Therapiekonzept

Harninkontinenz

und Enuresis

Stationäre Rehabilitation

von Kindern und

Jugendlichen

mit Harninkontinenz

und Enuresis

Charlottenhall

Bad Salzungen, Thüringen

Bad Salzungen · Das Bad der starken Sole

Anschrift: Mathilde-Wurm-Straße 7

36433 Bad Salzungen

Telefon: 03695/69 23-0

Telefax: 03695/69 23 20

E-mail: info@charlottenhall.com

Internet: www.charlottenhall.com

Stand: 10/15

1. EinleitungBedeutung, Epidemiologie und Terminologie

2. Rehabilitationsindikationen

3. Rehabilitationsziele

4. Diagnostik und ICD-10-Klassifikation

5. Therapie

5.1. Vorbemerkungen und Prinzipien5.2. Therapieverfahren5.2.1. Urotherapie5.2.2. Pharmakotherapie5.3. Therapie der Komorbiditäten5.4. Entbehrliche Therapiemaßnahmen5.5. Einbeziehung der Eltern

6. Schule

7. Nachsorge

8. Teamgespräch

9. Qualitätssicherung

10. Rahmenbedingungen

11. Räumliche und personelle Ausstattung

12. Zeitliche und inhaltliche Koordinationund praktischer Ablauf

13. Literatur

14. Anhang

Der Inhalt:

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Therapiekonzept

Harninkontinenz und Enuresis

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Anschrift: Mathilde-Wurm-Straße 7

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Ärztliche Leitung: Dipl.-Med. Uta Zahn-Tesch

Fachärztin für Kinderheilkunde

Verwaltungsleiterin: Ellenore Lindner

Geschäftsführer: Klaus Kurre

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1. Einleitung

Harninkontinenz und Enuresis sind bei Kindern undJugendlichen ein sehr häufiges Problem, aber seltenSymptom einer organischen Erkrankung. Bei fast allenKindern findet sich eine funktionelle Störung mit guterLangzeitprognose.

Legt man eine mittlere Prävalenz von 7 % zugrunde,betrifft die Problematik ca. eine halbe Million Kinder undJugendliche zwischen 5 und 16 Jahren in Deutschland.Dennoch ist Einnässen oft ein Tabuthema.In den letzten Jahren haben sich die Behandlungs-möglichkeiten von Kindern mit Enuresis und Harnin-kontinenz erheblich verbessert. Entscheidend dafürsind ein besseres pathophysiologisches Verständnisvon Entwicklungsstörungen der Blasenfunktion undBlasenkontrolle, moderne verhaltenstherapeutischeVerfahren, neue Medikamente, technische Möglich-keiten und das Konzept der Urotherapie.

Für den Therapieerfolg sind die differenzialdiag-nostische Abklärung der verschiedenen Symptombilderund die Zuordnung der Kinder zu einer diagnostischenKategorie mit einheitlicher Terminologie von wesent-licher Bedeutung.

So bedeutet unwillkürliches Einnässen nachtsim Schlaf bei normaler Füllung und normaler Entleerungder Harnblase undunwillkürlichen Urinverlust durch Störung der Blasenspeicherfunktion oder der Blasenentleerungsfunktion.

Jedoch gibt es auch Kombinationen beider Störungen.Bei der primären Enuresis war das Kind noch nie längerals 6 Monate trocken.Die sekundäre Enuresis dagegen tritt nach einer Phaseohne Einnässen von mindestens 6 Monaten auf.

Bei 75 bis 80 % der betroffenen Kinder liegt eine primäreEnuresis vor. 15 bis 20 % der Kinder haben neben derEnuresis eine Tagessymptomatik, wie imperativenHarndrang, Pollakisurie und/oder Dysurie und somit einekindliche Harninkontinenz.

Enuresis

funktionelle Harninkontinenz

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Definitionen

Kontinenz

Physiologische Harninkontinenz

Nichtphysiologische Harninkontinenz

Funktionelle Harninkontinenz

Fähigkeit, die Harnblase an einem sozial und hygienischverträglichen Ort zu entleeren bei normalen anato-mischen Strukturen und adäquater Entwicklung dernerval gesteuerten Harnblasenfunktion.

Die Blasenkontrolle entwickelt sich während der erstendrei bis sechs Lebensjahre. Bis zur Vollendung desfünften Lebensjahres spricht man von physiologischerHarninkontinenz.

