Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: schnell – kompetent - mitmenschlich

1 Autoren und ©: Kumpch, Luiz, Scherer frei gegeben: ÄLRD in RLP 2011-02-01

CPAP-Therapie nach

Boussignac

Handlungsempfehlung für Notärzte Information für alle Mitarbeiter des Rettungsdienstes

Version: 2010-02-01

ÄLRD in Rheinland-Pfalz

Änderungen

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2 Autoren und ©: Kumpch, Luiz, Scherer frei gegeben: ÄLRD in RLP 2011-02-01

•  Die präklinische CPAP-Anwendung stellt im Rettungsdienstbereich ein noch relativ neues Verfahren dar. Sie soll die bisherige Standardtherapie bei bestimmten Formen der akuten respiratorischen Insuffizienz ergänzen. Damit dieses Verfahren auch sicher, wirksam + zweckmäßig eingesetzt werden kann, unterliegt es, zusätzlich zum internen QM am einzelnen Notarztstandort, einem fortlaufenden externen QM des ÄLRD. •  Der Einsatz des CPAP-Systems ist zusätzlich zum normalen Einsatzprotokolls mittels Rückmeldeformular zu dokumentieren. Sinn der Zusatzdokumentation ist es, die Praktikabiltät und Effizienz der CPAP-Anwendung zu erfassen. Zugleich sollen etwaige Probleme bei der Anwendung erfasst und, wo nötig, geeignete Korrekturmaßnahmen eingeleitet werden. Die hierüber gewonnenen Erkenntnisse fließen in die Weiterentwicklung des Verfahrens und weitere Fortbildungen ein. •  Die Leiter der Notarztstandorte (sowie Lehrrettungsassistenten der einzelnen Wachen) fungieren als örtliche Multiplikatoren und Ansprechpartner. •  Die präklinische CPAP-Anwendung setzt möglichst praktische Kenntnisse in der klinischen CPAP-Therapie voraus.

Einführung

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•  Schweres kardiogenes Lungenödem

•  „Hochgradig“ Asthma / COPD

Wichtig:

Die Indikation lässt sich nicht allein an einem bestimmten Parameter, z. B. Sauerstoffsättigung, festmachen.

Vielmehr ist es die Gesamtschau der Befunde und Messwerte (Atemmechanik und -frequenz, Bewusstseinslage, Hämodynamik, Sauerstoffsättigung, Ansprechen auf die bisherige Therapie, sowie die „Compliance“ = Fähigkeit zur aktiven Mithilfe des Patienten).

Diese Compliance ist erheblich besser, wenn die Maßnahme dem Patient erläutert wird und er vom Notarzt bzw. Rettungsassistent gut „geführt“ wird.

Indikationen

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Therapeutische Wirkungen

•  Kontinuierliche PEEP Anwendung: - Atelektaseneröffnung: verbesserte Oxygenierung - Verminderung intrinsic PEEP: verminderte Atemarbeit - Vorlastsenkung: Verbesserung Herzinsuffizienz

•  Druckunterstützung/kontrollierte Beatmung: - Entlastung der erschöpften Atempumpe → Verhinderung einer vital bedrohlichen Erschöpfung des

kardiopulmonalen Systems

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•  Vermeidung eines künstlichen Atemwegs: - Geringere oder nicht notwendige Sedierung - Erhaltene Kommunikationsfähigkeit, neurologische Beurteilbarkeit •  Vermeidung „tubusassoziierter“ Komplikationen: - Infektionen: Ventilatorassoziierte Pneumonie, Sepsis, Sinusitis - Vermeidung von Langzeitbeatmung mit Komplikationen •  Verkürzung der Liegedauer

•  Kostenreduktion

Vorteile

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•  Fehlende Kooperation (Agitation, Koma)

•  Fehlende Schutzreflexe

•  Ausgeprägter Sekretverhalt

•  Kreislaufinstabilität, höhergradige Rhythmusstörungen

•  Unzureichende Kenntnis des Verfahrens

Kontraindikationen

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•  Fehlende Besserung oder klinische Verschlechterung des Patientenzustandes nach ca. 10-15 min Therapieversuch, zu bewerten anhand folgender Aspekte:

–  Bewusstsein: zunehmende Agitation, Somnolenz

–  Atemfrequenz: fehlende Reduktion

–  Atemmechanik: fehlende Besserung

–  Sauerstoffsättigung: fehlender Anstieg

–  Kreislauf: zunehmende Instabilität, neu aufgetretene oder zunehmende Rhythmusstörungen

Kriterien zum Abbruch

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8 Autoren und ©: Kumpch, Luiz, Scherer frei gegeben: ÄLRD in RLP 2011-02-01

CPAP nach Boussignac gehört zu den Methoden, bei der der positive Druck ohne Respirator erzeugt wird. Als Frischgasquelle dient hierbei im mobilen Einsatz die vorhandene Gasversorgung über die Sauerstoffflaschen. Voraussetzung für die Erzeugung eines entsprechenden PEEP ist ein ausreichend hoher Gasflow. Hier sollten Werte von mindestens 15 l/min erreicht werden, um einen ausreichend hohen PEEP und ggf. eine Leckagekompensation gewährleisten zu können.

