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Bericht zum Audit gemäß

ISO 9001:2015 01 100 102683 07.11.2017

Bethesda-Seniorenzentrum GmbHZum-Lukas-Krankenhaus 348599 GronauDeutschland

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Auditdatum: 07.11.2017

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Inhalt

1 Auditergebnis 3

2 Geltungsbereich 4

2.1 Unternehmensbeschreibung 4

2.2 Geltungsbereich der Zertifizierung 4

3 Änderungen im Management System / Prüfung der Vertragsgrundlage 5

4 Feststellungen 5

5 Termine 7

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Audit Team: Lead Auditor Karl-Theo Braun

Standard: ISO 9001:2015

Management- systembeauftragter:

Andreas Erbe

Reinhard Vanloh

1 AuditergebnisDie Funktionalität des Managementsystems wurde durch ein angemessen ausgewähltes Auditteam vor Ort im Unternehmen stichprobenartig überprüft. Dies gilt insbesondere für die Konformität der Arbeitsabläufe mit den Standardanforderungen und den Beschreibungen in der Managementsystemdokumentation. Ebenso wurden die Besonderheiten der unternehmerischen Tätigkeiten und die zutreffenden Forderungen von Gesetzen und behördlichen Vorschriften und anderer übergeordneter Dokumente berücksichtigt. Dies geschah stichprobenhaft u.a. durch Befragungen und Einsichtnahme in die entsprechenden Unterlagen. Auditfeststellungen und Hinweise zur Verbesserung sind in den Kapiteln 4 dieses Berichts beschrieben.

Im letzten Audit wurden Abweichungen festgestellt, die nachweislich behoben wurden. Die dazu durchgeführten Korrekturen und Korrekturmaßnahmen wurden verifiziert.

Im Rahmen eines Audits Stufe 1 wurde die Zertifizierungsfähigkeit festgestellt. Eventuell festgestellte Schwachstellen wurden beseitigt und Korrekturen dazu nachgewiesen.

Im aktuellen Audit wurden xx Abweichungen festgestellt.

Aufgrund gravierender Abweichungen (Nr. x) zu einzelnen Standardanforderungen ist zur Überprüfung der Korrekturen und Korrekturmaßnahmen die Durchführung eines Nachaudits erforderlich (voraussichtlicher Termin: ddmmyyyy).Die Organisation hat ein effektives System zur Erfüllung ihrer Politik und Ziele aufgebaut und umgesetzt. Gemäß den Auditzielen bestätigt das Auditteam, dass das Managementsystem der Organisation die Anforderungen des Standards erfüllt und angemessen aufrechterhalten sowie umgesetzt wird.

Es wird daher empfohlen

Die Erteilung der neuen Zertifikate.

Die Aufrechterhaltung der bestehenden Zertifizierung.

Die Aufnahme der Änderungen (s. Kap. 3) in den Geltungsbereich der bestehenden Zertifizierung.

Die Aufrechterhaltung oder Erteilung der Zertifikate erst nach erfolgreichem Abschluss des Nachaudits.

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2 Geltungsbereich2.1 Unternehmensbeschreibung

Das Bethesda-Seniorenzentrum ist eine Einrichtung der stationären Altenhilfe mit 100 Bewohnern und ist dem Perthes-Werk als eigenständige Einrichtung angeschlossen. Das übergeordnete Ziel ist die ganzheitliche aktivierende Pflege und Betreuung bei Inanspruchnahme der individuellen physischen und psychischen Ressourcen des Bewohners unabhängig von seiner Weltanschauung und sozialen und kulturellen Herkunft. Ein Hauptaugenmerk liegt auf der Betreuung, Versorgung und Pflege gerontopsychiatrisch veränderter Bewohner.Hauptkunden sind die Bewohner und deren Angehörige. Nebenkunden sind Betreuer, Ärzte und Krankenhäuser.