Organische Harninkontinenz mit Vorliegen einerstrukturellen Anomalie von Niere und Harntrakt odereiner neurogenen Läsion.

Formen: jeweils primär oder sekundär, mit und ohneKomorbidität

Bedeutung, Epidemiologie und Terminologie

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2. Rehabilitationsindikationen

Isolierte Harninkontinenz nachts =monosymptomatische Enuresis nocturna (MEN),

Harninkontinenz nachts mit Tagessymptomatik(Non MEN)

Isolierte Harninkontinenz tagsüber mitBlasendysfunktion

Organisch bedingte Harninkontinenz nach partielleroder kompletter chirurgischer Korrektur.

Neurogene BlasenfunktionsstörungenPolyurie bei Diabetes mellitus bzw. Diabetes insipidusschwere geistige Behinderung

Folgende Begleitkrankheiten bzw. Störungen könnenmitbehandelt werden:

Harntraktinfektion mit und ohne vesikoureteralen Reflux (VUR)Isolierte Obstipation, Stuhlinkontinenz/EnkopresisADHSStörungen des Sozialverhaltens.

Eingeschränkte Indikation

Kontraindikationen

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Die Therapie der Harninkontinenz und Enuresis hat alsHauptziel den Erwerb der Blasenkontrolle und dasErreichen der Kontinenz.Aufklärung, Demystifizierung, Verhinderung der durchdas Einnässen verursachten familiären Konflikte sowieMotivation zur Kooperationsbereitschaft des Patientenund der Familie gehören zum wesentlichen Bestandteilund sollen zur optimalen Versorgung und Verbesserungder Lebensqualität einnässender Kinder und derenFamilie führen.

Weitere Behandlungsziele sind:

Behandlung von Komorbiditäten nachentsprechender Priorität, Stärkung desSelbstwertes, Abbau sozialer Ängste undKontaktschwierigkeiten, Sicherung desLangzeiterfolges und Erarbeitung von Strategienbei Rückfällen.Reduzierung bereits eingetretenerTeilhabebeeinträchtigungen.

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3. szieleRehabilitation

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4. Diagnostik und ICD-10-Klassifikation

Kinderärztliche Basisdiagnostik modifiziert nach Beetz,R.: Kinder- und Jugendarzt, 39. Jahrgang 2008, Nr.121. Anamnese (am effektivsten mittels Fragebogen)

FamilienanamneseEinnäss-Frequenz und mengeMiktionsverhalten„Kontinenzverhalten“ (Drangsymptome,Haltemanöver)HarnwegsinfektionenStuhlverhalten (Obstipation, Enkopresis)

2. Aufzeichnungen zum Einnäss- undMiktionsverhalten

Enuresis-KalenderTrink- und Miktionsprofil 1x24 StundenMiktions- und EinnässprotokollSchlaftiefenbestimmung

3. Klinische UntersuchungAllgemeiner UntersuchungsstatusOrientierender NeurostatusMuskeleigenreflexe und grobe Kraftder unteren Extremitäten

- Fußstellung, Gangbild- Inspektion und Palpation des

LumbosakralbereichsÄußeres Genitale

4. Labor, Bildgebung,TeststreifenUrinstatus: Spezifisches Gewicht, Erythrozyten,Leukozyten, Nitrit, GlukoseSedimentUricult

- Sonographie: Nieren, ableitende Harnwege,Blasenwanddicke, Restharn

ICD-10-Klassifikation für die diagnostischen Entitätender Harninkontinenz:F 98.0 Nichtorganische EnuresisN 39.3/ N39.4 Belastungsinkontinenz und sonstigenäher bezeichnete Harninkontinenz inklusive Drang-inkontinenzF 98.1Enkopresis

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5.1. Vorbemerkungen und Prinzipien

5.2. Therapieverfahren

3.2.1. Urotherapie - Ansätze zu einem neuen

Therapieverständnis

Der Auswahl und Anwendung therapeutischerInterventionen sollten ambulant eine subtile Diagnostikund Abklärung des Entwicklungsstandes des Kindesvorausgehen, um Überforderungen vorzubeugen undden Rehabilitationserfolg nicht zu gefährden.Den Eltern wird mit Nachdruck vermittelt, dassEinnässen nicht auf einem Fehlverhalten des Kindesund/oder der Familie beruht.Kinder und Eltern sollten als aktive Partner in denBehandlungsprozess einbezogen werden. Sie solltenmotiviert und kooperativ sein.

