KAP?...

41
2013/6/18 1 賴振榕 中華民國藥師公會全國聯合會 業務常務 中國醫藥大學附設醫院藥劑部 臨床藥學科主任 2013618 為什麼要調查民眾用藥習慣? 什麼是KAP? 民眾中西醫療利用率及中藥用藥習慣對用藥安全之 影響? 藥師如何關心、協助民眾提升中藥用藥安全? 結論

Transcript of KAP?...

Page 1: KAP? 民眾中西醫療利用率及中藥用藥習慣對用藥安全之yilan.taiwan-pharma.org.tw/sites/yilan.taiwan... · 2000年翁瑞宏,以1997 年健保資料庫「門診處方及治療

2013/6/18

1

賴振榕

中華民國藥師公會全國聯合會 業務常務

中國醫藥大學附設醫院藥劑部 臨床藥學科主任

2013年6月18日

為什麼要調查民眾用藥習慣? 什麼是KAP? 民眾中西醫療利用率及中藥用藥習慣對用藥安全之影響?

藥師如何關心、協助民眾提升中藥用藥安全? 結論

Page 2: KAP? 民眾中西醫療利用率及中藥用藥習慣對用藥安全之yilan.taiwan-pharma.org.tw/sites/yilan.taiwan... · 2000年翁瑞宏,以1997 年健保資料庫「門診處方及治療

2013/6/18

2

我們是愛吃藥的民族?

據遠見雜誌調查報告推估,台灣地區約有34萬人曾透過廣播電台來購買藥物、保健食品及化妝品,每年購買金額接近七億元。

衛生署認為,地下電台所實際販售金額,應該遠超過這個數字。

根據健保局統計,全台洗腎病患約有五萬人,一年「洗」掉281億元,尤其以南台灣洗腎人口較多,這可能與地下電台強力放送賣藥訊息有關,加上國人用藥量是美國的七倍,用藥安全問題嚴重。

健保門診醫療費用統計,2008年花費最大的前五種疾病,洗腎、牙科、感冒、高血壓、糖尿病,一年就可以花掉1310億元。其中洗腎病人由約5.6萬人,2009年3月突破6萬人費用支出338億元。

洗腎人口成長,除三高疾病之外,是否還有其他因素?

Page 3: KAP? 民眾中西醫療利用率及中藥用藥習慣對用藥安全之yilan.taiwan-pharma.org.tw/sites/yilan.taiwan... · 2000年翁瑞宏,以1997 年健保資料庫「門診處方及治療

2013/6/18

3

1998年每人每年平均門診就醫次數,已跳升至15次以上,名列世界前茅。

門診每一處方平均所開藥品品項高達4.1種,亦是先進國家,美國的二倍以上。

部分診所對病患施給注射比率超過50%,更顯浮濫。

每人每年平均門診藥費高達新台幣三千多元,佔健保門診醫療費用支出的39.39%。

年度

平均就

診次數

899091929394959697

14.814.414.414.914.814.714.714.915

疾病 97年成長率

洗腎

乳癌

糖尿病

13.3210.096.58

2008年健保門診醫療費用統計,花費最大的前五種疾病,洗腎、牙科、感冒、高血壓、糖尿病,一年就可以花掉1310億元。

其中洗腎病人由約5.6萬人,2009年3月突破6萬人費用支出338億元。

洗腎人口成長,除三高疾病及人口高齡化之外,是否還有其他因素,值得重視?

Page 4: KAP? 民眾中西醫療利用率及中藥用藥習慣對用藥安全之yilan.taiwan-pharma.org.tw/sites/yilan.taiwan... · 2000年翁瑞宏,以1997 年健保資料庫「門診處方及治療

2013/6/18

4

1999 Weideman, R.A., 篩選500個病人的處方

◦ 同時使用4個藥物時,有50%會發生藥物交互作用。

◦ 同時使用超過8個藥物時,發生的機會為90%。

8

Weideman, R.A., bernstein, I.H.,Mekinney, W.P. Am J Health Syst Pharm. 56(15), 1524-29,1999

Page 5: KAP? 民眾中西醫療利用率及中藥用藥習慣對用藥安全之yilan.taiwan-pharma.org.tw/sites/yilan.taiwan... · 2000年翁瑞宏,以1997 年健保資料庫「門診處方及治療

2013/6/18

5

健保局年約兩億多人次門診就醫處方中,做藥物交互作用分析,在一年195,770,950件處方箋989,349,362項處方用藥下,經分析校正後,發現了潛在有31,313,542項的藥物交互作用發生,統計其發生率約為15.99%。

在台灣的四個醫療院所層級發生率,分別為醫學中心19.32%,區域醫院13.22%,地區醫院13.73%,及基層診所16.83%。

某醫學中心,每個月門診調劑處方數量約10~15萬張,有交互作用者1411±205筆,出現比例約1%。

總數9,876筆資料中,一級交互作用佔76%;而以交互作用的處置建議分類,要避免併用2.1%,用藥禁忌是2.6%,其他95.3%是用藥時必須審慎評估療效及副作用反應者。

醫師修改處方的比例只有2.5% 顯示醫師在治療期間並未仔細評估病患的用藥反應。

Page 6: KAP? 民眾中西醫療利用率及中藥用藥習慣對用藥安全之yilan.taiwan-pharma.org.tw/sites/yilan.taiwan... · 2000年翁瑞宏,以1997 年健保資料庫「門診處方及治療

2013/6/18

6

2003年蘇芷凡,分析2000年健保資料庫結果顯示,心血管科交互作用發生率31.24%。

2006年Cruciol-Souza & Thomson,心臟疾病患者發生藥物交互作用機率是其他疾病患者的7.87倍。

2003年Egger & Drewe,藥物交互作用藥品以心臟血管科的Digoxin 或 Warfarin的組合處方居多。

網路的文章:思維影響行為;行為養成習慣習慣造成性格;性格決定命運!

