Internationales Gesundheitsmanagement Teil 2c Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine BWL und...

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Internationales Gesundheitsmanagement Teil 2c Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine BWL und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald

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Internationales Gesundheitsmanagement

Teil 2c

Steffen FleßaLst. für Allgemeine BWL und

GesundheitsmanagementUniversität Greifswald

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Epidemiologie nicht-infektiöser Erkrankungen

2 Nachfrage nach Gesundheitsdienstleistungen2.1 Determinanten der Nachfrage: Überblick2.2 Demographische und epidemiologische Transition2.3 Epidemiologie infektiöser Erkrankungen2.4 Epidemiologie nicht-infektiöser Erkrankungen

2.4.1 Grundproblem und Abgrenzungsproblematik 2.4.2 Herz-Kreislauf-Erkrankungen2.4.3 Krebs

2.5 Risikofaktoren

2.5.1 Ernährung 2.5.2 Wasser und Hygiene2.5.3 Rauchen, Alkohol und Umwelteinflüsse2.5.4 Schwangerschaft und Geburt2.5.5 Gesundheitswesen in Megastädten

2.6 Filter zwischen Bedürfnis und Nachfrage

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2.5.1 Gesundheit und Ernährung

• Traditionelle Vorstellung: – Hunger, Unterernährung

• Realität– Fehlernährung– Adipositas– „Zivilisationskrankheiten“– hohe Komplexität der Ernährungssituation

weltweit!• im selben Land viele „Ernährungswelten“

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NACHFRAGE

Bedarf (Wunsch nach bestimmten

Nahrungsmitteln)

Subjektives Mangelerlebnis (Hunger)

Objektiver Ernährungsmangel (Kalorien, Proteine,

Vitamine…

Angebot und Nachfrage nach Nahrungsmitteln

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NACHFRAGE

Bedarf (Wunsch nach bestimmten

Nahrungsmitteln)

Subjektives Mangelerlebnis (Hunger)

Objektiver Ernährungsmangel (Kalorien, Proteine,

Vitamine… Spekulation

Bedarf (z.B. Wunsch nach

Biosprit)

Subjektives Mangelerlebnis (z.B. Mobilität)

Alternative Verwendung

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Angebot

Nahrungsmittel-Produktion

- Technologie

- Organisationsform

- Management

Boden - Fläche - Qualität

Arbeit - Quantität - Qualität

Technologie - Saatgut/… - Maschinen

Wetter - Niederschlag - Temperatur

Nahrungsmittel - Quantität - Qualität - Portfolio Umwelt -zerstörung -pflege

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Gesundheitszustand

Ernährungssicherheit

Ernährungssicherheit

Fürsorge-kapazität

Gesundheits-pflege

Wissen,BildungWohlfahrt(z.B.Mutterschutz u.a.)

Zugang zu sauberem Trinkwasser, zu Fäkalentsorgung und zu Gesundheits-einrichtungen

Menge und Qualität verfügbarer Ressourcen:

• menschlich• natürlich• wirtschaftlich

Gesellschaft-licher und politischerRahmen

Nahrungsaufnahme

Zugang zu Nahrungsmitteln als Ergebnis des Nahrungsmittelmarktes (Preis, Qualität, Menge, Distanz, …)

Nahrungs-sicherheit

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Mangelernähurng(http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/7/78/Percentage_population_undernourished_world_map.PNG)

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Mangelernährung

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Neugeborene mit Mangelernährung [Mio/Jahr]

Africa (4.3)

Other Asia (5.3)

India (7.8)

China (1.1)

Latin America &Caribbean (1.2)

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Mangel- und Fehlernährung• Mangel ist nicht gleich Mangel

• Hunger Globale Mangelernährung

– (früher: Protein-Energie-Mangelernährung)

• ‚hidden hunger‘ Mikronutrient Mangel

– einzelne Nährstoffe (z.B. Vit.A, Eisen, Jod)

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Anämie bei Schwangeren (=Eisenmangel)

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Übergewicht

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Nairobi 2012

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Übergewicht

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1989 1991 1993 1997 1989 1991 1993 1997

China wird reicher ...Anteil der Bevölkerung Chinas (20-45 Jahre),der weniger als 10% der Energie aus Fett zu sich nimmt:

Anteil .. mehr als 30% der Energie aus Fett…

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Diabetes: auch in Entwicklungsländern

Globale Diabetes Prävalenz

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Afrika

Amerika

Europa

Nnaher O

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2000 2030

+62%

+57%

+51% +31% +64%

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Globale Diabetes Mortalität im Jahr 2000(Altersgruppe 35 bis 64 Jahre)

204.000 231.000 261.000 89.000

977.000

0 200 400 600 800

1.000 1.200

Afrika

Amerika

Europa

Naher Oste

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Asien/A

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Diabetes: auch in Entwicklungsländern

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Ernährungszustand von Diabetikern in Nordtansania (Krawinkel 2008)

BMI>3022%

BMI 18,5-24,937%

BMI<18,53%

BMI 25-2938%

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Ernährung und Krankheiten

• Regelkreis:– Fehl/Mangelernährung macht anfällig für

Krankheiten– Krankheiten führen zu Fehl/Mangelernährung

• Begründung:– erhöhter Bedarf bei Krankheiten

• Kalorien: bis zu 100 % zusätzlich• Vitamine: bis zu mehreren 100% zusätzlich

– Spezielle Krankheiten es Verdauungsapparates, z.B. Hakenwurm Anämie

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2.5.2 Wasser und Hygiene

• Nutzung in Deutschland (44.000 l c.p. p.a.)– Landwirtschaftliche Bewässerung (3%)– Brauchwasser im Haushalt (Körperhygiene):

14%• Trinkwasser: 0,5-2,5 l pro Tag

– Brauchwasser der Industrie (83%)• Nutzung in Entwicklungsländer (z.B.

Indien: 91250 l p.c. p.a.):– Überwiegend landwirtschaftlich

http://www.hydrologie.uni-oldenburg.de/ein-bit/11686.html

Medizin und Wasser

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Wasserverbrauch pro Tag

http://www.forumla.de/f-politik-gesellschaft-92/t-wasserknappheit-81294

Medizin und Wasser

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Hippocrates of Cos (460 BC -370 BC)

• "Luft, Wasser und Plätze" – Whoever wishes to investigate medicine properly, should proceed

thus: in the first place to consider the seasons of the year, and what effects each of them produces for they are not at all alike, but differ much from themselves. Then the winds, the hot and the cold, especially such as are common to all countries, and then such as are peculiar to each locality. We must also consider the qualities of the waters, for as they differ from one another in taste and weight, so also do they differ much in their qualities.

– These things one ought to consider most attentively, and concerning the waters which the inhabitants use, whether they be marshy and soft, or hard, and running from elevated and rocky situations, and then if saltish and unfit for cooking; and the ground, whether it be naked and deficient in water, or wooded and well watered, and whether it lies in a hollow, confined situation, or is elevated and cold; and the mode in which the inhabitants live, and what are their pursuits, whether they are fond of drinking and eating to excess, and given to indolence, or are fond of exercise and labor, and not given to excess in eating and drinking.

http://www.paganrod.com/2010/02/hippocrates-on-airs-waters-and-places.html

Medizin und Wasser

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Declaration of Alma Ata (1978)

• Primary health care … includes at least: – education concerning prevailing health problems and the

methods of preventing and controlling them; – promotion of food supply and proper nutrition; – an adequate supply of safe water and basic

sanitation; – maternal and child health care, including family planning; – immunization against the major infectious diseases; – prevention and control of locally endemic diseases; – appropriate treatment of common diseases and injuries; – and provision of essential drugs;

Medizin und Wasser

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Millennium Development Goals

1. Halbierung der extremen Armut und des Hungers bis zum Jahr 2015

– Wasser als Grundlage der Ernährung 2. Verwirklichung der allgemeinen Primarschulbildung 3. Förderung der Gleichstellung der Geschlechter und der Stellung

der Frau 4. Senkung der Kindersterblichkeit

– Wasser und Hygiene als Basis der Kindergesundheit5. Verbesserung der Gesundheit von Müttern

– Wasser und Hygiene als Basis der Müttergesundheit6. Bekämpfung von HIV/Aids, Malaria und anderen Krankheiten

