Intrakranielle Blutungen

Intrakranielle Blutungen: Einteilung

• Epiduralhämatom (EDH)

• Subdurales Hämatom (SDH)

• Subarachnoidalblutung (SAB)

• Intracerebrale Blutung (ICB)

Intrakranielle Blutungen: Epiduralhämatom

• Epiduralhämatom (EDH)

• Subdurales Hämatom (SDH)

• Subarachnoidalblutung (SAB)

• Intracerebrale Blutung (ICB)

Epiduralhämatom I: Ätiologie und Pathogenese

• zwischen Kalotte und Dura mater

• meist traumatisch

• Blutung meist aus A. meningea media

• temporal bzw. temporo-basal

• 2/3 der Pat. sind jünger als 40 Jahre

Epiduralhämatom II: Klinik

• typischer 3-phasiger Verlauf (30% der Fälle) kurze Bewusstlosigkeit Erholung für einige Stunden Eintrübung mit neurologischen Herdzeichen

• bei 60% der Pat. findet sich initial keine Bewusstlosigkeit

• Anisokorie mit homolateraler Mydriasis in 60% der Fälle

Epiduralhämatom III: Diagnose

• cCT: hyperdense, bikonvexe Raumforderung an der Kalotteninnenseite

• in 85% der Fälle findet sich eine Fraktur im Knochenfenster

Epiduralhämatom IV: Therapie

• Überwachung (wenn keine Bewußtseinstrübung/ Hirndruckzeichen/fokal-neurologische Defizite und Durchmesser der Blutung kleiner 1cm)

• in allen anderen Fällen: Trepanation, Hämatomausräumung, Ligatur der Blutungsquelle

Epiduralhämatom V: Prognose

• Letalität zwischen 20 und 50%

• falls initial bereits symptomatisch beträgt Letalität zwischen 40 und 100%

Intrakranielle Blutungen: Subdurales Hämatom

• Epiduralhämatom (EDH)

• Subdurales Hämatom (SDH)

• Subarachnoidalblutung (SAB)

• Intracerebrale Blutung (ICB)

Subdurales Hämatom I: Ätiologie und Pathogenese

• Blutung zwischen Dura mater und Arachnoidea

• meist nach Stürzen

• Einriss der Brückenvenen

• ältere Patienten

• Risikofaktoren: Alter (Stürze!), Alkoholabusus, Epilepsie, Antikoagulation

Subdurales Hämatom II: Klinik

a) akutes SDH• meist nach schwerem SHT mit

Hirnparenchymverletzung• heftige Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen• später: Herdzeichen

b) chronisches SDH • v.a. ältere Patienten; nur in 25% ist Sturz

anamnestisch zu sichern• oft unspezifische Beschwerden: Verwirrtheit,

psychomotorische Verlangsamung

Subdurales Hämatom III: Diagnose

Schädel-CT

• akutes SDH• sichelförmige, hyperdense Blutauflagerung zwischen

Dura und Hirnoberfläche; evtl. Mittellinienverlagerung

b) chronisches SDH • sichelförmige Blutauflagerung mit gleicher Dichte wie

Hirnparenchym evtl. auch wie Liquor

Subdurales Hämatom IV: Therapie

• Enge Überwachung der Vitalparameter, Vigilanz und Pupillenmotorik

• Anfallsprophylaxe

a) akutes SDHwenn > 1cm u/o symptomatisch: operative Entfernung

b) chronisches SDHwenn > 1cm u/o symptomatisch: Bohrlochtrepanation

Subdurales Hämatom V: Prognose

a) akutes SDH• Letalität 50-80%

• je größer Vigilanzminderung zu Beginn und je ausgeprägter parenchymale Veränderungen desto schlechter ist Prognose

b) chronisches SDHbessere Prognose als akutes SDH

Intrakranielle Blutungen: Subarachnoidalblutung

• Epiduralhämatom (EDH)

• Subdurales Hämatom (SDH)

• Subarachnoidalblutung (SAB)

• Intracerebrale Blutung (ICB)

