Information Notice - airbus.com · 25.04.2013 · Nr. 2255-I-00 Revision 1 2013-04-25 Dieses...

Nr. 2255-I-00

Revision 0 2011-03-29 Seite 1/25 Revision 1 2013-04-25 Dieses Dokument ist auch im Internet verfügbar: www.eurocopter.com/techpub

Information Notice

BETREFF: ALLGEMEINES

Hilfe bei der Einführung eines SMS (Sicherheitsmanagement-Systems) - Bereitstellung einer Methode zum operativen Risikomanagement durch EUROCOPTER

Bemerkung: Diese Information Notice (IN) richtet sich hauptsächlich an Verantwortliche von

Sicherheitsmanagement-Systemen, Luftsicherheitsoffiziere, Wartungsverantwortliche, Verantwortliche für den Flugbetrieb und im Allgemeinen an alle Personen, die an der Einführung von Sicherheitsmanagement-Systemen beteiligt sind.

BETROFFENE HUBSCHRAUBER

Baureihe(n) Zivile Militärische

EC120 B

AS350 B, BA, BB, B1, B2, B3, D L1

AS550 A2, C2, C3, U2

AS355 E, F, F1, F2, N, NP

AS555 AF, AN, SN, UF, UN

EC130 B4, T2

SA365 / AS365 C, C1, C2, C3, N, N1, N2, N3 F, Fs, Fi, K

AS565 MA, MB, SA, SB, UB

SA366 G1 GA

EC155 B, B1

SA330 J Ba, Ca, Ea, H, L, Jm, S1, Sm

SA341 G B, C, D, E, F, H

SA342 J L, L1, M, M1, Ma

ALOUETTE II 313B, 3130, 318B, 318C, 3180, 3180B, 3180C

ALOUETTE III 316B, 316C, 3160, 319B

LAMA 315B

EC225 LP

EC725 AP

AS332 C, C1, L, L1, L2 B, B1, F1, M, M1

AS532 A2, U2, AC, AL, SC, UE, UL

BO105 A, C (C23, CB, CB-4, CB-5), D (D, DS, DB, DBS,

DB-4, DBS-4, DBS-5), S (CS, CBS, CBS-4, CBS-5), LS A-3

E-4, CBS-5 KLH

MBB-BK117 A-1, A-3, A-4, B-1, B-2, C-1, C-2

EC135 T1, T2, T2+, P1, P2, P2+, 635 T1, 635 T2+, 635 P2+

Zu Händen von

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Eine umfassende Verbesserung der Flugsicherheit hat für EUROCOPTER oberste Priorität. In diesem Sinne ist EUROCOPTER voll an der Arbeit des IHST (International Helicopter Safety Team) beteiligt, dessen Ziel es ist, die Hubschrauber-Unfallrate bis 2016 weltweit um 80% zu senken. Eine der wichtigsten Empfehlungen von IHST und EUROCOPTER an die Betreiber ist die Einführung eines SMS. Die nachfolgenden Grundsätze ergänzen die „SMS Toolkits”, die auf den Internetseiten des IHST (http://www.ihst.org) und des EHEST (http://www.easa.europa.eu/essi/ehest/) zum Download bereitstehen, und die Dokumentation, die zu diesem Thema von den Behörden herausgegeben wurde. EUROCOPTER möchte Sie auf die Wichtigkeit der Gefahrenerkennung und des Risikomanagements aufmerksam machen, die den Kern eines jeden Sicherheitsmanagement-Systems bilden, und schlägt Ihnen in dieser Information Notice eine Methode zur Behandlung dieses Themas vor. Diese Methode ermöglicht Ihnen: - die Erstellung einer Liste der allgemeinen und spezifischen Gefahren, die Ihnen in Ihrer täglichen Aktivität

begegnen. - die Identifizierung und Bewertung der potenziellen Konsequenzen dieser Gefahren für Ihre Aktivität. - die Definition der Korrektur- und Schutzmaßnahmen, um diesen Gefahren vorzubeugen und deren Konsequenzen

zu neutralisieren oder abzuschwächen. 1 - Anwendungsbereich: Diese Information Notice ist zwar in erster Linie für den kommerziellen Lufttransport bestimmt, sie kann aber auch für Arbeitsflüge, Luftrettung, Schulungsaktivitäten und für die Luftfahrt allgemein genutzt werden sowie für Tätigkeiten in Verbindung mit Flug- oder Bodenbetrieb. 2 - Glossar: ASR: Air Safety Report CAA: Civil Aviation Authority CFIT: Controlled Flight Into Terrain EASA: European Aviation Safety Agency ICAO: International Civil Aviation Organization EHEST: European Helicopter Safety Team UE: Unerwünschtes Ereignis UEU: Äußerstes Ereignis (Unfall) IHST: International Helicopter Safety Team SSP: Staatliches Sicherheitsprogramm 3 - Definitionen: Sicherheit: Zustand, in dem die Risiken für Personen- und Sachschaden auf einem akzeptablen Niveau liegen und durch einen kontinuierlichen Prozess der Gefahrenerkennung und des Risikomanagements auf diesem Niveau oder einem niedrigeren gehalten werden (Handbuch SMS Dok. 9859 der ICAO). Sicherheitskultur: Folgende Definition wurde 1997 von Dr. James Reason zur näheren Bestimmung der Sicherheitskultur vorgeschlagen: Sicherheitskultur, auch als "Just Culture" bezeichnet, steht für eine Kultur der Kommunikation und Information, eine Kultur, die aus vergangenen Ereignissen Lehren zieht. "Just Culture" steht für eine Kultur, die ein Klima des Vertrauens herstellt, in dem die Mitarbeiter ermutigt (bzw. sogar belohnt) werden, sicherheitsrelevante Informationen weiterzugeben und in dem eine klare Grenze zwischen einem akzeptablen und einem inakzeptablen Verhalten gezogen wird.

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Flugunfall (Anhang 13 der ICAO): Ereignis in Verbindung mit der Nutzung eines Luftfahrzeugs, das zwischen dem Zeitpunkt eintritt, in dem eine Person mit der Absicht einen Flug zu absolvieren an Bord geht, und dem Zeitpunkt, in dem alle Personen, die mit dieser Absicht eingestiegen sind, ausgestiegen sind, und während dem: a) eine Person tödlich oder schwer verletzt wird, weil sie sich:

- in einem Luftfahrzeug befindet oder - mit einem Luftfahrzeugteil oder mit einem Teil, das sich gelöst hat, in Berührung gerät oder - dem Abgasstrahl direkt ausgesetzt ist. Davon ausgenommen sind Verletzungen, die natürliche Ursachen haben, Verletzungen, welche die Person sich selbst zufügt oder die andere Personen ihr zufügen oder Verletzungen, die ihr ein blinder Passagier zufügt, der sich in einem Bereich versteckt, zu dem Passagiere und Besatzung normalerweise keinen Zutritt haben, oder

b) das Luftfahrzeug Schäden oder einen Bruch an der Struktur erleidet:

- die seine Festigkeitseigenschaften, seine Leistungsmerkmale oder seine Flugeigenschaften verändern, und - normalerweise eine umfangreiche Reparatur oder den Austausch der beschädigten Komponente notwendig

machen, es sei denn es handelt sich um einen Ausfall oder einen Schaden des Triebwerks, die Schäden beschränken sich auf das Triebwerk, dessen Abdeckungen oder Zubehör, oder der Schaden begrenzt sich auf die Propeller, Flügelspitzen, Antennen, Reifen, Bremsen, Verkleidungen oder auf kleine Einschnitte oder Löcher in der Außenhaut, oder

c) das Luftfahrzeug verschwunden oder unerreichbar ist: Zwischenfall: Ein Zwischenfall wird in diesem Dokument als ein Ereignis definiert, das kein Unfall ist, und das mit der Nutzung eines Luftfahrzeugs verbunden ist, das die Sicherheit der Luftoperationen beeinträchtigt oder beeinträchtigen könnte. Ein Unerwünschtes Ereignis wird mit einem Zwischenfall gleichgesetzt. Seine Ursache kann technisch, organisatorisch oder operativ sein. Unerwünschtes Ereignis: Auch Vorläufer-Ereignis genannt. Darunter ist eine Abweichung vom zu erwartenden Normalfall zu verstehen, die Personen oder Material gefährden könnte. Dieses Ereignis kann als Verlust der Kontrolle über die Situation definiert werden, d. h. jegliches Ereignis, von dem eine Unfallsequenz ausgehen kann, wenn keine wirksamen Gegenmaßnahmen ergriffen werden um die Kontrolle über die Situation zurück zu gewinnen. Das unerwünschte Ereignis wirkt also wie ein Signal, dessen Analyse es ermöglicht, die Mechanismen der Risikoprävention innerhalb der Organisation zu verbessern. Gefahr: Ein Zustand oder ein Gegenstand, der potenziell Verletzungen, Schäden an Ausrüstung oder Struktur, Materialverlust oder eine Minderung der Fähigkeit auslösen kann, die zugewiesenen Funktionen zur erfüllen (Handbuch SMS Doc 9859 der ICAO). Sicherheitsmanagement: Der Begriff "Sicherheitsmanagement" (Sicherheitsrisiko-Management) wurde definiert, um die Vorstellung zu vermitteln, dass dieses Risikomanagement nicht direkt mit dem Management von finanziellen, rechtlichen und wirtschaftlichen Risiken usw. verbunden ist, sondern hauptsächlich auf das Management sicherheitsrelevanter Risiken (Handbuch SMS Doc 9859 der ICAO) begrenzt ist. Mit der Sicherheit verbundene Risiken: Sie werden anhand der nach Wahrscheinlichkeit und Schwere eingestuften Qualifizierung der Folgen einer Gefahr definiert, wobei man von der ungünstigsten Hypothese ausgeht. Im Allgemeinen wird ein Risikoniveau anhand einer alphanumerischen Regel definiert, mit der sich ihre Kritikalität messen lässt (Handbuch SMS Doc 9859 der ICAO): - Wahrscheinlichkeit: Möglichkeit, dass es zu einem Ereignis kommt (Leistungsverlust eines Triebwerks: 10-5 pro

Flugstunde). - Schwere: Konsequenzen des Auftretens dieses Ereignisses (Hubschrauber beschädigt, leichte Verletzungen

usw.). - Kritikalität: Messung der Kombination der beiden Faktoren K = W x S.

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4 - Ziel eines Analyse- und Betriebsrisiko-Management-Prozesses: Der Prozess der Analyse und des Managements des Betriebsrisikos ermöglicht die Erkennung, Analyse und Bestimmung der durchzuführenden Maßnahmen, um das Risikoniveau zu senken: - bei der Inbetriebnahme der Hubschrauber oder während des Flugs, - bei Wartungsarbeiten oder Wartungsunterweisung, - für jegliche neue Tätigkeit, Änderung in den Prozessen oder der Arbeitsorganisation usw., die in die normalen

Abläufe des Unternehmens eingeführt werden soll und die Flugsicherheit beeinflussen könnte. Im vorherigen Abschnitt wurde gezeigt, dass ein Unerwünschtes Ereignis (UE) als Verlust der Kontrolle über die Situation definiert wurde, d.h. jegliches Ereignis, von dem eine Unfallsequenz ausgehen kann, wenn keine wirksame Maßnahme zur Rückgewinnung der Kontrolle ergriffen wird. Der Prozess der Gefahrenerkennung und des Risikomanagements umfasst daher: - Maßnahmen, die durchgeführt werden müssen, um dem Auftreten eines Unerwünschten Ereignisses

entgegenzuwirken und die Kontrolle zu behalten, - die Rückholgrenzen, falls das Ereignis tatsächlich eintritt, um die Kontrolle wieder zu erlangen und so das

Auslösen einer Unfallsequenz zu verhindern, - Schutzmaßnahmen (Abschwächungsmaßnahmen), die durchgeführt werden müssen, um die Folgen eines Unfalls

zu beschränken/abzuschwächen, falls dieser sich trotz aller Bemühungen ereignet. Dieses Konzept lässt sich in folgendem Sicherheitsmodell zusammenfassen:

Abbildung 1: Quelle Air France Consulting/Qualit Audit

On identifie les EI comme les points de perte de contrôle sur la situation

EI= Tout événement à partir duquel uneséquence accidentelle se d évelopperait si une

action récupé ’était pas déclenchée

Man identifiziert Unerwünschte Ereignisse als Punkte des Kontrollverlustes über die

Situation UE = jegliches Ereignis, von dem eine

Unfallsequenz ausgehen könnte, wenn keine wirksame Maßnahme zur Rückgewinnung der

Kontrolle ergriffen wird

Sicherheitsgrundsätze:

• alles, was dazu beiträgt, den Verlust der Kontrolle über die Situation zu verhindern oder die Kontrolle zurück zu gewinnen, oder die Schäden zu mindern • 3 Familien: Bewältigung, Rückgewinnung, Minderung Unfall

UEUNTER KONTROLLE

RÜCKGEWINNUNG

MINDERUNG

Mod é curit é :L’accident est

considér é comme une perte de

contrôle sur la

Sicherheitsmodell: Der Unfall wird als

Verlust der Kontrolle

über eine Situation angesehen

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Diese Abbildung zeigt eine Kugel, die in einer Schale rollt. Die Aufgabe besteht zunächst darin, zu verhindern, dass die Kugel den Rand der Schale erreicht und herunterfällt, d.h. die Kontrolle zu behalten. Wenn die Kugel den Rand der Schale erreicht, tritt das Unerwünschte Ereignis auf, man verliert die Kontrolle. Nun muß die Kontrolle über die Situation zurück erlangt werden, oder es muss verhindert werden, dass die Kugel herunterfällt. So werden die Rückholgrenzen des UEs dargestellt. Die Matratze mit der Aufschrift „MINDERUNG” ist das Symbol für alle Schutzmaßnahmen, die zur Beschränkung oder Abschwächung der Unfallfolgen eingeführt werden können. Im Falle der Abbildung geht es darum, den Aufprall der Kugel am Boden zu dämpfen, damit diese nicht zerbricht.

