Inhalative Sedierung mit Isofluran im Vergleich zu ... · ACD, an dem volatile Anästhetika in der...

Aus der Klinik für Anästhesiologie

der Universität zu Lübeck

Direktor: Prof. Dr. med. Peter Schmucker

_________________________________________________________________

Inhalative Sedierung mit Isofluran im Vergleich zu

Propofol bei beatmeten, postoperativen

Intensivpatienten

Inauguraldissertation

zur

Erlangung der Doktorwürde

der Universität zu Lübeck

- Aus der medizinischen Fakultät -

vorgelegt von

Andreas Christian Glück

aus Münsingen

Lübeck 2009

meinen Eltern

1. Berichterstatter: Priv. - Doz. Dr. med. Klaus F. Wagner

2. Berichterstatter: Priv. - Doz. Dr. med. Jan Gliemroth

Tag der mündlichen Prüfung: 15.01.2010

Zum Druck genehmigt. Lübeck, den 15.01.2010

Inhaltsverzeichnis I _________________________________________________________________

Seite Inhaltsverzeichnis I Abkürzungsverzeichnis III Abbildungsverzeichnis IV Tabellenverzeichnis V 1. Einleitung 1

1.1 Postoperative Sedierung auf der Intensivstation ………………………...1

1.2 Anaesthetic Conserving Device (ACD) …………………………………...3

1.3 Isofluran ………………………………………………………………………5

1.4 Propofol ……………………………………………………………………...6

1.5 Fragestellung ……………………………………………………………......9

2. Material und Methode 10

2.1 Patienten ……………………………………………………………………10

2.2 Ein- und Ausschlusskriterien .……………………………………………. 11

2.3 Materialien …………………………………...……………………...….…. 12

2.4 Methodik …………………………………………………………………... 13

2.4.1 Untersuchungsplan ………………………………………..…… 13

2.4.2 Untersuchungsdurchführung ……………….…………………. 13

2.4.3 Messzeitpunkte …………………………………………………. 16

2.4.4 Ablauf der Studie ……………………………………………….. 17

2.5 Statistische Auswertung …………………………………………………. 24

2.5.1 Statistische Methodik ………………………………………….. 24

2.5.2 Statistische Auswertungsverfahren ………………………….. 24

3. Ergebnisse 25

3.1 Allgemeine Charakterisierung der Gesamtstichprobe ………………... 25

3.1.1 Vergleich soziodemographischer Merkmale ……………….... 25

3.2 Spezieller Ergebnisteil …………………………………………………....26

3.2.1 Dauer von Nachbeatmung, Gesamt- und Durchschnitts-

verbrauch an Anästhetika ……………………………………… 26

Inhaltsverzeichnis II _________________________________________________________________

Seite

3.2.2 Aufwach- und Extubationszeiten ……………………………… 26

3.2.3 Verbrauch an Analgetika während der Sedierung ………….. 28

3.2.4 Endtidale (expiratorische) Isoflurankonzentration

in der Atemluft ………………………………………….……….. 30

3.2.5 Serum-Kreatinin als Nierenfunktionsparameter …….………. 31

3.2.6 Allgemeine hämodynamische Parameter ……………………. 32

3.2.7 Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) als

Parameter für die Sedierungstiefe ………………………….… 35

3.3 Kostenanalyse ………………………………………………….…………. 36

4 . Diskussion 37

4.1 Auswahl des volatilen Anästhetikums und Anwendung

des ACD ……………………………………………………............….….. 38

4.2 Aufwach- und Extubationsverhalten …………………….............…...... 39

4.3 Analgetikaverbrauch ………………………………………............…….. 40

4.4 Nierenfunktion ………………………………………….……...........……. 41

4.5 Hämodynamik ………………………….………………..……..........…… 42

4.6 Kostenanalyse …………………….…………………….……..........…… 43

4.7 Grenzen der Studie …………………….……………….……..........…… 43

4.8 Schlussfolgerung und Ausblick …………………….……..........………. 44

5. Zusammenfassung 45

6. Literaturverzeichnis 46

7. Anhang 54

7.1 Blutgasanalysen ………………………………....................................... 54

7.2 Aufklärungsbogen und Einwilligungserklärung ………......…...........… 57

7.3 Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) und ASA-Klassifikation

für Narkoserisiken …………….............................................................. 61

7.4 Veröffentlichungen ………………………...……………………………… 62

8. Danksagung 64

9. Curriculum Vitae 65

Abkürzungsverzeichnis III _________________________________________________________________

Abkürzungsverzeichnis

ACD Anaesthetic Conserving Device

AnaConDa® Anaesthetic Conserving Device (Markenname)

ASAT/ALAT Aspartataminotransferase/Alaninaminotransferase

ASA American Society of Anaesthesiologists

BE Base Excess

BGA Blutgasanalyse

BIS Bispektralindex

COPD chronical obstructive pulmonary disease

DGAI Deutsche Gesellschaft für Anästhesie und

Intensivmedizin

Fi hier: inspiratorische Isoflurankonzentration

Fet hier: endtidale Isoflurankonzentration

g/l Gramm pro Liter

Hb Hämoglobin

HCO3- Standardbikarbonat

KHK koronare Herzerkrankung

MAC minimale alveoläre Konzentration

mmol Millimol

µmol Mikromol

n Anzahl

paO2/CO2 arterieller Sauerstoff/Kohlendioxidpartialdruck

PEEP positive endexpiratory pressure

PONV post-operative nausea and vomiting

RASS Richmond Agitation-Sedation Scale

RR Riva Rocci (Bezeichnung für Blutdruck)

RRsys /RRdiast systolischer/diastolischer Blutdruck

S(a)O2 (arterielle) Sauerstoffsättigung

SD standard deviation (Standardabweichung)

SpO2 periphere Sauerstoffsättigung

SPSS Software Package For Social Sciences

Temp. Temperatur

Vol.% Volumenprozent

Abbildungsverzeichnis IV _________________________________________________________________

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1 ACD-System Seite 3

Abbildung 2 Strukturformel von Isofluran Seite 5

Abbildung 3 Strukturformel von Propofol Seite 7

Abbildung 4 Isofluranflasche mit Fülladapter für

ACD-50ml Spritze Seite 18

Abbildung 5 Das ACD im Querschnitt Seite 18

Abbildung 6 Tragbarer Narkosegasmonitor Dräger

Vamos® Seite 19

Abbildung 7 Aktivkohle-Restgasfilter Aldasorber®

und Aktivkohle-Zeolith-Restgasfilter

Contrafluran Seite 22

Abbildung 8 Beatmungsgerät Dräger Evita XL® mit

angeschlossenem Restgasfilter Aldasorber® Seite 22

Abbildung 9 Aufwachzeiten in min nach Sedierung Seite 27

Abbildung 10 Extubationszeiten in min nach Sedierung Seite 28

Abbildung 11 Verbrauch an dem Analgetikum Dipidolor® Seite 29

Abbildung 12 Verbrauch an dem Analgetikum Dolantin® Seite 29

Abbildung 13 Expiratorische Isoflurankonzentration bei

Verwendung des ACD Seite 30

Abbildung 14 Serum-Kreatinin präoperativ, sowie am

1., 2. und 3. postoperativen Tag Seite 31

Abbildung 15 Systolischer und diastolischer Blutdruck Seite 33

Abbildung 16 Herzfrequenz in beiden Gruppen Seite 34

Abbildung 17 Richmond Agitation-Sedation Scale:

Häufigkeitsverteilung Seite 35

Tabellenverzeichnis V _________________________________________________________________

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1 Geräte und Zubehör Seite 12

Tabelle 2 Medikamente Seite 12

Tabelle 3 Software Seite 12

Tabelle 4 Messzeitpunkte Seite 16

Tabelle 5 Im Verlauf erhobene Messparameter Seite 16

Tabelle 6 Beatmungseinstellungen Seite 17

Tabelle 7 Alter und Gewicht der Patienten Seite 25

Tabelle 8 Dauer der Sedierung, Gesamt- und Durch-

schnittsverbrauch an Anästhetika Seite 26

Tabelle 9 Kostenanalyse beider Sedierungsregimes Seite 36

Tabelle 10 Kosten für Verbrauchsmaterialien Seite 36

Tabelle 11 Blutgasanalysemessdaten und Körper-

temperatur Seite 55-56

Tabelle 12 Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) Seite 61

Tabelle 13 ASA-Klassifikation für Narkoserisiken Seite 61

1. Einleitung 1 _________________________________________________________________

1. Einleitung

1.1 Postoperative Sedierung auf der Intensivstation

Die Sedierung und Analgesie stellen einen wichtigen Bestandteil bei der Therapie

von postoperativen und kritisch kranken Intensivpatienten dar. Sie sind von hoher

Komplexität und relevant für den Therapieerfolg der Patienten.

Neben medizinisch begründeten Erfordernissen einer adäquaten Analgosedierung

steht der Schutz des Patienten vor möglicherweise schädigenden und schmerz-

haften therapeutischen, diagnostischen oder pflegerischen Maßnahmen im

Vordergrund. Ziel eines modernen Analgosedierungskonzeptes sollte eine an den

Patienten adaptierte, kontrollierte Dämpfung der Bewusstseinslage und eine

effektive Ausschaltung des Schmerzempfindens sein, die ein individuell

optimiertes Beatmungsmuster, problemloses Weaning und eine möglichst

programmierte Extubation gewährleisten. In Deutschland erfolgt heutzutage die

Sedierung von Intensivpatienten fast ausschließlich intravenös. Für die

Kurzzeitsedierung bis 72 Stunden wird vor allem der Wirkstoff Propofol

eingesetzt, während bei Langzeitsedierten häufig Midazolam neben Clonidin und

Ketamin eingesetzt werden [1]. Allerdings führt der Einsatz von intravenösen

Anästhetika neben dem kardiodepressiven Effekt oftmals zu einer Akkumulation

von Metaboliten mit deutlicher Verzögerung der Aufwachphase und Entwöhnung

von der Beatmung, verbunden mit längeren Liegezeiten und konsekutiv auch mit

erhöhten Kosten.

Ein ideales Sedativum sollte eine effektive Sedierung bewirken, mit schnellem

Wirkeintritt bei kurzer Wirkdauer, einfach titrier- und anwendbar sein und sein

Einsatz sollte ohne Akkumulation oder Bildung toxischer Metabolite und

Beeinträchtigung der Herz-Kreislauffunktion einhergehen. Die Metabolisierung

sollte möglichst nicht durch Organinsuffizienzen beeinträchtigt werden und es

sollten keine Toleranz- und Suchtwirkungen auftreten [2].

Inhalationsanästhetika, darunter vor allem die Verbindung Isofluran,

repräsentieren aufgrund ihrer pharmakokinetischen und pharmakodynamischen

Eigenschaften ideale Sedativa mit schnellem, einfach steuerbarem Wirkungs-

eintritt (siehe 1.3).

1. Einleitung 2 _________________________________________________________________

Volatile Anästhetika akkumulieren kaum und machen die Extubation

programmierbar. Die kardiodepressiven Nebenwirkungen sind bei entsprechender

Dosierung gering [3], in den letzten Jahren konnte sogar ein ausgeprägter

organprotektiver Effekt, sowohl der Niere als auch des Herzens, nach

revaskulierenden Eingriffen und bei Aortenklappenersatz demonstriert werden

[4, 5, 6, 7]. Eine kürzlich publizierte Metaanalyse zeigte eine signifikant niedrigere

Mortalitätsrate, Herzinfarktrate, Hospitalisierungsdauer, Beatmungszeit und

Inzidenz von kardialen Spätkomplikationen bei der Verwendung von Desfluran und

Sevofluran zum ischämischen „preconditioning“ (Einsatz von Inhalations-

anästhetika vor der Ischämie) bei kardiochirurgischen Patienten [8]. Des weiteren

konnte gezeigt werden, dass nicht nur dem „preconditioning“ eine besondere

Bedeutung zukommt, sondern dass die Patienten auch durch die Applikation vor

allem von Sevofluran in der postischämischen und postoperativen Phase

(„postconditoning“) profitieren [4]. Volatile Anästhetika wurden zusammen mit

intravenösen Sedativa in die Leitlinien zur Sedierung auf Intensivstationen

aufgenommen [2]. Zum damaligen Zeitpunkt fehlten jedoch noch ausreichende

Studien, um den grundsätzlichen Stellenwert dieser Medikamentengruppe im

intensivmedizinischen Alltag beurteilen zu können. Ein wesentlicher Grund für die

Beschränkung volatiler Narkosegase auf den OP-Bereich lag bisher darin, dass für

ihre Verdampfung eine aufwändige technische Ausstattung mit Narkosegas-

absaugung erforderlich war und darüber hinaus Narkosegasrespiratoren nicht für

den Betrieb auf einer Intensivstation laut Medizinproduktegesetz zugelassen sind.

1. Einleitung 3 _________________________________________________________________

1.2 Anaesthetic Conserving Device (ACD)

Mit der Markteinführung des Anaesthetic Conserving Device (Fa. Sedana Medical,

Geretsried, Deutschland) im Jahr 2005 mit dem Markennamen AnaConDa® (siehe

Abb.1 und 5), im Folgenden nur noch ACD genannt, ist die inhalative Sedierung

beatmeter Patienten erstmalig ohne größeren technischen Aufwand möglich. Das

ACD stellt einen modifizierten Befeuchtungsfilter (HME - heat and moisture

exchanger) mit integriertem Bakterien/Virenfilter dar, der zwischen Patient und

Beatmungsgerät vor das Y-Stück der Beatmungsschläuche geschaltet wird. Die

Funktionsweise des Systems beruht auf einem Carbonfilter als Kernstück des

ACD, an dem volatile Anästhetika in der Expiration gespeichert und bei der

Inspiration zu 90% reflektiert werden. Inhalationsanästhetika werden mittels

Spritzenpumpe über den Miniaturrevaporator auf der Unterseite des ACD

verabreicht, wo sie verdunsten und bei der Inspiration dem Patienten appliziert

werden. Lediglich 10% des applizierten, volatilen Anästhetikums gehen über den

Expirationsschenkel des Beatmungsgerätes verloren und werden durch einen

nachgeschalteten Restgasfilter (siehe Tabelle 1 und Abb. 7) aufgenommen. Das

ACD ist für den Betrieb mit Isofluran und Sevofluran zugelassen.

