10. Selo-Fachtagung 18.11.2020

Dr. med. Sarah Schiebler, OberärztinFachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, speziell Konsiliar- und LiaisonpsychiatrieSprechstunde für Chronische Müdigkeit, Angst- und SchlafstörungenKlinik für Konsiliarpsychiatrie und PsychosomatikUniversitätsSpital Zürich

Interdisziplinäre Abklärung von chronischerMüdigkeit: Die Bewältigung und die möglichen Folgen der Covid-19-Infektion

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Disclosures

18.11.2020 2

I have no actual or potential conflict of interest in relation to this program/presentation.

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Übersicht

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1. Definitionen zu einer chronischen Müdigkeit und dem chronischen Müdigkeitssyndrom2. Differentialdiagnostik einer chronischen Müdigkeit3. Hypothesen zum gemeinsamen Auftreten von CFS/ ME und Depression4. Physische und psychische Symptome bei CFS/ ME5. Physische und psychische Stressoren bei CFS/ ME6. Risiko für die Entwicklung von CFS/ ME nach Covid-197. Pathophysiologie der SARS-CoV-2 Infektion 8. Coronavirus-bezogene Symptome9. Klinischer Fall10. Therapieansätze bei Fatigue/ CFS11. Individuell angepasste Therapie12. Prognose

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Definitionen zu chronischer Müdigkeit und dem chronischen Müdigkeitssyndrom

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Illustration: Gérard DuBois

Chronische Müdigkeit oder Fatigue ist nicht das Gleiche wie das Chronic Fatigue Syndrome bzw. die myalgische Enzephalomyelitis (CFS/ ME)

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Chronische Müdigkeit als Symptom bei verschiedenen Erkrankungen/ Zuständen

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Abbildung 2: Differentialdiagnosen und Zustände, die bei einer Abklärung von chronischer Müdigkeit berücksichtigt werden sollten (modifiziert nach Goldman’s Cecil Medicine 2012).

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Hypothesen zum gemeinsamen Auftreten von CFS/ ME und Depression

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Abbildung 3: Hier werden gemeinsame und verschiedeneSignalwege gezeigt, die bei Störungen, zum Beispielaufgrund von Einzelnukleotid-Polymorphismen (SNPs) in verschiedenen IO- und NS-Genen, verändertenPeptidaseaktivitäten und IgG-Unterklassenmängeln eineMüdigkeit und körperliche Beschwerden bedingen und in eine Depression und/ oder ME/ CFS münden können. Psychische Stressfaktoren können bei Depressionen und ME/ CFS sowohl auslösende als auch aufrechterhaltendeEinflussfaktoren sein, während virale und bakterielleInfektionen eher mit ME/ CFS als mit Depressionenassoziiert sein können. NF-κB: Nuclear Factor Kappa B; COX-2: Cyclooxygenase-2; iNOS: induzierbare Nitric-Oxide-Synthase.

Maes M (2011). An intriguing and hitherto unexplained co-occurrence: depression and chronic fatigue syndrome are manifestations of shared inflammatory, oxidative and nitrosative (IO&NS) pathways, Prog. Neuro-Psychopharmacol. Biol Psychiatry.

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Vorkommen von physischen und psychischen Symptomen bei CFS/ ME

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Postexertionelle Malaise (PEM)Verzögerter Eintritt von Erschöpfung innerhalb 24-72 Stunden nach körperlicher oder geistiger Anstrengung

SchlafstörungenMangelnde Erholsamkeit, variierende Schlafstörungen wie Insomnie, Hypersomnie, Schlafphasenverschiebungen und Auffälligkeiten in der Wahrnehmung von Schlaftiefe sowie bei den Schlafphasenübergängen

Neurokognitive Symptome«Brain fog», Konzentrations-, Merkfähigkeits- und Wortfindungsstörungen, verzögerte Auffassung

Autonome DysfunktionenOrthostatische Intoleranz, kardiovaskuläre Unregelmässigkeiten, gastrointestinale und urogenitale Störungen

IOM (Institute of Medicine). 2015. Beyond myalgic encephalomyelitis/ chronic fatigue syndrome: Redefining an illness. Washington, DC: The National Academies Press.

