VIII

InhaltsverzeichnisEinführung in die 23G-Vitrektomie 1 Geschichte 1 Hauptmerkmale der „Micro Incision Vitrectomy Surgery“ 2 Nahtlose Sklerotomie 2 Trokarsystem 2 Bimanuelle Chirurgie 2

Ausrüstung 5 Geräte 5 Operationsmikroskop 5 Binokulares Indirektes Ophthalmomikroskop (BIOM) 5 Vitrektomiegerät 6 Lasergerät 6 Kryogerät 6 Lichtquelle 6

Standard-Instrumente für die Pars-plana-Vitrektomie 7 Trokarsystem 7 High-Speed-Vitrektor 8 Kombinierter Lichtleiter und Vitrektor 8 Lichtleiter (Endo-Illuminatoren) 8 Staubsauger 8 Doppelläufige Kanüle für die PFCL-Injektion 9 Skleradepressor 9 Laser-Handstück 9 Kombiniertes Laserhandstück und Lichtleiter 10 Endodiathermie-Handstück 10 Instrumente für die Makulachirurgie 10 Tano-Diamantbürste 10 CRVO/Neurotomie-Messer 10 Membranspatel 11 Eckardt-Pinzette oder endgreifende (endgripping) Pinzette 11 Instrumente für Peeling bei traktiver diabetischer Retinopathie und PVR-Amotio 12 Krokodilpinzette 12 Gerade Glaskörperschere 12 Knopfspatel 12 Retinektomieschere 13 Welches Instrumentarium benötigt man für die verschiedenen Eingriffe? 13 Gase und Flüssigkeiten 13 Für welche Indikation benötigt man welche Tamponade? 14 Perfluorcarbon 14 Luft 14 Expandierende Gase 15 Silikonöl 16 Oxane HD und Densiron 86 16

IX

Inhaltsverzeichnis Färbemittel für Glaskörper und Membranen 17 Anfärben des Glaskörpers 17 Anfärben von epiretinalen Membranen 17 Anfärben der ILM

Allgemeine Vorbereitungen und Techniken für die Pars-plana-Vitrektomie 19 Patientenauswahl 19 Empfohlene Lernschritte für Anfänger 19 Narkose 19 Kombinierte OP: Phako und Pars-plana-Vitrektomie 20 3-Port- oder 4-Port-Vitrektomie 21 Monomanuelle 3-Port 23G-Vitrektomie 21 Bimanuelle 4-Port 23G-Vitrektomie 21

Spezielle Techniken für die Pars-plana-Vitrektomie 23 Lagebezeichnungen bei der Vitrektomie 23 Pars-plana-Vitrektomie Schritt für Schritt 23 Monomanuelle Vitrektomie mit 3-Port-Trokartechnik 33 Silikonölablassung 33 Glaskörperblutung bei Diabetes mellitus, Venenverschluss oder hämorrhagischer AMD 34 Makulaforamen und epiretinale Membranen 36 Bimanuelle Vitrektomie mit 4-Port-Technik 41 Einsetzen des Chandelierlichtes 41 Amotio-Operation 42 Schwierige diabetische Retinopathie 49 PVR-Amotio 51 Luxation der natürlichen Linse in den Glaskörper 55 Luxation der IOL mit Kapselsack bei Zonulolyse 57 Penetration/Perforation eines intraokulären metallischen Fremdkörpers 60 Expulsive Aderhautblutung 61 Endophthalmitis 63

Informationen 65

Sachregister 67

7

Standard-Instrumente für die Pars-plana- Vitrektomie

Die Netzhautchirurgie ist ein sehr „instrumen-tales“ Operationsgebiet. Das bedeutet, dass man als Chirurg intraoperativ viele verschie-dene Instrumente benötigt, deutlich mehr als bei der Phakoemulsifikation. Man sollte daher als Chir urg die verschiedenen Instrumente kennen, weil man nur durch deren Kennt-nis eine hohe OP-Qualität erreicht. Im Fol-genden werden die einzelnen OP-Instrumente vorgestellt.

