1 /

Integrierte Versorgung von Patienten mit Hauterkrankungen

M. Jünger, K. Tolksdorff, A. Ladwig

2 /

Ziele

> Hohe Qualifikationvon Ärzten und Therapeuten

> Sektorüberschreitende Behandlungskonzepte:Auflösen der Grenze ambulant / stationär

> Bessere Wirtschaftlichkeitz.B. Vermeidung von Doppeluntersuchungen

3 /

TK-Versicherter Modul 1a: Erstuntersuchung / Untersuchung ambulant

Modul 1a: Nachsorge ambulant

Zuweisung Hautsprechstunde Hautklinik

Ambulante Nachsorge nach Abstimmung mit Hautklinik

Beratung zur vorstationären Diagnostik durch Hautklinik

Erstellung Behandlungsplan zur Koordination über alle Module

Modul 2: Stationäre Behandlung

Modul 1b: Dermatologische Spezialsprechstunde

Modul 3a: Stationäre Rehabilitation

Teilstationäre Behandlung

Modul 5.1: Chronische virale Erkrankungen

Modul 5.2: Präkanzerosen / Onkol. Nachsorge

Modul 5.5: Vaskuläre ErkrankungenModul 5.5.1: Endoluminale Laserangioplastie

Modul 5.3: Chronische entzündl. Erkrankung

Modul 5.4: Psoriasis mit Biologics

Modul 5.6: Tumornachsorge

Hilfsmittelversorgung

Modul 6: Kompressionsstrümpfe

Modul 7: Silberhaltige Textilien

Modul 8: Kompressionsstrumpf Lymphödem

Modul 1b: Dermatologische Spezialsprechstundeoder

Modul 4: Interdisziplinäre Dermatologische Spezial-sprechstunde bei Bedarf mit Diätassistent, Psychologe, Kinderarzt

Versorgungsschema IV – Techniker Krankenkasse

4 /

IV-Partner

>Techniker Krankenkasse>Universitätsklinikum Greifswald –AÖR

•41 Fachärzte (u.a. 14 Dermatologen, 20 HÄ, 3 Chirurgen, 2 Pädiater)als Kooperationspartner des Klinikums

>MVZ Greifswald GmbH>Rehabilitationsklinik(Median Kliniken Heiligendamm)

5 /

Kennzeichen der Integrierten Versorung:

Der Versicherte entscheidet selbst und schreibt sich selbst in diese Versorgungsform ein (nicht der Arzt, nicht die Kasse)

Die IV ist: >Sektoren-überschreitend>Berufsgruppen-überschreitend>Die Vergütung für den Leistungserbringer legt der Vertrag fest.>Die Kostenträger können dem Versicherten Anreize zur Teilnahme geben.>Die Leistungserbringer müssen nicht zwingend für die Versorgung von GKV-Patienten zugelassen sein (z.B. Krankenhausarzt für die ambulante Versorgung).

6 /

Klinische Schwerpunkte

>Schwere und chronisch rezidivierende Erkrankungen:

>Schuppenflechte (Psoriasis)>Neurodermitis (syn. Atopisches Ekzem)>Hautkrebs>Auto-Immunerkrankungen>Venen- und Lymphgefäßerkrankungen>Chronische Wunden (Ulcus cruris, Beingeschwür)

7 /

Chronische entzündliche Hauterkrankung: Neurodermitis

8 /

Chronische entzündliche Hauterkrankung: Psoriasis

9 /

Hautkrebserkrankungen

Basalzellkarzinom Melanom Hautlymphom

10 /

Beinschwellung Hautentzündung

Chronische Wunde infolge CVI

Bakterielle Besiedelung

Venöses Beingeschwür

11 /

chron. Entzündl. Hauterkrankungenz.B. Neurodermitis und PsoriasisIntensivierte Lichttherapie, komplexe Salbenbehandlung

12 /

DLQI nach Finlay - Berechnungsschema

2 Varianten: Erwachsene und Kinder – Berechnung für beide gleich10 Fragen aus 6 Bereichen:

>Symptome und Gefühle>Tägliche Aktivitäten>Freizeit>Beruf/ Schule>Persönliche Beziehungen>Therapie der Erkrankung

Autorisierte deutsche ÜbersetzungenPro Frage vier Antwortsausprägungen mit Bewertung von 3-0

Sehr = 3 PunkteZiemlich = 2 PunkteEin bisschen = 1 PunktÜberhaupt nicht = 0 Punkte