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Vorkommen von physischen und psychischen Stressoren bei CFS/ ME

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Immunologische StörungenImmundefekte, Autoimmunität, Allergien und Unverträglichkeiten

InfektionenInitiale Infekte (mit EBV, Herpesviren, Influenza, Borrelien, intrazellulären Bakterien, Coronavirus?)Wiederkehrendes «grippales Krankheitsgefühl», schmerzhafte LK-Schwellungen, höhere Infektanfälligkeit

Neuroendokrinologische und metabolische SyndromeAppetit-, Blutdruck-, Thermoregulationsstörungen, Veränderungen im Energie- und Glucosestoffwechsel

SchmerzsyndromeMuskel- und Gliederschmerzen, Kopf- und Halsschmerzen, Fibromyalgie

Psychosoziale Stressoren Burnout, Depressionen, Leistungssport, Nichtanerkennung der Müdigkeit

Sekundäre EntwicklungenDepression, Angstzustände

IOM (Institute of Medicine). 2015. Beyond myalgic encephalomyelitis/ chronic fatigue syndrome: Redefining an illness. Washington, DC: The National Academies Press.

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Risiko für die Entwicklung eines CFS/ ME nach Covid-19

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Post-infektiöse Fatigue

Zeitkriterium

Chronisches Müdigkeitssyndrom

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Was passiert während einer SARS-CoV-2-Infektion auf Zellebene?

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Paul C Evans, G Ed Rainger, Justin C Mason, Tomasz J Guzik, Elena Osto, et al. (2020). Endothelial dysfunction in COVID-19: a position paper of the ESC Working Group for Atherosclerosis and Vascular Biology, and the ESC Council of Basic Cardiovascular Science, CardiovascularResearch, cvaa230.

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Persistierende Symptome nach Covid-19

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Carfì A, Bernabei R, Landi F, for the Gemelli Against COVID-19 Post-Acute Care Study Group. Persistent Symptoms in Patients After AcuteCOVID-19. JAMA. 2020;324(6):603-605.

“The figure shows percentages of patients presenting with specific coronavirus disease 2019 (COVID-19)-related symptoms during the acute phase of the disease (left) and at the time of the follow-up visit (right).”

N= 143Zeitraum der Untersuchungen von April bis Mai 2020 in der Gmelli-Klinik, Rom

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Mittelfristige Folgen von Covid-19

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Townsend L, Dyer AH, Jones K, Dunne J, Mooney A, Gaffney F, et al. (2020) Persistent fatigue following SARS-CoV-2 infection iscommon and independent of severity of initial infection. PLoS ONE 15(11): e0240784.

N= 128Zeitraum der Untersuchungen lag zwischen 6-12 Wochen nach Covid-19 in der St. James‘s Klinik, Dublin

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Mittelfristige Folgen von Covid-19

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Townsend L, Dyer AH, Jones K, Dunne J, Mooney A, Gaffney F, et al. (2020) Persistent fatigue following SARS-CoV-2 infection iscommon and independent of severity of initial infection. PLoS ONE 15(11): e0240784.

Keine signifikante Korrelation der Fatigue mit dem bzw. den• Schweregrad der Covid-19• Entzündungsparametern, proinflammatorischen Molekülen (IL-6, sCD25)

Überrepräsentiert in der Gruppe mit Fatigue• Weibliches Geschlecht• Vorbestehende Diagnose einer Depression/ Angsterkrankung oder antidepressive

Psychopharmakotherapie

Mögliche Kritikpunkte:Die Chalder Fatigue Scale ist wenig spezifisch für CFS, Depression oder andere von Fatigue begleitete Erkrankungen.

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Mögliche Langzeitfolgen von Covid-19

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„..fatigue, headaches, vertigo, difficulties with cognition, hair loss, cardiac issues, and diminishedcardiorespiratory fitness...“

„...myocardial damage, cardiomyopathy, arrhythmias, decreased ejection fractions, pulmonary scarring and strokes...“

Gregory Poland, M.D. / Vaccine Research Group / Mayo Clinic.https://newsnetwork.mayoclinic.org/discussion/long-term-symptoms-complications-of-covid-19/

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Langzeitfolgen einer SARS-CoV-1-Infektion

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Lam MH, Wing Y, Yu MW, et al. Mental Morbidities and Chronic Fatigue in Severe Acute Respiratory Syndrome Survivors: Long-term Follow-up.Arch Intern Med. 2009;169(22):2142–2147.

