Intrakranielle Blutungen : rtPA-Lyse als minimal-invasive ... · Abstract Ntoulias Georgios...

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Ruhr- Universität Bochum Prof. Dr. med. Martin Scholz Dienstort: Klinikum Duisburg Abteilung Neurochirurgie Intrakranielle Blutungen: rtPA- Lyse als minimal- invasive Behandlung bei intrazerebralen und intraventrikulären Blutungen (eine klinische volumetrische Arbeit) Inagural- Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin Einer Hohen Medizinischen Fakultät Der Ruhr- Universität Bochum Vorgelegt von Georgios Ntoulias aus Athen, Griechenland 2013

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Ruhr- Universität Bochum

Prof. Dr. med. Martin Scholz

Dienstort: Klinikum Duisburg

Abteilung Neurochirurgie

Intrakranielle Blutungen: rtPA- Lyse als minimal- invasive

Behandlung bei intrazerebralen und intraventrikulären Blutungen

(eine klinische volumetrische Arbeit)

Inagural- Dissertation

zur

Erlangung des Doktorgrades der Medizin

Einer Hohen Medizinischen Fakultät

Der Ruhr- Universität Bochum

Vorgelegt von

Georgios Ntoulias

aus Athen, Griechenland

2013

   

Dekan: Prof. Dr. med. Klaus Überla

Referent: Prof. Dr. med. Martin Scholz

Korreferent: Prof. Dr. med. Kirsten Schmieder

Tag der mündlichen Prüfung: 06.11.2014

   

Abstract

Ntoulias

Georgios

Intrakranielle Blutungen: rtPA- Lyse als minimal- invasive Behandlung bei

intrazerebralen und intraventrikulären Blutungen, eine klinische volumetrische

Arbeit

Problem: Intrazerebrale Blutungen stellen mit einer Inzidenz von 10- 20/100000

Einwohnern eine häufige Erkrankung dar und gehen trotz intensivmedizinischer

Fortschritte mit einer infausten Prognose einher. In der derzeitigen Literatur wird

über verschiedene konservative und operative Therapieansätze in Hinsicht auf die

Letalität, Morbidität und das Langzeitoutcome kontrovers diskutiert.

Methode: Es wurden die Daten von 102 Patienten verwendet und in eine

Subgruppe von Patienten mit intrazerebralen Blutungen mit wenig oder keinem

Blutungsanteil im Ventrikelsystem und eine zweite Subgruppe von Patienten, die

den größten Blutungsanteil im Ventrikelsystems aufwiesen unterteilt. Bei allen

Patienten wurden 3mg rtPA über drei Tage über eine externe Ventrikeldrainage

oder eine Codman®- Drainage nach intrazerebral appliziert. Es erfolgte die

klinische Einteilung bei Aufnahme mithilfe der GCS und bei Entlassung mithilfe

der GOS sowie eine Volumetrie des Blutkoagels bei der durchgeführten CCT

nach jeder rtPA- Gabe.

Ergebnis: Die gesamte prozentuale Volumenreduktion aller Patienten mit

intraventrikulärer Blutung nach der dritten rtPA-Gabe betrug 68.4%, die

Nachblutungsrate lag bei 5% und die Mortalität bei 22,5%. Bei der

Patientengruppe mit Hauptanteil der Blutung im Hirnparenchym konnten wir eine

Volumenabnahme von insgesamt 73.05% verzeichnen sowie ein gutes Outcome

(GOS 4,5) bei 75% der Patienten mit initialem GCS > 13.

Diskussion: Die intrazerebrale Injektion von rtPA ist eine minimalinvasive

Technik zur Behandlung von intrazerebralen Blutungen mit der eine schnelle

Abnahme des Blutvolumens erreichbar ist. Im Vergleich mit aktuellen Studien ist

die intrazerebrale Injektion von 3mg rTPA eine adäquate Behandlungsmethode

der intrazerebralen Blutungen. Jedoch sind auch das Alter und der GCS für die

Prognose entscheidend.

 

1    

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung 5

1.1. Ätiologie 5

1.1.1. Die arterielle Hypertonie als Ursache einer ICB 5

1.1.2. Zerebrale Amyloidangiopathie 5

1.1.3. Gefäßmalformationen 6

1.1.4. Gerinnungstörungen 6

1.1.5. Eingeblutete Infarkte 6

1.1.6. Weitere Risikofaktoren für eine ICB 7

1.2. Pathophysiogie 7

1.3. Lokalisation 8

1.4. Symptomatik 8

1.5. Diagnostik 9

1.6. Therapieoptionen 9

1.6.1. Konservative Behandlung 9

1.6.2. Operative Behandlung 10

1.7. Prognose 10

2. Fragestellung und Ziel der Arbeit 12

3. Methodik 13

3.1. Patienten 13

3.1.1. Gruppe mit intraventrikulärer Blutung 13

3.1.2. Gruppe mit intraparenchymaler Blutung 13

3.2. Diagnostik 14

3.3. Intrazerebrale Gabe von rtPA 14

3.3.1. Intrathekale Gabe von rtPA 14

3.3.1.1 Exkurs: Duisburger Nadel 14

3.3.2. Gabe von rtPA in die intraparenchymatöse

Blutungshöhle 16

3.4. Einteilungen 18

3.5. Glasgow-Coma-Scale 18

3.6. Glasgow-Outcome-Scale 20

3.7. Publikation 20

4. Statistische Analyse 21

2    

5. Ergebnisse 21

5.1. Ergebnisse der Gruppe mit intraventrikulärer Blutung 21

5.1.1. Patientenverteilung 21

5.1.2. Komplikationen 22

5.1.3. Blutvolumenreduktion 22

5.1.4. Mortalität und klinischer Zustand der Patienten bei

Entlassung 24

5.2. Ergebnisse der Gruppe mit intraparenchymaler Blutung 26

5.2.1. Patientenverteilung 26

5.2.2. Blutvolumenreduktion 26

5.2.3. Komplikationen, Mortalität und GOS 28

6. Diskussion 30

6.1. Diskussion der Ergebnisse der Gruppe mit intraventrikulärer

Blutung 30

6.1.1. Abnahme des Blutvolumens 30

6.1.2. Komplikationen und Outcome 31

6.1.3. Einfluss der oralen Antikoagulantien 32

6.1.4. Posthämorrhagischer Hydrozephalus 32

6.1.5. Allgemeine Diskussion 33

6.2. Diskussion der Ergebnisse der Gruppe mit intraparenchymaler

Blutung 34

6.2.1. Abnahme des Blutvolumens 34

6.2.2. Komplikationen und Outcome 35

6.2.3. Andere therapeutische Maßnahmen 36

7. Zusammenfassung 38

8. Literaturverzeichnis 40

3    

Verzeichnis der Abkürzungen

Aufn. Aufnahme

ASS Acetylsalicylsäure

cCT Craniale Computertomographie

CT Computertomographie

Entl. Entlassung

GCS Glasgow Coma Scale

GOS Glasgow Outcome Scale

ICB Intracerebrale Blutung

IVB Intraventrikuläre Blutung

MRT Magnetresonanztomographie

rtPA Recombinant tissue plasminogen activator

SAB Subarachnoidale Blutung

TUNEL Terminal deoxynukleotid trasferasemediated dUTP nick-end

labelling

TVT Tiefe Venen Thrombose

VHF Vorhofflimmern

VP Ventrikuloperitoneal

4    

Verzeichnis der Abbildungen

Abb. 1. Sagittale Röntgen-Aufnahme von Patienten mit Duisburger

Nadel 15

Abb. 2. Instrumentarium der Duisburger Nadel 16

Abb. 3. Darstellung einer ICB mit Navigationsmarker in BrainLab® 17

Abb. 4. CT-Darstellung einer Nachblutung bei einem 63 jährigen

Patienten nach zweimaliger intrathekaler Gabe von rtPA 22

Abb. 5. CT-Darstellung der Abnahme von Blutvolumina bei einem

77 jährigen Patienten mit IVB 24

Abb. 6. CT-Darstellung der Abnahme von Blutvolumina bei einem

47 jährigen Patienten mit IVB 24

Abb. 7. CT-Darstellung der Abnahme von Blutvolumina bei einem

69 jährigen Patienten mit ICB 28

Abb. 8. CT-Darstellung der Abnahme von Blutvolumina bei einem

54 jährigen Patienten mit ICB 28

Verzeichnis der Tabellen

Tab. 1. Glasgow Coma Scale 19

Tab. 2. Glasgow Outcome Scale 20

Tab. 3. Volumenreduktion in Abhängigkeit der GCS 23

Tab. 4. GOS bei Patienten mit IVB 24

Tab. 5. Statistische Analyse der klinischen Parameter mit Einfluss

auf den GOS 25

Tab. 6. GCS bei Aufnahme bei Patienten mit intraparenchymaler

Blutung 26

Tab. 7. Blutvolumina bei Patienten mit ICB. 27

Tab. 8. Verhältnis von Alter und GOS bei Patienten mit ICB 29

Tab. 9. Verhältnis zwischen GCS und GOS bei Patienten mit ICB 29

Tab. 10. Vergleich unserer Ergebnisse mit denen von Naff et al.

(2011) 33

Tab. 11. Vergleich unserer Ergebnisse mit denen von Rohde et al.

(1995) 34

5    

1. Einleitung

Als spontane intrazerebrale Blutung bezeichnet man die Blutung ins

Gehirnparenchym ohne voran gegangenes Trauma.

Die Inzidenz der ICB beträgt ca 10-20/100.000 Einwohner pro Jahr. Die Prognose

ist trotz der Fortschritte im Bereich der intensivmedizinischen Behandlung

insgesamt infaust. Sie zeigt zum Beispiel eine höhere Mortalitätsrate als die

cerebralen Ischämien, das Risiko an einer intrazerebralen Blutung zu versterben

ist in den ersten Stunden nach stattgehabtem Blutungsereignis am größten [4, 6,

13, 20, 21, 35, 38, 61, 63].

