Januar 2014 Dozent: Helmut Heinz - Universität des Saarlandes · 2014. 1. 23. · Januar 2014...

WS 2013/14 Einführung Gesundheitsrecht IHelmut Heinz

Einführung in das Gesundheitsrecht I

Januar 2014

Dozent: Helmut Heinz

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Gliederung

1.Allgemeines, Organisatorisches

2.Gesundheitswesen als besondererWirtschaftszweig

3.Recht der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)

4.Private Krankenversicherung (PKV)

5.Soziale Pflegeversicherung

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2.Gesundheitswesen als besondererWirtschaftszweig

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− ~ 290 Mrd. € Gesamtausgaben

(davon ca. 185 Mrd. € GKV)

− ~ 11 – 12 % des Bruttoinlandsproduktes

− ~ 3600 € Gesundheitsausgaben je Einwohner

− ~ 4,5 – 5 Mio. Beschäftigte

(ca. 12% der Erwerbstätigen)

→ größte Dienstleistungsbranche mit zunehmender Tendenz

I. Gesamtwirtschaftliche

Bedeutung

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II. Verfassungsrechtliche

Grundlagen

− Art. 20 Abs. 1 GG:

Die Bundesrepublik Deutschland ist ein demokratischer und sozialer Bundesstaat.

− Art. 28 Abs. 1 S. 1 GG:

Die verfassungsmäßige Ordnung in den Ländern muss den Grundsätzen des republikanischen, demokratischen und sozialen Rechtsstaates im Sinne dieses Grundgesetzes entsprechen

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III. Inhalt

•Das Sozialstaatsgebot als Staatsziel verpflichtet den Staat, „für einen Ausgleich der sozialen Gegensätze und damit für eine gerechte Sozialordnung zu sorgen“

(BVerfGE 69, 272/314)

•„Der Schutz in Fällen von Krankheit ist in der sozialstaatlichen Ordnung des Grundgesetzes eine der Grundaufgaben des Staates; der Gesetzgeber hat diese Aufgabe erfüllt, indem er durch Einführung der gesetzlichen Krankenversicherung als öffentlich-rechtliche Pflichtversicherung für den Krankenschutz eines Großteils der Bevölkerung Sorge getragen und Art und Weise der Durchführung dieses Schutzes geregelt hat.“

(BVerfGE 68, 193/209)

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3.Recht der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)

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I. Grundlagen der GKV

1. Historische Entwicklung

−15. Juni 1883: Gesetz betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter

−Erste einheitliche allgemeine Versicherungspflicht für Industriearbeiter und Beschäftigte in Handwerks- und sonstigen Gewerbebetrieben

−Gewährung freier ärztlicher Behandlung; wirtschaftliche Absicherung bei krankheitsbedingter Arbeitsunfähigkeit

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2. GKV als Teil des Sozialversicherungssystems

• Die 5 Säulen der Sozialversicherung


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3. Das Sozialgesetzbuch

• Zentrale Rechtsquelle des deutschen Sozialrechts

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SGB I Allgemeiner Teil 1976

SGB II Grundsicherung für Arbeitssuchende 2005

SGB III Arbeitsförderung 1998

SGB IV Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung 1977

SGB V Gesetzliche Krankenversicherung 1989

SGB VI Gesetzliche Rentenversicherung 1992

SGB VII Gesetzliche Unfallversicherung 1997

SGB VIII Kinder- & Jugendhilfe 1991

SGB IX Rehabilitation & Teilhabe behinderter Menschen 2001

SGB X Sozialverwaltungsverfahren & -datenschutz 1981/83

SGB XI Soziale Pflegeversicherung 1995

SGB XII Sozialhilfe 2005


II. Aufgaben der GKV

§ 1 SGB V:

Die Krankenversicherung als Solidargemeinschaft hat die Aufgabe, die

Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren

Gesundheitszustand zu bessern.

Die Versicherten sind für ihre Gesundheit mitverantwortlich; sie sollen durch

eine gesundheitsbewusste Lebensführung, durch frühzeitige Beteiligung an

gesundheitlichen Vorsorgemaßnahmen sowie durch aktive Mitwirkung an

Krankenbehandlung und Rehabilitation dazu beitragen, den Eintritt von

Krankheit und Behinderung zu vermeiden oder ihre Folgen zu überwinden.

Die Krankenkassen haben den Versicherten dabei durch Aufklärung,

Beratung und Leistungen zu helfen und auf gesunde Lebensverhältnisse

hinzuwirken.

