Inhaltsverzeichnis

1. Verfahrenstechnische Aspekte B. Reinhardt, V. Steudle und G. Krick

Einleitung 1 Grundlagen der Nierenfunktion 1 Physikalische Grundlagen der Nierenersatztherapie 3 Überblick über die Stoffaustausch­mechanismen 3 Diffusion 3 Osmose 3 Adsorption 4 Filtration 4 Technische Filtrationsverfahren 4 Filtertypen 4 Membranmaterialien 5

Cuprophan 5 Celluloseacetat 6 Polycarbonat 6 Polyacrylpolymer 6

Polysulfon 6 Eigenschaften künstlicher Membranen . . . 8 Dialysatoren 9 Prinzip und Arten 9 Leistungskriterien für Dialysatoren 11

Clearance 11 Ultrafiltration und Transmembrandruck 13

Dialyseverfahren 18 Extrakorporale Verfahren 18

Hämodialyse 18 Hämofiltration 18 Hämodiafiltration 18 Hämoperfusion 20 Membranplasmapherese 20

Peritonealdialyse 21

2. Wasser und Dialysataufbereitung J. Bommer

Einleitung 23 Dialysat 24 Zusammensetzung 24 Herstellung 25 Zentrale Aufbereitung 25 Dialysatprobleme 26 Wasserqualität 26 Lebende Organismen im Wasser 26

Bakteriologie des Trinkwassers 26 Bakteriologie des Reinwassers 27 Pyrogene Substanzen 28

Anorganische Substanzen 29 Überblick über die Klinik 29 Aluminium 29 Eisen 30 Fluor 30

Kupfer 31 Zink 31 Nitrate und Nitrite 31 Chloramin 31

Organische Substanzen 31 Chlorierte Kohlenwasserstoffe 31 Pestizide 32

Schwermetalle 32 Wasseraufbereitungsverfahren 32 Sedimentfilter 32 Aktivkohlefilter 32 Enthärter 33 Vollentsalzungsanlagen (Deionisierungsanlagen) 33 Umkehrosmose 33 Sterilisation von Reinwasser 34

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XII Inhal tsverzeichnis

3. Behandlung vor dem Dialysestadium H. Quirin und R. Kluthe

Definition und zugrundeliegende Erkrankungen 38 Diagnostik 38 Beurteilung des Schweregrades 39 Klinik und Therapie 39

Verlauf 40 Störungen des Salz- und Wasserhaushalts 40 Andere Stoffwechselstörungen und ihre Folgen 42 Ambulante Betreuung 43

4. Behandlung im Dialysestadium P. Piazolo und W. J. Brech

Zeitpunkt des Beginns der Langzeitdialysebehandlung 45 Einschleusung des Patienten in das Dialyseprogramm 45 Auswahl der Patienten für ein Langzeitdialyseprogramm 47 Faktoren, die Dauer und Frequenz der Dialysebehandlung beeinflussen 48 Dialysehäufigkeit und Dialysezeit pro Woche 49

Differentialindikation der verschiedenen Dialysemethoden 50 Langzeitüberwachung des Dialysepatienten 51 Medizinische Probleme im Dialysestadium 54 Langzeitprobleme 54 Alte Patienten 55 Einfluß von Spurenelementen und anderen Chemikalien au f den Dialysepatienten . . . 56 Immunologische Einflüsse 57 Zusammenfassung 57

5. Technik der Hämodialyse D. Bundschu und H. Kraker

Aufbau und Monitorisierung der Hämodialysegeräte 59 Monitorisierung 59 Extrakorporaler Blutkreislauf 60

Blutpumpe 60 Messung des Blutflusses 60 Druckmessung im extrakorporalen

Blutkreislauf 61 Infusionen/Injektionen 61 Luftdetektor 61

Dialysatsystem 62 Wasserfluß, Heizung und Entgasung . . 62 Proportionierung 63 Blutleckdetektor 63 Dialysatunterdruck 64

Dialysator 64 Durchführung der Hämodialyse 64 Vorbereitung der Dialyse und Anschluß des Patienten 64

Einzelnadeldialyse 65 Einzelnadeldialyse nach Kopp 65 Einzelnadeldialyse mit Doppelblutpumpen 65 Einzelnadeldialyse mit Doppellumenkanülen 66

Heparinisierung 66 Indikation und Wirkungsweise 66 Applikationsmodus 66 Vorgehen beim blutungsgefährdeten

Patienten 67 Kontrolle der Heparinisierung 67 Nebenwirkungen 67 Niedermolekulares Heparin ( N M H ) . . . 68

