Grundlagen der Gesundheitskonomik

Internationales Gesundheitsmanagement Teil 3bSteffen FleaLst. fr Allgemeine BWL und GesundheitsmanagementUniversitt Greifswald Angebot an Gesundheitsdienst-leistungen: Gliederung1 International Public Health2 Nachfrage nach Gesundheitsdienstleistungen3 Angebot an Gesundheitsdienst-leistungen3.1 Produktionsfaktoren3.1.1 Gebude und Anlagen3.1.2 Personal3.1.3 Spendenproblematik3.2 Rumliche Angebotsstruktur3.3 Versorgungsstufen3.4 Anbieter Portfolio4 Gesundheitsreformen3.2 Rumliche Angebotsstruktur Spatiale Disparitt: unterschiedliche Verteilung von Ressourcen in EntwicklungslndernBeispiel: KenyaGesundheitseinrichtungen (1959=308; 2002=2052)

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Entwicklung von Einzugsbereichen

Entstehung der Hexagone

Hierarchische StrukturenZugnglichkeitA: Distanz 2003B: Distanz 2008C: VerbesserungD: Anteil der Bevlkerung > 5 km

Warum kommen sie dort nicht her?

19Warum kommen sie dort nicht her?

20Warum kommen sie dort nicht her?

21Wo sollten wir investieren oder desinvestieren?

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Beispiele: Gesundheitseinrichtungen in drei Distrikten Kenias23

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26StrukturqualittUniversal Coverage

3.3 Versorgungsstufen

Die Gesundheitspyramide Strukturqualitt und Versorgungsstufe Kenya Service Provision Assessment Survey (2004)Universal Coverage

Strukturqualitt (Kosten pro Besuch einer Ambulanz in einem privaten Krankenhaus, Kenia 2005)Universal Coverage5255787848358649821,0161,0241,1701,3761,3841,6071,7501,9412,1712,1732,5872,6003,2303,4274,0114,2181,432-5001,0001,5002,0002,5003,0003,5004,0004,500

Hospital Code

Kosten pro Besuch der Ambulanz [Ksh]Hospital CodeStrukturqualitt (Kosten pro Besuch einer Ambulanz in einem privaten Krankenhaus, Kenia 2005)Universal Coverage5255787848358649821,0161,0241,1701,3761,3841,6071,7501,9412,1712,1732,5872,6003,2303,4274,0114,2181,432-5001,0001,5002,0002,5003,0003,5004,0004,500

Hospital Code

Kosten pro Besuch der Ambulanz [Ksh]Hospital CodeEs gibt private Krankenhuser mit niedriger Qualitt fr die rmeren!

Es gibt auch in Kenia private Krankenhuser mit Hochqualitt fr die Reichen!Kosten pro Aufnahme 2007(Kenya Costing Model)Universal Coverage

Publ. Distr.HospitalPubl. Prov.HospitalNGO. Distr.HospitalPriv. Distr.HospitalKonkurrenzsituation zur traditionellen Medizin Spirituelle Grundlagen der Medizin Z.B.: Behinderungen und TabuverstoKindersterblichkeit und FontanelleBser Blick, Schtzen von KleinkindernZyklus und Wiedergeburt, Living Dead Arten von traditionellen HeilernTraditionelle HebammenHerbalistenTraditionelle ChirurgenSpirituelle Heiler 3.4 Anbieter PortfolioTrger:StaatlichZentralstaatlichProvinzenDistrikteNonprofitKommerziellWer sollte was auf welcher Ebene anbieten?Wie sollte die Zusammenarbeit aussehen?Anbieter Portfolio

NPOsNPO: GewinnverwendungsbeschrnkungCSO i.w. Sinne: Sammelbegriff fr alle karitativen, politischen und sozio-kulturellen NPOs.CSO i.e. Sinne: Partizipation der Zivilgesellschaft im politischen Entscheidungsprozess (Advocacy). Politisches NPOZusammenarbeit der Anbieter

37Supervision?