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III. Grundprinzipien der GKV

− Das Solidaritätsprinzip § 1 S. 1 und § 3 SGB V

− Das Sachleistungsprinzip § 2 Abs. 2 S. 1 SGB V

− Das Prinzip der Selbstverwaltung § 4 Abs. 1 SGB V

− Das Prinzip der gegliederten GKV § 4 Abs. 2 SGB V

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IV. Die ambulante ärztliche

Versorgung

1. Die Akteure und ihre Rechtsbeziehungen

Versicherter Krankenkasse

Kassenärztliche Vereinigung

Vertragsarzt

zahlt Beiträge

stellt KV-Karte aus

reicht Abrechnung ein

zahlt Honorar

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• Die gesetzlichen Krankenkassen:

−Träger der gesetzlichen Krankenversicherung

−Sechs Kassenarten mit historisch gewachsenen Strukturen

−Landesverbände (Ausnahme: Ersatzkassen) und ein kassenartenübergreifender Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-SpV) mit gesetzlichen Aufgabenzuweisungen

−Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung unter staatlicher Aufsicht


Versorgung

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• Die Kassenärztliche Vereinigung (KV):

−ist Körperschaft des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung

−hat Sicherstellungsauftrag und Gewährleistungsverantwortung

−hat Rechte der Vertragsärzte gegenüber den Krankenkassen wahrzunehmen und deren Pflichterfüllung zu überwachen


Versorgung

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• Die Vertragsärzte:

−sind die zur ärztlichen Versorgung der GKV-Versicherten zugelassenen Ärzte

−Zulassung erfolgt durch paritätisch zwischen Krankenkassen und KV besetzte Zulassungsausschüsse

−Regelungen gelten im Wesentlichen auch für Zahnärzte, Psychotherapeuten und Medizinische Versorgungszentren

−Vertragsärztliche Versorgung gliedert sich in haus- und fachärztliche Versorgung


Versorgung

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2. Die ärztliche Vergütung

a. Bundesweite Rahmenvorgaben und VereinbarungenKassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) & GKV-SpV vereinbaren durch einen Bewertungsausschuss als Bestandteil des Bundesmantelvertrages

−den einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) für vertragsärztliche Leistungen

−einen jährlichen Orientierungswert in Euro zur Vergütung der Leistungen

−Empfehlungen zum morbiditätsbedingten Behandlungsbedarf


Versorgung

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b. Regionale Umsetzung (I)

•Jährliche Vergütungsvereinbarung zwischen KV und Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen über

−regionalen Punktwert für EBM

−regionale Euro-Gebührenordnung

−morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV) je Kasse


Versorgung

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b. Regionale Umsetzung (II)

•Verteilung der Honorare durch KV auf Vertragsärzte auf Grund des Honorarverteilungsmaßstabes (HVM)

•Beschluss des HVM durch Vertreterversammlung der KV (im Benehmen mit den Krankenkassen)

•Bildung von Regelleistungsvolumina (RLV) aus EBM und Orientierungswert als arzt- und praxisbezogene Obergrenzen für abrechenbare Leistungen


Versorgung

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3. Die zahnmedizinische Versorgung

•Grundsätze gelten wie bei vertragsärztlicher Versorgung mit Besonderheiten, z.B. bei der Vergütung

•umfassendes zahnmedizinisches Prophylaxesystem


Versorgung

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4. Die vertragsärztliche Bedarfsplanung

Ziel: Die bedarfsgerechte Versorgung der Versicherten

Verfahren:

Aufstellung eines Bedarfsplanes durch KV im Einvernehmen mit Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen mit Beanstandungsrecht der für die Sozialversicherung zuständigen obersten Landesbehörde;

bei Nichteinigung zwischen KV und Krankenkassen Entscheidung durch Landesausschuss Ärzte & Krankenkassen

Inhalt:

Feststellung der Anzahl der an der vertragsärztl. Versorgung tatsächlich beteiligten Ärzte, getrennt nach Arztgruppen, der Sollzahlen sowie des jeweiligen Versorgungsgrades


Versorgung

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Rechtswirkungen:−Bedarfsplan ist Grundlage bei der Feststellung von Unter- oder Überversorgung und Anordnung von Zulassungsbeschränkungen bei Überversorgung durch den Landesausschuss Ärzte und Krankenkassen

−Festlegungen des Landesausschusses sind Grundlage der Entscheidungen des Zulassungsausschusses über die Zulassung der einzelnen Ärzte zur vertragsärztlichen Versorgung

Tatsächliche Situation:Trotz Bedarfsplanung und steigender Arztzahlen zunehmende Fehlsteuerung mit Unterversorgung insb. von Hausärzten in ländlichen Gebieten und Überversorgung insb. von Fachärzten in Ballungsgebieten.