Page 7: KAP? 民眾中西醫療利用率及中藥用藥習慣對用藥安全之yilan.taiwan-pharma.org.tw/sites/yilan.taiwan... · 2000年翁瑞宏,以1997 年健保資料庫「門診處方及治療

2013/6/18

7

一個人的知識(knowledge)會影響到他的態度(attitude),而態度會影響表現出來的行為(practice),且知識、態度及行為間是相互影響的,簡稱KAP 理論。知識(knowledge)意指追求及使用資訊的能力,由理解力、經驗、識別力及技術的混合物。

態度(attitude)是關於某些處境以某些方式做出反應的傾向,根據某些傾向來察看及解釋事件,或組成一致及相關結構的觀點。

行為(practice)是習慣及知識兩者運用所導致的行動(Lbrahim, 1995)。

蔡文正 :CCMP96 -RD-038 中醫藥年報 第27 期 第4 冊

• Andersen 1968年發展醫療服務利用行為模式(Behavior Model of Health Service Utilization),強調個人為單位的因素探討。

• 1973年Andersen、Newman 發展醫療服務利用模式,提出影響醫療服務的因素包含

1.傾向因素(predisposing factors):

2.能力因素(enabling factors):

3.需要因素(need factors):

蔡文正 :CCMP96 -RD-038 中醫藥年報 第27 期 第4 冊

Page 8: KAP? 民眾中西醫療利用率及中藥用藥習慣對用藥安全之yilan.taiwan-pharma.org.tw/sites/yilan.taiwan... · 2000年翁瑞宏,以1997 年健保資料庫「門診處方及治療

2013/6/18

8

1. 傾向因素(predisposing factors):– 人口學特質:年齡、性別、婚姻狀態等

– 社會結構特質:教育程度與職業別等

– 健康信念:對醫療保健之知識與價值觀(醫療效果?)2. 能力因素(enabling factors):

– 個人/家庭資源:財務收入,固定資產,醫療保險等

– 社區資源:醫療資源多寡與可近性

3. 需要因素(need factors):– 個人主觀感受:個人對醫療保健需求的評估

– 疾病臨床評估:醫療人員運用診斷指標評估個人醫療保健需求。

蔡文正 :CCMP96 -RD-038 中醫藥年報 第27 期 第4 冊

Page 9: KAP? 民眾中西醫療利用率及中藥用藥習慣對用藥安全之yilan.taiwan-pharma.org.tw/sites/yilan.taiwan... · 2000年翁瑞宏,以1997 年健保資料庫「門診處方及治療

2013/6/18

9

2001年蔡文正,利用1995 至1999 年全民健保資料庫中,所有投保對象進行分析,研究顯示平均每人每年中醫利用次數1.095 次。

2000年翁瑞宏,以1997 年健保資料庫「門診處方及治療明細檔」進行之研究發現,中醫門診醫療利用率佔當年門診醫療利用的25.7%,平均每人每年中醫門診利用次數則為1.29 次。

2001年張育嘉,利用1998 至1999 年中區分局之投保對象進行之分析,則發現平均每人每年中醫門診利用次數1.87 次。

綜上,台灣地區民眾對於中醫醫療的利用率,越來越為普遍。

民眾對中醫藥之認知態度及消費行為特質之研究◦ 民眾對中醫認知因素:認知高、使用率低;偏好之信念高與生理學認知高、使用率高。

2003年丁志音,誰使用了非西醫的補充與另類療法?社會人口特質的無區隔性與健康需求的作用。◦ 結果:CAM之使用與人口特質相關性極微,但與健康需求得使用有極強的關係。

Page 10: KAP? 民眾中西醫療利用率及中藥用藥習慣對用藥安全之yilan.taiwan-pharma.org.tw/sites/yilan.taiwan... · 2000年翁瑞宏,以1997 年健保資料庫「門診處方及治療

2013/6/18

10

1995年李卓倫,針對中醫門診病人進行之研究發現,因同一疾病就診的病患中,46.6%的人再次求診其他中醫師;59.2%的人再次求診其他西醫師。

除此之外,國內諸多學者的研究皆有類似之結果(林芸芸,1992、林致坊,1998、康翠秀,1998、李漢修,1999)

可見國內民眾複向就醫之醫療行為不在少數。

2002年李珮端,台灣中部地區中西藥物併用之概況調查結果顯示◦ 年齡每增加一歲,中西藥物併用的機率增加1.8%◦ 健保卡使用G卡(約40診次)以上者,發生併用機率為G卡以下者的4.3 倍。◦ 23.3%就診於西醫門診,40.3%中醫門診,48.2%中西合診之受訪者,曾有同一天併服中西藥的經驗。◦ 本研究顯示,台灣中部地區約有 32.5%民眾有中西藥物併用問題。