Trokarsystem

Mehr und mehr Firmen haben Trokarsysteme für 23G und 25G im Angebot (Alcon, DORC, Geuder, Oertli). Abhängig vom Hersteller wer-den diese Trokarsysteme mit oder ohne Ventil und in einer Two-step-Technik (Inzisionsmes-ser und Trokar sind getrennt) oder in einer One-step-Technik (Inzisionsmesser und Trokar sind vereint) angeboten (Abbildung 5a, b).Trokarsysteme mit Ventil sind besonders für Anfänger angenehm, weil das Auge immer

normoton bleibt. Die Ventile halten das ge-schlossene System aufrecht, d. h. beim Heraus-nehmen der Instrumente oder sogar Abstellen der Infusion kann kein Wasser abfließen und das Auge wird nicht hypoton. Andere Hersteller bieten ventillose Trokar-systeme an, was einige Übung erfordert, weil man vor und nach dem Einführen eines Instrumentes einen Stopfen (plug) in den Trokar stecken muss, um eine Hypotonie zu vermeiden.Seit kurzem bietet die Firma DORC auch ein nahtloses 20G-Trokarsystem an. Dieses hat natürlich den großen Vorteil, dass man seine 20G-Instrumente weiterhin benutzen kann. Aber unserer Erfahrung nach muss man die 20G-Sklerotomien oft postoperativ zunähen und wir sind der Meinung, dass die kleineren 23G-Instrumente ein weniger traumatisches Operieren ermöglichen.

Das geschlossene Ventil-Trokar system hat den Nachteil, dass nie ein offenes

„Abflussrohr“ wie bei der offenen 20G-Vitrek-tomie vorliegt. Falls man eine Flüssigkeit oder ein Gas ins Auge injiziert, steigt der intra-okulare Druck an, weil die Flüssigkeit bzw. das Gas im Auge nicht entweichen kann.

Standard-Instrumente für die Pars-plana- Vitrektomie

Abbildung 5a: Der neue Alcon Edgeplus-Trokar mit Messer, Halter und 3,0 / 4,0mm Markierung. Erhältlich für 23G und 25G.

Abbildung 5b: Geuder One-Step-Trokar mit Ventil und Handstück

8

High-Speed-Vitrektor

High-Speed-Vitrektoren haben eine Schnitt rate (Cutrate) bis 2 500 cuts/min. Der neue Vitrek-tor der Firma Alcon hat eine Cutrate bis 5 000 cuts/min (Constellation). Ein 23G (High-Speed)-Vitrektor schneidet den Glaskörper fast ebenso schnell wie ein normaler 20Gauge-Vitrektor. High-Speed-Vitrektoren üben weniger Zug auf die Netzhaut aus und sind daher weniger trau-matisch. Man kann also mit dem High-Speed-Vitrektor wegen seines geringeren Soges viel näher an die Netzhaut heran gehen, ohne be-fürchten zu müssen, die Netzhaut anzusaugen und ein iatrogenes Foramen zu setzen. Technisch ist das möglich, weil High-Speed-Vitrektoren mit einer hohen Flussrate (flow) im zentralen Glaskörper schneiden (d. h. die Vitrektoröffnung ist maximal offen), und in der Peripherie mit einer geringen Flussrate (d. h. die Vitrektoröffnung ist minimal offen)(Abbildung 6).