2.2 Geltungsbereich der Zertifizierung

Geltungsbereich der Zertifizierung Betreuung und Pflege von hilfsbedürftigen Personen, Service und soziale Betreuung, Verwaltung und technischer Dienst

Normkapitel, die bei ISO 9001 ausgeschlossen werden:

8.3

Begründung der Ausschlüsse: Es finden im gesamten Geltungsberich nur etablierte Verfahren Anwendung, die mit den Kostenträgern vereinbart sind.

Im Audit wurde der Umstand des Mehrschichtbetriebes angemessen berücksichtigt und repräsentativ auditiert. Im Stage 2 Audit wurden die in der folgenden Tabelle entsprechend gekennzeichneten Standorte auditiert.

Standort Nr. (ZN-Zusatz)

Standorte, die durch die Zertifizierung abgedeckt werden. Name / Adresse des Standorts

Anzahl Mit- arbeiter

Geltungsbereich und Prozesse Standard(s) Auditiert

- Bethesda-Seniorenzentrum GmbH

Zum-Lukas-Krankenhaus 3

48599 Gronau

Deutschland

44 Betreuung und Pflege von hilfsbedürftigen Personen, Service und soziale Betreuung, Verwaltung und technischer Dienst

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3 Änderungen im Management System / Prüfung der Vertragsgrundlage

Seit dem letzten Audit wurde eine Veränderung am Managementsystem sowie der Managementsystemdokumentation durchgeführt. Die wesentliche Veränderung ist: Umstellung auf die DIN EN ISO 9001:2015 Die Implementierung dieser Veränderung in das bestehende Managementsystem und die Managementsystemdokumentation wurde im Rahmen des Audits überprüft. Die Beschreibung des Geltungsbereiches im Zertifikat spiegelt den Geltungsbereich des Managementsystems angemessen wider. Ein entsprechender Druckauftrag ist den Unterlagen beigefügt.

4 Feststellungen

Die Auditfeststellungen gemäß der auditierten Standards sind in Anlagen zu diesem Bericht aufgeführt.

Alle Informationen, die während des Audits gewonnen wurden, werden durch die Zertifizierungsstelle streng vertraulich behandelt. Dies gilt insbesondere auch für im Rahmen des Audits übergebene Nachweisdokumente sowie Aufzeichnungen. Im Hinblick auf den Stichprobencharakter des Audits ist darauf hinzuweisen, dass Schwachstellen und Abweichungen vorhanden sein können, die beim Audit nicht festgestellt wurden.

Nr. Bereich/Abteilung/Standort Positive Feststellungen

1 Oberste Leitung Die Definition einer neuen Zielgruppe zur Rekrutierung von Pflegemitarbeitern aus dem Erwachsenenbereich verbindet sowohl gesamtgesellschaftliche wie auch pflegespezifische Interessen.

2 Oberste Leitung Die Öffentlichkeitsarbeit hat einen hohen Stellenwert. Highlights im Berichtszeitraum der Managementbewertung: Aufnahme in den Fairtrade Verbund der Stadt Gronau. Akquisition von Preisgeldern und auch im Rahmen von Crowdfunding. Tiergestützte Therapie mit Hunden und Ponys. Kooperationen mit Kneipp, Kita usw.

3 Oberste Leitung Jährlich findet mit Personen der Leitungsebene eine Klausur statt zur Bewertung der aktuellen- und zur Definition neuer strategischer Schwerpunkte.

4 Oberste Leitung Die Umstrukturierung im Pflegebereich (kleinere Bereiche) trägt erheblich zur Verbesserung der Kontinuität in der Bezugspflege bei.