N= 124 Zeitraum für die Untersuchungen (Follow Up) betrug durchschnittlich 41 Monate nach dem SARS (in Hong Kong zwischen 2005-2007)

Psychische Erkrankungen, wie PTSD, Depression, somatoforme Schmerzstörungen, Angst- und Zwangsstörungen traten gehäuft auf.

KVT

Soziale Dienste

APT

Medikation

ACT

Ergotherapie/ Physiotherapie

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Therapieansätze bei CFS

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Kognitive Verhaltenstherapie (KVT)• Analyse und Korrigieren der «ungünstigen» Denk- und Verhaltensweisen

• Reduktion der Symptom-Fokussierung, Schlafhygiene und -regulation

Physische Aktivität/ Graduierte Aktivitätstherapie (GET)

• Dosis und Intervall unklar

• Nach dem Entwurf der NICE Guidelines 2020 wird von GET abgeraten

Fatigue- und Energiemanagement • Energiekonto erstellen, Ausbalancieren von Ruhe- und Aktivitätsphasen, Prioritäten und Grenzen setzen

Medikamentöse Strategien

• Antidepressive Psychopharmaka (z. B. Amitriptylin, Duloxetin, Bupropion)

• Psychostimulanzien (z. B. Methylphenidat, Modafinil)

• Bei Schmerzen z. B. NSAID, Pregabalin

• Bei Schlafstörungen und Unruhe z. B. Melatonin, Zolpidem, Lorazepam

• Bei Reizdarmbeschwerden Flohsamenschalen

M.E. Beth Smith et al. Treatment of Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: A Systematic Review for a National Institutes of Health Pathways to PreventionWorkshop. Annals of Internal Medicine 2015 162:12, 841-850.

Bleijenberg, Gijs, and Jos W. M. van der Meer. "Chronic Fatigue Syndrome." Harrison's Principles of Internal Medicine, 20e Eds. J. Larry Jameson, et al. McGraw-Hill, 2018.

Akzeptanz Commitmenttherapie (ACT)• Akzeptanz und wertezielorientiertes

Handeln fördern

«Adaptive Pacing Therapy» (APT)• Pulsadaptiertes Bewegen

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Mögliche Therapieansätze bei Fatigue nach Covid-19

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Kognitive Verhaltenstherapie (KVT)?

Physische Aktivität/ Adaptive Pacing Therapy (APT)?

Medikamentöse Strategien?

Fatigue- und Energiemanagement

Komplementär-/ Alternativmedizinische Verfahren?

Soziale Unterstützung

Medikation

Soziale Dienste

KVT

Physische Aktivität

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Entwurf der NICE Guidelines für CFS vom November 2020

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Fatigue- und Energiemanagement

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Aktivität Ruhe

Entspannungstechniken

Reduktion an Belastungen

Pausen

Energieerhaltung

Physische Aktivität

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Individuell angepasste Therapie bei dem klinischen Fall

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Energie- und Befindlichkeitstagebuch

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Prognose

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• Offen für CFS/ ME

• Schlechter bei (psychiatrischen) Komorbiditäten und anhaltender Symptom-Fokussierung

Bleijenberg, Gijs, and Jos W. M. van der Meer. "Chronic Fatigue Syndrome." Harrison's Principles of Internal Medicine, 20e Eds. J. Larry Jameson, et al. McGraw-Hill, 2018.

• Unklar für Fatigue nach Covid-19

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Herzlichen Dank an die Klinik fürKonsiliarpsychiatrie und Psychosomatik, USZ

Direktor: Prof. Dr. med. Roland von Känel

Und meine Kollaborationspartner:PD Dr. med. Esther Schwarz, Klinik für Pneumologie, USZDr. med. Marcus Kühn, Klinik für Immunologie, USZPD Dr. med. Dr. sc. Elena Osto, Institut für Klinische Chemie, USZ