Ultrafiltration 68 Beendigung der Dialyse 68 Reinigungs- und Desinfektions­maßnahmen 69

Inhal tsverzeichnis XI I I

6. Bicarbonatdialyse L.Wagner

Historisches 72 Biochemische Grundlagen 72 Technische Grundlagen 74 Konzentrate 74 Wasseraufbereitung 75 Geräteseitige Erfordernisse 75

Volumengesteuerte Systeme 75 Leitfähigkeitsgesteuerte Systeme 75

Sicherheitstechnische Kontrolleinrichtungen 77 Gerätereinigung 77 Klinische Anwendung der Bicarbonatdialyse 77 Indikation 77

Bicarbonatkonzentration im Dialysat . . . 78 Auswirkungen der Bicarbonatdialyse . . . . 79

Direkter Einfluß a u f den Säure-Basen-Haushalt 79 Reduzierung der Dialysehypoxämie . . . 80 Herz-Kreislauf-Wirkung 80 Dialyse-Disäquilibriumsyndrom 81 Langzeiteffekte der Bicarbonatdialyse . 81

Nachteile der Bicarbonatdialyse 82 Komplikationen 82

Säure-Basen-Disäquilibrium 82 C02-Intoxikation 82 Vermeidung von Komplikationen 82

7. Patientenbezogene Kompl der Hämodialyse P. Schollmeyer und W. Hörl

Blutdruckabfall durch überproportionalen Flüssigkeitsentzug 85 Blutdruckabfall unter Acetatdialyse 86 Kardiovaskuläre Ursachen der Hypotonie 87

Pathogenese 87 ß-Rezeptorenblocker 87 Urämische Neuropathie 87 Kardiomyopathie 87 Rhythmusstörungen 8 Herzklappenfehler 88 Koronare Herzkrankheit 88 Myokardinfarkt 88 Perikardtamponade 88

Hypoxämie 88 Sepsis 89

während

Blutungskomplikationen 89 Arrhythmien 89 Anaphylaktische Reaktionen 90 Pyrogenreaktion 91 Dialysedisäquilibrium 92 Hartwassersyndrom 92 Schmerzen 92 Blutdruckanstieg 92 Zerebrale Blutungen 93 Komplikationen beim Zugang zum Gefäßsystem 93

Cimino-Brescia-Fistel 93 Subklaviathrombosen nach Dialyse über einen Shaldon-Katheter 95 Gefaßprothesen 95

8. Biokompatibilität J. Bommer

Einleitung 98 Gerinnungsveränderungen 99 Komplementaktivierung 100 Hypoxie 102 Leukozytenproteasenfreisetzung 103

Interleukin 1 (IL 1) 104 LAL-reactive material (LAL-RM) . . . . . . 105 Äthylenoxid (ETO) 105 Phthalate 107 Partikel 108

XIV Inhal tsverzeichnis

9. Dialyseassoziierte Amyloidose (DAA) D. Bundschu und H.E. Franz

Historisches 114 Klinik 115 Pathophysiologie 114 Karpaltunnelsyndrom (CTS) 115

ß2-Mikroglobulin 114 Arthropathie 115 „Amyloid" beim Knochenzysten 116 Dialysepatienten 114 Einfluß des Behändlungsverfahrens 116

10. Ernährung bei akuter und chronischer Niereninsuffizienz R. Kluthe und H. Quir in

Ziele und Stellung innerhalb der Therapie 120 Ernährung bei akuter Niereninsuffizienz . . 120 Prädialytische Phase 120 Dialytisches Stadium 121 Postdialytisches Stadium 122 Ernährung bei chronischer Niereninsuffizienz 122 Prädialytische Phase 122

Ausreichende Versorgung mit lebensnotwendigen Nährstoffen 122 Eiweißarme Diät 122 Zusätzliche medikamentöse Therapie . . 124 Ärztliche Führung 124

Diät bei intermittierender Langzeit­behandlung mit der „künstlichen Niere" . 125 Diät bei Langzeitperitonealdialyse 127

11. Störungen des Elektrolythaushaltes F.K. Port

Störungen des Elektrolythaushaltes durch ungenügende oder allzu wirksame Dialyse 129 Störungen des Elektrolythaushaltes während normaler Dialysebehandlung . . . 129 Störungen des Natrium- und Wasser­haushaltes 130

Flüssigkeitsentzug und dessen Kompensation 130 Mechanismen des Natriumtransfers . . . 130 Störungen des Volumens 131 Störungen der Osmolalität 132 Hyponatriämie 132 Disäquilibriumsyndrom 132 Hypernatriämie 134 Beabsichtigte Veränderungen des Dialysatnatriums 134

