüber alle Belange rund um die Hände informie-ren, Fragen loswerden und ihre eigene Technikder Händedesinfektion spielerisch überprüfen.

FazitEine sorgfältige Händedesinfektion steht an ersterStelle, wenn es um die Keimreduktion und Ver-meidung nosokomialer Infektionen geht. Dennschätzungsweise 90 % der Krankheitserreger inmedizinischen Einrichtungen werden über dieHände übertragen.

Doch auch die Hände selbst sind gefährdet,z.B. wenn sie so stark beansprucht werden, dasssich die Haut nicht mehr aus eigener Kraft rege-nerieren kann, die Hautschutzbarriere aus derBalance gerät und die Haut durchlässig für Schad-stoffe wird.

Beanspruchte Haut muss deshalb geschütztund gepflegt werden, damit sie ihre Schutzfunkti-on optimal erfüllen kann. Denn: Nur gesundeHaut kann effektiv desinfiziert werden. Dahergehören Hautschutz und -pflege sowie Händedes-infektion untrennbar zusammen. Mehr Schutzund Sicherheit für Personal und Patienten.

Das Bestreben, die Compliance der Händehy-giene zu erhöhen, ist ein wichtiger Beitrag zurQualitätssicherung im Rahmen der Infektions-prävention.

Aktionen, die dazu beitragen, das ThemaHändehygiene in aller Munde zu halten, leisteneinen wichtigen Beitrag zur Verbesserung derCompliance. ■

Technik + Hygiene


Wiederverwendbare chirurgischeInstrumente (im Folgenden kurz alschirurgische Instrumente bezeich-net) nehmen in der medizinischenVersorgung eine zentrale Stellungein; sie stellen die Grundlage für diechirurgische und zahnärztliche Tätig-keit dar. Chirurgische Instrumentesind neben Materialien für Operatio-nen, RDA, Sterilisatoren, Beatmungs-geräten u. a. Medizinprodukte.Rechtliche Rahmenbedingungen imUmgang mit Medizinprodukten sowiederen Aufbereitung setzen das MPGund die MPBetreibV; Normen (DINEN) und Richtlinien (RKI-Richtlinie»Anforderungen an die Hygiene beider Aufbereitung von Medizinproduk-ten«) gelten als Empfehlungen sowieBewertungsgrundlage für den Aufbe-reitungsprozess und müssen vonjedem, der Medizinprodukte betreibtund aufbereitet, beachtet werden.

Aus ökonomischer Sicht stellen chirurgischeInstrumente für jedes Krankenhaus undandere medizinische Einrichtungen einenhohen Kapitaleinsatz dar, den es zu pflegengilt. Daraus ergibt sich für alle am Instru-mentarium tätigen Personen eine hohe Ver-antwortung im Umgang mit ihnen.

Chirurgische Instrumente unterliegeneinem Instrumentenkreislauf (Sterilgut-kreislauf ). Es ist eindeutig, dass die ZSVAneben dem Anwender und dem Einkauf(Beschaffung der Instrumente) im Umgangmit dem Instrumentarium eine zentraleStellung einnimmt. Im SGB V § 135 aAbs. 2 (Pkt. 2) fordert der Gesetzgeber»einrichtungintern ein Qualitätsmanage-ment einzuführen und weiterzuentwickeln«.Für den Instrumentenkreislauf und alle andiesem beteiligten Verantwortlichen stelltdies eine (neue) Herausforderung dar. EinInstrumentenmanagement im Rahmeneines Qualitätsmanagements sichert eineAufbereitung der Instrumente gesetzeskon-

form zu und es lassen sich Prozesse in derZSVA als auch beim Kunden optimieren.Eine Reorganisation des Instrumentenbe-standes in den Sieben und Sets des ZOP (u.a. Kunden) ist ein wesentlicher Schritt, denInstrumentenkreislauf übersichtlicher, effi-zienter und optimaler zu gestalten. In eini-gen ZSVA und Krankenhäusern wird einerSiebreorganisation vorerst zurückhaltendgegenübergestanden. Zum einen wird einMehraufwand an Arbeit befürchtet (diesertritt auch kurzzeitig ein) und zum anderenmüssen auch die Anwender und letztend-lich die Krankenhausleitung von der Not-wendigkeit einer solchen Maßnahme über-zeugt werden.

Der Kunde (z. B. ZOP) profitiert vonSieben und Sets mit besserer Übersichtlich-keit, auf die Operation abgestimmtes Ins -trumentarium und Gewichtsreduktionender Siebe und Sets. Des Weiteren bietetsich für ihn die Möglichkeit, die Vielfaltder Siebe und Sets zu reduzieren bzw. zuoptimieren, wodurch wertvolle Lagerkapa-zitäten geschaffen werden können.

Für die Wirtschaftlichkeit des Kranken-hauses lassen sich ebenfalls positive Aspektefinden. So ermöglicht die Vereinheitlichungder Grundsiebe eine effizientere und Kos tensparende Unterhaltung (Nachlegereserve),da nur Grundinstrumentarium mit einerreduzierten Vielfalt zur Aufstockung derNachlege- und Schleifreserve angeschafftwerden muss. Spezielle Instrumente werdennur noch auf eine geringere Anzahl von Sie-ben (z. B. als Zusatzsieb für Magenund/oder Darm u. s. w.) gelegt, welchedann nur noch für die entsprechende Ope-ration geöffnet werden. Damit erspart mansich nicht nur die zusätzlichen Anschaf-fungs kosten, sondern auch die Aufbereitungnicht genutzter Instrumente reduziert sich.

Für die ZSVA und deren Mitarbeiterbesteht der Vorteil vor allem in einer Er -leichterung ihrer Arbeit im gesamten Auf-bereitungsprozess, angefangen von leichte-ren Sieben, verringerten Packzeiten, mehr

Übersicht auf den Sieben und Sets und dieVermeidung von längeren Trocknungszeitenbzw. Verminderung des Risikos von Kon-densat auf dem Sterilgut. ZeitintensiveAbschnitte des Aufbereitungsprozesses, wiez. B. die Reinigung und das Packen der Sie-be können reduziert werden. Der Aufberei-tungsprozess kann effizienter und sicherergestaltet und somit die Qualität der Aufbe-reitung erhöht werden. Weiterhin lässt sichauch die vorhandene Technik zur Aufberei-tung (Sterilisatoren, RDA) der Instrumenteeffektiver nutzen.

1. Vorbereitung der Siebreorganisation Die Vorbereitung einer Siebreorganisationbeginnt mit der wohl schwierigsten Aufga-be, der Überzeugungsarbeit. Alle Schnitt-stellen müssen von der Idee und demGrundgedanken überzeugt bzw. für eineZusammenarbeit gewonnen werden. Opti-mal ist die Bildung eine Arbeitsgruppe mitallen am Instrumentarium tätigen Schnitt-stellen.

Das Projektteam setzte sich aus folgendenPersonen zusammen:

Leitung der ZSVA (Projektleiterin) undderen Stellvertretung,Leitung Zentrale Operationsabteilung,Chefärzte der teilnehmenden Fachabtei-lungen,Sachgebietsleiterin Einkauf (Verwaltung)sowieBeauftragte des Qualitätsmanagementssowie die Unterstützung durch eineFremdfirma.

Reorganisation von Instrumentensieben

D. Fabig

Autor

Detlef FabigLeitung ZSVAKrankenhaus Eisenhüttenstadt GmbHFriedrich-Engels-Str. 3915890 Eisenhüttenstadt

Zusammfassender Bericht einer Fachkunde III-Arbeit

Technik + Hygiene


In gemeinsamen Beratungen wurden die der-zeitigen Gegebenheiten von den verschiede-nen Seiten dargelegt, Probleme, Ur sachenund deren Möglichkeiten zur Änderung erör-tert und daraus folgende Ziele formuliert:

Schaffung übersichtlicher Instrumenten-siebe (Standardisierung); Vereinheitli-chung bedeutet, dass zumindest dasInstrumentarium auf den Grundsieben –und wenn möglich auch auf einigen Zu -satzsieben – mit gleichem Siebtitel in dergleichen Konfiguration vorhanden seinsollte. Die Instrumentenvielfalt pro Sieb-titel sollte auf ein vernünftiges, aber be -nötigtes Maß reduziert werden. Die Vor-teile für den Kunden ZOP bestehen inder besseren Übersichtlichkeit der Siebeund somit auch in einer Vereinfachungdes Zählens der Instrumente (und Ver-bandstoffe) am Ende der Operation. Fürdie Mitarbeiter in der ZSVA bedeutet diesebenfalls einen besseren Überblick überdas Instrumentarium auf dem jeweiligenSieb und Verkürzung der Packzeit. DieBeladungskonfiguration der RDG undSterilisatoren kann denen der Validierungähnlich und der Aufbereitungsprozesssomit sicherer gestaltet werden. Vermeidung unnötiger Aufbereitung vonungenutzten Instrumenten, Erhöhung derAuslastung der vorhandenen Instrumente,Senkung von Siebgewichten. Nicht be -nötigte Instrumente auf den Sieben stel-len einen Ballast dar, der in vielerlei Hin-sicht Nachteile bringt. Zum einen wirdmehr Instrumentarium aufbereitet undtransportiert, die Instrumente unterliegeneinem höheren Verschleiss durch unnöti-ges Durchlaufen des Aufbereitungsprozes-ses und es muss eine größere Nachlege-und Schleifreserve vorhanden sein. Wei-terhin schafft man mit einer Reduktionder Instrumentenvielfalt eine bessereÜbersichtlichkeit auf den Sieben. Mit derSenkung des Siebgewichtes trägt man zurEinhaltung arbeitsschutzrechtlicher An -forderungen bei (insbesondere Siebe inder Traumatologie und Orthopädie).Anpassung des Instrumentariums an ver-änderte Aufgabenstellungen; unvollständi-ge Siebe erschweren den Arbeitsablauf imOP, es müssen bei Bedarf mehr Siebezusätzlich geöffnet werden, nur wegeneiner geringen Anzahl von Instrumenten