Subarachnoidalblutung I: Allgemeines

• auf 100 000 Einw. 6-12 Fälle; v.a. im Frühjahr und Herbst

• neurologischer Notfall

• Stadieneinteilung nach Hunt und Hess (1968):0 zufällig entdecktes, asymptomatisches AneurysmaIa völlig abgeklungene SAB mit ResidualsymptomatikI leichte Kopfschmerzen und/oder NackensteifigkeitII schwere Kopfschmerzen und/oder ausgeprägte Nackensteifigkeit und/oder Hirnnervenausfälle, LichtscheuIII Schläfrigkeit und/oder leichte Verwirrtheit und/oder leichte Paresen und/oder DysphasieIV Stupor oder Sopor und/oder mittelgradige bis schwere Hemiparese und/oder DysphasieV Koma, Dezerebrationssymptome, akutes Mittelhirnsyndrom

Subarachnoidalblutung II: Ätiologie und Pathogenese

• in 85% der Fälle Ruptur einer basalen Hirnarterie (angeborenes Aneurysma)

• Angiome, Metastasen, Sinusvenenthrombosen, Traumata, idiopathisch

Dom / Ruptur

BeerenförmigesAneurysma

Elastica internaAbbruch

Subarachnoidalblutung III: Klinik

• Leitsymptom: perakute, stärkste Kopf- und Nackenschmerzen

• Übelkeit und Erbrechen, evtl. Bewusstseinsminderung

• evtl. schon Tage vorher Kopfschmerzen

• je nach Lokalisation: Lähmungen, Hirnnervenausfälle, epileptische Anfälle

Subarachnoidalblutung IV: Diagnose

• cCT: hyperdense Areale in äußeren Liquorräumen

• Liquorpunktion: Xanthochronie nach ca. 6h, Siderophagen nach > 4d

• transkranieller Doppler, Angiographie

Subarachnoidalblutung V: Komplikationen

• Nachblutungen • Hydrozephalus

• Vasospasmus

• Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH)

Subarachnoidalblutung VI: Therapie

• Frühoperation innerhalb von 72h in Stadien I-III, Prävention von Nachblutungen

• Spätoperationnach 10-14d in Stadien III-V oder bei Vasospasmen

• Coilingkleine Metallspiralen werden im Aneurysma platziert spontane Blutgerinnung Verschluss des Aneurysmas durch Thrombosierung

• symptomatischNimodipin zur Vasospasmusprophylaxe, RR-Senkung, Analgesie, Anfallsprophylaxe, Laxanzien

Subarachnoidalblutung VII: Prognose

Je höher das Hunt-Hess-Stadium desto schlechter ist die Prognose.

Intrakranielle Blutungen: Intracerebrale Blutung

• Epiduralhämatom (EDH)

• Subdurales Hämatom (SDH)

• Subarachnoidalblutung (SAB)

• Intracerebrale Blutung (ICB)

Intracerebrale Blutung I: Ätiologie und Pathogenese

• für ca. 15% aller Schlaganfälle verantwortlich

• Risikofaktoren: arterieller Hypertonus, Alter, Alkoholabusus, orale Antikoagulation

• pathogenetisch werden zwei

Blutungsursachen

unterschieden:

Rhexisblutung

Diapedeseblutung

Intracerebrale Blutung II: Klinik

• entsprechend der Lokalisation

• schlagartige fokale neurologische Ausfälle

• einseitiger, akuter, heftigster Kopfschmerz

• in 50% der Fälle initiale Vigilanzminderung

• über Stunden rasch progrediente Verschlechterung der Herdsymptomatik

Intracerebrale Blutung III: Diagnose

cCT :• hyperdense Areale, später hypodenser Randsaum

(entspricht perifokalem Ödem)

• typische Lokalisationen: Stammganglien, Kleinhirn, Hirnstamm

Intracerebrale Blutung IV: Therapie

• entsprechend der Ätiologie

• alle: Hochlagerung von Kopf und Oberkörper, RR-Senkung, Analgesie, Magenulkusprophylaxe, Thromboseprophylaxe

• komatöse Pat.: evtl. Ventrikeldrainage, Intubation, Operation

• Blutungen unter Antikoagulation: Vitamin K-Gabe

Intracerebrale Blutung V: Prognose

• je größer die Blutung, je stärker die Vigilanzminderung, je größer der Ventrikeleinbruch desto schlechter ist die Prognose

• bei Blutungen > 5cm beträgt Letalität 90%

Ende