Versorgung

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Gesetzliche Neuregelung zum 01.01.2012 durch das

GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG)

Ziele:−Sicherstellung einer flächendeckenden & bedarfsgerechten Versorgung mit einem möglichst gleichmäßigen Zugang der Versicherten zu vertragsärztlichen Leistungen

−Vermeidung von Unter- und Überversorgung

−Herstellung eines ausgewogenen Verhältnisses unter den beteiligten Arztgruppen

−Gewährleistung der Qualität der ärztlichen Versorgung

Umsetzung:Auftrag des Gesetzgebers an den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA)


Versorgung

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Die (neue) Bedarfsplanungsrichtlinie vom 20.12.2012, in Kraft getreten am 01.01.2013

Inhalt−Neudefinition der Versorgungsebenen

−Zuordnung von Planungsbereichen und Verhältniszahlen zu den einzelnen Versorgungsebenen

−Modifikationsmöglichkeiten auf Grund regionaler Besonderheiten, z.B. der Demographie, der Morbidität oder räumlicher Faktoren

−Berücksichtigung ermächtigter Ärzte und Psychotherapeuten

−Berücksichtigung von lokalem Versorgungsbedarf und von Sonderbedarfszulassungen

Quelle: www.bundesanzeiger.de (BAnz AT 31.12.2012 B7)


Versorgung

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1. Organisation und Struktur•§ 91 Abs. 1 SGB V: Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bilden einen Gemeinsamen Bundesausschuss. Der Gemeinsame Bundesausschuss ist rechtsfähig. Er wird durch den Vorsitzenden des Beschlussgremiums gerichtlich und außergerichtlich vertreten.

•§ 91 Abs. 2 SGB V: Das Beschlussgremium des Gemeinsamen Bundesausschusses besteht aus einem unparteiischen Vorsitzenden, zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern, einem von der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung, jeweils zwei von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft und fünf von dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen benannten Mitgliedern. […]

V. Der Gemeinsame

Bundesausschuss (G-BA)

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2. Zusammensetzung und Sitzverteilung

V. Der Gemeinsame


Quelle: Faltblatt GBA: „Der Gemeinsame Bundesausschuss stellt sich vor“

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3. Gesetzlicher Auftrag

● § 92 Abs. 1 SGB V:

Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt die zur Sicherung der ärztlichen Versorgung erforderlichen

Richtlinien über die Gewähr für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche

Versorgung derVersicherten; […]

V. Der Gemeinsame


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4. Rechtsstellung

V. Der Gemeinsame


Quelle: Faltblatt GBA: „Der Gemeinsame Bundesausschuss stellt sich vor“

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V. Der Gemeinsame


5. Zusammenfassung

−Der G-BA ist das oberste Beschlussgremium der Gemeinsamen Selbstverwaltung

−Der G-BA ist eine rechtsfähige juristische Person des öffentlichen Rechts

−Die Richtlinien des G-BA sind als untergesetzliche Normen rechtlich bindend

−Die Beschlüsse des G-BA (z.B. bzgl. Arzneimitteln) beruhen auf einer medizinisch-wissenschaftlichen Nutzenbewertung

−Der G-BA wird bei seiner Aufgabenerfüllung unterstützt durch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) und bzgl. der Qualitätssicherung zusätzlich durch das „Institut nach § 137a SGB V“ („AQUA-Institut“)

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VI. Die weiteren Akteure

1. Der Medizinische Dienst der Krankenkassen2. Das Gemeinsame Landesgremium gem. § 90a SGB V

3. Die Aufsichtsbehörden

4. Die sonstigen Leistungserbringer− Heilmittel und Hilfsmittel

− Apotheken und pharmazeutische Unternehmen

− Hebammen

− Häusliche Krankenpflege

− Haushaltshilfe

− Soziotherapie

− Krankentransport

− Spezialisierte ambulante Palliativversorgung

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VII.Versicherter Personenkreis

• Struktur:

− Pflichtversicherung (§ 5 SGB V)

− Versicherungsfreiheit und Befreiung von der

Versicherungspflicht (§§ 6 – 8 SGB V)

− Versicherungsberechtigung / freiwillige

Versicherung (§ 9 SGB V)

− Familienversicherung (§ 10 SGB V)

• Beginn und Ende der Mitgliedschaft

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• Versicherungsfrei sind gem. §§ 6 und 7 SGB V u.a.:−Arbeitnehmer, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt eine bestimmte Grenze überschreitet

(2013: 52.200 €; 2014: 53.550 €)

−Beamte, Richter, Soldaten, Geistliche

−geringfügig Beschäftigte

•Befreiung von der Versicherungspflicht gem. § 8 SGB V möglich u.a. für−Arbeitnehmer, deren Jahresarbeitsentgelt unter die maßgebliche Grenze fällt