1.1 Ätiologie

1.1.1 Die arterielle Hypertonie als Ursache einer ICB

Die arterielle Hypertonie wurde als die häufigste Ursache einer ICB, vor allem

lokalisiert im Bereich der Stammganglien beschrieben [46, 54]. Der konkrete

Pathomechanismus ist jedoch noch unklar. Ein Ansatz zur Erklärung des

Pathomechanismus stellt die Dominotheorie dar. Sie beschreibt den Anfang einer

ICB als die Ruptur einer kleinen degenerierten Arteriole. Abhängig von der Größe

des ausgetretenen extravasalen Blutvolumens, rupturieren auch benachbarte

Blutgefäße und das Volumen der intrazerebralen Blutung nimmt zu [17]. Eine

Gemeinsamkeit vieler bisheriger Theorien zum Pathomechanismus der

intrazerebralen Blutung ist die Lipohyalinose der Gefäßwände [11, 17, 28].

1.1.2 Zerebrale Amyloidangiopathie

Die zerebrale Amyloidangiopathie ist eine Erkrankung bei der es zu

Ablagerungen von beta- Amyloid in der Gefäßwand kleiner oder mittelgroßer

Arterien des Gehirns kommt und macht ca 10% aller intrazerebralen Blutungen

aus [26]. Zu den Risikofaktoren gehören das Alter des Patienten sowie die

Präsenz bestimmter Chromosomenabschnitte des Apolipoproteins E [3]. Die

„Boston criteria for the diagnosis of cerebral Amyloidangiopathy“ gibt bei der

Diagnose ein Alter von über 55 Jahren als Einschlusskriterium an, wobei jedoch

von Purrucker et al. 2012 zwei Fälle von unter 45-jährigen Patienten mit einer

zerebralen Amyloidangiopathie in einer aktuellen Studie vorgestellt werden [53].

6    

1.1.3 Gefäßmalformationen

Die Gefäßmalformationen (zum Beispiel Aneurysmen oder Angiome) sind

mehrmals bewiesen als Ursache einer nicht traumatischen intrakraniellen Blutung

(Parenchymblutung oder Ventrikelbltung). Die meisten ICB oder IVB mit

Ursache einer Gefäßmalformation, treten bei jüngeren Patienten auf. Die typische

Lokalisation einer aneurysmatischen Blutung ist der Temporallappen, das

Ventrikelsystem oder der umliegende Bereich der Fissura Sylvii. Eine SAB ist

fast immer zusätzlich vorhanden. Je nach Lokalisation, Vorhandensein einer SAB

und Alter des Patienten ist eine Gefäßdarstellung mittels zerebraler Angiographie

oder CT- Angiographie erforderlich. Beim dringlichen klinischen und

bildmorphologischen Verdacht auf eine Gefäßmalformation, trotz negativem

Ergebnisses einer Angiographie, besteht immer die Indikation zur Wiederholung

einer Gefäßdarstellung mittels MRT [1, 27].

1.1.4 Gerinnungsstörungen

Eine der häufigsten Ursachen der ICB ist die Gerinnungsstörung im Rahmen einer

Antikoagulation zum Beispiel bei TVT oder VHF. 3-15% aller ICB sind mit

oraler Antikoagulation assoziiert [19, 49]. Die dauerhafte Einnahme von

Antikoagulanzien, vor allem von Vitamin- K- Antagonisten (Phenprocoumon),

steht im Zusammenhang mit spontanen ICB. Die ICB ist eine der schwersten

Komplikationen der Phenprocoumontherapie. Rund 90% aller marcumarisierten

Patienten, die als Komplikation der Marcumartherapie eine ICB entwickeln,

versterben oder weisen im Verlauf hochgradige neurologische Defizite auf [15].

1.1.5 Eingeblutete Infarkte

Die eingebluteten Infarkte sind meistens assoziiert mit der Anwendung von

intravenöser rtPA oder Antikoagulation in der akuten Phase eines Apoplex. Die

Reperfusion des Infarktes stellt auch eine mögliche Ursache dar. Das Risiko für

eine Einblutung ist abhängig von der Größe des Infarktes. Je größer der Infarkt

desto wahrscheinlicher ist die Einblutung. In der computertomographischen

Darstellung, zeigt sich der eingeblutete Infarkt als eine Hyperdensität in einem

hypodensen Areal. In der Mehrzahl der Fälle sind mehr als nur ein Blutungsherd

vorhanden [31, 59].

7    

1.1.6 Weitere Risikofaktoren für eine ICB

Der Konsum von Alkohol, Nikotin oder Drogen (Amphetamine und/oder Kokain)

in Kombination mit einer vorher bestehenden arteriellen Hypertonie stellt einen

weiteren Risikofaktor für eine ICB dar [34]. Zusätzlich das Vorhandensein von

intrakraniellen Tumoren, Leukämien, Moya-Moya Syndrom und Arteritiiden

steigert das Risiko zur Entwicklung einer ICB [26].

1.2 Pathophysiologie

Die ICB entsteht durch die Ruptur eines Gefäßes oder mehrere Gefäße. Nach dem

initialen Blutungsereignis, weisen 38% der Patienten eine Volumenzunahme der

ICB auf. Die Zunahme der ICB findet meist in den ersten 24 Stunden nach dem

akuten Ereignis statt [8]. Die Größenzunahme der initialen ICB kann zu einer

Mittellinienverlagerung führen und steht im Zusammenhang mit neurologischen

Defiziten [73]. Der genaue Pathomechanismus ist jedoch bisher nicht bekannt [8].

Hickenbottom konnte einen Zusammenhang von Apoptose und Nekrose der

Nervenzellen und der Gehirnschädigung nach stattgehabter ICB nachweisen.

Sowohl der Anstieg der Konzentration von nuklear Faktor-kB Protein als auch das

Vorhandensein von TUNEL (terminal deoxynukleotid trasferasemediated dUTP

nick-end labelling) im Gehirnparenchym beweist, dass die Gehirnschädigung auf

die Nekrose, beziehungsweise auf die Apoptose der geschädigten Nervenzellen,

zurück zu führen ist. Die mechanische Wirkung der ICB oder die toxischen

Substanzen des Blutklots sind eventuell verantwortlich für die Nekrose im

Gehirnparenchym [29].

Mehrere Studien zeigten, dass die Prognose mit dem Ausdehnungsgrad des

perifokalen Ödems im Zusammenhang steht [56, 73]. Das perifokale Ödem bildet

sich circa drei Stunden nach Entwicklung der ICB und erreicht die größte

Ausdehnung zwischen 10 und 20 Tagen nach dem Blutungsereignis [73]. Es gibt

drei verschiedene Phasen des perifokalen Ödems. Die erste Phase (very early

Phase) findet in den ersten Stunden nach dem akuten Blutungsereignis statt und

umfasst den Anstieg des intrazerebralen Drucks und den Austritt des Serums vom

Blutklot zum Gehirnparenchym. Die zweite Phase entwickelt sich in den ersten

zwei Tagen und umfasst die Koagulation des Blutklots und die Produktion von

8    

Thrombin. In der dritten Phase werden die Erythrozyten lysiert und das auf das

Gehirn toxisch wirkende Hämoglobin wird freigesetzt [71].

1.3 Lokalisation

Die häufigste Lokalisation einer ICB stellt mit 50% die Stammganglienregion dar.

Hierbei ist am häufigsten das Putamen, danach die Thalamusregion mit 15% und

mit 10% der Ponsbereich betroffen. In 10-20% der Fälle findet man die ICB in

lobären Anteilen (frontal, occipital, temporal, parietal). Im Gegensatz zu den

Hirnstammblutungen mit einem Anteil von 1-6% aller ICB, stellen cerebelläre

Blutungen eine weitere häufige Lokalisation der Blutung mit 10-20% dar. Die

Symptomatik variiert je nach Lokalisation [26].

1.4 Symptomatik

Die primäre Symptomatik einer ICB ist der starke Kopfschmerz. Bei lobären

Blutungen unterscheidet sich die Symptomatik je nach Lokalisation. Bei

occipitalen ICB kommt es häufig zu einer starken Schmerzsymptomatik im

Bereich des ipsilateralen Auges und zu Gesichtsfeldausfällen. Bei temporalen

ICB beobachtet man häufig Störungen in der Sprachbildung und im

Sprachverständnis sowie leichte Gesichtsfeldeinschränkungen. Eine frontale ICB

führt meistens zur Hemiparese der kontralateralen Seite (der Arm ist häufiger als

das Bein betroffen) und zu einer frontalen Kopfschmerzsymptomatik im

Gegensatz zur parietalen Blutung, die zur einer Hemihypästhesie der

kontralateralen Seite führt [57].

Die meisten basal gelegenen ICB (Stammganglien, Thalamus, Pons und

Hirnstamm) haben eine dramatische Manifestation mit kontralateraler

Hemiparese, positiven Pyramidenbahnzeichen, Anisokorie, Hirnnervenausfällen,

Koma und respiratorischer Insuffizienz, sodass eine Intubation und maschinelle

Beatmung häufig notwendig sind [43].

Die rein intraventrikulären Blutungen sind mit akut einsetzenden starken

Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit und Liquorzirkulationsstörungen

(Hydrocephalus) assoziiert [52].

9    

1.5 Diagnostik

Die Symptomatik einer akuten ICB ähnelt der Symptomatik einer akuten

Ischämie, daher spricht man auch von einem hämorrhagischen Infarkt. Daher ist

ein bildgebendes Verfahren bei Diagnosestellung immer notwendig. Die native

Computertomographie (CT) und die Kernspintomographie (MRT) sind die

radiologischen Untersuchungen der Wahl zur Differenzialdiagnose zwischen

Ischämie und ICB [9, 25, 37]. Nachdem die ICB bildmorphologisch gesichert ist,

ist die Ursache des Blutungsereignisses abzuklären. Bei Verdacht auf

aneurysmatische Blutungen sind die CT- Angiographie sowie die zerebrale

Angiographie die Untersuchungen der Wahl [43]. Die CT- Angiographie und die

zerebrale Angiographie sind meist nicht notwendig für Patienten mit

hypertensiver ICB, die meistens im Bereich der Stammganglien, Thalamus oder

Hirnstamm lokalisiert sind. Im Zweifelsfall und insbesondere bei jüngeren

Patienten müssen dennoch weitere Untersuchungen für die Ursachenforschung

folgen. Ein MRT oder eine MR- Angiographie sind in der Regel hilfreich zur

Diagnosestellung eines Tumors oder Kavernoms, für normotensive Patienten mit

lobärer ICB und unaufälliger Gefäßdarstellung durch CT-Angiographie oder

zerebrale Angiographie [5].