2003年朱和翔,以中西醫門診病患為研究對象,72.7%受訪者有中西藥物併用的情形,推論部分民眾可能未經醫師處方而自行服藥。

Page 11: KAP? 民眾中西醫療利用率及中藥用藥習慣對用藥安全之yilan.taiwan-pharma.org.tw/sites/yilan.taiwan... · 2000年翁瑞宏,以1997 年健保資料庫「門診處方及治療

2013/6/18

11

民眾對中醫藥的認知度、信賴度、使用度及其相關因素之探討:對於中醫藥之認知度、信賴度與使用度三構面之平均分數分別為3.53(1~5 分)、3.20(1~5 分)、1.01(0~3 分)。◦ 影響認知度之因素為家庭平均月收入、婚姻狀況、習慣就醫類型、是否有固定就診中醫師或中醫院所、是否曾中藥與西藥混合吃、服用中藥保健食品習慣、服用西藥保健食品習慣等項目。

◦ 影響信賴度之因素則有年齡、習慣就醫類型、是否有固定就診中醫師或中醫院所、服用中藥保健食品習慣及認知度。

◦ 影響使用度之因素為性別、籍貫、每月家庭收入、宗教信仰、有無慢性病、有無固定就診之中醫師或中醫院所、服用中藥保健食品習慣、服用西藥保健食品習慣與信賴度。

蔡文正 :CCMP96 -RD-038 中醫藥年報 第27 期 第4 冊

民眾對中醫藥的認知度、信賴度、使用度及其相關因素之探討

結果與建議:◦ 10.39%的民眾其習慣就醫類型為中醫,58.63%有固定就診之中醫師或中醫院所,近三個月內使用中醫次數平均為1.24。◦ 在用藥習慣部分,22.55%有服用中藥保健食品習慣。

◦ 在用藥經驗方面,67.25%一年內有服用過中藥,其中20.70%曾因服用中藥而造成不適。

◦ 曾經服用中藥且有中、西藥混合服用者有21.57%,其中2.03%表示曾因中、西藥混合服用而造成不適。

蔡文正 :CCMP96 -RD-038 中醫藥年報 第27 期 第4 冊

Page 12: KAP? 民眾中西醫療利用率及中藥用藥習慣對用藥安全之yilan.taiwan-pharma.org.tw/sites/yilan.taiwan... · 2000年翁瑞宏,以1997 年健保資料庫「門診處方及治療

2013/6/18

12

台南縣藥師公會 2012年 .

Herb-drug interaction:review and assessmentof report reliability

審查和評估報告的可靠性

Page 13: KAP? 民眾中西醫療利用率及中藥用藥習慣對用藥安全之yilan.taiwan-pharma.org.tw/sites/yilan.taiwan... · 2000年翁瑞宏,以1997 年健保資料庫「門診處方及治療

2013/6/18

13

1. 充分的病史:(Adequate patient history;including age, sex, relevant medical conditions)

2. 與不良事件發生時,相關的疾病、身體狀況或藥物(Concurrent diseases, conditions, or medications associated with an adverse event)

3. 合併使用的藥物記錄 (Concomitant medications are documented)

4. 充分地交互作用的描述記錄 (Description of interactors is adequate)

5. 已排除明顯、可解釋的因素 (Obvious alternative explanations have been excluded)

Ref:Adriane Fugh-Berman & E. Ernst, Herb-drug interaction review and assessment of report reliabil ity 2001

6. 完整的記錄 (Chronology is complete)7. 給藥後,不良事件發生的時間順序是合理的 (Time

sequence of drug administration to adverse event is reasonable)

8. 充分地不良事件說明 (Adverse event is adequately described)9. 停藥後,不良事件不再發生 (Event ceases on stopping the

drug)10. 再次給藥,不良事件再發生 (Event recurs on rechallenge)

Ref:Adriane Fugh-Berman & E. Ernst, Herb-drug interaction review and assessment of report reliabil ity 2001

Page 14: KAP? 民眾中西醫療利用率及中藥用藥習慣對用藥安全之yilan.taiwan-pharma.org.tw/sites/yilan.taiwan... · 2000年翁瑞宏,以1997 年健保資料庫「門診處方及治療

2013/6/18

14

Scoring◦ 0-3 Unevaluable :report contains inadequate information to assess the

likelihood of an interaction◦ 4-7 Possible :report provides some evidence for an interaction, but

there may be other causes of the event◦ 8-10 Likely:the report is well documented and appears to provide

reliable evidence for an interaction.