Störungen des Kaliumstoffwechsels 134 Hyperkaliämie 134 Hypokaliämie 137

Störungen des Säure-Basen-Haushaltes . . 138 Prinzipien der Wiederherstellung des Säure-Basen-Gleichgewichts 138 Acetatdialyse 139 Bicarbonatdialyse 142

Störungen des Calciumstoffwechsels . . . . 142 Mechanismen des Calciumtransfers und Prinzipien der Therapie 142 Hyperkalzämie 143 Hypokalzämie 144

Störungen des Magnesiumstoffwechsels . . 144 Prinzipien der Therapie 144 Hypermagnesiämie 145 Hypomagnesiämie 145

Störungen des Phosphathaushaltes bei der Dialyse 145

Hyperphosphatämie 145 Hypophosphatämie 146

12. Fettstoff Wechselstörungen K. P. Kohse

Einleitung 153 Kenngrößen des Fettstoffwechsels 153 Pathophysiologie 153

Gesamtlipide 153 Lipoproteine 154 Apolipoproteine 154 Enzyme 154 Alterationen bei normotriglyzerid-ämischen Patienten 154 Fettstoffwechsel nach Nierentransplantation 155

Pathogenese 155

13. Endokrine Störungen W.Kern, F.S. Keck und H . L F e h m

Einleitung 160 Wachstumshormon und Somatomedine . . 161 Gonaden 162 Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-System 165 Schilddrüse 166

Klinik und Differentialdiagnose 166

Häufigkeit und Verlauf 174 Ätiologie und Pathogenese 175 Stadien der diabetischen Nephropathie . . 175 Pathophysiologie bei Diabetes mellitus mit terminaler Niereninsuffizienz 176 Therapie 178

Dialyse 178

Störungen des Zentralnervensystems 196 Urämiebedingte Störungen des Zentralnervensystems 196

Pathogenese 196

Inhal tsverzeichnis X V

Multifaktorielle Entstehung 155 Direkte Auswirkungen der chronischen Niereninsuffizienz 155 Hormonelle Einflüsse 156 Zusätzliche Faktoren 156

Klinik 156 Therapie 156

Indikation 156 Diät und Training 157 Modifikationen der Nierenersatztherapie 157 Pharmakologische Therapie 157

Physiologie des Schilddrüsenhormon-Regelkreises 167 Pathophysiologie 168 Einflüsse der Dialyse 169 Einflüsse der Nierentransplantation . . . 169 Einfluß von Medikamenten 169

Nierentransplantation 182 Pankreastransplantation 186 Langzeitprognose bei Transplantation . 189 Akutes au f chronisches Nierenversagen bei Patienten mit Diabetes mellitus . . . 189 Allgemeine Therapie 189

Pathologische Anatomie 197 Diagnostik 197

Dialysebedingte Störungen des Zentralnervensystems 198

14. Behandlung der diabetischen urämischen Patienten mit Dialyse und Transplantation H. Brass, W. H. Boesken, C.A. Baldamus und R. E. Bretzel

15. Zentrale und periphere neurologische Störungen H. Dobbelstein •

XVI Inhal tsverzeichnis

Disäquilibriumsyndrom bei Hämodialyse 198 Disäquilibriumsyndrom bei Peritonealdialyse 198 Dialyseenzephalopathie 198 Psychosen 200

Störungen des peripheren Nervensystems . 200 Klinik 200

Diagnostik 201 Pathogenese 201 Pathologische Anatomie 201 Therapie 202

Störungen des autonomen Nervensystems . 202 Klinik und Diagnostik 202 Pathogenese 202 Therapie 202

16. Aspekte der Lebensqualität bei verschiedenen Behandlungsverfahren der chronischen Niereninsuffizienz -ein empirischer Vergleich F.A. Muthny, M. Broda, A. Dinger, U. Koch und B. Stein

Einführung 205 Untersuchungsmethodik und Patientenstichprobe 205 Ergebnisse 206

Aktuelle Lebenszufriedenheit 206 Berufliche Rehabilitation . . 206

Partnerschaftlich-familiäre Lebensqualität und Sexualität 206 Lebensqualitätscores 207 Einfluß des Geschlechts 207 Einfluß von Bildung, Lebensalter und Krankheitsdauer 208

Zusammenfassung und Diskussion 208

17. Psychologische Aspekte A. Kaplan De-Nour

Historisches und Vielfalt der psychologischen Aspekte 211 Depression und psychiatrische Komplikationen bei Patienten mit Nierenversagen 212