1.6 Therapieoptionen

1.6.1 Konservative Behandlung

Die Behandlung der spontanen ICB ist in der heutigen Literatur nach wie vor

kontrovers diskutiert. Trotz einer höheren Sterblichkeitsrate im Vergleich zu

operativen Maßnahmen, stellt die konservative Therapie weiterhin eine gängige

Methode dar [69]. Die wichtigsten Richtlinien einer konservativen Behandlung

hat J.P. Broderick in der Stroke Council der American Heart Association

beschrieben.

Die erste konservative Maßnahme sowohl bei wachen als auch bei komatösen

Patienten sollte die ausreichende Oxygenierung, gegebenenfalls die Intubation

sein. Als nächstes sollte eine Kreißlaufstabilisierung mit eventueller

Blutdrucksenkung bei hypertonen Patienten erfolgen. Zusätzlich sollte man

Maßnahmen zur Senkung des intrakraniellen Drucks ergreifen. Des Weiteren ist

10    

eine Normovolämie sowie eine Körpertemperatur im Normbereich anzustreben.

Auch die Normalisierung der Blutgerinnungssituation ist erforderlich [5].

1.6.2 Operative Behandlung

Es ist anzunehmen, dass die frühe operative Therapie einer ICB eine positive

Auswirkung auf die Erholung der Hirnsubstanz, in Hinsicht auf die Minimierung

sowohl des intrakraniellen Drucks als auch des perifokalen Hirnödems hat. Des

Weiteren wird durch die Evakuation der Blutung die Schädigung des umliegenden

Hirngewebes durch die Toxizität der Blutabbauprodukte reduziert [47, 63, 66].

Zu den gängigen Methoden der operativen Therapieoptionen zählen die

stereotaktische sowie die neuronavigierte Punktion der Blutungshöhle, das

endoskopische Operationsverfahren sowie die offene Evakuation der Blutung über

eine Hemikraniektomie oder osteoplastische Kraniotomie, auf welche in der

Diskussion noch näher eingegangen wird [14, 42, 62, 65, 69, 75].

Bei isolierten intraventrikulären Blutungen aufgrund ausgeprägter

subarachnoidaler Blutungen oder minimaler ICB mit Einbruch in das

Ventrikelsystem, ist meistens die Anlage einer externen Ventrikeldrainage, mit

oder ohne lokale Fibrinolyse- Gabe, die Therapie der Wahl [23, 52].

1.7 Prognose

Bei der spontanen ICB ist mit einer hohen Rate von Mortalität und Morbidität zu

rechnen. Die Mortalität ist unter anderem abhängig von der Lokalisation der

Blutung. Die Mortalität innerhalb der ersten 30 Tage nach dem Blutungsereignis

beträgt für tiefe ICB im Bereich der Stammganglien und des Thalamus ungefähr

44%, hingegen für lobäre Blutungen nur 11% [6]. Einer der wichtigsten

prognostischen Parameter ist das Alter der Patienten. Karnik et al. 2000 [36]

beschrieben, dass über 60-jährige Patienten mit spontaner ICB ein deutlich

erhöhtes Mortalitätsrisiko haben. Des Weiteren spielen der allgemeine sowie der

neurologische Zustand des Patienten zum Zeitpunkt der Aufnahme in der

neurochirurgischen Klinik eine große Rolle für die Prognose. Je schlechter die

Vigilanz des Patienten bei Aufnahme desto schlechter ist das Outcome des

Patienten. Zusätzlich ist die Prognose einer ICB mit der Hirnlokalisation

assoziiert. Studien beschrieben, dass Intraventrikuläre-, Multilobäre-,

11    

Stammganglien- und Hirnstammblutungen eine höhere Rate an Mortalität haben

als zum Beispiel isolierte kortikale Blutungen. Die Lokalisation definiert auch die

Art der neurologischen Defizite (Hemiparese, Aphasie, Hemianopsie).

Letztendlich stellen die Dauertherapie mit Antikoagulantien sowie das

Vorhandensein von Vorerkrankungen wie zum Beispiel koronare Herzkrankheit,

arterielle Hypertonie und Diabetes mellitus negative prognostische Faktoren für

Patienten mit ICB dar [40, 43, 51, 60].

12    

2 Fragestellung und Ziel der Arbeit

Intrazerebrale Blutungen sind schwerwiegende Ereignisse die mit einer hohen

Letalität und Morbidität einhergehen. Hinsichtlich der Behandlung sowohl von

intrazerebralen Blutungen mit dem Hauptblutanteil im Ventrikelsystem als auch

von Blutungen mit hauptsächlich parenchymalem Blutungsanteil gibt es

verschiedene Ansätze deren Effektivität in der Literatur kontrovers diskutiert

werden. In unserer Arbeit vergleichen wir die Daten der Patienten die zwischen

2005-2010 aufgrund einer intrazerebralen Blutung mit intrazerebraler Injektion

von rtPA behandelt wurden, mit den Daten und den Ergebnissen anderer

Therapienansätze aktueller Studien.

1. Hypothese:

Die Injektion von rtPA über eine parenchymal gelegte Codman-Drainage ® in die

Blutungshöhle erzielt hinsichtlich der Letalität und Morbidität bessere Ergebnisse

als eine konservative Therapie oder operative Evakuation der Blutung.

2. Hypothese:

Die Injektion von rtPA über eine externe Ventrikeldrainage bei intrazerebralen

Blutungen mit Hauptanteil der Blutungskomponente im Ventrikelsystem erzielt

bessere Ergebnisse hinsichtlich der Letalität und Morbidität im Vergleich der

Anlage einer externen Ventrikeldrainage ohne Injektion von rtPA.

13    

3 Methodik

3.1 Patienten

Für die Arbeit wurden die Daten von Patienten verwendet die zwischen 2005 und

2010 in der Neurochirurgischen Abteilung des Klinikum Duisburg behandelt

wurden. Die Neurochirurgische Abteilung des Klinikum Duisburg verfügt über 83

Betten, darunter bis zu 30 Intensivbetten und zählt über 2600 Eingriffe pro Jahr.

Die für die Arbeit verwendeten Patientendaten mit intrazerebraler Blutung wurden

in zwei Subgruppen unterschieden. Die erste Subgruppe beinhaltet die Patienten

mit intrazerebralen Blutungen mit wenig oder keinem Blutungsanteil im

Ventrikelsystem. In die zweite Subgruppe wurden alle Patienten eingeschlossen,

die den größten Blutungsanteil im Ventrikelsystems aufwiesen, mit wenig oder

keiner intraparenchymatösen Blutungskomponente.

3.1.1 Gruppe mit intraventrikulärer Blutung

In die erste Subgruppe wurden alle Patienten mit spontaner, nicht-traumatischer

intrazerebraler Blutung (n=80) und Patienten mit kleiner intrazerebraler Blutung

(<35ml) eingeschlossen, die während 2005-2010 in unserer Klinik mit rtPA-

Injektion behandelt wurden und den Hauptblutungsanteil im Ventrikelsystem

aufwiesen. Die Patienten wurden in vier Altersklassen eingeteilt: <50 Jahre, 50-60

Jahre, 60-70 Jahre und >70 Jahre. Eine weitere Einteilung der Patienten fand

hinsichtlich des klinischen Zustandes zum Zeitpunkt der Aufnahme in unserer

Klinik und zum Zeitpunkt der Entlassung statt. Hierfür wurden die Glascow Coma

Scale [62] und die Glasgow Outcome Scale [33] verwendet. Die erreichten Scores

wurden in bei der GCS in drei weitere Untergruppen eingeteilt: GCS ≤ 8, GCS 9-

12 und GCS ≥ 13. Die erreichten GOS Grade wurden in zwei Gruppen unterteilt:

1. Schlechtes Outcome (GOS 1-3) und gutes Outcome (GOS 4 und 5).

3.1.2 Gruppe mit intraparenchymaler Blutung

Für die zweite Subgruppe wurden alle Daten der Patienten (n= 22) hinzugezogen,

die zwischen 2005- 2010 in unserer Klinik aufgrund einer spontanen

intrazerebralen Blutung mit wenig oder keinem ventrikulären Blutungseinbruch

mit rtPA-Injektion behandelt wurden. Diese Patienten wurden wiederum nach

14    

dem klinischen Zustand bei Aufnahme in unserer Klinik und zum Zeitpunkt der

Entlassung unterteilt. Auch dabei wurden die Glascow Coma Scale und die

Glasgow Outcome Scale verwendet. Die erreichten Scores wurden in der GCS in

drei weitere Untergruppen eingeteilt: GCS ≤ 8, GCS 9-12 und GCS ≥ 13. Die

erreichten GOS Grade wurden in zwei Gruppen unterteilt: Schlechtes Outcome

(GOS 1-3) und gutes Outcome (GOS 4 und 5).

3.2 Diagnostik

Für die Diagnostik wurden ein natives cCT bei Aufnahme des Patienten und ein

cCT, innerhalb von 24 Stunden nach jeder rtPA- Injektion durchgeführt.

3.3 Intrazerebrale Gabe von rtPA

In Anlehnung an die Literatur [45, 55] wurde bei allen Patienten 3mg rtPA über

drei Tage nach intrazerebral appliziert.

3.3.1 Intrathekale Gabe von rtPA

Bei der Patientengruppe mit intraventrikulären Blutungen erfolgte aufgrund des

Haupanteils der Blutung im Ventrikelsystem die Gabe von rtPA über eine externe

Ventrikeldrainage durch ein frontales Bohrloch. Die Patienten wurden nach

Anlage der externen Ventrikeldrainage auf der neurochirurgischen Intensivstation

überwacht und es wurden täglich drei Milligramm rtPA über drei Tage über die

externe Ventrikeldrainage injiziert. Die externe Ventrikeldrainage wurde nach

Applikation für zwei Stunden geschlossen. Nach jeder rtPA-Gabe wurde

innerhalb der nächsten 24 Stunden ein cCT zur Analyse der Volumenänderung

durchgeführt.