Wie geht man die Gefahrenerkennung und das Risikomanagement an? Diesbezüglich wird empfohlen, folgende Fragen zu beantworten: 1. Was könnte in meinem Aufgabenbereich passieren (Gefahrenerkennung)? 2. Wie könnte es dazu kommen (Ursachenidentifizierung)? 3. Was wären die Konsequenzen? 4. Wie kann das verhindert werden oder wie kann man die Eintrittswahrscheinlichkeit senken (Risikominderung)? 5. Wie kann man mögliche Folgen neutralisieren oder abschwächen (Schutz)? 6. Wie können diese Maßnahmen der Risikominderung umgesetzt werden (Durchführung)?

5 - Was könnte in meinem Aufgabenbereich passieren (Gefahrenerkennung):

Es gibt mehrere Arten von Gefahren. Folgende Gefahren können genannt werden: - Natürliche Gefahren (Erdbeben, vulkanische Phänomene usw.). - Umweltgefahren (Zyklone, Schnee- oder Sandstürme usw.). - Technologische Gefahren (in Verbindung mit dem Design des Hubschraubers, seiner Wartung, Verwendung etc.). - Organisatorische Gefahren (verbunden mit dem Unternehmen selbst, seiner Funktionsweise). - Gefahren bzgl. Vorschriften (wenn die Organisation Schwierigkeiten bei der Einhaltung der Vorschriften und deren

Veränderungen hat usw.). - Menschliche Gefahren (verbunden mit Ausbildung, Kompetenz, Berufskultur usw.). - Physiologische Gefahren (Epidemien usw.).

Es gibt zwei Quellenarten für die Identifizierung von Gefahren bzw. Unerwünschten Ereignissen: - Interne Quellen:

Dies sind z.B. die Auswertung der Zwischenfallprotokolle, ASR, freiwillige Ereignisberichte der Organisation, Analyse der Flugdaten aus "Flight Data Monitoring" Programmen, Protokolle aus Sicherheits-Audits, die Überwachung von Sicherheitsindikatoren, Meldungen von Mitarbeitern usw.

- Externe Quellen: Es handelt sich um den Informationsaustausch mit anderen Unternehmen, die Nutzung einer externen Datenbank für Zwischenfälle/Unfälle, die Studie von Berichten nationaler und internationaler Organisationen, die Auswertung der Herstellerempfehlungen, die Studie von Unfallberichten der verschiedenen Unfalluntersuchungsbehörden, spezielle Publikationen usw.

Ausgehend von diesen Informationsquellen wird empfohlen, eine Liste der Unerwünschten Ereignisse, die die Aktivität beeinflussen können, zu erstellen. Wir empfehlen Ihnen, für diese Untersuchung auch die Brainstorming-Methode anzuwenden. Eine Gruppe aus jeweils einem Vertreter jedes Spezialgebiets geht den Prozess der Gefahrenerkennung und des Risikomanagements gemeinsam durch, so wie er in den folgenden Abschnitten dieses Dokuments beschrieben ist.

Wir empfehlen Ihnen, nach Risikofaktorfamilien vorzugehen, zum Beispiel: - Konstruktion. - Organisation. - Kommunikation. - Arbeitsumfeld. - Vorschriften. - Menschliche Leistungsfähigkeit. - Verfahren und Betriebspraktiken.

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Um Ihnen behilflich zu sein, hat EUROCOPTER hat eine Liste Unerwünschter Ereignisse aufgestellt, die an das sogenannte "State Safety Program" angelehnt ist, aber nicht als vollständig betrachtet werden darf (Anhang 1). Sie können sich über dieses Thema auch auf der Internetseite der ICAO unter folgender Adresse informieren: http://www2.icao.int/en/ism/iStars/Pages2/Occurence%20Category%20Relationship.aspx 6 - Wie könnte es dazu kommen (Ursachenidentifizierung): Es gibt mehrere Ursachenanalyse-Methoden (FMECA, Methode der „5 Warum", Methode des „Ursachenbaums" usw.) Jeder Betreiber sollte die Methode wählen, die am besten zur Größe seines Unternehmens und seiner Aktivität passt. Die ICAO empfiehlt in ihrem SGS 9859 Handbuch, die "Bow Tie" Methode anzuwenden (in Anlehnung an die Form einer gebundenen Fliege). Die "Bow Tie" ist ein Hilfsmittel, das einen Ausfall- und einen Ereignisbaum kombiniert. Der zentrale Punkt der Fliege ist das "Befürchtete Zentrale Ereignis". Der linke Teil der Fliege ähnelt einem Ausfallbaum und identifiziert die Ursachen des befürchteten zentralen Ereignisses. Der rechte Teil der Fliege bestimmt die Folgen des befürchteten zentralen Ereignisses wie in einem Ereignisbaum. Die Suche nach den Ursachen konzentriert sich auf die Phase vor dem Befürchteten Ereignis. Es geht darum, den Ursachen eines potenziellen Unfalls nachzugehen. Diese Vorgehensweise wird in der folgenden Abbildung 2 zusammengefasst. 7 - Was wären die Konsequenzen? Nun muss eine Liste der potenziellen Konsequenzen eines Unfalls aufgestellt werden, falls dieser sich ereignet hat, d.h. der Fokus liegt jetzt auf dem Teil nach dem Befürchteten Ereignis der Abbildung 2. Wir empfehlen Ihnen, (zumindest) die folgenden Fragen zu beantworten: - Was wären die Konsequenzen für:

. Personen, die sich an Bord des Hubschraubers befinden und auch für dessen Betrieb zuständig sind oder Dritte, die sich in der Nähe des Unfallorts befinden (Verletzungen, Todesfall)?

. den Hubschrauber, das Arbeitsgerät? Muss ein anderer Hubschrauber gemietet werden? Ein anderes Arbeitsgerät? Muss ein anderer Arbeitsplatz gefunden werden (im Falle eines Brands im Hangar)?

. die Umwelt (Sachschäden, Verschmutzung, Brand usw.)?

. das Image des Unternehmens (Verlust der Glaubwürdigkeit, Abwendung der Kunden, Medienauswirkung, Gerichtsverfahren usw.)?

Abbildung 2: Analyse-Methode "Bow Tie"

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8 - Wie kann das Ereignis verhindert werden oder wie kann man die Eintrittswahrscheinlichkeit senken (Risikominderung):

Nun muss dem befürchteten Ereignis ein Risikoniveau (Kritikalität) zugeordnet werden. Wie oben bereits erklärt wurde, ist das Risikoniveau das Produkt aus der möglichen Schwere (Bedeutsamkeit) eines Ereignisses und der Wahrscheinlichkeit seines Eintretens. Es ist äußerst ratsam, zur Ermittlung von Risikoniveaus eine Risikomatrix zu verwenden. Wir empfehlen Ihnen, folgende Risikomatrix zu verwenden. Es wurde in Anlehnung an das Modell entwickelt, das Tony Cramp, SHELL Aircraft International's Air Senior Advisor, auf dem CHC Safety & Quality Summit 2010 präsentierte.