für eine Operation. Dieser Mehraufwandzieht sich im weiteren Verlauf des Instru-mentenkreislaufes bis zur ZSVA hin. Dasbedeutet, es müssen mehr Siebe aufberei-tet werden und es wird auch wieder Ins -trumentarium aufbereitet, welches danngar nicht benutzt wurde. Ein ewiger Kreis- lauf, welcher nur durch eine Um struktu-rierung der Instrumente auf den Instru-mentensieben durchbrochen werden kann.Hier besteht die Möglichkeit Instrumente,welche von anderen Sieben entfernt wur-den oder von aufgelösten Sieb titeln vor-handen sind, zu nutzen. Unerlässlich wirdaber auch immer eine Neuanschaffungbestimmter Instrumente sein. Langfristige Werterhaltung des Instru-mentariums.Vereinfachung der Prozessabläufe.Reduzierung des Bestandes an Einzel -instrumenten.Senkung der Kosten in den AbteilungenOP und ZSVA.Verbesserung der Transparenz und derQualität des Aufbereitungsprozesses. Optimierung und Ergänzung der Nachle-ge- und Schleifreserve; jede Nachlege-und Schleifreserve sollte spezifisch mitihren Instrumenten auf den jeweiligen zuversorgenden Kunden (ZOP, Stationen)und deren Fachrichtungen (z. B. Allge-meinchirurgie, Neurochirurgie, Traumato-logie) ausgerichtet und abgestimmt sein.Nur so kann der Zweck einer Nachlege-und Schleifreserve, der kontinuierlichenVersorgung der Kunden mit funktions -tüchtigen Instrumenten auf den Siebenund Sets, erfüllt werden. Eine Siebreorga-nisation tangiert demzufolge auch immerdie Nachlege- und Schleifreserve, da siesich an den Veränderungen in den Siebenund Sets orientieren muss.

Nachdem die Zielsetzung klar war, kon ntemit dem ersten Schritt, der Sichtung desvorhandenen Instrumentariums begonnenwerden. Dazu einigten wir uns auf einengemeinsamen Sichtungstermin mit allenProjektmitgliedern im ZOP. An der Sich-tung nahmen drei Vertreter der Firma X,die Leitung und stellvertretende Leitungder ZSVA, die leitende OP-Schwester, dieChefärzte des jeweiligen Fachbereichessowie die verantwortliche Fachbereichs-

schwester teil. Weiterhin nahm eine Vertre-terin der Verwaltung (SG Einkauf ) an die-ser Sichtung teil, die sich vor Ort ein Bildvom Umfang und Zustand des Instrumen-tariums machen konnte.

2. Die Sichtung des vorhandenenInstrumentariumsBei einer Sichtung der Instrumentensiebeeines Zentral-OP erfolgt eine Begutachtungdes gesamten Instrumentenbestandes in denSieben und Sets sowie der Einzelinstrumen-te. Dabei geht es nicht nur um die Bestim-mung der Quantität des vorhandenen Ins -trumentariums auf den Sieben und Sets,sondern auch um dessen Qualität.

Die leitende OP-Schwester organisiertedie benötigten Siebe und Sets sowie auchdie Anwesenheit der Chefärzte der jeweili-gen Fachabteilung, sodass es zu keinen Ver-zögerungen und Änderungen im laufendenOP-Betrieb kam.

Von insgesamt 96 Sieben wurden insge-samt 44 in die Sichtung mit einbezogen.Von Sieben mit gleichem Siebtitel wurdejeweils nur eines stellvertretend für dieanderen Siebe gesichtet. Dabei wurden beijedem gesichteten Sieb die Anzahl, Art undKonfiguration der Instrumente festgestelltund dokumentiert sowie deren Notwendig-keit hinterfragt. Defekte und abgenutzteInstrumente wurden für die Reparatur bzw.für den Austausch vorgeschlagen; nichtmehr benötigte Instrumente wurden sofortvon den Sieben genommen. Bei einigenSieben wurden Ergänzungen notwendig,um deren Einsatzspektrum zu erweiternbzw. zu optimieren. Zeitgleich erfolgte dieErfassung aller Veränderungen in einerDatenbank. Diese bildete dann die Grund-lage für die weitere Auswertung, Neuein-richtung sowie die Zusammensetzung derNachlege- und Schleifreserve. Reduktionenvon den Sieben wurden parallel dazumanuell erfasst; dies erwies sich für dienachfolgende Aktualisierung der Sieblistenin der ZSVA als sehr vorteilhaft. Alle geöff-neten Siebe wurden sofort nach ihrer Sich-tung in der veränderten Zusammensetzungin die ZSVA zur Aufbereitung transportiert.

Implantatesiebe wurden in die Sichtungnicht miteinbezogen, da diese bereits vonder Herstellerfirma auf den jeweiligen Ein-griff angepasst sind.

Technik + Hygiene


Eine Siebreorganisation tangiert auchimmer die Nachlege- und Schleifreserve, dadiese sich an den Veränderungen in denSieben und Sets orientieren muss. Für dieZSVA ergab sich daraus, auch diesenBereich genauer zu betrachten. Zur Schaf-fung eines Überblickes musste der gesamteInhalt der Nachlege- und Schleifreservegesichtet und dokumentiert werden, da esnur von einer soliden Basis aus möglich ist,entsprechende Entscheidungen hinsichtlichder Neuanschaffung von Instrumenten fürdie Nachlege- und Schleifreserve zu treffen.Konkret bedeutete dies, dass sämtliche vor-handenen Instrumente auf ihre Brauchbar-keit und Funktionalität geprüft wurden.Alte und nicht mehr den heutigen Anforde-rungen entsprechende Instrumente sowienicht mehr benötigte Instrumente wurdenentsorgt. Parallel dazu erfolgte eine Aufstel-lung aller brauchbaren Instrumente; diesediente als Grundlage für den Bedarf dernotwendigen Neuanschaffungen. Ein Ab -gleich zwischen dieser Bestandserfassungund den Angebotslisten der Lieferfirmaersparte uns die Anschaffung einiger neuerInstrumente.

Nach dieser umfassenden Bestandsauf-nahme wurden die Daten der Sichtung aus-gewertet und zu einem Ergebnis zusammen-gefasst, welches die Firma X in einerge meinsamen Versammlung mit der Pro-jektarbeitsgruppe vorstellte. Die Fortsetzungder Reorganisation bedeutete jetzt, in neuesInstrumentarium zu investieren; dies betrafvor allem den Ersatz von alten, reparaturbe-düftigen und funktionseingeschränktenInstrumenten.Vorerst wurden bei den anste-henden Investitionen nur die FachabteilungAllgemeinchirurgie und die Nachlege- undSchleifreserve berücksichtigt. Die Investitio-nen für Instrumente in den beiden anderenFachabteilungen werden zu einem späterenZeitpunkt umgesetzt.

3. Siebreorganisation - Die Umset-zung auf den SiebenDie Umstrukturierung verlief in zweiwesentlichen Teilschritten.

3.1. Umstrukturierung während derSichtungDie Reduktion und ein Teil der Umstruk-turierungen erfolgte schon während der

Sichtung der Siebe. Stellvertretend für alleGrundsiebe wurde ein Sieb gesichtet undauch, sofern es sich um eine Reduktion han-delte, sofort die entsprechenden Instrumenteentnommen. Der gleiche Vorgang wieder-holte sich bei den Zusatzsieben. Waren diesemehrfach vorhanden, wurde auch hier nuran einem Sieb die Sichtung durchgeführt.Der Nachteil dieser Methode besteht in derBegutachtung des Zustandes der Instrumen-te nur auf den gesichteten Sieben. Das kannauch zu Problemen beim Nachlegen derneuen Instrumente führen. Andererseits wirdZeit gespart, und es muss bedacht werden,dass die Sichtung während des laufendenOP-Betriebes durchgeführt wurde, sodassnicht alle Siebe zur Verfügung stehen konn-ten. Die reparaturbedürftigen Instrumentewurde benannt und später einem Fachbe-trieb zur Reparatur über geben. ÜberflüssigeInstrumente wurden aussortiert und dannvon den Mitarbeitern in der ZSVA in diebereits vorhandene Nachlege- und Schleifre-serve einsortiert.

Das Team nahm bei der Sichtung dieReduktion der Instrumente bei den gesich-teten Sieben sofort vor, jedoch wie obenbeschrieben nur auf jeweils einem Siebtitel.Es mussten nun noch alle Siebe, die nichtin die Sichtung miteinbezogen wurden, inder ZSVA entsprechend den Ergebnissender Sichtung umstrukturiert werden.

In Absprache mit der ZOP-Leitung undin Abstimmung mit dem täglichen OP-Pro-gramm wurden die entsprechenden Siebe,bei denen die Reduktionen noch vorzuneh-men waren, im ZOP benutzt und im An -schluss dem Aufbereitungsprozess zugeführt.Hier erfolgte dann die Reduktion der ent-sprechenden Instrumente und das Packender Siebe erfolgte nach der von mir aktuali-sierten Liste. Von dieser neuen Siebliste er -hielt auch der ZOP einen Ausdruck, wo -durch unnötige Nachfragen ausgeschlossenbzw. problemlos mit den Mitarbeitern desZOP besprochen werden konnten. DerZOP blieb bei diesen Veränderungen ohneEinschränkungen voll arbeitsfähig, es mus-sten keine Siebe unnötig transportiert,geöffnet und wieder sterilisiert werden.