Im Falle einer Nachblutung wurde keine weitere rtPA über die Ventrikeldrainage

appliziert.

3.3.1.1 Exkurs: Duisburger Nadel

Die Duisburger Nadel wurde für die schnelle Punktion des Ventrikelsystems bei

einem akuten Liquoraufstaus entwickelt [58]. Die Duisburger Nadel besteht aus

Stahl oder Titan und setzt sich aus einer Schraube die in die Kalotte gedreht wird

und aus einer Hohlnadel mit Mandrin zusammen (siehe Abb. 2.). Für die Punktion

15    

wird der Patient in Rückenlage mit dem Kopf in gerader Position gelagert. Die

Bohlrlochtrepanation erfolgt mittels eines Handbohrers 11cm oberhalb des

Nasions und 2.5 cm lateral der Mittelline je nach Indikation bevorzugt rechts. Die

Positionierung der Schraube und der Nadel erfolgt in einer gedachten Linie

zwischen ipsilateralem medialen Augenwinkel und ipsilateralem äußeren

Gehörgang in einem 90° Winkel auf die Kalotte (siehe Abb. 1.).

Es handelt sich um eine in vielen Kliniken etablierte minimal- invasive Methode,

die schnell durchführbar ist und außerhalb des Operationssaals angewandt werden

kann.

Abb. 1.

Sagittale Röntgen- Aufnahme von Patienten mit Duisburger Nadel

16    

Abb. 2.

Instrumentarium der Duisburger Nadel

3.3.2 Gabe von rTPA in die intraparenchymatöse Blutungshöhle

Bei Patienten mit intraparenchymalen Blutungen erfolgte die Applikation von

rtPA über die navigationsgestütze Schlaucheinlage (BrainLab®). Zunächst

erfolgte die Durchführung einer präoperativen CT-Neuronavigation (siehe Abb.3.)

Der Kopf des Patienten wurde in der Mayfield-Klemme eingespannt. Es folgte die

Anlage eines Bohrlochs links oder rechts, je nach Lokalisation der Blutung, zwei

bis drei Zentimeter lateral der Sutura sagitallis und präcoronar. Ein flexibler

Katheter (Codman-Drainage ®) wurde an der Spitze des Neuronavigationspointer

befestigt und langsam, mithilfe der Neuronavigation, in das Zentrum der

Blutungshöhle eingeführt. Daraufhin wurde der Pointer langsam zurückgezogen

und der flexible Katheter wurde an der Kopfhaut fixiert. Die Patienten wurden

postoperativ auf der neurochirurgischen Intensivstation überwacht und es erfolgte

die Gabe von drei Milligramm rtPA für drei Tage täglich über den flexiblen

Katheter. Der Katheter wurde nach Applikation für zwei Stunden geschlossen.

Wieder wurde nach jeder rtPA-Gabe innerhalb der nächsten 24 Stunden eine cCT-

Kontrolle durchgeführt.

17    

Beim Nachweis einer Nachblutung erfolgte keine weitere Injektion von rtPA.

Abb. 3.

Darstellung einer rechtsseitigen Stammganglienblutung mit Navigationsmarker in

Brain-Lab®

18    

3.4 Einteilungen

Das Ausmaß der Blutungen der Gruppe mit intraventrikulären Blutungen wurde

mithilfe des Hjidra Score [30] in Punkte eingeteilt: 0 Punkte, kein Blut; 1 Punkt,

Blutsedimente im hinteren Anteil des Ventrikels; 2 Punkte, teilweise mit Blut

gefüllter Ventrikel; 3 Punkte, komplette Blutfüllung des Ventrikels. Diese

Einteilung gilt für jeden einzelnen Ventrikel (beide Seitenventrikel, dritter

Ventrikel und vierter Ventrikel), so kann pro Ventrikel ein Maximalscore von drei

Punkten erreicht werden, womit sich dann ein Gesamtscore von 0-12 Punkten

ergibt.

Die Ausdehnung der intraparenchymalen Blutungen wurde mittels der ABC

Messmethode [39] ermittelt. Bei dieser Messmethode wird die axiale CT-

Schichtung mit der größten Blutausdehnung zur Messung verwendet. Der größte

Durchmesser (A) der Blutung, in 5mm- axialen CT-Schichtungen wird gemessen.

Danach wird der größte Durchmesser, in derselben CT-Schichtung, im 90°-

Winkel zu A gemessen (B). Daraufhin werden alle CT-Schichtungen in der die

Blutung sichtbar ist hinzugezogen und ausgemessen um (C) berechnen zu können.

Die Bilder in der die Blutung mehr als 75% der gesamten Blutung ausmacht

werden mit 1 bewertet, die 5mm axialen CT-Schichtungen mit 25-75% Anteil der

Blutung werden mit 0.5 bewertet und CT-Schichtungen mit weniger als 25% der

Blutung werden aus der Bewertung ausgeschlossen. (C) ergibt sich also aus der

Summe der einzelnen CT-Schicht-Bewertungen. A, B und C werden nun

multipliziert und durch 2 dividiert. Daraus ergibt sich das Volumen der ICB in

Kubikzentimetern bzw. Millilitern. Alle intrazerebralen Blutungen mit einem

Volumen von mehr als 10ml wurden eingeschlossen. Für die Analyse der

Volumenreduktion wurde bei beiden Subgruppen in vier weitere Gruppen

unterteilt: Volumenreduktion <25%, 25-50%, 51-75% und >75%.

3.5 Glasgow-Coma-Scale

Die Glasgow-Coma-Scale [62] (siehe Tab. 1.) ist eine Skala die entwickelt wurde

um den Schweregrad einer Bewusstseinsstörung, vor allem bei Patienten mit

Schädel- Hirn- Verletzungen zu beurteilen. Die Beurteilung der Patienten erfolgt

in drei Kategorien: Augenöffnen, verbale Kommunikation, motorische Reaktion.

Die höchste zu erreichende Punktzahl liegt bei 15 Punkten.

19    

Die Glasgow Coma Scale wurde in unserer Studie für die initiale neurologische

Beurteilung des Patienten verwendet. Dadurch war eine klinische Einteilung der

Patienten möglich.

Tab. 1. Glasgow Coma Scale

spontan 4

auf Aufforderung 3

auf Schmerzreiz 2

Augenöffnen

keine Reaktion 1

orientiert 5

verwirrt 4

einzelne Wörter 3

Beste verbale

Reaktion

unverständliche Laute

2

   

uuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuLaute

keine Reaktion 1

Befolgen von Aufforderungen 6

gezielte Abwehr von Schmerzreizen 5

Zurückziehen auf Schmerzreiz 4

Beugung auf Schmerzreiz 3

Streckung auf Schmerzreiz 2

Beste motorische

Reaktion

keine Reaktion 1

20    

3.6 Glasgow-Outcome-Scale

Die Glasgow- Outcome- Scale [33] (siehe Tab. 2.) stellt eine Einteilungsskala für

Patienten mit erlittenem Schädel-Hirn-Trauma oder zum Beispiel Hirnblutungen

dar, die es ermöglicht, den Patienten anhand seines Erholungsgrades objektiv und

standardisiert einzuteilen um eine realistische Vorhersage über das Ausmaß der

Wiedereingliederung in Beruf und alltägliches Leben zu treffen. Diese Skala

verwendeten wir für die klinische Einteilung der Patienten zum

Entlassungszeitpunkt.

Tab. 2. Glasgow Outcome Scale

GOS 1 verstorben infolge der akuten

Hirnschädigung

GOS 2 apallisch, bleibender vegetativer Zustand

GOS 3 schwerbehindert (geistig und/oder

körperlich, auf dauernde Versorgung

angewiesen, keine Erwerbsfähigkeit)

GOS 4 Mittelgradig behindert, weitgehend

selbständig, aber deutliche neurologische

und/oder psychische Störungen,

erhebliche Einschränkung der

Erwerbsfähigkeit

GOS 5 nicht/leicht behindert,

normale Lebensführung trotz eventuell

geringer Ausfälle, nur geringe

Einschränkung der Erwerbsfähigkeit.

3.7 Publikation

Aus der hier aufgeführten Daten entstand eine Publikation mit dem Titel

„Treatment of Intraventricular Hemorrhage (IVH) by Injection of Recombinant

Tissue-type Plasminogen Activator (rtPA)–Single Institution Experiences with 80

Patients“. Der Artikel wurde am 18.04.2013 im „Journal of Neurological

21    

Disorders“ veröffentlicht [44]. Die Arbeit wurde durch die beiden Erstautoren

Herrn Dr. Homajoun Maslehaty und mir, Georgios Ntoulias, angefertigt. Herr Dr.

Homajoun Maslehaty recherchierte die Datenlage zu oben genanntem Thema in

der aktuellen Literatur. Professor Martin Scholz und Professor Werner Hassler

stellten die Daten der Patienten für die Publikation zur Verfügung. Herr Dr.

Andrej Bitter, Herr Dr. Dukagjin Morina und Frau Franziska Niklewski wirkten

bei Korrektur und Formattierung des Geschriebenen mit. Herr Privatdozent

Athanassios K. Petridis war bei der Einreichung der Arbeit bei oben genannter

Zeitschrift beteiligt. Ich, Georgios Ntoulias, erhob die Daten aller Patienten, führte

die volumetrischen Messungen durch, erhob die Statistik und verglich die

Ergebnisse mit Ergebnissen der aktuellen Literatur. Des Weiteren trug ich die

Daten zusammen und formulierte den geschriebenen Text.

4 Statistische Analyse

Für die statistische Analyse wurde der Exakter Test nach Fisher and das Chi-

Quadrat mit der Yates- Korrektur verwendet. Der p- Wert wurde zweiseitig

berechnet. Eine statistische Signifikanz wurde bei einem p- Wert <0.05 festgelegt.