Überflüssige, oft belastende diagnostische undtherapeutische Maßnahmen müssen vermiedenwerden. Sie gefährden eher den therapeutischenErfolg.Urotherapeutische Maßnahmen haben Priorität. VieleKinder mit Enuresis und funktioneller Harninkontinenzhaben komorbide Störungen. Die Behandlung findet inder Regel in mehreren Stufen statt.

Unter Urotherapie versteht man in Anlehnung an dieDefinition der International Children`s ContinenceSociety ein therapeutisches Konzept, das alle nichtpharmakologische „und nicht chirurgische” Verfahrenerfasst. Urotherapeutische Verfahren kommen bei allenFormen der Harninkontinenz zur Anwendung, sie sindder erste Schritt in der Behandlung.

Die Urotherapie gliedert sich in Maßnahmen derStandardurotherapie und der weiterführendenspeziellen Urotherapie.

sind diagnostischer Prozess,Beratung, urotherapeutische Instruktion und Kontinenzschulung.

Standardurotherapie

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5. Therapie

Im Besonderen:Information und Demystifizierung, Erläuterung dernormalen Blasenfunktion, Charakterisierung derBlasenfunktionsstörungen, Instruktion zum opti-malen Miktionsverhalten, Instruktion zum Trink- undErnährungsverhalten, Dokumentation von Sympto-matik und Miktionsmustern mit Hilfe von Protokoll-systemen sowie regelmäßige Begleitung undUnterstützung von Kind und Familie.(Details und Instruktionen im Anhang)

Die Elemente der Standardurotherapie werdenbevorzugt bei funktioneller Harninkontinenz eingesetzt.

Die spezielle Urotherapie umfasst die Weck-apparatetherapie, Verhaltenstherapien, die Elektro-stimulation sowie (auch bei organisch bedingtenInkontinenzformen eingesetzt) Beckenbodentraining,Biofeedback-Training und Befähigung zum selb-ständigen intermittierenden Katheterismus.

Ziel ist die Kontinenz in der Nacht mit nächtlichemtrockenem Durchschlafen. Unabdingbare Voraus-setzungen sind Motivation und Therapiebereitschaftvon Kind und Eltern.Die Kinder müssen nachts so wach sein, dass sie aufToilette gehen und sich am nächsten Morgen an dennächtlichen Gang erinnern. Als initialer Erfolg gelten 14konsekutive trockene Nächte nach maximal 16 WochenAVT. Eine Anwendung unterhalb eines Lebensalters von5 ½ Jahren ist ineffektiv.

Im Rahmen der stationären Rehabilitationsmaßnahmewerden Patienten und Eltern in die apparativenSysteme „Klingelmatte“ bzw. „Klingelhose“eingewiesen und mit Protokollbögen vertraut gemacht.

Adjuvante und verstärkende Maßnahmen sindOverlearning, Arousal-Training auch kombiniert mitDesmopressin-Therapie bei höherer Einnässfrequenz.

Apparative Verhaltenstherapie

(AVT, Weckapparatetherapie)

Therapie

Weitere therapeutische Maßnahmen mit entsprechen-der Indikationsstellung und Kombinationsmöglichkeitenkommen zur Anwendung:

Operante und materielle VerstärkerBlasentraining, BeckenbodengymnastikEinzel- und GruppengesprächstherapieAutogenes Training mit formelhafterVorsatzbildungErgo-, Moto- und Musiktherapiestandardisierte Kontinenzschulung nachVorgaben der KgKS (ab 2012)

Eine standardisierte Diagnostik ist notwendig, um dierichtigen Kinder mit der richtigen Therapie zubehandeln. Die Behandlung muss ebenso dem sozialenUmfeld angepasst werden, um Akzeptanz undAdherence zu garantieren. Gleichfalls sind optimale,auf Erfahrung beruhende Behandlungszeiten, Aus-schleichprogramme und adjuvante Therapieoptionenvon Bedeutung.

Medikamentöse Therapien gelten für folgende spezielleIndikationen:

Therapieresistenz gegenüber anderen MethodenKombinationstherapie mit AVT, vor allem zurMotivationssteigerungSituationen, die ein kurzfristiges Trockenwerdenerfordern und wenn eine nicht medikamentösenTherapie bei einem Kind nicht möglich ist.(Entwicklungsverzögerung, familiäre Belastung)

Es werden folgende Substanzgruppen eingesetzt:

(Desmopressin als Tablette)Bevorzugte IndikationenMEN (mit nächtlicher Polyurie)Wichtig sind eine entsprechende Vordiagnostik mitBestimmung von Natrium, Chlorid und Osmolalität im

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5.2.2. Pharmokotherapie

ADH-Analoga:

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Therapie

Serum sowie die Flüssigkeitsbeschränkung abends undnach Einnahme der Medikation. Die Therapie mussnach bewährtem Algorithmus mit Aufbau-, Erhaltungs-und Ausschleichphase erfolgen.