KATASTROPHAL

KRITISCH

SCHWERWIEGEND

GERINGFÜGIG

UNWESENTLICH

UNWAHR-SCHEINLICH SELTEN GERING WAHRSCHEINLICH HÄUFIG

Farbcode der Risikoniveaus: AKZEPTABEL DURCHSCHNITTLICH ERNST INAKZEPTABEL INAKZEPTABEL + Erklärung der im Raster verwendeten Schweregrade:

SCHWEREGRAD Personenschaden Umweltschaden Sachschaden Imageschaden

UNWESENTLICH oberflächliche Verletzungen unwesentlich < 10T€ leicht

GERINGFÜGIG leichte Verletzungen geringfügig < 50T€ begrenzt

SCHWERWIEGEND schwere Verletzungen erheblich < 250T€ erheblich

KRITISCH 1 Todesfall schwer zu reparieren < 1 M€ landesweit

KATASTROPHAL mehrere Todesfälle massiv

(Umweltverschmutzung, Zerstörungen, usw.)

> 1 M€ international

Erklärung der in der Matrix verwendeten Wahrscheinlichkeiten:

UNWAHRSCHEINLICH Nahezu undenkbar, dass das Ereignis auftritt. Es ist in der Geschichte der Luftfahrt nie aufgetreten

SELTEN Sehr unwahrscheinlich, ist aber schon in der Geschichte der Luftfahrt aufgetreten

GERING Unwahrscheinlich, ist aber schon mindestens einmal im Unternehmen aufgetreten

WAHRSCHEINLICH Ist bereits im Unternehmen aufgetreten (Häufigkeit < 1x pro Jahr)

HÄUFIG Ist bereits im Unternehmen aufgetreten (Häufigkeit > 1x pro Jahr)

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Akzeptables oder Mittleres Risikoniveau: niedrigstes Risikoniveau, das man nach vernünftigem Ermessen erreichen kann und unterhalb dessen man das Restrisiko wirksam kontrollieren kann. Es ist keine Risikominderungsmaßnahme erforderlich. Dieses Risikoniveau ist Schwankungen unterworfen. Es ist abhängig von der Komplexität des durchzuführenden Einsatzes (Umwelt, Verfügbarkeit bestehender Dokumentation, Qualifizierung des Personals, Dauer des Einsatzes usw.), dem Bestehen objektiver Daten, mit denen die Risiken qualitativ analysiert werden können und den eigenen Mitteln des Unternehmens zur Durchführung der Risikoanalyse usw. Ernstes Risikoniveau: Risikoniveau, das eine Organisation in Kauf nimmt, um daraus Nutzen für seine Aktivität zu ziehen, vorausgesetzt, dass das Risiko so stark wie möglich eingeschränkt wird. Risikoniveau Inakzeptabel und Inakzeptabel+: Bedeutet, dass die Aktivität in diesem Zustand nicht weitergeführt werden kann und nur dann wieder aufgenommen werden darf, wenn das Risiko wieder das Niveau „Akzeptabel" oder „Durchschnittlich" erreicht, oder allerhöchstens das Niveau "Ernst". Betroffen sind alle Risiken, die im Verlauf des Einschätzungsverfahrens als „ERNST" bis „INAKZEPTABEL+" eingeschätzt werden. Sie erfordern die Durchführung einer Maßnahme, mit der die Risiken zumindest wieder auf ein „DURCHSCHNITTLICHES" Niveau gesenkt werden können. Dies ist die Phase, in der ein Korrekturmaßnahmenplan aufgestellt wird. Es gibt zwei Strategien zur Minderung von Risiken: - Vorbeugung, durch Reduzierung der Auftrittshäufigkeit eines Vorfalls/Unfalls (Wahrscheinlichkeit), - Schutz, indem die Schwere der Auswirkungen eines Vorfalls/Unfalls, falls dieser sich ereignen sollte,

neutralisiert/gemindert wird. 9 - Anwendung der Schutzmaßnahmen: Das Konzept tiefgreifender Abwehrmechanismen: Schutz- und Präventionsmaßnahmen nennt man auch „Abwehrmechanismen” gegen Unfälle. Ihr Ziel ist es, die (innere oder äußere) Gefahr zu neutralisieren bzw. ihr entgegenzuwirken, ihre Auswirkungen einzudämmen und ihre Folgen zu neutralisieren oder zu beschränken. Dabei kann es sich um technische (statische oder dynamische), organisatorische, verfahrenstechnische oder menschliche Abwehrmechanismen handeln. Der Begriff tiefgreifende Abwehrmechanismen stammt aus dem Militärwesen. Für Abwehrmechanismen gilt grundsätzlich: - Sie müssen der Bedrohung angemessen sein, - Es müssen mindestens 3 aufeinander folgen und sie müssen voneinander unabhängig sein, damit kein Domino-

Effekt entsteht (deshalb der Begriff „tiefgreifend”), - Sie müssen von einer verantwortlichen Person auf dem neuesten Stand gehalten werden, - Sie müssen flexibel sein, damit sie angepasst werden können, wenn die Bedrohung sich ändert. Der Safety

Manager muss die Stichhaltigkeit seiner Risikoanalysen regelmäßig überprüfen. Dies muss systematisch erfolgen, wenn es eine Änderung in der Organisation gibt, und wenn sich Vorschriften oder Arbeitsverfahren ändern (Änderungsmanagement).

Sämtliche Lösungen sind möglich, aber alle sind mit Kosten verbunden. Die Durchführung einer Kostenanalyse ist unerlässlich, bevor Schritte unternommen werden. Die Kosten für die Durchführung der Schutzmaßnahmen dürfen die Kosten für die Folgeerscheinungen des Risikos nicht übersteigen, sonst ist das Überleben der Organisation gefährdet.

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Das folgende Entscheidungsraster kann als Entscheidungshilfe verwendet werden.

NUTZEN

KO

STEN

Groß Mittelmäßig Gering

Niedrig 1 2 3

Durchschnittlich 2 3 4

Hoch 3 4 5

Abbildung 3: Raster der Kosten-Nutzen-Analyse

Punktzahl 1 bis 2: Die Vorbeugungs- und Schutzmaßnahmen können unverändert angewendet werden. Punktzahl = 3: Wenn möglich, die Kosten für die Einführung der Vorbeugungs- und Schutzmaßnahmen senken. Punktzahl über 3: Die Risikoanalyse überprüfen, um neue Lösungen zu finden. Es wird geraten, einen Plan zur Durchführung dieser Maßnahmen mit einem entsprechenden Terminplan aufzustellen. Die Maßnahmen müssen unter Aufsicht der verantwortlichen Personen durchgeführt werden. Falls korrigierende Maßnahmen erforderlich sind, müssen diese durchgeführt werden. Die Ergebnisse fließen in die Sicherheitsindikatoren des SMS ein. 10 - Konkreter Fall: 10-1 Schritt 1, Gefahrenerkennung: Nehmen wir das Beispiel des teilweisen oder kompletten Leistungsverlusts eines Triebwerks im Reiseflug in einem zweimotorigen Hubschrauber. Dieser Ausfall wird nach den Zertifizierungskriterien als selten angesehen (1.10-5 pro Flugstunde). Die Realität zeigt unterdessen, dass diese Art von Ereignis im Unternehmen häufiger auftritt als für die Zertifizierung des Turbinentriebwerks angenommen wird. Deshalb muss in unserem Luftfahrtbetrieb nach den Ursachen gesucht werden, die diese Art von Ereignis auslösen können, um sie beseitigen und umgehen zu können und um sich davor schützen zu können. Zu Übungszwecken gehen wir davon aus, dass wir Fluggäste befördern und dafür einen Piloten einsetzen, der nach IFR-Vorschriften und unter IMC-Bedingungen fliegt. 10-2 Schritt 2 und 3, Identifizierung der Ursachen und Konsequenzen: Wir benutzen die "Bow Tie" Methode, die in den Abschnitten 7 und 8 beschrieben wurde.

