Schlafkrankheit & Morbus Chagas

Julia Walochnik

Institut für Spezifische Prophylaxe und TropenmedizinMolekulare Parasitologie

Kinetoplastida

Trypanosomen

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20 Arten

alle parasitisch

Vektoren• Arachnida

– Acari• Ixodidae (Schildzecken): Ixodes, Dermacentor ...• Argasidae (Lederzecken): Argas

• Insecta– Heteroptera (Wanzen): Rhodnius

– Phthiraptera (Tierläuse): Pediculus, Phthirus

– Diptera (Fliegen und Mücken)• Culicidae (Stechmücken): Anopheles, Aedes ...• Phlebotominae (Sandmücken): Phlebotomus• Ceratopogonidae (Gnitzen): Culicoides ...• Simuliidae (Kriebelmücken): Simulium ...• Tabanidae (Bremsen): Tabanus, Chrysops ...• Glossinidae (Tsetsefliegen): Glossina

– Siphonaptera (Flöhe): Pulex, Ctenocephalides ...

Historisches

Tsetse Übertrager der Nagana

„Missionary Travels“

(1857)

Entdeckung von Trypanosoma brucei brucei im Blut erkrankter Tiere (1903)

Glossinen als Überträger

1916 Suramin (Germanin, 205 Naganol)

Fotos: Prof. Dr. Prinz

Schlafkrankheit

aus Löscher & Burrchard 2010

Tsetse

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Glossinidae

31 Arten

Männchen & Weibchen saugen Blut

Epidemiologie

in 37 Ländern, 60 Mio in Risikogebiet

derzeit pro Jahr ~100.000 neue Infektionen

Beginn 20. Jhrdt–

1 Mio Tote

Mitte 20. Jhrdt–

fast ausgerottet (Vektorbekämpfung, Behandlung)

1970er: wieder im Zunehmen

Ende 1990er: neuer Höchsstand, ~500.000/Jahr

seit 2001: Bekämpfungsprogramm (WHO/MSF)

seit 2009: Einsatz von NECT

Symptomatik

nach ~5 Tagen Trypanosomen-Schanker–

+ regionale Lymphadenopathie

disseminieren über Lymphe + Blut–

Fieberschub bei Parasitämie

ZNS-Phase–

Rückenschmerzen, Halsstarre, Schlaflosigkeit gefolgt von exzessiver Schläfrigkeit, Anorexie, Schwachheit, Tremor, Ataxie, kraniale Nervenplasien, Inkontinenz, verminderte Proprioperzeption, Impotenz und Amenorrhoe

OST: bei 80% <6 Monate tödlich

WEST: >>1 Jahr

Therapie

1. Stadium –

WEST: Pentamidin

–

OST: Suramin

ZNS-Phase–

Melarsoprol, 5 mg/ kg KG ( bis 20 mg/ kg KG)

seit 1949

10% der Fälle letal

–

Difluoromethylornithin (nur WEST)–

1985 Eflornithin (seit 2001)

Eflornithin

α-difluoromethylornithin; DFMO

hemmt Ornithindekarboxylase

Nachteil: kurze Halbwertszeit–

wirkt nur bei T. b. gambiense (Enzym von T. b. rhodesiense weniger stabil, wird ständig nachproduziert

–

über 2 Wochen: 4 Infusionen pro Tag

Kombinationstherapie mit Nifurtimox (NECT) –

ebenso wirksam wie Monotherapie–

leichter in Anwendung–

kostengünstiger–

klinische Phase III für ZNS-Stadium–

seit 2009 im Einsatz

Diagnostik

normochromische Anämie, periphere Lymphozytose, Hypergammaglobulinämie (IgM), Thrombozytopenie

Liquor hoher Proteingehalt (IgM!)

Trypanosomen im dicken Tropfen oder Blutausstrich

(Knochenmark; Liquor)

Antikörper-Nachweis im Serum oder Liquor

Trypanosoma brucei rhodesiense

Blutausstrich + GIEMSA-Färbung

Pränatal erworbene Schlafkrankheit

diaplazentare Transmission selten; aber in allen Stadien

1959 waren schon 9 Fälle beschrieben (FLAMM 1959)

ein Fall in London (LINGAM et al. 1985)

Übertragung unabhängig von Symptomatik bei Mutter

Manifestation–

Früh-, Fehl-, und Totgeburten –

frühe Passage der Trypanosomen ins Gehirn –

asymptomatisch; Fieber, Hepatosplenomegalie, hypertone Muskulatur, Bewußtseinsstörungen