Ref:Adriane Fugh-Berman & E. Ernst, Herb-drug interaction review and assessment of report reliabil ity 2001

Human clinical trials of herb effects on drug clearance or relevant laboratory parameters

Human clinical trials of herb effects on CYP or Pgp activity, combined with a knowledge of CYP- and Pgp-drug interactions

In vitro studies of herb effects on drug clearance

In vitro studies of herb effects on CYP or Pgp activity, combined with knowledge of CYP- and Pgp-drug interactions

Case reports

Highest

Lowest

Page 15: KAP? 民眾中西醫療利用率及中藥用藥習慣對用藥安全之yilan.taiwan-pharma.org.tw/sites/yilan.taiwan... · 2000年翁瑞宏,以1997 年健保資料庫「門診處方及治療

2013/6/18

15

國外近十年來陸續發現葡萄柚汁與felodipine (1-7),nitrendipine (8, 9),nisoldipine (10),nifedipine (11),nimodipine (12), verapamil (13),cyclosporin (14-20),terfenadine (21-24),diazepam(25),carbamazepine(26),simvastatin(27),saquinavir(28)等許多藥物有交互作用發生,因而引起嚴重之不良反應,甚至發生死亡 (29-31) 。

國外常使用之抗憂鬱草藥產品St. John’s wort (金絲桃草),亦發現與cyclosporin (32-34),digoxin(35)等藥物發生交互作用。

常用中藥如當歸、丹參、人參、銀杏乃至於複方的小柴胡湯都已有與西藥產生交互作用之文獻報告(36)

MECHANISMS OF INTERACTIONS The same as drug-drug interactions. They can be of 2

primary types: pharmacodynamic and pharmacokinetic. pharmacokinetics :absorption, distribution, and

elimination of drugs, herbs, and other chemicals. Pharmacodynamic interactions relate to the mechanism

of action.

Page 16: KAP? 民眾中西醫療利用率及中藥用藥習慣對用藥安全之yilan.taiwan-pharma.org.tw/sites/yilan.taiwan... · 2000年翁瑞宏,以1997 年健保資料庫「門診處方及治療

2013/6/18

16

31

藥物動力學反

應, 480, 46.2%

藥效學反應, 519, 50.0%

機轉未明, 26, 2.5%

其他, 14, 1.3%

田俊雄等;醫院藥學,1999

32

Page 17: KAP? 民眾中西醫療利用率及中藥用藥習慣對用藥安全之yilan.taiwan-pharma.org.tw/sites/yilan.taiwan... · 2000年翁瑞宏,以1997 年健保資料庫「門診處方及治療

2013/6/18

17

34

1. Genetic factors◦ extensive metabolizer◦ poor metabolizer: CYP2C19 在亞洲人中有18-20%人該

enzyme無效。

◦ 亞洲人有2% ,阿拉伯人有1%、白種人中有5-10%,缺

乏CYP2D6,無法將codeine由 O-demethylation作用成

morphine,而對codeine反應不好。

2. Individual factors◦ 年齡、營養、壓力、疾病(尤其是肝臟)、荷爾蒙、生活

型態(抽煙、喝酒) 、其他體內化學物質。

Page 18: KAP? 民眾中西醫療利用率及中藥用藥習慣對用藥安全之yilan.taiwan-pharma.org.tw/sites/yilan.taiwan... · 2000年翁瑞宏,以1997 年健保資料庫「門診處方及治療

2013/6/18

18

35

3. Drug or food factors Dose, Duration, Dosing time, Sequence, Route,

Dosage form Environmental factors 身體受特殊因素的影響,使代謝增加或減緩代謝速度

葡萄柚汁與藥物的交互作用:抑制CYP1A2及CYP3A4,干擾藥物 caffeine, cyclosporin, midazolam, trizolam, terfenadine, ethinyl estradiol, calcium channel blockers的代謝。

ATP-Binding Cassette (ABC transporters)◦ P 醣蛋白(P-glycoprotein; P-gp):陽離子和親脂性化合物◦ 多重藥物耐藥蛋白(Multi-drug Resistance proteins; MRP):陰離子化合物◦ 乳癌耐藥蛋白 (Breast Cancer Resistance protein; BCRP)

SLC-Solute carrier◦ 有機陰離子運送蛋白(organic anion transporter; OAT)◦ 有機陽離子運送蛋白(organic cation transporter; OAT)

36

Page 19: KAP? 民眾中西醫療利用率及中藥用藥習慣對用藥安全之yilan.taiwan-pharma.org.tw/sites/yilan.taiwan... · 2000年翁瑞宏,以1997 年健保資料庫「門診處方及治療

2013/6/18

19

37

38

發生交互作用在其成分間,於 CYP enzyme system and/or efflux protein system (P-gp, pump) 的競爭與干擾:

(1)中草藥某一成分可能是CYP Enzyme且/或是 efflux system (P-gp, MRP and BCRP)的受質(substrate).Therefore, one substrate can compete for

another substrate for either metabolism by the same CYP isozyme and/or efflux system resulting in higher plasma concentrations due to competitive inhibition.

Page 20: KAP? 民眾中西醫療利用率及中藥用藥習慣對用藥安全之yilan.taiwan-pharma.org.tw/sites/yilan.taiwan... · 2000年翁瑞宏,以1997 年健保資料庫「門診處方及治療

2013/6/18

20

39

(2)中草藥某一成分可能是CYP Enzyme且/或是

efflux system (P-gp, MRP and BCRP)的誘導物

(inducer ).there by lowering plasma concentrations

due to either higher metabolism and/or higher efflux. Such interactions may produce subtherapeutic plasma drug concentrations.