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10-3 Schritt 4, Risikoanalyse: Wir benutzen die auf Seite 7 gezeigte Risikomatrix. Mit einer bewusst konservativen Haltung gehen wir davon aus, dass dieser Vorfall schon mindestens ein Mal im Unternehmen aufgetreten ist. Seine Wahrscheinlichkeit kann als GERING eingestuft werden. Bisher wurden in diesem Unternehmen die seltenen Eintrittsfälle dieses Ereignisses stets bewältigt und die Luftfahrzeuge konnten immer ohne Zwischenfälle landen, da die Verfahren des Flughandbuchs stets genau angewendet wurden. Trotzdem dürfen die Konsequenzen dieses Ereignisses nicht unterschätzt werden, da die Dinge sich jederzeit zum Schlechten wenden können. Tatsächlich dürfen einige Folgeereignisse nach einem Triebwerksausfall nicht vernachlässigt werden, wie z.B. ein schlechtes Management des im Flug nutzbaren Kraftstoffs oder ein ruckartiges Manöver bei der Landung, die zum Verlust der Kontrolle über das Luftfahrzeug führen. Selbst wenn das Ereignis reibungslos bewältigt wurde, darf man dessen Auswirkungen auf das Image des Luftfahrtunternehmens auf gar keinen Fall vernachlässigen, denn die Passagiere rechnen wahrscheinlich nicht mit solchen Erfahrungen während eines Flugs. Deshalb stufen wir diesen Zwischenfall als potentiell SCHWERWIEGEND ein.

KATASTROPHAL

KRITISCH

SCHWERWIEGEND

GERINGFÜGIG

UNWESENTLICH

UNWAHR-SCHEINLICH SELTEN GERING WAHR-

SCHEINLICH HÄUFIG

Farbcode: AKZEPTABEL DURCHSCHNITTLICH ERNST INAKZEPTABEL INAKZEPTABEL + Dieses Unerwünschte Ereignis wird also als ERNST eingestuft und es müssen Maßnahmen zur Risikominderung ergriffen werden. Man muss also überprüfen, ob Schutz- und Präventionsmaßnahmen existieren und wirksam sind. Auf den folgenden Seiten behandeln wir zu Demonstrationszwecken nur die ersten vier Ursachen für die Analyse, d.h.: - Ansaugen von Fremdkörpern (FOD, Eis, Kollision mit einem Vogel…), - Defekt eines internen Bauteils, - Defekte nach einer Wartungsarbeit, - Fehler und Verstöße bei Wartungsarbeiten.

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Nr. 2255-I-00


10-4 Schritt 5, daraus resultierendes Risikoniveau: Durch die Einführung dieser vorbeugenden Maßnahmen kann nun abgeschätzt werden, dass die Wahrscheinlichkeit des Auftretens dieses UEs als SELTEN eingestuft wird. Ebenso kann man davon ausgehen, dass die Konsequenzen des UEs, falls dieses nicht unter Kontrolle gebracht wird und in einen Unfall ausartet, durch die Einführung der zusätzlichen Schutzmaßnahmen als GERINGFÜGIG eingestuft werden können.

KATASTROPHAL

KRITISCH

SCHWERWIEGEND

GERINGFÜGIG

UNWESENTLICH

UNWAHR-SCHEINLICH SELTEN GERING WAHR-

SCHEINLICH HÄUFIG

Farbcode: AKZEPTABEL DURCHSCHNITTLICH ERNST INAKZEPTABEL INAKZEPTABEL + Dieses Unerwünschte Ereignis kann mit der Einführung der Maßnahmen zur Risikominderung als DURCHSCHNITTLICH eingestuft werden. 10-5 Schritt 6, Einführung von Schutzmaßnahmen und Risikomanagement: In Anhang 2 finden Sie ein Formular, mit dem Sie die Umsetzung von Schutz- und Risikomanagement-Maßnahmen verfolgen können. Dieses Dokument listet die Gefahren und die wichtigsten Schutzmaßnahmen auf (Abwehrmechanismen gegen Unfälle), die nach der Analyse dieses konkreten Falls definiert wurden. Sie werden feststellen, dass jeder Schutzmaßnahme eine verantwortliche Person zugeordnet wird. Diese muss sicherstellen, dass der Unfall-Abwehrmechanismus, für den sie zuständig ist, validiert wurde und dauerhaft ist. Ist dies nicht der Fall, muss sie den Safety Manager informieren, bis die Abwehrmaßnahme wieder voll wirksam ist oder durch eine wirksamere Maßnahme ersetzt wird. Alle Unerwünschten Ereignisse oder Risiken, welche in der Risikoaufstellung des Betriebs verzeichnet sind, müssen über ein formgleiches Dokument zur Nachverfolgung verfügen. 11 - Risikoaufstellung: In Anhang 3 präsentieren wir Ihnen ein paar vereinfachte Unfallszenarien (keine UND/ODER-Logik). Sie sind als Arbeitsgrundlage für die Erstellung Ihrer Risikoaufstellung gedacht und können Ihnen bei der Auswahl der Ereignisse behilflich sein, deren Wahrscheinlichkeit am höchsten ist. Diese Szenarien wurden hauptsächlich für die Fluggastbeförderung ausgearbeitet, können aber auch als Arbeitsgrundlage für alle anderen Aktivitäten dienen (Arbeitsflüge, Luftrettung, Schulungsflüge usw.).

Nr. 2255-I-00


Szenario 1: Hochenergie-Kollision mit dem Boden ohne Kontrollverlust über das Luftfahrzeug (CFIT…). Szenario 2: Kontrollverlust im Flug. Szenario 3: Kollision zweier Luftfahrzeuge im Flug. Szenario 4: Kontrollverlust am Boden. Szenario 5: Kollision am Boden.

Nr. 2255-I-00


12 - Zusammenfassung der Maßnahme: Die in diesem Leitfaden dargelegte Maßnahme lässt sich gemäß nachstehendem Übersichtsdiagramm zusammenfassen:

Analyse und Management des Betriebsrisikos in Verbindung mit einer Organisation, die die Fehlerrisiken auf ein Mindestmaß beschränkt, sind unerlässliche Elemente für die Flugsicherheit.

Abbildung 4: Quelle ICAO

Ausrüstungen, Verfahren, Organisation, usw.

Die Möglichkeit untersuchen, ob sich die Auswirkungen konkretisieren

Die Schwere der Auswirkungen abschätzen, falls sich diese konkretisieren

Sind die Risiken im Verhältnis zu den von der Organisation festgelegten Leistungskriterien akzeptabel?