(Oxybutynin, Propiverin)Bevorzugte Indikationen sind:Einnnässen mit gleichzeitiger Blasenfunktionsstörung,wobei Propiverin das Mittel der 1. Wahl ist. Oxybutyninzeigt bei vergleichbarer Wirkung häufiger Neben-wirkungen.

Langzeitprophylaxe über 3 bis 6 Monate beirezidivierenden Harnwegsinfekten mit Nitrofurantoin,Trimethoprim oder Cephalosporinen.

Bevorzugt werden in der Dauertherapie osmotischwirksame, stuhlaufweichende Medikamente, wiePolyethylenglykol 3.500 bzw. Macrogol oder Lactuloseangewandt.

-Blocker und trizyklische Antidepressiva werdenwegen nicht ausreichender Daten zur Sicherheit bzw.potentiell gefährlichen kardiotoxischen Neben-wirkungen nicht mehr eingesetzt.

Harninkontinenz ist häufig von Komorbiditätenbegleitet. Sie können sich in unterschiedlicher Weisebeeinflussen. Die International Children´s ContinenceSociety (ICCS) beschreibt 5 verschiedene Kategorienvon Komorbiditäten.

- Harnwegsinfektionen, symptomatisch undasymptomatisch, mit/ohne vesikoureteralemReflux

Anticholinergika:

Antibiotika:

Laxantien:

Andere Medikamente:"

5.3. Therapie der Komorbiditäten

Nephrologische Komorbiditäten

Gastroenterologische Komorbiditäten

Psychiatrische Komorbiditäten

Entwicklungsstörungen

Schlafstörungen

5.4. Entbehrliche Therapiemaßnahmen

Isolierte Obstipation- Stuhlinkontinenz/Enkopresis mit/ohne Obstipation

Verhaltensauffälligkeiten externalisierend:hyperkinetische Störungen (ADHS), Störungendes Sozialverhaltens

- Verhaltensauffälligkeiten internalisierend:Angststörungen, depressive Störungen

TeilleistungsstörungenWahrnehmungsstörungenLernbehinderungenGeistige Behinderungen

Schlafapnoesyndrom- Parasomnien

Für die Therapie wird folgendes Procedere empfohlen:Bei Non MEN erfolgt zuerst die Therapie derTagessymptomatik.Bei Kombination von Harn- und Stuhlinkontinenzhat die Therapie der Stuhlinkontinenz Vorrang.Sind Harninkontinenz und Harntraktinfektionenkombiniert, wird eine präventive antibiotischeTherapie durchgeführt.Beim Zusammentreffen von Harninkontinenz undbehandlungsbedürftigen psychiatrischen Störungen werden beide in der Regel simultanbehandelt.

In der Praxis werden häufig Maßnahmen durchgeführt,die sich als ineffektiv erwiesen haben, wie:

ineffektive Hausmittel, Flüssigkeitsrestriktion,nächtliches Wecken und „Abhalten“ ohne Klingelgerät, Bestrafung, allgemeine unspezifischePsychotherapie und Blasentraining. Beim Blasentraining besteht die Gefahr, dass eine

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6. SchuleTherapie

Dyskoordination antrainiert wird. Relaxationsmethoden haben ihren Stellenwert, Retentionsübungen mit Anspannung des Beckenbodenssollten unterlassen werden.

Mit der Verschickung des Fragebogens und derAuswertung desselben im Aufnahmegespräch werdenwichtige Daten erfasst, die die Diagnostik- undTherapiestrategie erleichtern. Dies betrifft Informa-tionen zum bisherigen Umgang mit der Problematik,Verhaltensweisen und Behandlungsversuchen. ImGespräch wird ein sensibler Umgang mit derProblematik mit Ansprechen der Tabuisierung, derbestehenden intrafamiliären Konflikte und möglicherfamiliärer Dysfunktionalität gewählt. FamiliäreRessourcen und Entlastung hinsichtlich Schuldgefühlenwerden signalisiert. Die Eltern werden über dieAufnahmebedingungen, Regeln und Struktur und dasBehandlungskonzept informiert. Der Kontakt zwischenKind und Eltern wird durch eine großzügigeBesuchsregelung und regelmäßige Telefonate aufrechterhalten und gefördert. Mitaufgenommene Elternwerden zu Co-Therapeuten. In einem abschließendenGespräch am Ende der Rehabilitationszeit werden dieEltern über Verlauf und Ergebnis informiert. Sie erhaltenHinweise und Beratung zum weiteren Umgang. EinNachsorgeprogramm wird besprochen.