Addition der Punkte zu max. 30 PunktenGeringerer Score gibt höhere Lebensqualität an

13 /

Ausprägung klinischer Kriterien Skala von 0 (keine) bis 3 (stark)• Rötung

• Exkoriation Hautabschürfungen • Ödem/Papelbildung • Verdickung der Haut und Vergröberung der Hautstruktur

• Nässen/Krustenbildung • Hauttrockenheit

A/5 + 7B/2 + C = ∑ Skalierung Juckreiz 0-10 Schlafstörungen 0-10

B

C

A

SCORAD bei atopischem Ekzem

∑ in %: Arme, Beine, Rumpf, Kopf

14 /

Berechnung PASI

Oberfläche

( )

)

)

)

(

(

(

X

X

X

X

Rötung Infiltration Schuppung Befall Regionsindex

Kopf 0,1 4 2 + 4

+

4

+

6

+

7,2X+

+ 21,6

+

X

X

+ X

14,4

28,8

6

6

6

4

4

4

4

4

4

4

4

4

0 3 1 0,5

Rumpf 0,3 3 1 3 1 2,1

Arme 0,2 3 1 3 1 1,4

Beine 0,4 3 1 3 1 2,8

11,372

PASI niedrig

PASI schwer

15 /

Qualität>Leitliniengerechte Versorgung>Facharztstandard>Fallkonferenz>Qualitätszirkel>Garantie der Ergebnisqualität

>Klinische Verbesserung um min.:>Neurodermitis: SCORAD 50%,>Psoriasis: PASISCORE 55%

16 /

Qualität der Hilfsmittelversorgung

Berührungslose Beinumfangsmessung (Image 3D, Bauerfeind, Zeulenroda)Zuverlässig, Untersucher-unabhängig

17 /

Dermatologische Spezialsprechstunde(Modul 1b)

>Kurze Wartezeiten>Behandlungsplan in Abstimmungmit einweisendem Facharzt>Hinzuziehen von Experten b.B. (fachübergreifend)

(interdisziplinäre Spezialsprechstunde, Modul 4)

>Kinderarzt>Ernährungsberater>Psychologe

18 /

Akutstationäre Behandlung (Modul 2)

In Abhängigkeit von der Schwere der Erkrankungund vom Umfang der Therapie:

Beispiele:Operation von Hauttumorenmit plastischer DeckungChronische Wunden (Exzision, plastische Deckung)Gefäßeingriffe bei fortgeschrittener CVILebensbedrohliche blasenbildende Hauterkrankungen

19 /

Biodebridement – Lucilia sericata

20 /

Ulcusexzision

21 /

Arthrogenes Stauungssyndrom: Partielle Fasziektomie

22 /

Teilstationäre Versorgung (Modul 5): teilstationäre vor stationärer Therapie

Chronische virale ErkrankungenPräkanzerosenChronische entzündliche Dermatosen (Psoriasis, Neurodermitis, Lichen ruber)Vaskuläre Erkrankungen(z.B. Ulcus cruris, Lymphödem, Varikose)Hautkrebsnachsorge

23 /

Teilstationäres Modul 5

Komplexe SalbenbehandlungLichttherapie (z.B. PUVA Bad)KrankengymnastikPhysikalische Maßnahmen (Biomechanische Stimulaton, wIRA, Stoßwellen, Elektrostimulation)Chirurgisches DebridementMedizinische Kompression

24 /

Atopische Dermatitis

- Seit dem Säuglingsalter bestehend- häufige Exazerbation- Auslöser: Stress- Patientin lehnt Kortikoide ab- ambulante Therapie schwer führbar- Hautarztüberweisung- Patientin lehnt stationäre Behandlung ab

- SCORAD Ausgangswert: 85,7- SCORAD nach Behandlung: 26,2- Atopie Score:28,5- ges. IgE: 14000IU/ml

Therapieplan: Teilstationär, 14x Balneo PUVA Therapie AntihistaminikatherapiePflege mit harnstoffhaltigen Externa

begleitende Ernährungsberatungund Psychotherapie im Anschluss Kuraufenthalt in Heiligendamm

25 /

26 /

27 /

Psoriasis vulgarisChronisch stationäre FormTherapieresitistent, ausgeprägte BeschwerdenAmbulante Externa und Interna Therapie ohne wesentliche BefundänderungPatient lehnt stationäre Therapie ab, HautarztüberweisungTherapieplan:Balneo PUVA Therapie 12 Behandlungen teilstationärEntzündungshemmende ExternatherapiePASI Ausgangswert: 10,8PASI nach Therapie: 0,9Nachkontrollen bei Hautarzt