Ja Die Risiken akzeptieren

Nein Maßnahmen ergreifen, um die Risiken auf ein akzeptables Niveau zu

senken

Besteht die Möglichkeit, deren Auswirkungen und die Häufigkeitsrate zu beschränken?

Ja Das Restrisiko akzeptieren

Nein Aussetzen des Betriebs Definition der zu

treffenden Maßnahmen und Durchführungsplan

SMS Datenbank, Risikoaufstellung

Verfolgung der Durchführung.

Anwendung

der Korrektur-maßnahmen

falls notwendig.

Identifizierung der Gefahr

Risikoanalyse: Wahrscheinlichkeit

Risikoanalyse: Schwere

Risikobewertung

Akzeptierbarkeit des Risikos

Nr. 2255-I-00


ERNSTINAKZEPTABELINAKZEPTABEL+

Nr. Identifizierung des Unerwünschten Ereignisses (UE)

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UE02 Fehlerhafte Bestimmung von Masse und Schwerpunkt und Eingabe dieser Daten in das FMS

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UE03 Unerlaubtes benutzten von Rollwegen bzw. Start/Landebahn

X X X

UE04 Vorfall verbunden mit Vereisung oder Enteisungsprozeduren

X X

UE05 Antreffen gefährlicher Phänomene (Gewitter, starker Wind, Windscherungen, Hagel, Nebel usw.)

X X X

UE06 Ausfall eines Triebwerks eines mehrmotorigen Luftfahrzeugs (Fehler, kein Kraftstoff mehr usw.)

X X X

UE07 Abweichung von der Flugroute X X X X

UE08 Verlust der Staffelung (IFR/IFR oder spezielle IFR/VFR ) im Flug

X X

UE09 Ungeeignete Maßnahme der Besatzung (FH, Vorschrift) X X X X X X X

UE10 Störung der Boden-/Bordschnittstellen X X X

UE11 Mit einer verunreinigten Piste verbundene Ereignisse X X

UE12 Störung der Systeme des Luftfahrzeugs (außer Triebwerkstörung)

X X X X X X X

UE13 Feuer, Rauch, unzulässige Berührung eines Zündstoffs mit einer Feuerquelle

X X X

UE14Mit Arbeiten/Wartung/Abmessung verbundene Ereignisse

auf der PlattformX X X X

UE15 Mit einem Vorfall bei der Wartung verbundene Ereignisse X X X X X X X

UE16Vor dem Flug nicht festgestellte kritische Schäden am Luftfahrzeug X X X X X X X

UE17 Störung eines Getriebes eines mehrmotorigen Luftfahrzeugs (Ausfall, kein Kraftstoff mehr usw.)

X X X X

UE18Funktionsstörung des Kommunikationssystems (ATC/Flugzeug, Flugzeug/Bodenpersonal usw.) X X X

UE19 Ein der Besatzung unbekanntes Hindernis, das mit dem Flugweg des Luftfahrzeugs interferieren könnte.

X X X

UE20 Kollision mit Vögeln X X X

UE21 Versehentlicher Übergang zu IMC, Referenzverlust im Flug

X X X

UE22 Überschreiten der erlaubten Masse / außerhalb erlaubter Schwerpunktlage mit Auswirkungen auf die Steuerbarkeit

X X

UE23Lastverschiebung im Flug (Fehlerhafte Verstauung oder

nicht) X X

Anhang 1: Liste der unerwünschten Ereignisse (UE)

Nr. 2255-I-00


Nr. Identifizierung des Unerwünschten Ereignisses (UE)

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UE25Beschaffenheit der Landezonen (Enge, Hanglage,

schlammiger Boden usw.) und/oder ihrer Umgebung (unwirtliches Gelände, urbane Umgebung, etc.)

X X X

UE26Fehlende Kommunikation/Verständigung zwischen den

Beteiligten (Ausdrucksweise Besatzung/ATC, Bodenpersonal usw.)

X X X X X X

UE27 Ungeeignete ATC-Anweisung X X X X X X

UE28 Verwechslung zwischen TWY, Piste, Flugplatz usw. X X X X X

UE29 Fehlerhafte fliegerische Dokumentation X X X X X

UE30Unvermögen der Besatzung mit Auswirkung auf die

Flugsteuerung X X X X X X

UE31

Funktionsstörung eines oder mehrerer Systeme, eine derer Komponenten oder Natur der transportierten

Ladung, die einen Brand oder eine Explosion verursachen kann

X X X

UE32 Verbotene Handlung (Sabotage, Terrorismus usw.) X X X X X

UE33Verspritzen von Flüssigkeit (Bruch der Hydraulikleitung,

Kraftstoff usw.)X X

UE34Herunterfallen von Bordmaterial oder nicht verstautem

Gepäck X X

UE35 Aufwirbeln von Teilen/Geröll durch den Rotorabwind XUE36 Verlust von Teilen im Flug X X XUE37 Verlust eines Gegenstands/Außenlast im Flug XUE38 Absturz einer Person im Flug (Flug mit offener Tür) XUE39 Sturz einer Person am Boden (Einstieg/Ausstieg) X

UE40Beschädigung des Hubschraubers beim Transport von

Außenlasten (Heben, Hochziehen usw.) X X X

UE41 Schlechte Koordination mit dem Bodenpersonal während der Außenlasttransport-Operationen

X X X

UE42Verletzungen des Personals durch Elektroschock

(statische Elektrizität) X X

UE43 Verlust der Referenz im SAR-Nachtflug X X X

UE44Ungeeigneter Hubschrauberstart- und Landeplatz (Off

Shore) X X X X

UE45Zwischenfall beim Betanken auf dem Hubschrauberstart-

und Landeplatz (mit laufendem Triebwerk und Rotor) X

UE46Markierung der Piste, Wege, Parkplätze usw.

unzureichend oder ungeeignet X X X

UE47Kollision mit Fahrzeug/Luftfahrzeug/Personal/Tier in den

Versorgungsbereichen des Flughafens X X

UE48 Personenschaden durch Kontakt mit Rotorblättern XUE49 Unangeschnallter Passagier während des Flugs XUE50 Verlust des Auftriebs (VORTEX) X X

UE51 Kurzzeitiger Verlust der Hydraulikunterstützung (Jackstall)

X X

Anhang 1: Liste der unerwünschten Ereignisse (UE) (Fortsetzung)

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bau

von

Not

schw

imm

wer

ken

X

Ein

bau

von

cras

hsic

here

n S

itzen

(für

Bes

atzu

ng u

nd P

assa

gier

e)

X

Nut

zung

ein

es D

iens

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zur E

chtz

eitü

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achu

ng d

er F

lotte

per

Sat

ellit

X

M

itfüh

ren

und

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en v

on R

ettu

ngsa

usrü

stun

g (R

ettu

ngsb

oote

, S

chw

imm

wes

ten,

w

asse

rdic

hte

Anz

üge

usw

.)