Nierenersatztherapie und Anpassung . . . . 217 Glossar zu psychologischen Testverfahren 220

18. Urämische Komplikationen H.Brass, M.Rupp und H.E. Ulmer

Urämische Herzkrankheit 226 Definition 226 Häufigkeit 226 Pathogenese 227 Klinik 229 Diagnostik 230 Therapie 233

des Herzens

Urämische Perikarditis 236 Historisches 236 Häufigkeit 237 Pathogenese 237 Diagnostik 239 Komplikationen 241 Therapie 241

Inhal tsverzeichnis XVI I

19. Hypertonie G.Keusch

Häufigkeit, Klinik und pathologische Anatomie 246 Pathogenese 246 Verlauf unter Hämodialysetherapie 248 Therapie 249

Volumen- und Salzkorrektur im prädialytischen Stadium 249 Volumen- und Salzkorrektur im dialysepflichtigen Stadium 250

Angiotensin-Konversionsenzym-(ACE-)Hemmer 251 ß-Rezeptorenblocker 252 Calciumantagonisten 254 Vasodilatatoren 254 Behandlung hypertoner Episoden während der Dialysebehandlung und der akuten hypertensiven Krise 255

20. Hypotonie G.Keusch

Hypotonie während Hämodialysebehandlung 259

Häufigkeit und Pathogenese 259 Hypovolämie 260 Abnahme der Serumosmolalität 260 Ungenügende kompensatorische Vasokonstriktion bei Acetatdialyse . . . . 260

Dysfunktion des autonomen Nervensystems 261 Bioinkompatibilität der Dialysemembran 261 Weitere Ursachen 261 Prophylaxe 262

Chronische persistierende Hypotonie . . . . 262

21. Hämatologische Störungen A. Blumberg

Anämie 264 Klinik und Diagnostik 264 Pathogenese 264

Hyporegeneration 264 Hämolyse 266 Mangelzustände 267 Zusätzliche Faktoren 268

Therapie 269 Adäquate Dialysebehandlung 269 Rekombinantes humanes Erythropoetin 269

Eisensubstitution 270 Androgene 270 Transfusionen 271 Nierentransplantation 271

Störungen der Leukozyten 271 Neutrophile 271 Lymphozyten, Monozyten und Makrophagen 271 Störungen der Thrombozyten 272

22. Renale Osteopathie H.H. Mal luche und M.-Cl. Faugere

Einleitung ' 277 Strukturelle und funktionelle Organisation des Knochens 277 Axiales und appendikuläres Skelett 277 Kompakta und Spongiosa 277 Lamellärer und Faserknochen 277

Geflechtartiger Knochen oder Faserknochen 278 Knochenoberflächen 278 Osteon - die kleinste funktionierende Knocheneinheit 278 Knochenzellen 279

XVIII Inhal tsverzeichnis

Osteoklasten 279 Osteoblasten 281 Osteozyten 282

Knochenmodeling und -remodeling (KnochenWachstum und interne Erneuerung) 282 Knochenveränderungen bei Patienten mit eingeschränkter glomerulärer Filtrationsrate (renale Osteopathie) 283 Ausprägungsgrade 283 Pathogenese 284

Einleitung 297 Präexistente Hauterkrankungen 297 De novo entstandene Hauterkrankungen . . 298 Medikamentennebenwirkungen 299 Häufige hämodialysebedingte Hauterkrankungen 299 Seltene hämodialysebedingte Hauterkrankungen 304

24. Immunologische Störungen G.A. Mül ler und T. Risler

Bedeutung von Infektionskrankheiten und Malignomen bei Niereninsuffizienz 307 Physiologie des Immunsystems 307

Hepatitis B 318 Häufigkeit 318 Ätiologie 318 Pathogenese 320 Verlauf 320

Akute Hepatitis B 320 Chronische Hepatitis B 321

Weiterführende Diagnostik 321 Immunisierung 322

Indikationen für eine Impfung 322 Impfstoffe 323 Wirksamkeit des Impfstoffes 323

Pathologische Anatomie 286 Einteilung und Häufigkeit 286 Vorwiegender Hyperparathyreoidismus (HPT) 286 Gemischte urämische Osteopathie (MUO) 286 „Low-turnover"-Osteomalazie (LTOM) 287

Klinik 287 Diagnostik 289 Prophylaxe und Therapie 291

Calcinosis cutis 304 Morbus Kyrie (Hyperkeratosis follicularis et parafollicularis in cutem penetrans) . 304 Folliculitis perforans 304 Reaktive perforierende Kollagenose . . . 304