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Nr. Bereich/Abteilung/Standort Positive Feststellungen

5 Oberste Leitung Projekte werden im Rahmen einer systematischen Projektplanung abgearbeitet.

6 Oberste Leitung Ihrer Bedeutung entsprechend werden wichtige Themen einer SWOT Analyse unterzogen.

7 Oberste Leitung Es wird auch weiterhin großer Wert auf die Professionalität der Pflegemitarbeiter gelegt. Aktuell abgeschlossene Maßnahmen: Fachkraft für Palliativ Care Gerontopsychiatrische Fachkraft Wundmanager nach ICW

8 Qualitätsmanagement Die Komunikationsmatrix ermöglicht es, sehr einfach das komplexe Kommunikationsgeschehen zu erfassen und auch weiter zu entwickeln.

9 Qualitätsmanagement Im Rahmen der Normumstellung wurden alle VA's konsequent überarbeitet.

10 Haustechnik Im "Notfallhandbuch Haustechnik" sind alle wichtigen Notfälle aufgelistet, leicht verständlich erklärt und handlungsleitend erläutert. Es wird ständig weiterentwickelt und ist für das Notfallmanagement eine wertvolle Unterstützung. Ähnlich verhält es sich mit dem Brandschutzkonzept, das in Detailtiefe wie auch in der Verständlichkeit beispielhaft ist.

11 Haustechnik Der "Wartungsplan technische Anlagen" enthält alle wiederkehrenden Prüfungen sodass die Zuverlässigkeit optimal gewährleistet ist.

Die nachstehenden Empfehlungen und Hinweise sollen zur kontinuierlichen Verbesserung des Mana-gementsystems beitragen.

Nr. Bereich/Abteilung/Standort Empfehlungen und Hinweise zur Verbesserung

1 Qualitätsmanagement Ein Inhaltsverzeichnis könnte die Übersicht bei der Risikobearbeitung verbessern.

2 Qualitätsmanagement Evaluationsintervalle von QM Dokumenten könnten noch besser geregelt sein.

3 Qualitätsmanagement Im Rahmen der Dokumentenlenkung sollten die VA-, oder Formularschablonen überprüft werden.

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Nr. Bereich/Abteilung/Standort Empfehlungen und Hinweise zur Verbesserung

4 Sozialdienst Die Übergabegespräche sollten in die zentrale Kommunikationsmatrix übernommen werden.

5 Sozialdienst Auch der Ausfall von Veranstaltungen sollte nachvollziehbar sein.

6 Haustechnik Ein Ticketsystem wäre gut geeignet, um Arbeitsaufträge (Reparaturen usw. ) besser nachvollziehbar zu machen und die Rechtssicherheit zu erhöhen.

5 Termine

Fälligkeitsdatum (Due Date) für das nächste Audit: 23.11.2018

Vereinbarter Termin für das nächste Audit: 13. November 2018

27.11.2017 Karl-Theo Braun

Datum Auditor

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Anhang ISO 9001

Punkt Auditergebnis

Kontext der Organisation und interessierte Parteien

Die Organisation hat die für sie relevanten internen und externen Themen bestimmt, die die folgenden Themenbereiche betreffen: • Kooperation mit örtlichen und überörtlichen Organisationen • offensive Öffentlichkeitsarbeit Zu folgenden interessierten Parteien wurden deren Anforderungen an die Organisation bestimmt. Beispiele für solche bestimmte Parteien sind: • Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter • Bewohnerinnen und Bewohner

Politik / Ziele Die Geschäftsführung hat ihre Q-Politik für verbindlich erklärt und implementiert. Die Q-Politik ist angemessen und bildet einen Rahmen für die jeweiligen Q-Ziele. Sie verpflichtet alle Mitarbeiter zur ständigen Verbesserung des QM-Systems. Die wesentlichen Qualitätsziele sind: • Auslastung nicht kleiner als 98% • Fortbildungskatalog soll sowohl gesetzliche wie auch individuelle Fortbildungen enthalten • Ausbildung von 5 Mitarbeitern als Brandhelfer

Prozesslenkung inklusive ausgelagerte Prozesse

Die vorhandenen Prozesse im Unternehmen wurden erkannt und festgelegt. Deren Abfolge und Wechselwirkungen sind dargestellt, sie werden entsprechend gelenkt. Die Prozesse werden mittels festgelegter Kennzahlen regelmäßig bewertet. Die bedeutsamen Prozesse zur Produktrealisierung sind: • Pflege • Hauswirtschaft • Soziale Betreuung Ausgelagerter Prozess: Hauswirtschaft Die Lenkung und Überprüfung dieser Prozesse erfolgt angemessen.