Abb.1: ACD-System: Kernstück (enthält den Carbonfilter und Miniverdampfer) mit Wirkstoffzuleitung und 50ml-Spritze.

1. Einleitung 4 _________________________________________________________________

Bereits Anfang der 90er Jahre des vorigen Jahrhunderts wurden Inhalations-

anästhetika zur Sedierung von Langzeitbeatmeten auf Intensivstationen mit Hilfe

von konventionellen Narkosegeräten eingesetzt [9, 10]. Spencer et al. verglichen

den Einsatz von Isofluran mit der intravenösen Applikation von Midazolam bei

kritisch kranken Patienten und fanden eine signifikant schnellere Entwöhnung

unter Isofluran [10]. Osborne et al. setzten Isofluran über 7 Tage ohne

Komplikationen und Nebenwirkungen ein [11], eine andere Arbeitsgruppe

untersuchte den Einsatz von Isofluran nach herzchirurgischen Eingriffen an

Patienten jüngeren Alters mit sehr positiven Ergebnissen bezüglich der Herz-

Kreislauf- und Organfunktionen sowie des Weaningverhaltens [12].

Von einigen Zentren wird Isofluran darüber hinaus bereits seit über 20 Jahren

regelhaft zur Therapie des Status asthmaticus oder Status epilepticus eingesetzt

[13, 14, 15, 16]. Ein im Jahr 2007 in Deutschland veröffentlichter Fallbericht

demonstriert einen derartigen Einsatz bei einem Patienten mit exazerbierter

COPD und Ventilationsproblemen unter konventionellem Sedierungsregime

ebenfalls beispielhaft [17].

Erste Studienergebnisse zum Einsatz eines ACD-Systems zur inhalativen

Sedierung auf Intensivstationen liegen seit 2001 vor. Nachdem vorrangig

technische Eigenschaften, wie Frischgasfluss und Messungen von Narkosegas-

konzentrationen in der Umgebungsluft, untersucht wurden [18, 19, 20], liegen zum

jetzigen Zeitpunkt auch Erfahrungen beim Einsatz an Intensivpatienten vor.

Sackey et al. applizierten Isofluran bei Kurz- und Langzeitsedierten bis zu 96

Stunden und konnten signifikant kürzere Extubationszeiten bei insgesamt

geringerem Opiatverbrauch gegenüber Midazolam zeigen [21]. Eine im Jahr 2005

veröffentlichte Studie von Hanafy bei kardiochirurgischen Patienten zeigte eine

signifikant kürzere Extubationszeit und frühere Mobilisation nach Einsatz des

ACD-Systems mit Isofluran im Vergleich zu Midazolam [22]. Meiser et al. zeigten

eine signifikant kürzere Extubationszeit und schnellere Erholung bei post-

operativen Patienten, die auf der Intensivstation mit Desfluran im Vergleich zu

Propofol sediert wurden [23]. Eine kürzlich veröffentlichte Studie von Röhm et al.

bei kardiochirurgischen Patienten zeigte signifikant kürzere Aufwach- und

Extubationszeiten sowie eine kürzere Hospitalverweildauer bei gleichen

Sedierungskosten nach postoperativer Sedierung mit Sevofluran mittels ACD [24].

1. Einleitung 5 _________________________________________________________________

In der klinischen Praxis werden für die inhalative Sedierung im Gegensatz zur

Allgemeinanästhesie unter Operationsbedingungen niedrigere Dosierungen im

Bereich von 0,2-1,0 MAC eingesetzt [12].

Zur Sedierung mit Sevofluran liegen bislang jedoch insgesamt nur wenige

klinische Daten vor [19, 24, 25, 26].

1.3 Isofluran

Isofluran, ein halogenierter Kohlenwasserstoff, chemisch 1-Chlor-2,2,2-trifluor-

ethyldifluormethylether, wurde schon 1965 erstmalig synthetisiert. In Deutschland

wurde es als Inhalationsanästhetikum 1984 zur Narkosedurchführung zugelassen.

Die Stukturformel wird in Abb.2 veranschaulicht. Isofluran liegt als farblose, klare

Flüssigkeit ohne chemische Stabilisatoren vor. Es ist von etherartigem Geruch,

nicht brennbar und bildet in Verbindung mit Luft kein explosives Gemisch.

Abb.2: Strukturformel von Isofluran (modifiziert nach Larsen)

Die Aufnahme von Isofluran erfolgt über die Lungenalveolen. Die Geschwindigkeit

der Anflutung im Gehirn korreliert mit der angebotenen Konzentration in der

Inspirationsluft und der Ventilation des Patienten. Durch den niedrigen Blut/Gas-

Verteilungskoeffizienten kommt es zu einem raschen Anstieg des Isofluran-

partialdrucks im arteriellen Blut. Hierdurch wird schnell ein hoher Partialdruck-

gradient zwischen Blut und Gehirn aufgebaut. Dies erklärt die rasche Narkose-

einleitung unter Isofluran.

1. Einleitung 6 _________________________________________________________________

Die Biotransformation von Isofluran ist mit weniger als 0,2% sehr gering. 95% des

verabreichten Isoflurans werden unverändert mit der Ausatemluft ausgeschieden

[27]. Diese extrem niedrige Metabolisierungsrate weist darauf hin, dass Isofluran

nicht lebertoxisch ist. Die Elimination von Isofluran erfolgt wegen des niedrigen

Blut/Gas-Verteilungskoeffizienten ebenfalls schnell, hängt jedoch von der

Narkosedauer ab [28, 29, 30].

Isofluran wird zu Trifluoressigsäure, Difluormethanol und Chlorid metabolisiert

[30]. Durch weitere Umwandlung entstehen Ameisensäure und anorganisches

Fluorid, welches potentiell nephrotoxisch ist [30, 31]. Maximale Konzentrationen

von anorganischem Fluorid sind im Durchschnitt jedoch selbst bei Langzeit-

sedierung (bis 7 Tage) gering und es konnte in mehreren Arbeiten gezeigt werden,

dass darunter keine Nierenfunktionsstörungen auftraten [32, 33]. Andere Nieren-

funktionsparameter blieben nach Langzeitsedierung mit Isofluran (>24 Stunden)

im Vergleich zu Midazolam gleich [33]. Die klinisch relevanten Eigenschaften von

Isofluran liegen deswegen eher in der blutdrucksenkenden Wirkung, einer

gelegentlich auftretenden, behandlungsbedürftigen Tachykardie und der

Möglichkeit der Koronardilatation mit folgender Myokardischämie im Rahmen des

sogenannten „coronary-steal“ Phänomens, jedoch wird dieser Effekt kontrovers

diskutiert [34, 35]. Weiterhin ist Isofluran Triggersubstanz der malignen Hyper-

thermie [36, 37, 38]. Effekte, wie der stechende Geruch, welcher es für die

Maskeneinleitung ungeeignet macht, und die atemdepressive Wirkung, sind für

den Einsatz auf der Intensivstation von eher untergeordneter Bedeutung.

Insgesamt gehört Isofluran wohl zu den volatilen Anästhetika mit dem günstigsten

Nutzen-Risiko-Verhältnis [3].

1.4 Propofol

Propofol, chemisch 2,6-Diisopropylphenol, ist ein seit 1996 in Deutschland

zugelassenes, schnell und kurz wirksames Hypnotikum. Die Strukturformel wird in

Abb.3 veranschaulicht. Chemisch handelt es sich bei Propofol um ein Alkyl-

phenolderivat. Es ist wasserunlöslich und wurde deshalb zuerst in einer

Cremophor-Lösung in den Handel gebracht.

1. Einleitung 7 _________________________________________________________________

Unter dieser Präparation kam es häufig zu allergischen Reaktionen [39]. Daher ist

es heutzutage in einer Emulsion mit Sojabohnenöl, Eiphosphat, Glycerol und

Natriumhydroxid erhältlich. Diese ist milchartig, lichtunempfindlich und bei

Raumtemperatur stabil. Bei Allergikern ist Propofol dennoch nicht risikofrei

anwendbar, eine stark allergenisierende Wirkung der Isopropylgruppen wurde

beschrieben [40].

Abb.3: Strukturformel von Propofol (modifiziert nach Larsen)

Im klinischen Alltag findet Propofol vor allem zur Narkoseeinleitung, als

Komponente zur Narkoseführung und zur Langzeitsedierung auf Intensivstationen

seinen Einsatz. Ebenfalls wird es für Kurznarkosen bei Endoskopien in

Verbindung mit Benzodiazepinen eingesetzt [41, 42].

Die Pharmakokinetik von Propofol kann mit einem Drei-Kompartiment-Modell

beschrieben werden. Aus dem zentralen Kompartiment (gut durchblutete Organe)

verteilt sich das Pharmakon auf zwei periphere Kompartimente. Hiervon nimmt

eines die Substanz rascher auf (flacheres Kompartiment) als das andere (tieferes

Kompartiment). Entsprechend gibt es im Drei-Kompartiment-Modell auch drei

Clearances und drei Halbwertszeiten. Die initiale Verteilungshalbwertszeit des

Stoffes beträgt 2-8 Minuten und die Eliminationshalbwertszeit zwischen 1 und 3

Stunden. Bei längerer, kontinuierlicher Infusion von Propofol kommt es zur

Akkumulation bzw. zu einer Verlängerung der kontextsensitiven Halbwertszeit,

unter der eine schnelle Aufwachzeit nicht mehr zu beobachten ist. Die hohe

Lipophilie von Propofol erzeugt eine schnelle Verteilung in das ZNS und die

peripheren Gewebe [43, 44, 45].

1. Einleitung 8 _________________________________________________________________

Propofol und seine Metaboliten werden vorwiegend renal ausgeschieden (88%),

dabei vor allem mit Sulfat oder Glucuronsäure konjugiert. Nur 0,3% des

verabreichten Propofols erscheinen unverändert im Urin. Weniger als 2% der

Abbauprodukte werden im Stuhl ausgeschieden. Aufgrund seiner pharmako-

logischen Eigenschaften, die sich besonders durch die kurze Wirkeintrittsdauer

und die kurze Wirkdauer beschreiben lassen, ist weltweit eine große Akzeptanz zu

verzeichnen.

Das fertige Arzneimittel kommt ohne Konservierungsstoffe in den Handel und ist

daher nur unter guten hygienischen Bedingungen anzuwenden. Insbesondere darf

eine Ampulle Propofol nur streng bei einem Patienten angewandt werden und ist,

in Spritzen aufgezogen, zügig zu verwenden, um bakterielle Besiedlungen zu

vermeiden [46, 47]. Weitere Probleme einer Propofoltherapie liegen in der

Möglichkeit des Blutdruckabfalls durch peripheren Widerstandsverlust sowie im

möglichen Anstieg von Triglyceriden, Lipase und Amylase bei Langzeitsedierung,

da das Medikament, wie oben genannt, als Fettemulsion vorliegt und den Körper

mit nicht unerheblichen Mengen an Lipiden belasten kann. Gegebenenfalls ist eine

Mitbilanzierung bei Langzeitanwendung und Kontrolle der entsprechenden

Laborparameter angezeigt [48, 49, 50, 51]. Ein Risiko der Anwendung von

Propofol ist auch die Möglichkeit, bei längerfristiger Anwendung (>48h) und/oder

höherer Dosierung (>5mg/kg/h) das sogenannte Propofol-Infusions-Syndrom

auszulösen. Es handelt sich hierbei um eine schwere Nebenwirkung, welche vor

allem durch Herzversagen, Rhabdomyolyse, schwere metabolische Azidose und

Nierenversagen gekennzeichnet ist. Sie erfordert das sofortige Ende der

Propofolzufuhr und eine intensivmedizinische Therapie. Dabei steht vorrangig die

Stabilisierung des Kreislaufes und die Behandlung der metabolischen Azidose

[52, 53, 54]. Als Trigger für diese Nebenwirkung konnten unter anderem der

gleichzeitige Einsatz von Katecholaminen sowie hohe Cortisolspiegel identifiziert

werden. Unter diesen Umständen wird über das Propofol-Infusions-Syndrom

selbst bei kürzerem Einsatz [55] sowie geringer Infusionsrate berichtet [56]. Daher

ist eine Dosisbegrenzung (<4mg/kg/h) erforderlich.

1. Einleitung 9 _________________________________________________________________

1.5 Fragestellung

Zum Einsatz von Isofluran mittels ACD auf der Intensivstation existieren bisher nur

wenige Daten. Propofol jedoch ist weit verbreitet und ist somit auch auf unserer

Intensivstation im Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck,

Hauptbestandteil des Sedierungsregimes. In der Kenntnis der diskutierten

Eigenschaften und Nachteile des Stoffes führte dieses Wissen zur Planung

unserer Studie. Ihr Ziel soll es sein, den Einsatz des ACD im täglichen Stations-

betrieb kennenzulernen und zu beobachten, ob und welche Unterschiede im

Vergleich zur konventionellen, intravenösen Sedierung mit Propofol im Hinblick auf

Aufwach- und Extubationsverhalten, Analgetikaverbrauch, Nierenfunktion und

Hämodynamik bestehen. Aufgrund der Tatsache, dass alle Anästhetika hämo-

dynamisch wirksam sein können und der bekannten Datenlage zu Opiatverbrauch,

Aufwach- und Extubationszeiten und der Kenntnis um die potentielle Nephro-

toxizität der Abbauprodukte von Isofluran, gilt diesen Punkten das Haupt-

augenmerk. Außerdem werden weitere, in der Stationsroutine bestimmte

Laborparameter erhoben und darüber hinaus sollen beide Sedierungsregimes

unter kostenanalytischen Gesichtspunkten evaluiert werden.