5 Ergebnisse

5.1 Ergebnisse der Gruppe mit intraventrikulärer Blutung

5.1.1 Patientenverteilung

Insgesamt wurden die Daten von 80 Patienten (45 männliche Patienten, 35

weibliche Patienten; Verhältnis männlich zu weiblich: 1.3:1) analysiert. Der

Anteil der Patienten innerhalb der einzelnen Altersgruppen zeigt ein Überwiegen

der Altersgruppe der über 70-Jährigen (Tab.5.). Sechs Patienten waren in einem

guten klinischen Zustand zum Zeitpunkt der Aufnahme (GCS ≥ 13, 7,5%), 26

Patienten gehörten der Gruppe mit einem mittelmäßigen klinischen Zustand an

(GCS 9-12, 32,5%) und 49 der Patienten waren bei Aufnahme in einem

schlechten klinischen Zustand (GCS ≤8, 61.25%). Die Mortalität lag bei 22.5%

(n=18).

Vierzehn Patienten (17.5%) waren vorher mit Acetylsalicylsäure antikoaguliert

worden und 17 Patienten (21.3%) mit Phenprocoumon. Der Hjidra Score der

22    

intraventrikulären Blutungen bei Aufnahme der Patienten betrug bei den

antikoagulierten Patienten 7.60 beziehungsweise 7.12. Der Hjidra Score bei nicht-

antikoagulierten Patienten betrug zum Zeitpunkt der Aufnahme 8.78. Der Hjidra

Score nach dreimaliger rtPA-Injektion lag bei den mit ASS oder Phenprocoumon

antikoagulierten Patienten bei 2.17 beziehungsweise bei 2.61. Bei den Patienten

ohne Antikoagulanzien betrug der Hjidra-Score nach dreimaliger rtPA-Injektion

2.67.

5.1.2 Komplikationen

Relevante Komplikationen wie Infektionen assoziiert mit der externen

Ventrikeldrainage, wie zum Beispiel lokale Wundinfektionen oder Meningitiden

traten bei n= 12 Patienten (15%) auf. Davon verstarben 3 Patienten (3.75%).

Nachblutungen (siehe Abb. 4.) traten in vier Fällen auf (5%). 17 Patienten

(21.3%) entwickelten einen shuntpflichtigen Hydrozephalus.

Abb. 4.

CT-Darstellung einer Nachblutung bei einem 63- jährigen Patienten mit IVB nach

zweimaliger intrathekaler Gabe von rtPA.

5.1.3 Blutvolumenreduktion

Die gesamte prozentuale Volumenreduktion aller Patienten nach der dritten rtPA-

Gabe betrug 68.4%.

23    

Der prozentuale Mittelwert der Blutvolumenreduktion der

Subgruppenunterteilungen betrug bei der Patientengruppe mit einem GCS ≤8

67.2%, bei der Patientengruppe mit einem GCS von 9-12 72.5% und bei der

Patientengruppe mit einem GCS ≥13 63.4% (Tab.3.).

Der Mittelwert des Hjidra Score aller Patienten lag zum Zeitpunkt der Aufnahme

bei 8.2 und bei Entlassung bei 2.5. Der Hjidra Score der einzelnen Untergruppen

nach GCS-Einteilung bei Aufnahme und Entlassung der Patienten ist in Tab.3.

aufgeführt.

49 Patienten wiesen eine assoziierte kleine ICB auf, welche im Mittelwert aller

Patienten 11.7 ml betrug.

Die größte Volumenreduktion konnte bei den Patienten mit einem intialen GCS

von 9- 12 erreicht werden.

Eine Volumenzunahme konnte bei vier Patienten nach der ersten rtPA- Injektion

verzeichnet werden. In diesen Fällen wurde keine weitere Injektion von rtPA

getätigt.

Tab. 3. Volumenreduktion in Abhängigkeit der GCS

Volumenreduktion in Abhängigkeit der GCS- Untergruppen

Volumen/ GCS GCS ≤8 (n= 48) GCS 9-12 (n=26) GCS≥13 (n=6)

< 25% 1 (2%) 0 0

< 50% 7 (14.3%) 6 (24%) 1 (16.7%)

< 75% 22 (44.9%) 7 (28%) 4 (66.7%)

> 75% 18 (36.7%) 13 (52%) 1 (16.7%)

Ø

Volumenreduktion

67.2% 72.5% 63.4%

Aufn. Entl. Aufn. Entl. Aufn. Entl. Hjidra Score IVB

8.4 2.7 7.8 2 8.6 2.8

24    

 

Abb. 5.

CT-Darstellung der Abnahme des Blutvolumens bei einem 47- jährigen Patienten

mit IVB vom Zeitpunkt der Aufnahme, nach erster und dritter rtPA- Injektion.

 

Abb. 6.

CT-Darstellung der Abnahme von Blutvolumina bei einem 77- jährigen Patienten

mit IVB nach erster, zweiter und dritter rtPA- Injektion.  

 

5.1.4 Mortalität und klinischer Zustand der Patienten bei Entlassung

Die Mortalität aller Patienten betrug 22.53 % (n= 18). Der klinische Zustand der

Patienten zum Zeitpunkt der Entlassung eingeteilt in GOS ist in Tab.4. aufgelistet.

Tab. 4. GOS bei Patienten mit IVB

GOS 2 GOS 3 GOS 4 GOS 5

n=7 (8.8%) n= 28 (35%) n= 14 (17.5%) n= 13 (16.3%)

25    

Für die Statistische Analyse wurden weitere Faktoren einbezogen um deren

Auswirkungen auf den klinischen Zustand des Patienten zum Zeitpunkt der

Entlassung zu ermitteln. Die Ergebnisse sind in Tab.5. aufgeführt.

Tab. 5. Statistische Analyse der klinischen Parameter mit Einfluss auf den

GOS

Statistische Analyse

GOS 1, 2, 3 GOS 4, 5 Chi-Quadrat Fisher

Alter

< 70 Jahre 24 22

> 70 Jahre 26 8

0.047*

0.035* Geschlecht

Männlich 31 14

Weiblich 22 13

0.472

0.637 GCS

≤ 8 39 10

> 8 14 17

0.003*

0.003* Komplikation

Infektion 8 4 0.854 1.0

Nachblutung 4 0 0.357 0.287

Shunt 12 5 0.837 0.768

Antikoagulation

Phenprocoumon

nnn

13 4 0.325 0.251

ASS 10 4 0.603 0.537

Blutungsquelle

Aneurysmata 16 7

Hypertensiv 37 20

0.890

0.796 Lyse der Blutung

< 50% 10 5

> 50% 43 22

0.969

1.0

26    

5.2 Ergebnisse der Gruppe mit intraparenchymaler Blutung 5.2.1 Patientenverteilung Die intraparenchymatöse Injektion von rtPA in die Blutungshöhle wurde an 22 Patienten (11 männlich und 11 weibliche Patienten) durchgeführt. Das Durchschnittsalter lag bei 64 Jahren (Altersbereich: 44-80 Jahre). Der GCS zum Zeitpunkt der Aufnahme ist in Tab.6. aufgeführt. Tab. 6. GCS bei Aufnahme bei Patienten mit intraparenchymaler Blutung

GCS ≤ 8 GCS 9-12 GCS ≥ 13

n= 7 (31.8%) n= 11 (50%) n= 4 (18.2%)

5.2.2 Blutvolumenreduktion Die Blutvolumina aller Patienten vor der Behandlung mit rtPA lagen zwischen 11.5ml und 67.15ml, im Mittelwert also bei 35.14ml. Nach dem ersten Kontroll- CT lag der Mittelwert bei 22.45ml (Reduktion um 36.1%), nach dem zweiten Kontroll- CT bei 15.93ml (Reduktion um 54.7%) und nach dem dritten cCT lag der Mittelwert der Blutvolumina bei 10.88ml (Reduktion um 73.05%). Die Blutvolumina und deren Reduktion einzelner Patienten sind in Tab.5. aufgeführt. In Betracht der einzelnen Gruppen, unterteilt in das Ausmaß der Blutvolumenreduktion, haben wir bei 14 Patienten (63.6%) eine Reduktion von >75%, bei 4 Patienten (18.2%) eine Reduktion zwischen 51% und 75%, bei einem Patienten (0.5%) eine Minderung von 25.50% und bei 3 Patienten (1.5%) eine Reduktion von <25% verzeichnet. In der Abb.7. ist die Abnahme des Blutvolumens vom Zeitpunkt der Aufnahme (A), 24 Stunden nach der dritten Injektion von rtPA (B), sowie 24 Stunden nach Entfernug der Codmann® Drainage (C) dargestellt. Der Patient 12 , dessen Bilder (Abb.7.) unten aufgeführt sind wurde mit einem GCS von 9 aufgenommen, hatte ASS in der Vormedikation und wurde mit einem GOS von 4 entlassen. In Abb.8. sind die CT-Bilder von Patient 10 aufgeführt. Dieser Patient wies einen intialen GCS von 11 auf, hatte

27    

keine Antikoagulation in der Prämedikation und wurde mit einem GOS von 5 entlassen. Tab. 7. Blutvolumina bei Patienten mit ICB

Blutvolumina (in ml)

Patient Initiales Volumen

1. Kontroll-CT

2. Kontroll- CT

3. Kontroll-CT

Total (%)

1 11.547 9.468 6.282 2.177 81.14

2 18.292 16.408 5.292 1.768 90.33

3 19.667 13.870 9.302 2.860 85.45

4 23.047 7.894 3.399 0 100.00

5 35.761 26.691 18.174 12.453 65.17

6 24.883 20.062 13.692 4.867 80.44

7 25.806 14.250 7.486 5.418 79.00

8 32.393 24.052 18.359 11.648 64.04

9 37.346 47.520 2.813 0 100.00

10 45.508 22.962 9.096 7.178 84.22

11 48.752 40.121 48.279 45.372 6.93

12 57.252 19.776 6.175 3.932 93.13

13 60.043 45.556 30.224 26.928 55.15

14 67.161 34.753 21.050 14.118 78.97

15 17.561 14.430 6.132 4.145 76.39

16 19.537 9.616 27.442 15.934 18.44

17 28.074 9.471 5.373 5.069 81.94

18 30.762 15.831 13.445 7.885 74.36

19 34.484 16.596 33.294 28.567 17.15

20 41.456 33.818 12.226 2.014 93.10

21 45.992 48.694 35.196 26.367 42.67

22 47.655 21.15 17.800 11.024 76.86

Mittelwert 35.135 22.452 15.933 10.896 73.05

28    

Abb. 7. CT-Darstellung der Abnahme von Blutvolumina bei einem 69- jährigen Patienten

mit ICB (A: initiales Blutvolumen, B: nach dritter rtPA- Injektion, C: nach

Entfernung der Codman® Drainage nach dreimaliger rtPA- Injektion).