28 /

chron. Entzündl. Hauterkrankungenz.B. Neurodermitis und PsoriasisIntensivierte Lichttherapie, komplexe Salbenbehandlung

29 /

Systemische Sklerodermie

Intensivierte physikalische Therapie: • Biomechanische Stimulation• manuelle Lymphdrainage • kombiniert mit vasoaktiven Infusionen

30 /

Sekundäres Lymphödem infolge CVIGesund Sek. Lymphödem

31 /

Passive und aktive BeweglichkeitsübungenBiomechanische Stimulationstherapie

32 /

Adjuvante WundbehandlungWassergefiltertes Infrarotlicht Ultraschallstoßwellen-Therapie

(“Lithotripsie”)

Gepulste Elektrostimulation

33 /

Ambulanter Gefäßsport

34 /

Optionale Leistungen

Fahrtkostenerstattung (auf Antrag)Hotelübernachtung (auf Antrag)

Weitere Leistungen

Versorgung mit medizinischen Kompressionsstrümpfen(Phlebödem, Lymphödem)

35 /

Klinische SchwerpunkteStichtag 31.7.2008

Schwere und chronisch rezidivierende Erkrankungen:>Gefäßerkrankungen 10,8 %>Hautkrebs 9,4 %>Neurodermitis 8,7 %>Melanozytärer Naevus 8,7 %> Schuppenflechte (Psoriasis) 7,4 %>Chronische Wunden 2,0 %

36 /

Demografie Stichtag 31.07.2008n=149 Patienten

ca. 15 Kinder und ca. 14 Jugendliche / junge Erwachsene

Verteilung der Altersgruppen

4,70% 4,03%

12,75%

6,04%

23,49%21,48%

18,79%

8,72%

0 - 09Jahre

10 - 16Jahre

17 - 29Jahre

30 - 39Jahre

40 - 49Jahre

50 - 59Jahre

60 - 69Jahre

70 Jahreund älter

Verteilung des Geschlechts

48,32%51,68%

Weiblich Männlich

37 /

Wohnorte der Patienten

38 / PASI-Score: 41,1 PASI-Score: 2,8

Vor Behandlung Nach Behandlung

39 /

Behandlungspfad: Schuppenflechte – Therapeutische Maßnahmen

Tagesklinik-Modul: 5.3: Chronisch entzündliche Dermatosen

• Bade-PUVA in 11 Sitzungen

Stationärer AufenthaltDauer: 1 Woche • Bade-PUVA in 5 Sitzungen• Intensivierte Triple-Therapie

Patientenwunsch: Stationärer Aufenthalt max. 1 Woche

Im Regelfall angezeigt:

Stationärer AufenthaltDauer: 3-4 Wochen

Festlegung Kombination vonStationärem AufenthaltundTagesklinischer Behandlung

40 /

Neurodermitis

- SCORAD Ausgangswert: 85,7- SCORAD nach Behandlung: 26,2

Modul 1a: Erstuntersuchung HAModul 1b: Dermatol. SpezialsprechstundeModul 4: Interdisziplin. Sprechst. ErnährungsberatungModul 5.3 Teilstationär Balneo-PuvaModul 3a: Stat. Reha

41 /

42 /

Modul 1a HautarztModul 1b SpezialsprechstundeModul 2: Stationäre VersorgungModul 1a Nachsorge Hautarzt

60 j. ♂, Fibrosierendes Basalzellkarzinom

Z. n. drei Melanomen(in 21 Jahren)•D.m.•Hypertonie•KHK

43 /

Modul 5.5.1: Endoluminale Laserangioplastie

♀ I.N. 51 J.