2. Material und Methoden 10 _________________________________________________________________

2. Material und Methoden 2.1 Patienten

In die hier dargestellte Untersuchung gingen die Daten von 70 Patientinnen und

Patienten ein, die sich einer geplanten Operation mit anschließender Indikation für

eine intensivmedizinische Behandlung mit Nachbeatmung auf der Intensivstation

15i der Klinik für Anästhesiologie des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein,

Campus Lübeck, unterziehen mussten.

Die Patientinnen und Patienten wurden für die intensivmedizinische Behandlung

aus den Klinken für Urologie, Hals-Nasen-Ohrenheilkunde und Mund-Kiefer-

Gesichtschirurgie des UKSH, Campus Lübeck, überwiesen.

Nach Genehmigung der Studie durch die örtliche Ethikkommission am 20.03.2008

unter dem Aktenzeichen 07-117 wurden die Patienten, für die eine geplante

postoperative Aufnahme auf der Intensivstation mit Indikation zur Nachbeatmung

bestand, im Rahmen des üblichen Prämedikationsgespäches durch schriftliche

und mündliche Information für die Studie gewonnen. Der Untersuchungszeitraum

erstreckte sich auf die Zeit vom 30.03.2008 bis 01.11.2008.

Die Patienten nahmen freiwillig daran teil, vor Studienteilnahme unterschrieben sie

eine entsprechende Einwilligungserklärung (siehe Anhang 7.2) und wurden darauf

hingewiesen, dass sie jederzeit und unbegründet die Teilnahme an dieser Studie

widerrufen können.


2.2 Ein- und Ausschlusskriterien

Folgende Kriterien wurden für einen möglichen Einschluss in die Studie formuliert:

Alter zwischen 18 und 85 Jahre

Indikation zur Aufnahme auf die Intensivstation 15i

ASA-Klassifikation I – III (siehe Tabelle 13)

Gewicht > 50 kg

Hb präoperativ > 10 g/l

Fähigkeit und Bereitschaft, die Einwilligung in die Studienteilnahme zu geben

Als Ausschlusskriterien galten das Vorliegen eines oder mehrerer der folgenden

Merkmale:

Notfälle

Schwangerschaft und Stillzeit

Allergie gegen Propofol oder Isofluran

Alkohol-, Drogen- oder Schmerzmittelmissbrauch

ZNS-Erkrankungen wie Morbus Parkinson oder Morbus Alzheimer

Leberinsuffizienz (ASAT/ALAT > 40 U/l)

vorbestehende Muskelerkrankungen oder Muskelschwäche

vorbestehendes Delir, Agitation, psychische Erkrankungen

bronchoösophageale oder bronchopleurale Fistel

maligne Hyperthermie

Teilnahme an einer anderen Studie

Ablehnung von Seiten des Patienten


2.3 Materialien Für die Patientenversorgung wurden die auf Intensivstationen üblichen Geräte und

Verbrauchsmaterialien verwendet. Die nachfolgend aufgelisteten Geräte und

Verbrauchsmaterialien sowie Medikamente und die Software kamen speziell im

Zusammenhang mit der Anwendung des ACD zum Einsatz.

Tab.1: Geräte und Zubehör Gerät Hersteller Dräger Evita 2® Fa. Dräger Medical, Lübeck, Deutschland Dräger Evita XL® Fa. Dräger Medical, Lübeck, Deutschland Dräger Vamos® Fa. Dräger Medical, Lübeck, Deutschland AnaConDa®-Set Fa. Sedana Medical, Geretsried, Deutschland AnaConDa®-Fülladapter für Isofluran

Fa. Sedana Medical, Geretsried, Deutschland

Restgasfilter Aldasorber® (Aktivkohle)

Fa. Shirley Aldred & Co Ltd, Sheffield, Großbritannien

Restgasfilter Contrafluran® (Aktivkohle-Zeolith)

Fa. ZeoSys, Berlin, Deutschland

CO2-Messleitung Fa.Mallinckrodt DAR, Mirandola, Italien Spitzenpumpe Perfusor® fm Fa. B. Braun, Melsungen, Deutschland

Tab.2: Medikamente Medikament Hersteller Forene® Wirkstoff: Isofluran Fa. Abbott, Wiesbaden, Deutschland Propofol® 2% Wirkstoff Propofol Fa. Fresenius Kabi, Bad Homburg, Deutschland Dipidolor® Wirkstoff: Piritramid Fa. Janssen-Cilag, Neuss, Deutschland Dolantin® Wirkstoff: Pethidin Fa. Sanofi-Aventis, Frankfurt, Deutschland Tab.3: Software Software Hersteller Microsoft Word/Excel …………….. Version 2002

Fa. Microsoft, Unterschleißheim, Deutschland

Software Package for Social Sciences (SPSS) Version 16

Fa. SPSS Inc., Chicago, USA


2.4 Methodik

2.4.1 Untersuchungsplan

Bei der vorliegenden Untersuchung handelt es sich um eine Anwendungs-

beobachtung mit einem 2-fach abgestuften Präparatefaktor (Isofluran, Propofol).

Die Patienten wurden vom diensthabenden Arzt auf der Intensivstation nach

Eintreffen einem der beiden Verfahren zugewiesen, dies erfolgte willkürlich und je

nach verfügbaren personellen und technischen Ressourcen. Ein Einfluss auf die

Zuteilung in eine bestimmte Gruppe wurde von der Studienleitung nicht

genommen. Es liegt somit ein quasi-experimentelles Studiendesign vor.

2.4.2 Untersuchungsdurchführung

Folgende Daten werden für die Untersuchung erhoben und zum Teil ausgewertet:

2.4.2.1 Demographische Daten Es werden erfasst: Alter des Patienten, Größe (in cm), Gewicht (in kg),

Geschlecht, relevante Vorerkrankungen (z.B. Hypertonie, KHK, COPD) sowie Art

der Operation.

2.4.2.2 Hämodynamisches Monitoring

Es erfolgt die Blutdruckmessung entweder nach Riva-Rocci oder invasiv mittels

arterieller Drucksonde, Messung der Herzfrequenz (Schläge pro Minute) über eine

EKG-Ableitung oder pulsoxymetrisch sowie die pulsoxymetrische Messung der

Sauerstoffsättigung und die Messung der Sauerstoffsättigung in der Blutgas-

analyse, außerdem die Messung der Körperkerntemperatur.


2.4.2.3 Laborparameter

Im Verlauf der Beatmung werden Laborwerte fokussiert, die mittels arterieller

Blutgasanalyse (BGA) bestimmt werden. Dazu gehören Messwerte, die den

Säure-Base-Haushalt, der bei Intensivpatienten stark beatmungsassoziiert ist,

widerspiegeln:

pH-Wert des Blutes, Sauerstoffpartialdruck (paO2) in mmHg, Kohlendioxid-

partialdruck (paCO2) in mmHg, Standardbikarbonatkonzentration (HCO3-) in

mmol/l, Base Excess (BE) (in mmol/l).

Weiter der Wert von Hämoglobin (in g/l), die Werte von Kalium und Natrium (in

mmol/l) sowie der Blutglucosewert (in mg/dl).

Als Nierenfunktionsparameter wird der Kreatininwert (in µmol/l) vor der OP, 1 Tag

nach der OP, 2 Tage nach der OP und 3 Tage nach der OP bestimmt.

2.4.2.4 Beatmungsparameter

Alle beatmungsrelevanten Parameter werden dokumentiert. Dies sind:

Inspiratorische Sauerstoffkonzentration (FiO2 in %), Atemfrequenz pro Minute,

Tidalvolumen (Vt), Atemminutenvolumen (ml/min), Beatmungsdrücke (Maximal-

wert, Mitteldruck, PEEP [in mbar]), Compliance (in ml/mbar) sowie die Gesamt-

beatmungsdauer in Minuten.

2.4.2.5 Aufwach- und Extubationsverhalten

Als Aufwachzeit wird die Zeit von Beendigung der Sedierung (Stop der

Wirkstoffzufuhr von Isofluran und Ausbau des ACD-Systems, Stop der Propofol-

spritzenpumpe) bis zum Augenöffnen und Reagieren auf einfache Kommandos

wie Hände drücken, definiert. Die Extubationszeit wird definiert als Zeit von

Beendigung der Sedierung (s.o.) bis zur endgültigen Extubation. Zur Evalutation

der Sedierungstiefe kommt die Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) zum

Einsatz [57] (siehe Tabelle 12).


2.4.2.6 Verbrauch an Sedativa

Der Gesamtverbrauch an flüssigem Isofluran und Propofol (in ml) sowie der

mittlere Isofluran- bzw. Propofolverbrauch pro Stunde werden dokumentiert.

2.4.2.7 Verbrauch an Analgetika

Der Gesamtverbrauch der für die Analgesie verwendeten Opioidanalgetika

Dipidolor® (Piritramid) und Dolantin® (Pethidin) werden dokumentiert.

2.4.2.8 Nebenwirkungen

Mögliche Nebenwirkungen, die im Zusammenhang mit einer Narkose oder

Sedierung stehen können wie Agitation, Fieber, Niereninsuffizienz, Dialyse-

pflichtigkeit, postoperative Übelkeit und Erbrechen, Allergien, Hypotonie, Myokard-

infarkt, Arrhythmien, ischämischer Insult, Kopfschmerzen, Somnolenz und Delir

werden dokumentiert.

2.4.2.9 Kostenkalkulation

Es soll eine Gesamtkostenanalyse beider Sedierungsregimes angefertigt werden.

Sie stützt sich auf Verbrauchsmaterialkosten (ACD-Set, Spritzen, Leitungen,

Restgasentsorgung), die Medikamentenkosten für Propofol bzw. Isofluran und die

erforderlichen Analgetika.

2.4.2.10 Erhebung der Laborparameter

Allen auf der Intensivstation 15i aufgenommenen Patienten wird entsprechend der

Stationsroutine nach ärztlicher Anordnung zu definierten Zeitpunkten Blut

abgenommen und Laborwerte werden bestimmt. Darüber hinaus werden vor Ver-

legung auf Normalstationen einige Laborwerte erneut bestimmt, sofern sie nicht

durch die Routineabnahmen bekannt sind. Ein Einfluss der Studie auf die

Erhebungszeitpunkte besteht nicht. Alle Daten werden auf Basis der Beobachtung

dieser klinischen Routine erhoben.


2.4.3 Messzeitpunkte

Um die Messdaten der unterschiedlich lange dauernden Sedierungsverläufe

vergleichend auswerten zu können, wurden drei verschiedene Messzeitpunkte

festgelegt. Diese sind nachfolgend beschrieben.

Tab.4: Messzeitpunkte

Messzeitpunkt 1 Ankunft auf der Intensivstation und Einleitung der Sedierung,

Anflutungsphase

Messzeitpunkt 2 Mitte der Sedierung

Messzeitpunkt 3 Ende der Sedierung

An den drei Messzeitpunkten werden die in folgender Tabelle aufgeführten

Parameter erhoben.

Tab.5: Im Verlauf erhobene Messparameter

Messzeitpunkt 1-3

Hämodynamische

Parameter

systolischer und diastolischer Blutdruck

Herzfrequenz

Beatmungsassoziierte

und weitere

Messparameter

zugeführte Isofluran/Propofolmenge

im arteriellen Blut gemessene Werte von: pH, pO2, pCO2,

HCO3-, BE, Hb, SO2 in der BGA, Kalium, Natrium, Blutglucose.

Körpertemperatur (°C), SpO 2, RASS


2.4.4 Ablauf der Studie

Der Studienzeitraum beginnt mit der Aufnahme auf die Intensivstation. Der jeweils

behandelnde Arzt der Intensivstation entscheidet über die Durchführung der

Analgosedierung mittels Propofol oder Isofluran.

Für die Isoflurangruppe wird das befüllte ACD-System initial mit einer Flussrate

von 3 ml/h an der Spritzenpumpe beschickt. Ziel der Analgosedierung ist die

Toleranz des Tubus. Dafür kann die Infusionsrate zwischen 1 und 10 ml/h

entsprechend den medizinischen Erfordernissen variiert werden. Die zugeführte,

endexpiratorische Isoflurankonzentration liegt dann zwischen ca. 0,2 und 1,0

Vol.%. Für die Beatmung werden die jeweils am Patientenbett vorhandenen

Intensivrespiratoren Dräger Evita XL oder Dräger Evita 2 (siehe Tabelle 1) mit

folgenden intialen Einstellungen verwendet:

Tab.6: Beatmungseinstellungen

Tidalvolumen (Vt): 6-8 ml/kg

Atemfrequenz (AF): 10 / min

Verhältnis Inspiration/Expiration (Ti / Te): 1 : 1,7

Inspiratorische Sauerstoffkonzentration (FiO2): 60%

PEEP 5 mbar

Zum Befüllen der in jedem ACD-System enthaltenen 50ml-Spritze mit Isofluran

wird ein spezieller Fülladapter benötigt, der auf die handelsüblichen Flaschen

geschraubt werden kann (siehe Tabelle 1 und Abb. 4). Er ist wiederverwendbar

und darf nur für Isofluran eingesetzt werden. Für Sevofluran bietet der Hersteller

einen eigenen Fülladapter an. Die Adapter ermöglichen ein Befüllen der Spritze,

ohne dass Wirkstoff in die Umgebungsluft entweichen kann.


Abb.4: Isofluranflasche mit Fülladapter für ACD-50ml-Spritze (siehe Tabelle 1)

Abb.5: Das ACD im Querschnitt. (Quelle: Sedana Medical Deutschland)

In der Inspiration fließt Sauerstoff von der Beatmungsmaschine (1) durch das ACD

und fließt -angereichert mit Isofluran- über den Tubus zum Patienten (6).

In der Expiration fließt das Sauerstoff-Gas-Gemisch zurück zur Beatmungsmaschine,

dabei wird Isofluran in der Aktivkohlemembran gespeichert und im nächsten Atemzyklus

wiederverwendet.


Zu Beachten ist, dass sich die Isofluranspritze unter Patientenniveau befinden

sollte (unterste Spritzenpumpe), da bei der Verwendung von gekühltem Isofluran

nach Aufwärmen des flüssigen Gases eine Gasblase in der Spritze entstehen

kann. Gas kann dann entkoppelt von der eingestellten Dosierung, die sich nur auf

den flüssigen Wirkstoff bezieht, ins System gelangen und evtl. eine Überdosierung

hervorrufen. Laut Hersteller kommt dieser Effekt bei raumwarmem Isofluran nicht

zum Tragen, aus Sicherheitsgründen empfiehlt es sich jedoch, diesen Standard

generell anzuwenden.