40

(3)中草藥某一成分可能是CYP Enzyme且/或是efflux system (P-gp, MRP and BCRP)的抑制物(inhibitor).抑制 CYP450 enzymes 降低酵素活性,減少藥

物代謝。

抑制 efflux system (efflux pump), 降低藥物外排,增加吸收.

Page 21: KAP? 民眾中西醫療利用率及中藥用藥習慣對用藥安全之yilan.taiwan-pharma.org.tw/sites/yilan.taiwan... · 2000年翁瑞宏,以1997 年健保資料庫「門診處方及治療

2013/6/18

21

41

42

induction (誘導) is a slow process, dependent on the rate of protein synthesis. ◦ Expression of specific mRNA may be possible

within a few hours, but functional expression and maturation of such proteins may require longer duration.

Page 22: KAP? 民眾中西醫療利用率及中藥用藥習慣對用藥安全之yilan.taiwan-pharma.org.tw/sites/yilan.taiwan... · 2000年翁瑞宏,以1997 年健保資料庫「門診處方及治療

2013/6/18

22

43

enzyme inducer︰ metabolism the serum level of object drug therapeutic activity

onset:solw, may require up to 3 weeks enzyme inducer︰

phenobarbital、carbamazepine、phenytoin、rifampin 、cigarette smoking

eg. warfarin + phenytoin theophylline + cigarette smoking

44

inhibition (抑制) is more rapid and can produce results within a very short period of time, particularly if the inhibition is competitive in nature.

Page 23: KAP? 民眾中西醫療利用率及中藥用藥習慣對用藥安全之yilan.taiwan-pharma.org.tw/sites/yilan.taiwan... · 2000年翁瑞宏,以1997 年健保資料庫「門診處方及治療

2013/6/18

23

45

enzyme inhibitor :metabolism ◦ the serum level of object drug◦ therapeutic activity

onset:rapid, frequently within hours enzyme inhibitor︰◦ allopurinol、amiodarone、chloramphenicol 、 cimetidine、

ciprofloxacin、diltiazem、erythromycin、ketoconazole、omeprazole

◦ eg. astemizole or terfenadine + erythromycin ;theophylline + cimetidine

46

But less than 1/3 of these persons discuss the use of alternative therapies with their physicians。

盛行率:2007年 美國約有60~70% 使用中草藥及食品

補充劑,作為預防或保健之用。

產值:約為1.5 billion/year (150億)。

Page 24: KAP? 民眾中西醫療利用率及中藥用藥習慣對用藥安全之yilan.taiwan-pharma.org.tw/sites/yilan.taiwan... · 2000年翁瑞宏,以1997 年健保資料庫「門診處方及治療

2013/6/18

24

47

“statin” drugs decrease the biosynthesis of coenzyme Q10 and adverse effects secondary to “statin” drugs may be due to the resultant decrease in tissue levels of coenzyme Q10 (Folkers, et al., 1990; Rundek et al., 2004).

Thus, supplementation with coenzyme Q10 by patients on statin therapy may be beneficial.

Journal of the American College of Cardiology.

Vol. 55, No. 6, 2010.

48

Page 25: KAP? 民眾中西醫療利用率及中藥用藥習慣對用藥安全之yilan.taiwan-pharma.org.tw/sites/yilan.taiwan... · 2000年翁瑞宏,以1997 年健保資料庫「門診處方及治療

2013/6/18

25

Green tea (Camellia sinensis)◦ Thickening of blood◦ Decreased INR to 1.37 from 3.79◦ Herb has antagonistic effects due to presence of vitmine K in

herb Coenzyme Q10◦ Decreased INR to 1.31 from 2-3◦ Herb possesses pro-coagulant property

50

Herb Drug or Drug Class Interaction or Other Comments

Comfrey 紫草 Phenobarbital 增加紫草代謝Pyrrolizidine alkaloids (PAs) ,具嚴重肝毒性

Danshen 丹參 Anti-coagulant or platelet agents, Digoxin.

增加出血及Digoxin 副作用

Echinacea 紫錐花 Amiodaronestatins, fibrates, niacin

延長 QT interval.增加肝功能異常的風險

Ephedra 麻黃屬植物 Antidiabetes drugsClass 1A & class Ⅲ抗心律不整藥β blocker

MAO inhibitors

增加血糖值,降低血糖藥的療效延長 QT interval.

降低β blocker療效,導致高血壓與心律不整導致高血壓

Page 26: KAP? 民眾中西醫療利用率及中藥用藥習慣對用藥安全之yilan.taiwan-pharma.org.tw/sites/yilan.taiwan... · 2000年翁瑞宏,以1997 年健保資料庫「門診處方及治療

2013/6/18

26

51

Herb Drug or Drug Class Interaction or Other CommentsGinseng人蔘

Antidiabetes drugsDigoxinWarfarinPhenelzine sulfate

增加降血糖干擾Digoxin檢測, 增加中毒風險降低Warfarin療效頭痛、失眠

St. John’s wort聖約翰草

Digoxin, Warfarin, Indinavir, Simvastatin, Theophylline, Class1A-3 抗心律不整藥.Cyclosporine, ClopidogrelParoxetine

降低Digoxin, Warfarin, Simvastatin 等藥品血中濃度或療效.