Abb. 8.

CT-Darstellung der Abnahme von Blutvolumina bei einem 54- jährigen Patienten

mit ICB (A: initiales Blutvolumen, B: nach dritter rtPA- Injektion, C: nach

Entfernung der Codman® Drainage nach dreimaliger rtPA- Injektion).

 

5.2.3 Komplikationen, Mortalität und GOS In vier Fällen traten Nachblutungen auf (18.2%, siehe Tab.7.; Patient 9, 11, 19 und 21). Von der Gruppe der Patienten mit intraparenchymalen Blutungen sind 3 Patienten gestorben und insgesamt 15 Patienten hatten einen schlechten Outcome

29    

(GOS 1-3). 4 Patienten (18,1%) entwickelten einen shuntpflichtigen posthämorrhagischen Hydrocephalus. Sowohl bei den intraventrikulären als auch bei den intracerebralen Blutungen sind das fortgeschrittene Alter des Patienten sowie der schlechte initiale GCS sehr wichtige Risikofaktoren für ein schlechtes Outcome. In unserer Studie haben sieben Patienten (77,7%) mit einem Alter von über 70 Jahren ein schlechtes Outcome (GOS 1-3) aufgewiesen. Im Gegensatz dazu, finden wir bei der Altersgruppe unter 70 Jahren nur 61,5% (13 Patienten) mit einem GOS bei Entlassung von 1 bis 3. Sieben Patienten (100%) mit einem initialen GCS von unter 9 haben ein schlechtes Outcome (GOS 1-3). Anderseits weisen nur sieben Patienten (63,6%) mit einem initialen GCS von 9-12 einen schlechten GOS 1-3 bei Entlassung auf. Bei der Patientengruppe mit einem guten initialen GCS (13-15) konnten wir ein gutes Outcome (GOS 4 und 5) bei 75% (3 Patienten) verzeichnen. Nachfolgend sind das Verhältnis von Alter und GOS sowie von GCS und GOS in den Tab.8. und Tab.9. dargestellt. Tab. 8. Verhältnis von Alter und GOS Alter versus GOS Alter GOS 1 GOS 2 GOS 3 GOS 4 GOS 5 <50 Jahre 0 0 1 0 1 51-60 Jahre 1 1 5 1 0 61-70 Jahre 0 0 0 1 2 >70 Jahre 2 1 4 2 0 Tab. 9. Verhältnis zwischen GCS und GOS Verhältnis zwischen GCS und GOS

GCS/GOS Patienten GOS 1-3 GOS 4 & 5

GCS ≤ 8 7 7 0

GCS 9- 12 11 7 4

GCS≥ 13 4 1 3

30    

6 Diskussion Die allgemeine Überalterung der Bevölkerung und die daraus resultierende Zunahme von kardialen Erkrankungen wie koronare Herzkrankheit und Herzrhythmusstörungen erfordern häufig die Anwendung von oralen Antikoagulantien. Häufig verabreichte Medikamente stellen die Gruppen der Vitamin- K- Antagonisten und die der Thrombozytenaggregationshemmer dar. Lovelock et al. [41] veröffentlichten 2007 eine Studie in der sich eine Abnahme der Inzidenz von ICB bei unter 75- Jährigen zeigte, die Inzidenz von ICB in der Gesamtbevölkerung jedoch nicht abnahm. Sie postulierten, dass das Auftreten von maligner Hypertension assoziierter ICB deutlich reduziert worden sei, jedoch das Auftreten von ICB im Rahmen einer antithrombotischen Therapie zugenommen habe. Eine weitere aktuelle Studie zeigte, dass der Anteil von Antikoagulantien- assoziierter ICB an der Gesamtinzidenz von ICB im Zeitraum zwischen 1988 und 1999 von 5% auf 17% anstieg [18]. In unserer Arbeit machten die Patienten mit oraler Antikoagulation einen Anteil von 36% (37 Patienten) aus und 42.5% (43 Patienten) waren älter als 70 Jahre. Daraus geht die Notwendigkeit zur Vermeidung eines intraoperativen exzessiven Blutverlustes hervor. Eine minimal- invasive Therapie wie zum Beispiel die kathetergestützte intrazerebrale Applikation von rtPA scheint die geeignete Methode für die schnelle Blutvolumenminderung bei Patienten mit erhöhtem intra- und postoperativem Blutungsrisiko zu sein. 6.1 Diskussion der Ergebnisse der Gruppe mit intraventrikulärer Blutung 6.1.1 Abnahme des Blutvolumens Es wird angenommen, dass nicht behandelte intraventrikuläre Blutungen ein schlechteres Outcome bezüglich der Letalität und Morbidität haben. Dies bezieht sich auf die Theorie, dass eine zügige Evakuation des Blutklots eine positive Auswirkung auf die Regenerierung von Hirngewebe aufgrund der Abnahme des Hirndrucks und des Hirnödems sowie auf eine Verbesserung der Hirnperfusion hat [4, 7, 46, 67, 70, 71]. Des Weiteren besteht die Annahme, dass durch die Lyse des Blutklots die Auswirkungen der toxischen Blutzerfallsprodukte auf das

31    

Hirngewebe geringer sind [10, 24, 45, 55]. Naff et al. (2011) konnten in einer Studie mit 48 Patienten mit intraventrikulärer Blutung nachweisen, dass die Injektion von rtPA in die externe Ventrikeldrainage im Vergleich zu einer Placebo- Kontrollgruppe eine Reduktion des intraventrikulären Blutvolumens erbrachte und zugleich eine Minderung des intrazerebralen Hirndrucks erzielte [50]. Eine Beschleunigung des Abbaus des Blutklots sowie eine Verbesserung des Outcomes durch Injektion von rtPA konnte in einigen Studien von Findlay et al., Jaffe et al. und Morgan et al. [16, 32, 48] beobachtet werden. In Anlehnung an diese oben genannten Ergebnisse der aktuellen Studienlage, zeigt unsere Studie, dass das Potential einer schnellen Blutvolumenminderung des intraventrikulären Blutanteils durch rTPA in einem kurzen Zeitraum (siehe Abb.5. und Abb.6.) gegeben ist. Die durchschnittliche Volumenreduzierung der Blutungskomponente lag bei 68.64% innerhalb von drei Tagen. 6.1.2 Komplikationen und Outcome Wie schon beschrieben konnten Findlay et al., Jaffe et al. und Morgan et al. eine Verbesserung des Outcomes der Patienten mit intraventrikulärer rtPA- Injektion feststellen [16, 32, 48]. Findlay et al. (2004) postulierten zudem, dass vor allem jüngere Patienten mit aneurysmatischer Blutung in einem schlechten klinischen Zustand zu Beginn der Therapie von einer intraventrikulären rtPA- Injektionen profitierten [16]. Auch die Ergebnisse unserer Arbeit zeigten, dass ein Alter über 70 Jahren und ein schlechter GCS (GCS ≤8) zum Zeitpunkt der Aufnahme ein signifikant erhöhtes Risiko für ein schlechtes Outcome (GOS 1-3) darstellen. Indes zeigte sich kein signifikanter Einfluss von Geschlecht, postoperativen Infektionen oder initialer Blutungsquelle (aneurysmatisch oder hypertensiv bedingt) auf das Outcome der Patienten. Die Mortalität unserer Patienten lag bei 22.5% und ist somit vergleichbar mit den Daten der CLEAR IVH Trial Studie (19%) [50]. Nachblutungen in das Ventrikelsystem und das Hirnparenchym traten bei vier Fällen und somit bei 5% der Patienten auf. Die Mortalität bei dieser Patientengruppe betrug 75% und ist vergleichbar mit den Daten von Naff et al.

32    

[50] und Findlay et al. [16]. Auch wenn Nachblutungen, aufgrund der rtPA- Injektionen folglich eine relativ seltene Komplikation darstellen, so müssen sie doch angesichts der hohen Mortalität in der Therapiewahl berücksichtigt werden. Ein weiterer Aspekt der bedacht werden sollte ist das Infektionsrisiko. 12 Patienten der Gruppe der intraventrikulären Blutungen (15%) entwickelten im Verlauf eine Meningitis. Naff et al. (2012) postulierten jedoch eine geringere Meningitis- beziehungsweise Ventrikulitisrate mit 8%. Die Mortalität der Patienten die eine Meningitis oder Ventrikulitis entwickelten lag bei 25% und ist somit nicht maßgeblich höher als die der gesamten Patientengruppe. 6.1.3 Einfluss der oralen Antikoagulantien In der Gesamtbeobachtung des Patientenguts fiel auf, dass der Hjidra Score zum Zeitpunkt der Aufnahme von Patienten mit oraler Antikoagulation niedriger war als der von Patienten ohne orale Antikoagulantien. Der beste Erfolg, intraventrikulärer rtPA- Injektion konnte bei Patienten mit vorangegangener ASS-Medikation beobachtet werden, was wir auf die irreversible Hemmung der Thrombozytenaggregation durch Inhibierung der Cyclooxygenase von Acetylsalicylsäure zurückführen. 6.1.4 Posthämorrhagischer Hydrozephalus Jaffe et al. [32] konnten bei der Therapie mit intraventrikulärer Injektion von rtPA bisher keine Ergebnisse hinsichtlich der Notwendigkeit eines Liquorshunts aufgrund eines posthämorrhagischen Hydrozephalus liefern. Unsere Ergebnisse zeigten in Bezug auf die Ausbildung eines shuntpflichtigen posthämorrhagischen Hydrozephalus eine Prävalenz von 21.3 % (17 Patienten). In einem Vergleich mit den Ergebnissen von Rohde et al. konnten wir eine deutlich geringere VP- Shuntpflichtigkeit durch unsere Methode erzielen. Rohde et al. [55] verabreichten 3-5mg rtPA über eine EVD alle 24 Stunden bis zur vollständigen Lyse des Blutklots im dritten und vierten Ventrikel. 55% der in die Studie eingeschlossenen Patienten von Rohde et al. entwickelten im Verlauf einen posthämorrhagischen Hydrocephalus (Siehe Tab. 11.).