Prinzip des CPAP nach Boussignac (1)

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  Bei CPAP nach Boussignac wird der PEEP mit einem patentierten Verfahren erzeugt. Dazu ist ein spezielles Kunststoffventil notwendig. In diesem Ventil wird mit dem zugeführten Flow der positive Druck erzeugt.

  Das Ventil kann dabei wahlweise an eine herkömmliche Atemmaske oder, mit Hilfe eines Adapters, an einen Endotrachealtubus konnektiert werden.

Prinzip des CPAP nach Boussignac (2)

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  In diesem Kunststoffventil wird das Beatmungsgas durch seitliche Kanäle geführt. Durch die Verjüngung der Kanäle nach distal erhöht sich die Strömungsgeschwindigkeit des Gases auf über 300 m/sek.

  Mit dieser hohen Geschwindigkeit wird das Gas ins Zentrum des Ventils geleitet und dort verwirbelt. Der Wirbel erzeugt auf der Patientenseite den positiven Atemwegsdruck, den PEEP sowie den CPAP.

  Da sich die Gasmoleküle mit dieser hohen Geschwindigkeit nicht direkt auf den Patienten zu-, sondern kreisförmig in Form eines Wirbels bewegen, besteht keine Gefahr für den Patienten.

  Im Zentrum des Wirbels entsteht ein sog. „virtuelles Ventil“, durch das der Patient ohne einen mechanischen Widerstand ausatmen kann.

Prinzip des CPAP nach Boussignac (3)

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Hohe Strömungsgeschwindigkeiten im Ventilzentrum → Erzeugung einer kreisförmigen Wirbelströmung → Widerstand (=virtuelles Ventil mit PEEP)

Prinzip des CPAP nach Boussignac (4)

nur PEEP-Widerstand, kein Widerstand durch Klappen oder Ventile

Gasinjektion

Druckmessung/ Kapnometrie

virtuelles Ventil

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  Praktische Anwendung von CPAP nach Boussignac  

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  Zur Durchführung von Masken CPAP nach Boussignac sind die folgenden Komponenten erforderlich:

•  Manometer

•  Atemmaske

•  Flowmeter

•  Konnektor für das Manometer

•  CPAP-Ventil mit Konnektor

•  Halteband

für die Maske

Praktische Anwendung: Komponenten, Überblick

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14 Autoren und ©: Kumpch, Luiz, Scherer frei gegeben: ÄLRD in RLP 2011-02-01

  Das CPAP Ventil erzeugt den positiven Atemwegsdruck aus dem zugeführten Gasflow.

  Über den mitgelieferten Konnektor verbindet man das Ventil mit der Gasquelle.

  Durch die feste Verbindung von CPAP-Ventil und Konnektorleitung ist ein versehentliches Verwechseln der zwei Anschlüsse am CPAP-Ventil ausgeschlossen.

  Der zweite Anschluss am Ventil wird zur Druckmessung oder Kapnometrie verwendet.

Praktische Anwendung: CPAP-Ventil mit Zuleitung

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15 Autoren und ©: Kumpch, Luiz, Scherer frei gegeben: ÄLRD in RLP 2011-02-01

  Der Anschluss des CPAP-Ventils an das Flowmeter erfolgt über die Konnektor-Leitung.

  Hierfür ist kein spezieller Adapter oder ähnliches nötig. Das Flowmeter sollte einen maximalen Flow von mindestens 15 Liter / min. ermöglichen (im Rettungsdienst relativ weit verbreitet; besser sind spezielle Flowmeter (s. Abb.) mit einem Maximalflow von 25 – 30 Liter/min. (in der Klinik relativ verbreitet)

Praktische Anwendung: Anschluss an Flowmeter

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16 Autoren und ©: Kumpch, Luiz, Scherer frei gegeben: ÄLRD in RLP 2011-02-01

  Die Konnektion der Manometer-Zuleitung an das Manometer geschieht über einen Schnappverschluss.

  Die Zuleitung muss lediglich in das Manometer hinein geschoben werden.

  Zum Lösen muss der rote Ring nach unten gedrückt werden. Die Zuleitung lässt sich dann leicht wieder entfernen.

  Die Manometerzuleitung wird an den noch freien Anschluss am CPAP-Ventil aufgesteckt.

  Das CPAP-Ventil nach Boussignac ist so prinzipiell einsatzfähig und kann z.B. auf eine Atemmaske aufgesteckt werden.

Praktische Anwendung: Anschluss an Manometer

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17 Autoren und ©: Kumpch, Luiz, Scherer frei gegeben: ÄLRD in RLP 2011-02-01

  Die Konnektion an die Atemmaske macht das CPAP System nach Boussignac zu einer nichtinvasiven Beatmungsmethode. Der aufblasbare Silikonwulst passt sich problemlos an die jeweilige Gesichtsform des Patienten an und stellt gleichzeitig eine weiche, komfortable Auflage dar.