Kombinierter Lichtleiter und Vitrektor

Dieser Vitrektor verfügt gleichzeitig über ei-nen Lichtleiter. Indikation: Vitrektomie der Glaskörperbasis. Mit der einen Hand kann

man mit dem Skleradepressor die Glaskörper-basis vorbuckeln und mit der anderen Hand den Glaskörper schneiden. (High-Speed Illuminated Vitrectome; 2 500 cuts. DORC. 2267.IL)

Lichtleiter (Endo-Illuminatoren) und Lichtquellen

Man unterscheidet einen handgeführten Licht-leiter (Lichtstab) von einem fest fixierten Licht-leiter (Chandelier, englisch: Kronleuchter). Lichtleiter verfügen über unterschiedlich grosse Lichtkegel. Den Lichtstab hält man in der linken Hand und den Vitrektor in der rechten Hand. Das Chandelierlicht hingegen ist fest in der Sklera fixiert und leuchtet das gesamte Auge panoramaartig aus und macht dem Operateur damit die Hände für die Benut-zung anderer Instrumente frei. Es gibt zahl-reiche Anbieter von Chandelier-Lichtleitern. Das 25G-Chandelierlicht von Synergetics hat den großen Vorteil, dass es über ein rigides Kabel und einen breiten Aufsatz verfügt und dadurch fest in der Sklerotomie sitzt. Eine gute Alternative ist das 27G-Twinlight von DORC. Es besteht aus 2 Lichtfasern, man kann ein Licht bei 12 Uhr und das zweite Licht bei 6 Uhr einsetzen. Alternativ kann man eine 27G-Lichtfaser durch ein Loch im Infusions-schlauch über den Infusionstrokar in den Glaskörperraum vorschieben.

Staubsauger

Der Staubsauger verfügt über eine 23G-Kanü-le. Sie saugt Flüssigkeit durch Kapillarkraft und Druckdifferenz ab. Es gibt zwei Ausfüh-rungen: mit und ohne Silikonbürstchen. Bei Verwendung des Silikonbürstchens kann man atraumatisch in der Nähe der Netzhaut arbeiten. Man kann den Staubsauger an die aktive Aspiration (Aktiv-Injektions-Modus) anschließen und so die Saugleistung verstär-ken (Abbildung 7a, b).

Abbildung 6: Ein Beispiel eines High-Speed-Vitrektors. Dieser 23G-Vitrektor der Firma DORC hat eine Schnitt-rate von 2 500 Schnitte/min. Der neueste Vitrektor auf dem Markt von der Firma Alcon hat eine Schnittrate von 5 000 Schnitte/min. Die Vorzüge der High-Speed-Vitrektoren bemerkt man besonders bei der Amotio-OP, weil die abgelöste Netzhaut beim Vitrek tomieren nicht flattert, sondern unbeweglich bleibt.

Standard-Instrumente für die Pars-plana- Vitrektomie

9

Doppelläufige Kanüle für die PFCL-Injection

Eine doppelläufige Kanüle hält den intraoku-lären Druck konstant, wenn mit ihr eine Flüs-sigkeit injiziert wird. Sie ermöglicht simultan die Injektion z. B. von schweren Flüssigkeiten (PFCL) und die gleichzeitige Aspiration von intraokulären Flüssigkeiten (DORC. EFTIAR, dual bore cannula, 23G / 0.6 mm).

Skleradepressor

Der Skleradepressor hat am Ende einen Metall wulst, mit dem man die Sklera ein- und die Netzhaut vorbuckelt. Er gehört zur Standardausrüstung für eine Pars-plana-Vitrektomie (PPV). Man benötigt ihn beim Vitrektomieren der Glaskörperbasis, und damit insbesondere bei der Amotio-OP. Bei

der 4-Port-Vitrektomie kann man den Sklera-depressor ideal verwenden, indem man bi-manuell mit dem Skleradepressor und dem Vitrektor arbeitet. Am Ende jeder PPV sollte man mit dem Skleradepressor die Peripherie einbuckeln und nach Foramina absuchen (Ab-bildung 8).