Vorausgehende Grunderkrankungen . . . . 305

Einflüsse der chronischen Niereninsuffizienz und der Nierenersatztherapie au f das Immunsystem 311

Minimalantikörperkonzentrati onen für die Immunität und Wiederimpfung . . . 324 Impfung von Dialysepatienten 325

Hepatitis D 326 AIDS-Infektionsrisiko für Dialysepatienten und medizinisches Personal 327 Einleitung 327 Verlauf 327 Diagnostik 327 Infektionsrisiko 328 Schutzmaßnahmen 329

23. Hauterkrankungen P. Altmeyer, M. Bacharach-Bühles und N. Weindorf

25. Problem der Hepatitis B, der Hepatitis D und der HIV-Infektionen für die Hämodialyse M. Roggendorf

Inhal tsverzeichnis XIX

26. Dialyse und Medikamente D. Höffler

Grundlagen und Einteilung 331 Analgetika 331 Antibiotika vom Penicillintyp 332 Antibiotika vom Chloramphenicoltyp . . . 337 Antihypertonika 337 ß-Rezeptorenblocker 338 Antikoagulantien/Thrombozyten-aggregationshemmer/Rheologika 339 Antimykotika 339 Antirheumatika 339 Kardiaka 339

ß-Rezeptorenblocker 339 Digitalisglykoside 339

Antiarrhythmika 340 Blutzuckersenkende Substanzen 340 Diuretika 341 Gichttherapeutika 341 Kationenaustauscher 341 Lipidsenker 341 Plasmaexpander 342 Sedativa und Psychopharmaka 342 Tuberkulostatika 343 Urographiekontrastmittel 343 Varia 343 Zytostatika 343

27. Heimhämodialyse D. Bundschu. R. Krämer und H. Kraker

Prinzip, Historisches und Verbreitung . . . 347 Technische Voraussetzungen 347

Raumbedarf 347 Elektroinstallation 348 Wasserinstallation 348

Auswahlkriterien 349

Patient 349 Partner 349

Training 350 Langzeitbetreuung 351 Derzeitiger Stand und künftige Entwicklung 354

28. Dialyse im Kindesalter K. Schärerund D.E.Müller-Wiefel

Besonderheiten der terminalen Niereninsuffizienz bei Kindern 356 Altersphysiologische Veränderungen . . . . 356 Diagnostik 356 Organisatorische Besonderheiten 358 Akute Niereninsuffizienz 359 Ätiologie 359 Diagnostik und konservative Therapie . . 359 Dialysetherapie 360 Chronische Niereninsuffizienz 361 Verteilung der Therapiearten 361 Häufigkeit und Ätiologie 362 Komplikationen 362

Wachstumsverzögerung 362 Malnutrition 362 Osteopathie 362 Anämie 363 Psychosoziale Probleme 364

Therapie 364 Resultate 366 Peritonealdialyse 366 Indikation 366 Kurzfristige Peritonealdialyse 367

Durchführung 367 Komplikationen 368

Dauerdialyse (CAPD) 368 Durchführung 368 Komplikationen 370

Hämodialyse 370 Gefäßzugang 370

Kurzfristiger Gefaßzugang 370 Langfristiger Gefäßzugang 371

Dialysatoren und Schlauchsysteme 371 Durchführung 373 Komplikationen 374 Hämofiltration 374

XX Inhal tsverze ichnis

29. Organisation der Langzeitbehandlung terminal niereninsuffizienter Patienten P. Fiegel und D. Walb

Bedarf an Dialyseplätzen 378 Regionale Bedarfsplanung 379 Behandlungseinrichtungen 379

Ambulante Patientenbetreuung 379 Bettenstation 380 Dialysestation 380 Heimdialyse und Limited-care-Dialyse 380

Dialyse in Krankenhäusern und Dialyseinstituten 381 Besondere Behandlungsverfahren 381 Transplantationszentren 381

Zusammenwirken der verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten 382 Personalbedarf au f Dialysestationen . . . . 382

Ärzte und Pflegepersonal 382 Qualifikation 383

Arbeitseinteilung 383 Räumliche Planung 384 Hinweise zur technischen Ausstattung . . . 386 Wirtschaftliche Aspekte der Betreuung terminal niereninsuffizienter Patienten . . . 388

30. Soziale und berufliche Wiedereingliederung und Erwerbsfähigkeit bei chronischer Niereninsuffizienz W. Huber, G.Tewes, M. Schwab und B. Höffken