– Malaria als water-related disease7. Sicherung der ökologischen Nachhaltigkeit

– Wasserkreislauf8. Aufbau einer weltweiten Entwicklungspartnerschaft

Medizin und Wasser

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Wasserbezogene Krankheiten

• (Trink-)Wasser-übertragene Krankheiten– Wasser als Übertragungsmedium– Z.B. Cholera, Hepatitis A, Diphterie, Salmonellen,

Polio• Wasser-abwaschbare Krankheiten

– Wasser als Präventionsmedium– Z.B. Erkältungskrankheiten, Würmer,

Durchfallerkrankungen, Pocken• Wasser-residente Krankheiten

– Wasser als Reservoir– Z.B. Bilharziose, Malaria, Dengue, Flussblindheit

Medizin und Wasser

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Wasser und Gesundheit

• 884 Mio. Menschen haben keinen Zugang zu sicherem Wasser

• 2.6 Mrd. Menschen haben keine sicheren Toiletten

• 10% der weltweiten Krankheitslast wird durch Wasser und Sanitation verursacht

• 30% der Kindersterblichkeit in Entwicklungsländern wird durch Wasser und Sanitation verursacht

(OECD 2011)

Medizin und Wasser

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Wasserknappheithttp://www.savemynature.com/message/13525

Medizin und Wasser

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Wasserknappheit und Population

• http://www.tor-nach-afrika.de/home/content.cfm?ID=366&nav=Partnerschaften

Medizin und Wasser

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Kampf ums Wasser

Medizin und Wasser

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Durchfallerkrankungen

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/e/ef/Choleraverbreitung_%28deutsch%29.PNG

Cholera-Fälle weltweit

Medizin und Wasser

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Medizin und Wasser

Stuhl

Fliegen

Boden (auch ü.

Schweine, Hühner,)

Hände, auch Ge-

brauchsge-genstände

(insb. Klein-kinder)

Trink-wasser

Essen Mund

TOILETTE

INFEKTION

Diesfeld et al. (1997): S. 94

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Toilettensysteme: Primärprävention

• Keine Toilette – Straßenrand, Busch, Wasserkanäle, Reisfelder…

• Trockenlatrine– Grube mit Abdeckplatte, Gefahr der Gasbildung,

Fliegenbrutstelle• Belüftete Trockenlatrine

– Grube wird entlüftet, Fliegenfalle• Spültoilette mit Geruchsverschluss

– Geringer Wasserverbrauch, dient primär über Siphon der Geruchsreduktion

• Wasserklosett – Vollständige Entfernung der Exkremente mit Hilfe von

Wasserdruck und -menge

Medizin und Wasser

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2.5.3 Rauchen, Alkhol und Umwelteinflüsse

• Tabak-assoziierte Todesfälle in Deutschland (inkl. Passivrauchen)

– Krebserkrankungen: 60.000– Herz-Kreislauferkrankungen: 52.000– Atemwegserkrankungen: 28.000– Summe: > 140.000 (16 % aller Todesfälle)– Fast jeder 6. Bundesbürger stirbt an Folgen

des Tabakkonsums– 86 % der Raucher sterben nach Schätzungen

des Centre for Disease Control am Tabak

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Kosten des Rauchens (Deutschland 2003)

• Durchschnittlicher Konsum: 16,6 Zigaretten pro Raucher und Tag

• Tabaksteuer (2008): 13,6 Mrd. Euro• Kosten

– Direkte Kosten: 7,5 Mrd. Euro• Ambulante Versorgung: 24 %• Medikamente: 24 %• Reha: 4 %• Akute Krankenhausversorgung: 48 %

– Indirekte Kosten: 13,5 Mrd. Euro• Mortalität: 4,7 Mrd. Euro• Morbidität: 8,8 Mrd. Euro

Quelle: Neubauer et al. (2006): Mortality, Morbidity, and Costs attributable to Smoking in Germany. Tobacco Control 15, S. 464-471

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Kosten des Rauchens (International)

• Australien (2004/5)– Tabaksteuer: 5,1 Mrd. US$– Direkte Kosten: 1,7 Mrd. US$– Indirekte Steuern: 3,1 Mrd. US$

• Massachusetts (USA)– Direkte Kosten: 4,3 Mrd. US$– Indirekte kosten: 1,7 Mrd. US$