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5.5. Einbeziehung der Eltern

Unsere Klinikschule bietet einen schulischenÜberbrückungs- und Regelunterricht an, der diekrankheitsbedingte Leistungsminderung der Kinder undJugendlichen berücksichtigt. In der klinikeigenen,staatlich genehmigten Schule wird in kleinenSchülergruppen entsprechend der Schulart Regel-unterricht erteilt. Der Umfang des Unterrichtes wird mitdem Therapieplan abgestimmt, die Anzahl derUnterrichtsstunden beträgt mindestens 10 Stunden/Woche. Die Schule ist Teil des ganzheitlicheninterdisziplinären Behandlungskonzeptes. Es erfolgensowohl die Abstimmung mit dem Lehrplan derHeimatschule als auch schulpädagogische Anregungenfür nachbetreuende Institutionen.

Ziel des Schulbesuchs ist letztendlich dieAufrechterhaltung des schulischen Leistungsstandardsund die Vermeidung von Defiziten im Lehrplan. Somitwird eine Reintegration nach Beendigung derRehabilitationsmaßnahme erleichtert.

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8. Teamgespräch7. Nachsorge

Zur Sicherung des Behandlungserfolges im Rahmeneines Gesamtkonzeptes ist die Weiterbetreuungunbedingt erforderlich. Im Abschlussgespräch werdenNachsorgeempfehlungen erarbeitet, die im ärztlichenEntlassungsbericht aufgeführt werden. Bei Bedarferfolgt eine Kontaktaufnahme zu entsprechendenBehandlungsstellen (Kinderarzt, Hausarzt, Psychologe).

Wichtige Informationen für den weiterbehandelndenArzt werden über einen Kurzbrief mitgeteilt. Es werdenEmpfehlungen für die weitere ambulante Betreuung,die Sicherung des Behandlungserfolges und dieMaßnahmen bei möglichen Rückfällen gegeben.

Bei bisher fehlender ambulanter Behandlung bemühenwir uns um die Vermittlung einer geeignetenBehandlungsstelle.

Die stationäre Behandlung von Kindern undJugendlichen mit Harninkontinenz und Enuresisverlangt eine gute Koordination mit wechselseitigerAbstimmung aller Therapeuten. An der Teambe-sprechung am Ende der 1. Woche nehmenbehandelnder Arzt, Psychologe, Erzieher, Lehrer,Therapeuten, Heil- und Sozialpädagogen teil.Es werden die ersten Daten aus Diagnostik undVerhaltensbeobachtung ausgewertet. In weiterenwöchentlichen Teamgesprächen wird der Behand-lungsverlauf jedes einzelnen Patienten besprochen undentsprechend angepasst. Kurzfristige Absprachenzwischen den am Gesamtkonzept beteiligtenMitarbeitern bzw. Eltern sind selbstverständlich.

Im letzten Teamgespräch werden Nachsorge-empfehlungen erarbeitet.

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10. Rahmenbedingungen9. Qualitätssicherung

Die Klinik ist seit 2008 nach IQMP-Reha zertifiziert. Diesist ein Zertifikat mit Bestätigung (EQR = ExcellenteQualität in der Rehabilitation).Wir orientieren uns an den Vorgaben der verbindlichenBAR-Rechtlinien (Vereinbarung zum internen Qualitäts-management nach § 20, Abs. 2a, SGB IX).

Für Diagnostik, Therapie und Nachsorge gelten dieEmpfehlungen und bewährten Standards der ent-sprechenden Fachgremien.

Die Behandlungsergebnisse werden im engenfachlichen Austausch mit den an der Betreuungbeteiligten Therapeuten und Institutionen in Form einesanzustrebenden Netzwerkes besprochen und kritischbewertet.