Laser-Handstück

Es gibt gerade und gebogene Laserhand-stücke. Der gebogene Laser ist besonders ge-eignet für die Netzhautperipherie, der gerade Laser dagegen ist leichter zu handhaben für den zentralen hinteren Pol. Wenn man peri-pher lasert (Foramen oder periphere Netz-haut beim diabetischen Auge), benötigt man meistens einen Skleradepressor, mit dem die Netzhaut zentralwärts vorgebuckelt wird und dadurch besser erreichbar ist. In diesem Fall

Abbildung 7a: 23G-Eckardt-Staubsauger, der durch Kapillarkraft Flüssigkeit hochsaugt. Wenn man mit dem Zeigefinger die seitliche Öffnung verschließt, dann saugt der Staubsauger nicht. Wenn man die Öffnung offen lässt, dann saugt der Staubsauger. DORC Best-Nr. 1281.C

Abbildung 7b: Staubsauger mit einem Silikonbürstchen am Ende. Mit dieser Silikontippkanüle kann man schonender an der Netzhaut arbeiten. Indikationen sind das Arbeiten am zentralen Pol, zum Beispiel wenn man einen restlichen Tropfen Perfluorcarbon von der Netz-hautoberfläche absaugen will. DORC Best-Nr. 1281.BTD06

Abbildung 8: Einen Skleradepressor verwendet man zum Einbuckeln der Netzhaut. Geuder Best-Nr. G-32715

Standard-Instrumente für die Pars-plana- Vitrektomie

10

muss man ein Chandelierlicht einsetzen, um eine freie Hand für den Skleradepressor zu haben. Alternativ kann man ein Laserhand-stück mit eingebauter Beleuchtung verwenden (siehe unten) (Abbildung 9).

Kombiniertes Laser-Handstück und Lichtleiter

Dieses Laserhandstück verfügt gleichzeitig über einen Lichtleiter. Indikation: Peripheres Netzhautforamen. Mit der einen Hand kann man mit dem Skleradepressor das Foramen vorbuckeln und mit der anderen Hand das Fo-ramen lasern. (Illuminated Laserprobe, 23G mit Iridex Adapter. DORC. 7510.IRI)

Endodiathermie-Handstück

Die Endodiathermie benötigt man zum Ver-öden von blutenden Netzhautgefäßen z. B. bei der diabetischen Retinopathie. Eine weitere Indikation ist das Markieren von Foramina bei der Amotio-OP oder zur Vorbereitung ei-ner Retinotomie (Abbildung 10).

Instrumente für die Makulachirurgie Tano-Diamantbürste

Die Tano-Diamantbürste hat eine bewegliche diamantenstaubbesetzte Silikonspitze (Abbil-dung 11). Man benutzt sie beim Peeling der Membrana limitans interna (ILM), indem man mit der Tano-Diamantbürste vorsichtig über die ILM streicht, bis diese an einer Stelle ein-reisst. Die Risskante kann man dann mit der Eckardt- Pinzette greifen (Abbildung 14).

CRVO/Neurotomie-Messer

Das Central-retinal-vein-occlusion-(CRVO)- oder Radiotomie-Messer hat am Ende eine spitze Klinge. Wir verwenden dieses Messer nicht zur Neurotomie, sondern zur Manipula-tion von Membranen. Es kann alternativ zur Tano-Diamantbürste benutzt werden. Man streicht vorsichtig mit dem CRVO-Messer über die Membran oder ILM, bis diese ein-reißt. Die Risskante kann man dann mit

Abbildung 10: 23G-Endodiathermie-Handgriff. DORC Best-Nr. 1120.06

Abbildung 9: 23G-Laser-Handstück von DORC. Man erkennt, dass die Laserfaser sich beim Herausschieben verkrümmt und so die Netzhautperipherie gut erreicht werden kann. DORC. BestNr. 7223.IRI

Instrumente für die Makulachirurgie

41

Die bimanuelle Vitrektomie ist ein wesent-licher Bestandteil der modernen „Minimal Incision Vitreoretinal Surgery“ (MIVS). Durch das Einsetzen eines Chandelierlichts in die Sklera (4-Port-Vitrektomie, siehe Bild) erhält man eine freie Hand. Diese Technik ermögli-cht das bimanuelle Arbeiten. Der Operateur kann so bei der Amotiochirurgie mit der einen Hand die Sklera eindellen und mit der ande-ren Hand die Glaskörperbasis entfernen, er kann bei der diabetischen Retinopathie mit dem Skleradepressor und dem Laser bis zur Ora serrata lasern, er kann mit einer Eckardt-Pinzette in der einen Hand und einem Spatel in der anderen Hand Membranen entfernen usw., usw. (Abbildung 26).