Entwicklung der Rehabilitation 390 Rehabilitative Aspekte der Behandlungsverfahren 390 Somatische Behinderung, Voraussetzung und Begrenzung von Erwerbsfähigkeit und Rehabilitation 392 Uberblick über die die Leistungsfähigkeit beeinflussenden Faktoren 392 Einfluß der eingeschränkten Nieren­funktion au f die Leistungsfähigkeit 392 Einfluß krankheitsbedingter Einschränkungen au f die Leistungsfähigkeit 396

Kardiovaskuläres System 396 Renale Osteopathie 397 Neuromuskuläre Faktoren 397

Hämatologische und endokrine Faktoren 400

Konsequenzen der eingeschränkten Lei­stungsfähigkeit für die Dialysepatienten . 401 Leistungsfähigkeit nach Nierentransplantation 401 Niereninsuffiziente Diabetiker 402 Erfahrungen bei jugendlichen Dialysepatienten 403 Einfluß der psychischen Adaptation 403 Soziale Aktivierung 403 Versicherungsrechtliche Fragen 404 Prognostische Faktoren für den Rehabilitationserfolg 406 Perspektiven und bisherige Erfahrungen bei der beruflichen Wiedereingliederung 407

31. Immunologie und immunsuppressive Therapie der Nierentransplantation B. Zanker und T Strom

Indikationen, Kontraindikationen und Prognose 412 Immunologische Grundlagen 413 Histokompatibilität 413 Mechanismen der T-Zellaktivierung 414 Morphologie der zellulären Abstoßungs­reaktion 415

Immunpharmakologie 416 Glucocorticoide 416

Immunsuppressive Wirkung 416 Dosierung und Nebenwirkungen 416 Definition, Applikation und Pharmakokinetik 417 Immunsuppressive Wirkung von CsA . 418

Inhal tsverzeichnis XXI

Dosierung und Nebenwirkungen von CsA 418 Historisches, Pharmakokinetik und Kontraindikationen 418 Antilymphozyten- und Antithymozyten-globulin 419 Monoklonale Antikörper (OKT3) 419 Monoklonale Antikörper 420

Immuntoxin 421 Calciumantagonisten 421

Langzeitprobleme der Immunsuppression 421 Neoplastische Erkrankungen bei Langzeitimmunsuppression 423 Fertilität und Schwangerschaft 424

32. Akutes Nierenversagen H.-H. Neumayer

Definition 427 Häufigkeit 427 Pathologische Anatomie 428

Lichtmikroskopie 428 Elektronenmikroskopie 429

Pathophysiologie 429 Überblick 429 Vaskuläre Faktoren 429 Tubuläre Faktoren 432 Zelluläre Mechanismen 432

Differentialdiagnose 435 Anamnese 435 Klinik 437 Diagnostik 439

Labordiagnostik 439 Apparative und invasive Diagnostik . . 440

Verlauf und Komplikationen 440 Therapie 445

Ätiologische Gesichtspunkte 445 Prophylaktische Interventionen 445 Vasoaktive Substanzen 445 Calciumantagonisten 446 Eicosanoide 447 Weitere Therapieprinzipien 447 Symptomatische konservative Behandlung 447 Infektionen 448 Blutungskomplikationen 448 Ernährung 448 Dialysebehandlung 448

Prognose 452

33. Anästhesie für operative Eingriffe bei Dialysepatienten J.Kil ian und H.-H. Mehrkens

Präoperativer Zustand des Patienten 456 Anämie 456 Hypertonus 456 Störungen im Säuren-Basen-Haushalt . . . 457 Hyperkaliämie 457 Weitere Störungen 457 Medikamente zur Durchführung der Anästhesie 458 Intravenöse Anästhetika 458 Inhalationsanästhetika 458 Muskelrelaxanzien 459

Depolarisierende Muskelrelaxanzien . . 459

N ichtdepolarisierende Muskelrelaxanzien 459

Anästhesietechniken 459 Anästhesie für operative Eingriffe

unabhängig vom Grundleiden 459 Anästhesie für operative Eingriffe im Zusammenhang mit dem Grundleiden . . . 460

Arteriovenöser Shunt 460 Nephrektomie bei urämischen Patienten 460 Nierentransplantation 460

XXII Inhal tsverzeichnis

34. Gefäßzugänge für extrakorporale Verfahren H.Loeprecht, P. Proschek und H.E.Franz

Allgemeine Einführung 464 Entwicklung der Shuntchirurgie 464 Forderungen an einen Shunt 465 Lokale Blutstromcharakteristika und kardiale Rückwirkung 465 Strömungscharakteristika 465 Kardiale Rückwirkungen 465 Quinton-Scribner-Shunt 466 Cimino-Brescia-Fistel 466