Für die Mitarbeiter im OP und in derZSVA hielt sich ein zusätzlicher Aufwandin Grenzen, da vorerst nur überflüssigeInstrumente entnommen und die Siebe nur

nach der aktualisierten Liste gepackt wer-den mussten.

3.2. Umstrukturierung nach Liefe-rung der neuen InstrumenteDer zweite Schritt in der Reorganisationkonnte erst erfolgen, nachdem die neuenInstrumente geliefert worden waren. NachÜberprüfung der Vollständigkeit der Liefe-rung, wurde für jedes Sieb mit Anspruchauf neue Instrumente ein Set eingerichtet,so dass die Eingliederung der neuen Instru-mente einfach, unkompliziert und schnellin der ZSVA gestaltet werden konnte. DerVorgang gestaltete sich ähnlich wie bei dero. g. Reduktion der Instrumente. WurdenSiebe verwendet auf denen neues Instru-mentarium nachzulegen war, konnten dieneuen Instrumente in der ZSVA schon vorEintreffen der benutzten Siebe bereitgelegtund die entsprechende Siebliste erstellt wer-den; so konnte auch jede zwischenzeitlichaufgetretene Veränderung mit aufgenom-men werden. Solche Veränderungen betra-fen vor allem spätere Feststellungen im OP,dass bei einigen Sieben reduzierte Instru-mente doch noch benötigt werden. Diesemussten dann wieder auf die entsprechen-den Siebe gelegt werden.

Die neuen Instrumente durchliefen so -fort mit den benutzten Instrumenten dengesamten Aufbereitungsprozess. Das Packender Siebe durch die Mitarbeiter in der ZSVAerfolgte dann nach der bereits aktualisiertenListe. Es wurden hierbei fast keine unbe-nutzten Siebe unnötig geöffnet und wiedersterilisiert, um Instrumente nachzulegen.Eine Ausnahme bildeten hier sehr spezielleInstrumentensiebe, welche dann wirklichnur für diese Maßnahme in die ZSVA gelie-fert wurden. Dabei handelte es sich aberauch nur um eine sehr geringe Anzahl.

4. Ergebnisse der SiebreorganisationAlle Zahlen sind aus dem Abschlussberichtder Firma X zu dieser Siebreorganisation ent-nommen. Für die einzelnen Fachabteilungenstellen sich die Ergebnisse wie folgt dar.

Die durchgeführte Sichtung und Neuor-ganisation des Instrumentenbestandes desZOP hat gezeigt, dass die Durchführungdieses Projektes durchaus seine Berechtigunghatte. Die Reduktion an Instrumentenbeträgt insgesamt 349. Das sind ca. 16,0 kg

Technik + Hygiene


Instrumentengewicht, welches nicht mehrtransportiert und aufbereitet werden muss.Dadurch können Kosten und Zeit im Auf-bereitungsprozess eingespart werden, daauch nur die Instrumente der Aufbereitungunterliegen, die benutzt wurden.

Insgesamt konnten 3 Siebe des ZOPvollständig aus dem Instrumentenkreislaufentnommen werden. Das bedeutet, dassweniger unbenutzte Siebe aufbereitet wer-den müssen und deren Instrumente fürvorhandene, benötigte Siebe genutzt wer-den können. Nicht unerwähnt soll die Ein-richtung von zwei neuen Sieben bleiben.Dies war notwendig zur Anpassung an dasveränderte Operationsspektrum. Gleichzei-tig konnten hierbei auch häufig benutzteEinzelinstrumente auf die entsprechendenSiebe gelegt und auf allen Sieben standard-mäßig ergänzt werden.

Zusammenfassend kann weiterhingesagt werden, dass der Bestand an Grund-sieben konstant bleibt, das bedeutet, dassderen Anzahl wie vorhanden benötigt undauch ausreichend ist. Eine Vereinheitlichunghinsichtlich der Inhalte der Grundsiebewurde konsequent durchgeführt; das wareine wesentliche Zielsetzung dieses Projek-tes. In Zukunft wird es darauf ankommen,diesen Standard beizubehalten. Das bedeu-tet nicht, dass sich die Zusammensetzungdes Inhaltes nicht mehr ändern darf, aberes müssen jegliche vorgenommenen Verän-derungen an einem Grundsieb dann auchauf allen Grundsieben parallel durchgeführtwerden. Dies hat vor allem beim Hinzufü-gen von neuen Instrumenten auch höherefinanzielle Konsequenzen! Durch diese Ver-einheitlichung wird die Arbeit mit den Sie-ben im ZOP und in der ZSVA erleichtert.Im ZOP vor allem durch eine Anpassung andie jeweilige Operation für die das jeweiligeInstrumentensieb benutzt wird. Konkretbedeutet das: Die Grundsiebe enthaltenInstrumente mit denen kleinere Eingriffekomplett durchgeführt werden können. Fürgrößere Eingriffe müssen diese Grundsiebenur durch entsprechende Zusatzsiebeergänzt werden, insofern deren Inhalte auchden Anforderungen angepasst sind. Durcheine bessere Übersicht auf den Sieben wirdden OP-Pflegekräften die Zählung undZuordnung der Instrumente (und Ver-bandsstoffe) am Ende einer jeden Operati-

on erleichtert. Die Vorteile für die Mitar-beiter in der ZSVA bestehen vor allem ineinem besseren Überblick über den Siebin-halt und in einer Zeitersparnis im Aufberei-tungsprozess. Weiterhin lässt sich die Nach-lege- und Schleifreserve an vereinheitlichteGrundinstrumente leichter und kostengün-stiger anpassen.

Durch diese Siebreorganisation konnteder Bestand an Instrumenten insgesamterneuert werden. Das war auch notwendig,da einige Instrumente durch deren Benut-zung zum Teil erhebliche Verschleißerschei-nungen aufwiesen. Somit konnte die Qua-lität des gesamten Instrumentenbestandesverbessert werden.

Im Zuge der Siebreorganisation wurdenauch gleichzeitig die vernachlässigten EDV-Strukturen aufgearbeitet und aktualisiert. Esmussten viele Instrumente erst neu in dasSystem eingepflegt, bereits vorhandene Arti-kel (Instrumente) im System geändert bzwkorrigiert werden. Dies nahm einen erhebli-chen Zeitaufwand in Anspruch. Für dieDokumentation in der ZSVA ergab dieSiebreorganisation eine völlig neue Qualität,da alle Siebe komplett erfasst und derenInhalte aktualisiert wurden. Daraus ergabsich auch wieder eine solide Kommunikati-onsbasis zwischen der ZSVA und dem ZOPhinsichtlich der Siebinhalte.

SchlussfolgerungenDas Ziel einer Siebreorganisation darf aufkeinen Fall als absolute Reduktion der

Instrumente von den Sieben oder Redukti-on von Sieben insgesamt verstanden wer-den, auch wenn es Abteilungen gibt, die esgern dabei belassen würden. Es kommt beieiner Siebreorganisation nicht auf hoheZahlen bei der Instrumenten- und Ge -wichtsreduktion der Siebe und Sets an, son-dern darauf, was man hinsichtlich derAnwendbarkeit für den Kunden und derAufbereitung für die ZSVA verbessernkonnte.

Das Ergebnis einer Siebreorganisationist kein starrer, sondern ein dynamischerZustand. Kleine Änderungen schon kurznach der Durchführung sollten nicht alsMangel der Durchführung oder gar alsgescheiterte Maßnahme angesehen werden.So kann es vorkommen, dass mehr Instru-mente reduziert, gleichzeitig aber nicht alleSituationen und Abschnitte des OP-Ablau-fes dabei berücksichtigt wurden. Zwangs-läufig werden so bestimmte Instrumentewieder benötigt und müssen nachgelegtwerden. Diese nachträglichen Korrekturenmüssen den Ärzten und OP-Pflegekräftenzugestanden werden: Es handelt sich beieiner Reorganisation nicht um eine Reduk-tion, sondern um eine Optimierung!