Einsetzen des Chandelierlichtes

DVD:Einsetzen des Chandelierlichtes

Das Chandelierlicht der Firma Synergetics wird gewöhnlich nasal unten eingesetzt, da es in dieser Position bei Rotation des Auges we-nig beeinträchtigt wird. Mit einem Tupfer oder einer chirurgischen Pinzette auf der diagonal gegenüberliegenden Bindehaut (temporal oben) rotiert man den Bulbus so, dass man nasal unten Platz für das Einsetzen des Chandelier-lichtes hat. Dann sticht man wieder im Abstand von 3,5mm mit einer vom Hersteller beige-legten Sklerotomienadel gerade (nicht lamellär) durch die Sklera und presst hier das Chande-lierlicht transkonjunktival und transskleral in das Augeninnere, was nicht ganz einfach ist.Falls die Bindehaut vor dem Einsetzen des Chandelierlichtes einblutet und man die Skle-raöffnung nicht erkennt, sollte man die Binde-haut mit der Schere fokal eröffnen (Abbildung 27 a-d).

Tipps & Tricks – Nr. 25Das Einsetzen des Chandeliers ist

leichter mit der Hand als mit der Trokarpin-zette. Man muss aber kräftig Druck ausüben, um den Chandelierdorn durch die Sklera zu pressen. Sollte dies nicht gelingen, kann man die Sklerotomie mit einer 23G-Kanüle erwei-tern. Jetzt ist die Insertion einfach, dafür sitzt das Chandelier etwas wackelig in der Sklerotomie.

Tipps & Tricks – Nr. 26Das 27G-Chandelierlicht von DORC

kann man auch über den Infusionsschlauch in den Glaskörperraum einsetzen. Man macht mit einem 15˚ Messer oberhalb des Metalltro-kars ein Loch in den Infusionsschlauch und führt durch dieses Loch das Chandelierlicht in den Infusionsschlauch. Die Infusion bleibt weiterhin funktionsfähig.

Man kann die 4-Port-Technik sehr gut beim Lasern eines diabetischen Fundus üben. Wir wollen hier aber mit der Amotio-OP beginnen, bei der man den Nutzen der 4-Port-Technik so-fort begreift, weil man endlich eine Hand frei hat für den Gebrauch des Skleradepressors.

Abbildung 26: Auge bei einer 4-Port-Vitrektomie. Zusätzlich zur bekannten 3-Port-Vitrektomie wird hier ein Chandelier-Lichtleiter fest in die Sklera eingesetzt (links oben).

Bimanuelle Vitrektomie mit der 4-Port-Technik

42

Amotio-Operation

Die Operation einer Amotio retinae mit mul-tiplen Foramina ist eine Operation für Fort-geschrittene, weil ein beträchtliches Kompli-kationsprofil besteht. Der Anfänger sollte mit einer Quadrantenamotio (1 Loch) anfangen, weil diese operativ einfacher zu bewältigen ist.

DVD:Amotio und Riesenriss-Amotio

Wie soll man bei welchem Typ von Amotio vor-gehen? Die allgemeine Empfehlung nach aktu-eller Studienlage lautet: Ist die natürliche Linse noch vorhanden (Phakie), legt man eine Plom-be, bei Kunstlinse (Pseudophakie) führt man eine PPV durch.

Amotio-Operation

Abbildung 27c: Anschließend sticht man mit dem bei-gefügten Sklerotomiemesser gerade (nicht lamellär) durch die Bindehaut und Sklera.