X

A

uf F

lüge

n üb

er u

nwirt

liche

m G

elän

deM

itfüh

rung

von

Not

ausr

üstu

ngen

zus

ätzl

ich

zu

den

vorg

esch

riebe

nen

Bor

dsät

zen

X

Mitf

ühru

ng in

divi

duel

ler N

otse

nder

(ein

satz

abhä

ngig

)

X

A

usst

attu

ng

der

Bes

atzu

ng

mit

stoß

fest

en

Hel

men

so

wie

fe

uerh

emm

ende

n H

ands

chuh

en u

nd F

liege

ranz

ügen

(ein

satz

abhä

ngig

)

X

R

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mäß

ige

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ngen

für N

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g (H

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X

Vor

dem

Ein

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g de

r P

assa

gier

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efah

ren

der

Rot

oren

, Sic

herh

eits

weg

e, R

egel

n fü

r di

e E

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ieru

ng d

es L

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hrze

ugs,

Bed

ienu

ng

der N

otau

sgän

ge, V

erw

endu

ng d

er R

ettu

ngsa

usrü

stun

gen

usw

.

X

N

r. 2

25

5-I

-00

Rev

isio

n 0

2

011-

03-2

9

Sei

te 2

1/25

R

evis

ion

1

201

3-04

-25

Die

ses

Dok

umen

t ist

auc

h im

Inte

rnet

ver

fügb

ar: w

ww

.eur

ocop

ter.c

om/te

chpu

b

Anh

ang

3: S

zena

rio 1

CFI

T (g

este

uerte

r Flu

g in

s G

elän

de)

Der

Hub

schr

aube

r nim

mt

eine

n fa

lsch

en F

lugw

eg

Abw

eich

ung

vom

ge

wäh

lten

Flug

weg

/ Fl

ug u

nter

der

vo

rges

chrie

bene

n M

inde

stflu

ghöh

e

Der

Flu

g w

ird

unzu

reic

hend

vor

bere

itet,

die

Bes

atzu

ng is

t übe

r ein

H

inde

rnis

nic

ht in

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iert

Fals

che

Dat

enei

ngab

e in

da

s FM

S

Ein

gesc

hrän

kte

Sic

ht

Bew

usst

es V

erha

lten

der

Bes

atzu

ng

Fals

che

FVK

-Anw

eisu

ng

Ver

schl

echt

erun

g de

r W

ette

rlage

Spr

achu

nter

schi

ede,

s

ehr d

icht

er L

uftv

erke

hr

Bed

ingu

ngen

die

zu

Ver

stöß

en v

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iten

Flug

bei

Nac

ht,

in d

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ämm

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g

Rou

tine

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ruck

, ko

mm

erzi

elle

r Dru

ck,

seel

isch

e V

erfa

ssun

g…

Kei

n Zu

griff

auf

In

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atio

nen

für d

en

Luftv

erke

hr (N

OTA

M…

)

Die

Flie

geris

che

Dok

umen

tatio

n is

t nic

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auf d

em n

eues

ten

Sta

nd,

fehl

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ft od

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icht

vo

rhan

den

Abl

enku

ng,

Fehl

eins

chät

zung

der

S

ituat

ion

Unb

ewus

stes

Ver

halte

n de

r B

esat

zung

N

r. 2

25

5-I

-00

Rev

isio

n 0

2

011-

03-2

9

Sei

te 2

2/25

R

evis

ion

1

201

3-04

-25

Die

ses

Dok

umen

t ist

auc

h im

Inte

rnet

ver

fügb

ar: w

ww

.eur

ocop

ter.c

om/te

chpu

b

Anh

ang

3: S

zena

rio 2

Kon

trol

lver

lust

im F

lug

Inst

abile

r Flu

g

Der

Hub

schr

aube

r be

finde

t sic

h ni

cht i

n ei

nem

sic

here

n Zu

stan

d,

was

zu

eine

r Not

lage

im

Flug

führ

t

Räu

mlic

he D

esor

ient

ieru

ng

der B

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Übe

rsch

reite

n de

r G

renz

en v

on M

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und

S

chw

erpu

nktla

ge m

it Fo

lgen

für d

ie

Ste

uerb

arke

it

Han

dlun

gen

durc

h de

n P

ilote

n di

e se

ine

Fähi

gkei

ten

oder

die

des

Lu

ftfah

rzeu

gs

über

schr

eite

n

Ein

gesc

hrän

kte

Sic

ht

Ano

mal

ie in

der

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ugst

euer

ung,

an

der

Stru

ktur

, Ver

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von

Te

ilen

im F

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B

eein

träch

tigun

g de

s B

lickf

elds

der

Bes

atzu

ng

Ver

schl

echt

erun

g de

r Wet

terla

ge

Gef

ährli

che

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ge

Phy

siol

ogis

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Urs

ache

n

Flug

bei

Nac

ht, i

n de

r D

ämm

erun

g

Bed

ingu

ngen

die

zu

Ver

stöß

en

verle

iten

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geln

de D

iszi

plin

, zu

groß

es

Sel

bstv

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uen…

Fehl

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ittlu

ng v

on M

asse

und

S

chw

erpu

nktla

ge

Frac

ht fa

lsch

pos

ition

iert

oder

sc

hlec

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rrt

Abl

enku

ng

Ano

rmal

e Tr

iebw

erks

leis

tung

auf

ei

nmot

orig

em H

ubsc

hrau

ber

Ano

rmal

e Tr

iebw

erks

leis

tung

auf

zw

eim

otor

igem

Hub

schr

aube

r

Stö

rung

nac

h ei

ner s

chle

cht

durc

hgef

ührte

n W

artu

ngsa

rbei

t

Kol

lisio

n m

it ei

nem

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el

Ein

krit

isch

er S

chad

en, d

er v

or

dem

Flu

g un

bem

erkt

blie

b

Fals

che

oder

fehl

ende

In

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atio

nen

(IAS

, Fl

ughö

he, P

ositi

on…

)

Leis

tung

sver

lust

des

Tr

iebw

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(Mot

oris

ieru

ng

und

Flug

phas

e be

rück

sich

tigen

)

Zusa

mm

enst

oß v

on

Last

ensc

hlin

ge o

der L

ast m

it R

otor

en

Kol

lisio

n m

it H

inde

rnis

sen

bei S

tart

oder

Lan

dung

N

r. 2

25

5-I

-00

Rev

isio

n 0

2

011-

03-2

9

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3/25

R

evis

ion

1

201

3-04

-25

Die

ses

Dok

umen

t ist

auc

h im

Inte

rnet

ver

fügb

ar: w

ww

.eur

ocop

ter.c

om/te

chpu

b

Anh

ang

3: S

zena

rio 3

Kol

lisio

n im

Flu

g

Der

Hub

schr

aube

r nim

mt

eine

n fa

lsch

en F

lugw

eg

Abw

eich

ung

vom

ge

wäh

lten

Flug

weg

/ Fl

ug

unte

r der

vo

rges

chrie

bene

n M

inde

stflu

ghöh

e

Der

Flu

g w

urde

un

zure

iche

nd v

orbe

reite

t

Fals

che

Dat

enei

ngab

e in

da

s FM

S

Ein

gesc

hrän

kte

Sic

ht

Bew

usst

es V

erha

lten

der

Bes

atzu

ng

Fals

che

FVK

-Anw

eisu

ng

oder

kei

ne F

VK

Ver

schl

echt

erun

g de

r W

ette

rlage

Spr

achu

nter

schi

ede,

se

hr d

icht

er L

uftv

erke

hr,

kein

e FV

K

Bed

ingu

ngen

die

zu

Ver

stöß

en v

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iten

Flug

bei

Nac

ht,

in d

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ämm

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g

Rou

tine

Zeitd

ruck

, ko

mm

erzi

elle

r Dru

ck,

seel

isch

e V

erfa

ssun

g…

Kei

n Zu

griff

auf

In

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atio

nen

für d

en

Luftv

erke

hr (N

OTA

M…

)

