Interdisziplinäre Therapie der morbiden Adipositas (bei ... · Ulf Elbelt Klinik für...
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Ulf Elbelt
Klinik für Endokrinologie,
Diabetes und Ernährungsmedizin
Interdisziplinäre Therapie der morbiden Adipositas
(bei Niereninsuffizienz und Dialyse)
Adipositas: Nephrologisches Wissen
Befragung von 399 Nephrologen Nov. 12 bis Jan. 13
„Adipositas ist per se ein Risikofaktor der CNI“ 65%
„50%ige Reduktion der Inzidenz einer diabetischen
Nephropathie innerhalb der ersten fünf postoperativen
Jahre“ 29%
„CNI ist mit höherer Komplikationsrate bariatrischer
Operationen assoziiert“ 37%
Stenvinkel et al., Nephrol Dial Transplant 2013
Bariatrische Chirurgie bei terminaler
Niereninsuffizienz
Turgeon et al., J Am Soc Nephrol 2012
27.736 bariatrische OPs (USA 2006-2008)
davon 91 bei Pat. mit terminaler Niereninsuffizienz
(0.33%)
Adipositas: chronische Erkrankung
kardiovaskulärer Risikofaktor
pathogenetischer Faktor des Diabetes mellitus Typ 2
beeinflußt Ausprägung der art. Hypertonie
pulmonale Erkrankungen (Schlaf-Apnoe-Syndrom, Adipositas-
Hypoventilations-Syndrom)
degenerative Gelenkerkrankungen (Gonarthrose)
maligne Erkrankungen (Endometrium, Zervix, Ovarien, Mamma, Colon)
Gallensteine, Gicht
höheres Operationsrisiko
psychosoziale Folgen (soziale Diskriminierung)
Adipositas: nephrologischer Fokus
höheres Risiko für chronische Niereninsuffizienz mittelbar durch art.
Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2 und akzelerierte Arteriosklerose
erhöhte Fettmasse hat ungünstigen Effekt auf Nierendurchblutung und –
funktion
raschere Progression bei CNI zu terminaler Niereninsuffizienz bei
Adipositas
vorbestehende Adipositas (BMI > 35 kg/m²) vermindert
Transplantatfunktion Stenvinkel et al., Nephrol Dial Transplant 2013
Currie et al., Obes Surg 2011
Therapieziele und Maßnahmen
BMI Risikofaktoren/
Komorbiditäten
Gewichts-
reduktion
Maßnahme
25-29,9 ohne Verhinderung einer
Gewichtszunahme
mit 5-10%
ev. nach 12 Wochen zusätzliche
medikamentöse Therapie (BMI > 27)
A
I°
30-34,9 ohne
mit ev. nach 12 Wochen zusätzliche
medikamentöse Therapie
A
II°
35-39,9 ohne >10%
mit 10-20%
ev. nach 12 Wochen zusätzliche
medikamentöse Therapie
ev. Adipositaschirurgie
A
III°
> 40 10-30%
Therapieziele und Maßnahmen
BMI Risikofaktoren/
Komorbiditäten
Gewichts-
reduktion
Maßnahme
25-29,9 ohne Verhinderung einer
Gewichtszunahme
mit 5-10%
ev. nach 12 Wochen zusätzliche
medikamentöse Therapie (BMI > 27)
A
I°
30-34,9 ohne
mit ev. nach 12 Wochen zusätzliche
medikamentöse Therapie
A
II°
35-39,9 ohne >10%
mit 10-20%
ev. nach 12 Wochen zusätzliche
medikamentöse Therapie
ev. Adipositaschirurgie
A
III°
> 40 10-30%
Therapieziele bei CNI
Teta, J Renal Care 2010
Stenvinkel et al., Nephrol Dial Transplant 2013
„…, there is no consensus regarding
weight management strategies in CKD patients with obesity.“
Therapieoptionen
• Basistherapie:
Ernährungsumstellung,
Bewegungstherapie und
Verhaltensmodifikation