38Public-Private Partnership (PPP)Annahme: es gibt ffentliche Gter, fr deren Bereitstellung der Staat verantwortlich istKeine Pareto-optimalittKeine ausreichende Versorgung bestimmter (Armuts-)gruppenAber: Das impliziert noch nicht, dass der Staat selbst als Finanzierer auftrittDer Staat kann auch intensiv bei der Bereitstellung ffentlicher Gter mit der Privatwirtschaft zusammenarbeitenPPP: abweichende KriterienPartnerschaft des Staates ausschlielich mit kommerziellen Unternehmen vs. Partnerschaft des Staates auch mit NPOsPartnerschaft durch marktliche Regelung (ber Preise) vs. Partnerschaft auf Grundlage langfristiger Vertrge und VereinbarungenPartnerschaft als bernahme von ffentlichen Aufgaben durch nicht-staatliche Unternehmen vs. Einbeziehung der Privatwirtschaft in die staatliche Leistungserstellung (z.B. Finanzierung von staatlichen Krankenhusern ber privatwirtschaftliche LeasinggesellschaftenPPP - Varianten

4 Gesundheitssysteme und -reformen4.1 Kosten4.2 Finanzierungsoptionen4.3 Gesundheitssysteme im internationalen Vergleich4.4 Gesundheitsreformen 4.4.1 Ziele4.4.2 Reformalternativen4.1 KostenCost-of-IllnessInhalt: Alle konomisch erfassbaren negativen Auswirkungen von Krankheit und TodKonzept: Rice (1966); heute StandardBeispiele: Cost-of-Illness StudienXie (1996): Alkohol und Drogen in OntarioHenke (1997): Krankheiten in DeutschlandWelte, Knig, Leidl (2000): Zigaretten-Konsum in Deutschland

Cost-of-Illness: berblick

Persnliches Leiden, z. B. durch Trauer, Schmerz, Sehnsucht, Nur indirekt ber Lebensqualitt messbarDirekt oder indirekt resultierend in Ressourcenver-bruchenIn der Regel quantitativ messbar

Kosten der die Leistung er-bringenden Institutionen, in der Regel gut dokumentiertKosten fr den Haushalt als Konsumenten der Gesund-heitsdienstlei-stungen, in der Regel schlecht dokumentiert

Verwaltung, Ausbildung, ForschungAlle Kosten der Prvention und Kuration (Programme, Dispensarien, Krankenhuser etc.)

Transport, Gebhren, Dit, Bauma-nahmen Verlust an Arbeit, Ernte, Einkommen, Bildung, Sozialproduktdirekte KostenIndirekte Kosten- Humankapital-Ansatz - Friktionskosten-Methode- Willingness-to-pay ability to pay Ermittlung von Haushaltskosten 49

Cost-of-Illness: berblick

Bedeutung des Cost Information Systems

Hospital Financing4.2 Finanzierungsoptionen

56EntgeltungsvariantenInput-basierte FinanzierungOutput-basierte FinanzierungOutput-based Aid

Input-basierte Finanzierung

Input-basierte Finanzierung: Wege

Output-basierte Finanzierung

Output-based Aid

Beispiel: KeniaSeit Juni 2006 frFamily planningEntbindungenGender Violence Recovery (GVR)Kosten (hier: Entbindung)Voucher: 200 KshErstattungNormale Geburt: (inkl. 4 ante-natal): 5000 KshKaiserschnitt: 20.000 Ksh