Siebreorganisationen sollten periodischdurchgeführt werden. Die Siebkonfigura-tionen müssen sich ständig den sich verän-dernden Operationen und Operationsme-thoden und -techniken anpassen. Sie regengleichzeitig zum Überdenken des gesamtenInstrumentenbestandes in der OP-Abtei-

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1000

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18341661

1082 10201271

1157

4197

3848

Allgemein-chirurgie

Traumatologie Gynäkologie insgesamt

Anzahl der Instrumente vor und nach der Siebreorganisation

bisher

neu

Quelle: Unterlagen Firma X KH Eisenhüttenstadt

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lung an; das trifft vor allem auch auf die Breite des Bestandes anEinzelinstrumenten zu. Die Festlegungen der Zusammenstellungdes Instrumentariums auf den Sieben und Sets kann und darfjedoch nicht allein von den Mitarbeitern in der ZSVA getroffenwerden, da eine stupide Zählung nicht benutzter Instrumenteüber einen längeren Zeitraum zu schweren Fehleinschätzungenführen kann. Selbst bei standardisierten Operationsmethoden istjede Operation für sich ein einmaliges und sehr individuellesGeschehen, wie es auch der Patient selbst ist, der operiert wird.Das instrumentierende OP-Personal muss auch bei Standardab-weichungen situationsgerecht eine Operation instrumentierenkönnen. Wem nutzt ein stark eingeschränktes Sieb, wenn bei dergeringsten Abweichung vom Standard Zusatzinstrumentebenötigt werden, die in Form von Einzelinstrumentarium odervon Sieben zusätzlich geöffnet werden müssen. Ein Einspareffektist dann wohl für alle Seiten nicht mehr gegeben. Besondersdann, wenn wegen eines einzelnen Instrumentes ein Sieb geöff-net werden muss und die restlichen Instrumente auf diesem Siebdann nicht benutzt werden. Es entsteht für die Mitarbeiter inder ZSVA dann der Eindruck, dass die anderen Instrumente desSiebes eigentlich gar nicht benötigt werden! Daraus entwickeltsich sodann die Idee, alle unbenutzten Instrumente zu erfassen,ohne die wahren Hintergründe zu kennen. Das bedeutet jedochnicht zwangsläufig, die Notwendigkeit bzw. die Konfigurationder Siebinhalte zu hinterfragen. Eine Reorganisation der Instru-mentensiebe kann deshalb nur in enger Zu sammenarbeit mitden An wendern der Medizinprodukte (Instrumente) durchge-führt werden, Vorschläge und Meinungen müssen je doch vonallen Seiten akzeptiert und berücksichtigt werden!

Nicht unerwähnt sollte die Problematik der Siebgewichte blei-ben, welche bei dieser Sichtung eher ein untergeordnete Rollespielte, da in unserem Haus schon bei Auftreten entsprechenderschwergewichtiger Siebe Maßnahmen ergriffen werden, damit esnicht zu einer unnötigen körperlichen Belastung der Mitarbeiterim ZOP und in der ZSVA aufgrund hoher Siebgewichte kommt.Entsprechende Siebe werden in Abstimmung mit der Leitung derZSVA und der Leitung des ZOP in kleinere Einheiten aufgeteilt.Dazu bedarf es einer guten Kommunikationsbasis zwischen denLeitungsebenen der entsprechenden Abteilungen. Da in denBereichen OP und ZSVA der Anteil an Frauen sehr hoch ist,ergibt es sich, dass beide Seiten an einer Einrichtung der Siebe aufein geringeres Gewicht (kleiner 10 kg) interessiert sind und dieseMaßnahme recht einfach durchzuführen ist.

Eine wesentliche Beachtung sollte schon bei der Vorberei-tung einer Siebreorganisation auf Vollständigkeit der Dokumen-tation in der ZSVA mit der vorhandenen EDV hinsichtlich derInstrumente und Sieblisten finden.

Es ergeben sich aus den gesetzlichn Forderungen für die Mit-arbeiter in der ZSVA neue Aufgaben und Anforderungen inihrer Tätigkeit sowie die zwingende Notwendigkeit der kontinu-ierlichen und vollständigen Datenpflege. In der Endkonsequenzgeht es um das Ziel eines Krankenhauses, den Patienten mitsicher aufbereiteten Instrumenten (Medizinprodukten) zubehandeln und geheilt zu entlassen. ■

Klinik + Hygiene


ZusammenfassungUnter Hygienikern kommt es erneutzur Bildung verschiedener Fraktio-nen, wenn es um den Umgang mitPatienten oder Bewohnern geht, diemit MRSA oder anderen multiresis -tenten Bakterien besiedelt sind.Während die eine für eine »Searchand Destroy«-Strategie wie in denNiederlanden propagiert, plädiert,weist die andere auf die psychischeBelastung der Isolierten und derenschlechtere Versorgung hin. Einen –wenn auch arbeitsreichen – Auswegbietet die individuelle Risikobewer-tung, mit der patientenindividuellenMaßnahmenplanung.

Kann Isolierung das individuelleInfektionsrisiko erhöhen?Wenn auch statistisch gesehen etwas ver-langsamt, breiten sich multiresistente Erre-ger wie MRSA, VRE/GRE, ESBL undPseudomonas weiter aus. Dies geschiehtzunehmend auch in Pflegeeinrichtungen,wie das Eingangsscreening vieler Kranken-häuser zeigt. Dem gegenüber stehen zuneh-mend Erwägungen von Hygieneexperten,

die aus psychologischen Gründen wenigerPatientenisolierungen durchführen wollen.Auch sei die Versorgung durch seltenere Per-sonalkontakte schlechter. Tatsächlich belegendie Ergebnisse der relativ jungen Wissenschaftder Psychoneuroimmunologie, dass der Ein-fluss der Psyche auf die Funktion der körp-ereigenen Abwehr nicht unerheblich ist. DasGehirn steht über seinen Neuronen undSynapsen mit den Zellen der körpereigenenAbwehr in regem Kontakt. Der Einfluss aufdie Psyche kann direkt stimulierend odereben bremsend auf die körpereigene Abwehrwirken, wobei Persönlichkeitsstrukturen überden tatsächlich eingeschlagenen Weg ent-scheiden konnte [1]. So betrachtet wäre esdenkbar, dass sich bei einem isolierten Patien-ten die Komplikationsrate erhöht.

Keine Isolierung = Haftungsrisiko?Andererseits fordert der Bundesgerichtshof inder aktuellen Rechtsprechung ein Hygiene-konzept nach dem Stand der Technik; diessind nun mal gemäß § 4 IfSG die Empfeh-lungen des Robert-Koch-Institutes (RKI-Empfehlungen). Allerdings kann in Einzelfäl-len begründet vom Stand der Technikab ge wichen werden. Hier liegt die Chancefür ein modernes, individuelles Hygienema-nagement.

Kappstein empfiehlt, »Basishygiene« seivöllig ausreichend [2]. Doch genau die ange-mahnte Basishygiene findet wegen der heuteallgegenwärtigen aus Kostengründen herbei-geführten Personalknappheit nicht mehr inder gebotenen Vollständigkeit statt. Rechtlichgesehen entspricht die Isolierung dem Standder Technik und eine Abweichung im Sinnekeiner Isolierung ist derzeit fachlich nicht zubegründen.

Daraus ergibt sich evident ein Haftungs ri-siko. Also doch strikte Isolierung im Kran-kenhaus?

Was ist eigentlich Stand der Technik?Als Stand der Technik gelten die RKI-Emp-fehlungen von 1999 und – für Pflegeheime– 2005. Die Empfehlung von 2005 stelltdabei das Selbstbestimmungsrecht und diehaushaltsähnliche Situation der Bewohner inden Vordergrund. Sie fordert auch eine indi-viduelle Risikobewertung und die Entschei-dung zur Sanierung gemäß »Epidemiologi-scher Gesamtsituation«. Hat man jedoch –wie in den Niederlanden als »Search anddestroy« propagiert – die Verhinderung derAusbreitung von MRSA im Blick, stellt sieeine Kapitulation dar. Dabei ist die Fragedurchaus berechtigt, ob vor allem vor demHintergrund der zahlreichen Beschreibungenvon MRSA bei Haus- und Nutztieren – unddem Auftreten von CA-MRSA – eine Aus-breitungsverhütung durch strikte Isolierungs-maßnahmen überhaupt noch sinnvoll ist.Allerdings ist es definitiv genauso unsinnig,multiresistente Erreger in Heimen quasi »lau-fen zu lassen« und in Krankenhäusern striktdagegen vorzugehen. Denn das Eingangsscree-ning beweist: Die Krankenhaushygiene be -ginnt im Pflegeheim! Und da aufgrund derdemographischen Entwicklung zunehmendmehr ältere und kranke Menschen gepflegtwerden, wird die Schnittstelle Pflegeheim/Krankenhaus und zurück noch häufiger fre-quentiert werden als dies jetzt schon der Fall ist.

Immer wieder betonen Experten, dass esdie Maßnahmen der Basishygiene sind, diedie Ausbreitung von MRE verhindert. Dasallerdings ist kritisch zu werten, wie bereitsausgeführt. Eine Kennzeichnung undzumindest funktionale Isolierung, soweiterforderlich, stellt also nicht primär eine zuvermeidende Stigmatisierung der Patientendar, sondern ein unverzichtbares Zeichen zurAuslösung besondere Sensibilität beim Perso-nal. Nachdenken ist aber erlaubt und auchdie strengste Isolierung funktioniert nur

Individuelle Risikobewertung bei Patientenmit multiresistenten Erregern

Eine neue Herausforderung für die Hygiene

A. Schwarzkopf

Autor

PD Dr. Andreas SchwarzkopfFacharzt für Mikrobiologie undInfektions epidemiologie, öffentlichbestellter und beeidigter Sachverständigerfür Krankenhaushygiene

Mangelsfeld 16 97708 Bad BockletTel.: 0 97 08/7 05 96 84 Fax: 0 97 08/7 0596 86

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dann, wenn sie lückenlos und korrektdurchgeführt wird.

Ohne Mikrobiologie geht es nichtTabelle 1 gibt die »Säulen« der Risikobewer-tung wieder. Für die individuelle Ausführungsind vor allem solide mikrobiologischeGrundkenntnisse erforderlich. Diese umfas-sen die patientengruppenbezogenen Datenzur Manifestation (Ausbruch einer Infektionnach Erregerkontakt) und der Virulenz(Schwere der Krankheitsverläufe, Letalität)der einzelnen zu betrachtenden Erreger. Hin-zu kommt die Frage nach deren Umweltresi-stenz (Überleben – und infektionstüchtigbleiben – auf trockenen Flächen) und die Fra-ge nach der Desinfizierbarkeit, die jedoch beiallen derzeitigen Multiresis tenten mit prak-tisch allen Produkten kein Problem darstellt.Ganz entscheidend ist die Frage nach denÜbertragungswegen, die es ja auf jeden Fall –sei es durch Basishygiene oder besondereHygienemaßnahmen – zu unterbrechen gilt.