• Taiwan (2001)– Direkte Kosten: 2,3 Mrd. US$– Indirekte Kosten: 2,0 Mrd. US$

Quelle: Collins, D.J.; Lapsely, H.M. (2008): the costs of tobacco, alcohol and illicit drug abuse to Australian society. Commonwealth of Australia, CanberraHuans, X. et al. (2008): Smoking-attributable mortality and economic costs. Bureau of substance abuse services, Department of Public Health, Mass.Yang, M.C. et al. (2005): Smoking attributable medical expenditures… Tobacco Control 14, 62-70

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Süd-Ost-Asien Afrika Östliches Mittelmeer West-Pazifik Amerika Europa

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1. Quintil 5. Quintil

WHO-Region

Prä

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]

Prävalenz des

täglichen

Tabakrauchens

(≥18Jahre, 2003-2004

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Modell des Rauchens

Phase I Phase II Phase III Phase IV

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[%

]

Tod

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[%

]

Männliche Raucher

Weibliche Raucher

Todesfälle männlicher Raucher

Todesfälle weiblicher Raucher

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Alkoholkonsum

http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_adult_percapita_consumption_2005.png

Page 38: Internationales Gesundheitsmanagement Teil 2c Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine BWL und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald.

Risikoprofil

http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_patterns_drinking_score_2005.png

Page 39: Internationales Gesundheitsmanagement Teil 2c Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine BWL und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald.

Folgen

http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_subregions_dalys_2004_generalized.png

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Umwelteinflüsse

Wirtschaftswachstum

Nachfrage Produktion - CO2 - FCKW - CO - N2O - CH4 - H2O

Wassertemperatur Niederschläge

Glet-

scher Stürme Überflu-

tung

Meeres-

spiegel

Migra-tion

Agrar-fläche

Verschie-bung der

Klimazonen

Wald-verlust

Gesund-heits-

effekte

Lufttemperatur

Deichbau

Boden-schutz

Erschlie-

ßung

Deichbau

Dürre

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2.5.4 Schwangerschaft und Geburt

• Ausgangspunkt: Millennium Development Goals, Ziele 3-5– Förderung der Gleichstellung der Geschlechter

und der Stellung der Frau– Senkung der Kindersterblichkeit

• Senkung der Sterblichkeitsrate von Kindern unter 5 Jahren um zwei Drittel bis zum Jahr 2015 (Basisjahr 1990)

– Verbesserung der Gesundheit von Müttern• Senkung der Müttersterblichkeitsrate um drei Viertel bis

zum Jahr 2015 (Basisjahr 1990)

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Müttersterblichkeit in Deutschland 1900-1999

310350

490460

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B

Maternal Mortality Rate = MMR

Live Birth = LB

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Müttersterblichkeit im Vergleich

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USA

E&W

SW

Median Poor Countries '93

USA

Schweden

England

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Müttersterblichkeit im Vergleich

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USA

E&W

SW

Median Poor Countries '93

USA

Schweden

England

Durchschnitt der LLDCs 2000

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Müttersterblichkeit weltweit (Todesfälle/100.000 Lebendgeburten)

Page 46: Internationales Gesundheitsmanagement Teil 2c Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine BWL und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald.

Müttersterblichkeit weltweit (Todesfälle/100.000 Lebendgeburten)

99% mütterlicher Todesfälle ereignen sich in EL!

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Gesundheit und DemographieDeutschlan

dTansania

KindersterblicHkeit (<5. Lebensjahr)

5/1000 Geburten

154/1000 Geburten

Müttersterblichkeit 0,06/1000 Geburten

7/1000 Geburten

Lebenserwartung 79 Jahre 46 Jahre

Fertilität(Kinder je Frau)

1,3 5,2

Gesundheitsausgaben per capita in US$

2412 12

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Müttersterblichkeit: eine prioritäres

Gesundheitsproblem?• Müttersterblichkeit ist ein wesentlicher Teil der Gesamtsterblichkeit bei Frauen im reproduktiven Alter (10-30%)

• Müttersterblichkeit ist ein wesentlicher Teil der Schwangerschaftsbezogenen Sterblichkeit: 7% aller schwangerschaftsbezogenen Todesfälle betreffen die Mütter.