Jedes ACD-System ist für den 24-stündigen Betrieb vom Hersteller freigegeben,

die 50ml-Spritzen sind in diesem Zeitraum für mehrmaliges Auffüllen bestimmt.

Die zugeführte Isoflurankonzentration wird mit dem mobilen Narkosegasmonitor

Dräger Vamos (siehe Tabelle 1 und Abb.6) überwacht. Hierzu steht am ACD ein

Gasmonitormessport mit Luer-Lock-Anschluss zur Verfügung, worüber mit einer

CO2-Probenleitung für Beatmungssysteme (siehe Tabelle 1) ein kleiner Teil des

Gas-Luft-Gemisches vom Narkosegasmonitor angesaugt und die zugeführte

Isoflurankonzentration gemessen wird.

Abb 6: Tragbarer Narkosegasmonitor Dräger Vamos® (siehe Tabelle 1) links: Anschluss für CO2-Messleitung am ACD


Bei der Interpretation der Gaskonzentrationsmesswerte muss bei der Verwendung

des ACD eine Besonderheit beachtet werden, die im Folgenden erklärt werden

soll. Der Narkosegasmonitor misst zwei Narkosegaskonzentrationen und stellt

diese als Zahlenwert dar - Fi, d.h. die inspiratorische Konzentration und Fet, d.h.

die endtidale bzw. endexpiratorische Konzentration. Die Werte der Fi und Fet

werden nach einem speziellen Algorithmus im Gasmonitor berechnet, der vom

Hersteller des Monitors entwickelt wurde. Der expiratorische Wert wird normaler-

weise am Ende der Expiration und der inspiratorische Wert am Ende der

Inspiration gemessen. Um zu ermitteln, wann die Expiration und die Inspiration

beginnt bzw. endet, orientiert sich der Vamos® an der mitgemessenen CO2-Kurve.

Bei der Verwendung des ACD liegt der vom Gasmonitor gemessene

expiratorische Wert, im Gegensatz zu einem Kreissystem, über dem

Inspirationswert. Der Grund hierfür ist, dass der meiste Wirkstoff durch den

Carbonfilter und den Evaporator zu Beginn der Inspiration freigesetzt wird. Diese

Freigabe kann als kurzer Peak an der Gaskonzentrationskurve des Monitors

beobachtet werden. Am Ende der Inspiration, wo der Gasmonitor seine

inspiratorische Messung (Fi) tätigt, wird nun Fi niedrig sein, da ein Großteil des

Wirkstoffs das ACD bereits verlassen hat. In der folgenden Expirationsphase steigt

der Messwert nun an, da der Patient das (höher) konzentrierte Isofluran-Luft-

Gemisch jetzt wieder ausatmet und am Ende der Expiration, wo die Messung von

Fet abläuft, zeigt der Monitor die alveoläre und somit gefragte Narkosegas-

konzentration an. Obwohl das ACD-System den größten Anteil des Narkose-

wirkstoffes, welcher vom Patienten wieder ausgeatmet wird, rezirkuliert, wird ein

kleiner Anteil Gas durch das Beatmungsgerät und den Gasmonitorauslass

abgegeben. Um Raumluftbelastung des Personals durch Isofluran zu vermeiden,

wird das abgeatmete Isofluran-Luft-Gemisch über einen Abluftschlauch am

Expirationsventil der Intensivrespiratoren in Restgasfilter (siehe Tabelle 1 und

Abb. 7 und 8) abgeleitet. Diese gewährleisten eine sichere Reduktion von

Isofluran auf Werte unter 1 ppm [58].

Die Beurteilung der Sedierungstiefe erfolgt stündlich und außerdem zu den

definierten Messzeitpunkten (siehe Tabelle 4) mittels der dimensionslosen

Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) [57]. Es werden unter der Beatmung

RASS-Werte von -3 bis 0 angestrebt (siehe Anhang 7.3).


Die Sedierungstiefe wird entsprechend diesen Werten durch Reduktion oder

Erhöhung der Isofluranzufuhr adaptiert. Die Gabe von Analgetika und die

erforderliche weitere Medikation erfolgt unabhängig von der Studie gemäß den auf

der Station 15i gängigen, klinischen Kriterien und nach Ermessen des

verantwortlichen, diensthabenden Arztes. Für die Isoflurangruppe wird bei Ent-

scheidung zur Extubation die Wirkstoffzufuhr gestoppt und das ACD-System aus

dem Beatmungssystem entfernt.

Die Sedierung mit Propofol erfolgt mit der 2%-igen Propofol-Lösung in einer

Dosierung von 1-3 mg/kg/h. Ziel der Sedierungstiefe ist ebenfalls die Toleranz des

Tubus sowie RASS-Werte zwischen -3 bis 0. Auch hier wird die Sedierungstiefe

stündlich bzw. zu den definierten Messzeitpunkten (siehe Tabelle 4) mittels RASS

bestimmt und durch Reduktion oder Erhöhung der Propofolzufuhr entsprechend

angepasst. Die Gabe von Analgetika und die erforderliche weitere Medikation

erfolgt auch in dieser Gruppe unabhängig von der Studie gemäß den auf der

Station 15i gängigen, klinischen Kriterien und nach Ermessen des verantwort-

lichen, diensthabenden Arztes. Nach Entscheidung zur Extubation wird die

kontinuierliche Wirkstoffzufuhr gestoppt und die Spritze diskonnektiert.


Abb.7: Aktivkohle-Restgasfilter Aldasorber® (links) und Aktivkohle-Zeolith-Restgasfilter C o n t raflura Contrafluran®

Abb.8: Beatmungsgerät Dräger Evita XL® mit angeschlossenem Restgasfilter Aldasorber®


Die Datendokumentation erfolgt zu oben definierten Zeitpunkten (siehe Tabelle 4)

und wird zunächst in einer Excel-Tabelle (siehe Tabelle 3) festgehalten.

Das Aufwach- und Extubationsverhalten wird vom diensthabenden Arzt und/oder

von der Studienleitung genau verfolgt und dokumentiert. Auch hier erfolgt keine

Einflussnahme zugunsten der Untersuchung.

Weitere Messdaten wie Opiatverbrauch und postoperative Nierenfunktionswerte

werden nach Beendigung des Intensivaufenthaltes eines Studienpatienten der

klinischen Dokumentation entnommen.


2.5 Statistische Auswertung 2.5.1 Statistische Methodik Sämtliche in beiden Untersuchungsgruppen erhobenen Parameter wiesen ein

quantitatives Skalenniveau auf und wurden beschreibend anhand von Mittelwert

und Standardabweichung dargestellt. Mittels Kolmogorov-Smirnov-Test wurden

die Größen auf Normalverteilung geprüft, so dass dann entsprechend

parametrische oder nicht parametrische Tests für den Vergleich der beiden

Gruppen herangezogen wurden. Bei signifikanten Abweichungen von einer

Gauss-Verteilung wurde der Gruppenvergleich mittels U-Test nach Mann und

Whitney durchgeführt. Konnten keine signifikanten Abweichungen nachgewiesen

werden, so wurde der T-Test für unabhängige Stichproben gewählt. Mittels

Varianzanalyse (ANOVA) für Messwiederholungen wurden ausgewählte Para-

meter im zeitlichen Verlauf auf Veränderung geprüft, wobei die Behandlungs-

gruppe als fester Faktor einbezogen wurde. Im Falle signifikanter zeitlicher Effekte

erfolgte die Berechnung linearer Kontraste zur Post-Hoc-Analyse. Bei dem Mess-

parameter „RASS“, der ein Ordinalskalenniveau besitzt, wurde mittels Chi-

Quadrat-Test auf linearen Trend geprüft, ob es eine Abhängigkeit zwischen der

Gruppenzugehörigkeit und den jeweiligen Messwerten gab.

Der Verständlichkeit halber wurden auch bei Parametern, die signifikant von einer

Gauss-Verteilung abwichen, in der deskriptiven Statistik die Mittelwerte und die

Standardabweichung verwendet. Es wurde stets zweiseitig getestet und ein

Signifikanzniveau von 5% zugrunde gelegt. Alle weiteren vorgenommenen

inferenzstatistischen Auswertungen wurden nicht alphaadjustiert. Sie verstehen

sich wegen der vorgenommenen Mehrfachvergleiche letztlich deskriptiv [60].

Entsprechend versteht sich der Terminus „signifikant“ als deskriptiver Hinweis auf

Gruppenunterschiede ohne konfirmatorische Absicherung.

2.5.2 Statische Auswertungsverfahren

Die statistische Analyse und Auswertung erfolgt nach Übertragung der

gewonnenen Rohdaten mit dem Programm „Software Package for Social

Sciences für Windows“, Version 16 (SPSS Version 16, siehe Tabelle 3).

3. Ergebnisse 25 _________________________________________________________________

3. Ergebnisse 3.1 Allgemeine Charakterisierung der Gesamtstichpro be

In die Untersuchung gingen die Daten von 70 Patientinnen und Patienten ein,

wovon jeweils die Hälfte mit Isofluran mittels ACD (n=35) und die andere Hälfte mit

Propofol (n=35) sediert wurden. Es wurden die Daten von insgesamt 52 Männern

und 18 Frauen ausgewertet, was einer prozentualen Verteilung von 74,3 %

Männern und 25,7 % Frauen entspricht.

Alle Patienten waren postoperativ intubiert und somit mit Indikation zur Beatmung

und Sedierung auf die Station 15i des UKSH Campus Lübeck aufgenommen.

40 Patienten wurden aus der Klinik für Urologie überwiesen, 20 aus der Klinik für

Hals-Nasen-Ohrenheilkunde und 10 aus der Klink für Mund-Kiefer-Gesichts-

chirurgie. Die OP-Indikationen waren in den meisten Fällen große, tumor-

chirurgische Eingriffe.

3.1.1 Vergleich soziodemographischer Merkmale

Das Durchschnittsalter in der Gesamtstichprobe betrug 64,4 ± 11,3 Jahre, das

Durchschnittsgewicht 73,5 ± 12,2 Kilogramm.

Es gibt keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich Alter und Gewicht zwischen

der ACD- und der Propofolgruppe (T-Test, p > 0,10).

Tab. 7: Alter und Gewicht der Patienten1

ACD-

Gruppe SD

Propofol-

Gruppe SD p

Gesamt-

Gruppe SD

Alter

[Jahre] 63,8 8,98 64,91 13,37 0,684 64,36 11,32

Gewicht

[kg] 74,31 14,51 72,71 9,44 0,910 73,51 12,18

______________________ 1 In der Tabelle sind jeweils Mittelwert und Standardabweichung (SD) angegeben.

3. Ergebnisse 26 _________________________________________________________________

3.2 Spezieller Ergebnisteil

3.2.1 Dauer von Nachbeatmung, Gesamt- und Durchschn ittsverbrauch an

Anästhetika

Im Durchschnitt dauerte die Nachbeatmung und Sedierung in der ACD-Gruppe

544 Minuten (9h 4min) und in der Propofolgruppe 634 Minuten (10h 34min).

Somit dauerte die Sedierung mit Propofol signifikant (90min) länger als mit

Isofluran (U-Test, p = 0,024).

Der Gesamtverbrauch an flüssigem Isofluran betrug in der ACD-Gruppe im Mittel

38 ± 40 ml, der Verbrauch an 2%-iger Propofollösung in der Vergleichsgruppe

betrug 117 ± 81ml.

Daraus ergibt sich ein stündlicher Durchschnittsverbrauch von 4,1 ± 1,9 ml

Isofluran und von 10,9 ± 3 ml Propofol.

Tab. 8: Dauer der Sedierung, Gesamt- und Durchschnittsverbrauch an Anästhetika1

ACD-

Gruppe SD

Propofol-

Gruppe SD p

Gesamt-

Gruppe SD

Dauer

[min] 544,7 458,6 643,2 363,3 0,024 589,5 413,1

Gesamt-

verbrauch[ml] 37,7 39,8 116,6 80,8 - - -

Durchschnitts-

verbrauch[ml/h] 4,1 1,9 10,9 3,0 - - -

3.2.2 Aufwach- und Extubationszeiten

Die Aufwachzeit in der ACD-Gruppe betrug im Mittel 10,8 ± 5,4 min und in der

Propofolgruppe im Mittel 26,8 ± 8,2 min. Somit ist die Aufwachzeit in der ACD-

Gruppe signifikant kürzer (T-Test, p < 0,001).

____________________ 1 In der Tabelle sind jeweils Mittelwert und Standardabweichung (SD) angegeben.

3. Ergebnisse 27 _________________________________________________________________

Ähnliches gilt für die Extubationszeit, sie betrug in der ACD-Gruppe im Mittel

23,1 ± 10 min und bei Verwendung von Propofol 48,5 ± 17,7 min. Auch dieser

Messwert ist in der ACD-Gruppe signifikant kürzer (T-Test, p < 0,001).

Abb. 9: Aufwachzeiten in min nach Sedierung1,2

_________________________ 1 Die dargestellten Box-Plots stellen die 25. bis 75. Perzentile mit Median, die Whisker die 5.bis 95.

Perzentile dar. Mit Punktdarstellung sind Ausreißerwerte abgebildet, die zwischen 1 ½ bis 3

Interquartilsabstände von der benachbarten Box abweichen. 2 Mit „Testgruppe“ ist die ACD-Gruppe, mit „Kontrollgruppe“ die Propofolgruppe bezeichnet.

3. Ergebnisse 28 _________________________________________________________________

Abb. 10: Extubationszeiten in min nach Sedierung1,2

3.2.3 Verbrauch an Analgetika während der Sedierung

Der Verbrauch an den für die Vergleichsbetrachtung zugrunde gelegten

Analgetika Dipidolor® (Piritramid) und Dolantin® (Pethidin) verteilt sich wie folgt:

In der ACD-Gruppe betrug der Verbrauch an Dipidolor® im Mittel 11,3 ± 14,4 mg

und in der Propofol-Gruppe 17,3 ± 13,7 mg. Somit wurde in der ACD-Gruppe

signifikant weniger Dipidolor® verbraucht (U-Test, p = 0,014).