Alter:Aufnahme ab dem 6. Lebensjahr, entweder in eineindikationsspezifische Gruppe von 12 bis maximal 14Kindern/Jugendlichen oder mit Begleitperson in denWohnbereichen für Kinder mit Begleitpersonen,zusammen mit anderen Indikationsgruppen.

Therapiedauer:Sie beträgt in der Regel 6 Wochen, bei Kindern mitBegleitpersonen 4 Wochen, jeweils mit der Möglichkeitzur Verlängerung um 2 Wochen

Für die Gruppe steht ein stabiles, erfahrenes Betreuer-team, einschließlich durchgängiger nächtlicherBetreuung, zur Verfügung.

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12. Zeitliche und inhaltliche Koordinationu. praktischer Ablauf der Rehabilitation

11. Räumliche und personelleAusstattung

Räumliche Ausstattung:

Personelle Ausstattung:

Kind- und jugendgerecht eingerichteter Wohn- undSchlafbereich, incl. Dusche und WC sowieAufenthaltsräume mit Radio, Video, TV undTelefonanschluss.Schulungs- und Entspannungsräume, Behandlungs-räume Ergo-, Moto- und Musiktherapie, Sporthalle,Gymnastik- und Fitness-Räume, Sauna.

Abteilung Physiotherapie mit Hydrotherapie, Unter-wassermassage, Bäderbehandlung und Elektro-therapie, Bewegungsbecken mit Gegenstromanlage.

Krankenstation mit Notfallraum

3 Speisesäle

Weiträumige Außenanlage mit Sport-und Spielflächenfür vielfältige Beschäftigungsspiele sowie einTischtennisraum.

Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin, Fachärzte fürKinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie,Dermatologie, Orthopädie, Urologie (extern konsi-liarisch), Psychologen, Sozialpädagogen, Heilpäda-gogen, Musik-, Ergo- und Mototherapeuten, Öko-trophologin und Diätassistentinnen, Physio- undSporttherapeuten, Kinderkrankenschwestern undKrankenschwestern, Erzieher (mit Fachkenntnis undErfahrung bei Enuresispatienten), Lehrer.2 Enuresistrainer befinden sich in Ausbildung.

- Nach der Genehmigung des Antrages aufRehabilitation für ein Kind bzw. Jugendlichen mit derSymptomatik des Einnässens beginnt die Kontakt-aufnahme mit der Klinik zwecks Vereinbarung einesAufnahmetermins. Manche Eltern nutzen auch eineinformative Klinikführung und die Möglichkeit zueinem Gespräch mit dem Arzt am „Schnuppertag“.Mit der Versendung eines strukturiertenFragebogens zur Einnässproblematik werdenwichtige anamnestische Daten erhoben. Es erfolgtdie Sichtung der Antragsunterlagen mit Wertungder ärztlichen Angaben zur Anamnese undSymptomatik.Ein ausführliches Aufnahmegespräch mit Patientund Eltern dient der Präzisierung und Ergänzung derbisher erhobenen Daten.In der Beobachtungsphase (1. Woche) erfolgen dieKomplettierung der Diagnostik sowie einesorgfältige Registrierung der Symptome und desVerhaltens, mitunter eine psychologischeExploration. Die Zusammenfassung der patienten-spezifischen, klinischen und diagnostischenBefunde erlaubt die Zuordnung zu einerdiagnostischen Kategorie und ermöglicht dieAufstellung eines vorläufigen Behandlungsplanes.Im Ergebnis des Teamgesprächs am Ende der1. Woche steht die Konkretisierung des Be-handlungsplanes.Im weiteren Verlauf werden Elterngesprächegeführt, und wenn nötig patientenspezifischeÄnderungen der Therapie vorgenommen.Am Ende der Rehabilitation stehen ein Resümeè,eine Einschätzung des Verlaufs und desRehabilitationsverfolges sowie eine Beratung fürPatient und Eltern mit praktischen Empfehlungensowie die Organisation der Nachsorge.