Die Einschätzung der sogenannten »Wirtsdis-position« ist nur in gelegentlich interdiszi-plinärer Zusammenarbeit der behandelndenÄrzte im Krankenhaus bzw. durch den Haus-arzt in Pflegeeinrichtungen möglich. Nebenaktuellen Parametern der körpereigenen Ab -wehr (z. B. Leukozyten- und Lymphozysten-zahl) spielt der gesamte Allgemeinzustandeine Rolle, wichtige Hinweise hierzu gibt dieTabelle 1 der RKI-Empfehlung »Infektions-prävention in Heimen« [3]. Bei langen Ver-sorgungszeiten im Krankenhaus und natür-lich auch im Heim ist darauf zu achten, dasssich der einmal eingeschätzte Zustand auchverändern kann und damit eine Neubewer-tung nötig macht.

Maßnahmen müssen passenAuch bei der Auswahl der Maßnahmen kön-nen Fehler gemacht werden. Wichtig ist, dieunterschiedliche Effektivität in Bezug aufKeimreduktion auf unbelebten Flächen zukennen und so die entsprechend notwendi-gen Maßnahmen festzulegen. Nach Angabendes RKI beträgt die Effizienz der Reinigungim allgemeinen 50 bis 80 %, was imUmkehrschluss heißt, dass 20 bis 50 % derzu entfernenden Erreger auf der Flächeinfektionstüchtig zurückbleiben [4]. Insofernist es natürlich nicht sinnvoll, der RKI-Emp-

fehlung für die Heime [3] zu folgen, wenneine Sanierung geplant ist. Diese schlägtnämlich nur eine Reinigung für die Zimmervon MRSA Besiedelten vor. Allerdingsmachen ja die RKI-eigenen Zahlen schondeutlich, dass im Falle einer gewünsch tenSanierung eine Desinfektion die Rekontami-nation sicherer verhindern würde und damitder Sanierung eher zum Erfolg verhelfenkönnte. Dass tatsächlich relativ viele Sanie-rungen scheitern, liegt vermutlich nicht amSanierungsregime selber, sondern einfach anlückenhafter Ausführung. Im Grunde mussjede Sanierung sehr sorgfältig individuellgeplant werden und alle Gegenstände um fas-sen, die die Patienten/Bewohner währendihrer MRSA-Trägerzeit angefasst haben. Da -bei ist zumindest eine Reinigung anzustre-ben. Auch Angehörige und Haustiere [5]gehören zu den möglichen Rekontaminati-onsquellen! Entsprechend sind Umgebungs-untersuchungen sinnvoll und einzuleiten.Als besonders belastend werden von Patien-ten und Personal die »Vermummung« mitdem Mund-Nase-Schutz (MNS) erlebt. Die-se ist aber tatsächlich nur erforderlich beimassiver Aerosolbildung (Absaugen (MNSohnehin Pflicht!), starker Husten, Broncho-skopie; eventuell ausgedehnte Nekrosekto-mie besiedelter Wunden mit Wasserstrahl-geräten). Hauben kommen in den RKI-Empfehlungen nicht mehr vor, was unver-ständlich ist, wenn man sich ins Gedächtnisruft, dass MRSA die behaarte Kopfhautbesiedelt und eine Überlebenserwartung von mehreren Tagen hat [6].

Da kein Hygienemanagementsystemetwas nutzt, wenn es nicht praktikabel istund von den Mitarbeitern angenommenwird, ist auch dieser Punkt bei den Überle-gungen von größter Wichtigkeit.

Was sie können oder nicht könnenMultiresistente Erreger können nicht fliegen.Sie können auch nicht springen. Aber sie wer-den weitergetragen. Dies durch Sekretaerosole,die nicht nur bei pflegerischen Maßnahmenwie Absaugen entstehen, sondern auch beimganz normalen Sprechen. Die Reichweitebeträgt dabei etwa ein Meter bis ein Meterfünfzig. In den Sekrettröpfchen können dieErreger Tage bis Monate überleben. Die Erre-ger bleiben längere Zeit infektionstüchtig. Sielassen sich also gerne von stationärem undmobilem Inventar weiter transportieren.Hauptübertragungsweg sind – welcher Hygie-niker sagt das nicht – die Hände. Dies giltauch für die Hände betroffener Bewohner undPatienten. Bei den eher darmassoziierten Mul-tiresistenten (VRE/GRE, ESBL) ist das Über-tragungsrisiko besonders hoch, wenn nachdem Toilettengang die Händehygiene nur teil-weise gelingt. Aber auch in der Harnröhren-mündungsflora können diese Erreger gefundenwerden.

Der Verbandwechsel ist ein schönes Bei-spiel dafür, dass man auch beim Einhaltenaller Hygienestandards Kontaminationenübersehen kann. Während des Verband-wechsels werden nämlich auch bei der Non-Touch-Technik Bakterien freigesetzt. Dies istvon besonderem Interesse, wenn nur dieWunden mit multiresistenten Erregernbesiedelt sind. Jetzt wird auch der Fußboden– im Mehrbettzimmer! – zum Risikofaktor,wenn nämlich barfuß gelaufen wird undanschließend die Erreger mit ins Bettgenommen werden. Beim morgendlichenAn- und beim abendlichen Ausziehen wer-den naturgemäß eine Menge Hautschuppensamt Erregern »zu Boden gehen«. Auch dieLeibwäsche selber muss im Allgemeinen alskontaminiert betrachtet werden [3]. Kein

Risikobewertung

1. Erreger 2. Patienten/Bewohner

HerkunftÜbertragungswegeInfektionsdosisUmweltresistenz

Allgemeinzusatand der körpereigenen AbwehrBarrierestörungenKolonisationsresistenz (Antibiotikagabe!)Zelluläre Abwehr

3. Möglichkeiten 4. Organisation

Reinigung oder DesinfektionInventarIsolierung?

PraktikabilitätErreichungDurchdringung

Tabelle 1

Literatur (Auszug)

Venenkatheter-assoziierte Blutstrom-infektionen oder auch als Venenka-

theter-assoziierte Septikämien be -zeichnet, gehören neben Harnwegsin-fektionen und Beatmungs-assoziiertenPneumonien zu den häufigsten noso-komialen Infektionen auf Intensiv sta-tionen. Je nach Krankengut, Alter derPatienten, Art der Intensivstation undKomplexität des verwendeten Kathe-ters schwanken die Häufigkeitsanga-ben für Gefäßkatheter-assoziierteSeptikämien zwischen einer und 10Episoden pro 1000 Venenkatheter-

Liegetage. Die hiermit verbundenenKosten werden in US-amerikanischenStudien mit 10.000 bis 30.000 US-$pro Episode beziffert. Technische Ent-wicklungen, die geeignet sind, dieInfektionsrate zu verringern, sinddaher von klinischer Seite weiterhinhoch willkommen.

Antimikrobielle VenenkatheterDas Konzept einer antimikrobiell wirksa-men Beschichtung bzw. Imprägnierung von

Antimikrobielle Venenkatheter: AktuelleStudienlage und vergleichende Bewertung

verschiedener KathetertypenH.-T. Panknin

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Risiko stellen dagegen geschlossene trockeneVerbände dar; entscheidend ist aber, dassder Patient seine Verbände auch in Ruhelässt.

Eine minimale Freisetzung dürfte auch beiMRSA Nasenträgern erfolgen, wenn siezügig durch eine Einrichtung gehen. InPflegeeinrichtungen und bei kooperativenPatienten im Krankenhaus muss daher keinMund-Nase-Schutz getragen werden. Jekooperativer der Patient/Bewohner mitar-beitet, desto geringer ist das Risiko für dieMitpatienten, die anderen Bewohner unddas Personal. Daher ist es immer erforder-lich, mit den Patienten ausgiebig über dieSituation zu sprechen und wann immermöglich ihre Mithilfe zu akquirieren. Dannsind auch Rehabilitationsmaßnahmen oftin nahezu vollem Umfang möglich, diesauch in Abhängigkeit davon, wie die hier-für eingesetzten Geräte zu desinfizierensind. Taktile Übungen (z. B. Linsenbad)können ohne Weiteres nach vorheriger be -aufsichtigter Händedesinfektion durchge-führt werden.

