Intrathekale Applikation von Schmerzmitteln mittels

Schmerzpumpe

Dr. N. Loinig

Univ.-Klinik für Neurochirurgie Innsbruck

Indikationen zur IT-Applikation

Ineffektivität/Nebenwirkungen der systemischen Schmerzmedikation

Chirurgische Sanierung der Schmerzursache nicht möglich

Chronische neuropathische Schmerzen

Chronische nozizeptive Schmerzen

Tumorschmerz

Spastik

Wirkort der IT-Medikamente

am Hinterhorn des Rückenmarks

Anforderungen an IT-Medikamente

Zusammensetzung Sterilität, Kontrolle auf bakterielle Endotoxine chemische und physikalische Stabilität pH gewöhnlich zwischen 4-8 (niedriger pH kann Sicherheit der

Pumpenkomponenten vermindern)

Isotonizität mit Liquorflüssigkeit

Medikamente zur IT Verabreichung

2007 Polyanalgesic Algorithm for intrathecal therapies; Consensus conference

Line#1: morphin (a) hydromorphon (b) ziconotide (c)

Line#2: fentanyl (d) morphin/hydromorphon morphin/hydromorphon

+ ziconotide (e) + bupivacain/clonidin (f)

Line#3: clonidine (g) morphin/hydromorphon/fentanyl

+ bupivacain+/clonidin

+ ziconotide (h)

Line#4: sufentanil (i) sufentanil

+ bupivacain+/clonidin

+ ziconotide (j)

Line#5: ropivacain, buprenorphin, midazolam, meperidine,

Line#6: experimentelle medikamente: gabapentin, octreotid, Adenosin, XEN2174

Opioid-Analgetika

Opioid-Rezeptoren:

Gehirn: limbisches System, Thalamus, Hypothalamus, Striatum

RM: Formatio reticularis, Substantia gelatinosa

3 Rezeptor-Subtypen: μκδ

μ: supraspinale Analgesie, Atemdepression, Abhängigkeit

κ: spinale Analgesie, Miosis, Sedation

δ: spinale Analgesie, Dysphorie, Halluzination

Alle Subtypen hemmen bei Stimulation G-Protein-gekoppelt Adenylatzyklasen Öffnung von Kaliumkanälen, Schließung von Calciumkanälen; Hemmung der Freisetzung von Substanz P

Opioid-Analgetika

Zentrale Wirkung:

Analgetisch: Aktivierung des absteigenden schmerzhemmenden Systems; auf spinaler Ebene Unterdrückung nozizeptiver Impulse; Veränderung des Schmerzerlebnisses im limbischen System

sedierend, tranquillisierend, euphorische/dysphorische Wirkung

atemdepressiv, antitussiv

emetische Wirkung durch Stimulation des Brechzentrums

Miosis

antidiuretische Wirkung

Periphere Wirkung:

Pyloruskonstriktion, spastische Obstipation, steigert Tonus der Harnblasenmuskulatur

Histaminfreisetzung

Opioid-Analgetika

Intoxikation:

Tiefes Koma

Oberflächliche bis (fast) fehlende Atmung

Maximale Verengung der Pupillen

Entzugssymptomatik:

Unruhe, Depression, abdominelle Spasmen, Diarrhoe,

Kreislaufstörung, Schwitzen, Erbrechen, Herzfrequenz und

Blutdruck steigen, Tränenfluss, Muskelkrämpfe

Pupillenerweiterung

Antidot: NALOXON

Morphin voller Agonist an allen Opioid-Rezeptoren

hydrophil

Startdosis 0,5-1 mg intrathekal

Maximalkonzentration: 20 mg/ml

Hydromorphon µ- Agonist

5fache Wirkpotenz im Vergleich zu Morphin

Keine aktiven Metaboliten

Startdosis 0,2 mg intrathekal

Maximalkonzentration: 10mg/ml

Fentanyl Synthetisches Opioid

µ-Agonist

lipophil

Startdosis: 50µg

Konzentration: 2mg/ml

100fache Wirkpotenz (Morphin)

Sufentanil

Synthetisches Opioid

µ-Agonist

lipophil

Startdosis: 25µg

Konzentration: 50µg/ml

1000fache Wirkpotenz (Morphin)

Ziconotid (Prialt)

Conotoxin - Gift der marinen Kegelschnecke Conus magus N-Typ-Kalziumantagonist Wirkung reversibel, keine Organtoxizität, keine Toleranz Startdosis 2,4µg/d Dosissteigerung um <1,2µg alle 48h Maximaldosis: 21,6µg/d NW:

Akute psychiatrische Störungen (Halluzinationen, paranoide Reaktionen, Psychosen, Manie) Schwindel (53%), Übelkeit (20%), Verwirrung, Gangstörung Gedächtnisstörung, Sprachstörung, Verschwommensehen,