• Anteil an der Krankheitsbelastung (Burden of disease in DALYs) in Afrika:

– Maternal conditions: 3,2 %– Perinatal: 6,5 %

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Mutter-Kind Programme (MCH)

• 1948: Mother-Child-Health (MCH) ist einer der vier Prioritäten bei Gründung der WHO

• 1978: MCH ist ein Element von PHC- Schwangerenvorsorge und Geburtshilfe- Ausbildung von MCH-Gesundheitsarbeitern- Schwerpunkt kindliches Überleben

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• 1985: Mehr Aufmerksamkeit für die mütterliche Gesundheit: “Where is the “M” in MCH?”1987: Safe Motherhood Initiative:- Risikokonzept in der Schwangerenvorsorge- Ausbildung traditioneller Hebammen (TBAs)- Geburtshilfe im Referenzhospital (Distriktkonzept)

Mutter-Kind Programme (MCH)

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Internationale Konferenz für Bevölkerung und Entwicklung

• Abkürzung: – ICPD – Kairo 1994

• Beschlüsse:– Vorsorge und Überweisung– Geburtshilfe durch ausgebildete

Hebammen– Verhinderung von Überintervention– Abortion care– Qualitäts- und Effektivitätsteigerung– Informierte Entscheidung

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Safe Motherhood Actions 1999

• Inhalt: Revision der Safe Motherhood Strategie

• Ziele:

1.Advance Safe Motherhood Through Human Rights

2.Empower Women: Ensure Choices

3.Safe Motherhood is a Vital Economic and Social Investment

4.Delay Marriage and First Birth

5.Every Pregnancy Faces Risks (Emergency Care)

6.Ensure Skilled Attendance at Delivery

7.Improve Access to Quality Reproductive Health Services

8.Prevent Unwanted Pregnancy and Address Unsafe Abortion

9.Measure Progress

10.The Power of Partnership

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“ The emphasis is on improving the accessibility, quality and utilisation of Emergency Obstetric Care for women who develop such complications, rather than on having contact with all pregnant women“

(D. Maine 1997)

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Verlust der Effektivität in der Schwangerenvorsorge

Von der Erkennung des Risikos zur adäquaten Behandlung29.7%

19.0%

14.3%

3.6%2.4%

0%

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Medizinische definierte Risikogruppen versus

Selbsteinschätzung der Mütter(Beispiel Mtwara, Tansania)

Geburten im Hospital: 21%

Risikoschwangere nach Katalog: 29%

Risikoschwangere im Hospital: 6%

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Die aktuelle Debatte• Kann die Müttergesundheit verbessert werden

ohne Verbesserung der gesamten Gesundheitsversorgung?

• Ist die Konzentration auf Notfallversorgung gerechtfertigt?

• Welche Rolle spielt die Schwangeren-Vorsorge?

• Mütterliche versus kindliche Gesundheit?

• Verbesserung der rechtlichen und gesellschaftlichen Stellung von Frauen.

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Ethisches Dilemma: Abtreibung

• Beispiel Kenia: Abtreibung gesetzlich verboten

• Geschätzte Zahl von Abtreibungen: – 300-400.000 p.a.– Häufig Mädchen < 15 Jahre– Postkoitale Verhütung: unbekannte Zahl

• Hohe Mortalität der illegalen Abtreibungen

– Geschätzte 40 % der Müttersterblichkeit!

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Schlussfolgerungen

• Alle bisherigen “magic bullet” Konzepte haben versagt

• Wirkliche Fortschritte zur Senkung der Müttersterblichkeit erfordern neben spezifischen Maßnahmen (z.B. Hebammenausbildung) eine generelle Verbesserung der Gesundheitsversorgung

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2.5.6 Gesundheitswesen in Megastädten

• Begründung:– Hohe Urbanisierung in

Entwicklungsländern– starke Zuwendung an ländliche

Probleme

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Urbanisierung in Least Developed Countries

• http://esa.un.org/unpd/wpp/index.htm• NB: weltweit war bereits 2008 die Mehrheit der Weltbevölkerung in städtischen Regionen angesiedelt!