33    

6.1.5 Allgemeine Diskussion Trotz einer schnellen Auflösung des intraventrikulären Blutklots durch die rtPA- Injektion, über eine externe Ventrikeldrainage in das Liquorsystem, stellt die intraventrikuläre Blutung weiterhin eine Erkrankung mit hoher einhergehender Morbidität und Mortalität dar [12, 22]. In Anbetracht der aktuellen Studienlage scheint die intraventrikuläre Injektion von rtPA eine positive Auswirkung auf die schnelle Auflösung des Blutklots und eine damit einhergehende Verbesserung des Outcomes zu erzielen. Erwähnenswert ist jedoch, dass ein fortgeschrittenes Alter (>70 Jahre), sowie ein niedriger GCS (<8) zum Zeitpunkt der Aufnahme eine unabhängige Variable für ein schlechtes Outcome in unserer Arbeit darstellt. Trotzdem stellt die Injektion von rtPA über eine EVD auch bei dieser Patientengruppe eine sinnvolle Alternative zur schnellen Lyse des Blutklots dar um der raumfordernden Masse entgegen zu wirken. In einem Vergleich zu der Studie von Naff et al. [50] bei der Patienten mit IVH alle 12 Stunden 3mg rtPA bis zur vollständigen Durchgängigkeit der Liquorpassage im dritten und vierten Ventrikel über eine EVD erhielten, zeigte sich mit unserer Methode ein deutlich geringeres Nachblutungsrisiko. Während Naff et al. in 23% der Fälle eine Nachblutung nachweisen konnten, so trat in unserer Studie nur bei 5% der Patienten eine Nachblutung auf. Hinsichtlich der Blutvolumenreduktion und der Mortalität konnten wir ähnliche Ergebnisse erzielen, jedoch stellten Infektionen in unserer Studie eine häufigere Komplikation dar (Siehe Tab.10.). Tab. 10. Vergleich unsere Ergebnisse mit denen von Naff et al (2011)

Autoren Infektion Nachblutung Mortalität Volumenreduktion in Prozent

Naff et al. (2011)

8% 23% 19% 61.6%

Ntoulias G. (2013)

15% 5% 22.5% 67.7%

Hinsichtlich des GOS konnten wir ähnliche Ergebnisse wie Rohde et al. [55] erzielen, die VP-Shuntpflichtigkeit in unserer Studie war jedoch deutlich geringer

34    

(Siehe Tab 11.). Webb et al. [70] postulierten 2012 aufgrund der Ergebnisse ihrer aktuellen Studie, dass der Erfolg der rtPA- Therapie vor allem von der Höhe der Dosis abhängig sei und somit die Dosis den entscheidenden Einfluss auf die Reduzierung des Blutvolumens im dritten und vierten Ventrikel habe. Wir erreichten mit der Injektion von 3 mg rtPA alle 24 Stunden für drei Tage eine schnelle Lyse und ein geringeres Nachblutungsrisiko im Vergleich zu der aktuellen Studienlage. Auch das Risiko einer VP-Shuntpflichtigkeit wurde durch diese Methode verringert. Tab. 11. Vergleich unserer Ergebnisse mit denen von Rhode et al (1995)

Autoren GOS 1-3 GOS 4&5 VP- Shunt Rohde et al. (1995)

11 Patienten (55%)

9 Patienten (45%)

11 Patienten (55%)

Ntoulias G. (2013)

50 Patienten (62.5%)

30 Patienten (37.5%)

17 Patienten (21.25%)

Gleichwohl sind weitere Studien mit einer homogenen Patientengruppe hinsichtlich des Blutvolumens, des klinischen Zustands und der Blutungsquelle notwendig, um weitere Aussagen über die Effizienz der intraventrikulären rtPA- Injektion machen zu können. 6.2 Diskussion der Ergebnisse der Gruppe mit intraparenchymaler

Blutung 6.2.1 Abnahme des Blutvolumens Auch bei intraparenchymalen Blutungen besteht die Vermutung, dass eine frühe Evakuation oder Auflösung der Blutung eine protektive Wirkung auf das umliegende Hirngewebe, durch Beschleunigung der Regenerierung des Hirnparenchyms und Verminderung des Hirnödems und des intrazerebralen Drucks hat [47, 63, 64, 66, 67, 72]. Die Ergebnisse unserer Arbeit zeigen, dass die Injektion von rtPA in die Blutungshöhle eine adäquate Technik ist, das Blutvolumen schnell und effizient zu reduzieren. Durch die dreimalige Injektion von rtPA innerhalb von drei Tagen

35    

konnten wir eine durchschnittliche Volumenminderung von 73.05% erreichen. In einer jüngst veröffentlichten Studie von Dye et al. [14] mit sechs Patienten konnte mit einer navigationsgestützten endoskopischen Evakuation der intraparenchymalen Blutung über eine frontale Bohrlochtrepanation eine Blutvolumenminderung von durchschnittlich 79.2% erzielt werden. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass diese Methode ein geeigneter Therapieansatz für anteriore Stammganglienblutungen sei. 6.2.2 Komplikationen und Outcome Die Behandlung von intraparenchymalen Blutungen durch die Injektion von rtPA über einen navigationsgestützt implantierten Codman®- Katheter stellt eine einfache und sichere Methode dar, die sowohl von unerfahrenen als auch von erfahrenen Neurochirurgen durchgeführt werden kann, um das Volumen einer intraparenchymalen Blutung schnell zu reduzieren. Einen Nachteil stellt jedoch ein gewisser technischer Aufwand dar. Für diese Methode ist ein Equipment notwenig, das nicht in jeder neurochirurgischen Klinik zum Standard gehört.Ein weiterer Faktor der zur Kenntnis genommen werden sollte ist, dass die Injektion von rtPA das Risiko einer Nachblutung erhöhen kann. Diese trat in dieser Arbeit in vier Fällen auf (18.2%). Abgesehen von einem Fall mit einer Volumenreduktion von 100% nach einmalige Injektion von rtPA, blieben die anderen drei Fälle von Patienten mit einer Nachblutung in einem schlechten bis intermediären klinischen Zustand. Allerdings sollte erwähnt werden, dass das Volumen der Nachblutung das initiale Volumen der Blutung nicht signifikant übertraf. So kann der schlechte beziehungsweise der intermediär klinische Zustand, auf die anfängliche Größe der Blutung und den klinischen Zustand bei Aufnahme in die Arbeit zurück geführt werden. Indes besteht die Annahme, dass nicht allein die schnelle Lyse des Blutklots Auswirkungen auf das Outcome hat. Auch andere Faktoren wie Alter des Patienten, klinischer Zustand des Patienten bei Aufnahme im Krankenhaus sowie Komorbiditäten des Patienten scheinen mit dem Outcome des Patienten im Zusammenhang zu stehen.

36    

6.2.3 Andere therapeutische Maßnahmen Bislang gibt es einige Studien die sich mit verschiedenen Therapiemaßnahmen bei intrazerebralen Blutungen beschäftigen. In einer prospektiven Studie von Zhou et al. [75] wurde die minimal invasive stereotaktische Punktion der Blutung mit der konventionellen Kraniotomie verglichen. 90 Patienten wurden stereotaktisch behandelt und bei 78 Patienten wurde eine Kraniotomie zur Blutungsevakuation durchgeführt. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die stereotaktische Punktion der Blutung eine effiziente Methode, insbesondere bei tiefgelegenen intrazerebralen Blutungen ist um eine schnelle Volumenminderung der Blutung zu erreichen und somit das Hirngewebe von zytotoxischen Blutzerfallsprodukten zu entlasten. Des Weiteren wurde seltener das Auftreten eines blutungsbedingten Hydrozephalus beobachtet und es kam zu einer Normalisierung der intrakraniellen Hypertension. Demnach wurde geschlussfolgert, dass die minimal invasive stereotaktische Punktion der Kraniotomie überlegen sei, auch aufgrund der Annahme, dass das Langzeit- Outcome besser im Vergleich zur konventionellen Kraniotomie sei. Im Vergleich zur konservativen Therapie der intrazerebralen Blutung scheint die minimal invasive Kraniopunktion deutlich bessere Ergebnisse erzielt zu haben. Wang et al. [68] verglichen die Daten von 195 Patienten mit intrazerebraler Blutung bei denen eine minimal invasive Operation durchgeführt wurde mit 182 Patienten die konservativ behandelt wurden. Eingeschlossen wurden Patienten mit Blutungen mit Volumina von 25-40ml. Hinsichtlich der Mortalität konnte kein signifikanter Unterschied festgestellt werden, jedoch im Vergleich des Langzeitoutcomes nach drei Monaten in Bezug auf das alltägliche Leben. Eine ähnliche Studie wurde von Zheng et al. [74] veröffentlicht. Es wurden die Daten von 595 Patienten mit Stammganglienblutungen mit einem Volumen von 25-35ml verglichen. 361 der Patienten wurden konservativ behandelt, 89 wurden innerhalb der ersten sechs Stunden operiert und 145 Patienten wurden innerhalb von 6-48 Stunden operiert. Die Operation wurde minimalinvasiv im Sinne einer navigationsgestützten oder stereotaktischen Kraniopunktion durchgeführt. Die besten Langzeitergebnisse erzielten die Patienten die innerhalb der ersten 6 bis 48 Stunden operiert wurden. Bei den Patienten die in den ersten sechs Stunden