Prophylaxe–

bei bekannter Infektion der Mutter serol. Überwachung empfohlen

Therapie–

10% Suramin iv

Chagas Historisches

Oswaldo Cruz

Chagas 1907: –

im Darminhalt von Raubwanzen begeißelte Einzeller

–

auf Meerschweinchen überimpft, im Blut

nachweisbar

Brumpt 1912: –

Übertragung mit Kot

Morbus Chagas

Raubwanzen

Gürteltier, Opossum, Faultiere, Kaninchen, Mäuse, Ratten, Eichhörnchen, Stachelschweine, Fledermäuse, Füchse, Stinktiere, Nasenbär

Zyklus

Blutsaugen

Fotos: Prof. Dr. Schaub

Raubwanzen (Reduviidae)

Walochnik & Aspöck , 2010

Epidemiologie

100 Millionen Infektionsrisiko ausgesetzt

16-18 Millionen infiziert

~50.000 Todesfälle/ Jahr

in Hochendemiegebieten ~10% der Todesfälle bei Erwachsenen durch Chagas

Morbus Chagas Trypanosoma cruzi

über 175 Wirtsarten

Inkubationszeit:

Akute Phase: 7-30 Tage

Chronische Phase: 10-20 Jahre

Chagom, Fieber, Hepatosplenomegalie

Myokarditis, Megakolon, Megaösophagus

Letalität: <5%

Symptomatik

Frühphase–

Schwellung, Läsion an Einstichstelle (Chagom)

akute Phase–

2-3 Wochen p.i. –

Dauer: 4-8 Wochen–

Kinder: Unwohlsein, Fieber, Hepatosplenomegalie, Myalgie, Lymphadenopathie, Ausschläge, subkutane Ödemen

–

Erwachsene: 99% asymptomatisch

chronische Phase–

nach einige Monate–

Organschädigungen (z.B. Kardiomyopathie, Megakolon, Megaösophagus)

Diagnostik

direkten Nachweis des Parasiten (trypomastigotes Stadium) im peripheren Blut–

dicker Tropfen–

PCR

Nachweis von Ag (Urin)

serologischer Nachweis von spezifischen Antikörpern

Xenodiagnose

Trypanosoma cruzi

Blutausstrich + GIEMSA-Färbung

Trypanosoma cruzi

Therapie

Nifurtimox (Lampit), 1964 entdeckt, ab 1972 von Bayer kommerziell hergestellt–

10-15 mg/kg KG (oral) / d für zwei Monate

Benznidazol –

zwei Dosen à

7,5 mg/kg KG über 60 d

Allopurinol

Itraconazol

Pränatale Infektion mit T. cruzi

je nach Endemiegebiet 2-50% der Schwangeren infiziert (Zunahme mit Alter)

Vertikale Transmission–

CHAGAS 1911: diaplazentare Übertragung?–

LISBOA 1960: amastigote T. cruzi in Plazenta und Totgeburt –

4-20% bei positiven Müttern (T. cruzi-Stamm, Grad der Parasitämie)–

Koinfektion HIV: Anzahl zirkulierender T. cruzi erhöht –

Trypomastigote invadieren Plazenta, transformieren in Amastigote, Vermehrung, Trypomastigote gelangen in fötalen Blutstrom

Manifestation–

Plazentitis; Totgeburten, Frühgeburten, fötale Wachstumsverzögerung –

bei Geburt oft asymptomatisch (u. serol. negativ) (Ag-Nachweis im Urin; PCR!); Symptomatik nach wenigen Monaten, unbehandelt in 50% letal (<4 Mo)

Prophylaxe–

bei bekannter Infektion der Mutter serologische Überwachung (Kontrollprogramme) –

Milch? (bei Hunden)

Therapie–

Benznidazol, Nifurtimox (Lampit); in 90% der Fälle erfolgreich

Morbus Chagas in der F2 Generation

Durch Landflucht, Migrationswellen

zahlreiche Fälle in nicht-endemischen Gebieten: 100.000 Infizierte in USA

SCHENONE et al. 2001:

Congenital Chagas disease of second generation in Santiago, Chile.

–

2 Neugeborene (Cousins); Mütter keinen Kontakt zu Raubwanzen, keinen Aufenthalt in Chagas-endemischen Gebieten, keine Bluttransfusionen; beide seropositiv, ohne Symptomatik

–

Großmutter geboren und aufgewachsen in endemischen Gebiet