Abbildung 27a: Praktische Vorgehensweise beim Ein-setzen des Chandelierlichtes. Die linke Hand rotiert den Bulbus mit dem Q-Tipp (Baumwollstab) nach tem-poral oben, so dass man nasal unten arbeiten kann.

Abbildung 27d: Dann nimmt man das Chandelierlicht in die rechte Hand und drückt es durch die Öffnung in der Bindehaut und der Sklera in das Auge. Man muss einen nicht unerheblichen Insertionsdruck ausüben. Ist das Auge bereits vitrektomiert, sollte man statt des Sklerotomiemessers eine 23G-Kanüle verwenden, weil man das Auge ansonsten zu stark eindellt.

Abbildung 27b: Jetzt wird mit dem Mess-Stab in der rechten Hand die Injektionsstelle markiert.

43

Bei Pseudophakie und multiplen superioren Fo-ramina führen wir immer eine PPV durch. Als Tamponade verwenden wir meistens 20 % SF6, weil eine Tamponadedauer von 2-4 Wochen aus-reicht, um die Netzhaut anzulegen. Bei schwie-rigen Amotiones (multiple Foramina oben und unten) empfehlen wir eine längere Tamponade wie z. B. 15 % C2F6 oder Silikonöl. Bei multiplen inferioren Foramina verwenden wir Oxane HD, das gut den inferioren Pol tamponiert. Dies ist unsere Vorgehensweise und kann selbstver-ständlich von der Vorgehensweise anderer Netz-hautkliniken abweichen. Instrumente1. 4-Port-Trokarsystem2. 120 dpt-Lupe3. Endodiathermie4. Laser5. Staubsauger6. Skleradepressor

Färbemittelevtl. Triamcinolon zum Anfärben des Glaskörpers

TamponadeIntraoperativ: PFCL Postoperativ: 20% SF6, bei Bedarf 15% C2F6 oder 1000 cSt Silikonöl

Einzelne Schritte1. 4-Port-System2. Phakoemulsifikation mit/ohne

IOL-Implan tation3. Zentrale Vitrektomie und hintere

Glas körperabhebung4. Markieren der Foramina mit

Endo diathermie5. Injektion von PFCL bis zur posterioren

(unteren) Lochkante6. Vitrektomie des Lochdeckels und des

peripheren Glaskörpers7. Injektion von PFCL bis zur Ora serrata8. Lasern der Foramina

9. Ausführliche Vitrektomie der Glaskörper-basis (Shaving)

10. Implantation der IOL ➝ Dem Anfänger (oder falls erforderlich)

empfehle ich als nächsten Schritt: Silikonöltamponade mit PFCL/Silikon-öl-Austausch: weiter bei 11.

➝ Dem Fortgeschrittenen empfehle ich als nächsten Schritt: PFCL/Luft Austausch: weiter bei 12.

11. Silikonöltamponade mit PFCL/Silikonöl- Austausch

➝ Dann weiter bei 14.12. PFCL/Luft-Austausch und Absaugen der

subretinalen Flüssigkeit über die Foramina13. Endotamponade14. Herausziehen der Trokare

1. 4-Port-System

Die Position der Trokare muss nicht aufgrund der Form oder Lage der Amotio verändert werden.

Tipps & Tricks – Nr. 27Es ist unbedingt darauf zu achten, dass

der Infusionstrokar nicht suprachorioidal liegt, weil sonst eine Aderhautamotio entsteht.

2. Phakoemulsifikation

Die IOL kann man in diesem Schritt oder spä-ter implantieren, wenn alle Löcher behandelt sind (Schritt 10). Wir implantieren später, weil uns der IOL-Rand beim Arbeiten in der Peri-pherie stört.

Tipps & Tricks – Nr. 28Wie schon einmal oben erwähnt, ist

das Einsetzen eines Kapselspannrings nach Absaugen des Kortex empfehlenswert, weil dieser die Linsenkapsel ausspannt. Dadurch wird die Verletzungsgefahr der Linsenkapsel während der Vitrektomie reduziert.

Amotio-Operation