Subvention (Geburten)berblick Gliederungskriterien Organisation der Finanzierung (berwiegend)SozialversicherungPrivate Versicherung Versicherungsfreies Gesundheitssystem (Entwicklungslnder) Organisation der Leistungserstellung Private LeistungserstellungLeistungserstellung durch ffentliche OrganisationenLeistungserstellung durch nicht-staatliche, nicht-gewinnorientierte OrganisationenMarkteingriffeFreie PreisverhandlungMarkteingriffe des Staates 4.3 Gesundheitssysteme im internationalen VergleichAmbulant: privatStationr: berwiegend ffentlich Sozialversicherung sterreich berwiegend privat Sozialversicherung mit Grundversicherung Niederlande Ambulant: privatStationr: teils ffentlich SozialversicherungDeutschland Ambulant: privatStationr: teils ffentlichManaged Care Org. Private Versicherungen mit Subventionierung SchweizPrivate Leistungserstellung,Managed Care Org.Private Versicherungen USAberwiegende Leistungsorganisation berwiegendeFinanzierungs-organisationLandBeispieleberwiegend ffentlich Nationaler Gesundheitsdienst Schweden berwiegend ffentlich Nationaler Gesundheitsdienst United Kingdom berwiegend ffentlich

Nationaler Gesundheitsdienst mit BeitragsfinanzierungItalienAmbulant: privatStationr: ffentlich Nationaler Gesundheitsdienst Kanada berwiegend ffentlich Nationaler Gesundheitsdienst mit Beitragsfinanzierung Griechen-land Ambulant: privatStationr: berwiegend ffentlich Sozialversicherung Frankreich berwiegende Leistungsorganisation berwiegendeFinanzierungs-organisationLandNational Health Service des Vereinigten Knigreiches berblick Grndung: 1948 Gre: knapp 1.000.000 MitarbeiterFinanzierung: berwiegend steuerfinanziert Geschichte (bis Ende des 2. Weltkrieges)Sozialversicherung fr ArbeiterGeneral Practitioner wurden registriert Kopfpauschale fr General Practitioners Krankenhuser: nicht abgedeckt Beveridge-Bericht (1944): Staatliche Planung des Gesundheitswesens, Gesundheit als Grundrecht Organisation National Health Services Executive (oberste Leitung, direkt dem Gesundheitsministerium unterstellt)Health Authorities (= Behrden) fr jeweils 500.000 EinwohnerPrimrarztsystem: Hausarzt als Gatekeeper (Lokale Ebene)Honorierung Kopfpauschalen, Teil der Entlohnung ist leistungsunabhngig, Einwohner registriert sich bei einem Arzt Target Payments, Sonderzahlung fr Erfolge, z. B. Impfquote oder Teilnahme an Fortbildung Wenige Einzelleistungsvergtungen, insbesondere fr chronisch Kranke National Health Service (Forts.)Finanzierung Grundsatz: 90 % ber Steuern, geringe Zuzahlung (z. B. Medikamente) Zuweisung der Budgets an die Health Authorities ber bestimmte, komplexe Schlssel (auf Grundlage demographischer und epidemiologischer Daten) Zuweisung fhrt zur Rationierung, Investitionsstau und niedrigen Einkommen der rzteInterne Mrkte: Local Health Authorities knnen auch Vertrge mit Leistungserbringern schlieen (z. B. Krankenhusern), die nicht Teil des NHS sind. Dadurch ergibt sich eine Form von Konkurrenz interner Markt

National Health Service (Forts.)Gesundheitssystem der USA Finanzierung berwiegend private Versicherungsbeitrge berwiegend an Arbeitsverhltnis gebunden ffentlicher Sektor Medicare, steuerfinanziert, > 65 Lebensjahre Medicaid, Hilfe fr ArmeGrundproblem: bis zu 50 Millionen ohne (ausreichende) Versicherung Zahl der US-Amerikaner mit unterschiedlichen Formen der Krankenversicherungen [absolut]

http://de.wikipedia.org/wiki/Gesundheitssystem_der_Vereinigten_Staaten#Gesundheitsreform_2010Anteil der Einwohner, die weder eine Krankenversicherung noch Anspruch auf staatliche Gesundheitsfrsorge haben [%]

http://de.wikipedia.org/wiki/Gesundheitssystem_der_Vereinigten_Staaten#Gesundheitsreform_2010Medicare Versicherung fr ltere, die keine andere Versicherung haben (Problem: da Versicherungen meist an den Arbeitsplatz gebunden sind, erlschen sie mit Berentung) Finanzierung: ber SteuergelderUmfang: 39 Millionen Ameri