增加Cyclosporine的代謝,降低濃度增加Clopidogrel療效與出血風險噁心、嗜睡、精神不集中

52

Herb Drug or Drug Class Interaction or Other CommentsHawthorn山楂

DigoxinCalcium-channel blockers or nitates

增加 Digoxin 的作用增加血管舒張作用

Licorice甘草 Spironolactone 增加 Spironolactone 作用

Saw palmetto Anti-coagulant or platelet agents,

增加出血的風險

Soy milk水飛薊

Warfarin 降低 Warfarin 的藥效

Garlic大蒜

Aspirin, clopidogrel, warfarin, or heparinoid drugs

增加出血的風險

Page 27: KAP? 民眾中西醫療利用率及中藥用藥習慣對用藥安全之yilan.taiwan-pharma.org.tw/sites/yilan.taiwan... · 2000年翁瑞宏,以1997 年健保資料庫「門診處方及治療

2013/6/18

27

Herb Cardiac Adverse Effect of interactionAlfalfa 紫花苜蓿 Increases bleeding risk with WarfarinDong quai 當歸 Increases bleeding risk with WarfarinBilberry越橘(果實 Increases bleeding risk with WarfarinFenugreek葫蘆芭 Increases bleeding risk with Warfarin, hypoglycemia Fumitory 延胡索 Increases bleeding risk with WarfarinGarlic 大蒜 Increases bleeding risk with WarfarinGinger 薑 Increases bleeding risk with WarfarinGinkgo 銀杏 Increases bleeding risk with Warfarin, aspirin or COX-2

inhibitors,Potential risk of seizures.

53

Herb Cardiac Adverse Effect of interactionGreen tea 綠茶 Decreases effects of Warfarin (含有 Vitamin K)Hawthorn 山楂 Potentiates action of cardiac glycosides and nitrates

Irish moss鹿角菜珊瑚草

Increases effects of antihypertensive

Kelp 海藻 Increases effects of antihypertensive and anticoagulant agents.

54

Page 28: KAP? 民眾中西醫療利用率及中藥用藥習慣對用藥安全之yilan.taiwan-pharma.org.tw/sites/yilan.taiwan... · 2000年翁瑞宏,以1997 年健保資料庫「門診處方及治療

2013/6/18

28

Herb Cardiac Adverse Effect of interactionAloe vera蘆薈 Hypokalemia causing digitalis toxicity and arrhythmia

Ginseng 人蔘 Increases blool pressureDecreases effects of Warfarinhypoglycemia

Gossypol棉子酚棉子中黃色毒性物質

Increases effects of diureticsHypoglycemia

Butcher’s broom金雀花

Decreases effects of alpha-blockers

Capsicum辣椒 Increases blood pressure (with MAOI)

55

56

Herb Extent of interference

Chan su (蟾酥) High

Danshen Moderate

Asian giseng Moderate

Siberian ginseng Moderate

Page 29: KAP? 民眾中西醫療利用率及中藥用藥習慣對用藥安全之yilan.taiwan-pharma.org.tw/sites/yilan.taiwan... · 2000年翁瑞宏,以1997 年健保資料庫「門診處方及治療

2013/6/18

29

contains glycyrrhizin, which inhibits 11b-dehydrogenase, 5α-reductase, and 5β-reductase.

Glycyrrhizin is metabolized largely to glycyrrhetinic acid (an even more potent inhibitor of 5α-, 5β-reductase and 11b-dehydrogenase).

increase plasma concentrations of prednisolone . It also potentiated the cutaneous vasoconstrictor response of hydrocortisone [24].

Licorice is a common herb in Chinese and Japanese herbal mixtures.

The effect of several such mixtures on prednisolone concentrations has been tested.

Both Shosaiko-To and Xiao Chai Hu Tang decreased the plasma AUC of prednisolone [25] whereas Saiboku-To increased it. Sairei-To did not affect it [26]. Both Sho-saiko-To and Rikkunshi-to were found not to affect the pharmacokinetics of a single oral dose of ofloxacin [26].

Page 30: KAP? 民眾中西醫療利用率及中藥用藥習慣對用藥安全之yilan.taiwan-pharma.org.tw/sites/yilan.taiwan... · 2000年翁瑞宏,以1997 年健保資料庫「門診處方及治療

2013/6/18

30

Acetaminophen, (+Ergotamine, caffeine)◦ Increased bleeding time up to 15min◦ Herb has antiplatelet Activity◦ Report-reliability score 8

Sodium Valproate◦ 3 to 4 seizures within 2 weeks◦ Report-reliability score 8

Nifedipine ◦ Increase in mean plasma level of Nifedipine◦ Inhibition of CYP3A4◦ Report-reliability score 6

Acetaminophen, (+Ergotamine, caffeine)◦ Increased bleeding time up to 15min◦ Herb has antiplatelet Activity◦ Report-reliability score 8

Sodium Valproate◦ 3 to 4 seizures within 2 weeks◦ Report-reliability score 8

Nifedipine ◦ Increase in mean plasma level of Nifedipine◦ Inhibition of CYP3A4◦ Report-reliability score 6

Page 31: KAP? 民眾中西醫療利用率及中藥用藥習慣對用藥安全之yilan.taiwan-pharma.org.tw/sites/yilan.taiwan... · 2000年翁瑞宏,以1997 年健保資料庫「門診處方及治療

2013/6/18

31

reported to have potent drug interactions with fluoxetine, buspirone, insulin, monoamine oxidase inhibitors (MAOIs) and with drugs metabolized by cytochrome P450 3A4, P450 3A5, P450 1A2 and P450 2D6 enzymes.