• Medikamentöse Therapie
• Adipositaschirurgie
Therapieoptionen
• Basistherapie:
Ernährungsumstellung,
Bewegungstherapie und
Verhaltensmodifikation
• Medikamentöse Therapie
• Adipositaschirurgie
Anhaltende Gewichtskontrolle
Wing et al., Ann Rev Nutr 2001
• Abnahme > 10% des KG
• Erhalt über > 1 Jahr
National Weight Control Registry:
• Basis-Erhebung (retrospektiv)
• jährliches follow-up (prospektiv)
• N > 3000
• Ø Gewichtsabnahme 30 kg
• Ø Gewichtserhalt 5,5 Jahre
Anhaltende Gewichtskontrolle
Wing et al., Ann Rev Nutr 2001
• zur Gewichtsreduktion:
bei 90 % Ernährungsumstellung und Bewegungssteigerung
• Ernährung:
1381 kcal/d
24% Fett, 19% Eiweiß, 56% Kohlenhydrate
• Selbstkontrolle:
regelmäßige Ernährungs-/ Bewegungsdokumentation und
Gewichtskontrolle (44% täglich)
• Bewegung:
ca. 2800 kcal/Woche zusätzliche körperl. Aktivität (regular
planned exercise), entsprechend 1 h walking/d
Konservative Adipositastherapie - Metaanalyse
• 80 randomisierte klinische Studien
• N= 26.455
• follow-up mind. 1 a
8 Interventionstypen:
• Diät
• Diät und Bewegung
• Bewegung
• Mahlzeitenersatz
• very-low-energy diets
• Antiadiposita (Orlistat, Sibutramin)
• Beratung
Franz et al., J Am Diet Assoc 2007
Konservative Adipositastherapie - Metaanalyse
Franz et al., J Am Diet Assoc 2007
80 randomisierte klinische Studien; N= 26.455; follow-up mind. 1 a
Antiadiposita
• Sibutramin
• Orlistat
• Rimonabant
• Metformin
• Inkretinanaloga Achtung!: Off-label-use
• bei Adpipositas II° mit Komorbiditäten
• bei Adipositas III°
6 monatiger frustraner konservativer
Therapieversuch
(multimodales Therapiekonzept)
internistische und psychosomatische Vorstellung
Voraussetzung für bariatrische Chirurgie
Psychosomatische Evaluation vor OP
Evaluation keine „Gate-keeper“-Funktion, sondern
dient Identifikation psychischer Störungen1, die im
weiteren Verlauf behandelt werden sollen
ca. 50 % erfüllen Kriterien einer behandlungsbedürftigen,
psychischen Störung1, zumeist depressive Störungen3-6 und
Angststörungen7
1 de Zwaan et al., 2007
1 Mühlhans et al., 2009
2 Spitzer et al., 1992
3 Sullivan et al., 1993
4 Margraf, 2000
5 Wadden et al., 2007
6 Schowalter et al., 2008
7 Black et al., 1992
fehlende Langzeitdaten
neurohumorale Effekte:
Ghrelin-Sekretion ↓
GLP-1-Sekretion ↑
Restriktion: Schlauchmagen (50-60% EWL)
Malabsorptionstechniken (60-70% EWL)
Roux-en-Y- biliopankreatische
Magenbypass Diversion
common channel:
50-100 cm
common channel:
150 cm
bariatrische Chirurgie: Gewichtsverlauf
Sjöström et al.; NEJM 2007
unrandomisierte, prospektive, kontrollierte Studie
bariatrische Chirurgie: Mortalität
Sjöström et al.; NEJM 2007
unrandomisierte, prospektive, kontrollierte Studie
bariatrische Chirurgie: kardiovaskuläre Ereignisse
Sjöström et al., JAMA 2012
median follow-up 14,7 years
bariatrische Operierte: kardiovaskuläre Ereignisse
Sjöström et al., JAMA 2012
Kardiovaskuläre Ereignisse sind hochsignifikant mit
präoperativem Insulinspiegel assoziiert.