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1940 1960 1980 2000 2020 2040 2060

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[%]

Bevö

lker

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['000

]

Zeit [Jahre]Bevölkerung rural (‘000) Bevölkerung, urban(‘000) Bevölkerung rural [%] Bevölkerung urban [%]

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„Urban Penalty“

• Frühe industrielle Revolution: Lebenserwartung in Städten deutlich niedriger als am Land = urban penalty

• Entwicklung: seit 20. Jahrhundert nicht mehr existent

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Jahr

Land, Kleinstädte

Großstädte

Lebense

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(Ja

hre

)

Lebenserwartung in England und Wales (Szreter 1999)

Page 63: Internationales Gesundheitsmanagement Teil 2c Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine BWL und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald.

Beispiel: Gesunde / Kranke Städte

• Städte mit mehr als 10 Mio. Einwohnern

1980 1990 2000

New York, Mexico City, Sao Paulo, Shanghai, Tokyo

New York, Mexico City, Sao Paulo, Shanghai, Tokyo, Los Angeles, Buenos Aires, Mumbai, Kalkuta, Peking, Seoul

New York, Mexico City, Sao Paulo, Shanghai, Tokyo, Los Angeles, Buenos Aires, Mumbai, Kalkuta, Peking, Seoul, Reio de Janeiro, Lagos, Cairo, Krachi, Delhi, Dhaka, Jakarta, Manila

Page 64: Internationales Gesundheitsmanagement Teil 2c Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine BWL und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald.

Entwicklung der Einwohnerzahlausgewählter Städte, 1950-2005

Page 65: Internationales Gesundheitsmanagement Teil 2c Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine BWL und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald.

Gesundheitsförderung: hier?

Page 66: Internationales Gesundheitsmanagement Teil 2c Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine BWL und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald.

oder hier?

Page 67: Internationales Gesundheitsmanagement Teil 2c Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine BWL und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald.

Krankheiten mit erhöhter Prävalenz in Megastädten

• Krankheiten der Verdauungsorgan– Hohe Kindersterblichkeit

• Lungenkrankheiten, Asthma– Hohe Luftverschmutzung

• Mexico City als „dreckigste Stadt“• Ozon > WHO Standard an mehr als 300 Tagen / Jahr

• Gehörverlust– Geräuschverschmutzung

• Nervosität, Kommunikationsstörungen, Schlafstörungen• Übergewicht• Allergien• Diabetes

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Probleme

• Unsichere Wohnbedingungen - physisch (z.B. Erdrutsche) - rechtlich (fehlende Besitztitel, bes. Frauen)

• Unsichere Trinkwasserversorgung; fehlende Sanitation

• Hohe Bevölkerungsdichte => Risiko von Krankheitsausbreitung

• Gesundheitsgefährdende Arbeitsbedingungen

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Probleme (2)

• Wirtschaftswachstum erreicht nicht alle gleichmäßig: soziale Ungleichheit bleibt

• Empowerment: gesundheitsbewusste Mittelklasse wird erreicht – nicht die Armen

• Andere Prioritäten: Arbeit, Besitztitel, Rechtsstellung von Frauen …

• Sozialstrukturen: nicht gewachsen / gefährdet durch Umsiedlungsprogramme

Page 70: Internationales Gesundheitsmanagement Teil 2c Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine BWL und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald.

Probleme (3)

• Ärzte oft desinteressiert an Empowerment (eigenen Rolle hinterfragen) und an Prävention (rauchen selbst)

• Prävention erfordert Investitionen, z.B. Infrastruktur für Sport (fehlt besonders für Frauen)

• Behandlung manifester Erkrankungen komplex und teuer

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Probleme in Slums

Umweltver-schmutzung

Geringes Ein-kommen

Hohe Bevölke-rungsdichte

Fehlende Sozi-alstrukturen

Gefährliche Arbeits-bedingungen

Soziale Ungleichheit Schlechte Wohnbe-dingungen

Geringe öffentliche Sicherheit

Atemweg-serkrankun-gen, Aller-gien, Lärm

Gewalt AIDS

Geringe Hygiene

Arbeitsun-fälle

Durch-fallerkran-

kungen, Parasitosen

Malaria Überge-wicht,

Diabetes

Fehlende körperliche Aktivität

Unfälle

Geringe Lebensqualität, hohe Sterblichkeit

Page 72: Internationales Gesundheitsmanagement Teil 2c Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine BWL und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald.