Ginkgo biloba should be used with caution during pregnancy and lactation.[53] This antioxidant herb is mainly promoted for use in improving cognitive function (brain booster) and blood flow.[20,54]

Indian J Pharmacol June 2007 Vol 39(3) 129-139

inhibit platelet aggregation activity resulting in spontaneous bleeding when used simultaneously with aspirin, acetaminophen, trazodone, ibuprofen and warfarin.

27 cases of ginkgo interactions were noted with acetaminophen, ibuprofen, nifedipine and sodium valproate in the present study, extending the list in a previous study where the herb was reported to interact with trazodone, warfarin, aspirin and thiazide diuretics

Indian J Pharmacol June 2007 Vol 39(3) 129-139

Page 32: KAP? 民眾中西醫療利用率及中藥用藥習慣對用藥安全之yilan.taiwan-pharma.org.tw/sites/yilan.taiwan... · 2000年翁瑞宏,以1997 年健保資料庫「門診處方及治療

2013/6/18

32

treatment of alcoholic liver disease, acute and chronic viral hepatitis, and toxin-induced liver diseases.

In type II diabetic patients, potential pharmacodynamic interactions may exist, related to the ability of milk thistle to reduce blood sugar levels.

Thus milk thistle should be used with caution in patients receiving hypoglycaemic agents.

Ref:Drug Interactions with Herbal Medicines Ciin Pharmacokinet 2012; 51 (2)

Other drugs:Digoxin(強心藥)、Furosemide(利尿藥)、Captopril(降血壓)

交互作用的徵候:增加國際標準化比值(INR)註解:國際標準化比值INR(international normalized ratio)值是用來評估凝血功能,INR值越大則越易出血。

機轉:Additive effect due to coumarin content in danshen

64

Page 33: KAP? 民眾中西醫療利用率及中藥用藥習慣對用藥安全之yilan.taiwan-pharma.org.tw/sites/yilan.taiwan... · 2000年翁瑞宏,以1997 年健保資料庫「門診處方及治療

2013/6/18

33

Other drugs:Digoxin、furosemide

交互作用的徵候:

◦ 當歸會延長凝血時間及增加 INR值

機轉:

◦ 當歸抑制血小板的活性.

65

副作用(Adverse Effects)◦ 過量使用可能導致自發性硬膜外血腫 [474].◦ 大蒜使用的潛在性風險:

自發性出血風險 (multiple case reports and a scientific basis) and hypoglycemia (likely not clinically significant); 局部使用可能導致皮膚炎與灼傷的現象(multiple reports).

66

Current Drug Metabolism, 2008, Vol.9, No. 10

Page 34: KAP? 民眾中西醫療利用率及中藥用藥習慣對用藥安全之yilan.taiwan-pharma.org.tw/sites/yilan.taiwan... · 2000年翁瑞宏,以1997 年健保資料庫「門診處方及治療

2013/6/18

34

研究顯示:已服用Warfarin的病人,再併用大蒜,

會使INR值上升及延長凝血時間結果。

Warfarin (anticoagulant):抗凝血劑

◦ 交互作用:兩者併用有抗凝血加乘作用。

◦ Comment:,增加自發性出血風險(Burnham, 1995; Rose et al., 1990)

◦ 大蒜與 Warfarin 或其他抗凝血劑須謹慎併用。 warfarin or other anticoagulants

67

Current Drug Metabolism, 2008, Vol.9, No. 10

全身性麻醉(General anesthetic)◦ 交互作用:大蒜具有抗凝血作用

◦ Comment:增加手術後出血的風險 (Kaye et al., 2000)

Saquinavir (protease inhibitor)愛滋病用藥◦ 交互作用:大蒜降低 Saquinavir 血中濃度,而影響其藥效。

◦ Comment:導致AIDS治療失敗。 (Piscitelli et al., 2002a,b)

68

Current Drug Metabolism, 2008, Vol.9, No. 10

Page 35: KAP? 民眾中西醫療利用率及中藥用藥習慣對用藥安全之yilan.taiwan-pharma.org.tw/sites/yilan.taiwan... · 2000年翁瑞宏,以1997 年健保資料庫「門診處方及治療

2013/6/18

35

St John’s wort may cause both pharmacokinetic and pharmacodynamic interactions. Pharmacokinetic interactions (lowering of plasma concentrations) arise when St John’s wort is combined with drugs that are substrates of CYP3A4, CYP2E1 and CYP2C19, and/or P-glycoprotein.

69

Hyperforin is the ingredient of St John’s wort responsible for P-glycoprotein and CYP induction.

Among these, interaction with cyclosporin or antiretrovirals drugs may have serious clinicalconsequences.