Die

flie

geris

che

Dok

umen

tatio

n is

t nic

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uf

dem

neu

este

n S

tand

, fe

hler

haft

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nic

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vorh

ande

n

Abl

enku

ng,

Fehl

eins

chät

zung

der

S

ituat

ion

Unb

ewus

stes

Ver

halte

n de

r Bes

atzu

ng

Fehl

ende

ode

r fal

sche

In

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atio

nen

(Höh

enw

erte

, P

ositi

on d

es L

uftfa

hrze

ugs,

A

usw

eich

befe

hle…

)

Stö

rung

ein

es S

yste

ms

nach

ei

ner s

chle

cht

durc

hgef

ührte

n W

artu

ngsa

rbei

t

Fehl

er in

der

Anl

age

zur

Bes

timm

ung

von

Luftp

aram

eter

n

N

r. 2

25

5-I

-00

Rev

isio

n 0

2

011-

03-2

9

Sei

te 2

4/25

R

evis

ion

1

201

3-04

-25

Die

ses

Dok

umen

t ist

auc

h im

Inte

rnet

ver

fügb

ar: w

ww

.eur

ocop

ter.c

om/te

chpu

b

Anh

ang

3: S

zena

rio 4

Verlu

st d

er K

ontr

olle

am

B

oden

Sta

tisch

er o

der

dyna

mis

cher

Rol

l-ove

r

Der

Hub

schr

aube

r be

finde

t sic

h in

ein

em

nich

t sic

here

n Zu

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d,

was

zu

eine

r Not

situ

atio

n am

Bod

en fü

hrt

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len

in n

icht

bef

ahrb

arer

Zo

ne, L

andu

ng a

uf

unge

eign

etem

Gel

ände

Bet

ätig

ung

der

Flug

steu

erun

gen

bis

zum

A

nsch

lag

Han

dlun

gen

durc

h de

n P

ilote

n di

e se

ine

Fähi

gkei

ten

über

schr

eite

n / M

ißac

htun

g vo

n V

orsc

hrift

en fü

r das

R

olle

nau

fdem

Flug

feld

Ein

gesc

hrän

kte

Sic

ht

Ano

mal

ie d

er S

trukt

ur,

Ver

lust

von

Tei

len

im F

lug

Ver

schl

echt

erun

g de

r W

ette

rlage

Gef

ährli

che

Wet

terla

ge

Zeitd

ruck

…

Flug

bei

Nac

ht,

in d

er D

ämm

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g

Bed

ingu

ngen

die

zu

Ver

stöß

en v

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iten,

zu

groß

es S

elbs

tver

traue

n…

Kuf

e / R

ad b

lock

iert

im

Sch

web

eflu

g

Übe

rsch

reitu

ng d

er

Gre

nzw

erte

für d

as

Auf

setz

en in

Han

glag

e

Rut

schi

ger B

oden

(S

chla

mm

, Gla

tteis

…)

Abl

enku

ng

Stö

rung

ein

es S

yste

ms

nach

ei

ner W

artu

ngsa

rbei

t (E

ingr

iff a

m

Hyd

raul

iksy

stem

, am

B

rem

ssys

tem

…)

Kol

lisio

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it ei

nem

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el

Ein

krit

isch

er S

chad

en, d

er

vor d

em F

lug

unbe

mer

kt

blie

b

Kol

lisio

n m

it ei

nem

Hin

dern

is

beim

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len

oder

Par

ken

Die

Man

övrie

rfähi

gkei

t des

H

ubsc

hrau

bers

ist

eing

esch

ränk

t

Spr

achu

nter

schi

ede,

se

hr d

icht

er L

uftv

erke

hr,

kein

e FV

K

Fals

che

FVK

-Anw

eisu

ng

oder

kei

ne F

VK

N

r. 2

25

5-I

-00

Rev

isio

n 0

2

011-

03-2

9

Sei

te 2

5/25

R

evis

ion

1

201

3-04

-25

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t ist

auc

h im

Inte

rnet

ver

fügb

ar: w

ww

.eur

ocop

ter.c

om/te

chpu

b

Anh

ang

3: S

zena

rio 5

Kol

lisio

n am

Bod

en

Fals

cher

Rol

lweg

des

H

ubsc

hrau

bers

Fehl

ende

V

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hrsr

egel

ung

auf d

em

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lfeld

Der

Flu

g w

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un

zure

iche

nd v

orbe

reite

t

Fals

che

Wah

l des

R

ollw

eges

Bew

usst

es V

erha

lten

der

Bes

atzu

ng

Fals

che

FVK

-Anw

eisu

ng

oder

kei

ne F

VK

Spr

achu

nter

schi

ede,

se

hr d

icht

er L

uftv

erke

hr,

kein

e FV

K

Bed

ingu

ngen

die

zu

Ver

stöß

en v

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iten

Ein

gesc

hrän

kte

Sic

ht

Rou

tine

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ruck

, ko

mm

erzi

elle

r Dru

ck,

seel

isch

e V

erfa

ssun

g…

Kei

n Zu

griff

auf

In

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atio

nen

für d

en

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hr (N

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M…

)

Die

flie

geris

che

Dok

umen

tatio

nis

t ni

cht a

uf d

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eues

ten

Sta

nd,

fehl

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ft od

er n

icht

vor

hand

en

Abl

enku

ng,

Fehl

eins

chät

zung

der

S

ituat

ion

Stö

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ein

es S

yste

ms

nach

ei

ner W

artu

ngsa

rbei

t (E

ingr

iff a

m

Hyd

raul

iksy

stem

, am

B

rem

ssys

tem

…)

Die

Man

övrie

rfähi

gkei

t des

H

ubsc

hrau

bers

ist

eing

esch

ränk

t

Kei

ne M

arki

erun

g am

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en

(Sic

herh

eits

zone

, Mitt

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ie)

Kei

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nwei

sung

für d

ie

Nut

zung

des

Rol

lfeld

s (L

uftfa

hrze

uge,

son

stig

e Fa

hrze

uge,

Fuß

gäng

er…

)

Gef

ahr d

urch

Tie

re

Der

Hub

schr

aube

r be

finde

t sic

h in

ein

em

nich

t sic

here

n Zu

stan

d,

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zu

eine

r Not

situ

atio

n am

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en fü

hrt

Abw

eich

ung

vom

ur

sprü

nglic

hen

Rol

lweg

Mis

sach

tung

der

S

iche

rhei

tsab

stän

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Information Notice - airbus.com · 25.04.2013 · Nr. 2255-I-00 Revision 1 2013-04-25 Dieses...

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