37    

operiert wurden kam es signifikant häufiger zu Nachblutungen, da die Koagulation der Blutung noch nicht vollständig stattgefunden habe und eine schnelle Senkung des intrakraniellen Drucks eine Nachblutung induziert haben könnte. Entgegen der minimal invasiven könnte die maximal invasive Operationstechnik in Form einer dekompressiven Kraniektomie mit folgender Evakuation der Blutung hinsichtlich der Mortalität bei Patienten mit Stammganglienblutungen bessere Ergebnisse erzielen [2 ,42]. Trotz der verschiedenen operativen Methoden, die zur Verbesserung des Outcomes bei einer intrazerebralen Blutung entwickelt worden sind, bleibt die minimalinvasive Evakuation des Blutkoagels mittels navigationgestützer rtPA Lyse eine sehr zuverlässige Methode. Zwar postulierten Teernstra et al. (2003) in einer prospektiven Studie, dass die Volumenreduktion des Blutkoagels bei Stammganglienblutungen mit stereotaktischer Applikation von rtPA keine wesentliche Besserung des Outcomes innerhalb der ersten drei Monate erreichte. Wir hingegen konnten vor allem bei jüngeren Patienten (< 70 Jahre) mit einem guten initialen GCS (13-15) gute Ergebnisse hinsichtlich des Outcomes bei Entlassung erzielen. Der Vergleich zwischen minimal- invasiven Techniken und operativen Eingriffen ist jedoch schwer, da die operativen Fertigkeiten des Operateurs und der Schwierigkeitsgrad der Operation bei der Auswertung der Ergebnisse nicht berücksichtigt wurden. Entsprechend unserer Ergebnisse und gemäß der Literatur, könnten minimal invasive Prozesse zur Evakuation einer intrazerebralen Blutung das Outcome vor allem von jüngeren Patienten (< 70 Jahre alt) mit initialem guten GCS (13-15) deutlich verbessern.

38    

7 Zusammenfassung

Intrazerebrale Blutungen, unterteilt in intraventrikuläre und intraparenchymale Blutungen stellen trotz effektiver therapeutischer Maßnahmen weiterhin ein lebensbedrohliches Krankheitsbild dar. Mit einer Inzidenz von 10-20/ 100000 Einwohner pro Jahr kann man von einem häufigen Ereignis sprechen.

Das Ziel dieser Arbeit war es, eine Therapie mit Injektion von rtPA entweder über eine externe Ventrikeldrainage bei intraventrikuläten Blutungen, oder über eine Codman®- Drainage in die Blutungshöhle bei intraparenchymalen Blutungen, unabhängig von ursächlichen Blutungsquellen retrospektiv zu analysieren und mittels Volumetrie das Ausmaß der Abnahme des Blutvolumens innerhalb von drei Tagen zu berechnen.

Für die Arbeit wurden die Daten von insgesamt 102 Patienten die zwischen 2005 und 2010 in unserer Klinik aufgrund einer intrazerebralen Blutung behandelt wurden verwendet. Von diesen Patienten litten 80 Patienten an einer intrazerebralen Blutung mit Hauptblutungskomponente im Bereich des Ventrikelsystems und 22 an einer ICB mit Hauptblutungsanteil im Hirnparenchym. Alle Patienten wurden mit 3mg rtPA pro Tag über die externe Ventrikeldrainage beziehungsweise die Codman®- Drainage für insgesamt drei Tage behandelt.

In die Arbeit flossen der GCS bei Aufnahme, der GOS bei Entlassung und die Volumenabnahme der Blutung ermittelt durch den Hjidra Score oder die ABC- Messmethode ein.

Anschließend wurden die Ergebnisse mit der aktuellen Datenlage und anderen Therapiemethoden verglichen.

Die intrathekale Injektion von rtPA ist eine minimalinvasive Technik zur Behandlung von intrazerebralen Blutungen mit der eine schnelle Abnahme des Blutvolumens erreichbar ist. Eine Reduktion des Blutvolumens ist aufgrund der Gewebetoxizität von Blutzerfallsprodukten wichtig um das Hirnparenchym zu schonen und den intrazerebralen Druck zu senken.

39    

Wir konnten durch beide Maßnahmen sowohl bei den Patienten mit hauptsächlich intraventrikulärer Blutungskomponente sowie auch bei den Patienten mit intraparenchymaler Blutung eine rasche und effiziente Reduktion des Blutvolumens erzielen. Insgesamt ist jedoch nicht nur die schnelle Lyse der Blutung für das Outcome des Patienten entscheidend. Weitere Faktoren die für die Morbidität und Mortalität wichtig erscheinen sind das Alter des Patienten sowie der GCS bei Aufnahme und Beginn der Behandlung.

Im Vergleich mit aktuellen Studien ist die intrathekale Injektion von 3mg rTPA eine adäquate Behandlungsmethode der intrazerebralen Blutungen die zu einer schnellen Auflösung des Blutklots führt und somit zu einer Senkung des intrazerebralen Drucks. Erwähnenswert ist, dass es sich um eine schnell durchführbare minimalinvasive Behandlungsmethode handelt.

Jedoch scheinen noch weitere Umstände das Outcome des Patienten positiv beeinflussen zu können. Dafür sind in Zukunft Studien notwendig bei denen auf die Homogenität des Patientenguts geachtet werden sollte und andere Kofaktoren mit in die Untersuchung einbezogen werden sollten. Von besonderem Interesse wäre die Auswirkung der intrathekalen Injektion von rtPA auf die Ausbildung eines shuntpflichtigen posthämorrhagischen Hydrozephalus.

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Danksagung

An dieser Stelle möchte ich mich bei allen Personen bedanken, die zur

Fertigstellung dieser Arbeit beigetragen haben und ohne die diese Dissertation

nicht Zustande gekommen wäre.

Im fachlichen Bereich möchte ich mich vor allem und in erster Linie bei Herrn

Professor Martin Scholz bedanken. Besonders danke ich für die vielen Ratschläge

und Anregungen sowie für die Betreuung meiner Doktorarbeit als mein

Doktorvater.

Des Weiteren danke ich Professor Werner Hassler für die Bereitstellung der

Patientendaten sowie Herrn Privatdozent Athanassios K. Petridis und Herrn

Doktor Homajoun Maslehaty für die wissenschaftliche Beratung. Auch danke ich

allen Mitarbeitern des Klinikums Duisburg die an der Zusammentragung der

Patientendaten beteiligt waren.

In meinem privaten Umfeld danke ich vor allem meiner Familie, die es mir erst

ermöglicht hat diesen beruflichen Weg einzuschlagen und mich zu jedem

Zeitpunkt meiner Ausbildung unterstützt hat.

Ein besonderer Dank gilt Franziska Niklewski die mir stets Rückhalt bot und mir

sowohl im fachlichen als auch im privaten Bereich stets tatkräftig zur Seite stand.

   

Lebenslauf

Persönliche Daten

Name: Ntoulias Georgios

Geburtsdatum: 12 September 1979

Berufstätigkeit

11/ 2004- 12/ 2004 Assistenzarzt in der kardiologischen Abteilung/ Sparta/

Krankenhaus/ Griechenland

12/ 2004- 01/ 2005 Assistenzarzt in der inneren Abteilung/ Sparta/ Krankenhaus/

Griechenland

01/ 2005- 02/ 2005 Assistenzarzt in der chirurgischen Abteilung/ Sparta/

Krankenhaus/ Griechenland

02/ 2005- 05/ 2006 Allgemeiner Arzt im Gesundheitszentrum/ Vlachioti/

Griechenland

08/ 2006- 05/ 2007 Assistenzarzt in der chirurgischen Abteilung/ Chania/

Krankenhaus/ Griechenland

10/ 2007- 03/ 2013 Assistenzarzt in der neurochirurgischen Abteilung/ Klinikum

Duisburg/ Deutschland

Seit 03/ 2013 Facharzt für Neurochirurgie in Klinikum Duisburg/ Deutschland

Berufliche/ außerberufliche Weiterbildung

01/ 2007 A.T.L.S (Advanced Trauma Life Support)/ Universitätsklinikum

Heraklion (Kreta)/ Griechenland

03/ 2010 VIII. Kurs peripherer Nerven Bezirkskrankenhaus/ Günzburg

(Neurochirurgische Klinik der Universität Ulm/ Deutschland

02/ 2012 Strahlenschutzkurs/ LVR Klinikum- Düsseldorf/ Deutschland

04/2012 Die intradurale Präparation zu zentralen zerebralen Strukturen und zur

Schädelbasis / Universitätsklinikum Düsseldorf/ Deutschland

06/ 2013 Microscopic and Endoscopic Approaches to the Skull Base/ Ircard/

Strasbourg/ France

   

Ausbildung und Schule

09/1998-07/2004 Studium an der Medizinischen Universität auf Kreta

(Heraklion)/ Griechenland

02/ 2004- 06/ 2004 Stipendium für ein Erasmustudium an der Medizinischen

Fakultät der Universität Valencia/ Spanien

09/ 1997- 07/ 1998 Studium an der Pharmazeutischen Universität in Athen

09/ 1994- 07/ 1997 Besuch des Gymnasiums in Athen/ Griechenland (Abschluss:

Abitur)

09/ 1985- 07/ 1994 Besuch der Allgemeinbildenden Schule in Athen/

Griechenland

Kenntnisse/ Fähigkeiten/ Interessen

Computerkenntnisse: Micrtosoft Office (Word, Excel, Powerpoint)

Fremdsprachen: Englisch, Deutsch, Spanisch

Ehrenamt: 08/ 2004- 09/ 2004 Ehrenamtliche Tätigkeit in der chirurgischen

Abteilung/ Universitätsklinikum “Attikon“/ Athen/ Griechenland

Interessen: Segeln, Tauchen, Griechische Literatur

Publikation

Maslehaty H*, Ntoulias G*, Petridis AK, Bitter A, Niklewski F, et al. (2013).

Treatment of Intraventricular Hemorrhage (IVH) by Injection of Recombinant

Tissue-type Plasminogen Activator (rtPA)–Single Institution Experiences with 80

Patients. J Neurol Disord 1:113. doi: 10.4172/jnd.1000113  

*Contributed equally to this study