  Eine Konnektion an die Atemmaske mit der falschen Seite des Ventils ist aufgrund der gezahnten Struktur des Endstückes nicht möglich.

Praktische Anwendung: Anschluss Ventil an Maske

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18 Autoren und ©: Kumpch, Luiz, Scherer frei gegeben: ÄLRD in RLP 2011-02-01

  Das gesamte System wird auf Mund und Nase des Patienten aufgesetzt.

  Hierbei ist auf einen dichten Sitz der Maske zu achten!   Anschließend wird das gesamte System mit Hilfe des Haltebandes

fixiert. Dazu wird zunächst as Halteband quer hinter den Kopf des Patienten gelegt. Nach dem Aufsetzen der Maske über Mund und Nase werden die einzelnen Gurte des Haltebandes nacheinander am Befestigungsstern der Maske fixiert.

Praktische Anwendung: Verbindung mit dem Patienten

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19 Autoren und ©: Kumpch, Luiz, Scherer frei gegeben: ÄLRD in RLP 2011-02-01

  Die Fixierung der Maske am Patienten sollte allerdings so schonend wie möglich durchgeführt werden. Wenn möglich kann man den Patienten bitten, die Maske zunächst selber am Gesicht anzulegen.

  In jedem Fall sollte eine Fixierung mit dem Halteband aber erst nach einer kurzen Gewöhnungsphase erfolgen. Dies führt zu einer sehr viel größeren Toleranz des Systems beim Patienten.

Praktische Anwendung: Fixierung der Maske (1)

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20 Autoren und ©: Kumpch, Luiz, Scherer frei gegeben: ÄLRD in RLP 2011-02-01

  Bei dem endgültigen Sitz der Maske ist es wichtig, auf folgende Punkte zu achten: •  Die Maske muss dicht über Mund und Nase anliegen. •  das Halteband sollte möglichst komfortabel am Hinterkopf des

Patienten anliegen. •  Um den optimalen Sitz des Halte-

bandes zu gewährleisten, sollte es mittig sitzen und die größtmögliche Fläche am Hinterkopf des Patienten bedecken.

•  Das Halteband sollte nicht über Ohren und Augen verlaufen. Die Befestigungsgurte können hierzu auch wahlweise überkreuz ange- bracht werden.

Praktische Anwendung: Fixierung der Maske (2)

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Flowchart- Präklinische CPAP-Anwendung

 

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22 Autoren und ©: Kumpch, Luiz, Scherer frei gegeben: ÄLRD in RLP 2011-02-01

Spontanatmung+O2 nicht ausreichend* z.B. SpO2 <90 % nach medikamentöser Therapie, Tachypnoe, Zyanose,

Vigilanzstörung etc.

Pulmonale Ursache: - COPD -  Asthma-Anfall / Status asthmaticus (Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, auskultat. Giemen/Brummen/Spastik, Emphysem, Raucheranamnese)

CPAP versuchen ! Maske vorhalten, Patientenzuspruch etc. (Erst im weiteren Verlauf Anlage des Kopfgurtes)

Andere Ursachen, z.B. neurologisch, toxisch,

traumatisch

Übergabe an Intensivstation/Notaufnahme (Fortführung CPAP-Therapie mit klinikeigenem Gerät)

EMF ausfüllen

nein

ja

Kardiale Ursache: - Linksherzinsuffizienz (auskultat. feuchte RG, US Ödeme, Herzinsuff.-Anamnese, Klappenfehler)

ggf. Intubation Patient stabilisiert sich (HF↓, AF↓, ggf. RR-Stabilisierung),

SaO2 steigt, bessere Atemmechanik

Voranmeldung, möglichst Arzt-Arzt-Telefonat

„Respiratorische Insuffizienz“

Kontraindikationen: z. B. Vigilanzstörung? ja

nein

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Dokumentation Info 1.1

EMF (Ereignismeldung) direkt online im entsprechenden Bereich Unter:

www.aelrd-rlp.de

Info 1.2

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Datum Auftragsnummer:

Funkrufname:

Name Anwender:

SpO2 bei Eintreffen (%) SpO2 vor Beginn CPAP (%)

SpO2 bei Übergabe (%)

Diagnose: Lungenödem COPD

Beginn der CPAP-Therapie: sofort nach Stabilisierung nach erfolgloser Medikation Toleranz der Maske (Schulnotenprinzip) Sedierung nötig Verwendete(s) Medikament(e) und Dosis: Intubation notwendig Vorherige Erfahrung mit CPAP Bewertung Boussignac-System (Schulnote)

nein ja

nein ja

keine gering mittel groß

Atemfrequenz bei Eintreffen

Atemfrequenz vor Beginn CPAP

Atemfrequenz bei Übergabe

Flow (L/min)

Resultier. PEEP (mbar)

Dokumentation (Bsp. für internes QM des Notarztstandorts) Info 1.2

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Änderungen 2011

•  keine inhaltlichen

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