Bupivacain

Lokalanästhetikum vom Amidtyp

Maximalkonzentration: 40mg/ml

Max. Tagesdosis: 30mg/d

Clonidin Zentral wirksamer α2-Adrenozeptor-Agonist (Antisympathotonikum)

erniedrigt Sympathikotonus: Herzfrequenz, Blutdruck sinken, Vasodilatation,

Nebenwirkung: Sedierung, Hemmung der Speichelsekretion (Mundtrockenheit), orthostatische Dysregulation Maximalkonzentration: 2 mg/ml Max. Tagesdosis: 1mg/d

Clonidinintoxikation: generalisierte Unterdrückung des sympathischen Nervensystems Miosis Bradykardie, Hypotension, Hypothermie Koma, Apnoe

Baclofen

GABAB-Agonist, Antispastikum

Hemmt Erregungsübertragung im Rückenmark

NW: Schwindel, Nausea, Blutdruckabfall

Baclofenintoxikation: Muskelhypotonie

Sedation, Benommenheit, Bewußtseinstrübung

Atemdepression, Apnoe

kein spezifisches Antidot:

Physostigmin iv (1-2mg)

Implantation Pumpenimplantation

Geschichte

Pumpenimplantation

Testphase 7-14d

Neurologische, neurochirurgische und radiologische

Abklärung

Psychologische Evaluierung

Implantation des Spinalkatheters

Portimplantation

Austestung (Perfusor, PCA-Pumpe)

Ziel: Schmerzreduktion >50%

Implantation

Nach positiver Austestung

Weiterbetreuung, Pumpenfüllung, Dosisoptimierung

Explantation

Nach negativer Austestung

Aufbau des Systems

Katheter

2teilig

Spitze intrathekal oder intraventrikulär gelegen

Pumpe

beinhaltet Arzneimittelvorrat (20 ml, 30 ml, 40 ml)

gibt automatisch die programmierte Menge des Arzneimittels

durch den Katheter ab

Gasdruckpumpe

Elektronische Pumpe

Implantierbare Schmerzpumpen

Programmierbare Pumpe

Variable Flußgeschwindigkeit Bessere Dosisanpassung und

Steuerung durch externe Programmierung

Präzise Dosierung Bolusgabe möglich begrenzte Batterielebensdauer Tausch nach 4-6Jahren Höhere Kosten

Gasdruckpumpe

Konstante Flußgeschwindigkeit Dosisänderung nur über

Konzentrationsänderung Keine Bolusgabe Einfluss von Umgebungsdruck und

Temperatur auf die Flussrate Kostengünstiger

kein Austausch notwendig

Vollnarkose

Seitenlage

Sterile Abdeckung

Bildwandler

Anzeichnen des Eintrittspunktes an der Haut über dem Pedikel (paravertebrale Punktion)

Stichinzision

Perkutane Punktion des Intrathekalraumes mittels Touhynadel

Bildwandlerkontrolle, Liquorfluß

8 7 1 1

8 7 3 1

Entfernung des Mandrins der Touhynadel

Vorschieben des distalen/spinalen Katheters

BV-Kontrolle

Erweiterung der Stichinzision

Präparation/Darstellen der

Fascia thoracolumbalis

Erweiterung zu einer kleinen

Tasche

Vorsichtiges Entfernen der Touhynadel

Fixation des spinalen Katheters an der Fascia thoracolumbalis

paraumbilicaler Hautschnitt

Fascia abdominalis

Präparation der Pumpentasche

Subcutanes Tunnelieren des proximalen Katheters von der Pumpentasche nach lumbal

Abschneiden des spinalen Katheters – Länge wichtig!

Konnektion des spinalen und des proximalen Katheters

Pumpe entleeren

Pumpe füllen

3 Haltefäden

Konnektion proximaler Katheter mit Pumpe

– Liquorfluß!

Einlegen der Pumpe in die Tasche, Fixation

Programmieren der Pumpe

Patientendaten

Katheterdaten

Medikamentendaten

Tagesdosis, Bolus, komplexe Programmierung

Pumpenfüllung:

perkutan

Programmierung

Komplikationen

15–25% betreffen den Katheter Katheterdislokationen (6%) Diskonnektionen (1%) Katheterokklusionen (2%)

Heme, Beta-Trace Hohe Medikamentenkonz.

Katheterlecks (0,5%)

subkutane Liquordepots

Defekte der Pumpe sind selten Serome epidurale Hämatome Drucknekrosen Hautperforationen Infektionen der Pumpentasche

Infektionsrate <2%.

Granulome

Intrathekale Morphine Medikamentenkonzentration Ursprung des Granuloms in der

Dura/Arachnoidea Mastzellen in der Dura die Fähigkeit von Opioiden Mastzellen zu

degranulieren Morphin > Hydromorphin > Fentanyl Nicht bei Sufentanil Protektiver Effekt von Clonidin?

HIGH FLOW und LOW CONCENTRATION-Strategie

Augenkonsil vom 18.03.2010:

Lidödem links, Chemose links, Augenhintergrund unauffällig.