Ziel, Indikation und Plazierungen . . . . 466 Vorbereitung zur Operation 466 End-zu-Seit-Anastomose 466 End-zu-End-Anastomose 468 Seit-zu-Seit-Anastomose 469 Komplikationen 469

Subkutane arteriovenöse Fisteln in anderen Lokalisationen 472

Vena-basilica-Verlagerung 472

Proximale arteriovenöse Fistel a m Unterarm 473

Arteriovenöse Fisteln unter Verwendung von Transplantaten 473 Indikationen, Kontraindikationen und Technik 473 Implantation eines gestreckten Transplantates 474

Implantation eines gestreckten Transplantates am Unterarm 474 Implantation eines gestreckten Transplantates am Oberarm 475

Implantation eines Transplantates in U-Form a m Unterarm 475 Charakteristika der expandierten PTFE-Prothesen (Gore-Tex, Impra) 476 Vorübergehender Gefäßzugang 476 Verfahrenswahl beim Gefäßzugang 477

35. Quantifizierung der Blutreinigungsverfahren H. Mann und S. Stil ler

Meßtechnisch-mathematische Quantifizierung 479 Stofftransport durch künstliche Membranen 479 Stofftransport durch natürliche Membranen 480 Stofftransport durch künstliche Blutfilter 480

Dialyse 480 Filtration 482

Messung des Stoffaustausches im System Patient-künstliche Niere 482 Berechnung des Stoffaustausches mit kinetischen Modellen 484

Prinzip 484 Harnstoffmodell 484

Modelle anderer harnpflichtiger Substanzen 486 Elektrolytmodelle 486

Berechnung des Stoffaustausches pro Dialyse 487 Vergleich unterschiedlicher Dialyseverfahren 488 Klinische Quantifizierung des Behandlungseffektes — adäquate Dialyse . . 489 Ziele 489 Adäquate Dialyse als Einzelbehandlung . 489 Adäquate Dialyse als Dauerbehandlung . 489 Individuell adaptierte Dialysebehandlung 490 Anhang: Glossar 491

36. Langzeitergebnisse bei Dialysepatienten W. Fassbinder

Inhal tsverzeichnis XXII I

37. Hämofiltration E. Quellhorst und B. Schuenemann

Prinzip und Historisches 500 Theoretische Gundlagen 501 Technische Voraussetzungen 501 Membranen 501 Substitution 502

Durchführung und Ergebnisse 502 Substitutionslösung 502 Dosierung 503

Geräte 503 Klinische Anwendung 503 Hypertonie - Hypotonie 503 Harnpflichtige Substanzen 504

Calcium-Phosphat-Haushalt 505 Lipidhaushalt 506 Hormonhaushalt 506 Beeinflussung des subjektiven Befindens . 506 Biokompatibilität - Amyloidbildung . . . . 507 Morbidität und Letalität bei chronischer Niereninsuffizienz 509 Differentialindikation Hämodialyse - Hämofiltration 513 Hämofiltration bei akutem Nierenversagen 513

38. Kontinuierliche H.G. Sieberth

Historischer Überblick 515 Vor- und Nachteile der intermittierenden kontinuierlichen Behandlung 515 Technisches Vorgehen 517 Gefaßanschlüsse 517

Arterielle Punktion 517 Venöse Punktion 517

Kontinuierliche arteriovenöse Hämofiltration 518 Kontinuierliche venovenöse Hämofiltration 518 Heparinisierung 519 Bilanzierung 519

Notwendige Genauigkeit 519 Bilanzierungsgeräte 519

Hämofilter 521 Substitutionslösung 521 Patienten Überwachung 521

Klinische Kontrollen 521 Schriftliche Bilanz 522

Parenterale Ernährung 522 Elektrolytbilanz 523 Retentionswerte 523 Arzneimitteldosierung 523 Kardiovaskuläres Monitoring 524 Klinische Ergebnisse 524 Derzeitige Indikationen und Kontraindikationen 526 Weitere Entwicklungsmöglichkeiten 526

39. Hämodiafiltration K. B.G. Sprenger und H.E. Franz

Definition 528 Massenbilanzierung 528 Apparatur 529 Klinische Erfahrung 534 Kurzzeitstudien 534

Clearances : 534 Substitutionslösung 536 Säure-Basen-Status 536

Verlust von Aminosäuren und Hormonen 536 Hämodynamik 537

Langzeiterfahrungen 537 Vor- und Nachteile 538 Indikationen 538 Zukunftsaspekte 538