NNT 21 für Pat. mit Insulin > 17 mU/l (Median)
NNT 173 für Pat. mit Insulin ≤ 17 mU/l
Insulinresistenz wichtiger Prädiktor
Effekte der „metabolischen“ Chirurgie
• unzureichend kontrollierter Diabetes mellitus Typ 2,
HbA1c 9.2±1.5 %, Diabetesdauer ca. 9 a
• N=150, Alter 49±8 a, 66% ♂, BMI 36 kg/m²
• Randomisierung zu intensiver antidiabetischer
Medikation, Magenbypass, Schlauchmagen
• Dauer: 12 Monate
• primärer Endpunkt: Patienten mit HbA1c ≤ 6.0 %
Schauer et al., NEJM 2012
Chirurgische und (peri)operative Komplikationen
• Magenband: Erbrechen, Bolusobstruktion, Slipping (Verrutschen), Penetration durch Magenwand, Ösophagusdilatation
• Schlauchmagen: Nahtinsiffizienz, Dilatation des Magenschlauchs, Refluxsymptomatik
• Magenbypass: Anastomoseninsuffizienz, Bolusobstruktion, Anastomosenulkus, Anastomosenstenose, Briden, postprandiale Hypoglykämien (Spätdumping)
• Mortalität 0,3%
Magenband 0,1%
Magenbypass 0,5-1,3%
Risikofaktoren für Re-Operation
• 28.241 laparoskopische Magenbypass-OPs und
Magenband-Implantationen
• 644 Reoperationen (2.3%)
30-Tage-Mortalität: 37 (0.13%)
Nandipati et al., Surg Endosc 2013
Frühpostoperative internistische Komplikationen
• Eiweißmangel mind. 0.8 g/kg Sollgewicht
• Gichtanfall prophylaktisch Allopurinol ?
• Dehydratation Trinkmenge,
Diuretika anpassen
• Hypokaliämie Kaliumgabe,
Diuretika anpassen
• Hypotonie Antihypertensiva anpassen
• Hypoglykämie Antidiabetika anpassen
(bei Diabetespatienten)
• Gallensteine prophylaktisch Desoxycholsäure?
gleichzeitige Cholezystektomie ?
Erbrechen?
nach Schultes et al., Diabetologie 2012
Internistische Komplikationen bei CNI
nach Roux-en-Y-Magenbypass
Hyperoxalurie → Nierensteine
Oxalatnephropathie
akutes Nierenversagen
Teta, J Renal Care 2010
Langzeitkomplikationen nach bariatrischer Chirurgie
• Mangelzustände an Mikronährstoffen
(malabsorptive Verfahren)
• Hypoglykämien (Spätdumping)
(zumeist erst nach mehreren Jahren)
• Depression, Suizidalität
• Osteroporose?
Bender et al., J Klein Endokrnol Stoffw2010
• Vit. B12 muss teils höher dosiert werden
• Vit. D muss teils höher dosiert werden
Postoperativer psychischer Verlauf
• Remission der psychosomatischen Symptombelastung/
Verbesserung des psycho-sozialen Funktionsniveaus:
Verbesserung der Lebensqualität1,2,3,4
Abnahme von Depressivität und Ängstlichkeit5,6,7
Verbesserung von Selbstwertgefühl und sozialer Funktionsfähigkeit5,6,7
• „Honeymoon-Periode“ mit müheloser Gewichtsreduktion
gefolgt von Phase des Wiederanstiegs des Körpergewichts
• Partnerschaftskonflikte
• Belastung durch ausgeprägte Hautfalten
1 Torgerson & Sjöström, 2001; 2 Herpertz et al., 2002; 3 Fabricatore et al., 2005; 4 Nickel et al., 2005
5 Dziurowicz-Kozlowska et al., 2005; 6 Herpertz et al. 2003, 2004; 7 Sanchez-Santos et al., 2006
Suizidalität nach bariatrischer Chirurgie
• 31 Suizide pro 16.683 bariatrisch Operierte
= 6.6/10.000
• ♂ 13.7/10.000 (alters-gematchte Bevölkerung 2.4)
• ♀ 5.2/10.000 (alters-gematchte Bevölkerung 0.7)
Cave: nicht gewichtsadaptiert, präoperativer
Zustand nicht berücksichtigt
Tindle et al., Am J Med 2010
Suizidalität nach bariatrischer Chirurgie
• 31 Suizide pro 16.683 bariatrisch Operierte über 1
Dekade
= 6.6/10.000
Tindle et al., Am J Med 2010; Sjöström et al., NEJM 2007
Zusammenfassung
• konservative Behandlungsansätze sind zumeist nur
passager von Nutzen
• bariatrische Operationen reduzieren die Mortalität,
führen zur Diabetesremission und verbessern
kardiovaskuläre Risikofaktoren
• bariatrische Operation neue Therapieoption bei
Diabetes mellitus Typ 2?
• eine interdisziplinäre strukturierte Nachsorge ist
unablässlich
Aber…
• für Patienten mit CNI/terminaler Niereninsuffizienz
sind differente Empfehlungen der Indikationstellung
zu berücksichtigen
• das höhere Risiko für Komplikationen zu bedenken