Der Verbrauch an Dolantin® betrug in der ACD-Gruppe im Mittel 9,29 ± 19,3 mg

und in der Propofol-Gruppe 18,1 ± 29 mg. Hier kann im Gruppenvergleich ein

messbarer, aber kein statistisch signifikanter Unterschied gezeigt werden (U-Test,

p = 0,193). Dolantin® wurde jedoch nur als Co-Analgetikum bei einer geringen

Patientenanzahl angewendet.

______________________ 1 Dargestellte Größen und Nomenklatur: siehe S.27 2 Mit Stern sind Werte abgebildet, die über 3 Interquartilsabstände von der benachbarten Box abweichen.

3. Ergebnisse 29 _________________________________________________________________

Abb. 11: Verbrauch an dem Analgetikum Dipidolor® 1

Abb. 12: Verbrauch an dem Analgetikum Dolantin® 1

______________________ 1 Dargestellte Größen und Nomenklatur: siehe S.27 und 28

3. Ergebnisse 30 _________________________________________________________________

3.2.4 Endtidale (expiratorische) Isoflurankonzentra tion in der Atemluft

Der Verlauf der expiratorischen Isoflurankonzentration stellt sich wie folgt dar:

Nach einer anfänglichen Anflutungs- und Aufsättigungsphase wird ein „steady

state“ erreicht und es kommt im Verlauf der Sedierung zu einem allmählichen

Konzentrationsabfall. Zum Zeitpunkt 1 (Anfang) beträgt die mittlere expiratorische

Isoflurankonzentration 0,94 ± 0,47 Vol.%, zum Zeitpunkt 2 (Mitte) 0,89 ± 0,3 Vol.%

und zum Zeitpunkt 3 (Ende) 0,74 ± 0,33 Vol.%. Die entsprechende Infusionsrate

zum Erzielen dieser Gaskonzentrationen betrug 4,1 ± 1,9 ml/h Isofluran.

Abb.13: Expiratorische Isoflurankonzentration bei Verwendung des ACD

______________________ 1 Dargestellte Größen und Nomenklatur: siehe S.27 und 28

3. Ergebnisse 31 _________________________________________________________________

3.2.5 Serum-Kreatinin als Nierenfunktionsparameter

Bei der Betrachtung des Serum-Kreatinins wurde in der Testgruppe präoperativ

ein Mittelwert von 82 ± 22 µmol/l und in der Kontrollgruppe ein Mittelwert von

81 ± 26 µmol/l ermittelt. Diese Mittelwerte unterscheiden sich nicht signifikant

(T-Test, p = 0,809).

Für die Analyse im postoperativen Verlauf konnte eine signifikante Veränderung

im Sinne eines moderaten Abfalls des mittleren Serum-Kreatinins in beiden

Gruppen zwischen dem 1. und 2. postoperativen Tag gezeigt werden (ANOVA für

Messwiederholungen, Lineare Kontraste, p = 0,001).

Es kann jedoch kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Gruppen im

Verlauf des Serum-Kreatinins von Tag 1 bis Tag 3 postoperativ beobachtet

werden (ANOVA für Messwiederholungen, Zwischensubjekteffekt, p = 0,373).

Abb. 14: Serum-Kreatinin präoperativ, sowie am 1., 2. und 3. postoperativen Tag1

______________________ 1 Dargestellte Größen und Nomenklatur: siehe S. 27 und 28

3. Ergebnisse 32 _________________________________________________________________

3.2.6 Allgemeine hämodynamische Parameter

3.2.6.1 Systolischer und diastolischer Blutdruck

Der systolische Blutdruck lag zum Messzeitpunkt 1 (Anfang) in der Isofluran-

gruppe bei 111 ± 18 mmHg, der diastolische Blutdruck bei 63 ± 12 mmHg und in

der Propofolgruppe systolisch bei 130 ± 20 mmHg, diastolisch bei 64 ± 10 mmHg.

Zum Messzeitpunkt 2 (Mitte) lag der systolische Wert in der Isoflurangruppe bei

114 ± 12 mmHg, der diastolische Wert bei 65 ± 9 mmHg und in der Propofol-

gruppe systolisch bei 133 ± 24 mmHg und diastolisch bei 68 ± 11 mmHg. Am

letzten Messzeitpunkt (Nr.3, Ende) lag der systolische Wert in der Isoflurangruppe

bei 119 ± 13 mmHg, der diastolische Wert bei 63 ± 10 mmHg und in der

Propofolgruppe systolisch bei 128 ± 21 mmHg und diastolisch bei 64 ± 13 mmHg.

Hiermit kann ein signifikanter Unterschied im systolischen, jedoch nicht im dia-

stolischen Blutdruck zwischen den beiden untersuchten Gruppen gezeigt werden,

der systolische Blutdruck ist zu allen drei Messzeitpunkten in der Isoflurangruppe

signifikant niedriger (ANOVA für Messwiederholungen, Zwischensubjekteffekt,

p < 0,001).

Betrachtet man beide Blutdruckteilwerte noch genauer, zeigt sich im zeitlichen

Verlauf des systolischen Wertes ein signifikanter Gruppenunterschied zwischen

Messzeitpunkt 2 und 3, im Sinne eines Abfalls in der Isoflurangruppe und eines

Anstiegs in der Propofolgruppe (ANOVA für Messwiederholungen, Lineare

Kontraste, p = 0,006). Die isolierte Verlaufsbetrachtung des diastolischen Blut-

drucks zeigt keine signifikanten Unterschiede (ANOVA für Messwiederholungen,

Lineare Kontraste, p = 0,333).

3. Ergebnisse 33 _________________________________________________________________

Abb 15: Systolischer und diastolischer Blutdruck (in mmHg)1

______________________ 1 Dargestellte Größen und Nomenklatur: siehe S. 27

3. Ergebnisse 34 _________________________________________________________________

3.2.6.2 Herzfrequenz

Die mittlere Herzfrequenz betrug in der Isoflurangruppe zum Messzeitpunkt 1

79 ± 13 / min, in der Propofolgruppe lag sie bei 88 ± 22 / min.

Zum Messzeitpunkt 2 betrug sie in der Isoflurangruppe 81 ± 14 / min und in der

Propofolgruppe 87 ± 17 / min. Am letzten Messzeitpunkt 3 betrug sie in der

Isoflurangruppe 84 ± 16 / min und in der Propofolgruppe 87 ± 18 / min.

Die Herzfrequenz ist somit in der Isoflurangruppe zu allen drei Messzeitpunkten

etwas geringer. Es konnte jedoch weder im Verlauf zwischen den Gruppen noch

im direkten Gruppenvergleich ein signifikanter Unterschied gezeigt werden

(ANOVA für Messwiederholungen, jeweils p > 0,05).

Abb. 16: Herzfrequenz in beiden Gruppen1

______________________ 1 Dargestellte Größen und Nomenklatur: siehe S. 27

3. Ergebnisse 35 _________________________________________________________________

3.2.7 Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) als Parameter für die

Sedierungstiefe

Die Richmond Agitation-Sedation Scale ist eine dimensionslose Skala, auf der

Werte von -5 bis +4 zur quantitativen Beschreibung der Sedierungstiefe definiert

sind (siehe Anhang 7.3). Abbildung 17 veranschaulicht die RASS-Ausprägung an

den drei verschiedenen Messzeitpunkten. Sie lag zu allen Zeitpunkten zwischen -4

und -1. Es konnte zu keinem der drei Messzeitpunkte ein signifikanter Gruppen-

unterschied in der Sedierungstiefe beobachtet werden (Chi-Quadrat-Test auf

linearen Trend, p1 = 0,498; p2 = 0,863; p3 = 0,871).

Abb. 17: Richmond Agitation-Sedation Scale: Häufigkeitsverteilung1

______________________ 1 Mit „Testgruppe“ ist die ACD-Gruppe, mit „Kontrollgruppe“ die Propofolgruppe bezeichnet.

3. Ergebnisse 36 _________________________________________________________________

3.3 Kostenanalyse

Wir betrachten hierbei die reinen Kosten für Sedativa und Analgetika sowie die

Gesamtkosten, die weitere Materialien beinhalten. Die Kosten für Sedativa und

Analgetika betragen in der ACD-Gruppe € 4,43 ± 4,17 und in der Propofolgruppe

€ 12,43 ± 6,67. Die reinen Kosten für Sedativa und Analgetika sind in der ACD-

Gruppe signifikant niedriger, als in der Propofolgruppe (T-Test, p < 0,001). Die

Gesamtkosten für beide Sedierungsregimes, die alle zusätzlichen Verbrauchs-

materialien (siehe Tabelle 10) beinhalten, betragen in der ACD-Gruppe

€ 62,55 ± 10 und in der Propofolgruppe € 13,52 ± 7,29. Somit ist die Sedierung mit

dem ACD in unserem Betrachtungszeitraum deutlich und signifikant teurer

(T-Test, p < 0,001).

Tab. 9: Kostenanalysen beider Sedierungsregimes1

ACD-Gruppe SD Propofol-Gruppe SD . p….

Kosten (€) für

Sedativa/Analgetika 4,43 4,17 12,43 6,67 < 0,001

Gesamtkosten (€) 62,55 10,0 13,52 7,29 < 0,001

Die Gesamtkosten ergeben sich aus den Kosten für Sedativa/Analgetika und den

in Tabelle 10 aufgelisteten Verbrauchsmaterialien.

Tab. 10: Kosten für Verbrauchsmaterialien

Material Kosten (€) pro Patient

ACD-System incl. Spritze

50

CO2-Messleitung 0,51

50ml-Spritze (Propofolgruppe)

0,38 pro Spritze

Restgasentsorgung 7,572

______________________ 1 In der Tabelle sind jeweils Mittelwert und Standardabweichung (SD) angegeben. 2 Berechneter Mittelwert bei Einsatz der Filter gem. der empfohlenen Maximalbenutzungszeit

4. Diskussion 37 _________________________________________________________________

4. Diskussion

In der modernen Intensivmedizin stellt die adäquate Analgosedierung einen

wesentlichen Baustein eines erfolgreichen Therapiekonzeptes dar. Daher war es

Ziel der vorliegenden Arbeit, ein neues Sedierungskonzept mit volatilen

Anästhetika auf einer Intensivstation anzuwenden, kennenzulernen, damit

Erfahrungen zu sammeln und es aus verschiedenen Blickrichtungen zu bewerten.

Hierbei standen neben ärztlichen Aspekten auch die Anwendung durch die

pflegerische Seite sowie die wirtschaftliche Komponente im Fokus.

Obwohl die Vorteile volatiler Anästhetika im Vergleich zu intravenösen Substanzen

bekannt sind [10, 22, 24], werden sie in der Intensivmedizin wegen des tech-

nischen Aufwandes selten verwendet: Für ihre Anwendung war bisher ein

Narkosegerät mit Gasabsaugung erforderlich. Mit dem ACD hat sich dies

verändert, eine inhalative Sedierung ist ohne diesen Aufwand möglich geworden

und ist im klinischen Alltag einfach durchführbar. Ob und wieweit sich das ACD auf

Intensivstationen durchsetzt, muss abgewartet werden.

Unsere Arbeit mit dem ACD zeigte, dass es sich dabei um ein sicheres und

anwenderfreundliches Verfahren zur inhalativen Sedierung handelt. Alle damit

behandelten Patienten waren ausreichend sedierbar, die angestrebte

Sedierungstiefe, ein Wert auf der Richmond Agitation-Sedation Scale zwischen -3

und 0, konnte gut erreicht werden [57], keiner davon benötigte zusätzlich

intravenöse Substanzen und in keinem Fall kam es zu Nebenwirkungen wie

Arrhythmien, Shivering, PONV oder Delir, die auf die Sedierung zurückzuführen

wären. Hämodynamisch instabile Patienten waren aus der Studie aus-

geschlossen, bei den Untersuchten war jedoch keine zusätzliche Volumen- oder

Katecholamingabe in der Anflutungs- oder einer folgenden Sedierungsphasen

notwendig. Eine vorsichtige Titration der Infusionsrate nach Hämodynamik ist

notwendig, dann kann der kardiodepressive Effekt von Isofluran gut beherrscht

werden [3]. Eine Startdosierung von 3 ml/h kann als Richtwert angesehen werden.

Die Regulation der Sedierungstiefe erfolgt analog zur intravenösen Variante durch

Erhöhung oder Verminderung der zugeführten Wirkstoffmenge an der Spritzen-

pumpe.

4. Diskussion 38 _________________________________________________________________

Diese Regulation kann vom Pflegepersonal nach entsprechender Schulung

anhand klinischer Kriterien wie der Sedierungstiefe nach bestimmten Scores

(RASS oder Ramsey-Score) und nach Hämodynamik sowie evtl. nach BIS-

Monitoring durchgeführt werden. Bei der Anwendung des ACD konnte eine hohe

Akzeptanz beim Pflegepersonal verzeichnet werden. Wenn Probleme auftraten, so

konnten diese fast immer durch eine individuelle Einweisung in die Bedienung

beseitigt werden. Die Anwendung des ACD ist ebenfalls ein sicheres Verfahren.

Messungen, die die Umgebungsbelastung mit Isofluran untersuchten, zeigten,

dass die verwendeten Aktivkohlefilter dicht sind und es zu keiner Raumluft-

belastung durch Narkosegas kommt. Diese Messungen waren jedoch nicht

Gegenstand dieser Arbeit.

Bis heute gibt es weder eine Zulassung des ACD an den von uns verwendeten

Intensivrespiratoren noch sind volatile Anästhetika generell auf Intensivstationen

zugelassen. Eine Anwendung erfolgt daher als „off-label-Anwendung“ in der

Verantwortung des ausführenden Arztes. Ein genehmigter Ethikantrag für die

Anwendung im Bereich des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein, Campus

Lübeck liegt vor (AZ 07-114).