[1] Schedlowski M., Tewes, U. Psychoneuroim-munologie. Spektrum Akad. Verlag (1996) [2] Kappstein I. Editorial Krankenhaushygieneup2date 3 (2008), Heft 2 93-95[3] Infektionsprävention in Heimenwww.rki.de – Infektionsschutz – Krankenhaus-hygiene – Empfehlungen der Kommission fürKrankenhaushygiene[4] Anforderungen der Hygiene an die Reini-gung und Desinfektion von Flächenwww.rki.de – Infektionsschutz – Krankenhaus-hygiene – Empfehlungen der Kommission fürKrankenhaushygiene[5] Schwarzkopf A., Drubel I. Multiresis tenteErreger und Haustiere – Fallgeschichte und Lite-raturübersicht. Hyg+Med. 33 (2008): 160 - 162[6] Empfehlungen zur Prävention und Kon-trolle von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus in Krankenhaus undanderen medizinischen Einrichtungen (1999)www.rki.de – Infektionsschutz – Krankenhaus-hygiene – Empfehlungen der Kommission fürKrankenhaushygiene

Autor

Hardy-Thorsten PankninMedizinjournalismusBadensche Straße 49D-10715 BerlinE-Mail [email protected]

Fazit Der Blick in ein Mikrobiologiebuch lohntsich beim Umgang mit multiresistenten Bak-terien eigentlich immer. Auch das RKI stelltauf seiner Website unter dem Menüpunkt»Infektionskrankheiten A-Z« aktuelle Infor-mationen bereit. Das Risiko für Patientenund Mitpatienten zu bewerten, ist eine klas-sische ärztliche Aufgabe, der sich die patien-tenindividuelle Planung von Maßnahmenzusammen mit den für Hygiene zuständigenPersonen in der Einrichtung und ggf. demexternen Konsiliararzt anschließt. Pseudoevi-denz aufgrund von wenigen ausländischenStudien und allgemeines Lamento gegenebenso allgemein gehaltene Empfehlungenbraucht dagegen niemand und deklassiertdas Fachgebiet. Eine sowohl fachlich wiejuristisch angemessene Reaktion ist das Igno-rieren derartiger Ausführungen. Dennoch istklar: Strikter »Stubenarrest« ist nur seltenindiziert und sollte einer individuell ange-messenen Handhabung weichen. DieRechtslage und die Rechtsprechung lassenein solches begründetes und evaluiertes Vor-gehen ohne weiteres zu. ■

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Venenkathetern datiert bereits aus denfrühen 1990er Jahren. Die Anwendung der-artiger Katheter setzte sich jedoch im klini-schen Alltag zunächst relativ langsam durch.Der Grund lag darin, dass der Anschaf-fungspreis der Katheter im Vergleich zueinem unbehandelten Katheter anfänglichnoch relativ hoch und ihr Nutzen nochnicht durch eine ausreichende Zahl von Stu-dien belegt war. Inzwischen sind zahlreichepräklinische und klinische Publikationen zuantimikrobiellen ZVK erschienen. Beson-ders für den Chlorhexidin-Silbersulfadiazin-beschichteten (CHSS-) Katheter liegt einumfangreiches Datenmaterial vor, welchesvon der In-vitro-Testung über tierexperi-mentelle Studien bis hin zu einer Reihe vonklinischen Studien reicht. In der vorliegen-den Abstractsammlung sind die wichtigstenStudien zu diesem Katheter zusammenge -fasst und kommentiert.

CHSS-Katheter In vitro konnte für den CHSS-Kathetereine über mehrere Wochen anhaltendeantimikrobielle Wirkung gegenüber typi-schen Erregern Katheter-assoziierter Septi-kämien nachgewiesen werden. Untersu-chungen zur Gewebeverträglichkeit, die indiesem Umfang für keinen anderen Kathe-tertyp durchgeführt wurden, belegten dieminimale Gewebstoxizität des Katheterma-terials. In den klinischen Studien ließ sichfast ausnahmslos eine signifikante Redukti-on der Katheterbesiedlung nachweisen,allerdings nicht in allen Studien eine signi-fikante Reduktion der Septikämierate [6].Hierbei ist jedoch zu berücksichtigen, dasskatheter-assoziierte Septikämien in einerStudiensituation aufgrund der konsequen-ter umgesetzten Maßnahmen der Katheter-hygiene erfahrungsgemäß seltener auftretenals in der klinischen Routine. Studien, dieeinen Einfluss einer einzelnen Maßnahmeauf diesen Zielparameter nachweisen wol-len, müssten mindestens 1000 Patientenpro Gruppe einschließen. Aufgrund derhohen Dokumentationsanforderungen anklinische Prüfungen sind derartig umfang-reiche Studien für relativ niedrigpreisigeMedicalprodukte heute kaum noch durch-führbar. In Zukunft wird daher die Kathe-terkolonisierung als Surrogatmarker füreine antimikrobielle Wirkung akzeptiert

werden müssen. Eine Resistenzentwicklungvon typischen Erregern, die Katheter-asso-ziierte Setikämien verursachen können,ließ sich für den CHSS-Katheter auchnach mehrjähriger Anwendung nicht beob-achten [12].

Rifampicin-haltige Katheter Neben dem CHSS-Katheter existiert eineReihe weiterer antimikrobieller Katheter.Der mit den Antibiotika Rifampicin undMinocyclin imprägnierte Katheter ist hier-bei am besten untersucht worden, wennauch bei weitem nicht so umfangreichesDatenmaterial vorliegt wie für den CHSS-Katheter. In einer kürzlich publiziertenMeta-Analyse konnte gezeigt werden, dassdie Rate katheterassoziierter Septikämien,errechnet aus 7 randomisierten klinischenStudien, mit einem relativen Risiko von0,23 (Konfidenzintervall 0,14-0,40) stati-stisch signifikant reduziert werden konnte[5]. Der Katheter ist somit sehr gut wirk-sam. Ein nicht zu unterschätzendes Pro-blem bei Anwendung dieses Katheters dürf-te jedoch die Resistenzentwicklung klinischrelevanter Infektionserreger gegen Rifampi-cin sein. Diese Substanz ist nach wie vorein wichtiges, für therapeutische Zwecke inder Klinik benötigtes Antibiotikum. DieFolgen bei einem Langzeiteinsatz desRifampicin-haltigen Katheters über mehre-re Jahre wurden in einem US-amerikani-schen onkologischen Behandlungszentrumdeutlich: Die Hemmkonzentrationen vonRifampicin für koagulase-negative Staphy-lokokken stiegen von ursprünglich 0,03mg/L auf 128 mg/L an, die Substanz warsomit komplett unwirksam geworden [2].Auch die Verwendung von Minocyclin inden Kathetern ist nicht unbedenklich: Einevom Minocyclin abgeleitete Substanzklasse,die Glycylcycline, wird derzeit in die Inten-sivmedizin eingeführt [15]. Es ist zu wün-schen, dass die Wirksamkeit dieser Substan-zen nicht durch breite Anwendung vonVorläuferantibiotika bereits im vor hineinbeeinträchtigt wird.

Gleiches gilt für einen seit kurzem inDeutschland verfügbaren Katheter, derRifampicin in Kombination mit demAntimykotikum Miconazol enthält [14].Bei diesem Katheter kommt als Risiko hin-zu, dass die Verwendung des älteren Azol-

derivaten Miconazol im Kathetermaterialauf längere Sicht auch die Gefahr einerResistenzentwicklung von Pilzspecies gegenmoderne Triazole mit sich bringt.

Silberimprägnierte Katheter Seit einigen Jahren sind auch silberbe-schichtete bzw. silberimprägnierte Katheterin Deutschland erhältlich. Das Konzeptdieser Katheter ist attraktiv: Da die antimi-krobielle Wirkung von Silber rein physika-lischer Natur ist, sind Resistenzentwicklun-gen kaum zu befürchten. Die zu denKathetern verfügbaren Daten können aller-dings nicht verallgemeinert werden, da dieSilberimprägnierung bei jedem Katheterdurch eine andere Technologie erreichtwird. Die klinische Datenbasis für dieseKatheter ist zudem noch außerordentlichschmal. Für einen kommerziell erhältlichenSilberkatheter, der zusätzlich noch Platinund Kohlenstoff enthält, existiert eine klini-sche Studie, die eine signifikante Reduktionvon Septikämien nachweist [3], neben 3weiteren, die keinen Effekt erkennen lassen[1, 10, 11]. Das Datenmaterial zu diesemKatheter ist somit verwirrend, zumal inzwei der letztgenannten Studien auch keineReduktion der Katheterkolonisationsrateim Vergleich zu einem Standardkatheterbeobachtet werden konnte [1, 10]. Ineinem weiteren im Handel befindlichenProdukt sind Silberionen in die Kunstharz-Verbindung Zeolith eingebettet. Durch dielangsame Freisetzung der Silbermolekülewird eine klinisch nachweisbare Reduktionder Katheterkolonisierung erreicht [8, 9].Eine Reduktion der Septikämierate ließsich dagegen – bei wiederum zu geringerFallzahl – nicht nachweisen [8, 9]. Eineaktuelle Publikation zu einem nicht spezifi-zierten Silberkatheter zeigte wiederumweder einen Einfluss auf Kolonisierungnoch auf Septikämierate [7]. In einer Stu-die wurde auch ein direkter Vergleich zwi-schen einem silberimprägnierten Katheterund dem CHSS-Katheter angestellt. Hier-bei zeigte der CHSS-Katheter eine signifi-kant stärkere Unterdrückung der Katheter-kolonisation als der Silberkatheter [4].Insgesamt ist die Studienlage zu Silberka-thetern derzeit uneinheitlich. Obwohl dasPrinzip vielversprechend ist, werdenzunächst weitere Studien benötigt.

Polihexanid-imprägnierter Katheter Last not least wurde kürzlich ein mit demAntiseptikum Polihexanid imprägnierterKatheter auf den Markt gebracht. Er weistzugleich eine elektrostatische Aufladungauf, welche bakteriellen Erregern die Anhef-tung erschweren soll. Zu diesem Katheterexistieren bisher keine klinischen Daten.

MetaanalyseIn zwei aktuellen Literaturanalysen hataktuell Dr. Barbara Niel-Weise aus derUniversitätsklinik von Leiden, Niederlan-de, nochmals eine Bewertung der vorlie-genden Datenlage vorgenommen. In denAnalysen wurde eine separate Auswertungvon Studien mit kurz liegenden, intensiv-medizinisch genutzten Kathetern und vonStudien mit lang liegenden Katheterndurchgeführt. Letztere wurden für dieparenterale Langzeiternährung oder füreine antineoplastische Chemotherapie beionkologischen Patienten genutzt.