Risikobasiertes Denken

Die Anforderungen zum risikobasierten Denken werden in der Organisation wie folgt umgesetzt: Risikobasiertes Denken wird im qualitativen Sinn für die Prozesse betrachtet. - Monitoring der klassischen Pflegerisiken - Strukturierte Evaluation der Risiken Risikobasiertes Denken wird im quantitativen Sinn für die Prozesse betrachtet. - Kennzahlenerhebung - Ergebnisse der kontinuierlichen Risikoanalyse

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Punkt Auditergebnis In Bezug auf das risikobasierte Denken werden folgende Werkzeuge verwendet: - Brain Storming - Anlassbezogene Erfahrungsaustausche

Kundenspezi- fische und andere Anforderungen

Kundenanforderungen bzw. Anfragen, werden analysiert und bewertet. Angebote werden erstellt und freigegeben. Die Übereinstimmung zwischen Angebot und Auftrag wird durch den Angebotsersteller geprüft und dokumentiert. Die gleichen Regelungen gelten für Änderungen. Folgende Prozessanforderungen haben eine wesentliche Auswirkung auf die Produkt- oder Dienstleistungsqualität: • Würdevoller und respektvoller Umgang mit den Bewohnern • Freundlichkeit des Personals • Fachliche Qualifikation Die wichtigsten gesetzlichen, behördlichen und Kundenanforderungen sind: • WTG (Wohn- Teilhabegesetz) • WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) • LWTG (Landesgesetz für Wohnformen und Teilhabe) • PQSG (Pflegequalitätssicherungsgesetz) • Brandschutzverordnung • Biostoffverordnung • Erste Hilfe • Gefahrstoffverordnung

Kundenzufrieden- heit und Beschwerden

Die Verfahren zum Umgang mit Informationen, Datenanalysen, Verbesserungsmaßnahmen und Reaktion auf Kundenäußerungen sind festgelegt und wirksam.

Internes Audit und Management Review

Die Verwirklichung, Aufrechterhaltung und Wirksamkeit des MS wird anhand jährlich geplanter Systemaudits gemessen. Diese Audits werden im Unternehmen zuverlässig durchgeführt. Die festgestellten internen Abweichungen wurden bis zum hier dokumentierten Audit behoben. Die Unternehmensleitung bewertet das Qualitätsmanagementsystem regelmäßig und anforderungsgerecht, um seine fortdauernde Eignung, Angemessenheit und Wirksamkeit sicherzustellen. Das Managementreview wurde anforderungsgerecht und effektiv durchgeführt.

Nutzung von Zertifikat und Logo

Die Nutzung von Logo und Zertifikat (z.B. auf Visitenkarten, Unternehmensbroschüren, Internetseiten, etc.) erfolgt anforderungsgerecht.

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Normkapitel 4.1 4.2 4.3 4.4 5.1 5.2 5.3 6.1 6.2 6.3

Bewertung * 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Nr. der Abweichung

Normkapitel 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7

Bewertung * 1 1 1 1 1 1 1 4 1 1 1 1

Nr. der Abweichung

Normkapitel 9.1 9.2 9.3 10.1 10.2 10.3

Bewertung * 1 1 1 1 1 1

Nr. der Abweichung

* Rating: 1 = erfüllt 2 = nicht auditiert in diesen Audit 3 = nicht erfüllt / Abweichung (siehe Abweichungsbericht) 4 = nicht zutreffend