4.1 Auswahl des volatilen Anästhetikums und Anwendu ng des

ACD

In den letzten Jahren wird in der Anästhesiologie bei der Anwendung volatiler

Narkotika zunehmend auf die modernen Substanzen Isofluran, Sevofluran und

Desfluran zurückgegriffen, ältere Substanzen dagegen sind mehr und mehr aus

dem klinischen Alltag verschwunden. Heutzutage sind in Deutschland auch nur

noch diese Stoffe auf dem Markt. Das von uns angewandte ACD ist für den

Betrieb mit Isofluran und Sevofluran zugelassen. Isofluran ist von den genannten

Substanzen diejenige mit der längsten Zulassung und somit auch der größten

klinischen Erfahrung. Aufgrund seiner pharmakokinetischen Eigenschaften,

insbesondere der geringen Metabolisierung, der Studienlage und der Tatsache,

dass bei der Anwendung von Sevofluran ebenfalls potentiell nephrotoxische

Metabolite wie anorganisches Fluorid und Compound A in relevanten Mengen

anfallen können, haben wir für unsere Studie das ältere Isofluran verwendet.

4. Diskussion 39 _________________________________________________________________

Es gilt als eines der sichersten und nebenwirkungsärmsten Anästhetika [11, 21].

Isofluran ist außerdem deutlich kostengünstiger als Sevofluran. Desfluran weist

eine noch geringere Metabolisierungsrate als Isofluran auf, kann aber wegen

seines niedrigen Siedepunkts nicht über eine Spritzenpumpe und das ACD

angewendet werden.

4.2 Aufwach- und Extubationsverhalten

Die vorhandenen Arbeiten, die volatile Anästhetika mit intravenösen Substanzen

im Hinblick auf Aufwach- und Extubationszeiten untersucht haben, konnten

zeigen, dass unter volatilen Anästhetika regelmäßig mit signifikant kürzerem

Aufwachen und in Folge darauf auch mit einer schnelleren Extubation gerechnet

werden kann [21, 24, 59]. Die Ergebnisse unserer Studie weisen ebenfalls in diese

Richtung, wir konnten in der ACD-Gruppe ein signifikant schnelleres Aufwach-

verhalten beobachten und die Extubationszeit konnte regelmäßig deutlich verkürzt

werden. Hierbei muss erwähnt werden, dass die Gesamtsedierungsdauer der

Patienten in der Propofolgruppe im Mittel etwas länger dauerte. Dies konnten wir

als Zufallsbeobachtung verzeichnen, da niemand in diese Abläufe eingegriffen hat.

Klinisch waren die Gruppen jedoch hinsichtlich der Indikationen zur intensiv-

medizinischen Therapie ähnlich, sodass wir nicht davon ausgehen, dass diese

zufällig etwas längere Sedierungsdauer in der Propofolgruppe einen wesentlichen

Einfluss auf die Aufwach- und Extubationszeiten hatte.

Ein schnelles Aufwach- und Extubationsverhalten kann noch weitere, von uns in

dieser Arbeit nicht betrachtete Vorteile wie eine kürzere Verweildauer auf der

Intensivstation und in Folge auch möglicherweise kürzere Hospitalisierungsdauer

mit sich bringen. Da in unserer Arbeit aber insgesamt ein Spektrum von eher

kurzer und mittellanger postoperativer Sedierung betrachtet wurde, ist dies ein

Aspekt, der im Rahmen von Folgestudien an längerzeitig sedierten Patienten

weiter untersucht werden sollte. Insgesamt deutet das Ergebnis aber ausreichend

dahin, dass volatile Anästhetika eine vorteilhafte Wirkung hinsichtlich Aufwach-

und Extubationszeiten bieten.

4. Diskussion 40 _________________________________________________________________

4.3 Analgetikaverbrauch

Patienten, die sich einer größeren Operation unterziehen müssen, benötigen in

der postoperativen Phase eine adäquate Schmerztherapie. Auf der Intensivstation

stehen hierzu vor allem Opioidanalgetika zur Verfügung. Sie sind für diese

Anwendung gut geeignet, da sie die stärkste bekannte Schmerzmittelgruppe

darstellen und ihre Hauptnebenwirkung, die Atemdepression, bei beatmeten

Patienten zunächst keine Rolle spielt. In unserer Studie führten wir die

Schmerztherapie mit den beiden Substanzen Piritramid (Dipidolor®) und Pethidin

(Dolantin®) durch. Piritramid diente dabei als Standardanalgetikum, während

Pethidin nach klinischem Ermessen als zweites Analgetikum nur bei einer

geringeren Patientenanzahl benötigt wurde. Während der Studiendauer wurde auf

andere Analgetika verzichtet. In der Studie von Sackey et al. konnte gezeigt

werden, dass bei längerer Sedierung mit Isofluran der Opiatverbrauch geringer

war, allerdings konnte keine signifikante Reduktion gezeigt werden. Diese

Arbeitsgruppe verwendete Morphin als Analgetikum [21]. Eine kürzlich

veröffentlichte Studie von L’Her et al. zeigte ähnliche Ergebnisse mit Sufentanil

[59]. Wir konnten sehen, dass bei den Patienten unter Isofluran ungefähr ein

Drittel weniger an Piritramid und ungefähr die Hälfte weniger an Pethidin benötigt

wurden. Diese Einsparung tritt klinisch deutlich hervor und ist statistisch

signifikant. Obwohl Isofluran eine nur kaum analgetische Wirkung hat, scheint es

in der postoperativen Phase einen möglichen Vorteil gegenüber dem intravenös

applizierten Propofol zu besitzen. Ein geringerer Opiatverbrauch ist vor allem bei

längerzeitig beatmeten Patienten günstig, betrachtet man typische Opiatneben-

wirkungen wie gastrointestinale Motilitätsstörungen, Kumulationsverhalten und

Gewöhnungsphänomene. Unser Patientenkollektiv wurde eher kurzzeitig

untersucht, das Ergebnis ermutigt aber, es in weiteren Studien und an langzeit-

beatmeten Intensivpatienten weiter zu betrachten.

4. Diskussion 41 _________________________________________________________________

4.4 Nierenfunktion

Das nephrotoxische Potential volatiler Anästhetika ist seit langem bekannt. In den

60er Jahren des vorigen Jahrhunderts war der Stoff Methoxyfluran in der

Anästhesie weit verbreitet, welcher zu anorganischem Fluorid metabolisiert wird,

was mit klinisch relevanten Nierenfunktionsstörungen assoziiert war. Es wurde

deshalb damals die nephrotoxische Schwelle von 50 µmol/l für anorganisches

Fluorid festgelegt. Auch beim Einsatz moderner, volatiler Anästhetika entsteht

anorganisches Fluorid, bei längerer Sedierung teilweise in Mengen über 50 µmol/l

[31]. Bereits 1984 wurde jedoch der Unterschied im Metabolismus von

Methoxyfluran und Isofluran bzw. Enfluran dargestellt, welcher in einer viel

langsameren Freisetzung von anorganischem Fluorid aus Isofluran und

Desfluranmetaboliten resultiert und somit die nierenschädigende Wirkung bei

diesen Stoffen geringer zu sein scheint [62]. Klinisch konnte in mehreren Studien

gezeigt werden, dass beim Einsatz der modernen volatilen Anästhetika selbst

beim Überschreiten der Schwelle von 50 µmol/l keine Nierenfunktionsstörungen

eintraten [31, 32, 33, 61, 62, 63]. Der Nachweis von anorganischem Fluor wurde

wegen der nachgewiesenen Unbedenklichkeit und dem großen labortechnischen

Aufwand nicht durchgeführt.

Wir untersuchten als Nierenfunktionsparameter das Serum-Kreatinin und konnten

hierbei weder Unterschiede noch eine Erhöhung in einer der beiden Gruppen als

Hinweis auf eine Nierenfunktionsstörung beobachten, was insbesondere aufgrund

der relativ kurzzeitigen Sedierungsdauer nicht überrascht. Ein messbarer Abfall

des Kreatinins in beiden Gruppen zwischen dem 1. und 2. postoperativen Tag

konnte beobachtet werden, er bewegt sich vollständig im Normalbereich und kann

als klinisch nicht relevant betrachtet werden. Bei der Betrachtung eines

Parameters wie des Kreatinins muss beachtet werden, dass es von vielen

Faktoren wie prä- und intraoperativem Flüssigkeitsstatus, renalen Vorerkrank-

ungen und vielem mehr abhängig ist. Wir betrachten unser Patientenkollektiv als

perioperativ gleichartig flüssigkeitsbilanziert und daher im nachfolgenden Verlauf

als vergleichbar, dies wurde in der Studie aber nicht weiter objektiviert, da primär

andere Aspekte eines ACD-Einsatzes vordergründig standen.

4. Diskussion 42 _________________________________________________________________

Hier besteht ebenfalls ein Punkt, der in Folgestudien unter kontrollierten

Bedingungen weiter objektiviert werden kann.

4.5 Hämodynamik

Die kardiodepressive Wirkung aller Anästhetika ist hinlänglich bekannt. In der

Intensivmedizin steht man häufig vor dem Problem, einerseits eine adäquate

Sedierungstiefe erreichen zu wollen und andererseits die Kreislauffunktion des

Patienten nicht zu stark zu unterdrücken, um den Einsatz von vasoaktiven

Substanzen mit allen negativen Effekten möglichst zu minimieren. Wir standen bei

der Bestimmung der richtigen Wirkstoffmenge bei unseren Studienpatienten

ebenfalls vor diesem Problem, da auch Isofluran eine kardiodepressive Wirkung

besitzt. Sie beruht vermutlich auf einer direkt vasodilatierenden Wirkung und ist

dosisabhängig [3]. Bei unserem Einsatz mit dem ACD war sie bei vorsichtiger

Anpassung der Wirkstoffzufuhr über die Spritzenpumpe gut beherrschbar. Wir

konnten beobachten, dass Isofluran eine günstige Wirkung auf die Hämodynamik

zu besitzen scheint. Unsere Patienten, deren Sedierungstiefe nach RASS [57] ver-

gleichbar war, zeigten unter Isofluran einen signifikant niedrigeren systolischen

Blutdruck und ebenfalls eine etwas geringere Herzfrequenz. Dies wurde, wie oben

besprochen, sogar im Zusammenhang mit deutlich geringerem Analgetikaeinsatz

erreicht. In mehreren Studien konnte eine kardioprotektive Wirkung von volatilen

Anästhetika gezeigt werden [4, 6, 7, 8]. Die Anwendung des ACD bei hämo-

dynamisch instabilen sowie kardial vorgeschädigten Patienten war in unserer

Untersuchung ausgeschlossen. Ob es hinsichtlich der Kreislaufsituation bei kardial

vorbelasteten Patienten im Vergleich zu intravenösen Substanzen vorteilhaft ist,

kann aus unserer Studie nicht beantwortet werden und muss weiter untersucht

werden. Die nachgewiesenen kardioprotektiven Effekte von Isofluran stehen

hierbei seiner kardiodepressiven Wirkung gegenüber. Für den Großteil der

intensivmedizinisch versorgten Patienten stellt Isofluran jedoch auch aus

hämodynamischer Sicht eine sichere und günstige Alternative dar.

4. Diskussion 43 _________________________________________________________________

4.6 Kostenanalyse

Für die Analyse der Kosten beider Sedierungsregimes betrachteten wir einerseits

die Aufwendungen für Sedativa und Analgetika und andererseits die Gesamt-

kosten. Man kann deutlich sehen, dass die Kosten für Sedativa und Analgetika bei

der Verwendung von Isofluran deutlich geringer sind. Demgegenüber stehen

jedoch die Gesamtkosten, die vor allem durch den Preis für das ACD selbst, der

derzeit bei € 50 liegt, deutlich erhöht werden. Als Gesamtkosten betrachteten wir

die Kosten für Medikamente und zusätzlich alle Verbrauchsmaterialien (Spritzen,

Leitungen, ACD-System, Restgasentsorgung).

Insgesamt ist eine Sedierung mit dem ACD bei kürzerer Anwendungsdauer, die

bei unseren Patienten durchschnittlich ungefähr 9 Stunden dauerte, deutlich

teurer. Bei längerer Sedierungsdauer können die niedrigeren Sedativa- und

Analgetikakosten die anfänglich teureren Kosten, hauptsächlich für das ACD-Set,

einholen und dieses Verfahren kann dann kostengünstiger werden. Davon

unabhängig steht der mögliche Benefit einer Sedierung mit Isofluran hinsichtlich

der Sedierungsqualität, aller diskutierten Effekte bezüglich Aufwach- und

Extubationsverhalten und der Gesamtverweildauer auf der Intensivstation und im

Krankenhaus. Ergebnisse, die in diese Richtung weisen, konnten von Röhm et al.

beobachtet werden [24].

4.7 Grenzen der Studie

Unsere Studie verfolgte eine reine Anwendungsbeobachtung eines neuen, viel-

versprechenden Verfahrens zur Sedierung in der Intensivmedizin. Obwohl die

Patienten zufällig und ungeplant mit dem einen oder dem anderen Verfahren

versorgt wurden, fand keine Randomisierung oder Verblindung statt. Letzteres ist

ohnehin nicht möglich. Aussagen und Ergebnisse, die erörtert wurden, sind

allenfalls richtungsweisend, können aber nicht beweisend für ein bestimmtes

Verhalten gelten. Die Anzahl der untersuchten Patienten erfolgte ohne

Fallzahlplanung. Weiterführende, kontrollierte Studien sind nötig, um unsere

Ergebnisse zu verifizieren.

4. Diskussion 44 _________________________________________________________________

Verschiedene Messparameter wurden ohne Standardisierung nach klinischer

Erfahrung und Ermessen der behandelnden Ärzte beeinflusst, so z.B. die Gabe

von Analgetika oder die Einschätzung der Nierenfunktion, die stark vom

Wasserhaushalt eines Patienten beeinflusst wird. Dies wurde von uns jedoch nicht

weiter objektiviert, da die Anwendungsbeobachtung vordergründig stand. Der

RASS als Maßeinheit für die Sedierungstiefe hat sich als ein sicheres und valides

Verfahren hierzu bewährt [57, 64]. Er wurde jedoch durch unterschiedliche

Personen auf der Basis von Beobachtungen erhoben und somit ein subjektiv

beeinflusstes Maß. Die gewonnenen Daten müssen daher immer im Hinblick auf

diese diskutierten Einflussquellen interpretiert werden.