70

Page 36: KAP? 民眾中西醫療利用率及中藥用藥習慣對用藥安全之yilan.taiwan-pharma.org.tw/sites/yilan.taiwan... · 2000年翁瑞宏,以1997 年健保資料庫「門診處方及治療

2013/6/18

36

Digoxin, ◦ Reduction in serum digoxin level by 18-25%◦ Induction of P-glycoprotein by St. John.s Wort

Indinavir◦ A 57% reduction of Indinavir area under-the-curve (AUC)◦ Induction of CYP450

Clopidogrel (Plavix)◦ Decline in platelet aggregation◦ Induction of CYP450

St John’s wort is combined with drugs that enhance serotonin signalling in the brain.

St John’s wort has been shown to cause serotonin syndrome when combined with serotonin reuptake inhibitors and serotonin receptor agonists.

72

Page 37: KAP? 民眾中西醫療利用率及中藥用藥習慣對用藥安全之yilan.taiwan-pharma.org.tw/sites/yilan.taiwan... · 2000年翁瑞宏,以1997 年健保資料庫「門診處方及治療

2013/6/18

37

Anticoagulants/antiplatelets: INR Antidepressants:◦ SSRI & MAOI reuptake,導致 serotonin syndrome or

hypertensive crisis. Benzodiazepines:增加BZD的代謝

Digoxin: decrease of digoxin levels by 25% Estrogenic agents: SJW CYP 3A4活性. Cyclosporine: 受SJW影響降低血中濃度

73

HMG-CoA reductase inhibitors:◦ 降低 simvastatin 血中濃度(but not pravastatin),

Imatinib (Gleevec®):◦ increase the clearance

Irinotecan (Camptosar®):◦ reduce irinotecan effectiveness

Methadone:長期使用SJW , methadone levels

74

Page 38: KAP? 民眾中西醫療利用率及中藥用藥習慣對用藥安全之yilan.taiwan-pharma.org.tw/sites/yilan.taiwan... · 2000年翁瑞宏,以1997 年健保資料庫「門診處方及治療

2013/6/18

38

Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs): NNRTIs plasma concentrations

Protease inhibitors: plasma concentrations Tacrolimus (Prograf®): ◦ SJW decrease the levels of the

immununosuppressant tacrolimus Theophylline :◦ SJW affect serum levels of theophylline or its

metabolites

75

Cytochrome P450 3A4 substrates:◦ St. John’s wort (hyperforin) has been shown to

activate a regulator (pregnane X receptor) of 3A4 transcription and thereby induce expression of 3A4 in human liver cells . ◦ St. John’s wort has been shown to induce 1A2, 2C9,

2D6, 2C19, and 2E1 .◦ Agents such as chemotherapeutic agents

(irinotecan, etoposide, vinblastine, vincristine, vindesine), protease inhibitors (ritonavir, amprenavir), antifungals (ketoconazole, itraconazole), and many others should be avoided with St. John’s wort.

76

Page 39: KAP? 民眾中西醫療利用率及中藥用藥習慣對用藥安全之yilan.taiwan-pharma.org.tw/sites/yilan.taiwan... · 2000年翁瑞宏,以1997 年健保資料庫「門診處方及治療

2013/6/18

39

教育民眾主動告知目前身體狀況、用藥(中西藥、健康食品)情形。

持續研修中草藥與藥物、食物間的文獻資料報告 主動詢問民眾病史及同時服用的用藥(中草藥或替代品)。

提供最適當的產品建議(recommend the best products) 當急性或嚴重性疾病或不適症狀時,不宜建議使用中草藥

中草藥應避免與治療濃度狹窄的藥物併用,例如:◦ warfarin, cyclosporin, digoxin, HIV protease inhibitors,

theophylline, carbamazepine

78

Page 40: KAP? 民眾中西醫療利用率及中藥用藥習慣對用藥安全之yilan.taiwan-pharma.org.tw/sites/yilan.taiwan... · 2000年翁瑞宏,以1997 年健保資料庫「門診處方及治療

2013/6/18

40

一.改善血流流變學、抗血栓的形成增加纖維溶解酵素活性丹參、赤芍、川芎、益母草、蒲黃。

二.改善微循環三.改善血流流變學四.對子宮平滑肌的影響: 紅花、益母草、蒲黃

五.鎮痛: 延胡索、乳香、沒藥。

六.抑制組織異常增生

分類 藥物 血流動力學 抑制血小板凝

改善微循環冠狀動脈

血流量擴張血管

活血止痛

川芎

延胡索

五靈脂

活血調經

丹參

紅花

桃仁

益母草

雞血藤

活血消癥

三稜

莪朮

水蛭

參考彙編:中藥藥理學, 彭文煌黃世勳編著. 文興出版社, 2010.

Page 41: KAP? 民眾中西醫療利用率及中藥用藥習慣對用藥安全之yilan.taiwan-pharma.org.tw/sites/yilan.taiwan... · 2000年翁瑞宏,以1997 年健保資料庫「門診處方及治療

2013/6/18

41

81

Misidentification (誤用) :◦ 馬兜鈴酸事件

Contamination (污染)◦ 24 of 251 Asian patent medicines collected from herbal stores

in California, USA,contained lead (at least 1 ppm); 36 products contained arsenic, and 35 contained mercury.

Adulteration(攙假或摻雜)

82

F Sjoqvist (1991)