Eingeschlossen in die ersten Analyse[16] wurden randomisierte klinische Studi-en, die zwischen 1996 und 2006 publiziertworden waren. Das Patientengut ent-stammte akutmedizinischen oder chirurgi-schen Behandlungsstationen (überwiegendIntensivstationen). Einschlusskriterium

waren eine adäquate, nachvollziehbareRandomisierung, die Angabe der Inzidenz-dichte Katheter-assoziierter Septikämien alsStudienendpunkt, sowie die Prüfung desantimikrobiellen bzw. antiseptischenKatheters als einzige Interventionsmaßnah-me. Eingeschlossen wurden hierbei auchStudien, in denen zwei verschiedene Typenvon antimikrobiellen Kathetern gegenein-ander geprüft wurden. Studien, in die

zusätzlich andere Hygienemaßnahmenimplementiert wurden, wurden dagegenausgeschlossen.

StudienergebnisseIm Ergebnis erfüllten 21 Arbeiten diegenannten Kriterien. Die mittlere Liege-dauer der Katheter bei den Intensivpatien-ten betrug 6 bis 12 Tage. Folgende Kathe-tertypen wurden gegeneinander geprüft:

Antiseptischer Katheter versus Standard-katheter (13 Studien),Antibiotika-imprägnierter versus Stan-dardkatheter (5 Studien),Heparin-beschichteter versus Standard -katheter (1 Studie),Antiseptischer versus Antibiotika-impräg-nierter Katheter (3 Studien),Heparin-beschichteter versus antisepti-scher Katheter (1 Studie).

Von den 13 Studien, die antiseptischeKatheter versus Standardkatheter verglichen,zeigten 12 einen statistischen Vorteil für dieantiseptischen Katheter. Ebenso war dies in4 von 5 Studien der Fall, die antibiotika-imprägnierte mit Standardkathetern vergli-chen. In der Grafik nahmen die Autoreneine gewichtete Gesamtbewertung für dieantiinfektiven Katheter vor (Abbildung 1).Hierbei konnte die Studie von Yücel et al.(Testung eines Miconazol-Rifampicin-imprägnierten gegen einen Standardkathe-ter) nicht einbezogen werden, da in beidenStudienarmen keine Septikämie auftrat. Dasrelative Risiko einer Katheter-assoziiertenSeptikämie lag bei Zusammenfassung derübrigen 17 Studien im Mittel bei 0,40 (95%Konfidenzintervall 0,25-0,62). Die Da tenla-ge für die übrigen Vergleiche (Heparinbe-schichtet versus Standard oder versus anti-septisch, antibiotika-imprägniert versusantiseptisch) war divergent und erlaubte kei-ne Rückschlüsse hinsichtlich der Überlegen-heit einzelner Arten von Imprägnierungen.

Interessant war eine Betrachtung, die inanderen Meta-Analysen in dieser Form nochnicht vorgenommen wurde. Die Autorenuntersuchten die notwendige Anzahl vonPatienten, die mit einem antiinfektivenKatheter versorgt werden mussten, um eineeinzelne Septikämie zu verhindern (»num-

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Abb. 1: Relatives Septikämie-Risiko, Gewichtung und gewichteter Mittelwert aus den randomi-sierten Studien mit antiinfektiven (antiseptischen und Antibiotika-imprägnierten) Katheternn, Anzahl Patienten; AI-Katheter, antiinfektiver Katheter; RR, relatives Risiko; CI, Konfidenzintervall

Erstautor,Jahr

Bach, 1996 0/116 3/117 2,65 0,14 (0,01 - 2,76)Brun-Buisson, 2004 3/188 5/175 10,06 0,56 (0,14 - 2,30)Chatzinikolaou, 2003 0/66 7/64 2,85 0,06 (0,00 - 1,11)Collin, 1999 1/98 4/139 4,71 0,35 (0,04 - 3,12)Corral, 2003 0/70 1/58 2,30 0,28 (0,01 - 6,67)George, 1997 1/44 3/35 4,54 0,27 (0,03 - 2,44)Hannan, 1999 1/174 3/177 4,42 0,34 (0,04 - 3,23)Heard, 1998 5/151 6/157 13,76 0,87 (0,27 - 2,78)Leon, 2004 6/187 11/180 17,97 0,53 (0,20 - 1,39)Maki, 1997 2/208 9/195 8,93 0,21 (0,05 - 0,95)Marik, 1999 1/74 2/39 4,02 0,26 (0,02 - 2,82)Moretti, 2005 0/252 1/262 2,28 0,35 (0,01 - 8,47)Osma, 2006 7/64 1/69 4,76 4,31 (0,49 - 37,57)Pierce, 2000 1/97 19/103 5,54 0,06 (0,01 - 0,41)Raad, 1997 0/130 7/136 2,83 0,07 (0,00 - 1,21)Rupp, 2005 1/345 3/362 4,40 0,35 (0,04 - 3,35)Sheng, 2000 1/113 2/122 3,97 0,54 (0,05 - 5,87)Yücel, 2004 0/118 0/105 nicht bestimmbarGesamt (95 % Cl) 2495 2495 100,00 0,40 (0,25 - 0,62)

Septikämierate (n/n)Al-Katheter Kontrollkatheter

0.01Al-Katheter besser Kontrollkatheter besser0.1 1 10 100

RR(95 % Cl)

Relativgewicht(%)

Relatives Risiko(95 % Cl)

Abb. 2: Geschätzte Anzahl von Patienten, diemit einem antiinfektivem Katheter versorgtwerden müssen, um eine Septikämie zu ver-hindern (»number needed to treat«), inAbhängigkeit von der Basis-Septikämieratein der Kontrollgruppe.

Basis-Septikämierate

2

140

120

100

80

60

40

20

03 4 5 6 7 8 9

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Literatur

ber needed to treat«, NNT). Diese Zahl warumso höher, je niedriger die Basis-Septikä-mierate lag. Lag die Basisrate unter 2 pro1000 Venenkathetertage, so stieg die NNTauf >75 Patienten (Abbildung 2).

In der zweiten Meta-Analyse [17] wur-den 9 randomisierte klinische Studien mitlangfristig genutzten Kathetern evaluiert. In3 Studien wurden die Katheter für totaleparenterale Ernährung, in 6 Studien für dieantineoplastische Chemotherapie bei Malig-nompatienten genutzt. Nur eine Studie zeig-te für sich betrachtet einen signifikant positi-ven Effekt. In der Summe wurde das relativeRisiko einer Katheter-assoziierten Septikämienur um 30 % reduziert, wobei dieses Ergeb-nis keine Signifikanz erreichte (p=0,35).

Die Autoren stellen fest, dass die aktu-elle Studienlage die Verwendung antiinfek-tiver Katheter auf Intensivstationen beieiner Katheterliegedauer von ca. 6 bis 12Tagen unterstützt. Diese Aussage kann fürantiseptische und Antibiotika-imprägnierteKatheter gemeinsam getroffen werden.Welcher dieser beiden Kathetertypen effek-tiver ist, lässt sich aufgrund der Datenlagenicht schlüssig beantworten. Für lang lie-gende Katheter, die für eine totale parenter-ale Ernährung oder antineoplastische Che-motherapie genutzt werden, konnte einEffekt der antiinfektiven Materialien nichtnachgewiesen werden. Die Autoren speku-lieren, dass die fehlende Wirkung bei Lang-zeitkathetern mit einer Auswaschung derantiinfektiven Substanzen aus dem Kathe-termaterial nach längerer Liegedauerzusammenhängt.

ZusammenfassungAntimikrobielle Venenkatheter sind auf-grund der inzwischen relativ geringen Preis-differenz zu Standardkathetern auch fürden breiten Routineeinsatz interessantgeworden. Auch bei relativ geringen RatenKatheter-assoziierter Septikämien dürfte ihrEinsatz ökonomisch sinnvoll sein, da eineeinzige Katheter-assoziierte Septikämienach US-amerikanischen Zahlen bis zu40.000 US-$ an Kosten verursachen kann.Bevor ein antimikrobieller Katheter einge-setzt wird, sollte die präklinische und klini-sche Datenlage genau betrachtet werden. Esempfiehlt sich, die Anwendung von Kathe-tern, die Antibiotika oder Antimykotika

enthalten, wegen der langfristig zu erwar-tenden Resistenzprobleme auf einzelneHochrisikopatienten zu beschränken. Zuden Silberkathetern werden noch mehr kli-nische Daten benötigt.

Für die routinemäßige Anwendung imintensivmedizinischen Bereich existiert der-zeit die beste Datenlage für den CHSS-Katheter. Zahlreiche, in der nachfolgendenAbstractsammlung zusammengestellte Stu-dien zu diesem Katheter belegen eine hoheAnwendungssicherheit und eine breite anti-mikrobielle Wirkung gegen typische Erre-ger katheter-assoziierter Infektionen. EineResistenzentwicklung gegen die in diesemKatheter enthaltenen antimikrobiellenSubs tanzen trat auch nach mehrjährigerBeobachtung nicht ein [12]. ■

[1] Bong JJ et al. Prevention of catheterrelated bloodstream infection by silveriontophoretic central venous catheters: arandomized controlled trial. J Clin Pathol2003;56:731-735.[2] Chatzinikolaou I et al. Clinical expe-rience with minocycline and rifampicin-impregnated central venous catheters inbone marrow transplantation recipients:efficacy and low risk of developing sta-phylococcal resistance. Infect ControlHosp Epidemiol 2003;24:961-963. [3] Corral L et al. A prospective, rando-mized study in critically ill patients usingthe Oligon-Vantex catheter. J Hosp Infect2003;55:212-219.[4] Dünser MW et al. Central venouscatheter colonization in critically ill pati-ents: a prospective, randomized, control-led study comparing standard with twoantiseptic-impregnated catheters. AnesthAnalg 2005;101:1778-1784.[5] Falagas ME et al. Rifampicin-impreg-nated central venous catheters: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAntimicrob Chemother 2007;59:359-369.[6] Gastmeier P et al. Antimicrobialimpregnated catheters: an overview ofrandomized controlled trials. J VascAccess 2003;4:102-110.