4.8 Schlussfolgerung und Ausblick

Die Anwendung des ACD ist die erste, einfach durchführbare Möglichkeit, volatile

Anästhetika auf der Intensivstation einzusetzen. Sie ist anwenderfreundlich, sicher

für Patienten und Mitarbeiter und es lassen sich keine negativen Nebeneffekte

feststellen. Insbesondere bei Patienten mit längerfristigerer Sedierungsdauer

sowie bei Beatmungsproblemen, die z.B. bei Erkrankungen wie Asthma oder

COPD auftreten können, stellt sie einen Durchbruch in der Intensivmedizin dar.

Die hohe Qualität der Sedierung ist mit Schulungsbedarf bei allen an der

Anwendung beteiligten Personen und apparativem Aufwand verbunden, das

Verfahren lässt sich jedoch schnell etablieren. Es wurde inzwischen zu einem

festen Bestandteil des Sedierungsregimes auf der Station 15i des

Universitätsklinikums Schleswig-Holstein, Campus Lübeck bei den genannten

Indikationen. Bei kritischer Kostenbetrachtung und unter dem Aspekt, dass gerade

bei längerer Indikation zur Beatmung die Gesamtkosten im Vergleich zu

herkömmlichen Sedierungsschemata geringer ausfallen können, ist das ACD auch

aus wirtschaftlicher Sicht vielversprechend.

5. Zusammenfassung 45 _________________________________________________________________

5. Zusammenfassung In der Intensivmedizin kommt der Sedierung und Analgesie eine entscheidende

Rolle zu. Bisher kamen hierbei hauptsächlich intravenöse Substanzen, wie Propo-

fol zum Einsatz. Dieses besitzt jedoch vor allem bei längerer Anwendung einige

unerwünschte Wirkungen wie Akkumulationsverhalten, verzögertes Aufwachen

und als lebensbedrohliche Nebenwirkung das mögliche Auftreten des Propofol-

Infusions-Syndroms. Schon länger sind die positiven Effekte volatiler Anästhetika

bekannt, sie akkumulieren nicht, werden im Körper kaum metabolisiert und

machen das Aufwachen und die Extubation planbar. Der Hauptgrund für ihre sehr

beschränkte Anwendung in der Intensivmedizin war der bislang benötigte, große

technische Aufwand zur Applikation. Mit der Einführung des Anaesthetic

Conserving Device (ACD) steht nun erstmalig ein einfach anwendbares Gerät für

die inhalative Sedierung in der Intensivmedizin zur Verfügung. Propofol mit seinen

genannten Eigenschaften wird auch auf unserer Intensivstation häufig eingesetzt,

daher wollten wir in dieser Studie das ACD mit Isofluran anwenden, kennenlernen

und mögliche Vorteile evaluieren. Dazu wurden von 70 postoperativen, beatmeten

Intensivpatienten 35 mit Isofluran mittels ACD und 35 mit Propofol sediert und ihr

Verhalten beobachtet. Bei vergleichbarer Sedierungstiefe konnten in der Isofluran-

gruppe eine signifikant kürzere Aufwach- und Extubationszeit und ein geringerer

Analgetikaverbrauch beobachtet werden. Einen Anhalt auf verminderte Nieren-

funktion gibt es in beiden Gruppen bis zum dritten postoperativen Tag nicht. Unter

Isofluran konnte ein geringerer systolischer Blutdruck gesehen werden, ansonsten

gibt es bei den Kreislaufparametern keine wesentlichen Unterschiede. Für volatile

Anästhetika wird in der Literatur ein kardioprotektiver Effekt beschrieben. Die

Kosten der ACD-Anwendung sind bei Kurzzeitsedierung höher, bei längerer

Sedierungsdauer besteht Einsparpotential. Der Einsatz des ACD ist ein für

Patienten und Personal sicheres und anwenderfreundliches Verfahren und kann

schnell etabliert werden. Isofluran in der postoperativen Intensivmedizin scheint

einen günstigen Effekt auf Weaning- und Extubationsverhalten und den

Analgetikaverbrauch zu besitzen, dabei konnten keine negativen Nebeneffekte

beobachtet werden. Unsere Ergebnisse ermutigen dazu, sie in Folgestudien unter

kontrollierten Bedingungen zu verifizieren.

6. Literaturverzeichnis 46 _________________________________________________________________

6. Literaturverzeichnis

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Can Anaesth Soc J 31, S16-22 (1984)

[63] Breheny FX: Inorganic fluoride in prolonged isoflurane sedation.

Anaesthesia 47, 32-33 (1992)

[64] Ely EW, Truman B, Shintani A, Thomason JW, Wheeler AP, Gordon S,

Francis J, Speroff T, Gautam S, Margolin R, Sessler CN, Dittus RS,

Bernard GR: Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability

and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). JAMA 289,

2983-2991 (2003)

7. Anhang 54 _________________________________________________________________

7. Anhang

7.1 Blutgasanalysen

In der nachfolgenden Tabelle sind weiterführende Messparameter, die vor allem

mittels arteriellen Blutgasanalysen erhoben wurden, sowie Messungen der Körper-

temperatur aufgeführt. Sie sollen dem geneigten Leser dazu dienen, einen Über-

blick über zusätzliche, nicht im Rahmen dieser Arbeit diskutierte, intensiv-

medizinische Messwerte zu gewinnen.

7. Anhang 55 _________________________________________________________________

Tab. 11: Blutgasanalysemessdaten und Körpertemperatur1,2

ACD-

gruppe SD

Propofol-

gruppe SD p

Gesamt-

gruppe SD

Hb 1

[mg/dl] 10,5 1,7.. 10,0 1,5. 0,12. 10,3 1,6...

Hb 2

[mg/dl] 10,7 1,6 10,0 1,5 0,26 10,4 1,4

Hb 3

[mg/dl] 10,7 1,5 10,1 1,5 0,06 10,4 1,5

SpO2 (BGA) 1

[%] 99 2 99 1,6 0,01 99 1,6

SpO2 (BGA) 2

[%] 98 1,3 99 1,6 0,34 99 1,5

SpO2 (BGA) 3

[%] 98 1,4 98 1,0 0,80 98 1,2

SpO2 (Mon.)3 1

[%] 99 1,4 99 1,5 0,61 99 1,4

SpO2 (Mon.) 2

[%] 99 1,4 99 1,4 0,34 99 1,4

SpO2 (Mon.) 3

[%] 99 1,5 99 1,0 0,82 99 1,3

K+ 1

[mmol/l] 4,1 0,6 4,0 0,4 0,44 4,1 0,5

K+ 2

[mmol/l] 4,3 0,6 3,9 0,4 0,07 4,0 0,5

K+ 3

[mmol/l] 4,1 0,4 4,0 0,4 0,09 4,1 0,4

Na+ 1

[mmol/l] 139 2,4 140 2,8 0,10 139 2,6

Na+ 2

[mmol/l] 139 2,4 140 2,4 0,30 139 2,4

Na+ 3…

[mmol/l] 140 2,0 140 2,8 0,21 140 2,5

7. Anhang 56 _________________________________________________________________

ACD-

Gruppe SD

Propofol-

gruppe SD p

Gesamt-

Gruppe SD

BZ 1…...

[mg/dl] 135 32 . 169 49.... 0,001 152 45.

BZ 2

[mg/dl] 128 39 151 36 0,01 139 39

BZ 3

[mg/dl] 133 29 140 31 0,32 137 30

Temperatur 1

[°C] 35,7 0,7 35,9 0,6 0,19 35,8 0,6

Temperatur 2

[°C] 36,2 0,5 36,3 0,5 0,46 36,3 0,5

Temperatur 3..

[°C] 36,6 0,6 36,8 0,3 0,22 36,7 0,5

______________________ 1 „1; 2; 3“ hinter einer Messgröße bezeichnet den jeweiligen Messzeitpunkt (siehe Tabelle 4). 2 In der Tabelle sind jeweils Mittelwert und Standardabweichung angegeben. 3 Am Überwachungsmonitor abgelesener Messwert

7. Anhang 57 _________________________________________________________________

7.2 Aufklärungsbogen und Einwilligungserklärung

Vor Studienteilnahme wurden die Patienten mündlich sowie mit einer schriftlichen

Patienteninformation über die Studie aufgeklärt. Sie bestätigten diese Aufklärung

durch ihre Unterschrift. Ihre Einwilligung gaben sie durch Unterschrift auf einer

gesonderten Einwilligungserklärung. Beide Dokumente sind nachfolgend aufge-

führt.

Seite 1 UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein

Patienteninformation Analgosedierung auf der Intensivstation Nehmen Sie sich bitte genügend Zeit, um die folgende Information gut zu verstehen.

Worum geht es? Sie müssen sich einer Operation unterziehen. Bei Ihrer Operation handelt es sich um einen größeren Eingriff, sodass Sie hinterher zur Überwachung auf unsere Intensiv-station verlegt werden. Bis zur Erholung von Kreislauf und Lunge nach der Operation dauert es normalerweise 6 – 8 Stunden. Während dieser Zeit werden Sie durch eine verlängerte, leichte Form der Narkose – genannt Analgosedierung - weiterhin schlafen. Während dieser Zeit wird Ihnen, wie während der Operation selbst, über eine Beatmungsmaschine genügend Luft zur Verfügung gestellt.

Um für unsere Patienten stets das modernste und nebenwirkungsärmste Narkose-verfahren zur Verfügung stellen zu können, forschen wir auf diesem Gebiet sehr intensiv. Es ist für die moderne Medizin unumgänglich, die Patienten möglichst schnell nach einem großen Eingriff wieder auf die Beine zu bekommen und die Verweildauer sowohl auf der Intensivstation, als auch im Krankenhaus selbst zu minimieren.

Die Klinik für Anästhesiologie beschäftigt sich zurzeit mit der Analgosedierung auf der Intensivstation. Narkosemedikamente in niedriger Dosierung sind für die Analgosedierung besonders geeignet. Narkosegase wie Isofluran werden täglich in der ganzen Welt bei tausenden von Narkosen eingesetzt. Das Medikament Propofol wird ebenfalls weltweit zur Narkose benutzt, in niedriger Dosierung zusätzlich auch zur Analgosedierung auf der Intensivstation. Propofol wird über eine Spritzenpumpe in eine Vene verabreicht. Die niedrige Dosierung von Isofluran zur Analgosedierung ist daher ein naheliegender Schritt für die Analgosedierung auf der Intensivstation. Die Analgosedierung kann also entweder mit niedrig dosiertem Propofol oder mit niedrig dosiertem Isofluran durchgeführt werden.

UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Campus Lübeck Klinik für Anästhesiologie Direktor: Prof. Dr. med. Peter Schmucker Telefon: 0451 / 500 – 2765 Telefax: 0451 / 500 – 3405 Email: Datum:

UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Campus Lübeck Ratzeburger Allee 160 23538 Lübeck

Patientenetikett


Hierbei entscheidet der behandelnde Arzt, welches Narkosemedikament für die Analgo-sedierung bei Ihnen eingesetzt wird. Im Rahmen der Beobachtung werden wir Herz- und Kreislaufdaten (Puls, Blutdruck, Sauerstoffgehalt im Blut) sowie Laborwerte von Ihnen messen. Diese Laborwerte erfordern keine zusätzliche Blutentnahme sondern werden routinemäßig auf der Intensivstation bestimmt. Für unsere Fragestellung werden wir diese Werte speichern und auswerten Wichtig für Sie ist dabei, dass diese Daten vollständig anonym erhoben werden, es kann durch niemanden Rückschlüsse auf Ihre Person gezogen werden.

Was sind die möglichen Nebenwirkungen und Komplikati onen? Da es sich bei beiden Medikamenten um langjährig und weltweit verwendete Narkose-medikamente handelt, ist mit den üblichen Nebenwirkungen von Vollnarkosen zu rechnen. Bei Vollnarkosen sind Nebenwirkungen insgesamt extrem selten. Falls Nebenwirkungen auftreten, sind dies Übelkeit, Erbrechen, leichte Kopfschmerzen und vorübergehender Benommenheit. Bei dem Einsatz der Narkosemedikamente Propofol und Isofluran zur Analgosedierung ist mit keinerlei zusätzlichen Nebenwirkungen zu rechnen. Insgesamt entstehen durch die Teilnahme an dieser Studie also keinerlei Risiken, die über das normale Narkoserisiko hinausgehen. Tritt im Rahmen der Studiendurchführung ein Schaden auf, der den Studienteilnehmern durch das schuldhafte Verhalten eines Beschäftigten des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein (UKSH) zugefügt wurde, haftet die gesetzliche Haftpflicht des UKSH.

Wenn Sie weitere Fragen haben, sprechen Sie mit Ihrem behandelnden Arzt. Sie können uns auch jederzeit anrufen, wir sind für Sie da.

_____________________________ _____________________________ Ort, Datum, Unterschrift Patient Ort, Datum, Unterschrift Arzt


Einwilligung „Analgosedierung auf der Intensivstati on“

Ich bin damit einverstanden, dass im Rahmen dieser Studie eine postoperative Analgosedierung auf der Intensivstation 15i entweder mit dem Narkosemedikament Propofol oder mit dem Narkosegas Isofluran durchgeführt wird.

Ich weiß, dass die im Rahmen dieser Behandlung erhobenen Daten und persönlichen Mitteilungen der ärztlichen Schweigepflicht unterliegen und zur Auswertung nur ohne meinen Namen (anonymisiert) zusammengeführt werden und stimme dieser zu.