2.6 Filter zwischen Bedarf und Nachfrage

2 Nachfrage nach Gesundheitsdienstleistungen

2.1 Determinanten der Nachfrage2.2 Demographische und epidemiologische

Transition2.3 Epidemiologie infektiöser Erkrankungen2.4 Epidemiologie nicht-infektiöser Erkrankungen2.5 Risikofaktoren2.6. Filter zwischen Bedürfnis und

Nachfrage2.6.1 Distanz und Nachfrage2.6.2 Preiselastizität und Versicherung

Page 73: Internationales Gesundheitsmanagement Teil 2c Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine BWL und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald.

Bedeutung der Distanz für das Gesundheitswesen

• Dienstleistungscharakter:– fehlende Lagerfähigkeit – fehlende Transportfähigkeit – meist Kundenpräsenz bedingend

• Folge: Produktion und Absatz in Einheit von Ort, Zeit und Handlung

• Folge: Zeitnahe Distanzüberwindung ist essentiell

Page 74: Internationales Gesundheitsmanagement Teil 2c Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine BWL und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald.

Distanzreibungseffekt

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xx

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xx

xxx

xx

xx

xxx

xx

xxxx

x

xx

xxx

xx

x xx x

Page 75: Internationales Gesundheitsmanagement Teil 2c Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine BWL und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald.

Distanzreibungseffekt

Trans-aktionen

Distanz

Page 76: Internationales Gesundheitsmanagement Teil 2c Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine BWL und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald.

Newton’sche Gravitätsformel

d

MMCG 21

• G Gravität zwischen zwei Zentren• C Konstante

• Mi Masse des Zentrums i

• d Distanz zwischen zwei Zentren• α Friktionskonstante, abhängig von

Infrastruktur, mentaler Mobilität, relativem Nutzen

Problem: Kurative Medizin hat kleines Alpha, Prävention großes Alpha

Page 77: Internationales Gesundheitsmanagement Teil 2c Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine BWL und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald.

Distanzreibung und Einzugsgebiet (theoretischer Ansatz)

F(d)

Distanz (d)

1

F(d)rural

F(d)urban

Page 78: Internationales Gesundheitsmanagement Teil 2c Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine BWL und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald.

Tatsächliches Einzugsgebiet

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

0 10 20 30 40 50 60 70

Distanz zum Masasi Krankenhaus [km]

Pa

tie

nte

n [

%]

Page 79: Internationales Gesundheitsmanagement Teil 2c Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine BWL und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald.

Minimaldistanzeinzugsgebiet

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

0 10 20 30 40 50 60 70

Distanz zum Masasi Krankenhaus [km]

Pa

tie

nte

n, E

inw

oh

ne

r [%

]

Patienten Einwohner

Page 80: Internationales Gesundheitsmanagement Teil 2c Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine BWL und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 0,5 1 1,5 2 3 3,5 4 5 6 8 15

Distanz [km]

An

teil

der

Pat

ien

ten

[%

]Einzugsgebiet Kajiado Hospital,

Kenia

Page 81: Internationales Gesundheitsmanagement Teil 2c Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine BWL und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald.

0

10

20

30

40

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80

90

100

0 0,5 1 2 3 4 5 7 10 15 20 30 40 50 60 70 100 150

Distanz [km]

An

teil

der

Pat

ien

ten

[%

]Einzugsgebiet Thikai Health Centre,

Kenia

Page 82: Internationales Gesundheitsmanagement Teil 2c Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine BWL und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald.

2.6.2 Preiselastizität und Versicherung

• Vorgehen– Grundlagen sollten aus Ökonomik bekannt

sein – Hier: Ausnahmen

• Zur Wiederholung: Definition der Elastizitäten

– Preiselastizität– Kreuzpreiselastizität– Einkommenselastizität

Page 83: Internationales Gesundheitsmanagement Teil 2c Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine BWL und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald.

Auslastung und Gebühren in 24 kirchlichen Krankenhäusern

(1994)

0

50

100

150

200

0 20 40 60 80 100

Gebührenanteil [%]

Bel

egun

g [%

]

Page 84: Internationales Gesundheitsmanagement Teil 2c Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine BWL und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald.

Nachfrage nach ambulanten Diensten in Mvumi Hospital

0

20004000

6000

800010000

12000

1991 1993 1995 1997

Zeit [Jahr]

ambu

lant

e P

atie

nten

Page 85: Internationales Gesundheitsmanagement Teil 2c Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine BWL und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald.