[7] Kalfon P et al. Comparison of silver-impregnated with standard multilumencentral venous catheters in critically illpatients. Crit Care Med 2007;35:1032-1039.[8] Khare MD et al. Reduction of cathe-ter-related colonisation by the use of a sil-ver zeolite-impregnated central vascularcatheter in adult critical care. J Infect2007;54:146-150.[9] Loertzer H et al. Use of catheters withthe AgION antimicrobial system in kid-ney transplant recipients to reduce infec-tion risk. Transplant Proc 2006;38:707-710. [10] Moretti EW et al. Impact of centralvenous catheter type and methods oncatheter-related colonization and bac-teraemia. J Hosp Infect 2005;61:139-145.[11] Ranucci M et al. Impact of oligoncentral venous catheters on catheter colo-nization and catheter-related bloodstreaminfection. Crit Care Med 2003;31:52-59.[12] Rosato AE et al. Susceptibility ofcoagulase-negative staphylococcal nosoco-mial bloodstream isolates to the chlorhe-xidine/silver sulfadiazine-impregnatedcentral venous catheter. Am J Infect Con-trol 2004;32:486-488.[13] Safdar N, Maki DG. The pathoge-nesis of catheter-related bloodstreaminfection with short-term non-cuffed cen-tral venous catheters. Intensive Care Med2004;30:62-67.[14] Yücel N et al. Reduced colonizationand infection with miconazole-rifampicinmodified central venous catheters: a ran-domized controlled clinical trial. J Anti-microb Chemother 2004;54:1109-1115.[15] Zhanel GG et al. The glycylcyclines:A comparative review with the tetracycli-nes. Drugs 64;2004:63-88.[16] Niel-Weise BS et al. Anti-infective-treated central venous catheters: a syste-matic review of randomized controlledtrials. Intensive Care Med 2007;33:2058-2068.[17] Niel-Weise BS et al. Anti-infective-treated central venous catheters for totalparenteral nutrition or chemotherapy: asystematic review. J Hosp Infect2008;69:114-123.


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Das aseptica-Magazin ist das aktuelle Forum für alle, die im BereichDesinfektion und Hygiene tätig sind. Schwerpunktthemen werden aufgegriffen und klar aufbereitet. Informationen aus der Praxis undForschung stehen dabei im Vordergrund. Berichte, Interviews und Reportagen ergänzen sich mit Hinweisen auf aktuelle Messen,Seminare und Veranstaltungen. Das aseptica-Magazin kann nur über unseren Abonnentenservicebezogen werden und ist nicht im Fachhandel erhältlich. Es erscheintviermal jährlich. Je Ausgabe kostet Sie das Magazin nur Euro 4,– (im Jahres-Abo beträgt der Preis für vier Ausgaben nur Euro 12,–).Sie sollten sich schon jetzt Ihre nächste Ausgabe sichern und mit dem Fax-Vordruck oder im Internet unter www.aseptica.com/pages/kontakt.htmlbestellen.aseptica – aus der Praxis – für die Praxis

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Impressum


14. Jahrgang, 3/08

Wissenschaftlicher Beirat:D. Bremer, HarderbergU. Junghannß, KöthenTh. W. Fengler, BerlinT. Miorini, GrazM. Pietsch, MainzB. Schmidt-Rades, GüterslohE. Schott, EssenB. Wilbrandt, BerlinR. Vis, Amsterdam

Herausgeber:medienfabrik Gütersloh GmbHCarl-Bertelsmann-Str. 3333311 GüterslohTelefon: 0 52 41/2 34 80-50Fax: 0 52 41/2 34 80-61ISDN: 0 52 41/2 34 80-64E-Mail: [email protected]: www.aseptica.com

In Zusammenarbeit mit:Ecolab GmbH & Co OHGEuropean HeadquartersPostfach 13 04 0640554 Düsseldorf;Miele & Cie. KGPostfach33325 Gütersloh;OLYMPUS Deutschland GmbHPostfach 10 49 0820034 Hamburg;ebro Electronic GmbH & Co. KGPeringerstraße 1085055 IngolstadtCLEANICAL GmbHGenthiner Str. 1110785 Berlin

Verantwortlich für den Inhalt:Reinhild PortmannPresse- und ÖffentlichkeitsarbeitMiele & Cie. KGCarl-Miele-Straße 2933332 GüterslohTelefon: 0 52 41/89 19 52Fax: 0 52 41/89 19 50

Redaktion:Klaus-Peter Becker, EcolabDr. Klaus-Peter Bansemir, Ecolab Dr. Winfried Michels, Miele Thomas Brümmer, OlympusIven Kruse, ebroHelmut Pahlke, Cleanical

Realisation, Layout und Druck:medienfabrik Gütersloh GmbHGuido Klinker, Sebastian Borgmeier

Titelfoto:medicalpictures

Auflage: 9.500

Erscheinungsweise:Viermal jährlichGedruckt auf chlorfrei gebleichtem Papier

Nachdruck nur mit Genehmigung der Redaktion.Namentlich gekennzeichnete Beiträge können vonder Meinung der Redaktion abweichen. Für unver-langt eingesandte Manuskripte und Fotos wird kei-ne Haftung übernommen. Die Redaktion behältsich vor, Leserbriefe zu kürzen.

ISSN 1439-9016

Diverses/Impressum

Leitlinie zur Validierung maschineller Reinigungs- und Desinfektionsprozesse zur Aufbereitung flexibler Endoskope

Gründung einer Arbeitsgruppe zur Prüfung der Reinigungsleistung

Zur Erarbeitung einer Leitlinie fürDeutschland zur Validierung maschinellerReinigungs- und Desinfektionsprozesse zurAufbereitung flexibler Endoskope beimAnwender gemäß EN ISO 15883 Teil 4und Teil 5 wurde im September 2007 unterder Schirmherrschaft der DGKH eineArbeitsgruppe aus Vertreterinnen und Ver-tretern der DGKH, DGSV, DEGEA,DGVS und des AKI gebildet. Des Weiterensind Vertreterinnen und Vertreter der Her-steller von Reinigungs- und Desinfektions-geräten sowie von flexiblen Endoskopen imKernteam dieser Arbeitsgruppe vertreten.In Anbetracht des gegenwärtigen Standesder Arbeiten ist es sinnvoll, eine zusätzliche,unterstützende Arbeitsgruppe für die Erar-beitung von Vorschlägen hinsichtlich derPrüfung der Reinigungsleistung im Rah-men der Leistungsqualifikation zu bilden.Teilnehmer an dieser zusätzlichen Arbeits-

gruppe sollten über praktische Erfahrungenbei der Validierung von Reinigungs- undDesinfektionsprozessen zur Aufbereitungflexibler Endoskope verfügen sowie Labor-kapazitäten für die Durchführung von Ver-gleichstests verfügbar haben. Es ist geplant,dass die zusätzliche und unterstützendeArbeitsgruppe 27.01.2009 erstmalig tagt.Interessenten an der Mitarbeit melden sichbitte bei der Koordinatorin der Arbeits-gruppe unter folgender e-mail-Adresse:[email protected] (ChemischeFabrik Dr. Weigert GmbH & Co. KG,Hamburg). Sie werden anschließend einenFragebogen erhalten, mit dem die mögli-chen Beiträge zur Erreichung der Zielset-zung der Arbeitsgruppe ermittelt werdenkönnen.Nach der Auswertung der Fragebögen wer-den zeitnah die Einladungen für das ersteMeeting am 27.01.2009 übermittelt.

Leitlinie von DGKH, DGSV und AKI für die Validierung und Routineüberwachungmaschineller Reinigungs- und thermischer Desinfektionsprozesse für Medizinprodukte

und zu Grundsätzen der Geräteauswahl

Die Leitlinie erscheint im Oktober 2008in einer überarbeiteten 3. Auflage als Supplement der Zeitschrift ZentralSterili-sation. In dieser 3. Auflage sind vieleErfahrungen nach 4 Jahren praktischerUmsetzung eingeflossen. BedeutendeErgänzungen sind:• Mindestanforderungen an die Inhalte

eines Validierungsberichts• Festlegung und Reduktion durchzu-

führender Prüfungen• Spezifizierung der erneuten Leistungsqua-

lifikation• Aktualisierung verschiedener Anlagen

Der Stellenwert der Leitlinie wurde inzwi-schen durch den Beschluss eines Verwal-tungsgerichts als Stand der Wissenschaftund Technik anerkannt: »Die von der genannten sachverständigenStelle erarbeitete Leitlinie kann grundsätz-lich als Grundlage herangezogen werden,um zu beurteilen, ob bestimmte Verfahrendem allgemeinen Stand des Wissens undder Technik entsprechen und damit derErfolg der Aufbereitungsverfahren nachvoll-ziehbar gewährleistet ist.«Quelle: Az.: 1 B 32/07 VG SH vom 27. November

2007

INFEKTIOLOGIE Schimmelpilze in medizinischen Einrichtungen

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