XXIV Inhal tsverzeichnis

40. Kontinuierliche ambulante u Peritonealdialyse R. Mayer-Wehrstein, J .Weber und U.

Kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse (CAPD) 541 Historisches 541 Prinzip 541 Physiologie des Peritoneums 542

Stofftransport, Abhängigkeiten und Hemmnisse 542 Peritoneales Dialysesystem 542 Ultrafiltration 543 Modellvorstellungen zum peritonealen Stofftransport 543 Bedeutung der peritonealen Transportparameter 544 Peritonealer Äquilibrationstest 545

Peritonealdialysekatheter, Katheterimplantation und perioperatives Vorgehen 545

Kathetermodelle 545 Katheterimplantation 545 Prophylaktische Antibiotikagabe vor Implantation 545 Postoperatives Vorgehen 546 Versorgung der Katheteraustrittsstelle . 546

Dialyselösungen 547 Osmotisch wirksame Substanzen 547 Elektrolyte 547 Puffersubstanzen 547

Indikationen und Kontraindikationen . . . 547 Komplikationen 548

nd kontinuierliche zyklische

Kuhlmann

Katheterbedingte Komplikationen . . . . 548 Komplikationen durch intra­abdominelle Druckerhöhung 557 Metabolische Komplikationen 558 Ultrafiltrationsverlust 559 Hämoperitoneum 559 Chyloperitoneum 560 Aluminiumüberladung 560 Dialyseassoziierte Amyloidose 560

Klinische Ergebnisse 560 Kontrolle der Urämie 560 Renale Anämie 560 Hypertonie und Hypotonie 560 Renale Osteopathie 561 Urämische Neuropathie 561 CAPD bei Diabetikern und terminalem Nierenversagen 561 CAPD bei Bündern 561 Langzeitergebnisse 561

Kontinuierliche zyklische Peritonealdialyse (CCPD) 562 Dialysetechnik 562 Gerätetechnik 562 Pathophysiologie 562 Klinische Erfahrungen 563 CCPD und Diabetes 564 Indikationen und Kontraindikationen . . . 564 Komplikationen 564

41. Plasmapherese W.M.Glöckner und H.G. Sieberth

Definition und Historisches 572 Plasmaaustausch mittels Blutzellzentrifuge 572 Plasmaaustausch mittels Membranplasmaseparation 573 Entwicklungsgeschichte der Membranen und Vorteile der Methode 573 Extrakorporale Zirkulation 574 Membraneigenschaften 575 Substitutionslösung 576 Biokinetik der Plasmaproteine 577 Indikationen zur Plasmaaustausch­behandlung 578

Komplikationen 580 Selektive Plasmapherese 580 Prinzip 580 Kaskadenfiltration 581 Kryofiltration 582 Heparinpräzipitation 582 Plasmaperfusion 583

Definition und Vorteil 583 Unspezifische Adsorption 583 Gruppenspezifische Adsorption 583 Immunadsorption 583

Inhal tsverzeichnis XXV

42. Behandlung von Vergiftungen mit Blutreinigungsverfahren L. S. Wei lemann

Allgemeine Kinetik 585 Sekundäre Giftelimination 586 Voraussetzungen und Berechnung der Toxinclearance 586 Hämodialyse 587 Hämoperfusion 587

Historisches 587 Prinzip 588 Indikation 591 Komplikationen 595

Membranplasmaseparation 595

43. Sicherheitsverordnungen für medizinisch-technische Geräte (Dialysegeräte) J.Trappe

Einführung 597 Rechtliche Grundlagen 597

Übersicht über die existierenden Unfallverhütungsvorschriften 597 Medizingeräteverordnung (MedGV) . . . 598 Eichgesetz 598 Elex 599

Anerkannte Regeln der Technik 599 Überblick über die existierenden technischen Sicherheitsbestimmungen . 599 Anzuwendende Sicherheitsbestimmungen 599

Schlußbemerkungen 601

44. Einsatz von elektronischer Datenverarbeitung in Dialyseabteilungen H. Schneider und Y. Schmi t t

Einleitung 603 Medizinische Informationsverarbeitung . . 603 Technische Voraussetzungen 604

Hardware 604 Software 605

Abschließende Betrachtung 607

45. Fortschrittliche Dialyse I. Ledebo

Filter 609 Blutparameter 610 Dialyseflüssigkeit 610 Infusionslösung 611

Behandlungsmethoden 611 Behandlungszeit 611 In Frage kommende Patienten 612

Sachverzeichnis 615