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13. Literaturverzeichnis

1. Bachmann, H. und C. Steuber (Hrsg.)Kontinenzschulung im Kindes- und JugendalterManual für die standardisierte Diagnostik, Therapieund Schulung bei Kindern und Jugend-lichen mitfunktioneller Harninkontinenz, 2010, Pabst,Science Publishers

Benz, M. R. et al.: EnuresisMein Kind ist BettnässerPädiatrie (20. Jahrgang) 1, 2008, S. 28 34

v. Gontard, A. und G. LehmkuhlEnuresis (Band 4)2. überarbeitete Auflage Hogrefe Verlag 2009

Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugend-psychiatrie und psychotherapie (Hrsg.)Enuresis und funktionelle HarninkontinenzDeutscher Ärzteverlag, 3. überarbeitete Auflage2007

104. Jahrestagung der DGKJ, Sept. 2008SatellitensymposiumAktuelle Therapieoptionen bei kindlicher Harnin-kontinenz und EnuresisBeetz, R.: Schlüssel zur angemessenen Therapie:Differentialdiagnose bei Enuresis und InkontinenzKuwertz-Bröking, E.: Urotherapie Ansätze zu einemneuen TherapieverständnisWilke, Sibylle: Pharmakotherapie bei Harnin-kontinenz und Enuresisv. Gontard, A.: Eine therapeutische Heraus-forderung, das Kind mit Harninkontinenz und ADHS

Kindliche Harninkontinenz und EnuresisEinnässen im Kindesalter - Aktuelles aus Diagnostikund TherapieKinder- und Jugendarzt (Supplement) 39. Jahrgang(2008) Nr. 12

Henne, T.: Harninkontinenz und Enuresis - pathophy-siologische und klinische Aspekte

Kuwertz-Bröking, E.: Harninkontinenz und Enuresis -praktisches Vorgehen in der kinderärztlichen Praxis

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15. - -

Zulley, J. und Barbara Schneider: Schlaf,Schlafstörungen und Enuresis nocturna bei Kindern7./8./9. in Kinderärztliche Praxis,Sonderheft „Bettnässen“ 81. Jahrgang, Jan. 2010

Kneifel, G.: Keine Angst vor nassen NächtenPädiatrix 1, 2003, S. 7 - 10

Marschall-Kehrel, Arne-Daniela: Der „goldene Weg“zum trockenen Kind, erfolgreicher Therapiealgorithmuspäd., Praktische Pädiatrie 5/2007, S. 2

Marschall-Kehrel, Arne-Daniela: Enuresis-TherapieKinder- und Jugendmed. 4/2008

Nevéus, T. et al. (2006)The standardisation of terminolgy of lower urinarytract function in children and adolescentsJournal of Urology, 176, 314 324

Warpakowksi, Andrea; Bettnässen ist einetherapiebedürftige Erkrankung (neue Studiendatenzur Enuresis) Kinder- und Jugendarzt 4/2008

Gemeinsames Rahmenkonzept der BAR Vereinbarung zum internen Qualitätsmanagement,Frankfurt M. 2008

Abkürzungsverzeichnis

ADH Antidiuretisches HormonADHS Aufmerksamkeitsdefizit-HyperaktivitätssyndromAVT Apparative VerhaltenstherapieBAR Bundesarbeitsgemeinschaft für RehabilitationEQR Excellente Qualität in der RehabilitationICD-10 International Classifcation of Diseases,

Zehnte VersionICCS International Children´s Continence SocietyMEN Monosymptomatische Enuresis nocturnaNon MEN Nicht monosymptomatische Enuresis nocturnaVUR vesiko-ureteraler RefluxWHO World Health Organisation

16. Vande Walle J et al. Eur J Pediatr 2012; 171(6):971-983 Praktische Konsensus-Leitlinie zurEnuresis- Therapie.

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14. Anhang

Symtombeschreibung bei Harninkontinenz (nach Neveus. T. et al., 2006)

Symptom Erläuterung Bemerkungen

Pollakisurie*(„daytime frequency“) **

Erniedrigte Miktionsfrequenz*(„decreased daytime frequency“)

Ständiges Harnträufeln

Intermittierende Inkontinenz

Imperativer Harndrang („urgency“)

Nykturie

Verzögerte Miktion („hesitancy“)

Pressen („straining“)

Abgeschwächter Harnstrahl(„weak stream“)

unterbrochene Miktion(„intermittency“)

Halte-Manöver(„holding maneuvers“)

Gefühl der inkompletten Blasen-entleerung („feelinig of incompleteemptying“)

Postmiktionelles Harnträufeln(post-micturition dribble“)

>8 Miktionen am Tag

<4 Miktionen am Tag

Konstanter Urinverlust

Urinverlust mit „trockenen“Intervallen

Plötzlich einsetzender,unerwarteter Harndrang

Erwachen aus dem Schlaf undbewusste Miktion auf der Toilette

Erschwerte Miktionseinleitung

Einsatz der Bauchpresse zur Einlei-tung und während der Miktion

Portionsweise Miktion, von kurzenPausen unterbrochen

Erkennbare Manöver, um eine Mik-tion zu unterdrücken (z. B. Hockemit Ferse im Dammbereich, Über-einanderschlagen der Beine etc.)