Ich bestätige durch meine Unterschrift, dass ich die Aufklärung verstanden habe und mich mit der Durchführung der vorgenannten Behandlung einverstanden erkläre. Sonstiges: ______________________________ ______________________________ Ort, Datum, Unterschrift Patient Ort, Datum, Unterschrift Arzt

UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Campus Lübeck Klinik für Anästhesiologie Direktor: Prof. Dr. med. Peter Schmucker Telefon: 0451 / 500 – 2765 Telefax: 0451 / 500 – 3405 Email: Datum:

UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Campus Lübeck Ratzeburger Allee 160 23538 Lübeck

Patientenetikett

7. Anhang 61 _________________________________________________________________

7.3 Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) und AS A- Klassifikation für Narkoserisiken Tab.12: Richmond Agitation-Sedation Scale Punktwert Ausdruck Beschreibung

+ 4 Streitlustig

Offene Streitlust, gewalttätig, unmittelbare Gefahr für das Personal

+ 3 Sehr agitiert

Zieht oder entfernt Schläuche oder Katheter; aggressiv

+ 2 Agitiert

Häufige ungezielte Bewegungen, atmet gegen das Beatmungsgerät

+ 1 Unruhig

Ängstlich, aber Bewegungen nicht aggressiv oder lebhaft

0 Aufmerksam und ruhig

- 1 Schläfrig

Nicht ganz aufmerksam, aber erwacht anhaltend durch Stimme (>10s)

- 2 Leichte Sedierung

Erwacht kurz mit Augenkontakt durch Stimme (<10s)

- 3 Mäßige Sedierung

Bewegung oder Augenöffnung durch Stimme (aber keinen Augenkontakt)

- 4 Tiefe Sedierung Keine Reaktion auf Stimme, aber Bewegung oder Augenöffnung durch körperlichen Reiz

- 5 Nicht erweckbar

Keine Reaktion auf Stimme oder körperlichen Reiz

Tab. 13: ASA-Klassifikation für Narkoserisiken

ASA-Klasse

Definition

1 Normaler, gesunder Patient 2 Leichte Allgemeinerkrankung ohne Leistungseinschränkung 3 Schwere Allgemeinerkrankung mit Leistungseinschränkung

4 Schwere Allgemeinerkrankung, die mit oder ohne Operation das Leben des Patienten bedroht

5 Moribunder Patient, Tod innerhalb 24h mit oder ohne Operation zu erwarten

7. Anhang 62 _________________________________________________________________

7.4 Veröffentlichungen Inhalative Sedierung mit Isofluran im Vergleich zu Propofol zur Nachbeatmung bei

postoperativen Patienten.

A. Glück, M. Großherr, P. Schmucker, K.F. Wagner

Abstract und Posterpräsentation, Deutscher Anästhesiekongress (DAC), Congress

Center Leipzig, 9.-12. Mai 2009.

Fragestellung: In der Intensivmedizin kommt der Sedierung und Analgesie eine entscheidende

Rolle zu. Bisher kamen hierbei hauptsächlich intravenöse Substanzen, u.a. Propofol, zum Einsatz.

Dieses besitzt jedoch vor allem bei längerer Anwendung einige unerwünschte Wirkungen wie

Akkumulationsverhalten und als lebensbedrohliche Nebenwirkung das mögliche Auftreten des

Propofol-Infusions-Syndroms. Schon länger sind die positiven Effekte volatiler Anästhetika

bekannt, sie akkumulieren nicht, werden im Körper kaum metabolisiert und machen das Auf-

wachen und die Extubation planbar. Der Hauptgrund für ihre sehr beschränkte Anwendung in der

Intensivmedizin war der bislang benötigte, große technische Aufwand zur Applikation. Mit der

Einführung des Anaesthetic-Conserving-Device (ACD) steht nun erstmalig ein einfach anwend-

bares Gerät für die inhalative Sedierung in der Intensivmedizin zur Verfügung. Daher wollten wir in

dieser Studie das ACD mit Isofluran anwenden, kennenlernen und mögliche Vorteile evaluieren.

Material und Methode: Nach Zustimmung durch die Ethik-Kommission wurden von insgesamt 70

postoperativen, beatmeten Patienten 35 mit Isofluran mittels ACD und 35 mit Propofol sediert. Die

Patienten wurde nach urologischen Eingriffen zur Nachbeatmung auf die Intensivstation (ITS)

verbracht und Sedierungstiefe, Kreislauf, Nierenfunktion (ITS+3Tage) sowie Extubationszeiten

erfasst. Ergebnisse: Bei vergleichbarem RASS-Score wurden in der Isoflurangruppe eine

signifikant kürzere Aufwach- und Extubationszeit und ein geringerer Analgetikaverbrauch

beobachtet. Einen Anhalt auf verminderte Nierenfunktion gibt es in beiden Gruppen bis zum dritten

postoperativen Tag nicht. Unter Isofluran wurde ein geringerer systolischer Blutdruck gemessen,

ansonsten gibt es bei den Kreislaufparametern keine signifikanten Unterschiede. Die Kosten der

ACD-Anwendung sind bei Kurzzeitsedierung höher, bei längerer Sedierungsdauer besteht

Einsparpotential. Der Einsatz des ACD ist ein für Patienten und Personal sicheres und anwender-

freundliches Verfahren und kann schnell etabliert werden. Schlussfolgerung: Isofluran in der

operativen Intensivmedizin scheint einen günstigen Effekt auf Weaning- und Extubationsverhalten

und den Analgetikaverbrauch zu besitzen, dabei konnten keine negativen Nebeneffekte beobachtet

werden. Diese vorläufigen Ergebnisse ermutigen dazu, Folgestudien unter prospektiv randomi-

sierten Bedingungen zu initiieren. Literatur: Röhm K et al, Intensive Care Med 2008, 34:1683-89,

L’her E et al, Respir Care 2008, 53: 1295-1303.

.

Inhalative Sedierung mit Isofluranim Vergleich zu Propofol zur

Nachbeatmung bei postoperativenPatienten

A. Glück1, M.Großherr1, P. Schmucker1, K.F. Wagner1,2

¹Klinik für Anästhesiologie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck²Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin, Klinikum Südstadt Rostock, Rostock

Fragestellung:In der Intensivmedizin kommt der Sedierung und Analgesie eine Ent-scheidende Rolle zu. Bisher kamen hierbei hauptsächlich intravenöse Substanzen, u.a. Propofol, zum Ein-satz. Dieses besitzt jedoch vor allem bei längerer Anwendung einige uner-wünschte Wirkungen wie Akkumulati-onsverhalten und als lebensbedroh-liche Nebenwirkung das mögliche Auftreten des Propofol-Infusions-Syn-droms. Schon länger sind die positiv-en Effekte volatiler Anästhetika be-kannt, sie akkumulieren nicht, werden im Körper kaum metabolisiertund machen das Aufwachen und die Extubation planbar. Der Hauptgrund für ihre sehr beschränkte Anwendung in der Intensivmedizin war der bislang benötigte, große technische Aufwand zur Applikation. Mit der Einführung des Anaesthetic-Conserving-Device(ACD) steht nun erstmalig ein einfach anwendbares Gerät für die inhalativeSedierung in der Intensivmedizin zur Verfügung. Daher wollten wir in dieser Studie das ACD mit Isofluran anwenden, kennenlernen und mög-liche Vorteile evaluieren.

Methodik:Nach Zustimmung durch die Ethik-Kommission wurden von insgesamt 70 postoperativen, beatmeten Pat-ienten 35 mit Isofluran mittels ACD und 35 mit Propofol sediert. Die Patienten wurde nach urologischen Eingriffen zur Nachbeatmung auf die Intensivstation verbracht und Sedierungstiefe, Kreislauf, Nieren-funktion (Intensivaufenthalt+3Tage)sowie Aufwach und Extubations-zeiten erfasst.

Das ACD mit 50ml-Spritze für flüssige, volatile Anästhetika.Für die Anwendung sind Isofluran oder Sevofluran zugelassen.

Anwendungsschema für das ACD: Es wird zwischen Patient undBeatmungsgerät vor das Y-Stück der Beatmungsschläuchegeschaltet. Es stellt einen modifizierten Befeuchtungsfilter mitintegriertem Bakterien/Virenfilter dar. Oben: Anschluß an einenGasmonitor (z.B. Dräger VAMOS®) Unten: Zuleitung des flüssig-en Wirkstoffes über eine Spritzenpumpe.

Anwendung des ACD am beatmeten Intensivpatienten.

Ergebnisse:Bei vergleichbarem RASS-Score wurden in der Isoflurangruppe eine signifikant kürzere Aufwach- und Extubationszeit und ein geringerer Analgetikaverbrauch beobachtet.

Die Aufwachzeit in unserer Isofluran-Testgruppebetrug im Mittel 10,8 ± 5,4 min und in der Propofol-Gruppe 26,8 ± 8,2 min. Das Aufwachen vollziehtsich unter Isofluran signifikant kürzer (p<0,001).

Die Extubationszeit unter Isofluran betrugim Mittel 23,1 ± 10 min und unter Propofol48,5 ± 17,7 min. Auch die Extubation istunter Isofluran deutlich früher durchführbar(p<0,001).

Wir verwendeten während der Studie Piritramidals Opiat-Analgetikum und konnten beivergleichbarem RASS-Score und vergleich-baren hämodynamischen Parametern sehen, dass unter Isofluran signifikant weniger Opiateeingesetzt werden mussten (11,3 ± 14,4mgvs. 17,3 ± 13,7mg; p=0,014).

Einen Anhalt auf verminderte Nierenfunktion gibt es in beiden Gruppen bis zum dritten postoperativen Tag nicht. Unter Isofluran wurde ein geringerer systolischer Blutdruck gemessen, ansonsten gibt es bei den Kreislaufparametern keine signifikanten Unterschiede. Die Kosten der ACD-Anwendung sind bei Kurzzeitsedierunghöher, bei längerer Sedierungsdauer besteht Einsparpotential. Der Einsatz des ACD ist ein für Patienten und Personal sicheres und anwenderfreundliches Verfahren und kann schnell etabliert werden.

Schlussfolgerung:Isofluran in der operativen Intensivmedizin scheint einen günstigen Effekt auf Weaning-und Extubationsverhalten und den Anal-getikaverbrauch zu besitzen, dabei konnten keine negativen Nebeneffekte beobachtet werden. Diese vorläufigen Ergebnisse ermutigen dazu, Folgestudien unter pro-spektiv randomisierten Bedingungen zu initiieren.

Literatur:Röhm et al, Intensive Care Med 2008, 34:1683-89, L‘her et al, Respir Care 2008, 53: 1295-1303.

8. Danksagung 64 _________________________________________________________________

8. Danksagung

Viele Menschen haben zum Gelingen dieser Arbeit beigetragen. Bei allen möchte

ich mich hiermit bedanken. Mein besonderer Dank gilt:

Herrn Prof. Dr. med. Peter Schmucker für die Möglichkeit, in der Klinik für

Anästhesiologie meine Dissertation schreiben zu dürfen, sowie für die Bereit-

stellung der Intensivstation und der Klinikressourcen.

Herrn Priv.-Doz. Dr. med. Klaus F. Wagner für die freundliche Überlassung des

interessanten Themas und für die hervorragende Betreuung meiner Arbeit sowie

seine Geduld, stets ermutigende Kritik und Motivation.

Herrn Dr. med. Martin Großherr für die Betreuung auf der Intensivstation, für die

methodische Beratung und für die Hilfe bei der Auswertung meiner Daten.

Herrn Prof. Dr. med. Karl Klotz für seine vielseitige Beratung und Unterstützung

in vielen theoretischen und praktischen Dingen, ohne die die Realisierung und der

Fortgang der Arbeit nur schwer möglich gewesen wären.

Herrn Prof. Dr. phil. Dipl.-Psych. Michael Hüppe für die Hilfe bei der

statistischen Beratung und für seine zahlreichen Tipps während des Methodik-

seminars.

Ferner gilt mein Dank:

Den Mitarbeitern der Klinik für Anästhesiologie, vor allem den Ärzten, Schwestern

und Pflegern der Station 15i und der diversen OPs, besonders Herrn Gerd Pries

für seine tatkräftige Hilfe bei der Durchführung des ACD-Projektes.

Der Klinik für Urologie, der Klinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde und der Klinik für

Kieferchirurgie, ganz besonders aber den Patientinnen und Patienten, die sich

bereit erklärt haben, an der Studie teilzunehmen.

Von großem Herzen danke ich meinen Eltern, die mir mein Studium ermöglichten

und mich zu jeder Zeit wunderbar unterstützten. Meiner Freundin Franziska Fogt

danke ich für ihre Motivation und private Unterstützung. Nicht zuletzt danke ich

meiner Freundin und Kommilitonin Dr. med. Gisa Meyer für die Zeit während

unseres Studiums, für unzählige, konstruktive Gespräche und für ihre großartige

Hilfe bei allen Sorgen, die bei Weitem nicht nur diese Arbeit betrafen.

9. Curriculum Vitae 65 _________________________________________________________________

9. Curriculum Vitae Andreas Christian Glück Adresse Hundestraße 55 23552 Lübeck Geboren am 10. Mai 1980 Geboren in Münsingen Nationalität deutsch Familienstand ledig Schulbildung 1986 – 1990 Grundschule Arnbach 1990 – 1999 Gymnasium Neuenbürg Juni 1999 Abitur Zivildienst 1999 – 2000 Deutsches Rotes Kreuz Kreisverband Pforzheim Rettungsdienst / Hausnotrufdienst Hochschulstudium ab Oktober 2002 Studium der Humanmedizin an der Universität zu Lübeck August 2005 Bestehen der Ärztlichen Vorprüfung, Universität zu Lübeck August 2008 Beginn des Praktischen Jahres Westküstenklinikum Heide: Anästhesiologie

Inselspital Bern/Schweiz und Med. Klinik Borstel: Innere Medizin BG-Unfallkrankenhaus Hamburg: Chirurgie

Wissenschaftlicher Werdegang ab Juli 2007 Wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Klinik für Anästhesiologie des

UKSH Campus Lübeck, Beginn der Promotionsarbeit Mai - Nov. 2008 Klinische Datenerhebung

Inhalative Sedierung mit Isofluran im Vergleich zu ... · ACD, an dem volatile Anästhetika in der...

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