Intensivmedizin bei adipositas

weltweit: 300 Millionen „adipositas per magna

44 % 13 %

40 % 32 %

BMI Normalgewicht 18.5 – 24.9 Übergewicht 25.0 – 29.9 Adipositas Grad I 30.0 – 34.9 Adipositas Grad II 35.0 – 39.9 Adipositas Grad III (permagna) ≥ 40

Quelle: WHO

•  metabolisch

•  endokrinologisch

•  kardiovaskulär

•  pulmonal

•  gastrointestinal

•  psychisch

•  Karzinomrisiko

•  Osteoporose/Arthritis

Pathophysiologie der Adipositas

kardiovaskuläre Veränderungen durch Adipositas

•  Hypertension •  Myokardhypertrophie •  kompensierte Herzinsuffizienz •  Koronare Herzerkrankung •  Atherosklerose

Respiratorische Funktion und schwere Adipositas

•  Thoraxrigidität ↑

•  muskuläre Atempumpe ↓

•  intraabdomineller Druck ↑

•  funktionelle Residualkapazität ↓

•  Kollapsneigung des Lungenparenchyms

•  Atemwegswiderstand ↑

•  Atemarbeit ↑

pathologische Anatomie bei Adipositas

•  Einlagerung von Fettgewebe: - Pharynxwand - Uvula - Tonsillen - Zunge - Aryfalten

•  Mundöffnung ↓ •  Kollapsneigung der oberen Atemwege •  Beweglichkeit des atlanto-okzipitalen Gelenkes ↓

A. Reber, Anaesthesist 2005

Anerkannte Regeln der „lungenprotektiven Beatmung

•  Tidalvolumen ≈ 6 ml/kg „ideales Körpergewicht

•  Spitzendruck < 35 mbar

•  FIO2 „titrieren = SaO2 ≈ 95 %

Amato MB, Barbas C, Medeiros D (1998) N Engl J Med 338: 347-354 Acute Respiratory Distress Syndrome Network (2000), N Engl J Med 342: 1301-1308

„Reparatur

ALI

•  Schaden der alveolo-kapillären Membran •  Entzündung •  Ödem •  Atelektasen ARDS

Beatmung Adipositas

ARDS-Risiko

25-29.8 ≥ 30

In dieser Studie wiesen adipöse Patienten mehr beatmungs- assoziierte Komplikationen auf, die Mortalität war aber nicht erhöht.

„low tidal volume und das „ideale Körpergewicht

Körpergröße (cm)

Beispiel: 155 kg/160 cm = „ideales Körpergewicht = 54 kg lungenprotektives Tidalvolumen = ca. 300 ml

♀ - 100 - 10 % ♂ -100

unvollständige Expiration bei hoher Atemfrequenz:

dynamische Überblähung

ARDSNet PEEP/FIO2-Tabelle

Ziel-Blutgase: PaO2 = 70 – 80 mmHg PaCO2 = 40 – 60 mmHg pH ≥ 7.25

Beatmungsstrategie bei Adipositas

•  positiv-endexspiratorischer Druck (PEEP > 10 cm H2O)

oder nach PEEP-FIO2-Tabelle

•  intermittierende Rekruitment-Manöver („open-lung ) ?

•  druckgesteuerter Beatmungsmodus

•  lungenprotektive Reduktion des Tidalvolumens

•  permissive Hyperkapnie (?)

•  frühe Integration von Spontanatmung

•  Lagerung (Oberkörper ↑: 24 Stunden!)

•  Vermeide Hyperoxie (SaO2 ≤ 95 %)

Weaning bei Adipositas

•  Überprüfung der Voraussetzungen („ready to wean? ) - Vigilanz - Stress, Fieber, Ernährung? - Atemmechanik - Elektrolyte/Blutzucker

•  Spontanatmungsversuch nach Algorithmus •  nach Extubation

- Atemtherapie - Lagerung/Mobilisierung - Ernährung/Diurese

Der adipöse Patient ist extubiert: was nun?

•  konsequente Atemtherapie

•  Sauerstoff zurückhaltend! (SaO2 ≤ 95 %)

•  Opioide/Sedierung: zurückhaltend!

•  Oberkörper-Hochlagerung (24 h!)

•  adäquate Ernährung (Magensonde)

•  ausreichende Diurese

•  pathologisches Schlafmuster

Spezielle Behandlung bei Adipositas

Beatmung Vermeide Lungenkollaps Vermeide Aspiration schwierige Entwöhnung lungenprotektive Beatmung !

Kreislauf, Volumen Monitoring: Myokardischämie

Volumenbalance

Medikamenten- dosierung: Vermeide Überdosierung !

„ideales Körpergewicht Nierenschädigung Cave: Opioide, Benzodiazepine

Pat. A.B, 72 J. inkarzerierte Nabelhernie BMI = 43 kg/m2

28.9. 29.9. 30.09. 1.10. 2.10. 3.10. 4.10. 56 mg 128 mg 13 mg Benzo-Spiegel: Midazolam 89 ng/ml

Spezielle Behandlung bei Adipositas

Ernährung: kein Fasten! adäquate, hypokalorische Ernährung Reflux! Blutzuckereinstellung

psychische Betreuung: Antriebsarmut

Depression spezielle Aspekte: erschwerte Intubation

Katheter, Tubus, Thoraxdrainagen Wundheilung Lagerungstherapie

Ernährungsstrategie des kritisch kranken Adipösen

Th. Bein, in press

Die Intensivbehandlung ist kein geeigneter Zeitpunkt, einen adipösen Patienten zum Abnehmen zu nötigen! Im Gegenteil: ein „Fastenversuch erhöht die Sterblichkeit!

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Komplikationen bei Adipositas

M Yaegashi, J Intens Care Med, 2005

Sepsis

%

Pneumonie ARDS ANV

**

** ** **

= BMI > 40

= BMI 30 - 40

niedriger höher niedriger höher

BMI ≥ 40 kg/m2

„obesity paradoxon!

abdominelle Adipositas = „maligne Adipositas

Grenzen der Intensivbehandlung: Extrakorporaler Lungenersatz

•  Häufigkeit

•  Komorbidität

•  Komplikationen

-  perioperativ

-  Intensivmedizin

•  spezielle Konzepte

•  Letalität ?

Schwere Adipositas und Intensivmedizin

Mittelbayerische Zeitung, 9.3.2007