Gebührenbefreiung für Armutsgruppen

• Armutsbegriff – absolute Armut (1 US$) – relative Armut: Ausschluss von der

„normalen“ Lebensform • Probleme:

– Festlegung der Kriterien• Einkommensarmut?• Vermögensarmut? (Massai mit 200 Kühen?)

– Side-payments

Page 86: Internationales Gesundheitsmanagement Teil 2c Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine BWL und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald.

Anteil der Kunden in Gesundheitseinrichtungen, die für gebührenfreie Dienstleistungen bezahlen müssen (Kenia)

45%

55% 60%54%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Immunisation Antenatal Family planning

Delivery

Page 87: Internationales Gesundheitsmanagement Teil 2c Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine BWL und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald.

Staaten Human Development Index Rank

Gini-Koeffizient

Bevölkerung mit einem Einkommen von weniger als 50 % des Median [%]

Island 1 -- --

Norwegen 2 25,8 6,4

Irland 5 34,3 16,2

Schweden 6 25,0 6,5

Schweiz 7 33,7 7,6

Niederlande 9 30,9 7,3

Frankreich 10 32,7 7,3

Finnland 11 26,9 5,4

Spanien 13 34,7 14,2

Page 88: Internationales Gesundheitsmanagement Teil 2c Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine BWL und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald.

Staaten Human Development Index

Gini-Koeffizient

Bevölkerung mit einem Einkommen von weniger als 50 % des Median [%]

Dänemark 14 24,7 5,6

Österreich 15 29,1 7,7

Großbritannien

16 36,0 12,5

Belgien 17 33,0 8,0

Luxemburg 18 -- 6,0

Italien 20 36,0 12,7

Deutschland 22 28,3 8,4

Griechenland 24 34,3 14,3

Slowenien 27 28,4 8,2

Portugal 29 38,5 -

Page 89: Internationales Gesundheitsmanagement Teil 2c Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine BWL und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald.

Staaten Human Development Index

Gini-Koeffizient

% der Bevölkerung mit einem Einkommen < 4 US$/Tag

Tschechische Rep. 32 25,4 4,9

Malta 34 -- 1

Ungarn 36 26,9 6,7

Polen 37 34,5 8,6

Slowakai 42 25,8 7,0

Litauen 43 36,0 37

Estland 44 35,8 12,4

Lettland 45 37,7 -

Kroatien 47 29,0 -

Bulgarien 53 29,2 -

Weissrussland 64 29,7 -

Page 90: Internationales Gesundheitsmanagement Teil 2c Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine BWL und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald.

Staaten Human Development Index

Gini-Koeffizient

% der Bevölkerung mit einem Einkommen < 4 US$/Tag

Bosnien-Herzegowina

66 26,2 -

Russische Förderation

67 39,9 18,8

Albanien 68 31,1 -

Mazedonien

69 39,0 -

Ukraine 76 28,1 -

Armenien 83 33,8 -

Türkei 84 43,6 -

Georgien 96 40,4 -

Moldawien 111 33,2 -

Page 91: Internationales Gesundheitsmanagement Teil 2c Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine BWL und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald.

Millionäre weltweit (2008)(>1Mio. US$ Finanzvermögen)

0

500

1000

1500

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2500

3000

Mill

on

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Page 92: Internationales Gesundheitsmanagement Teil 2c Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine BWL und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald.

Armut in Deutschlan

d

www.armutsatlas.de

Page 93: Internationales Gesundheitsmanagement Teil 2c Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine BWL und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald.

Armut in Deutschlan

d

www.armutsatlas.de

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Folge

• Ein großer Teil der Weltbevölkerung kann sich eine minimale Gesundheitsversorgung nicht leisten

• Krankenversicherung ist eine Möglichkeit, das Risiko einer katastrophalen Auszahlung zu poolen

• Auch in Deutschland könnte ein Teil der Bevölkerung keine Gesundheitsversorgung finanzieren

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Nachteile der Versicherung

• Standard-Wissen:– Adverse Selection – Moral Hazard– Gemeinkosten – Risiko

• Nachteile in Ressourcenarmen Ländern:– Nachholbedarf– Institutionenprobleme – Ethnologische Probleme