• Rezidivvarikose bds nach Vor-Op.• Phlebolymphödem li

jetzt IV: Endoluminale Laser Therapie d. V. s. parva li

Postoperativ:• zwei Tage geringe Schmerzen• Ödeme abgeklungen• gutes kosmetisches Resultat• Pat. sehr zufrieden (11.11.2008)

44 /

Modul 1a (HA)Modul 1b SpezialsprechstundeModul 2 Stationär Venen-OpModul 1a Nachsorge durch HAModul 1b Spezialsprechstunde

I.A. 66-j. ♀, seit 50 J. Varikose seit >30 J. Ulzera liD.m., Hypertonie,

45 /

Einsatz der tagesklinischen Behandlungsmodule

Tagesklinik24,8%

Keine Tagesklinik

75,2%

9

17

8

3

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Häufigkeit der tagesklinischen Module

Zahl

der

Pat

ient

en

PräkanzerosenPsoriasis, Atop. EkzemVaskuläre ErkrankungenTumornachsorge

46 /

Häufigkeit der Konsultationen

Keine Konsultation

94%

Ernährungs-berater

4%

Psychologe1%

Kinderarzt1%

Interdisziplinäre Leistungen

47 /

Erstversorgung Nachsorge

KrankheitsgruppeAnzahl von Patienten

40

32

41

36

149

∑ KontakteKontakte pro Patient ∑ Kontakte

Kontakte pro Patient

Chronisch entzündliche Dermatosen 21 0,5 22 0,6

Sonstige 15 0,5 11 0,3

Tumoren 19 0,5 19 0,5

Vaskuläre Erkrankungen 16 0,4 24 0,7

Gesamt 71 0,5 76 0,5

Erstversorgung und Nachsorge beim Vertragsarzt

48 /

Verbesserung der Lebensqualität(LQ nach Finlay)

männl weibl Gesamtergebnis

DLQI vorher 8,45 6,38 7,26

DLQI nacher 4,10 3,21 3,59

Verbesserung Score -4,35 -3,17 -3,67

Verbesserung in % 51,53 % 49,63 % -50,57 %

49 /

Scores dermatologischer Erkrankungen

18,0

63,0

16,5

3,1

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

PASI SCORAD

Vor BehandlungNach Behandlung

83 % 74 %

Verbesserung von Psoriasis und Neurodermitis

50 /

Zufriedenheit mit Heilungsprozess

Sehr zufrieden30%

Zufrieden34%

Teilw eise zufrieden

24%Unzufrieden

4%

Völlig unzufrieden

5%

Keine Antw ort3%

51 /

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

Behandlungsplan-Info

Risikoaufklärung

Organisation

Wartezeit

Personalbetreuung

Teilweise zufrieden Zufrieden Sehr zufrieden

Zufriedenheit der Patienten (anonyme Befragung)

52 /

Die Hotline war hilfreich und erreichbar

Trifft voll und ganz zu

1%

Trifft zu11%

Trifft teilw eise zu3%

Hotline nicht genutzt

78%

Trifft nicht zu7%

53 /

Geringe Wartezeiten für Behandlungstermine

Trifft voll und ganz zu

39%Trifft zu

38%

Trifft teilw eise zu

12%

Keine Antw ort0%

Triff t gar nicht zu3%

Trifft nicht zu8%

54 /

Abgestimmte Organisation der Behandlungstermine

Triff t zu28%

Trifft teilw eise zu

16%Triff t nicht zu

8%

Trifft gar nicht zu3%

Keine Antw ort1%

Triff t voll und ganz zu

44%

55 /

Versorgungsqualität>Facharztstandard + Zusatzbezeichnungen>Fallkonferenz>Qualitätszirkel

>Leitliniengerechte Versorgung (Evidenz)Outcome

Garantie der Ergebnisqualität:

Neurodermitis: SCORAD > 50%: 74%

Psoriasis: PASISCORE > 55%: 83 %

Lebensqualität: Finley 51 %

56 /

Behandlungspfad: Aktinische Keratose– Therapeutische Maßnahmen

Tagesklinik-Modul: 5.2:Präkanzerosen/ Onkologische Nachsorge• Behandlungen mittels Photodynamischer Therapie an der Stirn bds. je 80 J/cm²

Alternativen:• Selbstbehalt für die Fotodynamische Therapie• Externa-Therapie Solaraze• Einzelne Exzisionen von verdächtigen Hautarealen

Integrierte Versorgung Konventionelle Versorgung

57 /

Aktinische Keratosen: Krebsvorstadium

vor Therapie nach Therapie

Sicherung des Erfolges durch den kooperierenden Hautarzt in der Praxis

58 /

Behandlungspfad: Aktinische Keratose:Entlassungsmanagement und Nachsorge

Therapiekontrolle Vertragsarzt:

3x Therapiekontrolle im Abstand von 2 Monaten

Gute Abheilung, aktuell keine weitere Therapie notwendig

Nachsorgetermin:

Dermatologische Spezialsprechstundenach 6 Wochen