Definiert wird nur die Miktionsfre-quenz während der Wachstunden

Definiert wird nur die Miktionsfre-quenz während der Wachstunden

z. B. bei ektopem Ureter(Mädchen)

Bei Schulkindern oft physiologisch

Das Kind muss längere Zeitwarten, bis die bewusst beab-sichtigte Miktion einsetzt

*Die Miktionsfrequenz ist oft anamnestisch schwieriger zu erfassen als durch ein mehrtägiges Miktionstagebuch, das dann auch dieTages-Trinkmenge mit einbeziehen sollte

**Manche Begriffe sind im Englischen prägnanter. Hier werden deshalb die von der ICCS verwendeten Bezeichnungen zusätzlich aufgeführt

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Anhang

Kindernephrologische/urologische Termini sowie Definition und Normalwerte für die Basisdiagnostik

Parameter/Definition/Termini Erklärung und Normalbefunde

1. Miktionsfrequenz

2. Blasenvolumen (ml)(Blasenkapazität, EBC, entspr.erwartetem Miktionsvolumen)

- kleine Blasenkapazität- große Blasenkapazität

3. Maximales Miktionsvolumen(maximale Füllung der Blase)

4. Funktionelle Blasenkapazität FBC

5. Nächtliches Diuresevolumen (NDV)Windelgewicht- Windelnettogewicht+ Urinmenge (1. Entleerung am Morgen)

6. Normale nächtliche Harnproduktion

7. Polyurie

8. Nächtliche Polyurie

9. Restharn

10. Blasenwanddicke

3 - 5 (-7) Tagvermindert < 3/Tagvermehrt >8/Tag

(Alter +1 J.) x 30anwendbar bis zum 12. Lebensjahrdanach: 390 mlDiese Formel ist Anhaltswert<65% der EBC>150% der EBC

Maximale Harnmenge, die während eines längerenZeitraums (Miktionstagebuch) bei einer Miktionentleert wird.

Quersumme der täglichen Miktionsportionen/Anzahlder Miktionen

Harnmenge, die nachts während des Schlafesproduziert wird(Windelgewicht - Windelnettogewicht + Menge der1. Urinportion am Morgen)

20 ml/Stunde (während des Schlafes)

Harnmenge>2 Liter/m² KO/24 Stunden

NDV 20 % über der erwarteten altersentsprechendenBlasenkapazität

Normal < 5mlGrenzbereich 5 - 20 mlPathologisch > 20 ml

bei voller Harnblase < 4 mmbei entleerter Harnblase < 6 mm

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Anhang

Regulierung der Trinkmenge

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Regelmäßige, gleichmäßig über den Tag verteilteFlüssigkeitszufuhr „7-Becher-Training“7 Becher über den Tag verteilt mit jeweils100 200 ml,letzte Portion 2 Stunden vor dem SchlafengehenOder: empfohlene Trinkmenge/Tag50% bis 13.00 Uhr75% bis 17.00 (18.00) UhrRest zum Abendessen/vor dem Schlafengehen

Empfohlene Trinkmenge (F. Manz, et al., Forschungs-institut für Ernährung Dortmund (2003 und 2005)Alter: 4 - 6 Jahre 800 ml

7 - 9 Jahre 900 ml10 - 12 Jahre 1000 ml13 - 14 Jahre 1200 ml

Erwachsene Männer: 1600 mlErwachsene Frauen: 1250 ml

Getränke: Trinkwasser, Mineralwasser, verdünnteSäfte, ungesüßte, koffeinfreie Tees

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Miktionsverhalten und Technik

rechtzeitiger Toilettengang bei Harndrang,Haltemanöver vermeidengrundsätzlich Miktion im Sitzen für beideGeschlechter

Kutschersitz auf dem WC

Füße stehen fest auf dem Boden oder Hocker

Beine 90° angewinkelt und „baumeln“ nichtOberkörper entspannt vorgebeugt

Arme auf Oberschenkel aufgestützt

Gleichmäßiger, an Intensität abnehmender,nicht unterbrochener Strahl hörbar

vor dem Schlafen die Blase in Ruhe vollständigentleerenStuhlregulation

- Führen eines Trink- und Miktionsprotokolls sowieeines Trocken-Nass-Kalenders

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