−Rentenantragsteller

−Studenten

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•Der Versicherung (als freiwillige Mitglieder) beitreten können gem. § 9 SGB V u.a.:−früher Pflichtversicherte mit entspr. Vorversicherungszeiten

−bisher Familienversicherte

−Arbeitnehmer, die nach Auslandsbeschäftigung wieder eine versicherungsfreie Beschäftigung im Inland aufnehmen

• Der Familienversicherung unterfallen gem. § 10 SGB V−Ehegatten und Lebenspartner der Mitglieder

−Kinder der Mitglieder

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VIII. Die Finanzierung der GKV

1. Die Grundlagen der Finanzierung

2. Der Gesundheitsfonds / der Risikostrukturausgleich

3. Die Beiträge der Versicherten

4. Die Tragung und die Zahlung der Beiträge

5. Die Wahltarife

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1. Die Grundlagen der Finanzierung

−Die Mittel der Krankenversicherung werden durch die Beiträge und sonstige Einnahmen aufgebracht

−Der Bund leistet für versicherungsfremde Leistungen eine pauschale Abgeltung der Aufwendungen

−Die Beiträge und sonstigen Einnahmen müssen die Ausgaben decken (Umlageverfahren)

2. Der Gesundheitsfonds als Kernstück der Finanzierung

−Sondervermögen beim Bundesversicherungsamt (BVA)

−Zentrale Sammelstelle für Beitragseinnahmen der Krankenkassen und Leistungen des Bundes

−Krankenkassen erhalten Mittelzuweisungen zur Deckung ihres Finanzbedarfs

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3. Die Beiträge der Versicherten (I)

−Die Beiträge werden nach den beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder bemessen

−Der Beitragsbemessung wird bei versicherungspflichtig Beschäftigten das Arbeitsentgelt aus dieser Beschäftigung zu Grunde gelegt

−Der allgemeine Beitragssatz beträgt derzeit 15,5% der beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder

−Die beitragspflichtigen Einnahmen sind bis zur Beitragsbemessungsgrenze zu berücksichtigen

(2013: 47.250 €; 2014: 48.600 €)

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3. Die Beiträge der Versicherten (II)

−Soweit Finanzbedarf einer Krankenkasse durch Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds nicht gedeckt ist, muss sie einen einkommensunabhängigen Zusatzbeitrag erheben (kassenindividueller Zusatzbeitrag)

•Koalitionsvertrag der Großen Koalition vom 27.11.2013−allgemeiner Beitragssatz soll künftig 14,6% betragen

−Zusatzbeitrag soll künftig als prozentualer Satz des beitragspflichtigen Einkommens erhoben werden

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4. Die Tragung und die Zahlung der Beiträge

−Die Tragung der Beiträge betrifft die materielle Kostenlast: Bei versicherungspflichtig Beschäftigten trägt der Arbeitgeber die Hälfte der Beiträge des Mitglieds aus dem Arbeitsentgelt nach dem um 0,9 Beitragssatzpunkte verminderten allgemeinen Beitragssatz; im Übrigen tragen die Beschäftigten die Beiträge

−Die Zahlung betrifft die tatsächliche Abführung an die Krankenkasse: Grundsätzlich sind die Beiträge von dem zu zahlen, der sie zu tragen hat; Zahlung für versicherungspflichtig Beschäftigte erfolgt aber nach den Vorschriften über die Zahlung des Gesamtsozialversicherungsbeitrags, d.h. durch den Arbeitgeber an die jeweilige Krankenkasse

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5. Wahltarife

−Selbstbehalt

−Nichtinanspruchnahme von Leistungen

−Kostenerstattung

−Teilnahme an besonderen Versorgungsformen

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IX. Das Leistungsrecht der GKV

1. Allgemeines

2. Gemeinsame Regelungen

3. Die Leistungen im Einzelnen

4. Der Anspruch auf Krankenbehandlung

5. Die Versorgung mit Arznei- und Verbandmitteln

6.Häusliche Krankenpflege, Soziotherapie, Haushaltshilfe, Spezialisierte ambulante Palliativversorgung, Hospizleistungen

7. Krankenhausbehandlung

8. Die Heilmittel- und Hilfsmittelversorgung

9. Die Geldleistungen

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X. Besondere Behandlungsformen

1. Disease-Management Programme (DMP)

2. Hausarztzentrierte Versorgung

3. Modellvorhaben

4. Integrierte Versorgung

5. Ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV)

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4. Die private Krankenversicherung (PKV)

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5. Die soziale Pflegeversicherung

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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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